Luiz K. Tomiyoshi Os Erros e Segurança em Eletricidade 5 Abril 2005.
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Luiz K. TomiyoshiLuiz K. Tomiyoshi
Os Erros e Os Erros e
Segurança Segurança
em Eletricidadeem Eletricidade
5 Abril 2005
Luiz K. TomiyoshiLuiz K. TomiyoshiAbril 2005
ConhecimentoCapacidade
Vontade
Qualidade para segurançaQualidade para segurança
Pessoa
Em querer fazer a coisa certa para a segurança das pessoas
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Ele era a pessoa com maior Conhecimento da turma…
… ninguém duvidava da Capacidade dele
…. Muito consciente, com Vontade de trabalhar com segurança.
Mas infelizmente..........
PessoaPessoa
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• Errar é humano
• Quem não erra não aprende
• Erramos por fazer alguma coisa - ação
• Erramos por não fazer nada - omissão
• Errar em eletricidade pode ser fatal– Não se aplica “insistir no erro é burrice”
O dilemaO dilema
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Os erros em segurançaOs erros em segurança
• Falta de conhecimento de como fazer seguro• Falta de capacitação – física e mental• Falta de orientação - treinamento• Falta de motivação para fazer com segurança • Descuido – Negligencia – Subestimar o risco• Complacência- deixamos fazer• Falta de vontade para fazer certo
DE QUEM?DE QUEM?
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• Gerente e supervisores assumiram que as pessoas sabiam como executar o trabalho
com segurança.
• As pessoas assumiram que seus supervisores sabiam dos riscos e haviam tomados devidas medidas de controle,
portanto estavam seguros
Pesquisa da OSHAPesquisa da OSHA
Causa raiz levantado por um comitê do OSHA analisando as 323 fatalidades no local de trabalho
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Por assumir que estamos seguro porque tem um programa por escrito.
– Em 80 % dos casos as empresas possuíam algum programa de segurança por escrito.
Por assumir que a segurança está sob controle porque designou uma pessoa responsável.
– Em 80 % dos casos as empresas haviam designado uma pessoa responsável pela segurança.
Pesquisa da OSHA- Onde erramosPesquisa da OSHA- Onde erramos
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Por assumir que a pessoa designada para segurança conhece o que ela está fazendo.
– A maioria das pessoas designadas nunca haviam sido treinadas para desenvolver e gerenciar um programa de segurança efetivo.
Por assumir que a pessoa sabe o que fazer porque ela foi contratada para isto e treinada.
– Na maioria dos casos, os treinamentos foram genéricos e não específicos sobre os riscos do local do trabalho.
– 44% das fatalidades ocorreram quando a pessoa procurou facilitar o seu trabalho.
Pesquisa da OSHA- Onde erramosPesquisa da OSHA- Onde erramos
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Por assumir que as pessoas com experiência não estão sujeitos a riscos.
– 80 % das mortes foram pessoas experientes no seu trabalho.
Por assumir que a pessoa irá identificar e informar sobre os riscos do local de trabalho. – A maioria das pessoas conheciam onde estavam os
perigos, mas poucos comunicaram (por medo de ser considerado incompetente ou medroso?)
Pesquisa da OSHA- Onde erramosPesquisa da OSHA- Onde erramos
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Por assumir que o local de trabalho foi verificado quanto aos riscos.
– Somente em 20 % dos casos, os riscos específicos do local de trabalho haviam sido identificados.
Por assumir que a investigação de acidentes identificou a real causa raiz.
– Gerentes e supervisores procuraram a causa imediata (Equipamento e erro da pessoa) e não a causa raiz
– Normalmente a causa verdadeira está na falha do sistema de gerenciamento.
Pesquisa da OSHA- Onde erramosPesquisa da OSHA- Onde erramos
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Por assumir que alguém é responsável pela segurança
– Ninguém da empresa assumiu o seu erro ou do sistema.
Por assumir que o consultor ou outras pessoas externas consideradas "experts" têm a resposta
para sua segurança. – Muitas empresas contrataram serviço externos que não
conheciam sobre programas básicos de gerenciamento de segurança
Pesquisa da OSHA- Onde erramosPesquisa da OSHA- Onde erramos
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Por assumir que a tecnologia, as ciências exatas, Normas técnicas, e regulamentos são
suficientes para criar condição e programas de segurança das pessoas no trabalho.
Em segurança não podemos assumir nada, devemos certificar sobre todos os aspectos
para que o trabalho seja executado sem acidentes
Pesquisa da OSHA- Onde erramosPesquisa da OSHA- Onde erramos
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Nova abordagem da segurança
em eletricidade para eliminar
os erros
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Sistema Gerencial
PessoasEquipamento/Instalação
Visão Holística da segurançaVisão Holística da segurança
Em todos estes Em todos estes grupos existem grupos existem participação de participação de
pessoaspessoas
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• Homem nasce livre
• Recebe informações – Aprendizado/Treinamento
• Transforma informações em conhecimento
• Adquire experiência – práticas no trabalho
• Usa os conhecimentos e experiências para tomar decisões de segurança – De sí próprio – Trabalhador
– Dos outros – Supervisores e gerentes
Desenvolvimento da PessoasDesenvolvimento da Pessoas
Decisão depende da PercepçãoDecisão depende da Percepção
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O que percebemos nesta figura SimplesO que percebemos nesta figura Simples
Percepção - bidimensionalPercepção - bidimensional
Área Segura
Exemplo: Procedimentos
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Realidadeé
TridimensionalExistem outras
informações não percebidas
no bi-dimensional
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Temos Certeza que a área é segura ?
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Chave seletora de Função
(19)
Chaves AC/DC(2)
“Jacks”(8)
304 diferentes combinações
Uma única combinação Segura para medir 480 V
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So existe uma Única chave deLiga/desliga
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A mudança da cultura depende de como o conhecimento é
transmitido à geração seguinte
De Segurança em eletricidade na Organização
Mudança de Cultura
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• Homem vive num ambiente
• Homem se adapta ao ambiente
– Cria condição, muda onde quando puder para poder viver
no ambiente
– Esta adaptação é resultado da cultura, da crença, e praticas
aprendidas
• O homem muda se mudar status-quo do ambiente
Mudança de Cultura
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De
• Onde na NR ou ABNT diz que tem que usar DR?
Mudança de Cultura
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De
• Onde na NR ou ABNT diz que tem que usar DR?
Mudança de Cultura
Para
•Onde vamos instalar DR para salvar vidas?
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De
• Segurança em eletricidade é para os eletricistas
Mudança de Cultura
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Mudança de Cultura
De • Segurança em eletricidade é para os
eletricistas
Para • Segurança em eletricidade é para todas
as pessoas que se expõem aos riscos da eletricidade
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De
• Nunca tivemos acidentes deste tipo !
Mudança de Cultura
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Mudança de Cultura
De
• Nunca tivemos acidentes deste tipo !
Para
• Será que podemos ter acidente deste tipo?
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De
• Nós sempre fizemos isto desta forma e nunca tivemos problema.
Mudança de Cultura
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Mudança de Cultura
De
• Nós sempre fizemos isto desta forma e nunca tivemos problema.
Para
• Existe uma forma melhor e mais segura?
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De
• Melhoria da segurança em eletricidade é custo para o negocio.
Mudança de Cultura
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Mudança de Cultura
De
• Melhoria da segurança em eletricidade é custo para o negocio.
Para
• Melhoria da segurança em eletricidade é ativo do Negocio.
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De
• “Não podemos parar a operação.”
Mudança de Cultura
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Mudança de Cultura
De
• “Não podemos parar a operação.”
Para
• “Podemos parar a operação?”
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De
• Não precisa/podemos trancar o equipamento
Mudança de Cultura
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Mudança de Cultura
De
• Não precisamos/podemos trancar o equipamento
Para
• Como vamos impedir que o equipamento mantenha desenergizado
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Cuidado
Esta maquina
Não possui
Cérebro
Use o Seu
DaOrganização – Supervisão – Trabalhador
Segurança = Homem x MaquinaSegurança = Homem x Maquina
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Muito Obrigado
Luiz K. Tomiyoshi
DuPont Do Brasil S.A
Engenharia