L’USAGE RAISONNE DESANTIBIOTIQUES

MASSONGO MASSONGOArras, 28/11/12

PLAN

• Pourquoi ce cours?• Comment protéger les ATB• Situations pratiques• Sources d’information

Pourquoi tant de bruit autour des anti-infectieux?

4 raisons pour l’épargne et l’usage raisonné des ATB

1- Mal prescrire c’est occire…

Weinstein, et al, Clin. Infect. Dis 1997

Caractère adéquat (A) ou inadéquat (I) de l’antibiothérapie des bactériémies

Mortalité (%) RR

Initialeempirique

Aprèsconnaissance HC+

AprèsATBgramme

A A A 65/620 (10.5%) 1.0

I A A 6/45 (13.3%) 1.27

I I A 8/31 (25.8%) 2.46

I I I 3/9 (33.3%) 3.18

Nosocomiales Commu-nautaire

2- Les BMR prolifèrent…

ERVEntérocoques

résistants à la vancomycine

ERVEntérocoques

résistants à la vancomycine PSDP

Pneumocoques de sensibilité diminuée à

la pénicilline

PSDPPneumocoques de

sensibilité diminuée à

la pénicillinePAMR

P. aeruginosa multirésistants

ABMRA. baumannii

multirésistants

PAMRP. aeruginosa

multirésistants

ABMRA. baumannii

multirésistants

SARM S. aureus résistants

à la méticilline

SARM S. aureus résistants

à la méticilline

BLSE-lactamases à spectre

étendu chez Enterobactéries

BLSE-lactamases à spectre

étendu chez Enterobactéries

HIER AUJOURD’HUI

ERVEntérocoques

résistants à la vancomycine

ERVEntérocoques

résistants à la vancomycine PSDP

Pneumocoques de sensibilité diminuée à

la pénicilline

PSDPPneumocoques de

sensibilité diminuée à

la pénicillinePAMR

P. aeruginosa multirésistants

ABMRA. baumannii

multirésistants

PAMRP. aeruginosa

multirésistants

ABMRA. baumannii

multirésistants

SARM S. aureus résistants

à la méticilline

SARM S. aureus résistants

à la méticilline

BLSE-lactamases à spectre

étendu chez Enterobactéries

BLSE-lactamases à spectre

étendu chez Enterobactéries

Commu-nautaire

Nosocomiales

Clin Infect Dis. 2011;52:S397-S428

3- Les molécules sont en recul…

• ATB systémiques autorisés par la FDA

• En 2009: 506 phase II et III – Cancérologie: 67 – Inflammation et douleur: 33 – Maladies métaboliques: 34 – antibiotiques: 6

•Pourquoi ?–Maladies chroniques = TT long–Plus rentable que 10j d’ATB

4- ATB moins souvent, germes moins résistants.

0

5 000

10 000

15 000

20 000

Avant Après0

40

80

120

160

Nb de jours d’antibiotiques Nb BGN résistants

140

79

Gruson et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:837-43

Comment protéger les antibiotiques?

3 règles simples

1- Savoir ne pas les prescrire

• Pas d’ATB sans diagnostic d’infection bactérienne– Confirmé ou suspecté → syndrome + site ± bactérie– Fièvre, CRP élevée, ECBU +, ne sont pas des infections

• Pas d’ATB sans prélèvements, – Sauf exception: • Urgence (purpura fulminans), • Critères définis (exacerbation BPCO sévère, cystite…)

Comment protéger les antibiotiques?

3 règles simples

2- Savoir les prescrire

• Choix raisonné et raisonnable – Hôte: terrain, organe, gravité, ATCD…– Bactérie: épidémiologie locale, virulence… – Molécules: disponibilité, efficacité, toxicité, PKPD…

comment choisir l'antibiothérapie.ppsx

• Savoir tordre le cou aux automatismesNon aux habitudes néfastes.ppt

• Respect des recommandations

Comment protéger les antibiotiques?

3 règles simples

• Prendra le temps de réfléchir/chercher

• Conseil diagnostique et thérapeutique

3- Savoir utiliser le joker

Infectiologue Docteur XYZ

Quelques situations pratiques

De la tête aux pieds

MENINGITE BACTERIENNE

• Urgence diagnostique et thérapeutique• Rien ne doit retarder inutilement PL et

ATB• Pas de fonds d’œil avant PL• Pas de scanner avant PL, sauf

– Signes de focalisation, – Glasgow ≤ 11, – Convulsions récentes ou en cours

Conférence de consensus SPILF 2008

• ATB seulement après PL, sauf– Purpura – PEC à l’hôpital ≥ 90 minutes

– Contre-indication à la PL immédiate: instabilité hémodynamique, anomalie hémostase, signes d’engagement cérébral…

• Hémocultures et ATB probabiliste dans toutes les situations de retard ou contre-indication à la PL

• Avis réanimateur et/ou infectiologue obligatoires

MENINGITE BACTERIENNE (2)

Conférence de consensus SPILF 2008

POUMONS

• Pas de ROCEPHINE + TAVANIC à tout bout de

champ

• Bi-antibiothérapie = pneumopathies sévères admises en soins intensifs/réa,

• Plutôt ß-lactam + macrolide

• Épargner le TAVANIC, réservé aux légionelloses

sévères, en association avec macrolideMise au point AFSSAPS 2010Commission Anti-Infectieux CH Tourcoing nov 2011

ABDOMEN

AVIS CHIR/DIG ET IMAGERIE FACILES

URO-GENITAL

• GENITAL: peu fréquent– Homme: couverture gonocoque (ceftriaxone) +

chlamydiae (doxycycline)

– Femme: gynéco

– Avis infectio

• URINAIRE: pas trop mal– Indications claires– Recommandations assez bien respectées

PEAU ET TISSUS MOUS

• En général

– Bactéries simples: SASM, Streptocoques

– Donc ATB simples: oxacilline, amoxicilline

– Dermo-hypodermite bactérienne

• Délimiter la zone inflammatoire

• DHB nécrosante- fasciite nécrosante!!!

– Abcès/phlegmon = drainage chirurgical:

Pas besoin de l’infectiologue diagnostic évident

• Idem peau et tissus mous, + …

• Toute plaie n’est pas infection– Signes locaux: rougeur > 5mm, chaleur, douleur, abcès,

lymphangite, écoulement, ostéite, arthrite, fasciite,

gangrène humide, etc.

– Signes généraux: température, pouls, FR, GB, GDS

PIED DIABETIQUE

Pas d’infection Infection Infection

• Plus de bactéries: BGN, anaérobies, entérocoque, SARM…

• Prélèvement local nécessaire si signe d’infection!!!

– Après débridement et nettoyage soigneux au SSI ++

– Curetage/écouvillonnage: plaie superficielle ou profonde non collectée, contact osseux

– Ponction à l’aiguille fine: collection ou os liquéfié

– biopsie osseuse: signe d’atteinte osseuse clinique ou radio, mais préférable au bloc op

PIED DIABETIQUE (2)

RPC pied diabétique infecté, SPILF 2005

PIED DIABETIQUE: que faites vous?Pas de prélèvement curetage

Ponction Pas de prélèvement

• Systématiquement :– Décharge stricte +++

– Recherche d’AOMI: clinique, IPS, EDAMI

– Recherche d’ostéite sous-jacente:

contact osseux, radio du pied

– Contrôle glycémique strict (cf urgences endocrino)

• Antibiothérapie :– Après tout ce qui précède, rarement urgente

– Sur documentation, sauf sepsis sévère

– Au minimum amoxicilline + acide clavulanique

PIED DIABETIQUE (3)

RETOUR DE PAYS TROPICAL

Causes de rapatriements médicalisés(Département médical d’Inter Mutuelles Assistance. Année 2000)

CAUSE NOMBRE %

Traumatologie 957 29

Cardiologie 673 20

Neurologie 404 12

Psychiatrie 248 8

Gastro-entérologie 209 6

Pneumologie 207 6

Cancérologie 129 4

Urologie 78 2

Infectiologie 75 2

Rhumatologie 67 2

Gynécologie 66 2

Divers 177 5

TOTAL 3290 100

CAUSES DE DECES EN VOYAGE

CAUSE Suisses (Lustenberger

1988)

Canadiens(MacPherson 2000)

Américains (Hargaten 1989)

Naturelle / 62% /

Cardiovasculaires 14% / 49%

Accidents VP 13% 25% 25%

Inconnues 29% / 25%

Noyade 4% / /

Meurtres / 7,8% /

Suicide / 5,2% /

Infections 3% 3% 1%

MOTIFS DE CONSULTATION EN RETOUR DE VOYAGE

MOTIF Cuzin-Ferrand 1993 (N=926)

Caumes 1992 (N=109)

Fièvre 43% 28%

Diarrhée 12% 25%

Dermatose 7% 34%

A EVOQUER EN CAS DE …

Fièvre

Signes digestifs

Derma-tose

Larva migrans cutané Prurit , progression sous-épidermique, DIAGNOSTIC CLINIQUE

Dermatite cercarienne Lésions d’allure urticarienne, DIAGNOSTIC CLINIQUE

Prurit réactionnel aux arthropodes Pas de fièvre, fébricule, syndrome dysentériforme +++, DIAGNOSTIC CLINIQUE

Filariose Cutanée, oculaire, lymphatique, Eosino, GE, SNIP TEST

Paludisme Fièvre intermittente, Céphalée, myalgies, Signes de gravité +++ (clinique, bio), GE +

FROTTIS SANGUIN

Typhoïde et autres bacilloses Fièvre en plateau, céphalée, vertiges, insomnie, myalgies, épistaxis, pls vs T°,

diarrhée/constipation; HÉMOC, COPRO ± UROCULTURE

Hépatite virale A Fièvre, myalgies, asthénie +++ SEROLOGIE

Phase d’invasion des parasitoses Fièvre, asthénie, Eosino, SEROLOGIES

Amibiase Pas de fièvre, fébricule, syndrome dysentériforme +++, PARASITOLOGIE DES SELLES

DERMATOSE EN IMAGESLarva migrans cutané

Loa loa

Dermatite cercarienne

Où trouver l’information?

3 sources accessibles

L’intranet du CHA

Infectiolille.com

Antibiothérapie selon le site

Fiches antibiotiques

Fiche par situation clinique et/ou

bactérie

infectiologie.com

Consensus et recommandations

THE END