O USO DA LUZ INTENSA PULSADA (LIP) NO TRATAMENTO DO

FOTOENVELHECIMENTO DE DORSO DAS MÃOS

AUTORES:

Alessandra Grassi Salles*

Cristina Pires Camargo**

Rodrigo Gimenez***

César Isaac***

Marcus Castro Ferreira****

*Mestre em Cirurgia Plástica pela Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo, Membro titular da Sociedade

Brasileira de Cirurgia Plástica

** Membro especialista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica

*** Membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica

**** Professor titular da Disciplina de Cirurgia Plástica da Faculdade

de Medicina da Universidade de São Paulo

INSTITUIÇÃO:

Disciplina de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo

ENDEREÇO:

GRUPO DE MEDICINA ESTÉTICA E LASER – Dra. Alessandra

Grassi Salles

Av. Dr. Arnaldo, 455 sala 1360

01246-903

RESUMO

OBJETIVO:O tratamento para fotoenvelhecimento de dorso das

mãos é um desafio na prática clinica, e pode utilizar-se de

tratamento tópico, lasers ablativos e peeling com ácido

tricloroacético. Neste estudo, a luz intensa pulsada, método não

ablativo, foi utilizada no tratamento desta alteração mãos.

METODOLOGIA: foram estudados 56 casos, 28 mulheres, fototipo

II-IV, idade média 64,5 anos. Os parâmetros da LIP foram: primeira

passagem, filtro 640 0nm, energia 20 a 22J, e segunda passagem

filtro 520nm e energia de 18 a 20J. Foram realizadas duas sessões

com intervalo de 30 dias. Foram fatores de avaliação:

documentação iconográfica, satisfação do paciente e de um terceiro

observador em relação à qualidade da pele e melhora das

manchas, segundo escala analógica visual: 0- sem melhora; 1-

pouco resultado; 2- resultado moderado; 3- bom.

RESULTADOS: A avaliação das pacientes foi, respectivamente em

relação ao clareamento das manchas e melhora da pele como um

todo: 4/56 (7,1%) e 4/56 (7,1%) sem resultado; 12/56 (21,4%) e 4/56

(7,1%) resultado pobre; 21/56 (37,5%) e 20/56 (35,7%) resultado

moderado; 22/56 (39,3%) e 28/56 (50%) bom resultado. A avaliação

pelo observador foi: 4/56 (7,1%) sem resultado; 12/56 (21,4%)

resultado pobre; 22/56 (39,2%) resultado moderado; 18/56 (32,12%)

bom resultado em relação a manchas, e quanto ao aspecto geral da

pele: 2/56 (3,5%) sem melhora; 4/56 (7,1%) pouco resultado; 22/56

(39,2%) resultado moderado; 28/56 (50%) bom resultado.

CONCLUSÕES: A LIP mostrou-se eficaz e segura no tratamento do

fotoenvelhecimento do dorso das mãos. Estudos a longo prazo

devem ser considerados para melhor conhecimento do efeito da LIP

no fotoenvelhecimento.

DESCRITORES

Fotoenvelhecimento – mãos – luz intensa pulsada – laser –

tratamento

SUMMARY

OBJECTIVE: photodamaged skin is a challenge in clinical practice.

Cosmetic treatment, peeling, laser are used in this change. In this

study, the Intense Pulsed Light (IPL), a non ablative procedure, was

tested in skin hand.

METHODS: 56 cases (28 patients) were assessed in this

prospective study. All female, ranging in age from 34 - 76 (average

64,5 years); skin type II-IV. The parameters Dermapulse PL 100® -

Industra) were: first passage 640nm, energy 20 a 22 J. Second

passage, 520nm, energy 18 - 20J. Total: 2 sessions, gap of 30 days.

Photo, patient and observer evaluation evaluated general

appearance and pigment changes. Complications, as skin lesion,

were observed.

RESULTS: At the end of two sessions, patient evaluation for

pigmentation: 4/56 (7,1%) no results; 12/56 (21,4%) poor; 21/56

(37,5%) moderate; 22/56 (39,3%) good. As general appearance:

4/56 (7,1%) no result; 4/56 (7,1%) poor; 20/56 (35,7%) moderate;

28/56 (50%) good. Observer evaluation for pigmentary changes:

4/56 (7,1%) no result; 12/56 (21,4%) poor; 22/56 (39,2%) moderate;

18/56 (32,12%) good. General skin aspects: 2/56 (3,5%) no result;

4/56 (7,1%) poor; 22/56 (39,2%) moderate; 28/56 (50%) good.

CONCLUSION: ILP was a good procedure for skin rejuvenation,

with minimal side effects. More prospective study must be done for

longer data.

O USO DA LUZ INTENSA PULSADA (LIP) NO TRATAMENTO DO

FOTOENVELHECIMENTO DE DORSO DAS MÃOS

INTRODUÇÃO

O tratamento para fotoenvelhecimento de dorso das mãos é

um desafio na prática clinica. O uso de lasers ablativos, bem como

peelings com ácido tricloroacético são utilizados com freqüência.

Neste estudo, o objetivo foi avaliar a efetividade do tratamento com

luz intensa pulsada (LIP) no tratamento desta alteração dermo-

epidérmica em dorso de mãos. O fotoenvelhecimento cutâneo é um

processo que compreende múltiplos fatores e se caracteriza pelo

aparecimento de alterações pigmentares, perda do brilho (por

diminuição da secreção sebácea), diminuição da elasticidade e

espessura da pele. (1)

O aparecimento de terapias fotocromáticas abriu um novo

leque de opções no tratamento do fotoenvelhecimento, não só das

mãos como em outros locais do corpo..(2)

A emissão de luz intensa pulsada por determinados

aparelhos produz um feixe de luz não coerente, cujo espectro de

radiação abrange vários comprimentos de onda simultaneamente.

São menos específicos que os lasers, e geralmente menos

eficientes, porém o menor custo e a diversidade de indicações

(epilação, manchas, rejuvenescimento não ablativo) justificam esta

popularidade.(3-8)

CASUÍSTICA

Vinte pacientes do sexo feminino com idade variando de 34 a

76 anos, média de 64,5 anos, foram recrutados neste estudo,

realizado entre maio e dezembro de 2004. Esse estudo foi realizado

segundo as normas de Boas Práticas Clínicas e a Declaração de

Helsinki. Todas as pacientes foram informadas sobre as

conseqüências e riscos do procedimento em estudo, através de

Consentimento Informado assinado.

Com vinte e oito pacientes obtivemos 56 casos clínicos.

Todas as pacientes nunca haviam realizado qualquer tipo de

tratamento para fotoenvelhecimento de dorso das mãos.

O fototipo alocado variou de II a IV (Tabela I). Somente com o

início do tratamento os pacientes foram orientados a utilizar

diariamente protetores solares (fator 30).

Os critérios de inclusão foram sinais de fotoenvelhecimento,

tais como heliose solar, falta de elasticidade na pele, atrofia da pele,

falta de brilho.

Os critérios de exclusão foram doenças sistêmicas graves ou

que tivessem potencial de prejudicar a cicatrização local (diabetes,

doenças esclerosantes ou auto-imunes, hipertensão arterial

sistêmica não controlada), lesão cruenta no local de tratamento,

incapacidade de seguir as orientações recomendadas, pessoas que

se submeteram a outros tratamentos para fotoenvelhecimento de

dorso das mãos no último ano.

METODOLOGIA

No dia do procedimento a área a ser aplicada a Luz Intensa

Pulsada (LIP) foi limpa com sabonete comum. Caso houvesse a

presença de pêlos no dorso , os mesmos seriam umedecidos com

água, a fim de se evitar depilação e alteração da carga energética

recebida no local.

O aparelho de emissão da LIP utilizado foi o Dermapulse PL

100® - Industra.

Os parâmetros usados para este protocolo foram: primeira

passagem , filtro filtro 640nm, energia 20 – 22 J, aplicado em todo o

dorso da mão. Segunda passagem: filtro 520nm, energia 18 a 20J,

aplicação direcionada nas manchas.

Os pacientes foram orientados a aplicar quatro vezes ao dia,

ou toda vez que lavassem as mãos, filtro solar fator 30. Ainda, todo

contato com produtos químicos (detergentes, desinfetantes) deveria

ser evitado por uso de luvas.

Uma segunda sessão foi realizada após 30 ± 5 dias da data

da primeira sessão, seguindo os mesmo parâmetros anteriormente

descritos.

Documentação fotográfica foi feita antes do tratamento e após

30 dias da última sessão. As fotografias não identificadas quanto ao

pré e pós procedimento foram apresentadas a um terceiro

observador para avaliação. Os critérios avaliados foram heliose solar

e aparência geral da pele (brilho, presença de manchas, alteração

da elasticidade). Foi adotado o seguinte escore para avaliação dos

resultados, sendo o mesmo aplicado às pacientes e a um terceiro

avaliador frente às fotografias de pré e pós-tratamento:

0- nenhuma melhora ou piora

1- pouco resultado

2- resultado moderado

3- resultado bom

COMPLICAÇÕES

Foi registrada a freqüência de aparecimento de vesículas,

crostas, ou infecção local. A médio prazo, observou-se a ocorrência

de ulcerações, discromias, cicatrizes hipertróficas.

RESULTADOS

Após duas sessões de LIP em mãos, a avaliação dada pelas

pacientes em relação ao clareamento das manchas foram: 4/56

(7,1%) piora ou sem resultado; 12/56 (21,4%) resultado pobre; 21/56

(37,5%) resultado moderado; 22/56 (39,3%) bom resultado. Quanto

à melhora da pele como um todo (brilho, elasticidade, hidratação,

coloração) : 4/56 (7,1%) piora ou sem resultado; 4/56 (7,1%)

resultado pobre; 20/56 (35,7%) resultado moderado; 28/56 (50%)

bom resultado.

A avaliação pelo observador foi: 4/56 (7,1%) apresentaram

piora das manchas ou sem resultado; 12/56 (21,4%) resultado

pobre; 22/56 (39,2%) resultado moderado; 18/56 (32,12%) bom

resultado.

Em relação ao critério aspecto geral da pele: 2/56 (3,5%) sem

melhora do aspecto; 4/56 (7,1%) pouco resultado; 22/56 (39,2%)

resultado moderado; 28/56 (50%) bom resultado.

Complicações

Desses 56 casos, uma paciente apresentou bolhas

imediatamente após o procedimento. Com uso de cremes contendo

corticosteróides e filtro solar houve evolução à cura, sem alteração

de coloração ou textura da pele.

Outra paciente com histórico de alergia de contato e eczema

em mãos, aparentemente 1 semana após a aplicação da LIP

reativou o processo alérgico bilateralmente. Após uso de

corticosteróides tópicos houve regressão completa do quadro, sem

seqüela, sendo suspenso o tratamento com LIP. A tabela II

apresenta os pacientes tratados e a freqüência de complicações ou

intercorrências observadas.

Cinco pacientes desenvolveram crostas 24 horas após a LIP.

Foram submetidas ao mesmo tratamento acima descrito com

reparação total da pele. Foi considerado sob “crostas” também o

escurecimento das manchas, que pode ocorrer logo após o

procedimento. Observamos que as manchas que evoluíram com

escurecimento temporário (duração média entre duas e três

semanas) mais frequentemente apresentaram clareamento ou

desaparecimento quando comparadas às manchas que não

alteraram sua cor (figs. 1, 2 e 3).

Dezesseis pacientes- 32 casos (57,1%) relataram ardência,

eritema ou edema local, com duração que variou de 30 minutos a

72h após o tratamento.

DISCUSSÃO

Este estudo mostrou a eficácia e segurança do uso da Luz

Intensa Pulsada no tratamento do fotoenvelhecimento da pele do

dorso das mãos.

A LIP, assim como os lasers não ablativos, opera com o

princípio da fototermólise seletiva. São cada vez mais utilizados

como métodos auxiliares(2,7,9). O princípio envolvido é a absorção da

radiação com comprimento de onda específico por um determinado

cromóforo que esteja situado profundamente na derme, sem lesão

(ou com mínima lesão) da epiderme e da derme ao redor da

estrutura alvo, que pode ser um pêlo, telangiectasias, o pigmento de

uma tatuagem, ou manchas hipercrômicas. Os cromóforos naturais

da pele (a água, a hemoglobina e a melanina) têm seus espectros

de absorção próprios para cada comprimento de onda. Ao escolher

o laser ideal, deve-se optar pelo comprimento de onda no qual o

cromóforo-alvo tenha absorção máxima, enquanto os demais

cromóforos tenham menor absorção. Também deve-se levar em

consideração a profundidade da estrutura-alvo, que deve

corresponder à penetração daquele comprimento de onda na pele. A

duração do pulso do laser é ajustada de acordo com o tempo de

relaxamento térmico da estrutura a ser atingida, pois o aquecimento

seletivo do alvo é mais efetivo quando o tempo de fornecimento da

energia necessária para sua destruição é menor que a velocidade de

resfriamento do mesmo. Assim, evita-se a lesão das estruturas

adjacentes. Exemplos de lasers não ablativos bastante utilizados

são o diodo (comprimento de onda 800 - 810nm) e o Neodímio-YAG

de pulso longo (1064nm) para epilação, o Neodímio-YAG de

freqüência dobrada (532nm), o argônio (577nm) e o de corante (dye

laser - 585nm) para lesões vasculares. (5,6,7)

O chamado "rejuvenescimento não ablativo" tem sido mais

realizado recentemente, compreende a utilização de lasers ou luz

intensa pulsada visando promover a estimulação da produção de

colágeno por fibroblastos dérmicos. O tratamento deve ser repetido

mensalmente, no mínimo quatro sessões a fim de obter resultados

mais duradouros(5).

Neste estudo, o emprego de filtros e energia diferentes a cada

passada teve a intenção de numa passagem (filtro 640 nm)

estarmos tratando a pele como um todo, estimulando a descamação

da epiderme e a remodelação do colágeno, já na segunda passada

(filtro 520 nm) obter claremento mais eficiente ou mesmo eliminação

das manchas. É importante o paciente ser orientado quanto aos

cuidados pós-procedimento, tais como evitar contato direto com

agentes químicos, detergentes, desinfetantes; uma vez que a lesão

pode ser aprofundada comprometendo o resultado final. (9,10,11)

Após duas semanas da primeira sessão a pele já estava

regenerada, não havendo qualquer área cruenta, após 30 dias da

LIP. Como tratamento coadjuvante e mesmo de manutenção todas

as pacientes utilizaram protetores solares associadas a

despigmentantes (hidroquinona 4%) em regime diário. Ainda luvas

de tecido foram prescritas até um mês após a última sessão nas

pacientes que evoluíram com crostas.

A segurança foi avaliada pelo aparecimento de vesículas,

bolhas, crostas. Imediatamente após o uso da LIP observou-se

eritema e ardor local, condizente com dados da literatura (12,13).

Embora não há estudos indexados no uso da LIP para o

fotorejuvenescimento de dorso de mãos, podemos correlacionar

com experimentos da LIP na face. Segundo Hernandez-Peres o uso

da LIP, pela sua característica de não ser uma luz coerente, atua

em vários cromóforos, dissipando a energia. Assim, o aquecimento

é mais superficial e menor quando comparado ao uso de lasers

similares, oferecendo maior segurança, principalmente nos fototipos

mais elevados. (7,10,13)

Os critérios avaliados são subjetivos, porém não houve

diferença significativa entre a avaliação da paciente e a do terceiro

avaliador. Houve uma tendência a maior satisfação por parte da

paciente, provavelmente devido a critérios tais como hidratação e

textura. O observador mostrou-se mais satisfeito com os resultados

quando houve melhora maior em relação ao aspecto das manchas,

melhor avaliadas pelas fotografias.

Métodos apropriados para avaliação de resultados

são necessários em estudos da pele humana e de tratamentos

para situações clínicas como o fotoenvelhecimento. Idealmente

deveriam ser quantitativos e padronizados. MARKS; EDWARDS

(1992) (14), após revisão dos métodos de avaliação disponíveis,

concluem não haver uma única técnica perfeita, sendo os

métodos não invasivos preferíveis, apesar da maior dificuldade em

torná-los objetivos. Técnicas de pontuação por avaliação clínica,

apesar da maior dificuldade de padronização e reprodutibilidade, são

as mais frequentemente utilizadas na atualidade.

Os autores concluíram que a LIP mostrou-se eficaz e segura

no tratamento do fotoenvelhecimento do dorso das mãos,

posicionando-se como uma boa opção para esse tipo de alteração

na pele. Estudos a longo prazo devem ser considerados para

melhor conhecimento do efeito da LIP no fotoenvelhecimento.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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depth. p;3. J B Lippincott Company.1992

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considerations. Plast Reconstr Surg 103 (2): 619-631, 1999.

3. Alster TS, Bettencout MS. Review of cutaneous lasers and their

applications. Southern Med J, 91 (9): 806-814, 1998.

4. Khatri KA, Ross V, Grevelink JM, Magro CM, Anderson R.

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of facial rhytides. Arch Dermatol 135: 391-397, 1999.

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rejuvenation. In: LOWE, N.J. Textbook of facial rejuvenation.1a ed.,

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6. Stuzin JM, Baker TJ, Baker TM. CO2 and erbium:YAG laser

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7. Wheeland RG. Cosmetic use of lasers. Dermatologic clinics 13 (2):

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8. Weiss RA, Weiss MA, et al. Rejuvenation of photoaged skin: 5

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9. Raulin C, Greve B, Grema H. IPL technology: a review. Lasers

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10. Laury D. Intense pulsed light technology and its improvement on

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11. Sadick NS, Weiss R. Intense pulsed-light photorejuvenation.

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12. Sadick NS, Weiss R, et al. Photorejuvenation with intense

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Jan-feb;3(1):41-9.

13. Hernandez-Perez E, Ibiett EV. Gross and microscopic findings in

patients submitted to nonablative full-face resurfacing using intense

pulsed light: A preliminary study. Dermatol Surg, 28:651-55, 2002.

14. Marks R, Edwards C. The measurement of photodamage. Br J

Dermatol, v. 127, suppl.41, p. 7-13, 1992.

TABELA I – Distribuição das pacientes conforme a classificação

de Fitzpatrick.

FOTOTIPO DEFINIÇÃO NÚMERO DE PACIENTES

I PELE CLARA.

QUEIMA SEMPRE ,

NUNCA BRONZEIA

2

II PELE CLARA,

GERALMENTE

QUEIMA, BRONZEIA

MUITO POUCO

7

III PELE CLARA,

ALGUMAS VEZES

QUEIMA, BRONZEIA

10

IV PELE CLARA,

RARAMENTE

QUEIMA.BOM

BRONZEADO

1

Tabela II - Pacientes arroladas no estudo e ocorrência de

complicações.

PACIENTE IDADE HIPEREMIA/ARDOR CROSTAS/BOLHAS

ME 54 + -

MRCO 47 + + (CROSTA)

NM 37 + + (CROSTA)

RMRL 58 + + (CROSTA)

SMG 54 + -

SV 47 + -

SV 49 + + (CROSTA)

TG 43 - -

ECB 52 + + (CROSTA)

GCB 56 - -

SGA 34 R. ALÉRGICA -

GVM 53 + -

ADBD 55 + -

SPA 38 - -

TFS 43 + -

DDL 61 + + (BOLHA)

RDL 57 + -

RP 48 + -

MJB 63 + -

AB 76 + -

FIGURAS

[Fig1A.jpg] [Fig1B.jpg] Figura 1: Mão direita de paciente que evoluiu com crostas, antes e 1 mês após o tratamento.

[Fig2A.jpg] [Fig2B.jpg] Figura 2: Mão esquerda da mesma paciente, antes e 1 mês após o tratamento.

Fig3A.jpg] [Fig3B.jpg] Figura 3: Mão direita de paciente, antes e após o tratamento.