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Lumbago y Lumbociática

Dra. Josefina Durán S.

Depto. Inmunología Clínica y Reumatología

Pontificia Universidad Católica de Chile

Epidemiología del Lumbago

�2ª causa más frecuente de consulta en atención primaria después del resfrío

�60% consultas por lumbago agudo son a médico general

�84% adultos en algún momento de sus vidas

�Incidencia anual:10-15%.

�Más frecuente entre 35 – 55 años

�Solo 22% durará más de 2 semanas

�1.5% episodios con ciática (12% de los lumbagos)

N Engl J Med 2005;352:1891, Deyo, RA. Spine1987, Curr Op Rheumatol 1999;11:151,

Swensson, Scand J Rehabil Med 1982, Harreby, M. Eur Spine J 1996, The Spine Journal 9 (2009) 1010–1015

Enfermedad de alto costo�Costo total EEUU: más de USD 100 billones/a

�2/3 de costos son indirectos: ausentismo laboral

�Menos del 5% de pacientes con lumbago representan 75% de los costos

�Costo anual comparable a enfermedad cardíaca y diabetes

�Causa más común de discapacidad relacionada a trabajo

en < 45 años y es la causa más cara de discapacidad

relacionada al trabajo

�Impacto en calidad de vida:

�72% suspende actividades deportivas y ejercicio.

�60% incapaces de realizar algunas actividades diarias.

Maniadakis N. Pain 2000, Druss BG, Am J Psyc 2000, Deyo R, NenglJ Med 2001

• ¿Cuáles son los mayores factores de riesgo de

cronicidad � 10 % se cronifica

• Individuales: obesidad, bajo nivel educacional, alto

grado de dolor y discapacidad.

• Psicosociales: disconfort, conductas depresivas,

somatización.

• Ocupacionales: insatisfacción laboral, necesidad

de levantar peso en el trabajo.

Koes BW, Van Tulder MW, Thomas S. Diagnosis and treatment of low back pain. BMJ 2006;332:1430-34

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Potenciales orígenes anatómicos del dolor en el lumbago

Un 85% de lumbago aislado no logra tener una correlación clínico patológica.

• Disco intervertebral: compuesto por anillo de colágeno elástico

(anillo fibroso), rodeando el núcleo pulposo gelatinoso.

• El envejecimiento o injuria crónica del disco aumenta cantidad

de anillo fibroso que gradualmente reemplaza el anillo elástico

• Con los años anillo es menos elástico y comienza a fisurarse.

Disco Intervertebral y hernia núcleo pulposo

Clínica�La causa fisiopatológica específica no se puede establecer en el 85% de los casos

�La gran mayoría de pacientes tendrán Lumbago “mecánico”no específico

�Hallazgos de las imágenes no necesariamente explican los síntomas

� 70% “inespecífico” (músculo

ligamentoso)

� 4% fractura vertebral por

aplastamiento

� 4% HNP

� 0.7% Cáncer espinal 1º o 2º

� 0.3% EAA

� 0.01% infección espinal

Deyo R, et al, JAMA 1992;268:760

Lumbago en atención primaria

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Lumbago/ciáticamecánico (> 90%)

Inespecífico (70%)Degenerativo disco, facetas (10%)HNP (4%)Estenosis espinal (3%)Fractura osteoporótica(4%)Espondilolistesis (2%)Fractura traumática(<1%)EnfermedadesCongénitas (<1%)EspondilolisisDiscogénico

Lumbago nomecánico (~1%)

Neoplasia (0.7%)mielioma múltiplecarcinoma metastásicolinfoma/leucemiaTu cuerda espinalTu vertebral primario

Infección (0.01%)osteomielitisdiscitis sépticaabceso

Inflamatorios (0.3%)EAAEspa psoriáticaatritis reactivaartitis asociada a EII

Enfermedad ScheuermannEnfermedad de Paget

EnfermedadVisceral (2%)

Pelvianaprostatitisendometriosis

Renalnefrolitiasispielonefritisabceso perirenal

Aneurisma aórticoGastrointestinal

pancreatitiscolecistitisúlcera penetrante

Deyo, R et al, N Engl J Med 2001;344:363

Diagnóstico diferencial de Lumbago

Aproximación al paciente�En la Historia es importante responder 3 preguntas:

• ¿ Hay una enfermedad sistémica ?

• ¿ Hay compromiso neurológico que pueda requerir cirugía ?– Descartar radiculopatía �lumbociatica

– Descartar cauda equina � disfunción intestinal y vesical

• ¿ Hay un componente de estrés Psicológico o social importante ?

Deyo, R et al, N Engl J Med2001

Aproximación al paciente

• Lumbago mecánico • empeora con actividad o al estar largo tiempo de pie/sentado

y baja con el reposo.

• Empeora a lo largo del día

• Respuesta a analgésicos

• No se irradia a la extremidad inferior

• Debo identificar los banderas rojas o señales de alarma que hablan de un lumbago NO mecánico

Banderas rojas

• Edad <20 o >55.

• Síntomas constitucionales (pérdida de peso, fiebre inexplicada).

• Inmunosupresión.

• Historia de cáncer.

• Uso de drogas EV.

• Osteoporosis. Uso prolongado de corticoides.

• Focalidad neurológica progresiva o síntomas incapacitantes.

• Dolor que no cede o nocturno.

• >3 meses

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Sospecha de enfermedad sistémica subyacente

Cáncer

�Historia de cáncer�Edad sobre 50 años�Pérdida de peso inexplicada�Duración del dolor > 1 mes�Dolor nocturno�sin respuesta a 1 mes terapia

Sensib. Especif.

0.31 0.98

0.77 0.71

0.15 0.94

0.50 0.81

>0.90 0.46

0.31 0.90

Sensibilidad y especificidad para diagnóstico de cáncer833 pac. Con lumbago en clínica ambulatoria

Deyo R, et al, JAMA 1992

Sospecha de enfermedad sistémica subyacente

Osteomielitis espinal

�Uso drogas IV,infección urinaria,o infección cutánea

�Fiebre�Sensibilidad a percusión

Sensib. Especif.

0.40 ND

0.50 0.98

0.86 0.60

Sensibilidad y especificidad para diagnóstico de osteomielitis833 pac. Con lumbago en clínica ambulatoria

Deyo R, et al, JAMA 1992

Sospecha de enfermedad sistémica subyacente

Fractura por aplastamiento

�Edad ≥50 años�Edad ≥70 años�Trauma�Uso de corticoides

Sensib. Especif.

0.84 0.61

0.22 0.96

0.30 0.85

0.06 0.995

Sensibilidad y especificidad para diagnóstico de fractura vertebral poraplastamiento833 pac. Con lumbago en clínica ambulatoria

Deyo R, JAMA 1992

Sospecha de lumbago inflamatorio(Espondiloartropatías asociadas a HLA B27)

�Edad < 40 años�Alivia con el ejercicio

y empeora con el reposo�Rigidez matinal�Duración ≥ 3 meses�Dolor glúteo alternante�Talalgia�Ojo rojo�Mejora con AINE

Sensib. Especif.

1.0 0.07

0.80 0.49

0.64 0.59

0.71 0.54

Deyo R, et al, JAMA 1992

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Test de SchoberLumbociática

• Producto de la irritación de la raíz nerviosa.

• Dolor irradiado hacia la extremidad inferior, distal a la rodilla.

• Ciática en HNP: Alta sensibilidad, baja especificidad.

• Generalmente compromiso L4-L5 y L5-S1 (>90% )

• Causas más frecuentes:

– HNP y espondilosis.

– Menos común: compresión por tumor o absceso epidural.

– Hay otras causas de dolor irradiado distal a la rodilla. Ej lesiones del plexo pelvico o nervio ciatico (Sd piriforme)

A. Laségue: elevación pasiva pierna. Dolor en cara posterior de la pierna a menos 60° (L4-L5 y L5-S1)B. Maniobra Gowers-Bragard: dorsiflexión pie con pierna elevada

Signos elongación ciática• Ipsilateral (vs imagen):

• Sens 30-55%• Espec 40-90%

• Contralateral• Sens 28%• Espec 90%

Evaluación de Lumbociática

van der Windt DAWM, Cochrane Database of Systematic Reviews 2010

Test de elevación de pierna estirada en posición prona

Acentuación del dolor a nivel de muslo anterior sugiere radiculopatía lumbar

alta (L2-L3)

Evaluación de Lumbociática

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� Debilidad dorsiflexión tobillosensib. 0.35, especif. 0.70⇒ L5

� Debilidad dorsiflexión 1º ortejosensib. 0.50, especif. 0.70⇒ L5 (60%)- S1 (30%)

� Debilidad flexión plantar tobillosensib. 0.06, especif. 0.95⇒ S1

� Reflejo aquiliano alteradosensib. 0.50, especif. 0.60⇒ S1

� Sensibilidad dolorosa aspectomedial (L4), dorsal (L5)y lateral (S1) del pie.

Evaluación neurológicade lumbociática

95% HNP: raíces L5 y S1

Síndrome de cauda equina: emergencia quirúrgica

�0.0004 de los pacientes con lumbago

�Retención urinaria (0.90)�Hipo/anestesia en silla de montar (0.75)�Ciática uni/bilateral (0.80)�Paresia en EEII�Tono esfínter anal disminuido (60%)

Deyo, R et al, N Engl J Med 2001

Estenosis espinal

�Edad ≥50 años�Pseudoclaudicación�Alivio con flexión lumbar

Sensib. especif.

0.90 0.70

0.60 ND

Deyo R, et al JAMA 1992, N Engl J Med 2001

Estudio de laboratorio

�Lumbago agudo no complicado no requiere estudio�Si sospecha infección espinal:

• VHS ↑ → sensibilidad 76-95%• PCR ↑ → sensibilidad 82-98%• Rcto. Blancos → 35-61%

�VHS > 20, para CA oculto:• sensibilidad → 78% y specificidad → 67%

�Sospecha de mieloma por edad avanzada y VHS elevada: electroforesis proteinas sérica o de orina

�HLA-B27 no es útil como pesquisa de EAA• Puede ser útil con Rx sugerente pero equívoca

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Estudio Radiológico

�Rx o RNM en la primera visita no mejora resultado clínico, aumentan costos, irradiación, más cirugías.

�Anormalidades frecuentes en asintomáticos:• 23% cambios degenerativos en RX columna

• 25-50% HNP en RNM

• 21% estenosis espinal en > 60 años

�Explicación al paciente →mayor satisfacción

Chou, Lancet 2009; 373: 463–72 Gilbert e al, Radiology 2004;231:343

Imagenes de columna en voluntarios sanos

Carragee E. N Engl J Med 2005;352:1891-1898

� HNP en 25%-50%

� Extrusión del disco: 1%-18%

� Discopatía degenerativa

25%-70% (según la edad)

� Cambio de señal en los

platillos vertebrales: 10%

� Fisura del anillo con señal

aumentada: 14%-33%

Estudio Radiológico simple

�Rx puede mostrar evidencia de infección, fractura, CA, espondilolistesis, cambios degenerativos, estrechamiento del espacio discal. No detecta HNP

�Rx normal no descarta infección ni CA�60% sens y 95% sp para CA

�82% sens y 57% sp para infección

�Rendimiento puede aumentar asociado a VHS o PCR

�Puede usarse como imagen inicial si no hay respuesta a tto en 6 semanas

Jarvik, Ann Int Med 2002;137:586

Estudio con RNM o TAC

�Hallazgos al examen sugerentes de situaciones de emergencias: síndrome cauda equina, infección, tumor, compromiso neurológico

�Signos radiculares intensos y > 4 a 6 semanas duración

�Claudicación neurogénica de duración y severidad que indique cirugía

�Sin diferencias significativas entre RNM y TAC en ciática por HNP

�TAC es superior para ver anormalidades óseas

Thornbury, Radiology 1993;186:731, American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria 2008

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Banderas rojas que indicarían estudio radiológico según ACR

�Trauma significativo reciente o leve en > 50 años

�Pérdida de peso inexplicada

�Fiebre inexplicada

�Inmunosupresión

�Historia de cáncer

�Usuario de drogas IV

American College of Radiology, 2008.www.guideline.gov/summary/summary.aspx

Banderas rojas que indicarían estudio radiológico según ACR

�Osteoporosis, uso prolongado de corticoides

�Edad > 70 años

�Déficit neurológico focal progresivo o síntomas invalidantes

�Duración mayor de 6 semanas

American College of Radiology, 2008.www.guideline.gov/summary/summary.aspx

Otros estudios�Mielografía: cirugía previa, discopatías múltiples, fragmentos discales extruidos

�EMG: poca correlación entre síntomas radiculares y neuroimágenes, enfermedad a multiniveles.

�Cintigrama óseo: valor limitado.

�Discografía: controvertido. Tratamiento

•

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Tratamiento Lumbago Agudo (<6 sem ) /LumbociáticaRecomendación de Reposo

�La recomendación es permanecer activo�Pacientes con recomendación de reposo: ⇒ más dolor ⇒ menos recuperación funcional

�Pacientes con ciática:poca o ninguna diferencia en dolor o estado funcional

�Ejercicios no han demostrado beneficio en lumbago agudo

Hayden J. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 Dahm KT. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010

AINEs en Lumbago Agudo

�AINEs beneficio en dolor y mejoría general vs placebo

�No se ha demostrado beneficio en ciática

�Sin diferencia significativa entre AINEs

�No han demostrado ser superiores a paracetamol, pero si con mas RAM

�Inhibidores selectivos COX2 igual de efectivos y con menos RAM gastrointestinales (RR 0.83 ; 95% CI 0.70 to 0.99) �Ojo con uso en pacientes con factores de riesgo cardiovascular

Roelofs PDDM. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; Koes, van Tulder. BMJ Publishing Group 2006

Relajantes musculares en Lumbago Agudo

�Relajantes musculares no benzodiazepinas superiores al placebo en el lumbago agudo:

�RR para alivio del dolor 0.8 (95% IC:0.71,0.89), eficacia global 0.49 (95% IC:0.25,095).

�Efectos adversos RR 1.5 (95% IC:1.14,1.98), y del SNC 2.04 (95% IC: 1.23,3.37)� sedación y mareo

�No estudiado en lumbociática

�Usar con precaución

�Tiocolchicósido(Dynaxon®) no genera sedación. Un RCT apoya eficacia en pacientes con espasmo muscular

Van Tulder MW, Cochrane collaboration, 2003; Joint Bone Spine 70 (2003) 356–361

Otras medidas• Calor local

• El calor local es útil en el alivio a corto plazo• No hay evidencia que apoye el uso de frío local

• Infiltración con corticoides epidurales en lumbociática: beneficioso al corto plazo en alivio, pero no modifica tasa de cirugía

• French SD, Cochrane Database of Systematic Reviews 2006

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Beneficio desconocido o improbable en lumbago agudo

�Analgésicos: recomendado en riesgo AINES

�Ejercicios

�Benzodiazepinas

�Antidepresivos

�Corticoides sistémicos� Tanto en lumbago como en lumbociática

�Inyección de esteroide epidural

�TENS

�Acupuntura

�Masaje

�Manipulación espinal

Koes, van Tulder. BMJ Publishing Group 2006; Roncoroni, Rheumatology 2011;50

Peul W et al. N Engl J Med 2007;356:2245-2256

Cirugía vs tratamiento conservador prolongadoen la ciática

Peul W et al. N Engl J Med 2007;356:2245-2256, Legrand E, Joint Bone Spine 74 (2007) 530

prexoz

� Cx dentro de 2 sem. o tto. Médico

�Sin diferencias en score de discapacidad al año

� Alivio más rápido del dolor y percepción de

recuperación en Cx precoz

�3 a 5% de complicaciones

Resumen lumbago agudo y lumbociática

• Identificar banderas rojas

• Imágenes solamente ante presencia de banderas rojas

• Mantener actividad

• AINES o si es de alto riesgo para AINES paracetamol

• Relajantes musculares, teniendo en cuenta sedación

• Puede usarse calor local para alivio temporal

Resumen lumbociática

• Siempre hacer tratamiento conservador primero ante

lumbociática y solo si es refractario estudiar y derivar

• En disfunción de esfinteres derivar de inmediato

• Considerar derivar precozmente si hay compromiso

motor

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Lumbago Crónico: medidas beneficiosas

• Antiinflamatorios: cuidado con uso prolongado y RAM

• Ejercicio

• Analgésicos Opioides (tramadol)

• Terapia conductual

• Yoga

• Acupuntura

• Roelofs PDDM. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 • Hayden J.Cochrane Database of Systematic Reviews 2005

Lumbago Crónico: posiblemente efectivos

�Manipulación espinal: �eficacia moderada pero no ha demostrado ser superior a otras

terapias tradicionales y hay riesgos asociados a su uso

�Masoterapia�beneficio similar a otras intervenciones y se ha visto mejor

respuesta en manos entrenadas

�Relajantes musculares: beneficio a corto plazo

�Benzodiazepinas: riesgo dependencia

• Rubinstein SM, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Henschke N. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Salerno SM,. Arch Intern Med 2002;162:19-24

Lumbago crónico: sin beneficio demostrado

• Paracetamol

• TENS

• Acupresión

• Antidepresivos

• Neuroreflexoterapia

• Terapia Spa: baños de agua mineral, agua tibia, etc.

• Ultrasonido.

• Terapia de laser

• Infiltración local• Khadilkar A. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008. Urquhart DM, Cochrane

Database of Systematic Reviews 2008

Resumen Lumbago crónico• Priorizar analgésicos que se pueden usar a largo plazo

(paracetamol, tramadol)

• Puede usarse AINES por un período inicial

• Relajantes musculares sólo beneficio a corto plazo

• Ejercicios dirigidos o eventualmente yoga

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• Sobre 90% de los pacientes con lumbago inespecífico se recuperan en 2 sem.

• Recurrencia frecuente:

• 40% de los pacientes dentro de 6m.

• También tienen buen pronóstico.

• Pronóstico menos favorable cuando hay ciática.

• Recuperación más lenta:

• 1/3 en 2 semanas y 75% en 3 meses.

• 10% van a cirugía

• 2/3 hay regresión de HNP por RM

PronósticoPronóstico de Lumbago Agudo

�Ejercicios disminuye tasa de recurrencia, días de ausencia laboral por recurrencia y prolonga el tiempo hasta recurrencia

�Pronóstico menos favorable cuando hay ciática.

�Recuperación más lenta:

�1/3 en 2 semanas y 75% en 3 meses.

�10% van a cirugía

�En 2/3 hay regresión de hernia nucleo pulposo por RM

Pengel LHM, BMJ 2003 Carey TS, Medical Care 1999, Hides JA. Spine 2001Choi BKL, Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD006555

Factores de riesgo para cronicidad

• 10 % se cronifica

• Individuales: obesidad, bajo nivel educacional, alto

grado de dolor y discapacidad.

• Psicosociales: disconfort, conductas depresivas,

somatización.

• Ocupacionales: insatisfacción laboral, necesidad de

levantar peso en el trabajo.

Muchas gracias