Lupus eritematoso sistémico 2015
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PROFESOR: Dr. José Ignacio Canseco Villarreal
RESIDENTE: Dra. Lissette Ramos Valencia
Bertsias G, Cervera Ricard,Dimitrios T Boumpas; Systemic Lupus Erithematosus:Pathogenesis and clinical features; EULAR textbook of rheumatic diseaes 2012.
• El LES es una enfermedad autoinmune con un amplio espectro de presentación, abarcando casi todos los órganos y tejidos.
• La heterogenicidad de la enfermedad hace que se hable
de ella más como un síndrome.
Dra. Ramos CRAIC Mty
En la edad media fue denominada “lupus” que viene del latín, y significa lobo, ya que las lesiones se asemejaban a las ocasionadas por la mordedura de los lobos.
1846, Viena, se habla del eritema malar en alas de mariposa
1856: Lupus eritematoso
1872 Kaposi: Enfermedad sistémica
1980 Osler en Viena: enfermedad sistémica
Bertsias G, Cervera Ricard,Dimitrios T Boumpas; Systemic Lupus Erithematosus:Pathogenesis and clinical features; EULAR textbook of rheumatic diseaes 2012.
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Afecta a más de 300,000 personas en USA o bien, 51 de cada 100,000 habitantes, y a millones a nivel mundial.
Sexo femenino con mayor frecuencia 9:1
Más afectados los Africo-Americanos o Latinoamericanos mestizos que los caucásicos
Prevalece en áreas urbanas
65% se presenta entre los 16 y 55 años de edad
Derivation and Validation of Systemic Lupus International collaborating clinics classification crieria for systemic lupus erythematosus, NIH (National Institutes
of Health), Arthritis Rheym; Agosto 2012
Dra. Ramos CRAIC Mty
Bertsias G, Cervera Ricard,Dimitrios T Boumpas; Systemic Lupus Erithematosus:Pathogenesis and clinical features; EULAR textbook of rheumatic diseaes 2012.
Quebrantamiento irreversible de la tolerancia inmunológica que se manifiesta con respuesta contra los antígenos nucleares endógenos.
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Modificaciones de histonas después de la traslación, lo cual puede ser heredado o modificado por el medio ambiente.
La desnaturalización del DNA se ha relacionado con la inactivación del cromosoma X y cáncer.
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Rayos ultravioleta Medicamentos
desnaturalizantes
Infecciones o virus
endógenos
Exposición al la luz
solar
Virus de Epstein
Barr (EBV)
Lupus inducido por
medicamentos(DIL)
Bertsias G, Cervera Ricard,Dimitrios T Boumpas; Systemic Lupus Erithematosus:Pathogenesis and clinical features; EULAR textbook of rheumatic diseaes 2012.
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Estrógenos y prolactina
Embarazo
Bertsias G, Cervera Ricard,Dimitrios T Boumpas; Systemic Lupus Erithematosus:Pathogenesis and clinical features; EULAR textbook of rheumatic diseaes 2012.
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Susceptibilidad genética
Influencia medioambiental
Hormonas femeninas
Desencadenante inmunológico
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Los complejos inmunes y las vías de activación del complemento crean funciones efectores que causan el daño tisular
En individuos enfermos, los complejos inmunes no se eliminan por Fc y receptores del complemento Depósitos y daño tisular
Bertsias G, Cervera Ricard,Dimitrios T Boumpas; Systemic Lupus Erithematosus:Pathogenesis and clinical features; EULAR textbook of rheumatic diseaes 2012.
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Reclutamiento de células de la inflamación
Intermediarios reactivos de oxígeno
Producción de citocinas inflamatorias
Modulación de la cascada de coagulación
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Su clasificación inició en 1971, se revisó en 1982 y nuevamente fue revisada en 1997
Dra. Ramos CRAIC Mty
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Clínicas Colaboradoras Internacionales de Lupus Sistémico (SLICC).
◦ Criterios revisados luego de 80 años de esfuerzo.
DIAGNÓSTICO FUNDAMENTADO EN EL SIGUIENTE ABORDAJE (TRES DATOS),
PERO QUE SE PUEDE SIMPLIFICAR CON “NEFRITIS LUPICA”: Biopsia compatible con nefritis lúpica en presencia de AC ANA o anti – dsDNA
◦ O BIEN, el diagnóstico con 4 de 17 criterios 1 criterio clínico 1 criterio inmunológico
◦ Sensibilidad 97% (vs 86% ACR) ◦ Especificidad 84% (vs 96% ACR) ◦ Criterios de clasificación (investigación epidemiológica y clínica) ◦ No se han evaluado para diagnóstico
Petri M, Orbai AM,Alarcón GS, et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2012;64:2677-86. Dra. Ramos
CRAIC Mty
Petri M, Orbai AM,Alarcón GS, et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2012;64:2677-86. Dra. Ramos
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Petri M, Orbai AM,Alarcón GS, et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2012;64:2677-86. Dra. Ramos
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Petri M, Orbai AM,Alarcón GS, et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2012;64:2677-86.
Dra. Ramos CRAIC Mty
Petri M, Orbai AM,Alarcón GS, et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2012;64:2677-86.
(Rapid Plasma Reagin)
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ANA título elevado : (alta sensibilidad cuando es mayor 1:160)
Anti dsDNA Positivo ≥1:10 diluciones
Anti Sm: Normal: <1:20 (anticuerpos no detectados).
Positivos:1:20-1:80
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Síntomas del paciente
Examen físico sugestivo
Resultados de los estudios de diagnóstico
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Artritis reumatoide
Enfermedad de Still
Síndrome de Sjögren
Enfermedad del tejido conectivo
Purpura trombocitopénica idiopática
Lupus inducido por medicamentos: procainamida, minociclina, hidrolazina, isoniacida, sulfamidas
Vasculitis
VIH
Tumores malignos (Linfoproliferativos)
Kiriakidou M, Cotton D, Taichman D, Williams S. Systemic lupus erythematosus. Ann Intern Med. 2013 Oct 1;159(7):ITC4-1
Dra. Ramos CRAIC Mty
MEDIDAS TERAPEÚTICAS GENERALES:
Evitar la exposición solar y usar bloqueadores. Ejercicio aeróbico moderado. Evitar sobrepeso (peso ideal). Prohibición del consumo de tabaco. Evitar estrés. Prevención o tratamiento de osteoporosis en tratamientos con esteroides: Vit D + Ca ± bifosfonatos. Consultar con ginecólogo para tratamiento anticonceptivo. Radioterapia permitida.
Guías de Enfermedades Autoinmunes, Sociedad española de medicina
interna. Lupus Eritematoso Sistémico, 2011. Dra. Ramos CRAIC Mty
Dra. Ramos CRAIC Mty
Esteroides
•Medicamentos
inmunosupresores potentes
• Inducen citocinas
antiinflamatorias
•Disminuyen la producción de
moléculas de adhesión y
citocinas inflamatorias
• Inhiben el procesamiento de
antígenos por monocitos para
la presentación de linfocitos
• Inhiben la ciclooxigenasa 2 y
la sintasa de oxido nítrico
inducible
AINES
•Propiedades analgésicas,
antipiréticas y
antiinflamatorias
• Inhiben ciclooxigenasa 1 y 2
Hidroxicloroquina
•Propiedades
inmunomoduladores sin
inmunosupresión
• Incrementan el pH lisosomal e
interfiere con el proceso de
antígenos
•Usos: artritis, rash cutáneo.
•Puede tener un rol en la
nefritis, propiedades
antitrombóticas, reduce las
concentraciones colesterol
Lisnevskaia L, Murphy G, Isenberg D. Systemic lupus erythematosus. Lancet. 2014 Nov 22;384(9957):1878-88. Dra. Ramos CRAIC Mty
Ciclofosfamida
•Formación de metabolitos
alquilantes
•Previene la división celular por
cruzamiento de ADN y
supresión de su síntesis
•Usos: nefritis lúpica y LES
grave
•Eurolupus: 6 pulsos IV 500mg
cada 2 semanas
Azatioprina
•Análogo de purinas
•Suprime la síntesis de ADN por
inhibición de la síntesis de
ácidos xantílico y adenílico
•Usos: presentaciones
sistémicas del lupus y terapia
de mantenimiento de nefritis
lúpica III/IV
•Ahorrador de esteroide
Metotrexate
•Antimetabolito de folato que
inhibe la síntesis de ADN
•Se une a la dihidrofolato
reductasa (disminución de la
síntesis de purinas y
proliferación celular)
•Usos: manifestaciones que no
amenazan órganos como
enfermedad cutánea y articular
Lisnevskaia L, Murphy G, Isenberg D. Systemic lupus erythematosus. Lancet. 2014 Nov 22;384(9957):1878-88. Dra. Ramos CRAIC Mty
Ciclosporina
•Forma complejos con
ciclofilina que interrumpe la
activación de la calcineurina
•Inhibe la producción de IL-2
y detiene el ciclo de células
T
•Usos: LES moderado a grave
y como ahorrador de
esteroide
Micofenolato mofetil
•Inhibe la monofosfato
deshidrogenasa y bloquea
la síntesis de nucleótidos de
guanosina y la proliferación
de células T y B
•Usos: mantenimiento en
nefritis lúpica y en LES
moderado a grave
Tacrolimus
•Inhibidor de la calcineurina
•Usos: lupus cutáneo
Lisnevskaia L, Murphy G, Isenberg D. Systemic lupus erythematosus. Lancet. 2014 Nov 22;384(9957):1878-88. Dra. Ramos CRAIC Mty
Leflunomide
•Inhibe la dihidro – orotate deshidrogenasa
necesaria para la síntesis de pirimidinas y
cinasas de proteína celular
•Efecto inmunosupresor y antiviral
Inmunoglobulina IV
•Anticuerpos policlonales naturales (fracción
IgG)
•Suero de miles de donadores
•Uso: síndrome antifosfolípido
•Pacientes con enfermedad activa con
contraindicaciones o limitaciones para el uso
de inmunosupresores
Lisnevskaia L, Murphy G, Isenberg D. Systemic lupus erythematosus. Lancet. 2014 Nov 22;384(9957):1878-88. Dra. Ramos CRAIC Mty
Dirigidos a células B ◦ Disminución de células B: rituximab
◦ Modulación de células B: epratuzumab
◦ Inhibición de supervivencia de células B: belimumab, atacicept
◦ Otras estrategias: bortezomib
Dirigidos a células T ◦ Inhibición de función de células T: abatacept, ruplizumab,
toralizumab, lupuzor
IL – 6
◦ Tocilizumab
Inhibidores de factor de necrosis tumoral α
◦ Infliximab
◦ Etanercept
Inhibidores de interferón tipo I
◦ Sifalimumab
◦ Rontalizumab
Inhibidores del complemento
◦ Eculizumab
Lisnevskaia L, Murphy G, Isenberg D. Systemic lupus erythematosus. Lancet. 2014 Nov 22;384(9957):1878-88. Dra. Ramos CRAIC Mty
Pocket medicine, 4th Edición Lippincott Williams & Wilkins 2011
FÁRMACO INDICACIÓN EFECTOS ADVERSOS
AINES Artralgias/artritis, mialgias, serositis
Gastritis, hemorragia digestiva alta, insuficiencia renal
Hidroxicloroquina
Enfermedad leve complicada con serositis, artritis, dermatitis
Lesión en retina. Síndrome de Stevens Johnson, miopatía.
Glucocorticoides Bajas dosis para enf. leve. Altas dosis para enf. grave.
Supresión adrenal, osteopenia, necrosis avascular, miopatía
Micofenolato Nefritis (inducción y/o mantenimiento
Mielosupresión, teratógeno
Ciclofosfamida Nefritis grave, vasculitis o enfermedad del SNC.
Mielosupresión, cistitis hemorrágica, cáncer de vejiga,
teratógeno
Azatioprina Nefritis leve ( 2da línea) Asociado a esteroides.
Mielosupresión, hepatotoxicidad
Metotrexato Alteración cutánea y articular. Serositis
Mielosupresión, hepatotoxicidad, alopecia, estomatitis.
Ciclosporina Enfermedad renal Hiperplasia de encías, hirsutismo, falla renal, anemia
Rituximab PTI o anemia hemolítica autoinmune refractarias
Disminución de células B Leucoencefalopatía progresiva
Belimumab LES refractario Disminución de células B
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Lisnevskaia L, Murphy G, Isenberg D. Systemic lupus erythematosus. Lancet. 2014 Nov 22;384(9957):1878-88. Dra. Ramos CRAIC Mty
Bertsias G, Cervera Ricard,Dimitrios T Boumpas; Systemic Lupus Erithematosus:Pathogenesis and clinical features; EULAR textbook of rheumatic diseaes 2012.
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Aunque el tratamiento actual del lupus ha incrementado la supervivencia de manera dramática, la remisión completa y prolongada- definida como aquella con 5 años sin síntomas clínicos ni evidencia de laboratorio de la enfermedad, y sin tratamiento- ha sido imprecisa para la mayoría de los pacientes.
Bertsias G, Cervera Ricard,Dimitrios T Boumpas; Systemic Lupus Erithematosus:Pathogenesis and clinical features; EULAR textbook of rheumatic diseaes 2012.
Dra. Ramos CRAIC Mty
La incidencia de exacerbaciones se estima de un 0.65% por paciente, a un año de seguimiento.
Un número significativo de pacientes (10-20% en centros de atención terciaria) no responden adecuadamente a tratamiento inmunosupresor.
Bertsias G, Cervera Ricard,Dimitrios T Boumpas; Systemic Lupus Erithematosus:Pathogenesis and clinical features; EULAR textbook of rheumatic diseaes 2012.
Dra. Ramos CRAIC Mty