Lupus eritematoso sistémico 2015

36
PROFESOR: Dr. José Ignacio Canseco Villarreal RESIDENTE: Dra. Lissette Ramos Valencia

Transcript of Lupus eritematoso sistémico 2015

Page 1: Lupus eritematoso sistémico 2015

PROFESOR: Dr. José Ignacio Canseco Villarreal

RESIDENTE: Dra. Lissette Ramos Valencia

Page 2: Lupus eritematoso sistémico 2015

Bertsias G, Cervera Ricard,Dimitrios T Boumpas; Systemic Lupus Erithematosus:Pathogenesis and clinical features; EULAR textbook of rheumatic diseaes 2012.

• El LES es una enfermedad autoinmune con un amplio espectro de presentación, abarcando casi todos los órganos y tejidos.

• La heterogenicidad de la enfermedad hace que se hable

de ella más como un síndrome.

Dra. Ramos CRAIC Mty

Page 3: Lupus eritematoso sistémico 2015

En la edad media fue denominada “lupus” que viene del latín, y significa lobo, ya que las lesiones se asemejaban a las ocasionadas por la mordedura de los lobos.

1846, Viena, se habla del eritema malar en alas de mariposa

1856: Lupus eritematoso

1872 Kaposi: Enfermedad sistémica

1980 Osler en Viena: enfermedad sistémica

Bertsias G, Cervera Ricard,Dimitrios T Boumpas; Systemic Lupus Erithematosus:Pathogenesis and clinical features; EULAR textbook of rheumatic diseaes 2012.

Dra. Ramos CRAIC Mty

Page 4: Lupus eritematoso sistémico 2015

Afecta a más de 300,000 personas en USA o bien, 51 de cada 100,000 habitantes, y a millones a nivel mundial.

Sexo femenino con mayor frecuencia 9:1

Más afectados los Africo-Americanos o Latinoamericanos mestizos que los caucásicos

Prevalece en áreas urbanas

65% se presenta entre los 16 y 55 años de edad

Derivation and Validation of Systemic Lupus International collaborating clinics classification crieria for systemic lupus erythematosus, NIH (National Institutes

of Health), Arthritis Rheym; Agosto 2012

Dra. Ramos CRAIC Mty

Page 5: Lupus eritematoso sistémico 2015

Bertsias G, Cervera Ricard,Dimitrios T Boumpas; Systemic Lupus Erithematosus:Pathogenesis and clinical features; EULAR textbook of rheumatic diseaes 2012.

Quebrantamiento irreversible de la tolerancia inmunológica que se manifiesta con respuesta contra los antígenos nucleares endógenos.

Dra. Ramos CRAIC Mty

Page 6: Lupus eritematoso sistémico 2015

Modificaciones de histonas después de la traslación, lo cual puede ser heredado o modificado por el medio ambiente.

La desnaturalización del DNA se ha relacionado con la inactivación del cromosoma X y cáncer.

Bertsias G, Cervera Ricard,Dimitrios T Boumpas; Systemic Lupus Erithematosus:Pathogenesis and clinical features; EULAR textbook of rheumatic diseaes 2012.

Dra. Ramos CRAIC Mty

Page 7: Lupus eritematoso sistémico 2015

Rayos ultravioleta Medicamentos

desnaturalizantes

Infecciones o virus

endógenos

Exposición al la luz

solar

Virus de Epstein

Barr (EBV)

Lupus inducido por

medicamentos(DIL)

Bertsias G, Cervera Ricard,Dimitrios T Boumpas; Systemic Lupus Erithematosus:Pathogenesis and clinical features; EULAR textbook of rheumatic diseaes 2012.

Dra. Ramos CRAIC Mty

Page 8: Lupus eritematoso sistémico 2015

Estrógenos y prolactina

Embarazo

Bertsias G, Cervera Ricard,Dimitrios T Boumpas; Systemic Lupus Erithematosus:Pathogenesis and clinical features; EULAR textbook of rheumatic diseaes 2012.

Dra. Ramos CRAIC Mty

Page 9: Lupus eritematoso sistémico 2015

Susceptibilidad genética

Influencia medioambiental

Hormonas femeninas

Desencadenante inmunológico

Dra. Ramos CRAIC Mty

Page 10: Lupus eritematoso sistémico 2015

Bertsias G, Cervera Ricard,Dimitrios T Boumpas; Systemic Lupus Erithematosus:Pathogenesis and clinical features; EULAR textbook of rheumatic diseaes 2012.

Dra. Ramos CRAIC Mty

Page 11: Lupus eritematoso sistémico 2015

Los complejos inmunes y las vías de activación del complemento crean funciones efectores que causan el daño tisular

En individuos enfermos, los complejos inmunes no se eliminan por Fc y receptores del complemento Depósitos y daño tisular

Bertsias G, Cervera Ricard,Dimitrios T Boumpas; Systemic Lupus Erithematosus:Pathogenesis and clinical features; EULAR textbook of rheumatic diseaes 2012.

Dra. Ramos CRAIC Mty

Page 12: Lupus eritematoso sistémico 2015

Reclutamiento de células de la inflamación

Intermediarios reactivos de oxígeno

Producción de citocinas inflamatorias

Modulación de la cascada de coagulación

Bertsias G, Cervera Ricard,Dimitrios T Boumpas; Systemic Lupus Erithematosus:Pathogenesis and clinical features; EULAR textbook of rheumatic diseaes 2012.

Dra. Ramos CRAIC Mty

Page 13: Lupus eritematoso sistémico 2015

Su clasificación inició en 1971, se revisó en 1982 y nuevamente fue revisada en 1997

Dra. Ramos CRAIC Mty

Page 14: Lupus eritematoso sistémico 2015

Dra. Ramos CRAIC Mty

Page 15: Lupus eritematoso sistémico 2015

Clínicas Colaboradoras Internacionales de Lupus Sistémico (SLICC).

◦ Criterios revisados luego de 80 años de esfuerzo.

DIAGNÓSTICO FUNDAMENTADO EN EL SIGUIENTE ABORDAJE (TRES DATOS),

PERO QUE SE PUEDE SIMPLIFICAR CON “NEFRITIS LUPICA”: Biopsia compatible con nefritis lúpica en presencia de AC ANA o anti – dsDNA

◦ O BIEN, el diagnóstico con 4 de 17 criterios 1 criterio clínico 1 criterio inmunológico

◦ Sensibilidad 97% (vs 86% ACR) ◦ Especificidad 84% (vs 96% ACR) ◦ Criterios de clasificación (investigación epidemiológica y clínica) ◦ No se han evaluado para diagnóstico

Petri M, Orbai AM,Alarcón GS, et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2012;64:2677-86. Dra. Ramos

CRAIC Mty

Page 16: Lupus eritematoso sistémico 2015

Petri M, Orbai AM,Alarcón GS, et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2012;64:2677-86. Dra. Ramos

CRAIC Mty

Page 17: Lupus eritematoso sistémico 2015

Petri M, Orbai AM,Alarcón GS, et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2012;64:2677-86. Dra. Ramos

CRAIC Mty

Page 18: Lupus eritematoso sistémico 2015

Petri M, Orbai AM,Alarcón GS, et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2012;64:2677-86.

Dra. Ramos CRAIC Mty

Page 19: Lupus eritematoso sistémico 2015

Petri M, Orbai AM,Alarcón GS, et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2012;64:2677-86.

(Rapid Plasma Reagin)

Dra. Ramos CRAIC Mty

Page 20: Lupus eritematoso sistémico 2015

ANA título elevado : (alta sensibilidad cuando es mayor 1:160)

Anti dsDNA Positivo ≥1:10 diluciones

Anti Sm: Normal: <1:20 (anticuerpos no detectados).

Positivos:1:20-1:80

Dra. Ramos CRAIC Mty

Page 21: Lupus eritematoso sistémico 2015

Síntomas del paciente

Examen físico sugestivo

Resultados de los estudios de diagnóstico

Bertsias G, Cervera Ricard,Dimitrios T Boumpas; Systemic Lupus Erithematosus:Pathogenesis and clinical features; EULAR textbook of rheumatic diseaes 2012.

Dra. Ramos CRAIC Mty

Page 22: Lupus eritematoso sistémico 2015

Artritis reumatoide

Enfermedad de Still

Síndrome de Sjögren

Enfermedad del tejido conectivo

Purpura trombocitopénica idiopática

Lupus inducido por medicamentos: procainamida, minociclina, hidrolazina, isoniacida, sulfamidas

Vasculitis

VIH

Tumores malignos (Linfoproliferativos)

Kiriakidou M, Cotton D, Taichman D, Williams S. Systemic lupus erythematosus. Ann Intern Med. 2013 Oct 1;159(7):ITC4-1

Dra. Ramos CRAIC Mty

Page 23: Lupus eritematoso sistémico 2015

MEDIDAS TERAPEÚTICAS GENERALES:

Evitar la exposición solar y usar bloqueadores. Ejercicio aeróbico moderado. Evitar sobrepeso (peso ideal). Prohibición del consumo de tabaco. Evitar estrés. Prevención o tratamiento de osteoporosis en tratamientos con esteroides: Vit D + Ca ± bifosfonatos. Consultar con ginecólogo para tratamiento anticonceptivo. Radioterapia permitida.

Guías de Enfermedades Autoinmunes, Sociedad española de medicina

interna. Lupus Eritematoso Sistémico, 2011. Dra. Ramos CRAIC Mty

Page 24: Lupus eritematoso sistémico 2015

Dra. Ramos CRAIC Mty

Page 25: Lupus eritematoso sistémico 2015

Esteroides

•Medicamentos

inmunosupresores potentes

• Inducen citocinas

antiinflamatorias

•Disminuyen la producción de

moléculas de adhesión y

citocinas inflamatorias

• Inhiben el procesamiento de

antígenos por monocitos para

la presentación de linfocitos

• Inhiben la ciclooxigenasa 2 y

la sintasa de oxido nítrico

inducible

AINES

•Propiedades analgésicas,

antipiréticas y

antiinflamatorias

• Inhiben ciclooxigenasa 1 y 2

Hidroxicloroquina

•Propiedades

inmunomoduladores sin

inmunosupresión

• Incrementan el pH lisosomal e

interfiere con el proceso de

antígenos

•Usos: artritis, rash cutáneo.

•Puede tener un rol en la

nefritis, propiedades

antitrombóticas, reduce las

concentraciones colesterol

Lisnevskaia L, Murphy G, Isenberg D. Systemic lupus erythematosus. Lancet. 2014 Nov 22;384(9957):1878-88. Dra. Ramos CRAIC Mty

Page 26: Lupus eritematoso sistémico 2015

Ciclofosfamida

•Formación de metabolitos

alquilantes

•Previene la división celular por

cruzamiento de ADN y

supresión de su síntesis

•Usos: nefritis lúpica y LES

grave

•Eurolupus: 6 pulsos IV 500mg

cada 2 semanas

Azatioprina

•Análogo de purinas

•Suprime la síntesis de ADN por

inhibición de la síntesis de

ácidos xantílico y adenílico

•Usos: presentaciones

sistémicas del lupus y terapia

de mantenimiento de nefritis

lúpica III/IV

•Ahorrador de esteroide

Metotrexate

•Antimetabolito de folato que

inhibe la síntesis de ADN

•Se une a la dihidrofolato

reductasa (disminución de la

síntesis de purinas y

proliferación celular)

•Usos: manifestaciones que no

amenazan órganos como

enfermedad cutánea y articular

Lisnevskaia L, Murphy G, Isenberg D. Systemic lupus erythematosus. Lancet. 2014 Nov 22;384(9957):1878-88. Dra. Ramos CRAIC Mty

Page 27: Lupus eritematoso sistémico 2015

Ciclosporina

•Forma complejos con

ciclofilina que interrumpe la

activación de la calcineurina

•Inhibe la producción de IL-2

y detiene el ciclo de células

T

•Usos: LES moderado a grave

y como ahorrador de

esteroide

Micofenolato mofetil

•Inhibe la monofosfato

deshidrogenasa y bloquea

la síntesis de nucleótidos de

guanosina y la proliferación

de células T y B

•Usos: mantenimiento en

nefritis lúpica y en LES

moderado a grave

Tacrolimus

•Inhibidor de la calcineurina

•Usos: lupus cutáneo

Lisnevskaia L, Murphy G, Isenberg D. Systemic lupus erythematosus. Lancet. 2014 Nov 22;384(9957):1878-88. Dra. Ramos CRAIC Mty

Page 28: Lupus eritematoso sistémico 2015

Leflunomide

•Inhibe la dihidro – orotate deshidrogenasa

necesaria para la síntesis de pirimidinas y

cinasas de proteína celular

•Efecto inmunosupresor y antiviral

Inmunoglobulina IV

•Anticuerpos policlonales naturales (fracción

IgG)

•Suero de miles de donadores

•Uso: síndrome antifosfolípido

•Pacientes con enfermedad activa con

contraindicaciones o limitaciones para el uso

de inmunosupresores

Lisnevskaia L, Murphy G, Isenberg D. Systemic lupus erythematosus. Lancet. 2014 Nov 22;384(9957):1878-88. Dra. Ramos CRAIC Mty

Page 29: Lupus eritematoso sistémico 2015

Dirigidos a células B ◦ Disminución de células B: rituximab

◦ Modulación de células B: epratuzumab

◦ Inhibición de supervivencia de células B: belimumab, atacicept

◦ Otras estrategias: bortezomib

Dirigidos a células T ◦ Inhibición de función de células T: abatacept, ruplizumab,

toralizumab, lupuzor

IL – 6

◦ Tocilizumab

Inhibidores de factor de necrosis tumoral α

◦ Infliximab

◦ Etanercept

Inhibidores de interferón tipo I

◦ Sifalimumab

◦ Rontalizumab

Inhibidores del complemento

◦ Eculizumab

Lisnevskaia L, Murphy G, Isenberg D. Systemic lupus erythematosus. Lancet. 2014 Nov 22;384(9957):1878-88. Dra. Ramos CRAIC Mty

Page 30: Lupus eritematoso sistémico 2015

Pocket medicine, 4th Edición Lippincott Williams & Wilkins 2011

FÁRMACO INDICACIÓN EFECTOS ADVERSOS

AINES Artralgias/artritis, mialgias, serositis

Gastritis, hemorragia digestiva alta, insuficiencia renal

Hidroxicloroquina

Enfermedad leve complicada con serositis, artritis, dermatitis

Lesión en retina. Síndrome de Stevens Johnson, miopatía.

Glucocorticoides Bajas dosis para enf. leve. Altas dosis para enf. grave.

Supresión adrenal, osteopenia, necrosis avascular, miopatía

Micofenolato Nefritis (inducción y/o mantenimiento

Mielosupresión, teratógeno

Ciclofosfamida Nefritis grave, vasculitis o enfermedad del SNC.

Mielosupresión, cistitis hemorrágica, cáncer de vejiga,

teratógeno

Azatioprina Nefritis leve ( 2da línea) Asociado a esteroides.

Mielosupresión, hepatotoxicidad

Metotrexato Alteración cutánea y articular. Serositis

Mielosupresión, hepatotoxicidad, alopecia, estomatitis.

Ciclosporina Enfermedad renal Hiperplasia de encías, hirsutismo, falla renal, anemia

Rituximab PTI o anemia hemolítica autoinmune refractarias

Disminución de células B Leucoencefalopatía progresiva

Belimumab LES refractario Disminución de células B

Dra. Ramos CRAIC Mty

Page 31: Lupus eritematoso sistémico 2015

Lisnevskaia L, Murphy G, Isenberg D. Systemic lupus erythematosus. Lancet. 2014 Nov 22;384(9957):1878-88. Dra. Ramos CRAIC Mty

Page 32: Lupus eritematoso sistémico 2015

Bertsias G, Cervera Ricard,Dimitrios T Boumpas; Systemic Lupus Erithematosus:Pathogenesis and clinical features; EULAR textbook of rheumatic diseaes 2012.

Dra. Ramos CRAIC Mty

Page 33: Lupus eritematoso sistémico 2015

Ber

tsia

s G

, C

erv

era

R

ica

rd,D

imit

rio

s T

B

ou

mp

as;

S

yst

emic

L

up

us

Eri

them

ato

sus:

Pa

tho

gen

esis

a

nd

cl

inic

al

fea

ture

s;

EU

LA

R

te

xtb

oo

k

of

rheu

mat

ic d

isea

es 2

01

2.

Dra. Ramos CRAIC Mty

Page 34: Lupus eritematoso sistémico 2015

Ber

tsia

s G

, C

erv

era

R

ica

rd,D

imit

rio

s T

B

ou

mp

as;

S

yst

emic

L

up

us

Eri

them

ato

sus:

Pa

tho

gen

esis

a

nd

cl

inic

al

fea

ture

s;

EU

LA

R

te

xtb

oo

k

of

rheu

mat

ic d

isea

es 2

01

2.

Dra. Ramos CRAIC Mty

Page 35: Lupus eritematoso sistémico 2015

Aunque el tratamiento actual del lupus ha incrementado la supervivencia de manera dramática, la remisión completa y prolongada- definida como aquella con 5 años sin síntomas clínicos ni evidencia de laboratorio de la enfermedad, y sin tratamiento- ha sido imprecisa para la mayoría de los pacientes.

Bertsias G, Cervera Ricard,Dimitrios T Boumpas; Systemic Lupus Erithematosus:Pathogenesis and clinical features; EULAR textbook of rheumatic diseaes 2012.

Dra. Ramos CRAIC Mty

Page 36: Lupus eritematoso sistémico 2015

La incidencia de exacerbaciones se estima de un 0.65% por paciente, a un año de seguimiento.

Un número significativo de pacientes (10-20% en centros de atención terciaria) no responden adecuadamente a tratamiento inmunosupresor.

Bertsias G, Cervera Ricard,Dimitrios T Boumpas; Systemic Lupus Erithematosus:Pathogenesis and clinical features; EULAR textbook of rheumatic diseaes 2012.

Dra. Ramos CRAIC Mty