Lésions traumatiques du mésentèreA propos de 28 cas

K Chaumoître*, T Bège**, C Prost*, F Rodriguez*, S Marciano-Chagnaud*, M Panuel*S Marciano-Chagnaud*, M Panuel*

*Service d’Imagerie Médicale - ** Service de Chirurgie digestiveHôpital Nord – CHU Marseille

Problématique

• Lésions du mésentère et de l'intestin lors des traumatismes fermés

– rares (< 5%)

– diagnostic difficile et souvent retardé– diagnostic difficile et souvent retardé

– augmentation de la morbi-mortalité (17-32%) si retard diagnostic

Objectifs

• Evaluation du diagnostic et de la prise en charge des lésions du mésentère chez le polytraumatisé

• Étude rétrospective (2006-7) puis prospective (2008-9) • Étude rétrospective (2006-7) puis prospective (2008-9) portant sur 630 polytraumatisés explorés par scanner corps entier (moyenne d’âge 34 ans, ISS moyen 33).

Matériels et méthodes

• Scanner corps entier avec temps artériel puis portal sur l’abdomen

• Recueil – Circonstances du traumatisme– Circonstances du traumatisme– Lésions cutanées abdominales– Prise en charge et suivi

• Analyse du scanner par senior avec grille de lecture

Grille de lecture

• Analyse des lésions mésentériques et digestives en reprenant les items de l’article de Brofman et al. Brofman N, Atri M, Hanson JM, Grinblat L, Chughtai T, Brenneman F. Evaluation of bowel and mesenteric blunt trauma with multidetector CT. Radiographics. 2006;26:1119-31.

– Vaisseaux mésentériques• Fuite active, irrégularités, thrombose

– Paroi digestive• Épaississement, défaut de rehaussement, rupture pariétale

– Mésentère• Infiltration, hématome

– Péritoine• Épanchement liquidien (quantification), pneumopéritoine

– Lésion de la paroi abdominale

Illustrations des lésions à rechercher

(grille de lecture)(grille de lecture)

Vaisseaux mésentériques

Fuite active

Irrégularités

Thrombose

Paroi digestive

Épaississement défaut de rehaussement Rupture pariétale

Mésentère

Infiltration

Hématome

Péritoine

Épanchement liquidienPneumopéritoine

Lésion de la paroi abdominale

Résultats

• 28 patients présentaient des lésions mésentériques soit 4,5%

• Age: 18-82 ans (moy 44 ans)

• Sex ratio 2,5

• ISS moyen 23

Circonstances du traumatisme

• 25 AVP– 16 AVP véhicules légers– 2 AVP piéton– 7 AVP deux roues

• 2 chutes

• 1 accident de travail (écrasement)

Etat à l’entrée

• 7 patients instables– prise en charge en salle de déchocage– FAST echo– réalisation du scanner après stabilisation hémodynamique

• 21 patients stables

Lésions associées

• Crâne et massif facial: 10 cas (36%)

• Vasculaire: 3 cas (11%) dont un cas de dissection carotidienne et un cas de dissection vertébrale

• Thorax: 17 cas (61%)

• Foie / rate: 8 cas (28%)

• Rein: 3 cas • Rein: 3 cas (11%)

• Membres: 15 cas (54%)

• Rachis: 8 cas (28%)

Scanner initial

• Anomalies vasculaires chez 12 patients (42,8%) dont– 4 fuites actives– 1 thrombose vasculaire– 9 irrégularités vasculaires

Scanner initial

• Anomalies du mésentère chez tous les patients dont– 13 hématomes– 26 infiltrations localisées

Scanner initial

• Lésions digestives chez 16 patients (57%) dont– 2 ruptures de parois– 9 anomalies de rehaussement– 5 pneumopéritoines– 19 épaississements digestifs– 19 épaississements digestifs

Rupture paroi colique avec pneumopéritoine localisé Épaississement jéjunal

Prise en charge chirurgicale

• 16 patients (57%) opérés pour– Instabilité hémodynamique dans 6 cas– Suspicion de perforation digestive dans 9 cas– Atteinte vasculaire isolée dans un cas

Érosion paroi colique non suspectéeau scanner

Désinsertion du mésentère avec nécrose segmentaire grêle

Constatations chirurgicales

• Tous les patients opérés avaient des lésions mésentériques et/ou digestives

• Les lésions digestives retrouvées en per-opératoires n’avaient été suspectées que dans 75% des casn’avaient été suspectées que dans 75% des cas

• Dans la plupart des cas, il existait plusieurs lésions digestives chez le même patient (contusions, perforations, abrasions)

• Dans aucun cas la laparotomie a été blanche

Cas simples chirurgie J0 dans 6 cas

• Fuite active mésentérique• Perforations (rupture paroi digestive, pneumopéritoine)

Scanner initial douteux dans 3 cas

contrôle scanner précoce (H4-H12) avec chirurgie à J1

- Un cas de désinsertion du mésentère en 2 temps

- Un cas d’épanchement péritonéal abondant avec doute sur perforation

- Un cas d’instabilité persistante avec épaississements digestifs

Scanner initial: infiltration du mésentère avec irrégularité vasculaireStabilité hémodynamique surveillance armée

Dégradation hémodynamique scanner à H4

Fuite active , probable désinsertion du mésentère

Chirurgie en urgence

4 cas de chirurgie entre J3 et J6

• Doute sur perforation au scanner initial sans pneumopéritoine (anomalies digestives + épanchement péritonéal) chez patient stable

Scanner de contrôle à J2

Scanner J0 (non montré: Epanchement péritonéal localisé, rehaussement digestif hétérogèneContrôle à J2: augmentation de l’ épanchement, nécrose anse grêle chirurgie

1 cas de chirurgie tardive à J21

• Scanner initial

Epaississement grêle sans anomalie de rehaussement

• Scanner J20 réalisé devant des douleurs abdominales

Anses grêles agglutinées en FIG avec infiltration de la graisse au contact

Chirurgie plaie grêle perforée-bouchée suites simples

Attitude conservatrice

• Pas de chirurgie chez 12 patients (43%)

– Infiltration mésentérique

– Epaississement digestif sans anomalie de rehaussement– Epaississement digestif sans anomalie de rehaussement

– Hématome du mésentère sans fuite active

Surveillance clinique et scanner de contrôle entre J8 et J15

Devenir des patients

• Deux décès liés aux lésions associées

• Pas de récidive hémorragique ni fistule

• Hospitalisation de 18 jours en moyenne (2-50)• Hospitalisation de 18 jours en moyenne (2-50)

• 1 Faux-anévrisme à 6 mois (endoprothèse)

Discussion

Technique

• Pas d’opacification voie hauteStuhlfaut JW, Soto JA, Lucey BC, Ulrich A, Rathlev NK, Burke PA, Hirsch EF. Blunt abdominal trauma: performance of CT without oral contrast material. Radiology. 2004;233:689-94.

• Choix d’une spirale artérielle puis portale– Meilleur bilan vasculaire– Meilleur bilan vasculaire– Meilleure analyse de signes « subtils » comme l’irrégularité

vasculaire et l’arrêt d’opacification d’une branche artérielle mésentérique

– Appréciation de l’importance d’une fuite active

Incidence – Prise en charge

• Incidence de notre série conforme à la fourchette haute de la littératureMenegaux F, Trésallet C, Gosgnach M, Nguyen-Thanh Q, Langeron O, Riou B. Diagnosis of bowel and mesenteric injuries in blunt abdominal trauma: a prospective study. Am J Emerg Med. 2006;24:19-24.

• Taux élevé de traitement conservateur (43%) dans notre série grâce à un suivi clinique et scannographique adaptéScaglione M, de Lutio di Castelguidone E, Scialpi M, Merola S, Diettrich AI, Lombardo P, Romano L, Grassi R. Blunt trauma to the gastrointestinal tract and mesentery: is there a role for helical CT in the decision-making process? Eur J Radiol. 2004;50:67-73.

Performance du scanner

• Apport du scanner 64 détecteurs– Recherche des signes « subtils » qui sont prédictifs de

complications nécessitant une prise en charge chirurgicale et doivent faire pratiquer un contrôle précoceYu J, Fulcher AS, Turner MA, Cockrell C, Halvorsen RA. Blunt bowel and mesenteric injury: MDCT diagnosis. Abdom Imaging. 2010 Jan 9.

• Points faibles– La localisation précise de la perforation digestive est rarement

mise en évidence– Sous estimation des lésions digestives chez nos 16 patients

opérés, le nombre moyen de lésions digestives était supérieur à 2

Performance du scanner

• La présence d’un épanchement liquidien intrapéritonéal est un critère très peu corrélé à la présence de lésions digestives dans le cadre de ces polytraumatismesAtri M, Hanson JM, Grinblat L, Brofman N, Chughtai T, Tomlinson G. Surgically important bowel and/or mesenteric injury in blunt trauma: accuracy of multidetector CT for evaluation. Radiology. 2008;249:524-33.2008;249:524-33.

• La sensibilité à la recherche de lésions digestives est nettement plus faible que celle concernant les lésions vasculaires ou mésentériquesEkeh AP, Saxe J, Walusimbi M, Tchorz KM, Woods RJ, Anderson HL 3rd, McCarthy MC. Diagnosis of blunt intestinal and mesenteric injury in the era of multidetector CT technology--are results better? J Trauma. 2008;65:354-9.

Performance du scanner

• La valeur prédictive négative du scanner est proche de 100% dans la littérature. Butela ST, Federle MP, Chang PJ, Thaete FL, Peterson MS, Dorvault CJ, Hari AK, Soni S, Branstetter BF, Paisley KJ, Huang LF. Performance of CT in detection of bowel injury. AJR Am J Roentgenol. 2001 Jan;176(1):129-35.

• Dans notre série, tous les patients opérés avaient des • Dans notre série, tous les patients opérés avaient des anomalies au scanner et aucun des polytraumatisés à scanner abdominal normal n’a présenté de lésion digestive dans le suivi.

Conclusion

• Le scanner multidétecteur est un examen performant à la recherche des traumatismes mésentériques malgréune sous-estimation des lésions digestives

• La recherche de ce type de lésion chez le polytraumatisédemande un certain degré d’expérience de la part du demande un certain degré d’expérience de la part du radiologue en raison de la multiplicité des lésions chez ces patients à risque vital engagé

• Un contrôle rapproché doit être proposé en cas de premier scanner douteux

• Un traitement conservateur est possible