LUMP IN THE NECK -...

ต ำรำศลยศำสตรรำมำธบดเลม 2 กอนทคอ

164

กอนทคอ( Lump in the Neck)

นายแพทยอาท เครอวทย

บทน า (Introduction)

กอนทคอ (lump in the neck, neck

mass หรอ cervical mass) หมายถงพยาธสภาพของการมกอนคล าไดบรเวณคอ (palpable mass)

หรออาการการบวมทคอมองเหนได (visible

swelling) ซงตนเหตอาจอยบรเวณคอโดยตรง หรอแพรกระจายมาจากทอนๆ กอนทคอเปนปญหาทพบไดบอยในเวชปฏบตทวไป ซงสวนใหญทงแพทยและตวผปวยเองกสามารถคล ากอนหรอมองเหนการบวมได แพทยทกคนควรมความรพนฐานทสามารถวนจฉยโรคกอนทคอได โดยอาศยขอมลจากการซกประวต (history taking), การตรวจรางกาย (physical examination) เปนส าคญ

อยางไรกดบางกรณปญหากอนทคอนนแพทยอาจใหการวนจฉยเบองตนใหถกตองเลยไมได จะตองอาศยการตรวจพเศษ (investigations) เพมเตมกอนทจะใหการรกษา (definitive treatment)

จากสถตพบวา 50% ของกอนทคอจะพบในผใหญ (adult) ทมอายมากกวา 50 ป ผปวยทมาพบแพทยดวยเรองกอนทคอมกจะมพยาธสภาพจากตอมไทรอยดครงหนง (50% thyroid masses) และอกครงหนงไมไดมสาเหตจากตอมไทรอยด (50% nonthyroid

masses) เชน neoplasms, ความพการแตก าเนด (congenital anomalies), การอกเสบ-ตดเชอ (inflammation-infection) เปนตน การใช ‚Rule of 80‛ จะเปนแนวทาง (guideline) ชวยบอกวา 50% ของ nonthyroid masses นาจะเปนโรคอะไรไดดงน (ตารางท 1)

จากตารางท 1 สามารถสรป ‚Rule of 80‛ เปนแนวทางไดดงน

80% ของ nonthyroid masses

นาจะเปน

neoplastic masses

80% ของ neoplastic masses


malignant tumors

80% ของ malignant tumors


metastatic tumors

80% ของ metastatic tumors


มะเรงทกระจายมาจากอวยวะทอยเหนอกระดกไหปลารา ซงต าแหนงทพบบอยมกกระจายมาจาก pharynx, tonsil,

base of tongue, supraglottic region,

thyroid gland, floor of mouth, และ palate

นอกจากนพบวา primary lesion ของ head

and neck cancer จะอยทบรเวณ pharynx 80%

(laryngopharynx 40%, oropharynx +

nasopharynx 40%), thyroid gland 10%,

และทเหลอ 10% มาจากทอนๆ

ในเดกประมาณสองในสามของกอนทคอจะเปน

inflammation หรอ infection ทเหลอหนงในสามเปน congenital anomaly (developmental)

ซงถาเกดใน midline มกเปน thyroglossal duct

cyst และถาเกดใน anterior triangle of neck

มกเปน branchial cleft cyst หรอกลาวไดวาสวนใหญกอนทคอในเดกมกเปน benign lesions


165

Neck masses

50% Thyroid masses 50% Nonthyroid masses

80% Neoplastic masses 20% Trauma - AV fistula - Neuroma - Aneurysm

Congenital anomalies :-

Infections or - Thyroglossal duct cyst

Inflammations:- - Cystic hygroma

- TB - Branchial cyst

80% Malignant tumors 20% Benign tumors - Blastomycosis - Hemangioma

- Actinomycosis - Dermoid cyst

- Sporotrichotic - Teratoma

- Suppuration in the neck - etc.

80% Metastatic tumor 20% Primary malignant tumors - etc.

80% metastasis จากอวยวะ 20% metastasis จากอวยวะทอยใตกระดกไหปลารา ทอยเหนอกระดกไหปลารา เชน lung, breast, GI tract, genitourinary tract เปนตน

เชน oral cavity, pharynx,

larynx, thyroid เปนตน

ตารางท 1 แสดง ‚Rule of 80‛ เพอเปนแนวทางในการวนจฉยโรคกอนทคอ


166

ในผใหญทมกอนทคอใหนกถง malignancy

ไวกอนจนกวาจะพสจนวาไมใช (In adults, a

neck mass is to be considered

malignant until proven otherwise)

และคนไขทกกลมอายจะมเพยงสวนนอยทกอนทคอจะมสาเหตจาก trauma เชน A-V fistula, false

aneurysm

สรปไดวา ผปวยทมกอนทคอจะเปนโรคใน

4 กลมเหลานคอ 1. Congenital /

Developmental

2. Neoplasia (benign หรอ malignant)

3. Inflammatory และ 4. Trauma

เราสามารถแบงกอนทคอโดยอาศยต าแหนงของกอน (location of neck

involvement) เปน 3 กลม คอ (ตารางท 2)

(1) Midline neck masses คอ กอนทอยบรเวณกลางคอ,

(2) Lateral neck masses คอกอนทอยดานขางของคอ, และ

(3) Single or multiple masses in one or more locations of the neck คอกอนทคอทอาจเกดกอนเดยวหรออาจเกดพรอมกนไดหลายๆ กอนในทเดยวกน หรอหลายๆ ทพรอมกน

นอกจากการแบงกอนทคอเปน 3 กลม โดยอาศยต าแหนงของกอนตามทกลาวแลว การอาศยความสมพนธของกอนกบกายวภาค (anatomic landmarks) ทบรเวณคอ (รปท 1) กพอเปนแนวทาง (guideline) ชวยบอกไดวากอนนนนาจะเปนโรคอะไร เชน

กอนนม (cystic) ทอยต ากวากระดก

hyoid (และเคลอนไหวขนบนเมอผปวยแลบลนออกมา) นกถง thyroglossal duct cyst

กอนนม (cystic) ทอยเหนอกระดก hyoid (ในเดกเลกหรออายนอย) และไมเคลอนไหวเวลาผปวยแลบลน นกถง dermoid cyst

กอนนม (cystic) มองเหนคลายถงน าใสๆ ท anterior floor of

mouth นกถง ranula

กอนนม (cystic) ทอยหนาและลกตอกลามเนอ sternocleidomastoid

ระหวาง upper 1/3 และ middle

1/3 นกถง branchial cyst

กอนนม (cystic) ทอยหลงตอกลามเนอ sternocleidomastoid

(บรเวณ posterior triangle) นกถง cystic hygroma

กอนนมทเตนไดตามการเตนของหวใจ (pulsating mass) และอยบรเวณ

subclavian triangle นกถง subclavian aneurysm

กอนแขง (solid mass) บนกลามเนอ sternocleidomastoid

และผปวยคอเอยงไปขางนน แตหนหนาไปดานตรงขามนกถง torticollis

(wry neck)

กอนแขง (solid mass) บรเวณต าแหนง bifurcation ของเสนเลอดแดง common carotid และเคลอนไดเฉพาะแนวนอน นกถง carotid body tumor

External

occipital

protuberance


167

Classification of Neck Masses by Location

1. Midline neck masses

Thyroglossal duct cyst or sinus tract Aberrant thyroid tissue Thyroid or parathyroid Thymus (cervical thymic cyst) Delphian node Dermoid cyst Teratoma Lipoma

2. Lateral neck masses Branchial cleft cyst Cystic hygroma (lymphangioma) Hemangioma Lipoma Ranula Torus mandibularis Neurilemmoma (Schwannoma) Neuroblastoma Neurofibroma Neuroma Carotid body tumor (chemodectoma) Salivary gland tumor Torticollis (wry neck) Thyroid, parathyroid Lymphadenopathy Pharyngeal pouch (Zenker’s diverticulum) Laryngocele Sebaceous cyst Paraganglioma Cervical rib Ectopic ear tissue Normal structures: Pneumatocele from apical lobe of lung Masseteric hypertrophy, prominent mandibular angle Transverse process of C2 Styloid process Hyoid - thyroid cartilages Carotid bulb Fat pad

3. Single or multiple masses in one or more locations of the neck Metastatic tumor Masses of lymphatic origin

Hodgkin’s lymphoma Non-Hodgkin's lymphoma Burkitt's lymphoma Lymphoepithelioma

Infection or inflammatory masses TB. lymphadenitis (scrofula) Suppuration in the neck of dental or tonsillar origin Abscess Ludwig’s angina Lymphadenopathy Actinomycosis Blastomycosis Sporotrichotic Rat bite fever Cat scratch disease Toxoplasmosis

Sarcomas Teratomas

ตารางท 2 แสดงการแบงกอนทคอเปน 3 กลม โดยอาศยต าแหนงของกอน


168

การวนจฉยโรค (Diagnosis)

การวนจฉยโรคทถกตอง (proper

diagnosis) ของโรคใดๆ กตาม จะตองอาศยการซกประวต และการตรวจรางกายเปนส าคญ กอนทคอกเชนเดยวกน แตบางรายจะตองอาศยการตรวจทางหองทดลองรวมดวยเพอวนจฉยโรค

การซกประวต (History Taking)

ผปวยทมาพบแพทยดวยเรอง neck mass

ควรซกประวตดงน (1.) อาย (Age) อายของผปวยเปนสงส าคญทจะชวยวนจฉยแยกโรคได เชน ผใหญสงอายมกเปนมะเรง, คนหนม คนสาว มกเปนไดหลายแบบ เชน

ความพการแตก าเนดแตเพงมอาการตอนโต เชน

thyroglossal duct cyst, cystic

hygroma, อาจเปน metastatic tumor, หรอการตดเชอ ซงบานเราพบบอยคอ วณโรคของตอมน าเหลอง (TB lymphadenitis), เดกเลกมกมสาเหตจาก congenital, infection หรอ inflammation เชน otitis media,

tonsillitis, dental caries, scalp

infection เหลานจะท าใหเมดน าเหลองทคอโต

(lymphadenopathy), เดกแรกเกด (new

born) มกเปน torticollis (wry neck), เดกขวบปแรก (infant) มกเปน benign

mesodermal anomalies

(hemangiomas, vascular

malformations, และ

cystic hygromas), early childhood มกเปน thyroglossal duct cyst, และ young

adulthood มกเปน branchial cleft cyst

benign lesions ในเดกสวนใหญจะเปน

inflammatory masses แตอยางไรกด ตอง rule out malignancy ดวยโดยท า appropriate examination และ adequate diagnostic workup

ดวยเหตทอายตางกน จะชวยวนจฉยแยกโรคได จงมแนวทาง (guideline) ในการแบงกลมอาย (age group) ของผปวยเปน 3 กลม เพอชวยในการวนจฉยเบองตนวาถามกอนทคอผปวยอายกลมนนานกถงโรคอะไรกอน หลง ตามล าดบ (ตารางท 3)

(2.) เพศ (Sex) sexual

predominence จากสถตพบวากอนทคอบางชนดพบในเพศหญงมากกวาเพศชาย เชน กอนของตอมไทรอยด และในทางกลบกน เพศชายเปน thymic

cyst, CA larynx มากกวาเพศหญง thyroglassal duct cyst พบในหญงและชายใกลเคยงกนเปนตน

(3.) เชอชาต (Race) คนจนเปน CA

nasopharynx ไดบอย, คนฝรงผวขาวทใบหนาถกแสงแดดบอยๆ (UV light) เชน ออสเตรเลย อฟรกาใต เปน cutaneous melanoma ไดมากกวาการเกด solid tumor อนๆ ชนชาตทชอบเคยวหมากเปนเวลานาน เชน คนไทย คนอนเดย มกพบ

CA lip, CA oral cavity ไดบอย

15 ป 16-40 ป 40 ป

1. Inflammatory 1. Inflammatory 1. Neoplasia

2. Congenital / Developmental 2. Congenital / Developmental 1.1 Malignant

3. Neoplasia 3. Neoplasia 1.2 Benign

3.1 Malignant 3.1 Benign 2. Inflammatory

3.2 Benign 3.2 Malignant 3. Congenital / Developmental

4. Trauma 4. Trauma 4. Trauma

ตารางท 3 แสดงแนวทาง (guideline) ในการวนจฉยโรคเบองตนของผปวย 3 กลมอาย วาแตละกลมอายถามกอนทคอนานกถงโรคอะไรมากทสด ตามล าดบ (1.Pediatric อายไมเกน 15 ป 2.Young adult อายตงแต 16-40 ป และ 3.Late adult อายเกน 40 ป)


169

(4.) ระยะเวลาทเกดกอน (Duration)

เปนมานานเทาไหรกมแนวทางบอกใหเรารวากอนนนนาจะเปนโรคอะไร Skandalakis และคณะ (1960) ไดเสนอ ‚Rule of 7‛ โดยกลาววา ‚ Inflammatory tumors have

usually existed for 7 days,

neoplasms for 7 months, and

tumors of embryonic origin have

been presented for 7 years before

causing trouble. ‛ ซงสามารถขยายความเปนแนวทาง (guideline) ดงน

กอนทมระยะเวลาโตมานาน 7 วนนาจะเปน inflammatory mass (ม

infection หรอ inflammation)

กอนทมระยะเวลาโตมานาน 7 เดอนนาจะเปน neoplastic mass และถาโตเรว

(rapidly enlarging mass)

นาจะเปน malignant tumor

กอนทมระยะเวลาโตมานาน 7 ปนาจะเปน congenital mass (อาจเหนกอน

ตงแตแรกเกด หรอกอนปรากฏใหเหนตอนโต) หรออาจเปน benign

tumor (long period หรอ slow-growing mass)

(5.) อาการทผปวยบอกแพทย (Symptoms) มสวนส าคญชวยชแนะแพทยวา พยาธสภาพหรอ lesion นาจะอยทใด เชน

การกลนล าบาก (dysphagia)

โดยเฉพาะถาเปน progressive

dysphagia มกม

lesion อยท esophagus,

oropharynx,

laryngopharynx ผปวยจะกลนอาหารแขง ล าบากมากขนเรอยๆ แตยงกลนของนมเหลวได

ปวด (pain) แสดงถง infection,

inflammation หรอ sensory

nerve involvement หรอ invasion จาก malignant

tumor ส าหรบ benign tumor

กอนโตชาๆ มกไมม pain เพราะกอนจะดนใหเสนประสาทยดออก (expansion) โดยไมม invasion

หรอ involvement เหมอนเซลลมะเรง

Otalgia ปวดราวไปทห (pain

refer to ear) ขณะกลนอาหารแสดงวา lesion อยบรเวณล าคอ (pharynx), โคนลน (base of

tongue), หรอ larynx โดยอาศยเสนประสาทสมอง glossopharyngeal(CN IX)

และ vagus (CN X)

ปวดภายหลงการฉายแสงเกดจากradiation effect หรอจาก recurrent carcinoma

เจบปวดเวลากลนอาหาร (odynophagia) นาจะม lesion

บรเวณล าคอ (pharynx) หรอหลอดอาหาร (esophagus)

ขณะกลนอาหารรสกมกอนทล าคอเปนปรากฏการณเรยก ‚globus


170

phenomenon‛ แสดงวา lesion

อยทหลอดอาหาร กอนทปวดและบวมมากขนทกครงขณะ

รบประทานอาหารอาจจะเกดจากการตบ(stricture) หรออดตน

(obstruction, stenosis) ของทอน าลาย เชน นวในทอน าลาย (sialolithiasis)

เสยงแหบ (hoarseness of

voice) เกดจาก lesion ท larynx

(เชน CA larynx) หรอม

superior laryngeal nerve

involvement มการโปงพองภายในของlaryngocele หรอใชเสยงมากท าใหเกดเสยงแหบได

หออ มกพบในผปวย CA

nasopharynx ขางเดยวกน

Stridor เพราะม upper airway

obstruction จากสาเหตตางๆ

Speech disorder เชน ‚hot

potato‛ voice แสดงวาม space

occupying lesion

บรเวณโคนลนหรอบรเวณตอมทอนซล เชน peritonsillar abscess

(quinsy), hyponasal speech

แสดงวาม lesion อยท nasopharynx, muffled

speech แสดงวาม lesion อยบรเวณ supraglottis

อาปากไดไมเตมท (trismus) แสดงวาม involvement ของกลามเนอ masseter หรอกลามเนอ temporalis หรอมะเรงลกลามเขา pterygoid fossa หรอผดปกตของ TM (temporomandibular)

joint

กอนทคอโตขนขณะรองไห เชน

hemangioma เพราะขณะรองไห

จะลด venous return ท าใหมการปองของ vascular channels

บรเวณคอ laryngocele กอาจโปงพองขณะรองไหไดเชนกน

กอนทคอโปงพองใตคางขณะใชแรงเปา หรอไอแรงๆ นาจะเปน

laryngocele เพราะเปนการเพม

intraglottic pressure ท าให air sac โปงพองออกมา

Facial palsy แสดงวาม

involvement ของ facial

nerve เชน parotid gland

tumor ถาม facial palsy รวมดวยนานกถงวาเปน malignant

tumor of parotid gland ทเรมม facial nerve involvement

แลว หรอมกอนใตกรามแลวมาพบแพทยดวยอาการปากเบยว (palsy of

marginal mandibular

branch of facial nerve) นานกถงกอนมะเรง เชน metastatic

lymph node หรอมะเรงของตอมน าลายใตคางทเรมม nerve

involvement แตตอง rule out

ประวต nerve injury ดวย เชน เคยมอบตเหตหรอเคยผาตดบรเวณใตกรามมากอนหรอไม

ไข(fever)แสดงวามการตดเชอ (infection) หรอการอกเสบ

(inflammation), ไขสงมกเปน

pyogenic lesion, ไขต าๆ มกเปนวณโรค, ลกษณะไขแบบ Pel-

Ebstein รวมกบ night

sweating มกเปน Hodgkin’s

disease

อาการเบออาหาร น าหนกลด ผอมลง ในระยะเวลาสนๆ บงถงมะเรง ควรซกประวตเกยวกบอาการมะเรงของบรเวณ


171

ศรษะและคอรวมดวย เชน มน ามกหรอไอมเสมหะปนเลอด (blood

stained) หรอไม มอาการแนนจมกคดจมกขางเดยวเปนเวลานานหรอไม หออหรอไม มแผลในชองปาก - ล าคอหรอไม คล าไดเมดน าเหลองทคอโตผดปกตหรอไม หรอสงสยวาเปนผปวยเปนโรคเอดสหรอไม จะตอง investigate ตอไป

บางครงผปวยทมกอนทคอ แตไมมอาการแสดงกได (asymptomatic

presentation) และอาจไมมอาการอนๆรวมดวยชดเจน (a

nonspecific constitutional

symptom complex) เชน

Hodgkin’s lymphoma

(6.) ประวตอดต (Past History)

ตองซกประวตอดตดวย เชน

มประวตดมสรามานาน สบบหรจด เคยวหมากมานานนบสบๆ ป ชอบดมน าชารอนๆ

เหลานเปนปจจยเสยง (risk factors) ท าใหมโอกาสเปนมะเรงบรเวณชองปากและล าคอไดสง ผปวยเหลานถามกอนแขงทคอนานกถง metastatic lymph node

เคยมประวตตดเชอไวรสมากอน เชน

Epstein- Barr virus (EBV) อาจเปนCA nasopharynx, Burkitt’s

lymphoma

เคยมประวต trauma บรเวณศรษะและคอมากอนอาจเกด A-V fistula,

aneurysm, implantation

cyst (epidermal inclusion

cyst), facial asymmetry

เคยมประวตรบประทานยา dilantin หรอยาตวอนๆ ซงอาจท าใหเมดน าเหลองทคอโตได (cervical adenopathy)

เคยมประวต dental treatment หรอไม

เชน ฟนผ ถอนฟน เหงอกเปนหนอง หรอเปน chronic sinus บรเวณคาง (รปท 2) รวมกบมฟนผ หรอรากฟนอกเสบ อาจเปน osteomyelitis หรอ root

abscess ถาสขภาพในชองปากไมด (poor mouth hygiene) แลวเกดอกเสบบวมแดงใตคาง นกถง Ludwig’s

angina ซงอาจรนแรงจนเกด airway

obstruction ได เคยมประวตผาตดมากอนหรอไม เชน ผปวย

มาหาแพทยดวยเรองกอนใตคาง และเคยผาตด CA lower lip มากอนกนกถงกอนนนอาจจะเปน lymph node ทม (micro)

metastasis มากอนแลว แตกอนเพงจะโตขนภายหลง(รปท 3)

เคยมประวตไดรบแสงรงสหรอไม

(radiation exposure) บรเวณใบหนาและคออาจเกดมะเรงของตอมไทรอยดหรอตอมน าลาย (บรเวณทเคยไดรบแสงรงส)

โรคเมองรอน (Tropical diseases)

อาจเกดในพวกทอพยพมาจาก endemic

area หรอนกทองเทยวทเคยไป endemic

area มากอน เชน รอยแผลทผวหนงจากเลบแมวขวน อาจเกด cat scratch fever

แมวและแมลงสาปน าเชอ toxoplasmosis เปนตน

เคยเลนน าในทสกปรกอาจท าใหเกดเชอราได (fungal diseases)

การตรวจรางกาย (Physical Examination)

ควรมถงมอสะอาด ไฟฉาย ไมกดลน ผากอซสะอาด เตรยมพรอมไวเพอตรวจรางกายบรเวณชองปากและล าคอ ควรทบทวน embryology, anatomy

บรเวณศรษะและคอ เชน triangles of neck


172

(รปท 4) จะท าใหทราบเบองตนวากอนนนๆอยทใดและนาจะเปนโรคอะไร

การตรวจรางกายบรเวณชองปากและคอเปน

keystone ในการวนจฉยโรค เพราะสวนใหญของกอนทคอมกจะมอาการ (secondary

manifestation) มาจาก primary mucosal

diseases คอ inflammatory หรอ neoplastic

การตรวจรางกายพนฐานจะตองอาศย 1.การด (inspection) และ 2.การคล า (palpation)

เปนส าคญ แตในบางกรณอาจอาศย 3.การฟง (auscultation) รวมดวย เชน ฟง audible

bruit แสดงวามการเพม blood flow ถาฟงได systolic bruit ทตอม thyroid กบอกไดวานาจะเปน diffused toxic goiter หรอถาฟงได bruit ทบรเวณเหนอกระดกไหปลารากแสดงวานาจะเปนจาก A-V fistula 4.การดม

(smelling) ไดกลนเหมนเฉพาะของมะเรง (foul

smell)กชวยชแนะได เชนมกอนเมดน าเหลองโตทคอแตหา primary lesion ในชองปากไมพบแตไดกลนเหมนจากลมหายใจของผปวย กอาจเปน CA

nasopharynx ได ซงตอง investigate ตอไป

นอกจากน 5.การเคาะ (percussion) อาจน ามาใชไดบาง เชน laryngocele จะมเสยงเคาะโปรง (tympanic percussion sound)

นอกจากการตรวจรางกายบรเวณชองปาก ศรษะและคอตามทกลาวแลว จะตองตรวจรางกายระบบอนๆ รวมดวยเหมอนผปวยทวไป เชน ปอด หวใจ เตานม ผวหนง ชองทอง รวมทง PR, PV

การด (Inspection)

ตรวจดในชองปาก (oral cavity)

โดยใชไมกดลนและไฟฉาย ตรวจดใหทว

รวมทงบรเวณ floor of mouth

ดวย ระวงอยาวางไมกดลนลกเกนไปเพราะจะท าใหผปวย เกด gag reflex

ได ปลายของไมกดลนควรอยบรเวณ

vallate papillae กดบรเวณสวนหนาของลนลงลางและไปขางหนา(เขาหาผตรวจ) ดงนนจะเหนบรเวณ

oropharynx, posterior

pharyngeal wall แตบรเวณ

posterior one-third ของลน

อาจมองไมเหนทงหมด จะตองใชการคล าซงอาจคล าได lymphoid mass

(lingual tonsil) ลกษณะเปน

nodular หรอคล าได tumor หรอคล าขอบเขตของ tumor ของลนชดเจนขน (ดกวาการดอยางเดยว)

ดใบหนาทงหนาตรง ดานขางและดานหลงวา symmetry หรอไม

ผปวยทเคยมประวต facial injury

มากอนอาจม facial asymmetry

ได ดวาม abnormal (visible)

swelling หรอไมแลวตรวจดวยการคล าตอไป (palpable) mass

อาจเปน ขางเดยวหรอทงสองขางกได ดวามแผล (ulcer) หรอไม แผลเจบ

หรอไมเจบ, เปน plaque สขาวหรอเปนสแดงขนาดเทาไหร หรอมเนอตาย (necrotic tissue), เปน

endophytic (ulcerative)

lesion หรอ exophytic

(fungating) lesion


173

A B

รปท 2 A. แสดง chronic sinus บรเวณคาง B. ตรวจในชองปากพบมฟนด าผดปกตท medial incisors x-ray รากฟนพบ

วา เปน root abscess ซงเปนสาเหตของ chronic sinus นน

C รปท 3 ผปวยรายนเคยผาตดมะเรงของรมฝปากลางและท า radical neck dissection ขางขวาดวยเมอ 2 ปกอน

มาพบแพทยอกครงดวยเรองกอนแขงทใตกระดกขากรรไกรลางขางขวา ซงนานกถง metastatic

lymph node (recurrent CA)

รปท 4 แสดง Triangles of Neck ชวยบอกต าแหนงของเมดน าเหลองกลมตางๆ

A = ภาพดานหนา B = ภาพดานขาง 1 = submental 2 = submandibular Anterior

A B


174

3 = carotid 4 = muscular 5 = occipital Posterior 6 = subclavian หรอ supraclavicular

ถาผวหนงหรอเยอบปกต กดลกษณะของผวหนงหรอสผว (color) กอนท fix

กบ skin และม central pit เปนจดใหเหนนกถง sebaceous cyst ,

กอนมผวหนงคลายเสนเลอดด า (bluish discoloration)

กดแลวยบลงไดสกครจะบวมขนมาใหม (compressible and

refilling) นกถง deep

hemangioma (รปท 5) และถาใหผปวยหอยศรษะต าลง เพอใหม venous congestion กอนนนจะมขนาดใหญขน ขณะเดยวกน venous

aneurysm จะมขนาดโตขนถาใหผปวยท า Valsalva maneuver,

ถามองเหนกอนเตนได (pulsating

mass) ฟงได bruit นกถง arterial aneurysm,ถาสผวหนงบวม แดง เจบ แสดงวาอาจมสาเหตจากมการอกเสบ (inflammation)

หรอตดเชอ (infection)

ดวาม exudate หรอไม เชน

thyroglossal duct cyst ถาม

infection จะแตกมรเปดทผวหนงกลายเปน fistula จะเหนมน าหนองไหลหรอบบจะมลกษณะ purulent

discharge

ดวากอนนนเคลอนไหวเวลากลนอาหารหรอไม (related to

swallowing) หรอกอน เคลอน

ขนบนเวลาแลบลนออกมานกถง thyroglossal duct cyst

ดวาม cranial nerve

involvement หรอ infiltration หรอไม สวนใหญมสาเหตจากinvasion ของ malignancies สวนนอยเปน

compression symptom จาก benign tumorsเชน facial

nerve involvement ท าใหเกด facial palsy, hypoglossal

nerve involvement ท าใหแลบลนเบยวไปขางเดยวกบ lesion, ม

recurrent laryngeal nerve

involvement ท าใหเกด vocal

cord paralysis ท าใหมเสยงแหบ,

ม spinal accessory nerve

involvement ท าใหยกไหลขางนนไมได(shoulder syndrome), มcervical symphathetic

ganglion involvement ท าใหเกด Horner’s syndrome

(miosis, enophthalmos,

ptosis, และ anhydrosis )

การคล า (Palpation)

บางครงการดอยางเดยวไมสามารถรรายละเอยดของกอนได จะตองใชการคล า (รปท 6) เชน กอนบรเวณ

base of tongue การคล าดวยปลาย


174

นวจะชวยบอกขอบเขตลกษณะของ lesion ไดดขน

เดกไมใชสวนยอของผใหญฉนใด

คอของเดกกไมใชสวนยอของคอผใหญฉนนน (“The neck of a child

is not a smaller version of

the adult”) ดงนนถาคล าไดกอนแขงทคอของเดกอาจเปนสวนของกระดกปรกต เชน styloid process,

cervical spine คอของเดกมไขมน (baby fat) จนถงอาย 9

เดอน จงจะคอยๆ ลดลงจนถงอาย 2 ป ในเดกเลกๆ อายต ากวา 2 ปจงคล ากอนทคอไดล าบากกวาเดกโต เพราะ baby

fat บงไว การคล ากอนในชองปากบางครงตอง

ใชนวมอทง 2 ขาง (bidigital palpation หรอ bimanual palpation) การตรวจในชองปากจะตองใสถงมอสะอาดโดยเฉพาะมอทจะใชลวงตรวจในชองปาก และขออนญาตผปวยกอน ใชไมกดลนและไฟฉายทมแสงสวางพอสองดในชองปากใหละเอยด ผปวยทมฟนปลอมจะตองถอดออกกอนจงจะตรวจดเยอบไดทวถง เพราะฟนปลอมทหลวม (ill-fitting denture) ใสนานๆ จะระคายเคองเยอบในชองปากท าใหเกดแผลเรอรงและอาจกลายเปนแผลมะเรงไดในภายหลง ผปวยทสขภาพในชองปากไมดหรอเคยวหมาก ตองบวนปากใหสะอาดกอนตรวจ ผปวยทสงสยจะม lesion บรเวณ nasopharynx, larynx ตองสงปรกษาแพทยห คอ จมก เพอตรวจเพมเตม (ดเรอง investigations)

การคล าตองบนทกสงทตรวจพบรวมทงอาการทแพทยตรวจพบ (Signs) ดงน

Number จ านวนกอนทคล าได กอนเดยวหรอหลายกอน ถาคล าไดหลายกอนอาจเปน

metastatic,lymphoma,

lymphadenitis

Site หรอ location บอกต าแหนงของกอนทคล าไดวาอยบรเวณใด ตามกายวภาค (triangle of neck) อาจบอกวากอนอย midline หรอ lateral เมอทราบต าแหนงของกอนตามกายวภาคแลวกพอจะรวานาจะเปนกอนอะไร (ตารางท 4) เชนถาเปน

cyst อยหนาและลกตอกลามเนอ sternocleidomastoid กเปน

branchial cyst,แตถากอนนนอยหลงตอกลามเนอsternocleidomastoid กเปน

cystic hygroma, กอนแขง (solid mass) ทคล าไดบรเวณ

supraclavicular triangle ถาเปน lymph node metastasis

จะชวยบอกวา primary lesion อยใตกระดกไหปลารา เชน CA breast,

CA lung, CA GI tract, CA

genitourinary tract แตถาเปน

pulsating mass บรเวณนกนกถง subclavian aneurysm ถาคล าได left supraclavicular

lymph node (Virchow's

node) เปนกอนแขง, fix นกถงม

metastasis จากอวยวะในชองทอง


175

รปท 5 ผปวยในภาพ A และ B มกอนนมๆ ใตคางมานานกวา 10 ป โตชาๆ ไมเจบ ตรวจรางกาย พบวามองเหนเปนจดๆมสคล าเหมอนเสนเลอดด า (bluish discoloration) กอนกดยบได (compressible) และบวมขนมาเหมอนเดม (refilling) คล าไมได thrill และฟงไมได bruit วนจฉยวาเปน deep hemangioma ตรงขามกบผปวยในภาพ C ซงคล าได thrill และฟงได bruit และอณหภมผวหนงบรเวณกอนอนกวาปกตม bony hypertrophy

วนจฉยวาเปน arteriovenous malformation (AVM)

A B

C


176

รปท 6 A แสดงการคล ากอนบรเวณ anterior floor of mouth โดยมอขวาใสถงมอ ใชนวชลวงคล าบรเวณ anterior floor of mouth ขณะทปลายนวมอซายรบสมผสกบนวชขวา ถามกอนหรอนวจะคล าได B แสดงการคล าบรเวณโคนลนโดยใชปลายนว จะชวยบอกขอบเขตของ lesion ไดดขน

(การตรวจในชองปากดวยการดตามปกตอาจจะมองไมเหนโดยตรง)

Size ขนาดของกอนจากการดบางครง

บอกขนาดแนนอนไมได จะตองอาศยการคล าและควรวดเพอบนทกขนาดและ induration ของกอน โดยเฉพาะกอนบรเวณโคนลน ถาคล าจะร extent ของกอนไดดขน ถาคล ากอนเมดน าเหลองไดขนาดโตกวา 1 ซม. นานกถงวามพยาธสภาพ เชน อาจเปน

granulomatous หรอ malignancy ขนาดของกอนยงมประโยชนในการ ตดตามผลการดแลรกษา (follow-up) ผปวยดวย

Surface ผวของกอนทคล าไดเรยบหรอไม ถาผวเรยบ (smooth) นกถง

cyst, lipoma, lymph node

ฯลฯ ถาผวขรขระ (irregular) นกถง malignancy

Shape รปรางของกอน คล ารปรางของกอนเปนอยางไร กลม ร เรยบ

ขรขระ lobulated, กอน lipoma

ทเกดหลายๆ กอนจะคล าได lobulated mass กอนเมดน าเหลองทเปนวณโรค (พบบอยบรเวณ

posterior triangle of neck)

จะโตหลายเมดตอๆ กน เหมอนฝประค ารอย (bead-like mass) กอนตอมไทรอยด เปน butterfly shape

เปนตน

A B นว (Stone)


177

Locations

Midline and Anterior Neck Anterior Triangle Posterior Triangle

Congenital/Developmental Congenital/Developmental Congenital/Developmental

Thyroglossal duct cyst Branchial cyst Lymphangioma

Dermoid

Laryngocele

Inflammatory Inflammatory Inflammatory

Adenitis Adenitis Adenitis

Bacterial Bacterial Bacterial

Viral Viral Viral

Granulomatous Granulomatous Granulomatous

Sialadenitis

Parotid

Submaxillary

Branchial cleft sinus

Neoplasia Neoplasia Neoplasia

Thyroid Lymphoma Primary vascular Lymphoma

Lymphoma Metastatic Carotid body Metastatic

Upper jugular Glomus Nasopharynx

Oropharynx Hemangioma Scalp

Oral cavity Neurogenic Breast

Lower jugular Neurilemmoma Lung

Hypopharynx Salivary gland Gastrointestinal

Larynx Parotid Genitourinary

Submaxillary Submaxillary Gynecological

Oral cavity

Nasal

Face

Trauma Trauma

Sternocleidomastoid

False aneurysm

Trauma

Neuroma

Hematoma / Fibroma False aneurysm

ตารางท 4 แสดงความสมพนธระหวางกอนทคอ (neck mass) กบต าแหนง (location) ของกอนวากอนนนนาจะเปนโรคอะไร


178

Consistency ความนมแขง ตองบอกไดวากอนทคล าไดวาเปน solid

mass (กอนแขงตน) หรอ cystic

mass (กอนนมมของเหลวเปน

liquid หรอ semiliquid อยขางใน) ถาเปน solid mass ตองตรวจวากอนนน hard, soft หรอ rubbery consistency, กอน

lipoma จะ soft หรอ firm อาจคล าไดหลายกอนตดกน กอน

lymphoma มกคล าได consistency หยนๆ คลายยาง (rubbery consistency),

กอนมะเรงมกแขง (hard หรอ stony hard consistency)

โดยเฉพาะถาเปน advanced

malignancies, กอนจาก cavernous hemangioma จะนมกดแลวยบและจะพองขนมาตามเดม

(compressible และ refilling)

ถาเปนมานานๆ จะคล าไดคลายถงใสตวหนอน (bag of worms) คอบางครงจะคล าไดกอนแขงๆ ของแคลเซยม (phleboliths) ปนอยดวยเปนจดๆ

Cystic mass จะม fluctuation คอตรวจ ‚fluctuation test‛ จะ positive เชน brachial cyst,

thyroglossal duct cyst,

cystic mass ทเปนน าใสหรอเหลองใสแสงผานได เชน

lymphangioma ถาตรวจ ‚transillumination test‛ จะ positive, sebaceous cyst ม

semiliquid content (sebum)

เละๆ ขนๆ ถาตรวจ ‚fluctuation

test‛ จะ positive แต ‚transillumination test‛ จะ negative

‚transillumination test‛ ชวยในการวนจฉย cystic mass (มกเปน benign) แตถา content ใน

cyst เปน semiliquid

อาจจะตรวจได ‚transillumination test‛ negative ถาคล าไดกอนแขง (stony hard) โดย bimanual

palpation ท anterior floor

of mouth นกถงนวในทอน าลาย (sialolithiasis of Wharton’s

duct) ถาคล าได palpable thrill

(ฟงได bruit) นกถง A-V fistula

ถาคล าได pulsation อาจเปน

aneurysm, carotid body

tumor หรอกอนทอยตดหรอใกลๆ

เสนเลอดแดง carotid กจะ transmit ใหเกด pulsation จากการคล าได ทดสอบไดโดยการดงกอนทคล าไดออกหางจากเสนเลอดแดงแลวคล ากอนซ าวายงม pulsation หรอไม

Mobility หรอ fixation คล ากอนขยบเคลอนไดโดยทศทางทเคลอนแนวนอนหรอแนวตงหรอเคลอนไดทกทศทาง กอนยดตดกบผวหนงหรอไม กอนตดกบ underlying tissue

หรอไม เชน sebaceous cyst,

epidermal inclusion cyst

(หรอ อาจเรยกวา implantation

cyst เพราะเกดจาก implantation

ของ skin appendage ซงมกเกดจาก trauma) กอนเหลานจะยดตดกบ


179

ผวหนง ขณะทกอน lipoma จะเคลอนไดทกทศทาง กอนมะเรงทลกลามเนอเยอขางเคยง หรอ metastatic lymph nodes จะยดตด (fixed)กบ underlying

tissues หรอ surrounding

tissues และถาลกลามผวหนงกจะยดตดกบผวหนงหรอทะลเปนแผล, แต benign tumor หรอ benign

lymph node จะเคลอนไหวได (mobile) เพราะไมม invasion

จงไมตดกบผวหนงและ deep

structures แตอาจจะม compression symtoms ได เชน กดเสนประสาท วณโรคของตอมน าเหลองบรเวณคอมกคล าไดหลายเมดตดๆกน เคลอนไดเลกนอยหรอตอมากอนนนจะเคลอนไมไดเลย, กอน

carotid body tumor ซงอยตดกบ bifurcation ของเสนเลอดแดง common carotid กจะเคลอนทตามแนวนอนเทานน (horizontal

movement) กอนเคลอนไหวไดขณะกลนอาหารแสดงวากอนนนเปนตอมไทรอยด

Temperature อณหภมบรเวณทคล าไดถารอนหรออนกวาบรเวณปกตใหนกถงโรค inflammation,

infection, A-V

malformation, หรอ highly

vascular goitre

Tenderness กอนทมการอกเสบหรอตดเชอจะม signs of

inflammation ซงประกอบดวย ปวด (tenderness), บวม

(swelling), แดง (redness),

รอน (hotness), และ เสยหนาทการใชงาน (loss of function) ถาคดวากอนนนเกดจากการอกเสบตดเชอและการตรวจรางกายอยางอนไมพบอะไรผดปกตอาจเรมการรกษาโดยให proper antibiotic(s) ตดตามผลการรกษาตอไป ถาภายใน 2 สปดาหยงไมดขนควร investigate หาสาเหตอนๆ ถาเปนฝ (abscess)

นอกจากจะม fluctuation test

positive แลว ยงมอาการเจบปวดรวมดวย ซงถาไดรบการ adequate

drainage [incision and

drain (I/D) หรอ open and

drain (O/D)] อาการเจบปวดจะหายไป

นกศกษาแพทยจะตองฝกปฏบตวธคล ากอนบรเวณคอและชองปากใหช านาญและถกตอง รวมทงการฝกหดคล าเมดน าเหลองบรเวณกลมตางๆทบรเวณคอ (รปท 7)

เมดน าเหลองปรกตจะมลกษณะกลม (round), ร (ovoid), เรยบ

(smooth), ไมเจบ

(nontender), และเคลอนไหวได (movable) ในคนทมสขภาพปกตกสามารถคล าพบเมดน าเหลองได แตถาเมดน าเหลองทคล าไดมขนาดเสนผาศนยกลางเกน 1 ซม. จงนานกถงวามพยาธสภาพ ปกตบรเวณศรษะและคอจะมเมดน าเหลองกวา 300 เมดจากจ านวนเมดน าเหลองทวรางกายประมาณ

800 เมด lymphatic drainage

ชวยบอกวาเมดน าเหลองทโตผดปกตนนเกดจาก metastatic หรอ infection ถาเมดน าเหลองโตหลายๆ


180

เมด (generalized

enlangement) จะพบไดในผปวย infectious mononucleosis

(IM), lymphoma,

hematologic disease, TB

การตรวจทางหองทดลอง (Investigations)

นอกจาก routine laboratory

investigations (CBC, urine exam,

chest X-ray, anti HIV, EKG, blood

chemistry) อาจจะตองสงตรวจพเศษ ดงน 1. Indirect laryngoscopy,

indirect nasopharyngoscopy ตรวจดบรเวณ upper aerodigestive tract (รปท 8

A และ B) ซงปกตมองดวยวธธรรมดาไมเหน เชน

บรเวณ nasopharynx, และ laryngopharynx กระท าไดโดยใช topical

anesthesia โดยแพทยทางห คอ จมก (จะใชกระจกสะทอนแสงใสไวทศรษะ เรยกวา head

mirror ใหแสงสะทอนเขาไปดในล าคอได หรอใช headlight สองโดยตรง) 2. Endoscopy under general

anesthesia หรอ topical anesthesia ใช fibreoptic flexible endoscope สองเขาไปดโดยตรงพรอมท าbiopsyเชนnasopharyngoscopy, laryngoscopy,

esophagoscopy, bronchoscopy,

gastroscopy แลวท า random biopsies

จากบรเวณทสงสย เชน nasopharynx, base

of tongue, pyriform sinus, tonsillar

area, stomach, หรอบรเวณ mucosa ทมองเหนวาผดปกต ทงนขนอยกบความช านาญและประสบการณของแพทยทรกษาดวย เปนตน

A

B


181

รปท 7 A แสดงการคล าบรเวณใตคาง (submental region) โดยวธ bimanual palpation มอขวา(ตองใสถงมอ) ใชนวชลวงตรวจในชองปาก บรเวณ anterior floor of mouth ขณะทนวมอซาย (ไมจ าเปนตองใสถงมอ) คล าใตคาง ใหนวมอทงสองขางกระทบกน ถามกอนหรอนวของทอน าลาย จะคล าไดระหวางนว ของมอทงสอง B แสดงการคล าบรเวณใตกระดกขากรรไกรลาง (submandibular region) โดยวธ bimanual palpation หลกการเหมอนการคล าบรเวณใตคาง แตยายนวมอทงสองขางมาตรวจบรเวณ lateral

floor of mouth


182

C

D

รปท 7 C แสดงการคล ากอนบรเวณใตกระดกขากรรไกรลาง (submandibular triangle) ถาคล าดานขวากใหผปวย เอยงคอมาทางขวาใหกลามเนอ platysma หยอน ใชนวช กลาง นาง กอย ของมอขวาคล าใตกระดก mandible คอย ๆ เลอนปลายนวเขาหาขอบลางของกระดก mandible ถาเมดน าเหลองบรเวณนโต

จะคล าไดเมดน าเหลองหรอกอนกระทบกบขอบลางของกระดก mandible

D แสดงการคล าบรเวณ suprasternal notch โดยใหผปวยเงยคอขน (extend neck) ใชนวชและนวกลางมอขวาคล า cervical trachea ดานลาง จนถง suprasternal notch ถาคล าไดเมดน าเหลองบรเวณนหรอถาม pulsation จะตองหาสาเหตตอไป


183

E

F

รปท 7 E แสดงการคล าบรเวณ lateral neck ถาคล าขางขวาใหผปวยเอยงคอไปทางซายเลกนอย

ผตรวจนงอยขางขวาของผปวย นวมอทงสองขางวางประกบกนทางดานหนาและดานหลงตอกลามเนอ sternocleidomastoid สามารถคล ากอนไดตลอดความยาวของกลามเนอโดยวธ bidigital palpation

F นอกจากนผตรวจอาจอยดานหลงของผปวยและดานตรงขามกบบรเวณทจะตรวจ แลวคล าโดยใช

bidigital palpation เชนกน


184

G

H

รปท 7 G แสดงการคล าบรเวณ lateral neck โดยใชมอเดยว (manual or digital palpation)

คล าเมดน าเหลองบรเวณ jugular chain ซงปรกตจะคล าไดยากเพราะอยลกและมกลามเนอ sternocleidomastoid บงไว H แสดงการคล าเหนอกระดกไหปลารา (supraclavicular region) โดยใหผปวยกมคอลงเพอใหกลามเนอบรเวณนหยอน ผตรวจนงหนหนาเขาหาผปวย ใชปลายนวมอซายคล าบรเวณเหนอกระดกไหปลารา ขางขวา และปลายนวมอขวาคล าบรเวณเหนอกระดกไหปลาราขางซาย ตรวจดวามกอน หรอม pulsation หรอไม


185

I J

รปท 7 I แสดงการคล าบรเวณ posterolateral neck ผตรวจยนอยหลงผปวย ถาจะตรวจขางขวาใหผปวยเอยงศรษะไปทางซายเลกนอยและคางหมนชมาทางขวา กลามเนอดานขวาจะหยอน ใชปลายนวมอขวาคล ากอน

บรเวณ supraclavicular triangle ขนไป

J แสดงการคล าบรเวณ occipital triangle ขางขวา ผตรวจอยดานหลงของผปวย ผตรวจสามารถทดสอบกลามเนอ trapezius ไดโดยใชมอแตละขางกดลงบนไหลของผปวยแลวสงใหผปวย ยกไหลขน ถา CN XI (spinal accessory nerve) เสยการท างาน ผปวยจะยกไหลขางนนไมขนหรอออนแรง

3. Radiographic Imaging

นอกจากการสง routine chest X-ray แลว อาจตองสง Head and Neck Imaging โดยสง plain films เฉพาะบรเวณทสงสยวาม tumor

หรอ air-filled spaces เชน paranasal

sinuses, base of skull แต soft tissue

หรอ bony mass อาจดไดยากจาก plain film

เพราะมเงาของ craniofacial skeleton ซอนอย อาจสง angiogram เพอ definitive

diagnosis เชน ถาผปวยมกอนทตรวจพบ

pulsatile, compressible, refilling, คล าได thrill, ฟงได bruit นอกจากน angiogram

จะชวยแยกโรคกลม degenerative diseases

ออกจาก postraumatic vascular

problems เชน aneurysms และ pseudoaneurysms จาก neoplastic

conditions เชน glomus tumors,

hemangiopericytomas, carotid body

tumors, หรอ congenital lesions เชน

hemangiomas และ A-V

malformations

นอกจากนอาจสง thyroid scan, mammogram, upper and lower GI studies, ultrasonography (U/S) ชวยแยก cystic mass ออกจาก solid mass, สง computed tomography (CT scan) เพอหาต าแหนง (anatomic location) ของ lesion และ ด extent ของ lesion, หรอด bony erosion เปนตน magnetic resonance imaging (MRI) มประโยชนชวย image soft tissue mass ไดดกวา


186

bone เพราะ bone มเลอดมาเลยงนอยกวา soft tissue อยางไรกดการinvestigate ทแพงเพอการวนจฉยโรคกอนผาตดนน นอกจากจะค านงถงความจ าเปนและประโยชนในการวางแผนการรกษาแลว กตองค านงถงคาใชจายของผปวยดวยโดยเฉพาะคนไขบานเราสวนใหญจะมฐานะยากจน บางคนตองกหน ยมสน ขายท ขายนา เพอไปหาหมอรกษาโรค 4. Biopsy เมอตองการ tissue

diagnosis ดวยการท า biopsy กอนทสงสยวาจะเปนมะเรง แตตองระวงการกระจายของเซลลมะเรง (malignant cell) ดงนนจงไมควรท า biopsy

เปนอนดบแรก แตควรตรวจตามขนตอนกอน และเพอพจารณาวาผลของ biopsy จะมประโยชนในการเปลยนแผนการรกษาโรคไดจงท า biopsy และเมอมขอบงชวาจะท า biopsy ใหท า fine-needle

aspiration biopsy (FNA) ซงเปน

minimally invasive technique จะท าใหเซลลมะเรงมโอกาสกระจาย (tumor seeding)

นอยทสด และเปนวธทสะดวก รวดเรว ปลอดภย เสยคาใชจายนอย แตมความแมนย าสง (high

sensitivity and specificity) ทงนขนกบประสบการณของแพทยผท าFNAและพยาธแพทย (Surgical Pathologist) ทมความช านาญในการอานผลชนเนอเหลานดวย กอนทเปนแผล (ulcer) ใหท า open

biopsy เชน ท า excision biopsy ตดออกทงกอนไดถากอนขนาดเลก และเยบปดไดเลย, แตถา ulcer ขนาดใหญใหตดสงตรวจบางสวน เชน ท า incision biopsy หรอท า punch biopsy

กได ซง 2 วธหลงนแพทยตองตดชนเนอบรเวณ

lesion และเนอดรวมกน (transitional zone)

และใหไดชนเนอขนาดใหญพอเพยงดวย น าไปแช fix

ในน ายา formalin (light microscopy)

และอยาตดชนเนอตรงบรเวณ necrotic tissue

เพราะพยาธแพทยจะอานผลไมได (ศลยแพทยบางทานแยกสง specimens ไปใหพยาธแพทยอยางนอย 2

ทาน ซงอยคนละสถาบนอานผลในเวลาเดยวกน)

นอกจากนการท า frozen section ขณะผาตดเชนกอนของตอมน าลาย parotid ซงสวนใหญ 80%

มกเปน benign mixed tumor ถาท า needle

biopsy อาจม injury ตอ facial nerve ได จงแนะน าใหท า superficial parotidectomy

(เปน minimum biopsy ของตอมน าลายน) และสง frozen section ของ superficial

lobe ทเพงตดทงหมดทนทในหองผาตดแลวรอผลเพอใหได tissue diagnosis กอนวางแผนการรกษา (definitive treatment) ตอไป ถาพยาธแพทยรายงานวา frozen section นนเปนมะเรงกตองท าผาตด total parotidectomy (ตด deep lobe เพม รวมทงบางสวนของ facial

nerve ทงนแลวแตชนดของมะเรงวารนแรงแคไหน)

และอาจตองท า radical neck dissection รวมดวยถาคล าเมดน าเหลองไดในการผาตดครงเดยวกนนน

ถาหากทราบผลการวนจฉยทางพยาธวทยา (histopathological diagnosis) ได tissue diagnosis วาชนเนอทสงตรวจเปน

metastatic lymph node กสามารถรวา primary cancer อยทใด โดยอาศยหลกคอ ก. ต าแหนงของเมดน าเหลองทท า biopsy พอจะบอกถง primary lesion ไดจากการกระจายตาม lymphatic drainage ระดบตางๆ (ถอเปน rule of thumb ไดเลย) กลาวคอ (รปท 9A)

กอนบรเวณ supraclavicular

region มกพบ primary lesion

จากอวยวะทอยต ากวากระดกไหปลารา ดงนนถาเปน metastatic tumor

ทบรเวณ lower third ของคอ (low jugular lymph node)

ควร investigate หา primary

lesion จากปอด, เตานม, ชองทอง ฯลฯ รวมดวยเสมอ


187

light source

B


188

รปท 8 A ภาพ sagittal view แสดง upper aerodigestive tract ซงแบงออกเปนสวนๆ

(subdivision) คอ asopharynx (N), oropharynx (OP), oral cavity (OC),

hypopharynx (HP), และ larynx (L) ลกศรแสดงระดบ hyoid bone ซงผานสวนบนของทง larynx (L) และ Hypopharynx (HP)

B แสดงการตรวจ indirect laryngoscopy, indirect nasopharyngoscopy

แพทยผตรวจใส head mirror ใหแสงไฟสองสะทอน head mirrorไปสล าคอ มอซายใชผากอซสะอาดจบปลายลนดงออกมามอขวาใชกระจกเลกๆ สองดขางในล าคอ

กอนบรเวณ posterior triangle

มกพบ primary lesion จาก nasopharynx หรอ paranasal

sinuses หรออาจเปน primary

lymphoma

Metastatic lymph node

บรเวณ submandibular และ submental (level I) จะกระจายมาจาก CA oral carvity ขางเดยวกน หรอถาเปน CA tongue

อาจจะกระจายไป lymph node

ดานตรงขามดวยกได

ข. ชนดของเซลลมะเรงทตรวจพบจาก metastatic lymph node จะชวยบอกวา primary cancer อยทใด เชน

ถาเปน squamous cell

carcinoma(SCC) ซงพบบอยทสดมกม primary lesion จากศรษะและคอ ซงพบได 50% ของเมดน าเหลองทเปน SCC (cancer-

bearing lymph nodes),

ถาเปน adenocarcinoma ซงพบไดนอยกวา 10% มกม primary

lesion จากชองทอง, ปอด, เตานม

หรอสวนนอยจาก CA thyroid,

CA salivary gland, CA

prostate gland,

ถาเปน anaplastic CA มกม

primary lesion จาก nasopharynx, pharynx และ base of tongue,

ถาเปน papillary CA มกม

primary lesion จาก CA

thyroid (รปท 9B) หรอ CA

breast

incidence ของ undifferentiated

carcinoma,

lymphoepithelioma หรอ lymphosarcoma พบไดนอยและถาพบกมกจะม metastasis จาก Waldeyer’s ring, CA

nasopharynx

Oat cell (small cell)

carcinoma พบไดนอยมกม

metastasis จากปอด, larynx,

esophagus

5. Other Investigations เชน เจาะเลอดหา tumor markers ของมะเรงชนดตางๆ

ซงประกอบดวย (1) tumor-associated

antigen หรอ tumor antigen เชน CA

125, CA 19-9, CA 15-3, CA 549,

CAM 26, CAM 29, - fetoprotein,

carcinoembryonic antigen(CEA),

prostate-specific antigen (PSA),

squamous cell carcinoma


189

antigen(SCC) (2) Hormones เชน

Human chorionic gonadotropin

(HCG), ACTH, ADH,

parathormone, calcitonin (3)

Enzymes เชน acid phosphatase,

neuron specific enolase, galactosyl

transferase II (4) Oncogenes และ oncogene products

การตรวจหาระดบ tumor markers ในเลอดจะชวย screen ผปวยบางกลมทมความเสยงตอการเกดมะเรง ชวยวนจฉยโรค ชวย confirm

histopathological diagnosis ชวยบอกพยากรณโรค และชวยตดตามผลการรกษาวาตอบสนองดหรอไม หรอแยลง นอกจากนอาจเจาะเลอดหา viral titers เชน Epstein-Barr Vinus ซงเกยวกบ CA Nasopharynx และ Burkitt’s

Lymphoma

จากการซกประวตและการตรวจรางกายอยางละเอยด แพทยสามารถใหการวนจฉยโรคผปวยทมกอนทคอไดถง 80% อยางไรกดแมจะท า investigations หลายวธแลวแตกยงไมสามารถหา primary tumor ทท าใหเกด metastatic

lymph node ทคอโตไดกจะเรยกกอนทคอวา metastatic lymph node with

unknown primary tumor หรอ เรยกวา

metastatic lymph node with occult

(hidden) primary lesion หรอเรยกสนๆ วาผปวยม unknown primary ซงพบไดประมาณ

5 -10% ทงนขนกบความรความสามารถและประสบการณของแพทยผตรวจรกษารวมทง facilities ทางหองปฏบตการ (laboratory

investigations) ของแตละสถาบนทมอยวากาวหนาทนสมยแคไหน การรกษาผปวยกลมนจะตองใช combined treatment

(multidisciplinary approach) เชน ผาตดรวมกบการฉายแสง (radiotherapy) และ/หรอการใหเคมบ าบด (chemotherapy),

immunotherapy และตองรวมกนตดตามผลการดแลรกษา (follow-up) ผปวยเหลานอยางใกลชดรวมทงการแนะน าญาตพนองใหรวมมอในการพาผปวยมารกษาอยางตอเนองตามทแพทยนด การตรวจหาระดบ tumor markers ในเลอดจะชวย screen

ผปวยหากลมทมความเสยงตอการเกดมะเรง ชวยวนจฉยโรค ชวย confirm

histopathological diagnosis ชวยบอกพยากรณโรค และชวยตดตามผลการรกษาวาตอบสนองดหรอไม

A B รปท 9 A Lymphatic drainage ของมะเรงบรเวณ upper aerodigestive tract จะ


190

Differential Diagnosis of

Neck Masses

1. Congenital/Developmental

1.1 Thyroglossal duct cyst

1.2 Cystic hygroma

1.3 Brachial cleft cyst

1.4 Dermoid cyst

1.5 Teratoma

1.6 Neuroblastoma

1.7 Neurilemmoma

1.8 Ectopic ear tissue

2. Neoplasms

2.1 Benign

2.1.1 Sebaceous cyst

2.1.2 Implantation cyst

(epidermal inclusion cyst)

2.1.3 Lipoma

2.1.4 Salivary gland tumor

2.1.5 Neurofibroma

2.1.6 Fibroma

2.1.7 Vascular - hemangioma,

lymphangioma,

A-V fistula,

aneurysm

2.1.8 Carotid body tumor

(chemodectoma)

2.1.9 Ranula

2.1.10 Lymph node reactive

hyperplasia

2.1.11 Thyroid, parathyroid,

thymus

2.2 Malignant

2.2.1 Primary lesion

2.2.1.1 Lymphoma

2.2.1.2 CA Thyroid

2.2.1.3 Salivary gland

carcinoma

2.2.1.4 Sarcoma

2.2.1.5 Branchial cleft

cyst carcinoma

2.2.1.6 Thyroglossal duct

cyst carcinoma

2.2.2 Metastatic

2.2.2.1 Head and Neck

primary - oral

mucosa or

mucosal lining, skin,

salivary glands,

thyroid, pharynx,

larynx

2.2.2.2 Infraclavicular

primary - lung,

breast, kidney,

prostate gland,

GI tract,

gonads 2.2.2.3 Leukemia

3. Infections


191

3.1 Abscess - infected sebaceous

cyst, Strept. &

Staph. infection, other

bacterial infections

3.2 Lymphadenitis (adenitis)

3.2.1 Bacteria

3.2.2 Granulomatous : TB,

actinomycosis,

sarcoidosis

3.2.3 Virus : Infectious

mononucleosis (IM),

Epstein – Barr virus

(EBV), AIDS

4. Miscellaneous

4.1 Laryngocele

4.2 Zenker’s diverticulum

(pharyngeal pouch)

4.3 Amyloidosis

4.4 Foreign body

4.5 Normal structures

Neck masses ทควรรมดงน

1. Thyroglossal Duct Cyst

Thyroglossal duct cyst เปน midline neck mass ทพบบอยทสดในเดกและวยหนมสาว เกดจาก developmental anomaly โดยขณะท diverticulum บรเวณ base of tongue ในแนว midline จะ migrate ลงมาจาก foramen cecum เพอกลายเปน thyroid gland ขณะท embryo อาย 4-5 สปดาห จะผานสวนทก าลงจะกลายเปน hyoid bone ไปยง midline ของ lower neck แตมบางสวนของ cell ตกคางอย thyroglossal duct remnants ตาม ทางนนแทนทจะ degenerate หมดไปภายในสปดาหท 7 จงเกดเปน thyroglossal tract และตาม tract นจะเกด cyst, fistula, หรอ thyroid gland remnants ขนต าแหนงใดกไดตงแต thyroid isthmus จนถง foramen cecum ท โคนลน (รปท 10) แตทพบบอยคอ 85% อยใต hyoid bone thyroglossal duct cyst จะมลกษณะคอ เปน round & smooth asymptomatic cystic mass ในแนวใกล

midline, rarely translucent, บดวย squamous, columnar หรอ cuboidal epithelium อาจม thyroid รวมดวยได ผปกครองบางคนเขาใจผดคดวาลกของตนมลกกระเดอก (Adam’s apple) โต ถา cyst เกด rupture ทผวหนงจะเกดเปน thyroglossal sinus ม chronic milky mucous discharge เหนยวขนไหลออกระหวาง hyoid bone และตอมไทรอยด และถาม bacterial infection ซ าเตม กจะมหนองไหล (purulent discharge) การตรวจรางกายพบวาถาใหผปวยแลบลนออกมา cyst นจะเคลอนขนบน และจะเลอนมาอยต าแหนงเดมเมอผปวยเคลอนลนเขาทเดม การตรวจคล ากอนจะพบวาบางรายเปน cystic mass ทคอนขางแขง (tense) ท าใหผดพลาดคดวาเปน solid mass ได (การ aspirate ดวยเขมเบอร 18 จะชวย confirm วาเปน cystic หรอ solid mass) แตจากการตรวจรางกายอยางเดยวไมสามารถแยก thyroglossal duct cyst ออกจาก ectopic thyroid ได จะตองท า thyroid scan (radioactive iodine scan) หรอ ultrasound กอนผาตด เพอใหแนใจวา cyst นนไมใช functioning ectopic thyroid เพราะถาพลาดไปตด

A


192

รปท 10 A ชายไทยอาย 42 ป มกอนท midline of the neck

Bตรวจรางกายได cystic mass ใหผปวยแลบลนออกมา กอนจะเคลอนขนบน วนจฉยวาเปน

thyroglossal duct cyst

Cภาพ sagittal section แสดง thyroglossal tract (embryonic tract) ขณะทตอมไทรอยดเคลอน (migrate) จาก foramen cecum ทโคนลนลงมาผาน hyoid bone จนมาถงต าแหนงปกตของตอมไทรอยด (pyramidal lobe ofthyroid gland) ในกรณท thyroglossal tract ไมหายไป

(involute) กจะเกดเปน thyroglossal duct cyst และมกจะพบอยในแนว midline และต าแหนงใดกไดแตสวนใหญ 85% จะอยใต hyoid bone ถาท cyst ม bacterial infection อาจจะแตกออกทผวหนง กลายเปน thyroglossal sinus

ต าแหนงของ cyst :

I Base of tongue 2%

II Above hyoid 8%

III Below hyoid 85 %

IV Low in neck 5%

C

B

C


193

ectopic thyroid ออกไปอาจจะเกด hypothyroidism และผปวยจะตองกน thyroid hormone ไปตลอดชวต การผาตดรกษาตองตด cyst หรอ sinus และ tract ทงหมดจนถง foramen cecum โดยลง horizontal incision 2 ครง (stepladder incision) ถา cyst อยใตตอ กระดก hyoid กจะตองตด cyst, fistulous tract จนถง foramen cecum รวมทงสวนกลางของกระดก hyoid ออก ดวย (เรยก Sistrunk’s* operation) ถา cyst แตก เปน sinus (external opening) กตองตด sinus รวมทง fistulous tract จนถง foramen cecum เชนกน (รปท 11)ซงจะลด recurrence rate จาก 25 - 49% ลงเหลอ 10% และควรสงตรวจทางพยาธดวย เพราะม malignant change ได 2. Cystic Hygroma

(Lymphangioma, Lymphatic

Malformation)

Cystic hygroma เปน lateral

neck mass (90% ของ cystic hygroma

จะพบท posterior triangle of neck) ค าวา hygroma แปลวา cyst, sac หรอ bursa ทโปงพองเหมอนฟองสบ (soap bubbles) ดงนนค าวา cystic hygroma จงไมถกตองนก นาจะเรยกวา cystic lymphangioma หรอเรยกสนๆวา lymphangioma หรอเรยก lymphatic

malformation กได เพราะเปน

developmental anomaly ของ lymphatic channels ซงแทนทจะกลายเปนเมดน าเหลองและทอน าเหลอง แตเกดการอดตนและกลายเปน cyst (s)

* Walter Ellis Sistrunk, Jr., 1880-1933. rofessor of Clinical Surgery, Baylor University College of Medicine, Dallas, Texas, U.S.A

ลกษณะทางพยาธวทยาจะมผนงทบางบดวย epithelial cells ยนออกไปในเนอเยอขางเคยง อาจกลายเปน cyst เดยว (unilocular), หลาย cysts (multilocular cysts ขนาดใหญ) หรอ diffused type 90% ของ lymphangioma จะพบบรเวณ posterior

triangle of neck 90% จะพบไดในวนแรกทเกด หรอสปดาหท 2-3 กอนจะมลกษณะ compressible cystic mass ถากอนโตมากอาจ extend มา กลางคอได ท าใหเกดเสยง stridor หายใจล าบากหรอกลนล าบาก (mass

effect) อาจพบกอนไดทไหล รกแร หนาอก) บางรายกอนลกลามขาม midline ของคอได ถา(aspirate) จะไดของเหลว เหลองใส

mediastinum ขอบเขตไมชดเจน (ill-

defined doughy (straw colored fluid)

ซงแสงผานและถาตรวจ transillumination

test จะ positive (translucency) แตถามเลอดออกใน cyst แสงจะผานไมได ในแงของ histopathology นน

lymphangioma แบงเปนสามชนดคอ 1.simple lymphangiomas,

2.carvernous lymphangiomas และ 3.cystic hygromas สวนใหญจะมอาการตงแตเกด (newborn) หรอกอนอาย 3 ป ไมมอาการปวด แตถาไดรบ trauma อาจปวดจาก bleeding หรอ inflammatory reaction

การวนจฉยโรคตอง differential diagnosis

จาก hemangioma, branchial

cyst, aneurysm การท า angiogram จะชวยแยกโรค cystic

hygroma ออกจาก vascular lesion เคยมรายงานวากอนอาจม regression ไดเองแตกไมหมด ขนาดของกอนจงเปนไดทง static, progressive, และ regressive การรกษาโดยการดดออก (aspiration) จะได yellow fluid content ซงเปนเพยง temporary decompression การผาตดรกษาจงเปน treatment of choice ถาเปนไปไดควร


194

รอจนเดกอาย 3-4 ป จงผาตด เชน unilocular

encapsulated cystic hygroma จะตดออกไดหมด (รปท 12) แต total extirpation อาจท าไดยากในพวก multiloculated และ diffused เพราะถา cyst มขนาดใหญมกจะลกลาม

(interdigitate) รอบเสนประสาท, เสนเลอด, กลามเนอ กรณนการผาตดอาจเกด injury ตอ vital structures ได (เชน nerve injuries)

กรณเชนนการผาตดรกษาคงเปนแบบ partial

excision หรอ subtotal removal เทาทตด

ออกได (เพราะ lymphangioma ไมม

malignant change) เพอ preserve

function ของ vital structures และผาตดซ าถาม recurrent cyst โตขนมาอก บางรายอาจจ าเปนตองเจาะคอ เคยมการพยายามรกษาโดยการฉด sclerosing agent แตไมไดผลและไมแนะน า การรกษาโดยการฉายแสง (radiation therapy)

กเปนขอหามในเดก เพราะมโอกาสเกดมะเรงในบรเวณทฉายแสงได


195

รปท 11 แสดงการผาตดรกษา thyroglossal sinus ซงม external opening ท skin (A) และ internal opening ท foramen cecum (B) กรณท thyroglossal tract ผานทะลกระดก hyoid

ลงมา กจะตองตดเอาสวนกลางของกระดก hyoid ออกดวย (เรยก Sistrunk’s operation) (C) และตองตด tract ทงหมดจนถง foramen cecum (D)

รปท 12 A. ผปวยเดกชายอาย 2 ป เปน lymphangioma ทขางคอดานซาย B. การรกษาคอผาตดเอากอน cyst ออก ซงถาเปนชนด unilocular encapsulated cyst จะตดออกไดหมด

A B

C D


196

3. Branchial Cleft Anomalies

Branchial cleft anomalies เปนความพการแตก าเนดทพบในวยเดก (late

childhood) หรอวยหนมสาว (early

chilhood) แตมรายงานพบในคนอายเกน 30 ป ลกษณะพยาธสภาพภายในบดวย stratified

squamous หรอ low columnar

epithelium อาจเปนได 4 ชนด คอ cyst,

internal sinus, external sinus, และ fistula โดยม branchial cleft cyst พบบอยทสด เปน lateral neck

cystic mass กอนกลมเรยบไมเจบ, non-

translucent, อยหนาและลกตอกลามเนอ sternocleidomastoid ระดบ upper 1/3

ตอกบ middle 1/3 (รปท 13) ผปวย branchial cleft cyst ขนาดใหญ อาจท าใหเกดอาการ dysphagia, dyspnea หรอ stridor

ภายใน cyst ถาใชเขมเบอร 18 ดดออกมา (aspirate) จะเหนเปน brownish milky

mucoid fluid และม cholesterol

crystals

Branchial cyst อาจเกดอกเสบตดเชอ (cellutitis หรอ abscess formation) แลวแตกออกกลายเปน sinus (หรอ fistula) ได ทพบบอยคอ brachial cleft ท 1 และท 2 (รปท 14A) กลาวคอถาเปน branchial sinus ของ cleft ท 1 รเปด external orifice (pit หรอ dimple) จะอยท floor ของรห (external

auditory canal ไมใชทรเปดทผวหนงหนาตอใบหทเรยกวา preauricular sinus*) หรอเปดทขอบลางบรเวณ angle ของกระดก mandible

หรอใตตงห (ear lobule) โดยท tract จะ extend anteroinferiorly จะอยชดกบ

facial nerve และ parotid gland ม

internal opening ท lateral wall ของ pharynx หลงตอ posterior tonsillar

pillar (the Rosenmuller pouch) และมกเกดรวมกบ microtia หรอ anotia และอาจม hemifacial microsomia รวมดวย ถาเปน branchial sinus ของ cleft ท 2 ซงพบบอยทสด (90%) รเปดจะอยบรเวณดานหนาของกลามเนอ sternocleidomastoid

ตรงรอยตอ middle 1/3 และ lower 1/3 และอาจม internal opening เปดบรเวณ

tonsillar fossa กลายเปน branchial

fistula โดย tract จะผานบน cranial nerve

ท 9 และ 12 และทอดไประหวาง bifurcation

ของ common carotid artery เขาส

pharynx บรเวณ tonsillar fossa

Brachial sinus ของ cleft ท 2 อาจมรเปดทผวหนงเหนอกระดกไหปลารา และรเปดภายในท oropharyngeal tonsil กได (รปท 14B)

ส าหรบ branchial sinus ของ cleft ท 3 พบไดนอยมาก (rare) การผาตด branchial

cyst จะงายกวา branchial sinus หรอ fistula ขณะเลาะ tract กตองระวง cranial

nerve injury หรอ injury ตอ caroitid

artery และถา tract ยาวกตองลง horizontal

incision 2-3 ครง (stepladder

incisions) เพอใหเลาะไดงายขน และเลาะไดหมดจนถง internal opening จะไดไมเกด recurrence (รปท 15) สวนชนเนอทไดตองสงตรวจทางพยาธดวย เพราะม malignant change

ไดเหมอน thyroglossal duct cyst ถาม

infection จะตองรกษาให infection หายกอน

จงคอยผาตดรกษาในภายหลง


197

* ใบห (auricle) เกดจากการเชอมกน (fusion) ของ hillocks 6 อนโดยท 3 hillocks จาก first branchial arch และอก 3 hillocks จาก second branchial arch เมอม incomplete fusion ของ hillocks จะเกดเปนรบมเลกๆ (small pit หรอ dimple) อย anterior และ superior ตอ tragus เรยก preauricular sinus (รปท 14C ) โดยท tract จะชลงลางไปยดตดกบ cartilage ถาเกดการตดเชอจะเกดเปน infected preauricular sinus เจบบวมใหเหนทหนาใบห preauricular sinus เปน most common malformation ของใบห (auricle) และ 25% พบไดทงสองขาง

รปท 13 แสดง brachial cyst ซงสมพนธกบ anatomic landmark คออยหนาและลกตอกลามเนอ sternocleidomastoid ระดบ upper 1/3 ตอกบ middle 1/3

4. Lipoma

Lipoma คอกอนเนองอกไขมน ในชน

subcutaneous tissue ม fibrous

capsule บางๆ หม อาจมเพยงกอนเดยว(single)

หรอหลายๆกอนเกดหลายท (lipomatosis) หรอเปนกอนเดยวแตมหลาย lobe (lobulated)

lipoma เปน solid mass ทนม (soft หรอ firm) ไมเจบ เคลอนทไดทกทศทาง เพราะไม fix

กบ skin และ underlying tissue มกพบบรเวณคอดานหลง ม

นอยมาก (rare) ท lipoma กลายเปนมะเรง (liposarcomatous transformation)

การรกษาคอผาตดออก โดยลง incision

สนๆ กพอ เพราะกอนเนองอกไขมนสามารถปลน

(enucleate) ออกมาจาก normal fat tissue

ไดงาย ไมวาจะเปน lobe เดยวหรอหลาย lobe

ศลยแพทยบางคนผาตดรกษาโดยวธดดไขมน

(liposuction) แตผเขยนไมแนะน า

Sternocleidomastoid m.

Branchial

cyst

Sternocleidomastoid m.


198

รปท 14 A แสดงต าแหนงทมกเกด branchial cleft anomalies และรเปดทงสองแหง (external และ internal orifices) ของ branchial cleff ท 1,2 และ 3 (cleft ท 4 พบนอยมาก) external orifice ของ branchial cleft ท 1 เปดท floor ของ external auditory canal ไมใชทหนาใบหซงเปนทเกดของ preauricular sinus (รป C) B แสดง tract ของ second branchial cleft anomaly ทอดระหวาง external และ internal carotid arteries ซงทอดยาวลงมาเปดทผวหนง (cutaneous opening) ทบรเวณเหนอกระดกไหปลารา (ลกศรลางสด) และเปดขางใน (internal opening) ทบรเวณ oropharyngeal tonsil (ลกศรบนสด) cystic component มกอยบรเวณ mandibular angle just lateral ตอเสนประสาทสมองท 9 และ 12 (glossopharyngeal nerve และ hypoglossal nerve) C ปลายปากกาแสดงต าแหนงรเปด (dimple หรอ pit) ของ preauricular sinus กอนกลมหนาหคอ infected preauricular sinus เกดเปน abscess (ลกศรช) ซงการรกษาทถกตองคอการท า I/D รวมกบ curette และใหยา ปฏชวนะทถกตอง ไมตองเยบปดแผล แตปลอยใหแผลหายเอง (โดย 2 intention) เมอการตดเชอหายดแลวจงคอยนด ผปวยมาท าการผาตดรกษาในภายหลง

C

Cy

st

Tract of 2nd branchial cleft

cutaneous

opening

internal

opening CN 9,

12

A B


199

รปท 15 A ลกศรช แสดงรเปด (external orifice) ของ branchial sinus ของ cleft ท 2 ซงพบบอยทสด B การผาตดใช probe แยงเขาทางรเปด (ลกศรลาง)ไปตาม fistulous tract ลกศรบนชทปลาย probe ฉดส methylene blue เขาตาม tract

C ผาตดออกโดยใช stepladder incisions และใช probe แยงเขาตลอดแนวทางของ sinus

tract ท าใหเลาะ tract ไดงายขน ส methylene blue ไมรวออกจาก tract

5. Sebaceous Cyst

Sebaceous cyst พบบอยทหนา ปกตมตอมไขมน (sebaceous glands) มากมายบรเวณใบหนาและกลางล าตว เมอมการอดกนของรเปดของตอมใดตอมหนงกจะเกดเปน cyst ขนมา ภายในประกอบดวย sebum สเทามากมาย เปน

semiliquid กลนเหมน กอนโตชาๆ ไมมอาการเจบปวด fix กบ skin บรเวณผวหนงจะเหน

central pit (umbilicated punctum) เปน

รบม เกดจากการ อดตนของรเปดของตอมไขมนนน ผนง cyst บดวย glandular epithelium บางครงอาจเกด bacterial infection ไดบอย เชน บรเวณตงห ตองใหยาปฏชวนะหรอท า I/D (incision and

drain) รวมดวย เมอ infection หายดแลวจงจะผาตดcystทเหลอใหหมดอกครงหนง การผาตดรกษา sebaceous cyst ทไมม

infection คอ excision cyst รวมทงผนงออกทงหมด และ

ไมจ าเปนตองลง incision ยาว เพอหลกเลยง surgical

scar ทยาวเกนความจ าเปนโดยเฉพาะทบรเวณใบหนา ผเขยนขอแนะน าวธผาตดงายๆ โดยฉดยาชาเฉพาะท ผสม adrenaline (local infiltration)

รอบๆ cyst ใหทวบรเวณ (hydrodissection)

รอจนผวหนงซด (vasoconstrictive effect)

จงลง incision ยาว 3-4 มม. กวาง 1-2 มม.

(รปท 16) เปนรปกระสวย (ellipse) รอบ

central pit เลาะผานผนงของ cyst ใหแตกแลวบบ (evacuate) เอา sebum ออกมาใหมากทสด จน cyst แฟบลง แลวจงเลาะและใช hemostat

(arterial clamp) ดงมวนเอา cyst wall

ออกมาทงหมด เยบปดขอบแผลหลวมๆ 1-2 เขมดวย 6/0 monofilament (Ethilon,

Dermalon, Daflon etc.) เพอใหม oozing

ของเลอดได และใหขอบแผล evert การท าผาตดดวยวธนแผลผาตดจะมขนาดเลกนดเดยวซง esthetic

appearance ยอมดกวาแผลยาว

A B C


200

รปท 16 A แสดงวธการผาตด sebaceous cyst โดยการลง incision เปนรปกระสวย (ellipse) รอบ

central pit (punctum)

ยาว 3-4 มม. กวาง 1-2 มม. วธนแผลผาตดมขนาดนดเดยวซงในแงของ esthetic

appearance ยอมดกวาแผล ยาว โดยเฉพาะบรเวณใบหนา B เปด capsule บบ sebum ออกจาก cyst ใหมากทสด C ใช arterial clamps 2 อนสลบกนจบ capsule ของ cyst มวนและดงออกมาชาๆ จนหมด (รปเลก) ขอบบนซาย D สภาพของ capsule ทเลาะออกมาหมด (complete removal)

6. Epidermal Inclusion Cyst หรอ Implantation Cyst

Epidermal inclusion cyst หรอ implantation cyst เกดจากการม

entrapment ของ skin เขาไปฝง (implant)

อยในชนผวหนงจงงอก กลายเปน cyst ขนมา มกมประวต trauma มากอน กอนโตชา ไมเจบปวดนอกจากจะม bacterial infection กอน fix

กบ skin (เพราะเกดจาก skin appendage)

การผาตดรกษาเหมอน sebaceous cyst

7. Neurofibroma

Neurofibroma (รปท 17) เปนเนองอกของ multiple cellular element ของเสนประสาทสวนปลาย เปน solid mass นม ไมเจบ (subcutaneous, cutaneous

A B

C D


201

nodules) อาจเปนกอนเดยว (single) หรอหลายๆ กอน (multiple) ถาเปนหลายกอนจะมขนาดตางกน และถาเปนทงใบหนา แขน ขา ล าตว เรยกทาวแสนปม(von Recklinghausen’s

disease หรอ neurofibromatosis) ซงจะม Café au lait spots, scoliosis รวมดวย และมกมประวตกรรมพนธ ผปวยเหลานมโอกาสอาจเกด

(prone to develop) meningioma,

glioma, pheochromocytoma ไดและ ม

malignant degeneration ได 5-15% ใน

plexiform neurofibromatosis โดยเฉพาะถากอนนนโตเรวและปวด การรกษาคอผาตดแตอาจผาตดออกไดไมหมดโดยเฉพาะบรเวณใบหนา

รปท 17 ผปวยหญงอาย 72 ป มกอนทคอหลายเมดขนาดตางๆ กน ไมเจบ ทหลงผปวย ม Café au lait

spots มากมาย วนจฉยวาเปน Neurofibroma

8. Lymphadenitis

Lymphadenitis หรอ lymphadenopathy เปนกอนทโตจากการอกเสบของเมดน าเหลองซงอาจเกดเฉยบพลน (acute

lymphadenitis) พบไดบอยเพราะมสาเหตจากการตดเชอแบคทเรยในชองปาก เชน ฟนผ เหงอกอกเสบเปนหนอง เกดการอกเสบของเมดน าเหลองจะสมพนธกบต าแหนงทตดเชอ เชอสวนใหญจะเปน

Staph. aureus หรอ beta-hemolytic

Strept. species สวนนอยเปน gram

negative, anaerobe หรอไวรส ผปวยจะม

อาการเจบทเมดน าเหลองทอกเสบบวมโต ผวหนงบรเวณนนจะปกต การรกษาคอใหยาปฏชวนะทถกตอง อาจท า needle aspiration เพอสง C/S

(culture and sensitivity test) และถาเปน

abscess ขนาดเลกๆ กถอเปนการรกษา (curative) ไปดวย อยางไรกด เมอรกษาการตดเชอหายไปกจะหายเจบ แตบางรายยงคงคล ากอนเมดน าเหลองนนๆ ได ( reactive hyperplasia )

เคลอนไหวได ทพบบอยคอผปวยเดกคล า submental lymph node ได, คล า submandibular lymph node ได, คล า


202

occipital lymph node ไดแลวผปกครองกลวจะเปนโรครายแรงจงรบไปปรกษาแพทย เมอตรวจรางกายพบวากอนมขนาดเลกไมเกน 1 ซม. เคลอนไหวได ไมเจบ แพทยควรอธบายใหผปวยหรอผปกครองเขาใจวาไมจ าเปนตองตดออก แตตองสงเกตอาการของกอนนนตอไปดวย อยางไรกดถารกษาอาการอกเสบของเมดน าเหลองไมหายภายใน4-6 สปดาห กควรท า excision biopsy เพอหาพยาธสภาพทแนนอน

ส าหรบกอนเมดน าเหลองทอกเสบเรอรง (chronic lymphadenitis) ทพบไดบอยในบานเรา (หรอในรายงานตางประเทศ) เกดจากเชอวณโรค (TB lymphadenitis, TB adenitis กเรยก และถาเปนวณโรคของตอมน าเหลองบรเวณคอชาวบานเรยก scrofula) เชอวณโรคเขาทางชองปากผานตอมทอนซลแลวจงท าใหเมดน าเหลองโตชาๆ

(chronic suppuration) ซงมกจะไมเจบ

(painless progressive enlargement )

เรยก ‚cold abscess‛ คล าไดคลายเปน

neoplasm กอนอาจมหลายเมดตดๆ กน (รปท 18

A) คล าไดคลายฝประค ารอย (bead-like

masses) อาจเคลอนทไดในระยะแรกแตตอมาจะ fix มกพบบรเวณ jugulodigastric chain

หรอ posterior triangle of neck ถาไมรกษาอาจแตกเปนแผล (รปท 18 B และ C) ถาสงสยควรท า tuberculin test (แตchest x-ray

และ sputum smear for AFB (acid fast

bacilli) ของผปวยเหลานอาจปกตได) การรกษาคอท า excision biopsy

รวมทงสง AFB และ C/S ถาตรวจพบวาเปนวณโรคของเมดน าเหลองกใหยารกษาวณโรค (Anti TB

drugs) แตถาเปน atypical

mycobacterial lymphadenitis การรกษาคอใหยาและท า excision การใหยาปฏชวนะอยางเดยวจะไมหาย ถาคล ากอนเปนเมดน าเหลองไดขนาดเสนผาศนยกลางโตกวา 2 เซนตเมตร นานกถง granulomotous หรอ malignancy ไวกอน

และถารกษาดวยวธ conservative ไมไดผลใน 2

สปดาห ควรท า biopsy

A B C

รปท 18 A วณโรคของตอมน าเหลองบรเวณคอโตหลายๆ เมดตดๆ กน (ลกศรช) B และ C วณโรคของตอมน าเหลองบรเวณคอทไมไดรบการรกษาและแตกเปนแผลทงสองขาง


203

9. Neck CA

Neck CA หรอมะเรงบรเวณกลางคอ (midline neck cancer) ทเกดจาก primary lesion โดยตรงพบไดนอยมาก (ยกเวน

CA thyroid) ดงนนสวนใหญกอนบรเวณกลางคอถาเปนมะเรงกจะม metastasis มาจากทอน

primary lesion ทเปนมะเรงพบไดนอยมากคอ pharyngeal CA, laryngeal CA ซงจะมลกษณะทคลายกนคอผปวยมกมประวตดมสรามานาน

สบบหรจด มาพบแพทยดวยอาการเสยงแหบ

(hoarseness of voice), ม airway

obstruction, dysphagia โดยทยงมองไมเหนกอน ดงนน ถามกอนแขงบรเวณกลางคอกมกเปน

late stage แลว การรกษาคอผาตดท า laryngopharyngectomy, total

laryngectomy, radical neck

dissection รวมกบท า reconstruction และฉายแสงรวมดวย

10. Metastatic Lymph Node หรอ Metastatic Tumor

Metastatic lymph node หรอ metastatic tumor หมายถง กอนทคอทเกดจากมะเรงกระจายมาทตอมน าเหลองบรเวณคอ (lymphatic metastasis) เชน squamous

cell carcinoma, adenocarcinoma,

malignant melanoma เปนตน อาจม

primary lesion ทศรษะ, ใบหนา ชองปาก nasopharynx, larynx, thyroid, หรออวยวะทอยต ากวากระดกไหปลารากได เชน จาก breast, stomach, lung, gonads,

prostate gland, kidney ถาสามารถ workup หา primary lesion ได เรยก ‚matastatic tumor from known

primary lesion‛ แตบางครงแมจะ workup

แลวกยงหา primary lesion ไมได เรยกสนๆ วา ‚unknown primary‛

การตรวจรางกาย จะคล าลกษณะไดกอนแขง (hard consistency), fix กบ underlying

tissue, ไมเจบ (แตถา involve sensory

nerve หรอ inflammed จะเจบ) ถาคล าไดเมดน าเหลองทโตบรเวณ left supraclavicular

fossa (left subclavian triangle)และอยในสด( most medial ) ใต clavicular

head ของกลามเนอ sternocleidomastoid

เรยก node of Troisier (Troisier’s

sign) มกเปนมะเรงของตอมน าเหลองทกระจายมาจากกระเพาะอาหาร จะตองตรวจหา primary foci

ในชองทอง รวมทงคล าเมดน าเหลองทรกแร และขาหนบดวย Lee และ Helmus (1970) กลาวไววา ผใหญ (adult) ทมาพบแพทยดวยกอนแขง (asymmetric solid mass) ทคอโตขนเรอยๆ

อาจโตหลายเมด (adult + enlarged lymph

nodes + asymmetric) ใหนกถงวากอนนนเปน malignant neoplasm กอนจนกวาจะพสจนแลววาไมใช (เหมอนตามทกลาวแลวในหนา 175)

การรกษา matastatic tumor from

known primary lesion คอผาตด primary

lesion รวมกบ radical neck dissection ทเหมาะสม (radical, modified,

suprahyoid, หรอ functional neck

dissection) สงส าคญทตองค านงถงเสมอคอ matastatic neck mass from known

primary lesion อาจจะเปน manifestation

ของ second independent primary

lesion ของบรเวณศรษะและคอกได ดงนนแมจะตรวจพบผปวยทม matastatic neck node และร primary lesion แลว กควรจะท า panendoscopic examination รวมดวย อตราการเกด secondary concomittant,

independent primary lesion จะ significant ในผปวยทมเนองอกทบรเวณศรษะหรอคอและพบไดประมาณ 6% ของ second


204

aerodigestive tract tumor หลงจากท า panendoscopic examination แลว ถาท า complete workup แลว ไมพบ

primary lesion แตแรก มสถตวา 25% จะพบ

primary lesion ไดในภายหลง (late-

appearing) และถาบรเวณศรษะและคอ รวมทงบรเวณ Waldeyer’s ring ไดรบการรกษาโดยการฉายแสงจะพบ incidence ของการเกด late-

appearing primary lesion ลดลงครงหนง (12.5%) แตแพทยบางทานไมนยมใหฉายแสงรวมดวย เพราะเชอวาการเพม cure rate จะไมคมกบ

morbidity ทเกดจากการฉายแสง Nordstrom และคณะ (1979) รายงานวาม

late-appearing primary lesion เพยง 2% เทานน ซงตวเลขนอาจเปลยนแปลงแผนการรกษาวาควรจะใหการฉายแสงรวมดวยหรอไม ส าหรบผปวยทได workup แลว และถกจดอยในกลม

unknown primary metastatic

squamous cell carcinoma หลงผาตด radical neck dissection แลว ควรไดรบการฉายแสง (post-operative irradiation)

บรเวณ nasopharynx, ipsilateral tonsil,

base of tongue และบรเวณคอดานตรงขาม ถาคล ากอนเมดน าเหลองไดเปน N1 ใหรกษาโดยการผาตด (excision of regional lymph

nodes) รวมกบการฉายแสง แตถาเมดน าเหลองทคล าไดเปน N2, N3 ใหรกษาโดยท า radical

neck dissection รวมกบการฉายแสง การให prophylactic irradiation

ยงเปนเรองทถกเถยงกนอย (controversy) กลมทไมแนะน าใหฉายแสงมเหตผลคอ 1. สวนใหญของ unknown primary

metastatic tumor มกจะมาจากอวยวะทอยใตกระดกไหปลาราลงมา 2. การฉายแสงอาจ compromise การรกษา late-appearing second primary

mucosal carcinomas หรออาจท าใหเกด mucosal carcinoma ในภายหลง 3. การฉายแสงอาจท าใหเกด prolonged

morbidity เชน xerostomia, dysphagia,

dental caries, และ carotid vascular

disease

เหตผลดงกลาวนควรน ามาพจารณาวาสมควรหรอทจะให post-operative irradiation ซงชวยเพม cure rate เพยงเลกนอยเทานน อกประการหนงพบวา 75% ของผปวยทไดรบการ workup ทกอยางและพบวาเปนกลม unknown

primary carcinomas ตอมากยงหา primary source ไมได แมจะ follow - up

เปนระยะเวลานานๆ แลว จงเปนอกเหตผลหนงวา ท าไมจงแนะน าใหท าผาตด radical neck

dissection อยางเดยว (ไมตองฉายแสงกอนหรอหลงผาตด) แตจะตอง follow-up ผปวยอยางใกลชด วาม delayed-appearing primary

disease หรอไม ถามและ detect ไดแตเรมแรก (เพราะ follow-up ผปวยอยางสม าเสมอและถๆ) กตองรบใหการรกษาทถกตองตอไป เชน N1

disease รกษาโดย modified neck

dissection (ไมตามดวยการฉายแสง), N2, N3

disease รกษาโดย appropriate neck

dissection รวมกบ post-operative

adjunctive radiation therapy

ในอดตต าแหนงทพบเปน late-

appearing primary lesion มากทสดคอ nasopharynx เพราะตรวจดและท า biopsy

ยาก แตปจจบนเทคโนโลยกาวหนา แพทยสามารถตรวจด nasopharynx ไดชดเจนทกแหง และท า biopsy ไดสะดวก ต าแหนงทเปน late-

appearing primary lesion จงไปอยท hypopharynx, tonsil, และ base of

tongue


205

11.Lymphatic Mass

Lymphatic mass หมายถงกอนทคอทเปน lymphatic origin (รปท 19) เชน มะเรงของเมดน าเหลองบรเวณคอทคล าไดหลายๆเมด

(generalized lymphadenopathy) ขางเดยวหรอทงสองขาง ไมเจบ ลกษณะแขงหรอหยนๆ

(rubbery consistency) และ fix อาจเปนจาก Hodgkin’s, Non-Hodgkin’s

lymphoma ซงพบในคนสงอายและในเดกต ากวา

15 ป ตามล าดบ บรเวณศรษะและคอจะพบ Non-

Hodgkin’s lymphoma ไดมากกวา Hodgkin’s lymphoma เมอวนจฉยโรคไดแลวจากการท า biopsy และเพอ staging

classification การรกษาคอ การฉายแสง (radiation therapy) และ/หรอchemotherapy

รปท 19 A. ผปวยสงอายรายนมกอนใตตงหซายมานาน 7 เดอน ท า open biopsy ผลเปน

lymphoma

B. ภายหลงรบการรกษาโดยการฉายแสง กอนยบหายไป

นอกจากทกลาวแลวยงม Burkitt’s

lymphoma ซงม 2 ชนด คอ American

Burkitt’s lymphoma พบไดทบรเวณศรษะและคอ และกอนในชองทอง อาการทพบบอยคอ

asymptomatic lymph node

enlargement อกชนดคอ African

Burkitt’s lymphoma พบบอยเปนกอนทกระดกขากรรไกรบน (maxilla) มากกวากระดกขากรรไกรลาง (mandible) หรอพบกอนทชองทอง

A B


206

โดยม origin จากไต และ gonad แตไมคอยพบทมามและตอมน าเหลอง Burkitt’s

lymphoma ทง 2 ชนด จะเกยวของกบ

Epstein -Barr virus บทบาทของศลยกรรม

คอท า biopsy และท า debulking

procedure ถามobstruction จากกอน

lymphoma การรกษาคอการฉายแสงและ/หรอเคมบ าบดเชนกน

12. Salivary Gland Mass (Tumor)

ตอมน าลาย (salivary glands) แบงได 2 ชนด คอ 1. Major salivary glands ม 3 ค คอ parotid glands, submandibular

glands และ sublingual glands (รปท 20)

รปท 20 แสดงตอมน าลาย 3 ค (major salivary glands) parotid duct (Stensen’s duct) มรเปดท upper second molar tooth, submandibular duct (Wharton’s duct) มรเปดท apex

ของ small papilla อย lateral ตอ frenulum ของลน, และ sublingual ducts มหลาย ทอ (Bartholin’s ducts) มรเปดหลายทบรเวณ anterior floor of mouth หลงตอรเปดของ Wharton’s duct


207

รปท 21 A ผปวยรายนมกอนนวคล าไดท anterior floor of mouth ขางซาย (ลกศรช) และอยคอนขางตน

B สามารถฉดยาชาเฉพาะท และผาตดคบเอานวออกมาได ในภาพนวถกคบออกมาดวย forceps C ผปวยรายนมกอนใตกระดกขากรรไกรลางขางขวามา 1 ป กอนจะโตมากขนและปวดเวลารบประทานอาหาร บางครงมการอกเสบตดเชอ (ทใดม obstruction มโอกาสเกด infection ไดงาย) D. เอกซเรยพบเมดนว 3 เมด (sialolithiasis) ไดผาตดเอานวและตอมน าลายใตกระดกขากรรไกร (submandibular salivary gland) ออกดวย E. ภาพ longitudinal section ของตอมน าลายพบกอน นวในทอน าลาย Wharton’s duct (ลกศรช)

2. Minor salivary glands มมากมายพบอยตามเยอบ, ชองปาก, เพดาน, รมฝปาก, ล าคอ กอนของตอมน าลายมกมสาเหต 3 อยาง คอ 1.) Inflammation

(Sialdenitis) พบได 5% สวนใหญเกดจาก infection เชน จากเชอไวรส (mump

sialdenitis) ซงมกเกดกบ parotid glands,

submandibular glands ผปวยในเดกมกเปน

ทง 2 ขางและจะเกดโรคแทรกซอนคอ orchitis เมอโตขนโอกาสเปนหมนสงในผปวยคางทม การรกษาคอ symptomatic treatment (ไมจ าเปนตองใหยาปฏชวนะ ยกเวนกรณทม bacterial infection

ซ าเตม)

การอกเสบตดเชอแบคทเรย เชน

suppurative parotitis มกมสาเหตจาก poor

mouth hygiene, ชองปากแหง, retrograde

infection เขาส Stensen’s duct พบบอยใน

A B

A B

C D E


208

ผปวยหลงผาตด (post-operative parotitis)

การรกษาคอใหยาปฏชวนะทเหมาะสมและรกษาสขภาพปากใหสะอาด ผปวยทมการอกเสบของตอมน าลายบอยๆ

(chronic or recurrent sialdenitis) มกมสาเหตจากนวในทอน าลาย (sialolithiasis) มกพบท Wharton’s duct (ซงน าลายเหนยวขนกวาใน parotid’s duct และ secretion ของ parotid gland เปน pure serous)

นอกจากนรเปดของ Wharton’s duct มขนาดเลก ผปวยจะมอาการปวดทกอนตอมน าลายทมนวในทอน าลาย เพราะน าลายออกมาไมไดโดยสมพนธกบเวลากนอาหาร และถาม infection (ทไหนม obstruction ทนนมกเกด infection ไดงาย) กจะท าใหอาการปวดเจบมากขน ตรวจรางกายท า bimanual palpation จะคล าไดกอนนวท anterior floor of mouth อาจคล าเมดน าเหลองใตคางโตและเจบดวย ถาบบนวดตอมน าลายทสงสยจะมหนองไหลทางรเปดของทอน าลายในชองปาก ในรายทคล านวไมไดถาท า sialogram โดยฉดสารทบแสงผานทอน าลายแลวเอกซเรยภาพทเหน

(sialography) จะพบ filling defect ในทอน าลาย การรกษาคอใหยาปฏชวนะการผาตดเอานวออกอยางเดยวอาจไมพอบางครงตองตดตอมน าลายนออกสงตรวจทางพยาธวทยารวมดวย (รปท 20)

ในเดก recurrent parotitis มกเกดใน

preadolescent years มสาเหตจาก sialoangiectasis และตดเชอ Streptococcus การรกษาตามอาการ (symptomatic) คอใหยาปฏชวนะ, hydration ในเดก, dilate duct และ drainge, ไมตองท า parotidectomy

2.) Neoplasm พบได 90%

จากสถตพบวา เนองอกของตอมน าลาย (Major

salivary glands) จะเปนท parotid gland

80% และ 80% ของ parotid gland

tumor จะเปน benign และ 80% ของ benign parotid gland tumor จะเปน

benign mixed tumor (รปท 22 A)

นอกจากนอาจเปน benign tumor ชนดอนๆ

(ตวอยางในรปท 21 B) แตตองแยกโรคอนๆ ออกดวย (ตวอยางในรปท 21 C, D)

เนองอกของตอมน าลาย submandibular gland และ sublingual

gland มโอกาสเปน malignant ไดสงกวา โดยเฉพาะตอมน าลายทมขนาดเลกและพบในเดกมากกวาผใหญ ซงมทง low grade และ high

grade malignancy

การรกษา benign mixed tumor

ของ parotid gland คอ superficial

parotidectomy และถากอนอยลก ใน deep

lobe (คล ากอนไดในชองปาก) กท า conservative total parotidectomy (เกบ

facial nerve ไว) ไมแนะน าใหท า FNA เพราะมโอกาสเกด facial nerve injury ได และไมแนะน าใหท า enucleation ของ parotid

gland tumor เนองงอกตอมน าลายน มกเปน

multicentric lesion จงมโอกาสเกด recurrence สงกวาท า superficial

parotidectomy (lobectomy) และควรสง frozen section ทกราย ถาเปนมะเรงตองรกษาดวยการผาตด (wide excision, total gland

excision), radical neck dissection,

การฉายแสงและการใชเคมบ าบด

3.) Syndrome พบได 5%

หมายถงกลมอาการ (syndrome) ทมกอนของตอมน าลายรวมกบ


209

รปท 22 ผปวยทงสองรายในภาพน (A, B) เปนเนองอกของตอมน าลายพาโรตด (benign tumors of

parotid glands) อกสอง ราย (C, D) ไมใชเนองอกของตอมน าลายพาโรตด

A. Benign mixed tumor พบบอยทสด B. Warthin’s tumor (เปนทง 2

ขาง) C. Sebaceous cyst D. Prominent mandibular angle

with masseteric hypertrophy

A B รปท 23 A. ผปวยรายนมตอมน าตา (lacrimal glands) โตทงสองขาง หอยลงมาทางหางตา ท าให palpebral fissure

บรเวณหางตาแคบลง B. ในชองปากเหนตอมน าลาย sublingual glands โตทงสองขางเชนกน โดยไมม systemic

involvement วนจฉย วาเปน Mikulicz’s disease

A B C D


210

systemic involvement เชน Sjogren’s

syndrome, จะมกลมอาการของตอมน าลายโตทง 2 ขาง รวมกบมkeratoconjunctivitis,

xerostomia, polyarthritis,

hyperglobulinemia ในผปวย Mikulicz’s disease กมตอมน าลายโตทง 2

ขาง รวมกบมตอมน าตา (lacrimal gland) โตทง 2 ขาง แตไมม systemic volvent (รปท 23)

13.Ranula

Ranula (ranulae) เปน

lymphatic cyst อยใต sublingual fold

เมอ cyst ขนาดโตขนจะดนทอน าลายขนมา เดมเชอวา ranula เกดจากการอดตน (retention cyst)

ของทอน าลาย ( Bartholin’s duct ของ sublingual gland หรอ minor salivary

glands) ท าใหเกด cyst ลกษณะถงน าใส

(translucent cystic swelling)

Ranulae มอย 2 ชนดคอ simple

ranula มกเปน unilocular เกดท anterior

floor of mouth (รปท 24) อกชนดหนงcyst

จะโตและแทรกผานกลามเนอ mylohyoid ลงมาโปงพองใตคางไดเรยก plunging ranula มกเปน

multilocular

การรกษาคอผาตด cyst ออกถามขนาดเลก แตถา cyst ขนาดใหญตองผาตดท า marsupialization ในชองปากโดยกรดสวนบนของผนง ranula เปนรป กากบาท (crucial

incision) แลวเยบ fix ปากแผลทงสแฉกใหเปดอาออกถาวร ของเหลวกจะถก drain เขาชองปากไดโดยตรง แตถาเปน plunging ranula การรกษาคอตองตดกอนทงหมดรวมทง sublingual

gland ขางเดยวกนโดยอาจลง incision ในชองปากหรอผานทางผวหนงใตคาง

รปท 24 แสดง simple ranula ท anterior floor of mouth ขางขวา (ลกศรช)


211

14. Carotid Body Tumor

(Chemodectoma)

Carotid body tumor

(chemodectoma หรอ paraglangliomas) หรอ Potato tumor

เปนกอนเนองอกของ chemo-receptor ของ carotid body ระหวางชน tunica

adventitia และ tunica media ทอยบรเวณ

bifurcation ของ common carotid

artery (รปท 24) มหนาทควบคมการเปลยนแปลง pH, pO2 ในเลอด พบไดไมบอย กอนโตชา ไมเจบ

ไมปวด อยระดบเดยวกบขอบบนของ thyroid

cartilage เปนกอนแขงเรยบ (smooth) หรอเปนลอน (lobulated) เตนไดตามจงหวะชพจร กอนจะเคลอนไดเฉพาะตามแนวนอน (move

horizontally but not vertically) คอจบโยกไปหนา หลง ขางๆ ได แตโยกขนลงไมได ผปวยอาจมาพบแพทยดวยเรองกลนล าบาก, พดล าบาก, หายใจล าบาก อาจฟงได bruit ถาเสนเลอดแดงถกกอนรดจนตบ มกพบในผปวยสงอาย (มากกวา 50

ป) การตรวจพเศษ เชน ท า ultrasound หรอ

CT Scan จะเหนกอนชดเจน การท า carotid

angiogram จะเหนเสนเลอดมากมายภายในกอน

การผาตดกอนทงหมดเปนอนตรายมากเพราะตองตดบางสวนของ common carotid artery ออกดวย แตการท า open biopsy นนสามารถกระท าไดเพอ rule out malignancy (มรายงานวาม

malignancy change ได) อยางไรกดถาการผาตดเปน treatment of choice ซงการผก (ligation) เสนเลอดแดง common carotid

มโอกาสสงทจะเกด hemiplegia ดงนนแพทยกจะตองวางแผนการผาตดใหดกอนเพอหลกเลยงปญหาดงกลาว เชนท า preoperative compression

ของ common carotid artery บนกระดก vertebra นาน 15-20 นาท วนละ 4-5 ครง เปนเวลา 2 สปดาหกอนผาตด และขณะผาตดตองท า vascular shunt เพอหลกเลยงปญหา CVA

(cerebrovascular accident) เกด hemiplegia หลงจากผก (ligation) เสนเลอดแดง common carotid แลว

รปท 25 แสดงต าแหนงทเกด chemodectoma ได ซงนอกจากจะเกดท carotid bodies แลว paraglangliomas ยงอาจเกดได ท tympanic bodies, vagal body, glomus jugulae, aortico-pulmonary

bodies,


212

15.Dermoid Cyst

Dermoid cyst หรอ dermoid เปน

congenital lesion แตอาจพบกอนโตในภายหลงได เปนลกษณะ cystในชนsubcutaneous

ภายในบดวย stratified squamous

epithelium ภายใน cyst จะม contents

หลายชนดทมาจาก ectoderm (adnexal

structures) เชน ขน,

ผม, fat, keratin, sebaceous gland พบไดทวไปตามรางกายขนาดเสนผาศนยกลางประมาณ 1-

4 เซนตเมตร แตจะพบมากบรเวณศรษะและคอ บรเวณคอจะพบมากในแนว midline (อาจอยทาง lateral กได) บรเวณนกอนจะตดกบผวหนง อาจเปนกอนในชองปาก (sublingual dermoid) เปน

thin walled cyst ภายในม sebaceous

material แตไมมขน(ซงตางจาก dermoid

cyst อนๆ) อยเหนอกลามเนอ mylohyoid หรออาจพบใตคางโดยอยใตตอกลามเนอ mylohyoid กได (กลามเนอ mylohyoid เรยกวาเปน

diaphragm of the mouth) ผปวยทเปนหญงและอวนมกอนใตคางเปน 2 ลอน (double chin)

อยานกวาเปนไขมนอยางเดยว ตองนกถงโรคนดวยและตองแยกโรคนจาก ectopic thyroid และ suprahyoid thyroglossal duct cyst

นอกจากนอาจพบ dermoid cyst ทใบหนาเชน

หางคว (lateral brow dermoid cyst),

กลางสนจมก (midline nasal dermoid)

การรกษาคอผาตด

16. Sarcomas

มหลายชนดดงน 16.1 Rhabdomyosarcoma เปน

soft tissue sarcoma ทพบบอยในเดกบรวเณเบาตา, ชองจมก, ล าคอ, paranasal sinuses,

และหสวนกลาง การวนจฉยตองอาศย biopsy ท า lumbar puncture และท า CT scan เพอจะ

ไดร extension ของมะเรง การรกษาคอผาตด ฉายแสง หรอใหเคมบ าบด

16.2 Synovial sarcoma ปรกตจะพบตาม extremities แตกอาจพบบรเวณศรษะและคอได เปนกอนโตชาๆ และแขง (firm) มกเกดบรเวณ parapharyngeal space และ retropharyngeal space, larynx,

pharynx, tonsil, และ tongue ภาพ x-ray

จะเหนเงา soft tissue mass โดยไมม bone

involvement แตมกพบม calcification การรกษาคอ wide excision การใหเคมบ าบดและการฉายแสง 16.3 Osteosarcoma สวนมาก osteosarcoma จะเกดท long bones แตกมรายงานการเกด osteosarcoma ทกระดกขากรรไกรลาง และกระดกไหปลารา 16.4 Neurofibrosarcoma

(Malignant

schwannoma) เปน malignant tumor

ของ neural sheath ผปวยจะมอาการกอนทคอโตรวมกบมอาการ paresthesia และ pain หรออาจม muscle weakness มกม

hematogenous metastasis ไปปอด (มะเรงชนด sarcoma ทงหลายมกกระจายทาง blood

stream สวนมะเรงชนด carcinoma มกกระจายทาง lymphatic) ผปวยทมประวตเปนVon

Recklinghausen syndrome

(neurofibromatosis) มโอกาสเกดการเสยงทจะเปนมะเรงชนดนได โดยเฉพาะ plexiform

neurofibromatosis การรกษาคอการผาตดรวมกบการฉายแสง และการใหเคมบ าบด local

recurrence และ distant metastasis ไปปอด พบไดบอย

17.Pharyngeal Pouch (Zenker’s

Diverticulum)


213

Pharyngeal pouch (Zenker’s

diverticulum) เปน mucous sac ของ pharyngeal diverticulum โปงพองออกมาทาง weak point บรเวณ posterior

pharynx ทะลผาน membrane ออกมาระหวางกลามเนอ thyropharyngeus และกลามเนอ cricopharyngeus ซงเปนสวนบนและสวนลางของกลามเนอ inferior constrictor ตามล าดบ

ลกษณะทคล าไดเปน cystic mass ท soft ถากดอาจมกลนเหมนของเศษอาหาร (content) เขามาในชองปาก มกพบในคนสงอาย มกเกดทางดานซายเปนสวนใหญ มอาการ regurgitation ของอาหาร โดยเฉพาะเวลาเปลยนทานอน ท าใหผปวยส าลกหรอไออยางแรง และอาจจะอดกนทางเดนหายใจได การรกษาคอผาตด ผปวยอาจมาดวยเรอง upper GI

hemorrhage ได

18.Laryngocele

Laryngocele (รปท 26) เปนการโปงพอง (dilatation) ของ laryngeal

ventricle ระหวาง true และ false vocal

cords ท าใหเกด air sac ตอกบ laryngeal

ventricle ดงนนถามการเพม intraglottic

pressure เชน นกดนตรทใชเครองเปา คนงานทท าหนาทเปาแกว หรอแมแตผปวยทไอรนแรง กจะท าให air sac โปงพองออก มาทคอใตคางหรอ angle of mandible (เรยก external

หรอ mixed type) ซงมองเหนไดหรอโปงพองภายใน (เรยก internal type) มองไมเหนจากภายนอกท าใหเกด hoarseness of voice หรอ stridor หรออาจปด larynx เกด airway

obstruction ได ลกษณะ laryngocele จะเปน cystic mass ถาเกดการตดเชอเรยก pyolaryngocele ดงนนขางในอาจเปน air,

fluid, หรอ pus กได การรกษาคอผาตด

รปท 26 แสดงการเกด laryngocele ทง 2 ชนด คอ internal laryngocele และ mixed (external)

laryngocele ขนาดใหญ จะสงเกตเหนวา internal laryngocele จะพงขนบนส paralaryngeal space แต mixed laryngocele

จะทะลผาน

thyrohyoid membrane เขาส soft tissue บรเวณคอ (laryngocele ทงสองชนดอาจเกดการตดเชอไดเรยก pyolarngocele) ในภาพน mixed laryngocele เกดขนโดยเปนผลจากเนองอกของ laryngeal


214

19.Suppuration in the Neck

Suppuration in the neck เปนการอกเสบตดเชอเปนหนองบรเวณคอมกเกดจากโรคฟน (dental origin) มอาการปวดบวมแดงรอนบรเวณใตกระดกขากรรไกร x-ray กระดก mandible ทงหมด (orthopan

radiograph) มกจะพบวาม primary source

of infection จาก periapical dental

infection และม erosion ของ cortex ของกระดก mandible infection เขามาถง

underlying soft tissue เกดการอกเสบและตอมากลายเปนหนองบรเวณคอ การรกษา ตองท า incision and drainage (I/D) และตองใหได adequate drainge ดวย รวมทงถอนฟนทตดเชอทงและขดกระดกทตดเชอออก (sequestrectomy) ใหยาปฏชวนะท sensitive กบเชอโรคตนเหต ปจจบนมปญหาผปวยเอดสมากซงอาจมาพบแพทยดวยกอน chronic

abscess บรเวณคอได (รปท 27)

รปท 27 ผปวยชายไทยโสดมาพบแพทยดวยเรองกอนทคอ ตรวจพบวาเปน abscess ขนาดใหญ ผลการตรวจเลอดพบวา HIV Positive

20.Inflammatory Neck Mass

Inflammatory neck mass หรอ swelling เปนกอนทคอทเกดจากการอกเสบ

(inflammation), ตดเชอ (infection) บาน

เรามกจะมสาเหตจาก TB ของเมดน าเหลอง เปนสวนใหญ (รปท 27) ดงกลาวมาแลวในเรอง lymphadenitis, sialdenitis (ใน

salivary gland mass) นอกจากนอาจเกดจาก


215

actinomycosis, tubaremia,

sarcoidosis, blastomycosis และ sporotrichosis ส าหรบ cat scratch

diseases กเปน inflammatory disease

จากเชอไวรส ซงมกพบในเดกทถกแมว, สนข กดขวนแลว contaminate กบน าลาย หรอ สารหลงของสตวเหลานน ผปวยจะมไขต า ๆ กอนน าเหลองทคล าไดจะเจบ เคลอนทได การรกษาคอใหยาปฏชวนะ นอกจากนอาจเกด cellulitis ทอย superficial หรอ deep ตอ deep cervical

fascia กได superficial cellulitis ทอยสงกวากระดกไฮออย อาจเกดการบวมของ glottis และอดกนทางเดนหายใจได แต deep cellulitis

บรเวณคอสวนลางจะไมเกดปญหาน การรกษาคอใหยาปฏชวนะและถาเกดเปน abscess กตองท า I/D

เชนกน

Ludwig’s angina เปน การอกเสบ

บวม แขง (brawny swelling) เกด abscess

ใตคางรวมกบบวมบรเวณ floor of mouth และลนบวมมากจนถงเพดานและโผลออกมาจากปาก มกมสาเหตจากเชอ Streptococcus ในผปวยทมสขภาพชองปากไมดหรอเปน advanced CA

floor of mouth abscess อาจจะ extend

ลงไป deep ตอ deep fascia ซงเปน

dangerous plane เขาส closed fascial

space หนองจะกระจายเขาไปในโพรงระหวางกลามเนอ stylohyoid และ submucosa ของ glottis ท าให glottis บวมอดกนทางเดนหายใจเฉยบพลนได เปน surgical emergency การรกษาคอ I/D และใหยาปฏชวนะ กอนทจะเกดการอดกนทางเดนหายใจ นอกจากน inflammatory neck

mass ทถอเปน surgical emergency เชนกน

คอ lateral pharyngeal abscess

(parapharyngeal abscess) เกดจากการเปนหนองของ deep lymph node หรอกระจายจาก peritonsillar abscess, posterior teeth

เกดเปนหนองพบขางๆคอ ม tenderness และ dysphagia เปน early signs ถารนแรงขนจะมอาการ trismus, hoarseness of voice,

cough และ dyspnea ในทสดอาจเกด sepsis,

airway obstruction หรอ carotid artery

erosion carotid

‚blowout‛ (ม erosion ของผนงเสนเลอดแดงจนทะล)นอกจากนอาจเกด peritonsillar

abscess (quinsy) บรเวณ

peripharyngeal space และอาจเกด retropharyngeal abscess กระจายลงส mediastinum ได การรกษาคอ wide

surgical drainage (ตองเจาะคอถาม airway

obstruction)

21.Teratoma

กอน teratoma ทคอพบไดนอยมาก (very rare congenital tumor) มกเกดในแนว midline บรเวณคอ (anterior neck)

หรอเกดต าแหนงอนกได มกพบตงแตแรกเกด โดยเฉพาะในปแรกทมกอนทคอโตเรว (rapid

growing) แตกพบไดในคนสงอายและมกม malignant degeneration ตามอายทมากขน

กอน teratoma บรเวณคอมกเกดใกลๆ ตอมไทรอยด อาจมขนาดโตมากขนจนกดหลอดลมท าใหหายใจล าบาก คล ากอนไดลกษณะ irregular

cystic mass การตรวจทาง histology จะพบทง sebaceous squamous cell clusters

และ cyst ทมทง respiratory และ gastrointestinal epithelium อาจพบฟน

(teeth), neural tissue, cartilage, brain

และเนอเยออนๆ ซงมก าเนดจาก embryonic

elements ทงสามคอ ectoderm,

mesoderm และ entoderm การรกษาคอผาตด Malignant teratoma พบไดทบรเวณคอ, pharynx, nasopharynx, orbit,

paranasal sinuses มกเปนมาตงแตเกด และมกมประวต polyhydramnios, stillbirth, หรอ


216

prematurity เดกจะมการอดกนของหลอดลม

หลอดอาหาร ท าใหเกดอาการหายใจล าบาก กลนอาหารล าบาก การรกษาคอการผาตด เคมบ าบด และการฉายแสง

22.Thyroid Neoplasms

เนองอกของตอมไทรอยดอาจเปนไดทง benign และ malignant และเปนสาเหตของการเกด midline neck mass ไดในทกกลมอาย ผปวย papillary carcinoma 15% จะมาหาแพทยดวยเรอง lymph node metastasis เปน

initial symptom แมวาสวนใหญเนองอกของตอมไทรอยดจะเปน hyperplastic thyroid

nodules หรอ adenomas แตจะตองคดเสมอวาอาจจะเปน malignant ได จนกวาจะ investigate แลววาไมใช malignant เชนการท า ultrasonic scans, thyroid scan,

thyroid function tests ประวตเรมแรกจะเปน asymptomatic firm neck mass

เคลอนไหวได เมอกอนโตขนจะมอาการบอกวาเปนมะเรงของตอมไทรอยดคอกอนโตเรว เสยงแหบ กลนล าบาก และกอนยดตดกบเนอเยอขางเคยง ผปวยทเคยมประวตถกแสงรงสบรเวณคอตงแตเดกเมอโตขนมโอกาสเปน CA Thyroid ไดสง ถาผล thyroid scan ม cold หรอ hot areas ชวยบอกวากอนอยในตอมไทรอยด และถาม uptake บรเวณ peripheral ออกไปจากตอมไทรอยดชวยบอกวาเปน ectopic thyroid

หรอเปน metastatic thyroid disease ถากอนทตอม thyroid เปนลกษณะ cystic lesion

จากการท า sonography ใหรกษาโดย aspiration แตถาเปน solid lesion ตองรกษาตาม activity ทปรากฏใน thyroid scan ถาเปน functioning nodules รกษาโดย suppression แต non - functioning

cold nodules ทกชนดจะตองผาตดรกษา เพราะพบวาเปนมะเรงได 20-25% การท า fine-

needle aspiration (FNA) บรเวณกอนรอบตอมไทรอยด ชวยวนจฉยโรคไดด รวดเรว และประหยด แตตองอาศย cytopathologist ทเชยวชาญมากๆ ดวย

23.Ectopic Thyroid

Ectopic Thyroid เปนกอนทเกดจากเนอเยอของตอมไทรอยดอยผดท เปนเพราะ epithelial lining ไมหายไปตามทางของ thyroglossal tract ขณะท migrate ลงจาก foramen cecum และ thyroid tissue

บางสวนไมเคลอนลงมาเลย ถายงคงเหลออยบรเวณ

foramen cecum กจะเกด lingual thyroid

ไดโดยเปน supralingual protruding

mass ทบรเวณดานหลงของลน ท าใหพดไมชด, กลนล าบาก และอาจท าใหเกด airway obstruction

ได ถา thyroid tissue บางสวนคงคางอยตามทางของ thyroglossal tract เรยก thyroglossal ectopic thyroid ซงตองแยกโรคจาก thyroglossal duct cyst อยางไรกด aberrant thyroid tissue (หรอ accessory thyroid tissue) อาจจะมอยทใดกไดตงแต foramen cecum ลงมาจนถงตอมไทรอยด และ isthmus แตจะไมพบทาง lateral

นอกจากนอาจพบ aberrant thyroid tissue

อยในทรวงอกเรยก intrathoracic thyroid ท าหนาทสรางฮอรโมนไดแตไมม clinical

significant

24.Delphian Node

Delphian node คอเมดน าเหลอง Delphian lymph node อยหนา trachea

เหนอ isthmus ของตอมไทรอยดถาโตจะมลกษณะ firm mass คลาย adenoma ของตอมไทรอยด มนจะยดตดกบ fascia ของ thyroid isthmus

และอาจวนจฉยผดวาเปน thyroid disease หรอมะเรงของตอมไทรอยดได เชน papillary CA


217

ของตอมไทรอยด อาจม metastasis ไป

Delphian lymph node การรกษาคอตดออกและสงตรวจทางพยาธวทยา (excision biopsy)

ถาเปนมะเรงตองหา occult primary lesion

ถากระจายมาจากตอมไทรอยดตองท า total

thyroidectomy และถาเมดน าเหลองขางคอโตดวยกตองท า radical neck dissection ขางนนดวย

25. Torticollis (Wry Neck)

Torticollis หรอ muscular

torticollis หรอ Wry neck หรอ sternocleidomastoid tumor หรอเรยกสนๆ

วา sternomastoid tumor (รปท 28) เปนความพการของกลามเนอ sternocleidomastoid หดสนท าใหดงหนาและคอเอยงมาหาไหลขางนน แตใบหนาหรอศรษะหมน

(rotate) ไปดานตรงขามซงปกตพบได 2 ชนด คอ 1. Congenital torticollis

พบไดบอยทสดมสาเหตจากกลามเนอ sternocleidomastoid ผดปกตตงแตเกดแบงไดอก 2 ชนด คอ tumor type เปนกอนกลามเนอ (round or fusiform mass) คล าไดชดเจน

(แตไมใชเนองอก) ทบรเวณกลางกลามเนอ (central

third) และอกชนดหนงคอ fibrotic type เปนล าแขงๆ ตามแนวของกลามเนอ คล าไมไดกอนชดเจน

สาเหตทแทจรงยงไมทราบ แตเชอวาเปนความผดปกตตงแตอยในครรภ เกด intrauterine

hemorrhage เชน จากการฉกขาดของ end

artery หรอ venous congestion หรอท าใหเกด fibrosis, contracture และ shortening ของกลามเนอ sternocleidomastoid ตรวจรางกายพบในเดกทคลอดทาผดปกต (เชนทากน) หลงคลอด 2-3

สปดาห จะคล าไดกอนแขงบรเวณกลามเนอ sternocleidomastoid และเดกเอยงคอไปดานทมกอนตลอดเวลา เมอเดกโตขนกลามเนอจะหดสน

กวาปกต ถาไมรกษาตงแตเดก เมอโตขนจะท าใหเกด facial asymmetry ปจจบนเชอวาโรคนเปน

neonatal angiofibromatous

overgrowth คลายกบการเกด hemangioma

2. Secondary torticollis

อาจเปน

ตงแตเกดหรอพบในภายหลง มกมสาเหตจากความผดปกตของ cervical spine,

neuromuscular incoordination,

lymphadenitis muscle spasm

transient torticollis บางรายอาจพบมตาเหล (strabismus หรอ squint) เรยกวา ocular

torticollis

การรกษาในระยะ 3-9 เดอนแรกอาจรอด อาการ เพราะ 80% หายเองได (resolve

spontaneously)โดยใหเดกนอนตะแคงไปดานทคอเอยง (หามนอนหงาย) และนวดกลามเนอคอบอยๆ

(physiotherapy) เพอลดการเกรง (spasm)

ท า passive และ active range of

motion (ROM) exercises วนละหลายๆ

ครง บดา มารดาจงมสวนส าคญในการรกษาลกของเขา ซงจะชวยไดมาก แตถาวธดงกลาวไมดขนหลง 9

เดอนไปแลว กลามเนอจะถกทดแทนดวย fibrous

tissue หดสนเขาจงควรรกษาโดยวธผาตด ระยะเวลาทเหมาะสมคออาย 1 – 1 ½ ป โดยตด (release) ทง sternal head และ clavicular head (sternomastoid

tenotomy) และถาคล าได posterior fascia

(pseudosheath) หรอม involvement ของกลามเนอ trapezius, splenius capitis,

scaleni กตองตด (transect) กลามเนอเหลานนดวย โดยไมตองตด (excision) กลามเนอทง กลามเนอ sternocleidomastoid จะหดกลบท าใหคอทเอยงยดออกเตมท และตองใส cervical

collar เพอ support ไวหลงผาตดจนปรกต ซงการผาตดรกษาไดผลดในชนด congenital


218

torticollis ดงนนตอง rule out วาไมใชชนด secondary torticollis

26. Aneurysm

Aneurysm เปน pulsating mass

มกเกดบรเวณ subclavian triangle

(supraclavicular triangle) หรอ carotid

triangle สวนใหญมกมสาเหตจาก trauma (ถกยง, ถกแทง) ตรวจรางกายจะฟงได bruit ท า angiogram จะเหน false aneurysm

(pulsating hematoma) ซงเปนผลจากเสนเลอดแดงฉกขาดจาก trauma (ถาเปนการโปงพองของผนงเสนเลอดแดงทงหมดเรยก true

aneurysm) บรเวณคออาจพบ aneurysm ไดท carotid artery ซงมก เกดจาก degeneration เชนผปวย atheroscleosis และท subclavian artery

ซงมกเกดจาก มประวต trauma มากอน ตรวจรางกายจะคล ากอนได เปน pulsatilng mass

(เตนตามจงหวะการเตนของหวใจ) ฟงได bruit

อนตรายจาก aneurysm คอ rupture การรกษาคอผาตดออกแลวเชอมดวยหลอดเลอดเทยม เชน

Dacron graft

ถาเปนการฉกขาดของเสนเลอดด าและไมไดรบการผก อาจเกด venous aneurysm ไดเชนกน ซงกอน venous aneurysm จะมขนาดโตขนถาใหผปวยท า Valsalva maneuver การรกษาคอผาตด

27. Arterio-Venous Fistula

Arterio-Venous fistula หรอ A-

V fistula เปนผลจาก trauma ท าใหเกดการฉกขาดของเสนเลอดแดงบางสวน (incomplete

transection) สวนทขาดจะหดตว ท าใหรอยขาดของเสนเลอดแดงนนกวางขน

ขณะเดยวกนถาปากแผลทผวหนงมขนาดเลก เลอดไหลออกภายนอกไมได เลอดกจะคงอยภายในโดยเฉพาะชนกลามเนอซงม fascia หม ท าใหเกดเปนกอนเลอดเตนได เรยก pulsating hematoma หรอ false aneurysm นนเอง aneurysm นจะโปงพองออกมาเบยดเสนเลอดด าใกลเคยง จนท าใหเสนเลอดด าฉกขาด และเลอดแดงจะไหลเขาเสนเลอดด านน และม fibrous tissue มาหม กลายเปน A-

V fistula ผปวยมกมประวต trauma มากอน

ตรวจรางกายจะคล าได pulsating mass ฟงได bruit เหมอน aneurysm คล าชพจรปลายทางจะเบาหรอหายไป ผวหนงบรเวณ fistula จะอนขนเมอเทยบกบบรเวณเดยวกน สงท า angiography จะชวยวนจฉยโรคได การรกษาคอผาตดแยกเสนเลอดแดงและเสนเลอดด าออกจากกน เยบซอมเสนเลอดแดงหรอเยบปดดวย Dacron graft, Teflon graft

รอยรวในเสนเลอดด ากเยบซอมหรอใช vein patch

graft

รปท 28 A ผปวย congenital torticollis ขางซาย กลามเนอ sternocleidomastoid ขางซายหดสน ดงหนาและคอเอยงมาหาไหลขางซาย B มองเหนแนวกลามเนอ sternocleidomastoid ทหดสนท าใหศรษะหมนไปดานขวา

A B


219

28. Neurilemmoma

Neurilemmoma

(Schwannoma) เปน slow-growing,

painless solitary tumor พบในผใหญ (mature patient) ม origin จาก neural

sheath of Schwann’s cell (ไมใชจาก connective tissue fibroblast) ลกษณะกลมหรอรปกระสวย (round or fusiform) เปน

encapsulated tumor คล าได firm mass

ไมเจบ แตถากอนโตขนและกด sensory nerve

กจะมอาการเจบได ถากอนอยใกลเสนเลอดแดง และกดเสนเลอดแดงอาจท าใหเกด bruit เชนบรเวณ

jugulodigastric area ถาม involvement

ของ sympathetic nerve chain กจะท าใหเกด Horner ‘s syndrome ได การรกษาคอผาตด และควรใชแวนขยาย (magnifying loupe) หรอกลองจลทรรศน (operating microscope) เพอ dissect

neurilemmoma ออกโดยไมม injury ตอเสนประสาท (รปท 29)

รปท 29 แสดงกอน neurilemmoma (Schwannoma) ลกษณะรปกระสวย (encapsulated

fusiform painless solid mass) ภาย หลงผาตดออกไดทงหมดโดยไมม nerve injrury

29. Torus mandibularis

Torus (tori) mandibularis เปนกระดกทยนออกมา (bony protuberance) จากดานใน (lingual surface) ของกระดกขากรรไกรลาง (mandible) ตรงขามฟนกราม

premolars มกเปนทง 2 ขาง พรอมๆ กน (รปท 30A) ลกษณะเปนกอนแขง slow-growing,

smooth, lobulated มกเกดหลง puberty

และมประวตกรรมพนธ หรอในบางเชอชาต เชน พบ

บอยในพวกเอสกโม (Eskimos) ถาเกดทบรเวณกลางของเพดาน เรยก torus palatinus (tori

palatinus) (รปท 30B) กอนพวกนเปน

asymptomatic

แพทยมกตรวจพบโดยบงเอญ (incidental

findings) หรอผปวยสงเกตเหนเองโดยไมมอาการผดปกตใดๆ กอน

พวกนไมจ าเปนตองผาตดรกษากได แตอาจมปญหาในผปวยบางรายทตองใสฟนปลอม เพราะตะปมตะป าจาก กอนท าใหกระดกขากรรไกรและกระดกเพดานไมเรยบใสฟนปลอมยาก การรกษาคอการตดออกใหเรยบ

(bone recontouring)


220

รปท 30 (A) Tori mandibularis

(B) Torus palatinus

30. Cervical Thymic Cyst

เปน cyst ของตอมไทมสอาจพบไดทคอต ากวา brachial cleft cyst ท 2 และท 3 มกเกดในอาย 10 ปแรก โตชาๆ asymptomatic

กอนจะเหนชดถาท า Valsalva

maneuver เพอเพมแรงดนในชองอก (intrathoracic pressure) ขณะอยในครรภ

ตอมไทมสจะเคลอนลงผานคอมาอยท superior

mediastinum แต thymopharyngeal

duct อาจไมหายไป(ไม involute) ท าใหเหลออยเกด thymopharyngeal duct cyst ซงเรยกกนวา cervical thymic cyst การรกษาคอการผาตด

A B


221

เอกสารอางอง 1. Skandalakis, J.E., et al : Tumors

of the neck.

Surgery 48, 2 : 375-384, 1960.

2. Lee SG, Helmus C : Cervical

Lymph Node

Biopsy. Mich Med 1970; 69:

581.

3. Nordstrom D.G., Tewfik H.H.,

Latourette H.B. :

Cervical lymph node metastases

from an unknown

primary. Int. J. Radiol Oncol

Biol Phys

1979; 5 : 73.

4. Harsberger HR., Mancuso A.A.,

Muraki A.S., et al

: Branchial cleft anomalies and

their mimics : CT

evaluation, Radiology 1984,

152: 739-748.

5. Thawley S.E., Panje W.R.,:

Comprehensive

Management of Head and Neck

Tumors, Vol 1,2

W.B. Saunders Company, 1987.

6. Lindsay WK. The Neck. In

Mustarde’ JC, Jackson

IT : Plastic Surgery in Infancy

and Childhood, 3rd

edition. Churchill Livingstone

1988. 7. Montgomery, W : Surgery of the

Upper

Respiratory System, Volume 2,

2nd

edition, Leak

Debiges, Philadelphia, 1989.

8. Mc Carthy J.G. : Plastic Surgery.

Vol.5 Tumors

of the Head & Neck and Skin,

W.B. Saunders

Company, 1990.

9. Harnsberger H.R. : Handbooks in

Radiology.

Head and Neck Imaging, Year

book Medical

Publishers, inc. 1990.

10. Schwartz S.I, Shires G.T.,

Spencer F.C. (eds) :

Principles of Surgery, 6th

International Edition,

McGraw-Hill, 1994.

11. Shockley W.W., Pillsbury III

H.C. : The Neck :

Diagnosis and Surgery. Mosby,

St. Louise,

Baltimore, Chicago, London,

Madrid,

Philadelphia, Sydney, Toronto

1994.

12. Aston S.J., Beasley R.W., Thorne

C.H.M. : Grabb

and Smith’s Plastic Surgery, 5th

edition Lippincott-

Raven Publisher Philadephia,

New York, 1997.

13. Georgiade, G.S., RietkohP, R.,

Lavin L.S. :

Georgiade Plasic, Maxillofacial

and

Reconstructive Surgery, 3rd

edition, Williams

Wilkins A Waverly 1997.

14. Roth JJ, Granick MS, Solomon

MP: Pediatric

Neck Masses in Pediatric Plastic

Surgery, volume

1 Edited by Bentz ML, Appleton

& Lange,

Stamford, Connecticut, 1998.

15. Kruavit A. : An Aesthetic

Technique for Complete Removal a

Sebaceous Cyst through a Small


222

Elliptical Incision.The THAI

Journal of SURGERY 2008;29:93-

96.

30 เมษายน 2554

LUMP IN THE NECK -...

Documents

Transcript of LUMP IN THE NECK -...