Lymfomen en EBV epidemiologie, klinisch beeld, behandeling

viraal geïnduceerde tumoren

28/03/2014

dr Karolien Beel, PhD, hematologie

EBV is een DNA virus van de herpes familie (HHV4), in 1964 eerste maal beschreven in lymfoomcellen van patiënten met Afrikaans Burkitt lymfoom. genetisch ontrafeld tijdens vroege jaren 1980

Epstein-Barr virus

miljoenen jaren evolutie -> efficiënte levenscyclus

EBV is overal: 95% van de volwassenen, wereldwijd verspreid

milde symptomen

levenslange latente aanwezigheid in het lichaam: 3 types van latentie I, II en III

type 1 meest frequent, type 2 verschilt in nucleaire antigenexpressie tijdens latente fase, geen correlatie met ziektebeeld

Overdracht

EBV wordt overgedragen via speekselcontact tussen asymptomatische verspreiders en vatbare personen

evidentie voor genitale verspreiding is beperkt

enkel bij mensen en een paar ‘subhumane primaten’

Lytische virale replicatie is enkel mogelijk in epitheel van de oropharynx, ook tijdens latentie treedt sporadische virusreplicatie op, die verspreiding mogelijk maakt

bimodale infectieratio in ontwikkelde landen:

bij jonge kinderen speekselcontact met ouders of in crèches, via handen of speelgoed

bij adolescenten bij eerste intiem contact, vroeger bij meisjes

Primo infectie infectieuze mononucleosis, alias ziekte van Pfeiffer

incubatietijd: 4-7 weken

in jonge kinderen:

vaak asymptomatische primo infectie

indien symptomatisch: otitis media, diarree en bovenste LWI

bij adolescenten

symtomatisch in >50%

koorts, pijnlijke klieren, pharyngitis met necrotisch tonsillair exsudaat

90% milde hepatitis: anorexie, nausea, braken

50% splenomegalie, miltruptuur zeldzaam, maar levensbedreigend en soms eerste symptoom

herstel normaal 1-2 weken, verlengde asthenie is berucht

Primo infectie (2)

zeldzame presentaties:

periorbitaal oedeem, palatale petechiae, pneumonie, myocarditis, pancreatitis

neuro: Guillain-Barré, facialisparese, meningitis

hemato: AIHA, TTP/HUS, DIC, hemophagocytair syndroom

rash na ampi: antistoffen tegen AB spelen een rol

orale hairy leukoplakie: pathognomonisch voor HIV

infectie tijdens de zwangerschap is zeldzaam en niet geassocieerd met congenitale afwijkingen

Behandeling

supportieve zorgen voor self-limiting disease

steroïden: controversieel, overweeg bij luchtweg obstructie, AA of overwhelming infection

aciclovir: onderdrukt virale verspreiding kortstondig, geen klinisch benefit

in serum: viruspiek op 7d, in speeksel: hoog tot 6m

DD CMV

mononucleosis bij CMV is vooral gekenmerkt door systemische symptomen en koorts en minder frequent met vergrote klieren en splenomegalie (15% vs 80% bij EBV)

kinderen met CMV hebben net vaker cervicale klieren

geen exsudatieve tonsillopharyngitis

infectie op iets oudere leeftijd dan EBV

cucumber mosaic virus

Antistoftiters

hoge titers

bij kinderen: primo infectie

ouderen: leeftijdsgebonden reactivatie door tanende immuniteit

hogere titers bij vrouwen door meer vigoureuze immunrespons, d.i. een klassiek fenomeen, niet enkel bij EBV

vroegtijdige infectie is gerelateerd met lagere socio-economische status

Associatie met lymfoom

3 virussen zijn geassocieerd met bepaalde lymfomen:

HTLV-1 adult T-cel lymfoma

HHV8 primary effusion lymphoma, multicentric Castleman disease, MCD-associated plasmablastic lymphoma and HHV-8+, EBV+ germinotropic lymphoproliferative disorder.

EBV PTLD, NK/T-cel lymfomen, DLBCL, BL en classical HL

EBV gastheercellen: epitheel (virale replicatie), B-lymfocyten, T-lymfocyten en myocyten

Evidentie voor associatie met lymfomen is indirect maar sterk:

EBV induceert B-cel proliferatie

EBV is monoclonaal in EBV+ lymfomen (zie verder)

na stoppen van immuunsuppressie kunnen lymfomen regresseren

EBV en lymfomen

EBV heeft een unieke genenset , die groeiactivatie veroorzaakt in geïnfecteerde cellen zonder nood aan virale replicatie

latent geïnfecteerde B-cellen zijn oncogeen getransformeerd: in staat om eeuwig te blijven delen (onsterfelijkheid)

1 per miljoen geheugen B-cellen is EBV+ latent geïnfecteerd, deze B-cellen zijn bron voor lymfoom

meestal bij wegvallen van T-cel immuniteit; toename door gebruik van immuunsuppressie, allogene stamceltransplantatie, (aids)

Virologie

EBV: 172 kb paren, 100 genen waarvan 10 actief in latente fase

receptor: complement factor C3d receptor CD21

endocytose en nucleair transport

EBV gebruikt normale B-cel mechanismen en kan bepaalde virale merkers uitschakelen om herkenning door immuunsysteem te omzeilen

nucleaire transportgenen verschillen in aantal variable tandem repeats (VTR)

VTR zijn repetitieve DNA sequenties, die gelijk blijven in dochtercellen die afstammen van dezelfde progenitor -> maat voor clonaliteit, bruikbaar is bij de diagnose van lymfomen.

Virologie (2)

EBV virus DNA lineair, in B-cel nucleus wordt deze een episoom

circulair dubbelstrengs DNA

1-20 episomen per geïnfecteerde B-cel

DNA blijft aanwezig in gastheer, zonder dat virale replicatie nodig is

episoom replicatie gaat DNA replicatie van de cel vooraf

Naar schatting zijn er wereldwijd 215.000 EBV-gerelateerde kankers per jaar, waarvan 80.000 lymfomen, 80.000 maagkanker en 55.000 nasopharyngeaal ca (Levin and levine 1998)

lymfoom = kanker van de lymfocyten (in klieren)

lympha (latijn) = helder water

Lymfoom

afweer drainage

Lymfomen: praktische indeling

Categorie overleving zonder

therapie

geneesbaarheid

therapie nodig?

Non-Hodgkin lymfoom

Indolent

Jaren

ongeneeslijk Therapie enkel bij symptomen

Agressief

Maanden

soms geneesbaar

Therapie

Zeer agressief

Weken

Soms geneesbaar

Therapie

Hodgkin lymfoom

4 types

Variabel Meestal geneesbaar

Therapie

Non-Hodgkin lymfomen

5de kanker in beide geslachten

5% van de kankerdoden

♂ > ♀

toename van NHL

NHL: toename met leeftijd

Cancer research UK 1975-2008

toename +3-4% per jaar 1970-1980, > 1990 +1%/jaar, onverklaard (infecties, immunosuppressiva, genetische en omgevingsfactoren?)

Hodgkin lymfoom

eerst beschreven subtype Thomas Hodgkin 1832

jonge leeftijd

goede prognose 70-95%

ABVD +/- radiotherapie (2 – 8 kuren ambulant)

laattijdige neveneffecten van chemotherapie

HL: 2 pieken: adolescenten en 65+

Diagnose: morfologie,immunohistochemie

bcl2

FL

microscopy immunohistochemistry surface markers and proteins

-> biopsie: intacte lymfeklier combinatie van abnormale architectuur, abnormaal immunofenotype en monoclonaliteit (lichte keten restrictie op flow)

follikel folliculair lymfoom diffuus grootcellig lymfoom

lymfocytencorona mantelcellymfoom

marginale zone lymfoom

mantel

germinatief centrum

cell of origin

B-precursor ALL

Burkitt lymfoom?

B-CLL

Cell of origin

Evidentie EBV - lymfoom

Sterkst in:

Burkitt lymfoom

Immuundeficiëntie:

HIV

PTLD

deel van de Hodgkin lymfomen

Nasale NK/T cel lymfomen

Burkitt lymfoom

3 varianten: histologisch gelijk, maar epidemiologisch, klinisch en genetisch verschillend

Endemisch: >95% EBV+

Sporadisch: 30% EBV+ (1/2 van de kinderlymfomen)

Immuundeficiëntie-gerelateerd: 40% EBV+

Het precieze mechanisme is niet gekend, maar verhoogde B-cel proliferatie lijkt oncogene translocaties te bevorderen met verhoogde c-MYC expressie tot gevolg. (Virus-as x2 = kans op BL x5)

Malaria: cofactor in de pathogenese van EBV-gerelateerde Burkitt lymfomen

verhoogt de EBV virustiter x6

stimuleert B-cel proliferatie

onderdrukt EBV-specifieke T-cel controle (aangetoond bij kinderen <9j)

antimalaria behandeling doet EBV virustiters dalen

Endemisch Burkitt lymfoom

kanker van de kinderleeftijd

frequentste kinderkanker in Equatoriaal Afrika en Papua nieuw Guinea

7,5:100,000 in Oost-Afrika, hoge mortaliteit 5:100,000

piek 5-9 jaar

2-3 ♂ > ♀

epidemiologie heeft geleid naar de ontdekking van het EBV virus

HIV, EBV en lymfomen

feiten

50-90% van de AIDS gerelateerde lymfomen in EBV+

HIV verhoogt de kans op NHL x100 en HL x10

HAART heeft incidentie van HIV NHL niet doen afnemen

Relatie tussen HIV en EBV is het grootst bij Burkitt lymfomen.

Waar HIV en BL endemisch zijn, komen meer volwassen BL voor

NH lymfoom is een laattijdige presentatie van HIV

CNS lymfomen komen vaker voor bij HIV

EBV DNA titers zijn HIVpos kinderen = acute EBV infectie in HIVneg kinderen

mechanisme

HIV -> afname van EBV-specifieke T-lymfocyten

bij HIV patiënten is het aantal EBV-geïnfecteerde B-cellen hoger

PTLD (postTX lymfoproliferatieve ziekte)

PTLD een ernstige complicatie van TX van solide organen of hematopoietische cellen

PTLD is vaakst voorkomende maligniteit na orgaantransplantatie, minder frequent na HCT.

Kleincellige lymfomen worden niet als PTLD beschouwd.

spectrum van ziekten, >80% binnen 1ste jaar, (1 week - 9 jaar)

4 histologische categorieën:

plasmacytic hyperplasia and IM-like PTLD (benigne)

polymorphic PTLD,

monomorphic PTLD

classical Hodgkin lymphoma like PTLD (least common).

late onset is vaker EBVneg

Hart en longpatiënten lopen het hoogste risico (hogere immuunsuppressie), maar door de hoge aantallen worden niertransplant patiënten vaak gezien.

5-year cumulatief risico voor PTLD:

HCT and leverTX: 1-2%,

renal transplants: 1-3%,

heart 2-6%, lung: 2-9%,

multi-organ or intestinal: 11-33%.

PTLD (postTX lymfoproliferatieve ziekte) vervolg

Mediane latentietijd tussen transplantatie en PTLD

3 maanden voor HCT

6 maanden voor solide organen.

De meerderheid van de gevallen (90%) is EBV geassocieerd.

EBV negatieve gevallen

onbekende virussen?

agressiever

langere latentietijd

pathogenese:

Verlies van controle door cytotoxische T-cellen door chronische T-cel immuun suppressie, laat latent EBV-geïnfecteerde B-cellen toe te prolifereren en te transformeren, waarschijnlijk onder invloed van defectieve immuunregulatie en chronische immuun stimulatie.

PTLD en bron van EBV+ cellen

De EBV+ cellen kunnen afkomstig zijn van receptor of van donor.

Bij orgaantransplantaties is reactivatie bij de receptor meestal de bron

In dit geval is de ziekte systemisch en treedt ze op na gemiddeld 76 dagen.

Indien toch van de donor afkomstig, is de ziekte beperkt tot het transplantorgaan en is de gemiddelde latentietijd 5 maanden. 50% van EBVneg ontvangers van EBVpos donororgaan maakt primo infectie door, frequent gevolgd door PTLD. De immuunsupressie voorkomt de volledige ontwikkeling van immuniteit tegen EBV

grootste risico bij EBVpos receptor van EBVneg donor

EBV-seronegative recipient (especially with an EBV-seropositive donor

Na HCT is de donor meestal de bron, waarbij de kans is groter bij EBV-negatieve ontvangers.

risicofactoren: (Loren et al.)

Therapie voor PTLD

Symptomen: niet specifiek en constitutioneel: koorts, gewichtsdaling, vermoeidheid en orgaanspecifiek zoals adenopathie en orgaandysfunctie

Monitoring: index of suspicion! stijging in virustiter is suggestief - Protocollen voor EBV viral load monitoring na transplantatie: na HCT wekelijks tot 3 maanden, later maandelijks tot 1 jaar na TX. Bij niertransplantatie maandelijks tot 6 maanden, nadien om de 3 maanden tot 1 jaar, wanneer het risico lager wordt. Histologische confirmatie en stadiëring met PET-CT

Het onderscheid tussen PTLD en afstoting is essentieel: totaal verschillende therapie

Reductie van immuun suppressie is de hoeksteen van de behandeling van PTLD, eventueel geassocieerd met of gevolgd door rituximab met of zonder chemotherapie. nadeel: immuunsuppressief en mogelijke selectie van CD20- lymfoomcellen

Immunotherapie

Voor patiënten met refractaire PTLD: tumorspecifiek

geen werkzaam vaccin beschikbaar om pretransplant toe te dienen

Antivirale therapie is niet werkzaam tegen latent EBV (episoom in B-cellen)

na stamcelTX: trage reconstitutie (>6m) van donor T-cel immuniteit, receptor heeft geen effectieve immuunrespons tegen latente EBV

Oplossingen

ongeselecteerde donorlymfocyten: 70% respons, maar GVHD risico ++

HLA getypeerde EBV specifieke T-cel donorbank, bruibaar bij EBVneg donor

EBV specifieke T-cel stimulatie en expansie: duurt 4-12 weken, kostelijk, logistiek beperkt beschikbaar

Snellere methode (Icheva et al.): EBVpos donor T-cellen worden gestimuleerd via APC, die worden blootgesteld aan virale eiwitten EBNA-1 (latent en in alle EBV+ lymfomen) en worden geselecteerd op basis van INFγ captatie. 70% respons, weinig GVHD, reductie viral load -1 log en resolutie van PTLD mogelijke bruikbaar voor behandeling van andere viraal geïnduceerde tumoren

risico: virale immune evasion strategies

EBV en Hodgkin lymfoom

clonaal EBV is gedetecteerd in Reed-Sternbergcellen

proportie EBV+ cellen verschilt

late blootstelling aan EBV

relatief risico voor Hodgkin x2-5 na infectieuze mononucleosis vs blanco VG

mediane latentietijd tussen EBV infectie en Hodgkin lymfoom bedraagt vier jaar.

EBV as zijn verhoogd voorafgaand aan de diagnose van HL

EBV plasma DNA voor behandeling correleert met ziektevrije overleving (30 copies/100 µl cutoff)

De EBV associatie met Hodgkin is afhankelijk van histologie, geografie, geslacht, leeftijd, etniciteit en socio-economische status

geografie: 20% - 50% van HL is EBV+ in VS and Europa, 57% in China, 60-90% in Peru and Kenia

EBV en Hodgkin lymfoom

EBV is geassocieerd met agressieve ziekte en slechtere survival

na standaard Hodgkin therapie is er een hogere kans op secundaire tumoren.

HL kan voorkomen bij immuundeficiëntie, steeds EBV+ en meestal ‘mixed cellularity’ type.

EBV associatie is frequenter in Hispanics

roken is gelinkt met EBV+ Hodgkin

Mechanisme:

LMP-1 gen van EBV stimuleert NFkappaB pathway: anti-apoptotisch

LMP-2a simuleert Ig en houdt defecte B-cellen zonder Ig in leven

specifieke therapie voor refractaire ziekte: fase I studies met immunotherapie : specifieke T-cellen die EBV eiwitten herkennen

EBV en nasale NK/T-cel lymfomen

sterke associatie EBV en extranodale, meestal nasale NK / T-cel lymfomen.

aantonen van het virus in tumorcellen.

correlatie EBV DNA in plasma na therapie en risico op herval

zeldzaam in de westerse wereld, maar vaker gezien in Azië, Mexico en Centraal-en Zuid-Amerikaanse landen

De incidentie ligt hoger bij mannen.

De behandeling bestaat uit agressieve concomitante chemoradiotherapie.