Lupus et troubles psychiatriquesLupus et troubles...

Lupus et troubles psychiatriquesLupus et troubles psychiatriques

Dr Donata MarraDr Donata Marra

Service de Psychiatrie Adultes du PrService de Psychiatrie Adultes du Pr AllilaireAllilaire

Service de Médecine Interne du Pr PietteService de Médecine Interne du Pr Piette

CHU PitiéCHU Pitié--SalpêtrièreSalpêtrière


IntroductionIntroduction

ChiffresChiffres

ÉtiologiesÉtiologies

lupuslupus neuroneuro--psychiatriquepsychiatrique: LNP: LNP

iatrogénie des corticoïdesiatrogénie des corticoïdes

troubles psychiatriques non LNPtroubles psychiatriques non LNP

lupus induitlupus induit

ConclusionsConclusions


Les questionsLes questions

Les troubles psychiatriques présentés par leLes troubles psychiatriques présentés par lepatient sontpatient sont--ilsils d’origine somatiqued’origine somatique

ou d’origine psychiatriqueou d’origine psychiatrique ??

FautFaut--il suspecter unil suspecter un neurolupusneurolupus ??

FautFaut--il évoquer un effet iatrogène desil évoquer un effet iatrogène descorticoïdescorticoïdes

et si oui diminuer les corticoïdes ? ….et si oui diminuer les corticoïdes ? ….

Diagnostic étiologiqueDiagnostic étiologique

Le problème majeur:Le problème majeur:

Poser unPoser un diagnostic positifdiagnostic positifde trouble psychiatrique chez un patient ayantde trouble psychiatrique chez un patient ayant

une maladie organique:une maladie organique:

le lupus érythémateux systémiquele lupus érythémateux systémique

CarCar

Symptômes communs entreSymptômes communs entre

maladie somatique et dépressionmaladie somatique et dépression

Définition d’unDéfinition d’un EpisodeEpisode dépressif caractérisédépressif caractérisé

A. Au moinsA. Au moins cinqcinq des symptômesdes symptômes suivants doivent avoir été présentssuivants doivent avoir été présentspendant une même période d’unependant une même période d’une duréedurée dede deux semainesdeux semaines et avoiret avoirprésenté unprésenté un changementchangement par rapport au fonctionnement antérieur;par rapport au fonctionnement antérieur;au moins unau moins un des symptômes est soitdes symptômes est soit

(1) une(1) une humeur dépressive,humeur dépressive, soit (2) unesoit (2) une perte d’intérêt ou de plaisir.perte d’intérêt ou de plaisir.

NB. Ne pas inclure des symptômes qui sont manifestementNB. Ne pas inclure des symptômes qui sont manifestementimputables à une affection médicale générale, à des idées déliraimputables à une affection médicale générale, à des idées délirantesntesou à des hallucinations non congruentes à l’humeur.ou à des hallucinations non congruentes à l’humeur.

(1) Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée,(1) Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée,presque tous les jours, signalée par le sujet (p.ex. se sent tripresque tous les jours, signalée par le sujet (p.ex. se sent triste ouste ouvide) ou observée par les autres (p.ex. pleure).vide) ou observée par les autres (p.ex. pleure). NBNB. Éventuellement. Éventuellementirritabilité chez l’enfant et l’adolescent.irritabilité chez l’enfant et l’adolescent.

(2) Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour toutes ou(2) Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour toutes oupresque toutes les activités pratiquement toute la journée, prespresque toutes les activités pratiquement toute la journée, presqueque

tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autrestous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres).).

DSM IV 1/3DSM IV 1/3


(3)(3) Perte ou gain de poidsPerte ou gain de poids significatif en l’absence de régime (p.ex.significatif en l’absence de régime (p.ex.modification du poids corporel en un mois excédant 5 %), oumodification du poids corporel en un mois excédant 5 %), oudiminution ou augmentation de l’appétit presque tous les jours.diminution ou augmentation de l’appétit presque tous les jours. NBNB..Chez l’enfant, prendre en compte l’absence de l’augmentation deChez l’enfant, prendre en compte l’absence de l’augmentation depoids attendue.poids attendue.

(4)(4) Insomnie ou hypersomnieInsomnie ou hypersomnie presque tous les jours.presque tous les jours.

(5)(5) Agitation ou ralentissement psychomoteurAgitation ou ralentissement psychomoteur presque tous lespresque tous les jousjous(constaté par les autres, non limité à un sentiment subjectif de(constaté par les autres, non limité à un sentiment subjectif defébrilité ou de ralentissement intérieur)fébrilité ou de ralentissement intérieur)

(6)(6) FatigueFatigue ou perte d’énergie tous les joursou perte d’énergie tous les jours

(7) Sentiment de(7) Sentiment de dévalorisation ou de culpabilitédévalorisation ou de culpabilité excessive ouexcessive ouinappropriée (qui peut être délirante) presque tous les jours (pinappropriée (qui peut être délirante) presque tous les jours (pasasseulement se faire grief ou se sentir coupable d’être malade)seulement se faire grief ou se sentir coupable d’être malade)

(8) Diminution de(8) Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrerl’aptitude à penser ou à se concentrer ououindécision presque tous les jours (signalée par le sujet ou obseindécision presque tous les jours (signalée par le sujet ou observéervéepar les autres).par les autres).

((9)9) Pensées de mort récurrentesPensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de(pas seulement une peur demourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentamourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentativetivede suicide ou plan précis pour se suiciderde suicide ou plan précis pour se suicider


•• B. Les symptômes ne répondent pas aux critèresB. Les symptômes ne répondent pas aux critèresd’d’EpisodeEpisode mixtemixte

•• C. Les symptômes induisent uneC. Les symptômes induisent une souffrance cliniquementsouffrance cliniquementsignificativesignificative ou uneou une altération du fonctionnementaltération du fonctionnement social,social,professionnel ou dans d’autres domaines importants.professionnel ou dans d’autres domaines importants.

•• D. Les symptômes ne sont pas imputables aux effetsD. Les symptômes ne sont pas imputables aux effetsphysiologiques directs d’unephysiologiques directs d’une substancesubstance (p.ex. une(p.ex. unesubstance donnant lieu à abus, un médicament) ou d’unesubstance donnant lieu à abus, un médicament) ou d’uneaffection médicale généraleaffection médicale générale (p.ex.(p.ex. hypothyroïdehypothyroïde).).

•• E. Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par unE. Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par unDeuilDeuil,, cadcad après la mort d’un être cher, les symptômesaprès la mort d’un être cher, les symptômespersistent pendant plus depersistent pendant plus de deux moisdeux mois ou s’accompagneou s’accompagned’uned’une altération marquée du fonctionnementaltération marquée du fonctionnement, de, depréoccupation morbides de dévalorisation, d’idéespréoccupation morbides de dévalorisation, d’idéessuicidaires, de symptômes psychotiques ou d’unsuicidaires, de symptômes psychotiques ou d’unralentissement psychomoteur.ralentissement psychomoteur...

ChiffresChiffres

HebraHebra et Kaposi: 1875 lupuset Kaposi: 1875 lupus systémiquesystémique ((sdsd délirant)délirant)

Lupus: 10 à 75 % troubles psychiatriquesLupus: 10 à 75 % troubles psychiatriquesfonction de la méthodologiefonction de la méthodologie16 à 52 % d’16 à 52 % d’EpisodeEpisode dépressifdépressif5 à 11 % troubles psychotiques5 à 11 % troubles psychotiques

Polyarthrite Rhumatoïde :Polyarthrite Rhumatoïde :17 à 42 % troubles psychiatriques17 à 42 % troubles psychiatriques

Coronaropathies: 15 à 30 % d’EDMCoronaropathies: 15 à 30 % d’EDM(30 à 40 %(30 à 40 % subsyndromessubsyndromes))

Patients dialysésPatients dialysés

Troubles anxieux: 38% (12% à 52%)Troubles anxieux: 38% (12% à 52%)

Troubles dépressifs 27% (5% à 58%)Troubles dépressifs 27% (5% à 58%)attaques de panique enattaques de panique en prépré--dialysedialyse

phobies des piqûresphobies des piqûres

Encéphalopathies,Encéphalopathies, hyperparathyroïdeshyperparathyroïdes,, etcetc ……

NeuropsychiatricNeuropsychiatric lupuslupusAmericanAmerican CollegeCollege RheumatologyRheumatology 19991999

Système Nerveux CentralSystème Nerveux Central

méningite aseptiqueméningite aseptique

AVCAVC

sdsd de démyélinisationde démyélinisation

CéphaléeCéphalée

ChoréeChorée

MyélopathieMyélopathie

ConvulsionsConvulsions

SdSd confusionnelconfusionnel

Trouble anxieuxTrouble anxieux

Trouble cognitifTrouble cognitif

Trouble de l’humeurTrouble de l’humeur

Trouble psychotiqueTrouble psychotique

Système Nerveux PériphériqueSystème Nerveux Périphérique

Forme clinique évocatrice d’unForme clinique évocatrice d’unneurolupusneurolupus

Sujet jeune, sexe fémininSujet jeune, sexe féminin

Lupus non connu ou en début de maladieLupus non connu ou en début de maladie

Symptômes neurologiques associés ou àSymptômes neurologiques associés ou àrechercher, mais parfois absentsrechercher, mais parfois absents

Tous les diagnostics psychiatriques possibles:Tous les diagnostics psychiatriques possibles:dépression, BDA,dépression, BDA, etcetc ……

Arguments évocateurs concernant les symptômes:Arguments évocateurs concernant les symptômes:ceux évocateurs de pathologies somatiquesceux évocateurs de pathologies somatiques(absence d’(absence d’ATCDATCD, survenue brutale, confusion, survenue brutale, confusion etcetc..)..)

EtiologiesEtiologies des troubles psychiatriquesdes troubles psychiatriques

dans le lupusdans le lupus

A.A. «« NeurolupusNeurolupus »»

B. Atteinte neurologique secondaireB. Atteinte neurologique secondaire

Infarctus cérébral (Infarctus cérébral (sdsd. des. des antiphospholipidesantiphospholipides associé)associé)Insuffisance rénale graveInsuffisance rénale graveHypertension artérielle sévèreHypertension artérielle sévèreMicroangiopathieMicroangiopathie thrombotiquethrombotiqueHémorragie cérébrale (thrombopénie)Hémorragie cérébrale (thrombopénie)

SurinfectionSurinfection méningoméningo--encéphaliqueencéphaliqueInfection d'une valve cardiaqueInfection d'une valve cardiaque

C. AutresC. AutresSurdosage médicamenteux (insuffisance rénale)Surdosage médicamenteux (insuffisance rénale)Effets indésirables des corticoïdesEffets indésirables des corticoïdesHypothyroïdie associéeHypothyroïdie associée

Maladie psychiatriqueMaladie psychiatrique comorbidecomorbide, r, rééactionnelle ou nonactionnelle ou non

Piette etPiette et collcoll 20032003

NeuropsychiatricNeuropsychiatric lupus ACRlupus ACR

Examens complémentaires discriminant pour l’étiologie?Examens complémentaires discriminant pour l’étiologie?

Imagerie cérébraleImagerie cérébraleIRM gadolinium: faux positifs, faux négatifs, évolutionIRM gadolinium: faux positifs, faux négatifs, évolutionPETPET--scanscan, SPECT, ...imagerie fonctionnelle:, SPECT, ...imagerie fonctionnelle:

arguments mais stade de la recherchearguments mais stade de la recherche

LCR:LCR: VDRL, électrophorèse protéines ?VDRL, électrophorèse protéines ?

BiologieBiologie:: C3,C4,CH50, ACC3,C4,CH50, AC antiDNAantiDNA, CRP, AC anti, CRP, AC anti--phospholipides (antiphospholipides (anti--coagulant, anticoagulant, anti--cardiolipinescardiolipines, ..),, ..), schizocytesschizocytes: pas de spécificité: pas de spécificité

AAntinti--ribosome P:ribosome P:

MétaMéta--analyseanalyse ((KarassaKarassa et coll. 2006)et coll. 2006)1537 patients lupiques sur 14 centres de recherche:1537 patients lupiques sur 14 centres de recherche:utilité négligeable !utilité négligeable !

EEGEEG:: non spécifiquenon spécifique

NeuropsychiatricNeuropsychiatric lupuslupusEtiopathogénieEtiopathogénie

Mécanismes multiplesMécanismes multiples

vasculopathiesvasculopathies–– vascularitevascularite

–– thrombosethrombose

Rôle desRôle des autoauto--anticorpsanticorps–– ACAC--antiribosomeantiribosome PP

–– ACAC--antineuronauxantineuronaux

–– ACAC--antiphospholipidesantiphospholipides

Rôle des médiateurs de l’inflammationRôle des médiateurs de l’inflammation–– ILIL--2, IL2, IL--6, IL6, IL--8, IL8, IL--1010

–– InterféronInterféron--alphaalpha etcetc ……

PsychoPsycho--neuroneuro--immunologieimmunologie::liens troubles psychiatriques/lupus/physiopathologieliens troubles psychiatriques/lupus/physiopathologie

Il existent des hypothèses immunologiques pour plusieurs troublespsychiatriques: troubles psychotiques, autisme, troubles affectifs

Arguments épidémiologiques mais sans virus identifiés

Schizophrénie: taux de cytokines pro-inflammatoires élevés

Dépression: rôle des antidépresseurs ? Mécanisme ?

Compréhension des mécanismes en cause n’est pas évidente

NeuropsychiatricNeuropsychiatric lupuslupustraitementstraitements

Corticothérapie:Corticothérapie: bolusbolus puis relais par ospuis relais par osCyclophosphamideCyclophosphamideImmunosuppresseurs :Immunosuppresseurs : azathioprineazathioprine, .., ..ImmunoglobulinesImmunoglobulinesÉchanges plasmatiquesÉchanges plasmatiquesEtcEtc ……

AntiAnti--malariques, antihypertenseurs, anticoagulants, …malariques, antihypertenseurs, anticoagulants, …

Place des psychotropes =Place des psychotropes =traitement d’un syndrome et non d’une maladie psychiatriquetraitement d’un syndrome et non d’une maladie psychiatrique

Iatrogénie des corticoïdesIatrogénie des corticoïdes

Arguments pour imputabilité des corticoïdesArguments pour imputabilité des corticoïdes

Délai:Délai: instauration des corticoïdes, augmentation des dosesinstauration des corticoïdes, augmentation des doses (y(ycompris inhalation …)compris inhalation …)

Dose: «Dose: « seuilseuil » 40 mg/jour (Hall 1979)» 40 mg/jour (Hall 1979)30 à 57 %30 à 57 % trblestrbles psychotiques doses supérieures à 60 mgpsychotiques doses supérieures à 60 mg

Boston collaborativeBoston collaborative drugdrug surveillancesurveillance programprogram 19721972

EtudeEtude prospective de 1966prospective de 1966--72 avec72 avec prednisoneprednisone

moins de 40 mg: 1,3 % (n=463)moins de 40 mg: 1,3 % (n=463) 41 à 80 mg: 4,6 % (n=175)41 à 80 mg: 4,6 % (n=175) Plus de 80 mg 18,4 % (n=38)Plus de 80 mg 18,4 % (n=38)

Symptômes les plus fréquent:Symptômes les plus fréquent:anxiété, insomnie, irritabilitéanxiété, insomnie, irritabilitéNe pas oublier le sevrage …. ouNe pas oublier le sevrage …. ou hypocortisolismehypocortisolisme

Iatrogénie desIatrogénie des corticoidescorticoides

Les symptômes les plus fréquents:Les symptômes les plus fréquents:

Agitation, anxiété, distractibilité, hypomanie, insomnie, apathiAgitation, anxiété, distractibilité, hypomanie, insomnie, apathie,e,léthargie, labilité de l’humeurléthargie, labilité de l’humeur

Les troubles psychiatriques les plus fréquents:Les troubles psychiatriques les plus fréquents:

manie, dépression, états mixtesmanie, dépression, états mixtes

moins souvent: delirium, psychose avec délire, hallucinationmoins souvent: delirium, psychose avec délire, hallucination

Iatrogénie des corticoïdesIatrogénie des corticoïdes

Délai d’apparition des troubles psychiquesDélai d’apparition des troubles psychiquessous corticoïdessous corticoïdes

Précoce comparée aux autres effets indésirables desPrécoce comparée aux autres effets indésirables descorticoïdes:corticoïdes:Quelques jours à quelques semaines après l’introduction desQuelques jours à quelques semaines après l’introduction descorticoïdescorticoïdes

SmyllieSmyllie etet ConnollyConnolly 19681968–– 1049 patients avec une RCH, 3 ans de suivi1049 patients avec une RCH, 3 ans de suivi–– 43 % 1ere semaine43 % 1ere semaine–– 93 % à 6 semaines93 % à 6 semaines

Lewis 1983Lewis 1983–– médiane 11,5 joursmédiane 11,5 jours–– 39% 1ere semaine, 62 % la seconde semaine, 83 % dans39% 1ere semaine, 62 % la seconde semaine, 83 % dans

les 6 semainesles 6 semaines

Iatrogénie des corticoïdes:Iatrogénie des corticoïdes:

les traitementsles traitements

Premier traitement: arrêt/diminution des corticoïdesPremier traitement: arrêt/diminution des corticoïdes

Si POSSIBLESi POSSIBLE

Si besoin: Anxiolytiques,Si besoin: Anxiolytiques, thymorégulateursthymorégulateurs, neuroleptiques, neuroleptiquesatypiquesatypiques

Antidépresseurs: éviter les tricycliques , confusion, agitation,Antidépresseurs: éviter les tricycliques , confusion, agitation,hallucination, manieshallucination, manies

Les antécédents personnels ne sont pas une contreLes antécédents personnels ne sont pas une contre--indication àindication àla reprisela reprise

Préventif: éducation du patient et de l’entourage sur les effetsPréventif: éducation du patient et de l’entourage sur les effetsdes corticoïdesdes corticoïdes

Troubles dépressifs «Troubles dépressifs « réactionnelsréactionnels »»

Les troubles psychiatriques les plus fréquents:Les troubles psychiatriques les plus fréquents:troublestroubles anxiodépressifsanxiodépressifs comme dans les autres maladiescomme dans les autres maladieschroniqueschroniques

Annonce / Maladie chronique (handicap)Annonce / Maladie chronique (handicap)mais aussimais aussi

Corticoïdes:Corticoïdes:image corporelle/esthétique (profession)image corporelle/esthétique (profession)diabète (facteurs déclenchants de TS)diabète (facteurs déclenchants de TS)régime (jeunes)régime (jeunes)

Épée de Damoclès: avenir? poussées ?Épée de Damoclès: avenir? poussées ?grossesse, études, profession, conjoint…grossesse, études, profession, conjoint…

SSPT (syndrome de stress postSSPT (syndrome de stress post--traumatique) passé inaperçu àtraumatique) passé inaperçu àdistance d’un séjour en réanimationdistance d’un séjour en réanimation

Traitement de la dépression «Traitement de la dépression « réactionnelleréactionnelle »»dans le lupus: l’antidépresseurdans le lupus: l’antidépresseur

Aucune étude comparative d’efficacité ouAucune étude comparative d’efficacité oude tolérancede tolérance

Critères de prescription «Critères de prescription « de terrainde terrain »:»:-- désirs du patient: en l’absence de dépression mélancoliquedésirs du patient: en l’absence de dépression mélancoliquela nonla non––prescription avec un soutien psychothérapique peutprescription avec un soutien psychothérapique peutavoir autant d’efficacitéavoir autant d’efficacité-- simplicité (nombre de comprimés)simplicité (nombre de comprimés)-- interactions à anticiper (SSRI et anticoagulant,interactions à anticiper (SSRI et anticoagulant,antiarythmiquesantiarythmiques, antihypertenseurs …), antihypertenseurs …)-- utilité des dosages (observance, insuffisance rénale, ..;)utilité des dosages (observance, insuffisance rénale, ..;)-- tricycliques possibles en prévenant et surveillant les effetstricycliques possibles en prévenant et surveillant les effetsindésirables: cognitif, poids, tr. rythmeindésirables: cognitif, poids, tr. rythme etcetc ....-- etcetc ….….

ConclusionsConclusionsTroubles psychiatriques et lupusTroubles psychiatriques et lupus

-- La majorité des patients lupiques auront/ont des troublesLa majorité des patients lupiques auront/ont des troublespsychiatriquespsychiatriques

-- Ces troubles sont àCes troubles sont à anticiperanticiper (observance au traitement(observance au traitement etcetc ..)..)

-- Complexité du diagnostique (maladie somatique), étiologiqueComplexité du diagnostique (maladie somatique), étiologique((neurolupusneurolupus, corticoïdes ..) et des traitements, corticoïdes ..) et des traitements

-- Pas de troubles psychiatriques ou de personnalités particulièresPas de troubles psychiatriques ou de personnalités particulières

décritesdécrites

-- Psychiatres:Psychiatres: ne pas hésiter à rechercher un lupus devant un 1erne pas hésiter à rechercher un lupus devant un 1erépisode psychotique ou une dépression atypique surtout siépisode psychotique ou une dépression atypique surtout sisyndrome inflammatoiresyndrome inflammatoire

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