LUKU 13 13.1 TONIA oli kulkenut reitillä Tallinna ...

estonia – loppuraportti 171

.

LUKU 13

Onnettomuudenkulku

13.1Sääolosuhteet

Sääolosuhteet onnettomuuspaikalla noinklo 01.00 olivat ankarat, mutta eivät pa-himmat mahdolliset. Tuuli oli lounaastaja sen nopeus oli keskimäärin 18–20 m/s. Tilastojen mukaan tuulen voimakkuuspohjoisella Itämerellä on näin suuri 5–10kertaa vuodessa syksyn ja talven aikana.Merkitsevä aallonkorkeus oli noin 4 m.Näin suuren merkitsevän aallonkorkeu-den omaavan aallokon kehittymisen edel-lytyksenä on 15–20 m/s puhaltava lou-naistuuli vähintään kymmenen tunninajan.

Useat aaltotilastoja koskevat tutki-mukset osoittavat, että mikäli merkitseväaallonkorkeus on 4 m, niin yksi aaltosadasta on yli 6 m korkea. Aallonkorkeu-den maksimiarvo on arviolta noin kaksikertaa niin suuri kuin merkitsevä aallon-korkeus.

Sääennusteessa keskiyön tunneiksiennustettiin vain 2,5 m–3,5 m suuruistamerkitsevää aallonkorkeutta, vaikka to-dellinen arvo oli noin metrin suurempi.Vaikka ennustukset olisivat olleet oikeinlaaditut, sillä olisi tuskin ollut vaikutustaaluksen toimintaan.

Sääennustusta ei pidetty huolestutta-vana niillä kahdella matkustaja-autolau-talla, jotka lähtivät Helsingistä Tukhol-maan samana päivänä. Molemmat valit-sivat matalilla vesillä kulkevan rannikko-reitin huonolla säällä käytettävän syvän-meren reitin sijaan.

Aallokon suuntaa on vaikea määrit-tää, kuten eri ilmatieteen laitokset ilmoit-tivat (ks. 5.4.2). Komissio arvioi, ettäennen saapumistaan käännöspaikalle,ESTONIA ajoi lähes vasta-aallokkoon.Näinollen käännyttyään 25 astetta oi-kealle ESTONIA kohtasi aallot noin 30asteen kulmassa vasemmalta.

Kuten kohdasta 2.3 käy ilmi, eri reit-tien aaltotilastot osoittavat, että ESTO-NIA on käyttämillään reiteillä, ainoas-taan vajaan 20 tunnin ajan koko toimin-ta-aikanaan kokenut vasta-aallokon, jon-ka merkitsevä aallonkorkeus on yli 4 m.Suurin osa tästä kokemuksesta oli peräi-sin sen 20 kuukauden ajalta, jonka ES-

TONIA oli kulkenut reitillä Tallinna –Tukholma.

Säätiedotusten tarkastelu siltä ajalta,kun ESTONIA kulki reittiä Tallinna –Tukholma, osoittaa, että onnettomuu-den aikana vallinnutta tuulta ja aallok-koa vastaavat olosuhteet olivat aikaisem-min esiintyneet vain kerran tai kahdesti.

Tästä voidaan päätellä, että alus eiolemassaolonsa aikana yleensä ollut jou-tunut vaikeisiin sääolosuhteisiin.

Todennäköiset tuulen ja aallokorke-uden arvot tunnin välein on esitetty ku-vassa 13.1.

13.2Tapahtumien kulku

13.2.1Johdanto

Tässä osassa esitetty tapahtumien ku-vaus perustuu hylystä tehtyihin havain-toihin, todistajalausuntojen analyyseihinsekä visiirin ja rampin kiinnitysten vau-rioiden ja lujuuden analyyseihin. Laskel-mia ja mallikokeita aluksen käyttäytymi-sestä aallokossa on myös käytetty hyväk-si. Tietyt tapahtumajaksot on kuvattuyksityiskohtaisesti kohdissa 13.3–13.6.Tapahtumien kulkua on havainnollistet-tu kuvassa 13.2.

Komissio on analysoinut 258 lausun-toa, jotka on saatu 134 eloon jääneeltä.Komissio on tietoinen siitä, että eloonjääneitä ei voida pitää täysipainoisinatodistajina niin kuin tarkkailijoita yleen-sä. Kaikki todistajat ovat onnettomuu-den uhreja, joilla oli oma osansa tapahtu-mien kulussa. Heidän havaintoihinsa jamuistikuviinsa on vaikuttanut pitkäänkoettu pelko, uupumus ja stressi. Lisäksikaikki lausunnot rajoittuvat yksilöllisiinkokemuksiin vain aluksen kannella jasen ulkopuolella eikä yhdelläkään todis-tajalla ollut minkäänlaisia mahdollisuuk-sia saada kokonaiskuvaa tapahtumista.

Tapahtumaketjua analysoidessaankomissio on yleensä antanut enemmänpainoa aikaisempina ajankohtina saaduil-le lausunnoille kuin myöhemmin saa-

172 estonia – loppuraportti

.

Kuva 13.1 Sääolosuhteiden kehitys ESTONIAn matkan aikana.

RU

OT

SI

AH

VE

NA

N-

MA

A

Maa

rian

ham

ina

SU

OM

I

VIR

O

Tal

lin

na

HII

DE

NM

AA

Tu

uli

Tu

uli

Tu

uli

Tu

uli

Tu

uli

Tuu

li

Aal

lokk

oA

allo

kko

Aal

lokk

oA

allo

kko

Aal

lokk

o

Aal

lokk

o

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○


.

Kuva 13.2 Tapahtumien kulku Kalmarin merenkulkuoppilaitoksen ohjailusimulaattorilla Ruotsissa tehdynsimulaation mukaan.

N59°23.00

01

Klo 01.14C: 281S: 14Visiirin putoamiskohta

Klo 01.15C: 281S: AlenevaPeräsinkulma: 20 vasempaanL: 15

Klo 01.16C: 261S: 9L: 15

Klo 01.20C: 122S: 6L: 30Vasemman-puoleinenpääkone pysähtyy

Klo 01.22C: 140S: 4.5L: 35Oikeanpuoleinenpääkone pysähtyy1. hätäkutsu

Klo 01.24C: 160S: 2.1L: 402. hätäkutsu

Klo 01.30C: 154S: 1.7L: 60–70

E21°38.00 E21°40.00

0.05 0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60

62 0 125 250 375 500 625 750 875 1000 1125

NM

Metriä

Visiiri Hylky

Aallokko ja virtaENE 0,5 solmua

TuuliSW 18 m/s

C = Kurssi astettaS = Nopeus solmuaL = Kallistuma astetta

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

duille. Syynä tähän on se, että aikaisem-mat lausunnot on annettu sellaisena ajan-kohtana, jolloin toisten todistajien ja tie-dotusvälineiden esittämät näkemyksettodennäköisesti eivät ole voineet vaikut-taa todistajien muistikuviin.

Komissio on myös antanut suurem-man painoarvon tapahtumiin ja koke-muksiin liittyville muistikuville kuin ai-kaan ja ajanjaksoihin liittyville muistiku-ville. Tämä johtuu siitä, että objektiivisia,tapahtumiin liittyviä havaintoja on useil-la eri paikoissa olleilla henkilöillä, muttaajankohtaan liittyvät lausunnot poikkea-vat toisistaan radikaalisti ja niiden onkatsottu perustuvan enemmän henkilö-kohtaisiin näkemyksiin. Myös kallistu-man suuruuteen liittyvien lausuntojenon todettu olevan hyvin voimakkaastisubjektiivisia. Miehistön jäseniltä saatuja

vastaavia lausuntoja kallistumasta ja hei-dän arvioitaan kuulluista äänistä on pi-detty luotettavampina heidän omaaman-sa kokemuksen takia.

Eräillä kuulustelluilla miehistön jäse-nillä tuntui kuitenkin olevan taipumussuorastaan korostaa toimintaan ja ajan-kohtiin liittyvän tiedon tarkkuutta sensijaan, että he olisivat paljastaneet min-käänlaista epävarmuutta. Tällaisissa ta-pauksissa he usein ilmoittivat toimineensaohjeidensa mukaan.

Erästä avaintodistajaa, vahtimatruu-sia, kuulusteltiin useita kertoja ja eräätyksityiskohdat hänen eri lausunnoissaaneivät ole johdonmukaisesti yhtäpitäviä.Hänen viimeisimmät, tiettyjä asioita jauusia yksityiskohtia koskevat lausuntonsavaikuttavat kuitenkin luotettavammilta,koska hän tällöin paljasti uusia, hänen

itsensä kannalta epäedullisia tietoja jahän kommentoi myös aikaisempia lau-suntojaan.

13.2.2Matkan valmistelut

Matkareitin säätä ja aallonkorkeutta kos-kevat ennusteet saatiin Ruotsin Meteoro-logiselta ja Hydrologiselta Instituutilta(SMHI) vallinneen käytännön mukaises-ti, samoin kuin muutkin sääennusteet.Aluksen päällikkö sai ennen lähtöä tie-don yön aikana odotettavissa olevastamatalapaineesta ja voimistuvista tuulista.

Komissiolla ei ole tietoa reittisuunni-telmasta, sillä suunnittelu tehtiin ainoas-taan aluksella. Vaikuttaa kuitenkin to-dennäköiseltä, että suunnitelmana oliedetä tavanomaista matkareittiä täydellä


.

matkanopeudella niin kauan kuin alusoli suojaisilla Suomenlahden vesillä jatäten voittaa aikaa Itämeren ylitystä var-ten.

Lastaus aloitettiin keularampin kaut-ta klo 16.20 ja työ saatiin valmiiksi hie-man ennen lähtöä. Lastausta valvoi toi-nen perämies A. Todistajien mukaan suu-ret rekat lastattiin autokannen perä- jakeskiosiin niin, että puskurit olivat mel-kein kiinni toisissaan. Pienemmät rekatja henkilöautot lastattiin keulaosaan.

Vaikuttaa siltä, että raskaat kulku-neuvot lastattiin ottamatta riittävästi huo-mioon aluksen perän painojakaumaa,mistä oli se seuraus, että aluksen lähties-sä satamasta vasemmanpuoleinen kallis-tustankki oli lähes täynnä ja oikeanpuo-leinen oli tyhjä. Tästä lastin sijoittelustaja vasemmalta puolelta puhaltavan tuu-len paineesta johtuen ESTONIAlla olikolmannen konemestarin mukaan avo-merelle saapuessaan noin yhden asteensuuruinen kallistuma oikealle.

Silloin kun odotettavissa on voima-kasta tuulta, pitäisi ro-ro- lautoilla, ly-hyillä reiteillä vallitsevan lastauskäytän-nön mukaan, suurin osa painosta sijoit-taa tuulen puolelle, jotta tuulen aiheutta-man kallistuman korjausmahdollisuudetolisivat mahdollisimman suuret. Näinol-len ESTONIA olisi pitänyt lastata toisellatavoin.

Kansimiehistö oli saanut ohjeet nou-dattaa erityistä huolellisuutta lastin kiin-nittämisessä odotettavissa olevan sääntakia. Eloon jääneiden miehistön jäsen-ten lausuntojen mukaan rekat oli kiinni-tetty kunnollisesti hihnoilla. Kiinnikkei-tä oli neljä ajoneuvoa kohden. Väitetään,että yleisen tavan mukaan ajoneuvojenkiinnitystä ei ole suoritettu loppuun aluk-sen lähtiessä satamasta, vaan työ suorite-taan loppuun matkan alkuvaiheessa.Kaikki viittaa siihen, että lasti kiinnitet-tiin normaalin käytännön mukaisesti.

Tässä yhteydessä komissio on pan-nut merkille, että aluksen operoidessareitillä Tallinna – Tukholma, lastia koske-vien vahingonkorvausvaatimusten mää-rä on ollut vähäinen ja yhdessäkään tapa-uksessa rekkojen, konttien tai muun las-tin kiinnityksessä ei ole ollut puutteita.

13.2.3Visiirin ja rampin

sulkulaitteiden kunto

Komissio on hylystä tehdyistä havain-noista todennut, että yksi keularampinlukkotapeista ei todennäköisesti ollutkunnolla kiinni-asennossa onnettomuu-den sattuessa eikä vastaava merkkivalokomentosillalla syttynyt. Tämä puute eiestänyt visiirin sulkemista.

On mahdollista, että lukkotappi oliollut suljettuna ja avautunut ennen on-nettomuutta rampin ja rampin kehyk-sen välisen liikkeen vuoksi ja hydrauli-nesteen päästyä vuotamaan käyttösylin-terin tiivisteen ohi. Tämänkaltaisesta luk-kotappien liikkumisesta on saatu ha-vaintoja muilla ro-ro-matkustaja-auto-lautoilla.

Vaikka tämä vika olisi ollut jo sata-masta lähdettäessä, on ollut mahdotontaselvittää, onko se aiheuttanut jonkinlai-sia toimenpiteitä. Tällä mahdollisellapuutteella ei olisi ollut mitään vaikutustaonnettomuustapahtumiin, sillä visiiri olisipakottanut rampin avautumaan, vaikkakaikki lukkotapit olisivat olleet oikeissaasennoissa.

Miehittämättömällä pienoissukellus-veneellä (ROV) otetuissa kuvissa näkyyjoitakin riepuja osittain avonaisen luk-kotapin lähellä, alhaalla rampin vasem-malla puolella. Tämä saattaa merkitä sitä,että toisen konemestarin lausunnossaanmainitsema rampin tiivistämisen ongel-ma olisi ratkaistu tilapäisesti tunkemallaaukkoon riepuja. Komissio pitää kuiten-kin todennäköisenä, että autokannelletulvinut vesi on loppuvaiheessa kuljetta-nut patjat ja rievut läheisistä varasto-tiloista. Ne havaittiin autokannen kor-keimmassa kohdassa, joka oli yhä vedenpintatason yläpuolella, kun perä osuimeren pohjaan. Myös muita kelluvia esi-neitä ja roskia näkyi keulan alueella. Neolivat ilmeisesti jääneet osittain sulkeu-tuneen rampin taakse, kun keula alkoivajota.

Jos rievut olisi tungettu rampin si-vuille niin ne todennäköisesti olisivathuuhtoutuneet pois, kun ramppi väkisinavautui. Rievut olivat osittain sellaisessa

paikassa rikkoutuneen saranan ja run-gon välissä, johon ne eivät olisi päässeet,kun sarana oli ehjä. Patjojen muovinenpäällyste vaikuttaa ehjältä, mikä merkit-see sitä, että ne eivät ole hankautuneetvoimakkaasti. Olisi tuskin ollut mahdol-lista sulkea rampin viittä lukkoa, jos rie-puja olisi tungettu sellaisiin paikkoihin,joissa ne havaittiin.

Rekka-autojen kuljettajat ovat toden-neet, että rampin lukitusten avaaminentuotti toisinaan vaikeuksia ja siinä tarvit-tiin työkaluja. Samanlaisia ongelmia onollut myös muilla aluksilla.

Visiirin alaosan lukon asentoa osoit-tavan anturin magneetti oli lukkotapinkiinnikkeessä, mutta ROV ja sukeltajateivät löytäneet anturia. Anturin johtojenirrallaan olevat päät olivat lähellä levyä,johon anturit oli kiinnitetty. Tämä asen-nuslevy vaikutti vahingoittumalta kutenmyös murtuneen vasemmanpuoleisenkorvakkeen jäänteet ja kansilevy pohja-lukon lähellä.

Tämä viittaa siihen, että anturit eivätolleet paikallaan onnettomuusmatkalla.Magneetti oli kuitenkin muutaman sent-timetrin päässä lähimmästä anturista,joten on olemassa pieni mahdollisuus,että jyskyttävä visiiri irroitti anturit. Mie-histön jäsenten ja teknisen tarkastajanmukaan alimman lukon asentoa ilmaise-va anturi oli ollut toimintakunnossa. To-dennäköisesti anturin puuttumisella eiolisi ollut vaikutusta onnettomuuteen,sillä sillalla ei ollut lukkotapin asentoailmaisevaa merkkivaloa.

Vaihtomiehistön lausuntojen mukaanvisiirin ja rampin sulkemisessa ja kiinnit-tämisessä noudatettiin tarkkaa rutiinia jateknistä apua kutsuttiin, jos jokin meniepäkuntoon. Minkäänlaisia ongelmia eiollut tiedossa viimeisen miehistön vaih-don aikaan eikä aluksen tekniselle tar-kastajalle oltu tehty ilmoituksia rampineikä visiirin lukitusjärjestelmää koske-vista puutteista.

Komission johtopäätös, jota myösonnettomuustapahtumien kulku osaltaantukee, on, että visiiri oli aluksen lähtiessäkunnolla suljettu ja kiinnitetty eikä ram-pissa ollut vikoja, jotka olisivat vaikutta-neet onnettomuuden kehitykseen.


.

13.2.4Matka ennen onnettomuutta

ESTONIA lähti Tallinnasta klo 19.15.Miehistöllä oli meneillään kahden viikontyöjaksonsa toiseksi viimeinen päivä.

Aluksen nopeus oli noin 19 solmua jaohittaessaan Osmussaarin majakan noinklo 22.00 ESTONIA oli suunnilleen ta-vanomaisessa aikatulussa, vaikka alus olilähtenyt Tallinnasta 15 minuuttia myö-hässä. Sääolosuhteet huononivat yönmittaan. Tästä johtuen aluksen vastuskasvoi ja nopeus pieneni vähitellen. Aluk-sen muutettua kurssia käännöspisteessänoin klo 00.25 aallot kohtasivat ESTO-NIAn keulan vasemmalta puolelta ja olo-suhteet pahenivat, kun keinunta ja jys-kintä voimistuivat ja keulaan kohdistu-vat aaltojen iskut muuttuivat voimak-kaammiksi. Evävakaajat oli käännettyulos heti käännöspisteen jälkeen. Juuriennen onnettomuutta aluksen nopeusoli pienentynyt noin 14 solmuun.

On mielenkiintoista verrata ESTO-NIAn nopeutta kahden muun Tukhol-maan matkanneen aluksen, MARIELLAnja SILJA EUROPAn, nopeuteen. Näilläaluksilla oli sama kurssi kuin ESTONIAl-la ja ne kohtasivat myös saman meren-käynnin kuin ESTONIA. MARIELLA vä-hensi nopeuttaan 12 solmuun noin klo23.00 päällikön käskystä. SILJA EURO-PA kulki suunnilleen samalla nopeudellakuin ESTONIA eli 14,5 solmua noin klo00.55. Pian tämän jälkeen SILJA EURO-PAn vahdissa ollut perämies vähensi no-peutta sään takia.

13.2.5Visiirin irtoaminen

Ensimmäiset merkit siitä, että keulan alu-eella oli jotakin vialla havaittiin ja ilmoi-tettiin komentosillalle noin klo 00.55,kun vuorossa ollut vahtimatruusi tavan-omaisella tarkastuskierroksellaan kuulikeularampin luona terävän metallisenpamahduksen keulasta. Tämä tapahtuisamaan aikaan, kun voimakas ylöspäinkohdistuva aluksen liike melkein kaatoihänet. Hän ilmoitti tästä pamahduksestasillalle. Hän jäi rampin luo noin viiden

minuutin ajaksi ja jatkoi sitten kierros-taan kansille 0 ja 1 ja lopuksi komentosil-lalle. Hän ei kuullut enempää outoja ää-niä eikä havainnut mitään epätavallista.

Pian klo 01.00 jälkeen muutamat vi-siiriin kohdistuvat aaltojen iskut rikkoi-vat visiirin kiinnityksen kokonaan. Visii-ri alkoi rikkoa sääkannen levyjä ja siihenliittyviä rakenteita. Pian visiirin takasei-nä pääsi kosketukseen rampin kanssa jaiski sitä yläreunaan niin, että lukot sär-kyivät. Ramppi kaatui eteenpäin ja jäinojaamaan visiirin sisään. Muutamassaminuutissa visiiri alkoi kaatua eteenpäin.

Ramppi seurasi visiiriä tämän kaatu-essa eteenpäin. Visiirin oikeanpuoleinennostosylinteri avautui koko pituuteensaja repeytyi lopuksi irti rungosta. Tämänseurauksena visiiri kallistui reunan yli jajätti rampin kokonaan auki, jolloin suurimäärä vettä pääsi vuotamaan autokan-nelle. Pudotessaan visiiri iski aluksenkeulabulbiin. Visiirin ja rampin rikkou-tuminen on kuvattu yksityiskohtaisem-min kohdassa 13.5.

Tämä tapahtumaketju vastaa hyvinuseiden, aluksen eri osissa olleiden to-distajien kuulohavaintoja metallisistaäänistä keulan alueelta noin 10 minuutinajalta pian klo 01.00 jälkeen. Täsmälli-nen ajanmääritys on kuitenkin epävar-ma. Todistajat ovat antaneet useita hyviäkuvauksia näistä äänistä eikä ole epäilys-täkään siitä, että äänet aiheutti visiirinliike ja jyskytys keulapiikin kantta vas-ten. Osa metallisista iskuista aiheutti vä-rähtelyjä rungossa. Keulasta kuuluvatäänet loppuivat voimakkaaseen metalli-seen rysähdykseen, jonka aiheutti visii-rin irtoaminen ja iskeytyminen aluksenkeulabulbiin. Tämä tapahtui noin klo01.15. Visiirissä näkyvät iskun jäljet osoit-tavat sen iskeytyneen bulbia vasten. To-distajien havainnot on kuvattu yksityis-kohtaisesti luvussa 6.

13.2.6Kallistuman kasvu ja aluksen

uppoaminen

Kannella 1 ensimmäiset matkustajat läh-tivät hyteistään jo silloin, kun keulastaalkoi kuulua metallisia ääniä. Eräät heis-

tä ovat kertoneet nähneensä pieniä mää-riä vettä kannen 1 käytävillä ja tunte-neensa, että alus oli jo tässä vaiheessahieman kallistunut.

Kun ramppi oli osittain auki visiirinsisällä, vesi pääsi tunkeutumaan auto-kannelle rampin sivuitse, kuten kolmaskonemestari havaitsi klo 01.10–01.15TV-monitorista, josta näkyi autokannenetuosa. Ensimmäisten kannelta 1, hyteis-tään pakenevien matkustajien havaitse-ma vesi on saattanut tässä vaiheessa valuaalas kannen 1 asuintiloihin. Myöhem-min, evakuoinnin aikana, useat matkus-tajat havaitsivat kannella 2 veden valu-van portaikkoon, autokannelle johtavienpalo-ovien viereisistä aukoista.

Sen jälkeen, kun visiiri oli pakottanutrampin avautumaan, aallot ovat saatta-neet liikuttaa ramppia niin, että se olivälillä kokonaan auki ja välillä osittainkiinni, mutta huomattava aukko mah-dollisti kuitenkin veden tulon autokan-nelle kuten kohdassa 13.5 on kuvattu.Autokannelle tulviva vesi sai aluksenkallistumaan ja muutaman keinuntaliik-keen jälkeen alus kallistui voimakkaastioikealle. Todistajien mukaan alus pysyihetken noin 15 asteen kallistuskulmassa.

Juuri hetkeä ennen kallistumistamonet miehistön jäsenet ja matkustajathuomasivat aluksen liikkeiden muuttu-van. Tämä tapahtui samaan aikaan, kunvisiiri irtosi aluksesta ja se saattoi ollaseuraus siitä, että veden virtaus autokan-nelle voimistui huomattavasti.

Samaan aikaan, kun alus kallistui,koneiden kierroslukua vähennettiin lä-hes tyhjäkäynnille ja alus käännettiinvasemmalle tuulta vasten kuten kohdas-sa 13.3 selostetaan. Alus kääntyi tuulenyli vasemmalle nopeuden samalla pie-nentyessä. Eräiltä eloonjääneiltä saatu-jen tietojen mukaan koneiden kierroslu-kua vähennettiin juuri ennen onnetto-muutta, mutta ajoitus on epävarma. Ko-missio uskoo kuitenkin, että täysi matka-nopeus säilytettiin siihen asti, kunnesalus kallistui.

Aluksen kääntyessä vasemmalle ve-den tulo autokannelle jatkui ja kallistu-ma kasvoi 20–30 asteeseen. Muutamanminuutin ajaksi alus jäi tähän asentoon


.

veden sisäänvirtauksen hidastuessa. Noinklo 01.20 mennessä kaikki neljä konettaolivat pysähtyneet muutaman minuutinvälein voiteluöljyn paineen alenemisentakia, vasemmanpuoliset ensimmäisinä.Päägeneraattori pysähtyi noin viisi mi-nuuttia myöhemmin.

Pääkoneiden pysähtymisen jälkeenESTONIA ajelehti noin 40 astetta kallis-tuneena oikea kylki vasten aaltoja. Ve-den sisääntulo keulasta jatkui, mutta huo-mattavasti hitaammin. Aallot hakkasivatikkunoita vasten kannella 4. Ikkunat japerässä olevat ovet murtuivat ja vedentunkeutuminen asuintiloihin pääsi alka-maan. Kun veden tulo jatkui, kallistumaja peräviippaus kasvoivat ja alus alkoiupota. Kallistuman ollessa noin 80 astet-ta komentosilta oli osittain veden vallas-sa. Tämä tapahtui pian klo 01.30 jäl-keen, mikä on pääteltävissä karttahuo-neen kellosta, jonka viisarit olivat pysäh-tyneet aikaan klo 23.35 UTC. Hätägene-raattori pysähtyi suunnilleen samaan ai-kaan, mutta akut antoivat vielä virtaaosittaiseen valaistukseen. Uppoaminen,perä edellä, jatkui ja alus katosi merenpinnalta noin klo 01.50. Tätä onnetto-muuden vaihetta on selostettu tarkem-min kohdassa 13.6. Kuvassa 13.3 onesitetty kallistuman kasvu ja aluksenuppoaminen.

13.2.7Evakuointi

Juuri ennen onnettomuutta useimmatmatkustajat olivat hyteissään. Suurin osamiehistöstä oli vapaalla, osa nukkumas-sa ja toiset yhdessä messihuoneissä taihyteissä kansilla 7 ja 8.

Matkustajat liikuskelivat auloissa,käytävillä ja portaikoissa. Muutamatmatkustajat ja miehistön jäsenet olivatyhä yökerhossa ja Admiral-pubissa oli30–60 henkeä. Eräät matkustajat lepäsi-vät tai nukkuivat oleskelutiloissa ja kah-vilassa. Pieni osa lepäsi muissa julkisissatiloissa, käytävillä tai portaikoissa.

Osa matkustajista oli lähtenyt hyteis-tään varhaisessa vaiheessa aluksen liik-keiden tai melun takia. Kallistuman kas-vaessa matkustajilla oli vaikeuksia päästä

ulos hyteistään, koska huonekaluja jamatkatavaroita oli liukunut ovien eteen.Aluksen sisällä liikkuminen ja avoimillekansille pääsy vaikeutui kallistumisentakia.

Noin klo 01.20 eli viisi minuuttiakallistumisen jälkeen heikko naisäänikuulutti kaiutinjärjestemän avulla ”Häi-re, häire, laeval on häire” (suomeksi:”Hälytys, hälytys, laivalla on hälytys”).Pian tämän jälkeen toinen perämies hä-lytti Mr Skylight to number one and two.Noin kaksi minuuttia myöhemmin an-nettiin yleinen kansainvälinen pelastus-venehälytys.

Monilla niistä, jotka onnistuivat pää-semään avoimille kansille oli vaikeuksiasaada pelastusliivejä kunnolla puetuksipäälleen. Ihmiset pitivät kiinni kaiteistaja kiipesivät aluksen kyljelle, kun se ma-kasi lähes kyljellään. Aallot huuhtoivatosan ihmisistä mereen ja eräät alkoivathypätä mereen noin klo 01.30. Useim-milla oli vaikeuksia tavoittaa lauttoja,joita kellui kymmenittäin aluksen ympä-rillä. Harvojen ihmisten onnistui noustalautalle aluksen vieressä. Kuva 13.4 esit-tää kallistuman kasvua avoimelta kan-nelta, savupiipun vierestä nähtynä.

Evakuointiin avoimelle kannelle käy-tettävissä ollut aika oli 10 ja 20 minuutinvälillä. Tänä aikana ainakin 237 henkeäonnistui poistumaan aluksesta. Evaku-ointia on analysoitu tarkemmin luvussa16.

13.3Toiminta komentosillalla

Kun ESTONIA oli merellä, komentosil-tavahtiin kuului aina kaksi perämiestä javahtimatruusi. Vahtimatruusin tehtävä-nä oli tehdä tarkastuskierroksia aluksellaja toimia ylimääräisenä tähystäjänä. Työs-kentelyrutiini on esitelty tarkemmin koh-dassa 4.3.

Kun toinen perämies B sai vahtimat-ruusilta ilmoituksen metallisesta pamah-duksesta juuri ennen kello yhtä, perä-mies B käski hänen jäädä alueelle ja sel-vittää, mistä ääni oli peräisin. Noin vii-den minuutin kuluttua vahtimatruusi il-moitti, että hän ei ollut löytänyt mitään

poikkeavaa ja että ääni ei ollut toistunut.Vahtimatruusi sai käskyn jatkaa kierros-taan.

Komentosillalla oli vahdinvaihto kel-lo yksi, kun toinen perämies A ja neljäsperämies vapauttivat toisen perämiehenB ja kolmannen perämiehen. Yleensätyövuoronsa aloittava vahti saapui ko-mentosillalle viimeistään viisi minuuttiaennen vahtivuoron alkua, eikä ole mi-tään syytä olettaa, että käytännöstä olisipoikettu kyseisenä yönä.

On ilmeistä, että työvuoronsa kelloyksi aloittaneet perämiehet tiesivät auto-kannella kuulluista äänistä. Komissiopäättelee, että saatuja tietoja ei pidettyhälyttävinä, koska vapautuva vahti lähtikomentosillalta kuten yleensäkin.

Kun uuden vahdin vahtimatruusipalasi kierrokseltaan noin kello viittä vailleyksi, hän näki aluksen päällikön saapu-van komentosillalle juuri ennen häntä.Päällikkö esitti yleisluontoisia komment-teja nopeudesta ja heidän todennäköi-sestä myöhäisestä saapumisestaan Tuk-holmaan. Mikään ei viittaa siihen, ettähänen käyntinsä olisi ollut muuta kuinrutiiniluontoinen eikä siis johtunut val-litsevan tilanteen aiheuttamasta huoles-tumisesta.

Pian sillalle saapumisensa jälkeenvahtimatruusi sai käskyn kutsua pursi-mies ja seurata häntä autokannelle tar-kistamaan keula-alue ja yleistilanne. Toi-nen perämies A, joka antoi käskyn, olisaanut puhelun, todennäköisesti jolta-kin miehistön jäseneltä, jossa ilmoitettiinvoimakkaista äänistä, joiden uskottiinolevan peräisin autokannen etuosasta.Pursimies oli vastuussa rampin ja visiirinkäytöstä, joten se, että hänet kutsuttiinkesken vapaavuoronsa työhön, viittaasiihen, että vahtipäällystö piti tilannettavakavana. Mikään ei viittaa siihen, ettätässä vaiheessa olisi ryhdytty muihin toi-menpiteisiin.

Tässä vaiheessa komentosillalle olitehty kaksi ilmoitusta äänistä. Komissionmielestä nämä ilmoitukset olivat niinhälyttäviä, että päällystön olisi ainakinpitänyt tässä vaiheessa vähentää aluksennopeutta.

Vahtimatruusi on todistanut, että pääl-


.

Kuva 13.3 Tietokoneella laadittu kuvasarja ESTONIAn kallistuman lisääntymisestä ja aluksen uppoamisesta.Kellonaika ja kallistuma asteina käy ilmi kunkin kuvan oikeasta alakulmasta.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○


.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Kuva 13.4 Kallistuman lisääntyminen ulkokannelta nähtynä.

likkö oli sillalla, kun hänet lähetettiinautokannelle. Siksi on erittäin todennä-köistä, että päällikkö oli tietoinen tilan-teesta ja hyväksyi suoritetut toimenpiteetja, että hän oli yhä sillalla onnettomuus-tapahtumien edetessä.

Vahtimatruusi ei koskaan päässytautokannelle asti. Hän odotti informaa-tiopisteessä kannella 5 autokannen ovi-en avaamista ja suunnilleen samaan ai-kaan tai hieman aikaisemmin visiiri me-netettiin ja ramppi avautui. Hänen odo-tellessaan informaatiopisteessä, alus kal-listui ja jäi noin 15 asteen kulmaan oike-alle kallistuneena. Vahtimatruusi jatkoivälittömästi matkaansa alaspäin, muttapakenevien matkustajien virta esti häntäpääsemästä alemmille kansille. Jotkutmatkustajista huusivat, että kannella 1oli vettä. Hän kääntyi ja juoksi kohtivenekantta. Pursimiehen olinpaikastatänä ajankohtana ei ole tietoa.

Ei ole tietoa siitä, mitä tietoja komen-tosillalla ollut päällystö sai tilanteesta senjälkeen, kun vahtimatruusi lähti sillalta,mutta komission mielestä on varmaa,että ainakaan visiirin iskeytyminen bul-bia vasten ei ole voinut jäädä huomaa-matta.

Komission mielestä on ilmeistä, ettäkallistuman ja iskeytymisäänen takia pääl-lystö on pyrkinyt vähentämään aluksennopeutta ja kääntämään alusta vasem-malle. Muutamia minuutteja myöhem-min he myös sulkivat kaikki vesitiiviitovet.

Noin 3–5 minuuttia kallistumisenjälkeen venekannella ollut vahtimatruusiilmoitti komentosillalle, että matkustajatpakenivat suurin joukoin alemmilta kan-silta huutaen, että kannella 1 on vettä.Hän sai taas käskyn mennä alas ja hank-kia lisätietoja tilanteesta. Suunnilleen sa-maan aikaan kolmas konemestari sai

puhelimitse käskyn oikaista kallistumapumppaamalla vettä painolastitankkiin.Hän yritti pumpata merivettä lähes täyn-nä olevaan kallistustankkiin, muttapumppu imi ilmaa. Kallistuma oli tässävaiheessa noin 30 astetta ja komentosil-lalla olevat päällystöön kuuluvat yrittivätilmeisesti yhä saada lisätietoja ymmär-tääkseen, mitä oli tapahtumassa. He il-meisesti uskoivat, että vaikea tilanne olisiollut korjattavissa.

Tapahtumien nopeasta kehittymises-tä ja siitä johtuvasta lyhyestä evakuoin-tiajasta saatujen tietojen valossa komis-sio pitää erittäin valitettavana, että pelas-tusvenehälytys annettiin vasta viisi mi-nuuttia kallistumisen alkamisen jälkeen,kun kallistuma oli noin 35 astetta. Mat-kustajille ei myöskään annettu minkään-laista informaatiota kaiutinjärjestelmänavulla.

Ensimmäinen ESTONIAn lähettämä


.

Kuva 13.5 Kallistumanlisääntyminen komentosillalta

nähtynä.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

hätäkutsu kuultiin klo 01.22 eli suunnil-leen samaan aikaan kuin pelastusvene-hälytys annettiin ja juuri sen jälkeen, kunpääkoneet olivat pysähtyneet. Se oli ly-hyt viesti, johon sisältyi vain sana”Mayday” ja nimi ESTONIA. Lähettäjäk-si on äänen perusteella tunnistettu vahti-vuorossa ollut toinen perämies A. Myö-hemmän radioliikenteen hoitajaksi ontunnistettu kolmas perämies. Erään taus-talta kuuluneen äänen on tunnistettukuuluneen yliperämiehelle. Hän ja kol-mas perämies olivat ilmeisesti tulleet sil-lalle hälyttävän tilanteen takia.

Hätäliikenteeseen, ensimmäisestä vii-meiseen viestiin, kului aikaa kahdeksanminuuttia. Viesteissä ei mainita mitäänsellaista, joka viittaisi siihen, että päällys-töllä olisi ollut mitään käsitystä siitä, mikäsai aluksen kallistumaan ja ottamaan vet-tä sisäänsä. Saatu informaatio oli: ”Joo,meillä on nyt tässä ongelma, on pahakallistuma oikealle puolelle, uskon ettäon pari-, kolmekymmentä astetta.” Ja senjälkeen ”Meillä on black out” ja hätälii-kenteen lopuksi ”Todella pahalta näyttääse nyt tässä kyllä”. Tämä tapahtui noinseitsemän minuuttia ennen kuin ESTO-NIA ilmoitti sijaintinsa. Onnettomuusta-pahtumien nopeasta kehittymisestä joh-tuen hätäliikenteen myöhäisellä aloitta-misella ei kuitenkaan ollut suurtakaanvaikutusta lopputulokseen eikä pelas-tusoperaatioon. Hätäliikenne on esitettykokonaisuudessaan kohdassa 7.3.3. Kuva13.5 esittää kallistuman kehitystä hätä-liikenteen aikana sillalta nähtynä.

Viidestä komentosillalla olleesta pääl-lystöön kuuluvasta toisen perämiehen Aja kolmannen perämiehen nähtiin pois-tuvan sillalta onnettomuuden loppuvai-heessa. Uskotaan, että päällikkö, yliperä-mies ja neljäs perämies jäivät sillalle on-nettomuuden loppuun asti. Tätä oletustatukee myös se seikka, että sukellustutki-muksissa sillalla havaittiin kolme ruu-mista.

Kahden sillalta poistuneen perämie-hen nähtiin myöhemmin jakavan pelas-tusliivejä ja yrittävän laskea pelastusve-neitä ja lauttoja. Myös pursimiehen, jokakutsuttiin onnettomuuden alkuvaihees-sa auttamaan autokannen äänten tutki-

misessa, nähtiin osallistuvan tähän toi-mintaan kannella 7.

On merkittävää, että komentosillanja konevalvomon välillä tapahtui niinvähän tiedonvaihtoa onnettomuustapah-tumien etenemisen aikana. Kolmas ko-nemestari ei ilmoittanut sillalle havaitse-mastaan veden sisääntulosta (ks. 6.2.3).Vahdissa olleet perämiehet eivät myös-kään pyytäneet häneltä tilannearviota.

Mikäli monitorilla tehdyistä havainnois-ta olisi keskusteltu ja tilanne olisi arvioituvälittömästi, olisi yhä ollut mahdollistavaikuttaa onnettomuustapahtumien ke-hitykseen.

Mikään ei viittaa siihen, että päällystöolisi tajunnut keulan olevan täysin auki,vaikka on täytynyt olla ilmeistä, että ti-lanne oli vakava ja aluksen turvallisuusoli uhattuna.

Komission tilaamat simulaatiot osoit-tavat, että pikainen nopeuden vähentä-minen ja kurssin muuttaminen olisivatmerkittävästi vähentäneet sisääntulevanveden määrää. Turvallisin asento keulaauki olevalle alukselle olisi ollut kylkiaallokkoa vasten täysin pysähtyneenä.On myös todettu, että kääntyminen oi-kealle ei olisi vaarantanut aluksen vaka-vuutta. Tuulen paine olisi lisännyt kallis-tumaa vain muutaman asteen. Näinollenkeula täysin avoinna olevan aluksen kään-täminen kohti tuulta ja korkeita aaltoja eiollut paras ratkaisu. Toisaalta on muistet-tava, että päällystön näkökulmasta kat-soen aluksen kääntäminen oikealle, poistuulesta olisi altistanut aluksen vasem-man kyljen tuulen ja aaltojen koko voi-malle ja lisännyt kallistumaa ja keinun-taa. Tässä valossa päätös kääntää alusvasemmalle ja tuuleen on ymmärrettävä.

Komissio on tutkinut kysymystä sii-tä, olisiko alhaisempi nopeus mahdolli-sesti estänyt onnettomuuden tapahtumi-sen. Asiaa on tutkittu perusteellisesti mal-likokeilla ja lukuisilla simulaatioilla ku-ten kohdissa 12.1 ja 12.2 esitetyistä yh-teenvedoista ilmenee. Tulokset vahvista-vat, että alhaisempi nopeus olisi pienen-tänyt visiirin kokonaiskuormitusta ja näi-nollen myös sen rikkoutumistodennä-köisyyttä. Jo 10 solmun nopeudella kuor-mitus olisi kuitenkin ollut lähellä visiirinkiinnitysten kestokykyä.

Komissio on myös pohtinut, olisikokomentosillalla olleella päällystöllä ollutsyytä vähentää nopeutta ennen onnetto-muustapahtumien käynnistymistä.

Kuten monilla aluksilla, ESTONIAllaei ollut vakiintunutta käytäntöä eikä lai-vayhtiön antamia ohjeita vaikeista sää-olosuhteista. Komissio on myös huoman-nut, että matkustajien mukavuus, jota


.

miehistön on helppo tarkkailla, näyttääusein olevan tärkein syy nopeuden vä-hentämiseen tämäntyyppisillä suurillamatkustaja-autolautoilla. Komissio onpannut merkille, että useimpien alustenpäälliköiden mielestä nopeutta on vä-hennettävä mukavuussyistä jo paljonennen kuin aluksen lujuus ja turvalli-suus sitä vaativat.

Vaikka eräät eloon jääneet matkusta-jat ovat kuvanneet matkaa ennen onnet-tomuutta epämiellyttäväksi, niin pääl-lystö ei ilmeisesti katsonut aiheelliseksivähentää nopeutta mukavuussyistä.

Vertailun vuoksi todettakoon, ettänumeeriset analyysit ja mallikokeet osoit-tavat, että ESTONIAn keulaosissa pysty-kiihtyvyys ylitti keskiyön jälkeen 50 pro-sentilla kansainvälisen standardisointi-järjestön ISO:n liikkeiden aiheuttamaapahoinvointia koskevassa standardissaanmäärittelemän vakavan pahoinvoinninrajan. Toisaalta ravintoloissa ja vapaa-ajanviettopaikoissa keskilaivassa ja aluk-sen perässä pystykiihtyvyys oli huomat-tavasti rajan alapuolella tai lähellä sitä.Eri merialueilla, Itämeri mukaanlukien,liikkuvilla matkustaja-aluksilla on mitat-tu huomattavasti suurempia kiihtyvyyk-siä kuin ESTONIAlle arvioidut arvot.Laskelmat osoittavat myös, että pysty-kiihtyvyyden ja merisairauden suhteentilanne ei juurikaan olisi parantunut, vaik-ka nopeutta olisi vähennetty huomatta-vasti (ks. 12.4.2).

Täten on pääteltävissä, että matka olimonien matkustajien kannalta epämu-kava, mutta ei poikkeuksellinen. Alusliikkui mukavuuskriteerien rajoilla taihieman niiden yläpuolella. Edellä esite-tyn perusteella päällystö ilmeisesti uskoi,että keulan lujuuden suhteen oli yhäriittävä marginaali.

Onnettomuus osoittaa sen, että suur-ten ro-ro-matkustaja-autolauttojen mie-histöillä on oltava vaikeita sääolosuhteitavarten toimintaohjeet ja vaikeissa sääolo-suhteissa tapahtuva aluksen ohjailu vaa-tii koulutusta. Yleisten, laivan lujuudenasettamiin rajoituksiin liittyvien käyttö-ohjeiden puuttuminen komentosillaltaon vakava puute koko laivakuljetusalal-la. Tämä koskee erityisesti suuria aluksia,

joilla on suuritehoiset koneet. Alustenkoon takia niiden liikkeitä on vaikeampitarkkailla. ESTONIAn tapauksessa aluk-sen visiirin lujuuden vaatimat käyttörajatolivat huomattavasti alhaisemmat kuinmiehistöllä oli syytä olettaa.

13.4Keulan alueelta saaduttiedot ja hälytykset

Kuten kohdassa 3.3.5 on kuvattu, ko-mentosillalla olevat merkkivalot osoitti-vat, oliko visiiri ja vastaavasti ramppisuljettu vai ei. Rampin merkkivalot olikytketty lukituslaitteisiin siten, että kaik-kien lukitusten piti olla määrätyssä asen-nossa, jotta lamput syttyisivät. Vihreävalo ilmoitti rampin olevan kiinni ja pu-nainen sen olevan auki. Koska yksi luki-tuspulteista ei todennäköisesti ollut kun-nolla kiinnitetty lähdettäessä, komento-sillalla ei mikään ilmaissut, että ramppiolisi ollut suljettu.

Visiirin lukituksen merkkivalot oli,siltä osin kuin komissio on pystynyt asianvahvistamaan, kytketty alkuperäisellätavalla siten, että valon syttyminen riip-pui ainoastaan sivulukituslaitteiden asen-toantureista. Lamput eivät siis suoraanosoittaneet visiirin asentoa. Visiirin sivu-lukot olivat viimeisellä matkalla suljetus-sa asennossa ja visiirin merkkivalo olisiten vihreä. Vihreä valo paloi yhä myösvisiirin irtoamisen jälkeen, sillä sivuluki-tuslaitteet olivat yhä suljetussa asennos-sa. Komentosillalla olevat merkkivaloteivät siis välittäneet minkäänlaista tietoaasiasta, kun visiiri alkoi irrota.

Ensimmäinen hälyttävä ääni on luul-tavasti kuultu silloin, kun jokin visiirinkiinnikkeistä petti osittain. Metallisia ää-niä on tuskin voinut syntyä ennen tätä.

Komentosillalla ja konevalvomossaolevilla monitoreilla voitiin tarkkaillaautokantta neljän TV-kameran avulla.Neljän kameran lähettämät kuvat voitiinmonitorilla valita manuaalisesti tai auto-maattisesti. Komentosillan monitori olikiinnitetty karttahuoneen oviaukon luoja kuvaruutu näkyi oikealle. Sitä ei voi-

nut tarkkailla ohjauspaikalta. Veden si-sääntulo rampin sivuitse havaittiin en-simmäiseksi konevalvomon monitoris-ta. Ei ole onnistuttu selvittämään, tekikökomentosillalla ollut päällystö samanhavainnon.

Monissa muissa raportoiduissa ta-pauksissa, joissa eri lukituslaitteet rik-koutuivat samaan tapaan, visiirin avau-tuminen nähtiin komentosillalta ja vah-tivuorossa ollut päällystö saattoi ryhtyätarpeellisiin toimenpiteisiin. ESTONIAl-la visiiri ei kuitenkaan näkynyt ohjaus-paikalta.

Olosuhteet ja järjestelyt olivat siis sel-laiset, että sillalla ollut päällystö ei saanutminkäänlaista suoraa tietoa tai varoitustasiitä, mitä visiirin luona tapahtui, kunonnettomuustapahtumat etenivät.

13.5Visiirin ja rampin

murtumismekanismiTässä kohdassa on kuvattu se visiirinmenetykseen ja rampin avautumiseenjohtanut tapahtumaketju, joka komissionmielestä on kaikkein todennäköisin.

Sitä kuormitusta, jolle visiiri oli alttii-na merellä simuloitiin teoreettisesti jatutkittiin mallikokeiden avulla samanlai-sissa olosuhteissa kuin merellä ilmeisestivallitsi onnettomuuden sattuessa. Kokeel-liset ja teoreettiset tulokset on esitettykohdissa 12.1–12.3 ja yhteenveto on esi-tetty kohdassa 15.2.

Suurimman avaavan momentin, jokakohdistui visiiriin sen jälkeen, kun alusviimeksi muutti kurssia, on arvioitu ol-leen 4 ja 20 MNm välillä ja suurimmankokonaisvoiman 4 ja 9 MN välillä. Näinsuuria kuormia ja avaavia momenttejaesiintyy harvoin. Kokonaiskuormitus jaavaava momentti ovat saattaneet ylittääesitetyt alarajat useita kertoja puolen tun-nin sisällä vallinneissa olosuhteissa. Esi-tettyjä ylärajoja suurempien arvojen esiin-tyminen on epätodennäköistä, mutta eimahdotonta. Suurin osa aaltojen iskuistaei aiheuttanut avaavaa momenttia lain-kaan.


.

Kuten kohdassa 15.10 esitetään, onpäätelty, että visiirin kiinnitysten lujuusei ollut riittävä kestääkseen aallokon ai-heuttaman 7–9 MN kokonaiskuormituk-sen, joka vastaa 13–20 MNm avaavaamomenttia. On olemassa teoreettinen yli1/20 todennäköisyys sille, että yksi aaltoon ylittänyt kiinnitysten yhdistetyn lu-juuden 30 minuutin aikana viimeisenkäännöksen jälkeisissä olosuhteissa. Va-semmanpuoleinen lukko on saattanutmurtua edellä esitettyä maksimiarvoapienemmällä kuormalla

Kaikki visiirin kiinnikkeet, lukitus-laitteet, kannen saranat ja nostosylinte-rin kiinnikkeet paikallisen ylikuormituk-sen synnyttämän jännityksen takia. Kiin-nikkeet ovat saattaneet pettää yhdessä taiuseammassa eri vaiheessa. Paikallinenvaurio on saattanut saada alkunsa silloin,kun vahtimatruusi kuuli voimakkaanmetallisen pamahduksen.

Ratkaisevan vaurion uskotaan synty-neen myöhemmästä aallon iskusta pianmetallisen pamahduksen jälkeen. Tässäratkaisevassa vauriossa loput lukituslait-teet pettivät kokonaan päästäen visiirinosittain avautumaan. Kun visiiri kerranpääsi siirtymään sijoiltaan, vasemman-puoleinen sarana petti voimakkaaseenvääntöön ja venytykseen liittyvän mo-mentin ja pystyvoiman aiheuttaman yli-kuormituksen takia. Oikeanpuoleinensarana petti väännön seurauksena, kunvisiiri kääntyi myötäpäivään. Hydrody-naamiset voimat painoivat visiirin vastenkeulalaipiota, jota myöten visiiri liukuiylöspäin. Hydrauliset nostosylinterit ovatsaattaneet pettää samaan aikaan tai neovat saattaneet pysyä kiinnitettyinä vieläjonkin aikaa. Vasemmanpuoleinen nos-tosylinteri, joka jossakin vaiheessa irtosirungosta jo heikentyneen kiinnitysalus-tan pettäessä, oli avautunut ainakin noin0,4 m. Oikeanpuoleisen nostosylinterinhydrauliikka petti, mutta se pysyi vieläkiinni ja repeytyessään myöhemmin irtirungosta täysin avautuneena se oli vii-meinen visiiriä ja runkoa yhdistävä kiin-nitys.

Sen jälkeen kun lukituslaitteet ja sa-ranat olivat pettäneet ja nostosylinteritmenettäneet toimintakykynsä, visiiri pyr-

ki luonnostaan kaatumaan eteenpäin, kos-ka sen painopiste sijaitsi edempänä kuinsen uusi tukipiste eli paikka, jonka päällävisiirin keularangan alapää lepäsi. Visii-rin asentoa määräsivät tässä vaiheessanostosylinterit ja niiden kiinnityskorvak-keet saranapalkeissa, jotka työntyivätkeulakannessa oleviin aukkoihin. Visii-rin liikkeet olivat siis rajoitetut pituus-suunnassa.

Seuraavat aaltojen iskut liikuttivat vi-siiriä edestakaisin ja samalla se liikkuipystysuunnassa aiheuttaen iskuillaan vau-rioita laipiolle ja saranoiden kannatinpal-keille. Iskujen jäljet viittavat hyvin voi-makkaaseen vaakasuoraan liikkeeseen janoin 1,4 m pystyliikkeisiin. Vaurioita onkuvattu yksityiskohtaisesti luvussa 8. Vi-siirin saranapalkkien takaosassa olevienjälkien perusteella on arvioitu, että voi-makkaiden, takaa tulleiden iskujen luku-määrä oli vähintään kaksi ja todennäköi-sesti vähemmän kuin viisi. Aaltojen visii-riin kohdistama pystyvoima oli suurempikuin visiirin paino noin kerran minuutis-sa vallinneissa olosuhteissa. Tämän visii-rin edestakaisen liikkeen dynamiikkapystyi synnyttämään niin voimakkaitaiskuja, että saranapalkkien reunat pystyi-vät lävistämään poikittaisen kansipalkin,joka oli raskain visiirin eteenpäin liikku-mista estävä rakenneosa.

Sen jälkeen, kun kansipalkki oli anta-nut periksi ja 360 mm kansilevyä olirevennyt, visiirin suojakotelo pääsi kos-ketukseen rampin pään kanssa. Kosketustapahtui ensin oikealla puolella sillä me-renkäynnin aiheuttama kuormitus oli saa-nut visiirin kiertymään jonkin verran oi-kealle. Visiiri veti ramppia eteenpäin niin,että lukituslaitteet ja rampin hydraulisetnostosylinterit pettivät luultavasti yhdenainoan liikkeen seurauksena. Tämän jäl-keen mikään ei estänyt ramppia kaatu-masta eteenpäin vasten visiirin ylintäpoikittaispalkkia. Sen jälkeen visiirinnostosylinterien korvakkeet leikkasivatloppuosan kannesta ja keulalaipiolevynniin, että visiiri pääsi liikkumaan eteen-päin ja putoamaan mereen.

Tapahtumaketjun tarkka ajoitus ei olemahdollista, sillä suurten, visiirin liikut-tamiseen pystyvien aaltokuormien esiin-

tyminen on epäsäännöllistä. Tarvittiinuseita visiirin liikkeitä, ennen kuin sepystyi tunkeutumaan läpi kannen ja pal-kin. Vasta loppuvaiheessa, kun ramppioli väkisin avautunut, pääsi visiiriin ke-rääntynyt vesi virtaamaan autokannellerampin sivuilla olevista aukoista. Aika,joka kului siitä, kun vesi alkoi virrataautokannelle, siihen kun visiiri irtosi, olisiis todennäköisesti lyhyt, noin viidenminuutin suuruusluokkaa.

Tässä murtumistapahtumaketjun lop-puosassa tarvittiin suurta voimaa vainkahdessa vaiheessa, kun kansipalkki kat-kesi ja kun ramppi avautui väkisin.

Moniin tapahtumiin liittyvien yksi-tyiskohtien epävarmuuden takia yksi-tyiskohtaiset laskelmat ovat merkityk-settömiä. Yksinkertaisiin oletuksiin pe-rustuvat laskelmat osoittavat kuitenkin,että edellä kuvattu tapahtumien kulkuon täysin mahdollinen. Koko rakentei-den murtumiseen kulunut ajanjakso, jotaon havainnollistettu kuvassa 13.6, lieneeollut noin 10–20 minuutin pituinen.

13.6Veden tulviminen

asuintiloihin ja aluksenuppoaminen

Vaikka vuotovakavuusvaatimukset kos-kevat ainoastaan aluksen vesitiiviitä osialaipiokannen alla, ylärakenteet sisältävätkuitenkin suuren vakavuusreservin niinkauan kuin ne pysyvät ehjinä. ESTO-NIAn vakavuusohjeiden mukaan aluk-sen runko kannelle 4 asti vaikutti aluk-sen vakavuuteen.

Kallistumasta johtuen aallot ylsivätasuinkansille asti rikkoen ovia ja ikku-noita. Sisätiloihin alkoi päästä vettä javakavuusreservi menetettiin. Kriittisiäveden sisääntuloaukkoja olivat (ks.12.6.1) suuret peräosassa sijaitsevat ik-kunat kansilla 4 ja 5, vesitiivis ovi keula-piikin kannella ja rampin aukko. Auto-kannen tuuletuskanavat oli asennettukannen 4 korkeudelle. Erään vaihtomie-histön jäsenen todistuksen mukaan tuu-letuskanavat olivat yleensä suljettuna.


.

Kuva 13.6 Todennäköinen tapahtumien kulku keulavisiirin irrotessa.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Leikkautuu kannen läpi ja iskee ramppiaSaranat murtuvatLukot murtuvat

Keulabulbi osuu visiiriin.Visiiri kaatuu eteenpäinRamppi osittain auki

Kanavat ovat kuitenkin saattaneet avau-tua veden virtaamisen aikana.

Mahdollisesti ensimmäisen pinnanalle joutuneen virtausaukon muodosti-vat perän ikkunat kannella 4. Tyynessävedessä tämä olisi tapahtunut silloin,kun 2000 tonnia vettä, tai 70 cm tasaises-ti jakautuneena, olisi tunkeutunut auto-kannelle ja aiheuttanut noin 40 asteenkallistuman. Huomattavan iskuenergianomaavat aallot olisivat hakanneet ikku-noita vasten jo aikaisemmin. On epäto-dennäköistä, että nämä ikkunat, vaikkane ovatkin vahvarakenteisia, olisivat kes-

täneet kyseisten iskujen voimaa. Ensim-mäiset ikkunat särkyivät todennäköises-ti pian sen jälkeen, kun pääkoneet olivatpysähtyneet ja alus ajelehti oikea kylkivasten aaltoja. Perän ikkunat ja peräport-ti kannella 5 joutuivat myös pian pinnanalle. Tämä tapahtui kallistuman ollessanoin 50 astetta. Kannen 5 kahvilassaollut todistaja on myös vahvistanutasian.

Kun osa kansien 4 ja 5 suurista ikku-noista särkyi, vesi alkoi kiihtyvällä no-peudella virrata sisään eikä ylärakentei-den tällä osalla ollut enää vaikutusta aluk-

sen vakavuuteen eikä kantokykyyn. Kal-listuma ja peräviippaus kasvoivat ja ve-den virtausnopeus aukoista kasvoi. Senjälkeen, kun asuintilat alkoivat joutuaveden valtaan, virtaus ei voinut pysähtyäennen kuin alus upposi eikä tilanne voi-nut enää pysyä muuttumattomana, kos-ka aluksen eri kannet olivat yhteydessätoisiinsa portaikkojen ja muiden aukko-jen kautta. Vesitiiviisiin osastoihin auto-kannen alla pääsi näin vettä yläkautta.

Se, miten nopeasti alus joutui vedenvaltaan riippui kuitenkin siitä, miten suu-rista aukoista vesi pääsi sisään ja miten


.

ilma pääsi pakenemaan aluksen rungos-ta. Tästä on useita todistajien havaintoja.Laskelmat osoittavat – esimerkiksi – että18 000 tonnia vettä aluksella jakautu-neena autokannelle ja kansille 4 ja 5aiheuttaisi noin 75 asteen suuruisen kal-listuman. Tämä vesimäärä oli päässytalukseen noin 15 minuutissa, vastatensuunnilleen virtausnopeutta 20 tonniasekunnissa. Tämä on mahdollista, josaukkojen yhteenlaskettu pinta-ala on 5–10 m2. Vesi tuli sisään kiihtyvällä nopeu-

della useille kansille ja useisiin osastoi-hin samaan aikaan, kun ylemmät kannetvähitellen upposivat merenpinnan tasonalapuolelle.

Jos ikkunat ja ovet olisivat pysyneetehjinä, niin alus olisi saattanut pysyäsamassa asennossa kallistuneena jonkinaikaa. On kuitenkin hyvin epätodennä-köistä, että mikään kohtuuden rajoissaoleva suurten ikkunoiden lujuus olisiollut riittävä kestääkseen aaltojen iskuis-ta aiheutuvan voiman.

Voidaan päätellä, että vaikka alus täyttiSOLAS:in vuotovakavuusvaatimukset,jotka olivat voimassa silloin, kun alusrakennettiin, niin aluksella ei ollut mah-dollisuuksia selvitä ylärakenteiden kaut-ta tapahtuvasta kiihtyvästä veden sisäänvirtaamisesta sen jälkeen, kun kallistus-kulma lähestyi 40 astetta. Kun aaltojenvoima rikkoi asuinkansien ikkunat, sitäseurannut uppoaminen oli väistämätön-tä.


.

LUKU 13 13.1 TONIA oli kulkenut reitillä Tallinna ...

Documents

Transcript of LUKU 13 13.1 TONIA oli kulkenut reitillä Tallinna ...