Læringsmål for ny hovedspesialitet beregnet på akuttmottak ......2 Vurdering av kunnskap: Nivå...

1

Læringsmål for ny hovedspesialitet beregnet på akuttmottak, kalt Akutt- og mottaksmedisin

Læringsmålene for ny hovedspesialitet i Akutt- og mottaksmedisin (AMM) er delt i to deler (del 2 og del 3) i samsvar med spesialiseringsstrukturen. Læringsmål for Del 1 er felles for alle spesialiteter og omtales ikke her. Læringsmål for del 2 skal samordnes med de nye indremedisinske hovedspesialitetene. Læringsmålene er valgt på bakgrunn av faglige problemstillinger og utfordringer i akuttmottak1 og observasjonsposter, samt den kompetanse som kreves for å kunne delta i indremedisinske spesialistvaktlag. Læringsmålene tar hensyn til det nye core curriculum i internal medicine2 og er utarbeidet i henhold til Helsedirektoratets mal for utarbeidelse av læringsmål i ny spesialistutdanning. Kompetanse blir angitt i forhold til kunnskap, ferdigheter og holdninger (se under). Læringsmålene for spesialiteten AMM omfatter utredning av pasienter med de vanligste symptomene som kommer til norske akuttmottak, f. eks. brystsmerter, tungpust, feber, redusert allmenntilstand, kramper, magesmerter, fall uten brudd, forgiftninger, akutt rus og psykisk sykdom, palliative utfordringer hos kreftpasienter med mere. Slik symptombasert mottak krever en bred startvurdering der AMM-legen må beherske initial vurdering innen en rekke fagområder, spesielt innen de medisinske hovedspesialitetene, men også andre tilgrensende spesialiteter. Med dette vide utgangspunktet tilsiktes læringsmål med kunnskapskompetanse og ferdighetskompetanse på hovedsakelig nivå 3-4. Det vil nødvendigvis være noen geografiske ulikheter mellom små og store sykehus med hensyn på volumer av pasientgrupper – og på hvilket nivå/tidspunkt AMM-leger eller leger i de medisinske hovedspesialitetene skal inneha ansvaret for pasientene. Gruppen antar at dette samarbeidet vil dra klare fordeler av at del 2 er felles for de vanligste samarbeidspartnerne til AMM-legene. En slik samarbeidsarena vil kunne bidra til opplæring av alle vaktgående LIS i akuttmottaket. Læringsmålene kan virke omfattende for en enkelt hovedspesialitet – men et utstrakt samarbeide med øvrige spesialister vil i ulik grad prege AMM-legenes arbeidssituasjon. Som metode for kompetansevurdering innføres et nytt begrep; supervisørkollegium. Med dette menes et kollegium der de spesialister som superviserer den enkelte LIS møtes og deler sine erfaringer om måloppnåelse/kompetanse med mer hos aktuelle LIS. Veileder til den aktuelle LIS overbringer kollegiets tilbakemeldinger/betraktninger/anbefalinger til LIS i et eget møte. Jf. vurderingsmetode som benyttes i LIS utdanningen i Sverige.

2

Vurdering av kunnskap: Nivå 1: Ha kunnskap om, dvs. kunne redegjøre for Nivå 2: Å kunne anvende kunnskap i konkrete situasjoner (ev. under veiledning) Nivå 3: Å kunne anvende kunnskap i konkrete situasjoner selvstendig og se sammenhenger* Nivå 4: Å kunne anvende kunnskap, se sammenhenger og kunne veilede andre i emnet** * Nivå 3 forstår vi som tilsvarende det å inneha ”vaktkompetanse”, dvs. å kunne løse akutte problemstillinger på vaktdøgnet – og forstå

når man bør diskutere problemstillinger med seksjonert bakvakt, for eksempel ved tilhørende Universitetssykehus eller sykehus med nasjonal kompetanse/behandlingsfunksjon.

** Nivå 4 er forsøkt forbeholdt de hovedspesialiteter hvor den omtalte sykdommen naturlig hører hjemme (eksempelvis vil nivå 4 for kols kun benyttes innen hovedspesialiteten Lungesykdommer. Ved andre tilstander (eks. syre/base-forstyrrelser, rus/forgiftning) vil det derimot være behov for nivå 4-kompetanse innen AMM-spesialiteten.

Vurdering av ferdigheter: Nivå 1: Å ha kjennskap til hvordan utføre Nivå 2: Kunne utføre under veiledning Nivå 3: Kunne utføre selvstendig Nivå 4: Kunne utføre som ekspert og veilede/gi råd til andre Vurdering av holdninger: Nivå 1: Å vite at holdninger påvirker atferd Nivå 2: Å forstå eller reflektere over egne holdninger og hvordan dette virker på atferd Nivå 3: Å handle i tråd med holdninger slik de er beskrevet i læringsmålene Nivå 4: Å kunne være rollemodell og videreutvikle holdninger i faget

3

Læringsmål for spesialitet i Akutt- og mottaksmedisin, del 2

Læringsmål for spesialiteten i Akutt- og mottaksmedisin (AMM) i Del 2 av spesialistutdanningen foreslås å samsvare med del 2 for de 8 nye medisinske hovedspesialitetene. Denne felles plattform er ikke ferdig utarbeidet, men arbeidet med del 2 for en ny AMM-spesialitet vil legge et godt grunnlag for en felles plattform for de indremedisinske fagene. De beskrevne læringsmål vil kunne bli justert når arbeidet med del 2 i indremedisin blir fullført.

Enkelte læringsmål vil inngå i både i del 2 og del 3, men med krav om høyere kompetansenivå i del 3.

Det legges opp til nye 8 kurs innen hver av de 8 nye indremedisinske hovedspesialitetene (punktene 1.1-1.8 nedenfor). Hovedtemaene her vil være de akuttmedisinske utfordringer man vil møte – og vil måtte behandle - på vakt. Alle kurs vil ha en avsluttende kursprøve som må bestås, for at kursbevis utstedes og LIS kan gå videre til del 3.

Læringsmål Type kompetanse (kunnskap, ferdigheter, holdninger)

Forslag til læringsaktiviteter

Underlag for kompetansevurdering

Delmål 1.1.1: Tolkning av EKG og arbeids-EKG. Diagnostikk og behandling av akutt koronarsyndrom (STEMI, NSTEMI, ustabil angina), atrieflimmer, andre arytmier, hypertensjon (hypertensive kriser, malign hypertensjon), hjertesvikt (inklusive kardiomyopatier) og kardiogent sjokk (sammen med kardiolog/anestesilege).

Samhandling med kardiolog og anestesilege om behandlingsvalg, nivå og relevante undersøkelser/behandling (bruk av væske, inotropi og vasopressor ved sirkulasjonssvikt).

Kunnskap, ferdigheter og holdninger (samarbeid og koordinering)

Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon kardiologi inkl. hjerteovervåkning/ medisinsk intensivavd., kurs

Supervisjon, supervisørkollegium, kurstest

Delmål 1.1.2: Beherske og utføre resuscitering ved hjertestans hos barn og voksne ved bruk av gjeldende AHLR-algoritme. Kunne lede hjertestansteam sammen med anestesilege, kardiolog/indremedisiner og spesialsykepleiere i tråd med etablerte retningslinjer og kompetanse

Kunnskap, ferdigheter og holdninger (samarbeid, ledelse og koordinering)

Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon kardiologi inkl.


4

på hvert sykehus. hjerteovervåkning/ medisinsk intensivavd., kurs

Delmål 1.1.3: Kunne utføre og tolke en ekko-doppler undersøkelse av hjertet, aorta og store kar med følgende målsetting:

Kunne vurdere hjertets pumpefunksjon (estimere EF) og påvise ev. regional/global hypo-/akinesi (3)

Kunne påvise større klaffefeil (2)

Kunne påvise aortaaneurismer/disseksjon (2)

Kunne påvise pericardvæske/hjertetamponade (3)

Kunne påvise typiske hemodynamiske endringer ved større lungeembolier (2)

Benytte ultralyd som et redskap for hemodynamisk monitorering (nivå 1-2)

Ultralyd er vanskelig og undersøkeravhengig. Selv om LIS skal kunne gjøre undersøkelsen selvstendig (nivå 2-3) bør LIS konferere med kardiolog hvis mulig før terapeutiske beslutninger tas.

Kunnskap, ferdigheter Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon kardiologi inkl. hjerteovervåkning/ medisinsk intensivavd. og hjertepoliklinikk, kurs


Delmål 1.1.4: Pacemakerhåndtering (akutte problemstillinger, avlesning av PM, bruk av magnet for inaktivering av PM).

Kunnskap, ferdigheter Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon kardiologi inkl. hjerteovervåkning/ medisinsk intensivavd. og PM poliklinikk, kurs


Delmål 1.1.5:

Diagnostisere og starte behandling ved akutt karsykdom, iskemisk ekstremitet, iskemisk tarm og truende aneurismeruptur/ disseksjon av store kar. Innhente relevant kompetanse ved akutt behov for intervensjon/operasjon. Kunne iverksette initial smertelindring og stabilisering i samarbeid


Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon relevante avd inkl. medisinsk/kirurgisk intensivavd., kurs


5

med anestesilege i påvente av at relevant kirurgisk kompetanse tilkommer lokalt – eller i påvente av transport til annet sykehus med slik kompetanse.

Delmål 1.1.6: Kunne utrede symptombildene brystsmerter og dyspnoe – også med tanke på ikke-kardiale årsaker.

Kunnskap, ferdigheter Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon relevante avd inkl. medisinsk/kirurgisk intensivavd., kurs


Delmål 1.1.7: Kunne årsaker/patofysiologi – og behandling av – de ulike typer sirkulasjonssvikt (sjokk):

Kardiogent sjokk

Hypovolemisk sjokk

Septisk sjokk

Anafylaktisk sjokk

Nevrogent/spinalt sjokk

Kunnskap, ferdigheter Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon relevante avd inkl. medisinsk/kirurgisk intensivavd., kurs


Delmål 1.2.1: Vurdere pasienter med dyspnoe, stridor og andre respiratoriske symptomer, kjenne mekanismene bak de vanligste respirasjonsforstyrrelser og iverksette symptomatisk behandling. Kjenne de ekstra-pulmonale årsakene til respirasjonssvikt. Kunne utføre pleuratapping (nivå 3).

Kunnskap, ferdigheter Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon lunge inkl. lungeovervåkning/ medisinsk intensivavd., kurs


Delmål 1.2.2: Kjenne indikasjon, nytte og begrensninger av PEF-måling og spirometri. Gassdiffusjonsmåling (nivå 2). Tolke spirometri med flow-volumkurve.

Kunnskap, ferdigheter Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon lunge inkl. lungeovervåkning/ medisinsk intensivavd. og


6

lungepoliklinikk, kurs

Delmål 1.2.3: Vanlige lungesykdommer: Diagnostisere og starte behandling av KOLS-forverring, astma, ulike pneumonier, lungeabscess, empyem, spontan pneumothorax, røyk-og inhalasjonsskader, symptomatisk pleuraeffusjon og akutt på kronisk lungesvikt.

Kunnskap, ferdigheter Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon lunge inkl. lungeovervåkning/ medisinsk intensivavd. og lungepoliklinikk, kurs


Delmål 1.2.4: Samarbeide med lungelege og anestesilege om behandlingsnivå og relevante undersøkelser og behandling ved akutt alvorlig respirasjonssvikt.


Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon lunge inkl. lungeovervåkning/ medisinsk intensivavd. og lungepoliklinikk, kurs


Delmål 1.2.5: Kunnskap om kliniske og radiologiske presentasjonsformer, diagnostikk og behandling av andre lungesykdommer:

KOLS, indikasjon for O2-behandling (både akutt og kronisk) (nivå 3)

Lungeinfeksjoner hos immunsupprimerte (3)

Lunge-tuberkulose

Interstitiell lungesykdom, lungefibrose, pulmonale vaskulitter

Lungekreft, komplikasjoner

Vena cava superior-syndrom

Inhalert fremmedlegeme i bronkier

Kunnskap, ferdigheter Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon lunge inkl. lungeovervåkning/ medisinsk intensivavd. og lungepoliklinikk, kurs


Delmål 1.2.6: Kunne gjenkjenne sviktende respirasjonsarbeid. Ha kunnskap om ulike strategier for ventilasjonsstøtte (HFNC/CPAP/BiPAP) hos pasienter som puster selv. Ha kunnskap om indikasjoner og kontraindikasjoner for bruk. Kunne etablere og tilpasse innstillinger for disse, samt justere tiltak i henhold til

Kunnskap, ferdigheter Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon hjerte-/ lungeovervåkning/ medisinsk intensivavd., kurs


7

fysiologisk respons. Forstå respiratoriske og sirkulatoriske interaksjoner ved bruk av respirasjonsstøtte.

Delmål 1.2.7: Kunne utføre ultralydundersøkelse av lunger/thorax med tanke på de vanligste tilstander som kan avdekkes vha UL (eks. pneumothorax, pleuravæske). Kunne vurdere indikasjon og komplikasjonsrisiko, samt utføre tilhørende ultralydveiledete intervensjoner som pleuradrenasje

Kunnskap, ferdigheter Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon lunge inkl. lungeovervåkning/ medisinsk intensivavd., rotasjon radiologisk avd., kurs


Delmål 1.2.8 Forstå prinsippene for drenasje av luft og væske fra pleurahulen, inkl. vannlås og sug. Vurdere om et thoraxdren fungerer tilfredsstillende.

Kunnskap Supervisjon, internundervisning, rotasjon lunge inkl. hjerte-/ lungeovervåkning/ medisinsk intensivavd., kurs


Delmål 1.2.9 Kunne grovtolke rtg thorax mtp luftholdighet, fortetninger, interstitielt ødem, frakturer, subcutant emfysem og luft/væske i pleurahulen.

Kunnskap Supervisjon, internundervisning, rotasjon lunge inkl. hjerte-/ lungeovervåkning/ medisinsk intensivavd., kurs


Delmål 1.3.1: Diagnostisere og vurdere initial behandling med iv væske, diuretika og elektrolytter. Urinmikroskopi.

Kunnskap, ferdigheter Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon nyre inkl. medisinsk overvåkning/intensivavd., kurs


Delmål 1.3.2: Kjenne symptombilder, funn og initial utredning ved pyelonefritt, glomerulonefritt, andre nefritter. Kunnskap om vaskulitter og systemsykdommer – især de med nyreaffeksjon.

Kunnskap, ferdigheter Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon nyre inkl. medisinsk overvåkning/intensivavd.,


8

kurs

Delmål 1.3.3: Vurdere akutt nyreskade og nyresvikt, forebygge forverring av kronisk nyresvikt eller påføring av akutt nyreskade og nyresvikt på risikopasienter Samarbeide med nefrolog, evt urolog, om videre håndtering.


Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon nyre inkl. medisinsk overvåkning/intensivavd., kurs


Delmål 1.3.4: Kjenne indikasjoner for akutt nyreerstattende behandling (kontinuerlig dialyse). Diagnostisere og vurdere initial behandling ved slike tilstander.

Samarbeide med nefrolog og anestesilege om behandlingsnivå og videre håndtering, inkl. overflytting til nærmeste sykehus som kan tilby CRRT.


Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon nyre inkl. medisinsk overvåkning, med/kir intensivavd., kurs


Delmål 1.3.5: Ha kunnskap om de ulike dialysemodaliteter og deres indikasjoner

Hemodialyse (intermitterende)

CRRT

SLED

CAPD

Plasmaferese

Kunnskap Supervisjon, internundervisning, rotasjon nyre inkl. medisinsk overvåkning, med/kir intensivavd., kurs


Delmål 1.3.6: Kunne utføre ultralydundersøkelse av nyrer med tanke på de vanligste nefrologske tilstander som kan avdekkes vha UL (hydronefrose).

Kunnskap, ferdigheter Supervisjon, ferdighetstrening, simulering, rotasjon nyre/radiologisk avd., kurs


Delmål 1.4.1: Håndtering av oppkast og diare: starte væskebehandling, vurdere antibiotika, sikre relevante prøver og undersøkelser i samråd med gastrokirurg og spesialist i fordøyelsessykdommer. Kjenne


Supervisjon, internundervisning, rotasjon gastromed.avd. inkl. medisinsk


9

retningslinjer for isolering av pasienter med oppkast og diare, innhente reiseanamnese.

overvåkning, med/kir intensivavd., kurs

Delmål 1.4.2: Vurdere akutte buksmerter («akutt abdomen») i samarbeid med kirurgiske vaktteam og spesialister i fordøyelsessykdommer. Gjenkjenne vanlige tilstander som gir akutte magesmerter, rekvirere eller utføre supplerende undersøkelser målrettet og effektivt.


Supervisjon, internundervisning, rotasjon gastromed.avd. inkl. medisinsk overvåkning, med/kir intensivavd., kurs


Delmål 1.4.3: Vurdere alvorlighetsgrad, initial behandling og indikasjon for skopi ved hematemese/melena. Diagnostisere og initiere behandling ved mistenkt alvorlig inflammatorisk tarmsykdom og leversvikt.

Kunnskap, ferdigheter Supervisjon, internundervisning, rotasjon gastromed.avd. inkl. medisinsk overvåkning, med/kir intensivavd., kurs


Delmål 1.4.4: Kunne utføre ultralydundersøkelse av abdomen på stabile pasienter med tanke på de vanligste tilstander som kan avdekkes vha UL. Kunne vurdere indikasjon og komplikasjonsrisiko, samt utføre ultralydveiledet acitesdrenasje.

Kunnskap, ferdigheter Supervisjon, ferdighetstrening, simulering, rotasjon gastromed.avd./radiologisk avd., kurs


Delmål 1.5.1: Beherske startbehandling av alle vanlige blodsukkerforstyrrelser og diabetespresentasjoner med særlig fokus på ketoacidose, hypoglykemisk koma og non-ketotisk hyperglykemisk hyperosmolært syndrom.

Kunnskap, ferdigheter Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon endokrinologiske avd. inkl. medisinsk overvåkning/intensivavd., kurs


Delmål 1.5.2: Gjenkjenne og startdiagnostisere hyper- og hypotyreose (3), binyrebarksvikt(3) og sentral diabetes insipidus (2). I samarbeid


Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening,


10

med endokrinolog/indremedisiner avklare videre håndtering. simulering, rotasjon endokrinologiske avd. inkl. medisinsk overvåkning/intensivavd., kurs

Delmål 1.6.1: Diagnostisere og starte behandling av anemi, venøse tromboser, embolier inkl. lungeembolier med og uten hemodynamisk påvirkning, trombocyttmangler, nøytropeni. Kunne tolke blodutstryk ved klinisk mistanke om akutte hematologiske tilstander.

Kunnskap, ferdigheter Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon hematologisk avd. inkl. medisinsk overvåkning/intensivavd., kurs


Delmål 1.6.2: For pasienter med feber og redusert allmenntilstand: Kunne fastslå om akutt leukemi foreligger, og kontakte hematolog for videre vurdering og behandling. Ha kunnskap om og kunne gjenkjenne leukemisering av blodbildet ved alvorlige infeksjoner/sepsis (nivå 2)


Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon hematologisk avd. inkl. medisinsk overvåkning/intensivavd., kurs


Delmål 1.6.3: Kunne utføre en sternalpunksjon/ benmargsprøve der hematolog ikke utfører dette, og kunne grovtyde resultatet.

Kunnskap, ferdigheter Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon hematologisk avd., kurs


Delmål 1.6.4: Kjenne til generelle rutiner for transfusjoner av blodprodukter og de viktigste transfusjonsreaksjoner.

Kunnskap Supervisjon, internundervisning, simulering, rotasjon relevant avd., kurs


Delmål 1.7.1: Diagnostisere og starte behandling ved sepsis, meningitt, encefalitt og nekrotiserende fasciitt etter initial prøvetaking.




11

Gjenkjenne og starte behandling av septisk sjokk. Gjenkjenne organdysfunksjon som følge av sepsis. Samhandling med infeksjonsmedisiner/indremedisiner og anestesilege, evt. kirurg, om behandlingsvalg, nivå og relevante undersøkelser/behandling (bruk av antibiotika, væske, inotropi og vasopressor ved sirkulasjonssvikt). Kjenne til behovet for umiddelbar kirurgisk eksplorasjon ved mistanke om nekrotiserende fasciitt. Avklare og evt. ferdigbehandle ikke-septiske pasienter uten innleggelsesbehov. Forstå betydningen av bruk av smalspektret antibiotika. Kjenne til antibiotikaresistens som utfordring. Beherske mikroskopi av grampreparater (2) og malariautstryk (2)

simulering, rotasjon infeksjonsmed.avd. inkl. medisinsk overvåkning/intensivavd., kurs

Delmål 1.7.2: Kjenne og kunne håndtere isolatbehov, reiseanamnese, meldeplikt.

Kunnskap, ferdigheter Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon infeksjonsmed.avd. inkl. medisinsk overvåkning/intensivavd., kurs


Delmål 1.7.3: Kunne vurdere sammensatte infeksjoner som osteomyelitt, abscesser, reisefeber, uvanlige symptomer/tegn, mistanke om resistens eller spesielle infeksjonstilstander i samarbeid med kirurg, urolog, ortoped, infeksjonsmedisiner og andre spesialiteter.


Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon infeksjonsmed. avd. inkl. medisinsk overvåkning/intensivavd., kurs


Delmål 1.7.4: Starte behandling av infeksjoner med utgangspunkt i ulike organer eller med ukjent utgangspunkt.

Kunnskap, ferdigheter

Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon


12

Kjenne differensialdiagnostisk tankegang mot andre tilstander som presenterer seg med feber.

infeksjonsmed. avd. inkl. medisinsk overvåkning/intensivavd., kurs

Delmål 1.7.5: Initial vurdering av pasienter med feber og inflammasjon uten infeksiøs årsak.




Delmål 1.7.6: Diagnostisere og iverksette behandling for akutte virale tilstander.




Delmål 1.7.7: Diagnostisere infeksiøse tilstander hos sårbare grupper som f.eks immunsupprimerte. Vurdere behov for utvidet antibakterielt spektrum av antibiotika og vurdere pause eller dosereduksjon i immunsuppresiv behandling der dette er indisert i samråd med aktuell spesialavdeling f.eks ved hematologisk sykdom, organtransplanterte -, revmatologiske - eller immunsviktpasienter.

Kunnskap, ferdigheter, holdninger (samarbeid og koordinering)



Delmål 1.7.8: Basal diagnostikk og behandling ved de vanligste importsykdommene i samarbeid med infeksjonsbakvakt på tilhørende universitetssykehus.


Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon infeksjonsmed. avd. inkl.


13

medisinsk overvåkning/intensivavd., kurs

Delmål 1.8.1: Vurdere akuttgeriatriske problemstillinger som forvirring, delir, kognitiv svikt, akutt funksjonssvikt, falltendens hos eldre. Forstå at uklare symptombilder hos eldre («akutt funksjonssvikt») ofte skyldes tilstander som med fokus på diagnostikk lar seg behandle.


Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon geriatrisk avd., kurs


Delmål 1.8.2: Gjenkjenne symptompresentasjoner hos eldre med akutte tilstander. Vurdere funksjonsnivå.

Velge riktig behandlingsnivå i samråd med pasient, pårørende, fastlege og relevante spesialister som kjenner pasienten. Kunne fastsette begrensninger i behandlingsnivå på bakgrunn av dette.


Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon geriatrisk avd., kurs


Delmål 1.8.3: Vurdere polyfarmasi hos eldre, inkl. spesielle farmakologiske problemstillinger slik som bivirkninger og interaksjoner pga langsommere medikamentnedbrytning. Vurdere polyfarmasi ved redusert organfunksjon i flere organer samtidig.

Kunnskap

Supervisjon, internundervisning, rotasjon geriatrisk avd., kurs


Delmål 1.9.1: Kunne utføre og tolke klinisk nevrologisk undersøkelse, med vekt på å skille perifere fra sentrale utfall, skille globale og fokale utfall, samt vurdering av lateralisering av utfall. Kunne utføre eller henvise til supplerende diagnostikk, samt kjenne til indikasjon for nevrofysiologiske undersøkelser som f. eks. EEG mm.


Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon relevant avd., kurs


Delmål 1.9.2: Kunne utføre spinalpunksjon, måle trykk og ta adekvate prøver.

Ferdigheter Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening,


14

Kunne mikroskopere spinalvæske i akuttsituasjoner. simulering, rotasjon relevant avd., kurs

Delmål 1.9.3: Diagnostikk og behandling av hjerneslag og TIA. Lede trombolyseteam (ved de sykehus der AMM-legen inngår i det definerte tverrfaglige teamet). Uten tidstap henvise videre til nevroradiologisk intervensjon når indisert. Vurdere mulighet for aortadisseksjon/carotisdisseksjon/sinusvenetrombose ved atypisk presentasjon. Iverksette initial behandling ved ikke-traumatisk hjerneblødning (intrakraniell blødning) i samråd med nevrokirurg og anestesilege når dette er nødvendig.




Delmål 1.9.4: Diagnostisere og behandle krampeanfall, inklusive innledende behandling av status epilepticus. Diagnostikk av koma av ukjent årsak. Forstå at fokale/lateraliserende funn indikerer nevrologisk diagnose. Vurdere mulighet for forgiftning. Gjenkjenne og samhandle med nevrolog og anestesilege når dette er nødvendig.




Delmål 1.9.5: Diagnostisere og iverksette initial behandling ved forhøyet intracerebralt trykk (hjerneblødning, meningitt/encefalitt/abcess, hjernesvulster/metastaser). Gjenkjenne og samhandle med nevrolog, nevrokirurg, infeksjonsmedisiner og anestesilege når dette er nødvendig.




Delmål 1.9.6: Kunnskap, ferdigheter og Supervisjon, Supervisjon,

15

Diagnostisere truende tverrsnittslesjon, henvise til supplerende radiologisk undersøkelse. Starte initial behandling, henvise til nevrokirurgisk eller stråleonkologisk intervensjon

holdninger (samarbeid og koordinering)

internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon relevant avd., kurs

supervisørkollegium, kurstest

Delmål 1.9.7: Kjenne til diagnostikk og initial behandling av andre nevrologiske tilstander, om nødvendig i samarbeid med nevrolog:

Hodepinesyndromer inkl. sinusvenetrombose

Akutt polyradikulitt

Presentasjon og komplikasjoner av multippel sklerose, Mb Parkinson, myastenia gravis

Hjerneabscess, inkl. årsaker




Delmål 1.9.8: Ved uvanlige funn på akutt bildediagnostikk, kunne innhente kompetanse og starte behandling i samråd med nevrokirurg, nevrolog, infeksjonsmedisiner, andre relevante spesialiteter.




Delmål 1.10.1: Behandle forgiftninger etter ABCDE-prinsippet i akuttmottak - og ved observasjonsposter. Fordi mange utskrives raskt herfra må man kunne samarbeide med sosionom/psykiater i forbindelse med oppfølging. Legen skal ha god kjennskap til samhandlingen med Giftinformasjonen ved FHI. Kunne utrede og behandle komatøse pasienter uten fokale/lateraliserende nevrologiske utfall med tanke på forgiftning som en mulig differensialdiagnose.


Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon relevante avd. inkl. medisinsk overvåkning/intensivavd., kurs


16

Delmål 1.11.1: Kunne ta hånd om akutt rusede pasienter og kjenne til de vanligste psykiske og somatiske komplikasjoner av rusmisbruk. Kjenne til og kunne behandle de ulike abstinenstilstander ved rusmisbruk, spesielt kramper.




Delmål 1.12.1: Kunnskap om at nyere typer rusmidler kan gi akutte psykoser med til dels utagerende/voldelig adferdsmønster, og hvordan dette bør håndteres. Kunnskap om samhandling med vektertjeneste og politi. Vurdere indikasjon for - og risiko ved – bruk av fysisk overmakt ved håndtering av utagerende pasienter. Kunne kommunisere med slike pasienter med fokus på å dempe konfliktnivå og grad av paranoia. Kjenne til tilstanden «agitert delir» og risiko for ”restraint position asphyxia”.


Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon relevante avd., kurs


Delmål 1.13.1: Legen skal kunne håndtere akuttsituasjoner i mottak – og innhente nødvendig psykiatrisk ekspertise ved følgende tilstander:

Akutte psykoser

Selvskading og suicidale handlinger

Utagerende pasienter

I tillegg skal legen forstå hvordan akutt somatisk sykdom kan gi psykiske følgekomplikasjoner – og kunne håndtere dette.


Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon relevante avd. inkl. akuttmottak, kurs


Delmål 1.13.2: Bruk av tvang innen somatisk medisin:

Kunnskap, ferdigheter og holdninger (samarbeid og

Supervisjon, internundervisning,

Supervisjon, supervisørkollegium,

17

Beslutte når – og hvordan - bruk av tvang er nødvendig og i tråd med gjeldende lovverk i håndtering av pasienter med somatisk sykdom. Samhandling med vektere og politi er omtalt i delmål 1.12.1.

koordinering) Rollemodell

ferdighetstrening, simulering, rotasjon relevante avd. inkl. akuttmottak, kurs (spesiell utdanning innen lovverket som regulerer helsetjenesten)

kurstest

Delmål 1.14.1: Kunnskap om – og behandling av - forstyrrelser i syre/base- og elektrolyttbalansen er en viktig del av det indremedisinske vaktarbeidet. Læringsmålene i del 3 vil bygge videre på det man har lært i del 2. Forstå forskjellen mellom akutte og kroniske dysnatremier – og at de korrigeres ulikt – i den hastighet de har utviklet seg. Kunnskap om syre/baseforstyrrelsene ved sepsis. Forstå og forebygge «kullsyrenarkose» hos pasienter med alvorlig lungesvikt.

Forståelse og vurderingskompetanse ved ulike syre/baseforstyrrelser.

Respiratorisk acidose

Respiratorisk alkalose

Metabolsk acidose

Metabolsk alkalose

«Blandede typer»


Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon relevante avd. (akuttmottak, observasjonsposter, relevante sengeposter, medisinsk overvåkning/ medisinsk intensivavd.), kurs


Delmål 1.14.2: Sikre forståelse og vurderingskompetanse ved de vanligste elektrolyttforstyrrelser (akutte/kroniske) og kjenne prinsipper for trygg behandling. Kunnskap om følgende forstyrrelser:

Hyponatremi


Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon relevante avd. (akuttmottak, observasjonsposter,


18

Hypernatremi

Hypokalemi

Hyperkalemi

Hypokalsemi

Hyperkalsemi

Hypofosfatemi

Hypomagnesemi

Andre Kunnskap om hvordan urinanalyser («spot-urin») av elektrolytter kan bidra i diagnostikken (nivå 2). Kunnskap om forstyrrelser i væskebalanse og osmolalitet (nivå 2).

relevante sengeposter, medisinsk overvåkning/ medisinsk intensivavd.), kurs

Delmål 1.15.1: Kunne gjenkjenne og initiere behandling av anafylaksi. Kjenne gjeldende behandlingsalgoritmer. Tidsnok inhente relevant kompetanse når dette er nødvendig (ved livstruende luftveis- og/eller sirkulasjonspåvirkning).


Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon relevante avd. (akuttmottak, observasjonsposter, relevante sengeposter, medisinsk overvåkning/ medisinsk intensivavd.), kurs


Delmål 1.16.1: Kunne gjenkjenne ufri/og eller truet luftvei, samt sviktende respirasjonsarbeid. Kunne opprette og vedlikeholde fri luftvei vha kjevetak og leiring, samt ventilere pasienten med selvekspanderende bag via maske eller allerede etablert luftveisutstyr. Kunne gjenkjenne behov for avansert luftveissikring, og tidsnok

Kunnskap, ferdigheter Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon relevante avd. (akuttmottak, medisinsk overvåkning/ medisinsk intensivavd.), kurs


19

innhente relevant spesialkompetanse samt kjenne varslingsrutiner for dette.

Delmål 1.17.1 Legen skal forstå prinsippene for billedfremstillingen (UL-fysikk) og bruk av doppler for å bestemme blodstrømhastighet og retning. Optimalisere billedfremstillingen og beskrive undersøkelsen etter etablert standard. Kjenne vanlige funn og deres betydning. Kjenne apparatur og teknikk. Legen skal også vite hvordan pasienten best skal ligge/leies for å få best mulig innsyn ved undersøkelsen.

Kunnskap, ferdigheter Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering.

Supervisjon

Delmål 1.18.1: Hvis feilplassert pasient i akuttmottak; sikre at pasienten kommer inn i rett pasientforløp uten forsinkelse. Kunne ha en overordnet kvalitetssikring/supervisjon av alle pasientsløyfer i akuttmottaket. Kunne formidle til alle medarbeidere i etablerte sløyfer at de prehospitale diagnostiske hjelpemidler alltid må utfordres ved ankomst akuttmottaket. Kunne utføre dette på en diplomatisk og samhandlende måte.

Kunnskap, ferdigheter og holdninger (samarbeid og koordinering) Rollemodell

Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, veiledningsgrupper, kurs, rotasjon akuttmottak


20

Læringsmål for spesialitet i Akutt- og mottaksmedisin, del 3

Enkelte læringsmål vil inngå i både i del 2 og del 3, men med krav om høyere kompetansenivå i del 3.

Læringsmål innen klinisk ledelse og triage (hastegradbestemmelse) i akuttmottak AMM-spesialiteten vil ha kliniske lederroller og jevnlig stå i situasjoner der pasienter og ressurser skal prioriteres med lederansvar for pasientens utredning og behandlingsplan. Det er derfor viktig å sikre grunnleggende trygghet omkring planlegging og implementering av pasientrettede aktiviteter og forståelse av deres rolle i et team. Situasjonen slik den er i dag gjenspeiler et behov for bedre klinisk ledelse uttrykt ved prosesser som involverer kliniske avgjørelser, progresjon, teamarbeid og kommunikasjon i akuttmottaket. Tradisjonelt har legeinvolvering i triagering av pasienter i akuttmottak ikke vært etablert. Vi tror det er mye å vinne på dette. Læringsmål for operativ ledelse, triage og logistikk vil således være avgjørende i den nye AMM-spesialiteten.

Læringsmål Kompetansenivå (1-4)

Type kompetanse (kunnskap, ferdigheter, holdninger)

Læringsaktiviteter Metoder for kompetansevurdering

2.1 Klinisk ledelse

Delmål 2.1.1: Legen skal fungere som en god operativ og faglig leder i sin kliniske hverdag i akuttmottaket

4 Kunnskap, ferdigheter og holdninger (ledelse, samarbeid, koordinering) Rollemodell

Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, veiledningsgrupper, kurs (kurs i klinisk ledelse), rotasjon akuttmottak

Supervisjon, supervisørkollegium, kurstest (ferdigheter i klinisk ledelse)

Delmål 2.1.2: Bedre pasientsikkerhet, kvalitet og trygghet for den enkelte pasient og på systemnivå i akuttmottaket


Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, veiledningsgrupper,

Supervisjon, supervisørkollegium, kurstest (teoretisk kunnskap i pasientsikkerhetsarbeid)

21

kurs (kurs i pasientsikkerhet og kvalitet), rotasjon akuttmottak

Delmål 2.1.3: Bedre bruk av ressurser og pasientflyt i avdelingene – bidra til organisering av akuttmottaket som en felles arena for sykehuset Hvis feilplassert pasient i akuttmottak; sikre at pasienten kommer inn i rett pasientforløp uten forsinkelse. Kunne ha en overordnet kvalitetssikring/supervisjon av alle pasientsløyfer i akuttmottaket. Kunne formidle til alle medarbeidere i etablerte sløyfer at de prehospitale diagnostiske hjelpemidler alltid må utfordres ved ankomst akuttmottaket. Kunne utføre dette på en diplomatisk og samhandlende måte.


Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, tverrprofesjonell simulering, veiledningsgrupper, kurs (kurs som omhandler ledelse, organisering, kommunikasjon, bruk av kompetanse og ressurser samt arbeidsdeling internt og mellom enheter), rotasjon akuttmottak


Delmål 2.1.4: Styrke samarbeid og tillit mellom de ulike legespesialitetene og mellom helsearbeidere av ulike profesjoner i akuttmottak


Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, tverrprofesjonell simulering, veiledningsgrupper, kurs

Supervisjon og supervisørkollegium på tvers av profesjoner i mottak, kurstest (ferdigheter i klinisk ledelse)

2.2 Triage

Delmål 2.2.1: Kjenne regional pasientflyt og ved indikasjon omdirigere pasienter til riktig kompetansenivå (annet sykehus) i aktuell region

4 Kunnskap, ferdigheter og holdninger (ledelse, samarbeid, koordinering)

Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, veiledningsgrupper, kurs (kurs i ledelse,


22

organisering og kommunikasjon)

Delmål 2.2.2: Kjenne inhospitale og prehospitale triagesystemer (RETTS, MTS, SATS) og prioriteringsnivå (hastegrad) som benyttes ved aktuelt sykehus

3 Kunnskap, ferdigheter Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, kurs (kurs i triagesystem)


Delmål 2.2.3: Kunne triagere pasienter i akuttmottak, og innhente relevant spesialistkompetanse relatert til hastegrad

3 Kunnskap, ferdigheter Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, kurs (kurs i triagesystem samt ledelse, organisering og kommunikasjon


Delmål 2.2.4: Kunne mobilisere tverrfaglige mottaksteam hos pasienter med høye prioriteringsnivå (rød og oransje) der dette er indisert


Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, kurs (kurs i triagesystem samt ledelse, organisering og kommunikasjon


Delmål 2.2.5: Tilrettelegge for at pasienter med lave prioriteringsnivå (gul og grønn) ivaretas innenfor adekvat tidsmessig ramme


Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, kurs (kurs i ledelse, organisering og kommunikasjon samt pasientsikkerhet og kvalitet


23

Læringsmål innen klinisk toksikologi, CBRNe, rus, abstinens, kramper, agitert delir, akutt psykiatri og bruk av tvang innen somatikken:

Mye erfaringsbasert kompetanse og opplæring vil erverves allerede i del 2 i denne sammensatte modulen fordi dette er pasienter som utgjør en relativt stor gruppe både i akuttmottakene og på observasjonspostene, især i de store byene. Via vaktarbeid tilknyttet indremedisinske avdelinger i del 2 har man allerede med seg formalkompetanse inn i del 3 hvor ervervet kompetanse videreutvikles via kurs og internopplæring – i tillegg til klinisk tjeneste.




2.3 Forgiftning og CBRNe – hendelser

Delmål 2.3.1: Utvidet kompetanse innen klinisk toksikologi (fra nivå 3 til 4; se 1.10.1). Kunne forestå behandling også i intensiv- og overvåkningsavsnitt. Kunne indikasjoner for bruk av eliminasjonsprosedyrer (ulike dialysemodaliteter) ved akutte forgiftninger. Kunne behandle de spesielle hjertearytmier ved forgiftninger og identifisere pasienter for ev. ECMO-behandling. Kunne forebygge og behandle rhabdomyolyse ved forgiftninger – og hos andre pasienter (nivå 3). Kunne være faglig leder/konsulent ved forgiftningsulykker og CBRNe-hendelser med ev. massetilstrømning av pasienter til akuttmottaket (nivå 3).

4 (se også delmåltekst)




2.4 Kunne håndtere pasienter med rus, abstinens, kramper

Delmål 2.4.1: Utvidet kompetanse innen akutt somatisk rusomsorg (se 1.11.1). Kunne samarbeide med andre rusetater og overføre

3 Kunnskap, ferdigheter og holdninger (samarbeid og koordinering)

Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon


24

pasienten til lavest mulige omsorgsnivå etter behandling. Kunne behandle de alvorligste abstinenskomplikasjoner også på intensiv- og overvåkningsavsnitt.

relevante avd. inkl. medisinsk overvåkning/intensivavd., kurs

2.5 Kunne identifisere og håndtere akutte psykiatriske tilstander i somatiske akuttmottak

Delmål 2.5.1: Utvidet forståelse av en todelt etiologi (se 1.13.1): En renere psykiatrisk del og en mer – ofte rusrelatert – del hvor psykose og utagerende adferd dominerer. Kunne håndtere de rusutløste akuttsituasjoner i mottak – og innhente nødvendig psykiatrisk ekspertise ved psykoser, selvskading og suicidale handlinger


Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon relevante avd. inkl. akuttmottak, kurs


Delmål 2.5.2: Utvidet kompetanse om bruk av tvang innen somatisk medisin, særlig med hensyn på lovverk og samhandling med vektere og politi (se 1.13.2). Vurdere indikasjon for - og risiko - ved bruk av fysisk overmakt ved håndtering av utagerende pasienter. Kommunikasjon med slike pasienter med fokus på å dempe konfliktnivå og grad av paranoia. Kunne håndtere «agitert delir» og forhindre ”restraint position asphyxia” som kan gi hjertestans hos pasienten.

3 Kunnskap, ferdigheter og holdninger (samarbeid og koordinering) Rollemodell

Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon relevante avd. inkl. akuttmottak, kurs (spesiell utdanning innen lovverket som regulerer helsetjenesten)


25

Læringsmål innen syre/base- og elektrolyttforstyrrelser: Forstyrrelser i syre/base- og elektrolyttbalansen er en viktig del av utredningen av både akutte- og sammensatte tilstander i akuttmottak/observasjonspost og på overvåkning/intensivavdelinger. AMM-spesialistene må derfor ha god kjennskap til dette. Tolking av arteriell blodgassanalyse vil særlig vektlegges (ABG; nivå 4). Forstyrrelser i natriumbalansen er viktig både grunnet sin hyppighet, men også fordi feil/for rask korreksjon av natriumnivået kan medføre alvorlige cerebrale komplikasjoner. Læringsarena vil være akuttmottaket/observasjonspost, noe kunnskap må tilegnes ved tjeneste på overvåknings/intensivavdeling som er foreslått både i del 2 og 3. Det eksisterende akuttmedisinske kurset på området bør spisses mot AMM-spesialiteten.




2.6 Syre-base og elektrolyttforstyrrelser

Delmål 2.6.1: Forståelse og vurderingskompetanse ved de ulike syre/baseforstyrrelser (se 1.14.1) utvides fra nivå 3 til 4. I praksis vil dette si mer utdypet forståelse av årsakene til – og behandlingen av – de ulike forstyrrelser. Mer vekt og trening på «blandede typer». Sikre forståelse av at blodgassparametre gir «resultantverdier» slik at en normal verdi (f. eks. av base excess) kan skjule to motsatt rettede forstyrrelser. Utdypet forståelse av sammenhengen mellom syre-baseforstyrreler og elektrolyttforstyrrelser. Kunne beregne «anion gap» og forstå nytten av denne parameter ved metabolsk acidose.

4 Kunnskap, ferdigheter Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon relevante avd. (akuttmottak, observasjonsposter, relevante sengeposter, medisinsk overvåkning/ medisinsk intensivavd.), kurs (med bruk av kasuistikker og diskusjon)


Delmål 2.6.2: Utdype forståelse og vurderingskompetanse ved de vanligste elektrolyttforstyrrelser (se 1.14.2) fra nivå 3 til 4.

4 Kunnskap, ferdigheter Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon


26

Læringsmål innen nevrologi: Større sykehus har nevrologisk døgnvakt som vil ta seg av de fleste pasientene med etablert nevrologisk diagnose. Fordi mange sykehus ikke har nevrolog på vakt – og fordi mange pasienter innlegges med usikker diagnose – vil det være nødvendig med nevrologisk vurderingskompetanse i del 3 av AMM-spesialiteten. Modulen er delt i akutt og annen nevrologi samt radiologisk diagnostikk og nevrofysiologiske undersøkelser.

Kunne bruke urinanalyser («spot-urin») av elektrolytter i diagnostikken. Forstå hvordan forstyrrelser i natriumbalansen og osmolalitet henger sammen. Kunne forstå – og bruke – beregninger av «osmolalt gap» og «anion gap» i utredningen av metabolsk acidose av ukjent årsak

relevante avd. (akuttmottak, observasjonsposter, relevante sengeposter, medisinsk overvåkning/intensivavd.), kurs




2.7 Akutt nevrologi

Delmål 2.7.1: Legen skal ha inngående kjennskap til og utvidet kompetanse om de hyppigst forekommende og alvorligste akutte nevrologiske tilstander som melder seg i akuttmottaket, basert på symptombilder.

3 Kunnskap, ferdigheter Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon nevrologisk avd., kurs


Delmål 2.7.2: Diagnostisere truende tverrsnittslesjon, henvise til supplerende radiologisk undersøkelse. Starte initial behandling, henvise til nevrokirurgisk eller

3 Kunnskap, ferdigheter Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon


27

Læringsmål innen kirurgi og ortopedi Akutte kirurgiske og ortopediske tilstander utgjør en betydelig del av pasientpopulasjonen ved norske akuttmottak og frembyr et bredt spekter av symptomer og diagnostiske problemstillinger. Pasienter med åpenbare kirurgiske og ortopediske sykdommer/skader dirigeres prehospitalt til sykehus med spesialister innen respektive fagområder, og mottas og håndteres av disse. Dette er avgjørende for kortest mulig tid til definitiv behandling. Transport til sykehus uten spesialister i disse fagområdene vil lede til forsinket behandling, og skal unngås med mindre vanskelig transport gir behov for stabilisering, smertelindrende tiltak og radiologisk avklaring i samråd med kirurgisk senter. Magesmerter (”akutt abdomen”) er en hyppig forekommende akuttkirurgisk tilstand i akuttmottaket, det samme gjelder enkelte karkirurgiske og ortopediske problemstillinger. For å sikre god håndtering av alle pasienter i akuttmottaket er akuttkirurgisk vurderingskompetanse avgjørende. For spesialiteten i Akutt- og mottaksmedisin innebærer dette fokus på initial stabilisering mens man innhenter kirurgisk/ortopedisk spesialkompetanse, eller organiserer transport til sykehus hvor dette finnes. Denne initiale stabiliseringen skal ikke lede til forsinket definitiv behandling.

stråleonkologisk intervensjon relevant avd., kurs

2.8 Annen nevrologi

Delmål 2.8.1: Kjenne til diagnostikk og initial behandling av andre nevrologiske tilstander:

Hodepinesyndromer inkl. sinusvenetrombose (3)

Akutt polyradikulitt (3)

Presentasjon og komplikasjoner av multippel sklerose, Mb Parkinson, myastenia gravis (2)

Hjerneabscess, inkl årsaker (2)

2-3 Kunnskap, ferdigheter Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon nevrologisk avd., kurs


2.9 Radiologisk diagnostikk og nevrofysiologiske undersøkelser

Delmål 2.9.1: Legen skal kunne velge og henvise til riktig radiologisk modalitet med adekvat hastegrad, samt grovtolke CT-undersøkelse av hjernen. Kunne tolke funn ved MR i samråd med (nevro-) radiolog (2). Kjenne indikasjon for EEG ved akuttilstander.

3 (se også delmålstekst)

Kunnskap, ferdigheter Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon nevrologisk avd., kurs


28

For traumepasienter gjelder nasjonale retningslinjer for organisering, mottak og behandling iht. nasjonal traumeplan. Traumepasienter dirigeres prehospitalt til godkjente traumesykehus, og vil her mottas av tverrfaglige traumeteam hvor AMM-spesialisten ikke inngår. Nasjonal traumeplan sier slik om sykehus uten traumefunksjon: «Sykehus uten traumefunksjon, helsesentre og legekontorer kan være gode steder å undersøke og behandle pasienter med mistenkt alvorlig skade i påvente av transport. Disse fasiliteter har ikke definerte krav til beredskap og kompetanse. Tilbudet til pasientene er derfor varierende, og pasienter med mistenkt alvorlig skade skal ikke transporteres til disse institusjoner med mindre det er for å vente på transport.»



Læringsaktiviteter

Metoder for kompetansevurdering

2.10 Akutt abdomen

Delmål 2.10.1: Ha kunnskap om diagnostikk og initial stabilisering, samt kunne innhente relevant kompetanse ved vanlige akutte kirurgiske tilstander (med fokus på ”akutt abdomen”), samt akutte obstetriske og gynekologiske tilstander der disse er differensialdiagnoser ved sentrale symptombaserte presentasjoner. Behandlingen fokuserer på stabilisering (væske, smertebehandling), mens innhenting av kirurgisk spesialkompetanse pågår. Aktuelle tilstander er:

Appendicitt

Kolecystitt

Pankreatitt

Peritonitt

Subileus/ileus

Vaskulære tilstander (mesenterial eller annen iskemi og blødninger)

Ekstrauterin graviditet


Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon relevante avd. (akuttmottak, observasjonspost, kirurgisk avd., kirurgisk overvåkning/intensivavd.), kurs


29

Salpingitt

2.11 Karkirurgiske tilstander

Delmål 2.11.1: Ha kunnskap om diagnostikk, samt kunne innhente relevant kompetanse ved vanlige akutte karkirurgiske problemstillinger, især tilstander i store kar. Behandling vil begrense seg til initial stabilisering mens man søker kirurgisk spesialkompetanse. Aktuelle tilstander er:

Aortadisseksjon

Rumpert aortaaneurisme

Akutt iskemisk ekstremitet


Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon relevante avd. (akuttmottak, observasjonspost, karkirurgisk avd., kirurgisk overvåkning/intensivavd.), kurs


2.12 Urologiske tilstander

Delmål 2.12.1: Kunne diagnostisere og innhente relevant kompetanse ved akutte urologiske tilstander som:

“Akutt scrotum” (epididymitt, orkitt, testikkeltorsjon)

Nyrestein

Urinretensjon


Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon relevante avd. (akuttmottak, observasjonspost, urologisk avd., kurs


2.13 Nevrokirurgiske tilstander

Delmål 2.13.1: Ha kunnskap om diagnostikk, systematisk tilnærming og initial stabilisering, samt kunne innhente relevant




30

kompetanse, ved pasienter med hodetraumer eller nevrokirurgiske tilstander inkludert:

Kraniebrudd

Hjernerystelse og hjernekontusjon

Hjerneblødninger (intrakraniell blødning, subarachnoidal blødning, epidural blødning, subdural blødning)

Tumores

simulering, rotasjon relevante avd. (akuttmottak, nevrokirurgisk overvåkningsavd./ intensivavd.), kurs

2.14 Ortopediske tilstander

Delmål 2.14.1: Ha kunnskap om vurdering, initial behandling/stabilisering og organisering ved de vanligste akutte ortopediske tilstander hvis ortopedisk/kirurgisk kompetanse ikke er tilgjengelig. Innhente relevant kompetanse og overflytte pasienter til annet sykehus når dette er nødvendig. Læringsmål begrenses til håndtering av vanlige brudd og dislokasjoner og ukompliserte traumatiske og degenerative tilstander som kompresjonsfrakturer.


Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon relevante avd. (akuttmottak, ortopedisk skadepoliklinikk), kurs


2.15 Andre tilstander

Delmål 2.15.1: Ha kjennskap til akutte øyetilstander («rødt øye») og kunne initialbehandle der øyekompetanse ikke finnes.

2 Kunnskap, ferdigheter Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening,


31

Kjenne til (system-)sykdommer hvor iridocyclitt inngår. simulering, rotasjon relevante avd. (akuttmottak, øyeavd.), kurs

2.16 Kirurgiske og ortopediske prosedyrer

Delmål 2.16.1: Legen skal kjenne til relevante kirurgiske og ortopediske kliniske prosedyrer:

Artrocentese (nivå 2)

Akuttmedisinsk bruk av ultralyd ved enkelte prosedyrer (”Point-of-care” ultralyd) (nivå 3)

Thoraksdren og pleurasug (nivå 2)

Nasogastrisk sonde (nivå 3)

Foley kateter (nivå 3) og suprapubisk kateter (nivå 2)

Incisjon og drenasje (nivå 2)

Suturering og generell sårbehandling (nivå 3)

Immobilisering og akuttreponering av frakturer/dislokasjoner før evt. transport til ortopedisk avdeling (nivå 2)

Standard gynekologisk undersøkelse (nivå 3)

Teknikker for kontroll av epistaksis (nivå 2)

Se i delmålteksten)

Ferdigheter Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon relevant avd., kurs


2.17 Traumebehandling

Delmål 2.17.1: Ha kunnskap om nasjonale retningslinjer for organisering, mottak og behandling av traumepasienter iht. nasjonal traumeplan. Kjenne til systematisk tilnærming til traumepasienter ihht ABCDE-


Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon relevant avd., kurs,


32

Læringsmål innen luftveishåndtering og ventilasjon hos kritisk syke pasienter med behov for umiddelbar intervensjon Akutte luftveisproblemer krever umiddelbare tiltak. Basal luftveishåndtering er livreddende og må beherskes av alle som håndterer kritisk syke pasienter3. Ferdigheten er grunnleggende, men kan være svært krevende. Vedlikehold av gode ferdigheter krever jevnlig trening og faglig fokus. Sammenholdt med tall fra norske akuttmottak4 er ikke tjeneste i akuttmottak en tilstrekkelig arena for å oppnå og vedlikeholde den kunnskap og erfaring som kreves for å kunne yte adekvat kvalitet i avansert luftveishåndtering. Moderne bruk av ventilasjonsstøtte i form av HFNC/CPAP/BIPAP tilbys både prehospitalt og i akuttmottak, og det kreves god kunnskap og erfaring i bruk av dette hos kritisk syke pasienter. Utfyllende dokumentasjon er gitt i følgebrev til innstillingen.




2.18 Ufri luftvei

Delmål 2.18.1: Kunne gjenkjenne ufri og/eller truet luftvei, samt sviktende respirasjonsarbeid.

3 Kunnskap Supervisjon, internundervisning, simulering, rotasjon relevante avd. (akuttmottak, medisinsk overvåkning/


prinsippet.

Traumepasienter dirigeres prehospitalt til godkjente traumesykehus, og vil her mottas av tverrfaglige traumeteam. Sykehus som ikke er godkjente traumesykehus skal ikke motta traumepasienter. Ved tjeneste på slikt sykehus vil legen måtte kunne delta i organisering av hurtig overflytting av pasienter som viser seg å ha alvorlige skader. I påvente av transport til nærmeste traumesykehus skal legen bidra til stabiliserende behandling.

observasjon/ deltakelse ved sykehusintern BEST trening (eller liknende) i traumebehandling

33

medisinsk intensivavd.), kurs

Delmål 2.18.2: Kunne opprette og vedlikeholde fri luftvei (kjevetak, leiring).

3 Ferdighet Supervisjon, ferdighetstrening, simulering, rotasjon relevante avd. (akuttmottak, medisinsk overvåkning/ medisinsk intensivavd.), kurs


2.19 Hjelpemidler

Delmål 2.19.1: Kunne anvende basale hjelpemidler til å opprette og vedlikeholde fri luftvei (eks svelgtube, nesekantarell, leiring).



Delmål 2.19.2: Kunne anvende supraglottisk luftveisutstyr (larynxmaske, larynxtube) for å opprette og vedlikeholde fri luftvei hos sirkulasjonsløse pasienter.



Delmål 2.19.3: Kunne evaluere respons og komplikasjoner på tiltak.

3 Kunnskap Supervisjon, internundervisning,

Supervisjon, supervisørkollegium,

34

simulering, rotasjon relevante avd. (akuttmottak, medisinsk overvåkning/ medisinsk intensivavd.), kurs

kurstest

2.20 Ventilasjon

Delmål 2.20.1: Kunne ventilere pasienten med selvekspanderende bag via maske eller allerede etablert luftveisutstyr



Delmål 2.20.2: Inneha kunnskap om aktuelt medisinsk teknisk utstyr (eks maskestørrelser, PEEP-ventil, gassforsyning osv)

3 Kunnskap Supervisjon, internundervisning, simulering, rotasjon relevante avd. (akuttmottak, medisinsk overvåkning/ medisinsk intensivavd.), kurs


2.21 Monitorering og avansert luftveishåndtering

Delmål 2.21.1: Etablere og kvalitetssikre adekvat monitorering

3 Ferdighet Supervisjon, ferdighetstrening, simulering, rotasjon relevante avd.


35

(akuttmottak, medisinsk overvåkning/ medisinsk intensivavd.), kurs

Delmål 2.21.2: Kunne gjenkjenne behov for avansert luftveissikring, tidsnok innhente relevant spesialkompetanse til dette, og kjenne varslingsrutiner for dette

3 Kunnskap og holdninger (samarbeid og koordinering)

Supervisjon, internundervisning, simulering, rotasjon relevante avd. (akuttmottak, medisinsk overvåkning/ medisinsk intensivavd.), kurs


2.22 Ventilasjonsstøtte (HFNC/CPAP/BIPAP)

Delmål 2.22.1: Kunne etablere og tilpasse innstillinger for HFNC (High Flow Nasal Cannula)/CPAP/BIPAP på pasienter som puster selv.



Delmål 2.22.2: Kunnskap om indikasjoner og kontraindikasjoner for bruk av HFNC/CPAP/BIPAP. Kunne evaluere og justere tiltakene i henhold til fysiologisk respons. Forstå respiratoriske og sirkulatoriske interaksjoner ved bruk av respirasjonsstøtte.

3 Kunnskap Supervisjon, internundervisning, simulering, rotasjon relevante avd. (akuttmottak, medisinsk overvåkning/ medisinsk


36

intensivavd.), kurs

Delmål 2.22.3: Samarbeide med lungelege og anestesilege om behandlingsnivå og relevante undersøkelser og behandling ved akutt alvorlig respirasjonssvikt.


Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon lunge inkl. lungeovervåkning/ medisinsk intensivavd. og lungepoliklinikk, kurs


Læringsmål innen ultralydundersøkelse og annen billeddiagnostikk

Så å si alle som er engasjert i utviklingen av AMM-spesialiteten fremhever behovet for økt ultralydkompetanse i førstelinjen slik at møtende AMM-lege selv kan gjøre orienterende ultralydundersøkelser (UL) uten forsinkelse. I dag går verdifull tid tapt grunnet venting på at radiolog skal komme ned i mottak for å gjøre noen få undersøkelser man kan utdanne andre til å gjøre. Mer utfyllende ultralyddiagnostikk (nivå 4) skal fortsatt gjøres av radiologene som fortsatt vil måtte tilkalles, hvis AMM-lege trenger assistanse. Mye erfaringsbasert kompetanse og opplæring vil erverves allerede i del 2 fordi det er et sterkt ønske om at indremedisinere med vaktkompetanse også behersker slik «point of care» ultralydundersøkelse. Nivåene angitt nedenfor uttrykker endelige læringsmål i del 3. Annen billeddiagnostikk omfatter vanlig røntgen, CT og MR.

Læringsmål Kompetanse nivå (1-4)



2.23 UL av hjerte/store kar

Delmål 2.23.1 Utvidet kompetanse innen ekko-doppler undersøkelse av hjertet, aorta og store kar (se delmål 1.1.3) med følgende målsetting:

Kunne vurdere hjertets pumpefunksjon (estimere

3 Kunnskap, ferdigheter Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon relevante avd., kurs


37

EF) og påvise ev. regional/global hypo-/akinesi.

Kunne påvise moderate/store klaffefeil

Kunne vurdere diameter og andre forhold ved store kar (aorta, vv cavae) inkl. påvise aortaaneurismer/disseksjon

Kunne påvise perikardvæske og hjertetamponade

Kunne påvise typiske hemodynamiske endringer ved større lungeembolier.

Kunne vurdere volumstatus (hjerte/VCI) og relatere dette opp mot volumbehov (nivå 2)

Benytte ultralyd som et redskap for hemodynamisk monitorering (nivå 2)

Kunne påvise venøs trombose (DVT) også i mellomstore kar (legg/lår) via kompresjon og dopplerteknikk

2.24 UL av abdomen

Delmål 2.24.1 Utvidet kompetanse innen ultralydundersøkelse av abdomen (delmål 1.4.4) med tanke på vurdering av solide organer og fri væske: påvisning av cholecystitt, hydronefrose, acites, uretersten, gallesten, hematomer og abcesser. Kunne vurdere indikasjon og komplikasjonsrisiko, samt utføre ultralydveiledet ascitesdrenasje



2.25 UL av lunger/pleura

Delmål 2.25.1 Utvidet kompetanse innen ultralydundersøkelse av lunger/thorax (delmål 1.2.7) med tanke på tilstander som kan avdekkes vha UL (eks. pneumothorax, pleuravæske, lungeødem).



38

Kunne vurdere indikasjon og komplikasjonsrisiko, samt utføre tilhørende ultralydveiledete intervensjoner, eks pleuradrenasje

2.26 UL av ekstremiteter

Delmål 2.26.1 Kunne avgjøre om det foreligger perifer sirkulasjon ved hjelp av dopplerteknikk.



2.27 Ultralydveiledet intervensjon

Delmål 2.27.1 Kunne vurdere indikasjon og komplikasjonsrisiko, samt utføre enkle ultralydveiledete intervensjoner (med eller uten dren). Nivåsetting vil her avhenge av størrelse på sykehus. Lokale tilpassinger og funksjonsfordeling med radiologisk avdeling lokalt vil også spille inn. Gjelder eksempelvis:

Pleuratapping (3)

Ascitestapping (3)

Pericardiocentese (2)

Diagnostisk leddpunksjon (2)

Diagnostisk abscessdrenasje/hudaspirat (3)

Se i delmåltekst Kunnskap, ferdigheter Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon relevante avd., kurs


2.28 Annen bildediagnostikk

Delmål 2.28.1 Kunne påvise og diagnostisere de vanligste akutte tilstander i mottaket ved hjelp av vanlige bildediagnostiske undersøkelser, herunder konvensjonell røntgen (nivå 3), CT (nivå 2) og MR (nivå 2). Dette gjelder

Se i delmåltekst Kunnskap, ferdigheter Supervisjon, internundervisning, ferdighetstrening, simulering, rotasjon relevante avd., kurs


39

Særlige læringsmål innen etikk




2.29 Etikk

Delmål 2.30.1: Kjenne innholdet i Helsedirektoratets veileder «Beslutningsprosesser ved begrensning av livsforlengende behandling: https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/67/IS-2091-Beslutningsprosesser-ved-begrensning-av-livsforlengende-behandling.pdf

3 Kunnskap og holdninger

Supervisjon, internundervisning, kurs, veilednings-/ refleksjonsgrupper


1 ”Mens vi venter” Rapport fra helsetilsynet 2/2008 ISSN 1503-4798

2 Training Requirements for the Specialty of Internal Medicine; European Standards of Postgraduate Medical Specialist Training European Board of Internal Medicine, Brussels Dec 1, 2015

3 Soar J et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Section 3. Adult advanced life support. Resuscitation 95(2015) 100-147

4 Nordseth T et al. Anestesiologisk akutthjelp i sykehus. Tidsskr Nor Legeforen 2005;125:3124-6

eksempelvis pneumoni, pneumothorax, pleuravæske, hjerneblødning, fri luft i abdomen. Legen skal kunne diskutere funn med radiolog.

https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/67/IS-2091-Beslutningsprosesser-ved-begrensning-av-livsforlengende-behandling.pdf



Læringsmål for ny hovedspesialitet beregnet på akuttmottak ......2 Vurdering av kunnskap: Nivå...

Documents

Transcript of Læringsmål for ny hovedspesialitet beregnet på akuttmottak ......2 Vurdering av kunnskap: Nivå...