L’URGENZA !L’URGENZA !INDICAZIONI CHIRURGICHEINDICAZIONI CHIRURGICHE

M. FREGOM. FREGO

Università di PadovaUniversità di Padova11aa Clinica Chirurgica (Direttore: D. D’Amico) Clinica Chirurgica (Direttore: D. D’Amico)

PAUCISINTOMATICIPAUCISINTOMATICI

SINTOMI ACUTISINTOMI ACUTI

EMERGENZEEMERGENZE

MODALITÀ DI PRESENTAZIONEMODALITÀ DI PRESENTAZIONE

ACUTE PRESENTATION WITH EMERGENCY COMPLICATIONS OF GASTRIC CANCER

Blackshaw G.R. (Newport), Gastric Cancer 2004

Stadio III-IV 84% Stadio III-IV 84% 76% 76% ((P P 0.047) 0.047)

Resezione R0 20% Resezione R0 20% 38% 38% ((P P 0.001) 0.001)

Sopravv. 5 anni 9% Sopravv. 5 anni 9% 22% 22% ((PP 0.0025) 0.0025)

116 116 RICOVERI URGENTI RICOVERI URGENTI

dolore, vomito, disfagia, dolore, vomito, disfagia, sanguinam, massa palpab.sanguinam, massa palpab.

184184 RICOVERI RICOVERI ELETTIVIELETTIVI

Acuzie è indicativa di ridotta spettanza di vita (p 0.004)

EMORRAGIE INFRENABILIEMORRAGIE INFRENABILI

PERFORAZIONI LIBEREPERFORAZIONI LIBERE

URGENZE INDIFFERIBILI URGENZE INDIFFERIBILI O EMERGENZEO EMERGENZE

• rare (rare (~ ~ 1%)1%)• poche informazioni cliniche e anatomo-patol. poche informazioni cliniche e anatomo-patol. • quale trattamento più proficuo? quale trattamento più proficuo?

FINALITÀ DI CURAFINALITÀ DI CURA

1)1) Primariamente, salvare Primariamente, salvare la vita nell’immediatola vita nell’immediato

2)2) Secondariamente, effettuare la cura Secondariamente, effettuare la cura oncologicamente migliore possibile oncologicamente migliore possibile

CLINICA CHIRURGICA-PADOVACLINICA CHIRURGICA-PADOVA

4 4 VERE EMERGENZE DA ADENOCA GASTRICIVERE EMERGENZE DA ADENOCA GASTRICIsu 309 adenoca. gastrici operati (1,3%)su 309 adenoca. gastrici operati (1,3%)su 121 ulcere gastriche complicate (3,3%) su 121 ulcere gastriche complicate (3,3%)

OLTRE AOLTRE A : :

1 GIST perforato, 1 GIST perforato,

1 lipoma perforato, 1 lipoma perforato,

1 leiomioma emorragico, 1 leiomioma emorragico,

1 metastasi da k ovaio perforata 1 metastasi da k ovaio perforata

(6,6%)(6,6%)

mortalità p.o = 0mortalità p.o = 0

SEDESEDE EMERG.EMERG. STADIOSTADIO INTERVENTOINTERVENTO SOPRAVV.SOPRAVV.

1 K cardias1 K cardias emorragiaemorragia T3,N1,MxT3,N1,Mx Gastrect. tot. all.Gastrect. tot. all. 3 mesi3 mesi

1 K corpo1 K corpo emorragiaemorragia T3,Nx2,MxT3,Nx2,Mx Gastrect. totaleGastrect. totale 9 mesi9 mesi

1 K antro1 K antro perforazioneperforazione T2,N1,MxT2,N1,Mx VLS Gastroresez. VLS Gastroresez. subtot. opensubtot. open

10 mesi 10 mesi

1 K antro1 K antro perforazioneperforazione T4,N2,MxT4,N2,Mx Escissione e suturaEscissione e sutura 2 mesi, 2 mesi, terminaleterminale

K CARDIAS EMORRAGICOK CARDIAS EMORRAGICO

GASTRECTOMIA TOTALE ALLARGATA DI NECESSITÀGASTRECTOMIA TOTALE ALLARGATA DI NECESSITÀ

K ANTRO PERFORATO IN K ANTRO PERFORATO IN CHEMIO NEOADIUVANTECHEMIO NEOADIUVANTE

GB 4.000 !GB 4.000 !

ESCISSIONE LOCALE ESCISSIONE LOCALE

SUTURA TRASVERSALE SUTURA TRASVERSALE IN DUPLICE STRATOIN DUPLICE STRATO

COLLA DI FIBRINA !COLLA DI FIBRINA !

GASTROSTOMIAGASTROSTOMIA

DEISCENZA IN X GIORNATADEISCENZA IN X GIORNATAGB 30.000 (da granulochine?)GB 30.000 (da granulochine?)

PROBLEMATICHE IN EMERGENZAPROBLEMATICHE IN EMERGENZA

1.1. DIFFICOLTÀ PER DIAGNOSI DI DIFFICOLTÀ PER DIAGNOSI DI

NATURANATURA

2.2. SUPERAMENTO DEL RISCHIO VITALESUPERAMENTO DEL RISCHIO VITALE

3.3. TIMING E TIPO DI CURA ONCOLOGICATIMING E TIPO DI CURA ONCOLOGICA

4.4. BIOLOGIA TUMORALEBIOLOGIA TUMORALE

• TUMORE NON NOTO TUMORE NON NOTO • INDISPONIBILITÀ ISTOLOGIA ESTEMP.INDISPONIBILITÀ ISTOLOGIA ESTEMP.• ASPETTO MACROSCOPICO FUORVIANTEASPETTO MACROSCOPICO FUORVIANTE

N.B. - ulcere piatte perforate possono essere T1 N.B. - ulcere piatte perforate possono essere T1 - ulcere ben delimitate “ “ T3 (II di Bormann)- ulcere ben delimitate “ “ T3 (II di Bormann)

1. PROBLEMA: DISTINGUERE LESIONI 1. PROBLEMA: DISTINGUERE LESIONI BENIGNE BENIGNE MALIGNE MALIGNE

K VEGETANTE E SANGUINANTEK VEGETANTE E SANGUINANTE

K GASTRICO ULCERATOK GASTRICO ULCERATO

ULCERA NEOPLASTICA CON RIEPITELIZZAZIONEULCERA NEOPLASTICA CON RIEPITELIZZAZIONE

ULCERA o K ?ULCERA o K ?

ULCERA o K EMORRAGICO ?ULCERA o K EMORRAGICO ?

13 K perforati /1.025 k gastrici (1989-2003)13 K perforati /1.025 k gastrici (1989-2003)

CLINICOPATHOLOGICAL FEATURES, SURGICAL MANAGEMENT, CLINICOPATHOLOGICAL FEATURES, SURGICAL MANAGEMENT, AND DISEASE OUTCOME OF PERFORATED GASTRIC CANCER AND DISEASE OUTCOME OF PERFORATED GASTRIC CANCER

Shyh-Chuan Jwo (Taiwan), J. Surg. Oncol. 2005Shyh-Chuan Jwo (Taiwan), J. Surg. Oncol. 2005

1 Gruppo1 Gruppo : 4 paz : 4 paz biopsia estemp. positivabiopsia estemp. positiva chirurgia radicalechirurgia radicale2 Gruppo2 Gruppo : 4 paz : 4 paz metastasi evidentimetastasi evidenti chirurgia palliativachirurgia palliativa3 Gruppo3 Gruppo : 5 paz : 5 paz tumore misconosciutotumore misconosciuto esciss.localeesciss.locale

K noto e condiz. permittenti resezione radicale con linfectomia

K misconosciuto escissione locale, sufficiente per stadi precoci.

SE MANCANO CHIARE PROLIFERAZIONISE MANCANO CHIARE PROLIFERAZIONI

• Ø medio :Ø medio : 2 cm (1-4) ulcere peptiche sanguinanti 2 cm (1-4) ulcere peptiche sanguinanti

2 cm (1-6,5) ulcere peptiche perforate 2 cm (1-6,5) ulcere peptiche perforate 6 cm (2-15) neoplasie sanguinanti 6 cm (2-15) neoplasie sanguinanti

4 cm (1-7) neoplasie perforate 4 cm (1-7) neoplasie perforate

• Età :Età : 50 anni per ulcere benigne 50 anni per ulcere benigne ~ 60 per ulcere maligne~ 60 per ulcere maligne

VALUTAZIONE DI PROBABILITÀVALUTAZIONE DI PROBABILITÀ

2. PROBLEMA2. PROBLEMASUPERAMENTO RISCHIO VITALESUPERAMENTO RISCHIO VITALE

TRATTAMENTO E RISULTATI = ULCERE PEPTICHE ?TRATTAMENTO E RISULTATI = ULCERE PEPTICHE ?

- 1/3–1/4 in chemioterapia neoadiuvante- 1/3–1/4 in chemioterapia neoadiuvante

- perforazioni con peritonite di varia durataperforazioni con peritonite di varia durata

- emorragie 1/3 shock manovre rianimatorie emorragie 1/3 shock manovre rianimatorie

tentativi emostasi prolungatitentativi emostasi prolungati

SURGICAL MANAGEMENT OF PEPTIC ULCER TODAY SURGICAL MANAGEMENT OF PEPTIC ULCER TODAY

Zittel T.T., Langenbeck’s Arch Surg 2000Zittel T.T., Langenbeck’s Arch Surg 2000

STOMACO (5-25% delle ulcere complicate)STOMACO (5-25% delle ulcere complicate)

Mondo occidentale : 90% trattamento localeMondo occidentale : 90% trattamento localeEstremo oriente : 80% gastroresezioneEstremo oriente : 80% gastroresezione

Mortalità : 6-30% (Mortalità : 6-30% ( 10%) 10%) Emorragie > perforazioni (shock, sintom > 6-12 h) Emorragie > perforazioni (shock, sintom > 6-12 h) Stomaco > duodeno Stomaco > duodeno Età >70, comorbiditàEtà >70, comorbiditàResezione > sutura (ma Resezione > sutura (ma quasi equivalente)quasi equivalente)

SYSTEMATIC REVIEW: LAPAROSCOPIC vs OPEN SYSTEMATIC REVIEW: LAPAROSCOPIC vs OPEN REPAIR FOR PERFORATED PEPTIC ULCERREPAIR FOR PERFORATED PEPTIC ULCER

Lunevicius R., Br. J. Surg. 2005Lunevicius R., Br. J. Surg. 2005

Laparoscopia preferibile per paz. a basso rischio Laparoscopia preferibile per paz. a basso rischio Open repair più appropriato per paz. ad alto rischioOpen repair più appropriato per paz. ad alto rischio

15 STUDI (2 RANDOM)15 STUDI (2 RANDOM) 1.113 pazienti (conversioni 19,2%)1.113 pazienti (conversioni 19,2%)

Mortalità globale Mortalità globale 0-29% 0-29%

Mortalità laparoscopica 4%Mortalità laparoscopica 4%

Mortalità open repair 11% Mortalità open repair 11% (p<0,001)(p<0,001)

(p=0,63 (p=0,63 random)random)

3. TIPO DI CHIRURGIA DI FRONTE 3. TIPO DI CHIRURGIA DI FRONTE A UN TUMOREA UN TUMORE

• MINIMALE MINIMALE

RESEZIONE IN DUE TEMPI RESEZIONE IN DUE TEMPI

• RESEZIONE D’EMBLÉE +/- ESTESA RESEZIONE D’EMBLÉE +/- ESTESA

LINFADENECTOMIA +/- ESTESA LINFADENECTOMIA +/- ESTESA

TWO-STAGE RADICAL GASTRECTOMY FOR TWO-STAGE RADICAL GASTRECTOMY FOR PERFORATED GASTRIC CANCER PERFORATED GASTRIC CANCER

Lehnert T. (Heidelberg) Eur J Surg Oncol 2000Lehnert T. (Heidelberg) Eur J Surg Oncol 2000

DUE REGISTRI PROSPETTICI DUE REGISTRI PROSPETTICI 23 K perforati su 1.273 K gastrici (1,8%) 23 K perforati su 1.273 K gastrici (1,8%)

su 161 perfor. gastr. (14%) su 161 perfor. gastr. (14%) 138 ulcere gastr. perf. ……… 14 (10%) decessi 138 ulcere gastr. perf. ……… 14 (10%) decessi 23 K gastrici perforati ……… 3 (13%) decessi23 K gastrici perforati ……… 3 (13%) decessi

2 resezioni + linfectomia radicale 2 resezioni + linfectomia radicale 1 decesso 1 decesso 21 interventi non radicali21 interventi non radicali 2 decessi 2 decessi 8 second-look8 second-look

2 metastasi peritoneali2 metastasi peritoneali 0 decessi 0 decessi 6 resezioni radicali 6 resezioni radicali

• resezione differita non compromette la prognosi resezione differita non compromette la prognosi

• sconsigliabili resezioni radicali in urgenza sconsigliabili resezioni radicali in urgenza (diagnosi? linfonodi? condizioni?)(diagnosi? linfonodi? condizioni?)

• pensare prima alla peritonite, poi resezione differitapensare prima alla peritonite, poi resezione differita

curative

palliative

… … EMERGENCY SURGERY IN GASTRIC CANCER WITH FREE EMERGENCY SURGERY IN GASTRIC CANCER WITH FREE PERFORATION OR SEVERE BLEEDINGPERFORATION OR SEVERE BLEEDINGHyuk-Joon Lee, et al. (Seoul) Dig. Surg. 2006Hyuk-Joon Lee, et al. (Seoul) Dig. Surg. 2006

26 (0,6%) URGENZE SU 4.445 K OPERATI (1999-2004)26 (0,6%) URGENZE SU 4.445 K OPERATI (1999-2004) sempre resezione e linfectomia D2 (se M-)sempre resezione e linfectomia D2 (se M-)

13 PERFORAZIONI13 PERFORAZIONI

• tutte dolore acuto, addome peritonitico e aria libera• grande curva e

parete anteriore

• 3 resez. curative • 85% T3• tutti N+• 3/4 M+

13 EMORRAGIE 13 EMORRAGIE

4 shock: manovre rianim.• sempre EGDS +/- angiografia

• piccola curva

• 7 resez. Curative• 50% T2• 2/3N+• 1/2 M+

Survival after emergency surgery (mean 5,5 months, perforation = bleeding)

Survival according to the curability of surgery (4pts>30 months NED)

Survival according to TNM stage

• 2 decessi p.o (MOF) in emorragici2 decessi p.o (MOF) in emorragici• Favorire la resezione one-stage con finfadenectomiaFavorire la resezione one-stage con finfadenectomia• Lunga sopravvivenza se stadio precoceLunga sopravvivenza se stadio precoce

GASTRIC PERFORATION OR SEVERE BLEEDING IN GASTRIC CANCER

Yuichi Kasakura (Tokyo), J. Surg. Oncol. 2002

16 16 PERFORAZ.PERFORAZ. 13 13 EMORRAGIE >1LEMORRAGIE >1L

Terzo prossimaleTerzo prossimale 11 00Terzo medio Terzo medio 66 22Terzo distaleTerzo distale 77 33Più di due areePiù di due aree 22 88

Gastrectomia emerg. 14Gastrectomia emerg. 14 10 10Chirurgia in 2 tempiChirurgia in 2 tempi 22 2 2 Nessuna Nessuna resezioneresezione 22 1 1 Decessi p.o.Decessi p.o.

22 44

Sopravv. media (NS) 10 mesi Sopravv. media (NS) 10 mesi 3 mesi 3 mesi

29 (1,2%) SU 2.395 RESEZIONI CURATIVE (1980-97)29 (1,2%) SU 2.395 RESEZIONI CURATIVE (1980-97)

NON DIFFERENZE per stadio, profondità d’invasione, NON DIFFERENZE per stadio, profondità d’invasione, stato linfonodale, tipo istologico, radicalità chirurgicastato linfonodale, tipo istologico, radicalità chirurgica

SOPRAVVIVENZA influenzata da gastrectomia vs locale,SOPRAVVIVENZA influenzata da gastrectomia vs locale, radicalità vs residui, basso stadio vs stadio elevato, radicalità vs residui, basso stadio vs stadio elevato, mancanza di complicanze pre-operatoriemancanza di complicanze pre-operatorie

PERFORATED GASTRIC CARCINOMA: A REPORT OF 10 CASES F. Roviello et al. (Siena, Verona, Forlì), World J. Surg.

Oncol. 2006

10 (0,39%) perforazioni su 2.564 interv. per K gastrico10 (0,39%) perforazioni su 2.564 interv. per K gastrico

3 diagnosi K nota pre-op3 diagnosi K nota pre-op8/10 localizzati terzo distale 8/10 localizzati terzo distale 6 Gastroresez. 6 Gastroresez. 1 decesso1 decesso4 Cure locali4 Cure locali 3 decessi3 decessi

• perforazione anche in stadi precoci perforazione anche in stadi precoci • non deve scoraggiare sempre una resezione non deve scoraggiare sempre una resezione • non è di per sé un fattore pronostico negativonon è di per sé un fattore pronostico negativo

• Sempre stadio avanzato ?Sempre stadio avanzato ?

• Seeding peritoneale ?Seeding peritoneale ?

• Chemioterapia favorisce il rischio perforativo ?Chemioterapia favorisce il rischio perforativo ?

4) COMPORTAMENTO BIOLOGICO4) COMPORTAMENTO BIOLOGICO

SURGICAL RESULTS OF PERFORATED GASTRIC CARCINOMA: SURGICAL RESULTS OF PERFORATED GASTRIC CARCINOMA: AN ANALYSIS OF 155 JAPANESE PATIENTS (1985-94)AN ANALYSIS OF 155 JAPANESE PATIENTS (1985-94)

Adachi Y, et al. (Japan), Am J Gastroenterol. 1997Adachi Y, et al. (Japan), Am J Gastroenterol. 1997

128 (83%) emergency gastrectomy p.o mortality 7% 128 (83%) emergency gastrectomy p.o mortality 7%

5-yr survival 40%5-yr survival 40%stage I stage I 27 (19%) 27 (19%) stage II stage II 16 (12%) 16 (12%) stage III stage III 42 (30%)42 (30%)stage IV stage IV 55 (39%). 55 (39%).

- - Acceptable mortality following emergency gastrectomyAcceptable mortality following emergency gastrectomy- Survival influenced by : gross type, serosal invasion, lymph - Survival influenced by : gross type, serosal invasion, lymph

node node metastasis, stage of the disease, operative curability metastasis, stage of the disease, operative curability.

5-yr survival 76%5-yr survival 76%

SEEDING PERITONEALE ?SEEDING PERITONEALE ?

• Cellule maligne in peritoneo dimostrate se invasa la sierosa, Cellule maligne in peritoneo dimostrate se invasa la sierosa, ma perforazione non indica necessariamente invasione ma perforazione non indica necessariamente invasione

• Istologia dimostra patogenesi ischemica per insufficiente Istologia dimostra patogenesi ischemica per insufficiente neovascolarizzazione e sovrapposta infezione neovascolarizzazione e sovrapposta infezione

• Forse capacità metastatica inibita dalla flogosi e peritoniteForse capacità metastatica inibita dalla flogosi e peritonite

• Del resto, lunghe sopravvivenze in Del resto, lunghe sopravvivenze in ~ ~ 50% se R050% se R0

CHEMIOTERAPIA RESPONSABILECHEMIOTERAPIA RESPONSABILE

??

CONCLUSIONICONCLUSIONI

• Sopravvivenza immediata dipende più da condizioni generali e da Sopravvivenza immediata dipende più da condizioni generali e da gravità della complicanza, che dalla natura della lesione e tipo di chir.gravità della complicanza, che dalla natura della lesione e tipo di chir.

• Non è sempre agevole riconoscere la natura della lesioneNon è sempre agevole riconoscere la natura della lesione

• Stadio non necessariamente avanzato, per cui K ancora curabileStadio non necessariamente avanzato, per cui K ancora curabile

• Se condizioni permittenti, K noto o probabile, M – :Se condizioni permittenti, K noto o probabile, M – : possibile e probabilmente conveniente resezione radicalepossibile e probabilmente conveniente resezione radicale

• Se condizioni compromesse, M+, natura incerta: Se condizioni compromesse, M+, natura incerta: escissione limitata (a volte curativa) e eventuale resezione diff.escissione limitata (a volte curativa) e eventuale resezione diff.

• Sopravvivenza a distanza non dipende dalla complicanza, né dalSopravvivenza a distanza non dipende dalla complicanza, né dal tempo della resezione, ma da stadio e da assenza di residuitempo della resezione, ma da stadio e da assenza di residui

DANKE FÜR IHREDANKE FÜR IHREAUFMERKSAMKEIT !AUFMERKSAMKEIT !