1Mata Kuliah: Dokumentasi KebidananTopik: Tehnik PendokumentasianSub Topik: Narative dan flow sheetWaktu: 1 X 30 menitDosen: MarlinaObyektif dalam silabus : Setelah mempelajari sub topik ini diharapkan mahasiswa akan mampu Menjelaskan pengertian, keuntungan dan kerugian tehnik pendokumentasian secara narrative maupun flow sheet serta hal hal yang harus diperhatikan dalam pendokumentasianSumber Pustaka1. Fiscbah Frances, 1991, Dokumenting Care : Communication the Nursing Process and Documentation Standard, , FA. Davis the Company Philadelphia2.Laurensia, Lawintono,. 2000. Tehnik Pendokumentasian. St Carolus : JakartaBahan dan sumber.1. Buku sumber 2. Hand Out. Marlina, 2006. Tehnik pendokumentasian.3. Papan tulis, flip chart, multi media.WAKTUISIMETODA DAN ALAT BANTU5 menitPendahuluan1. Mengucapkan salam.2. Mereview topik sebelumnya dan menjelaskan hubungan topik sebelumnya dengan saat ini.3. Menjelaskan OPS dari sub topik yang akan dibahas.4. Menjelaskan cakupan materi yang akan dibahas 5. Menjelaskan manfaat mempelajari materi ini.CeramahTanya jawab, Papan tulis, MultimediaMetoda : Ceramah dan Tanya jawab.Obyektif Perilaku Siswa :- Tanpa melihat catatn mahasiswa mampu menjelaskan pengertian, keuntungan dan kerugian tehnik pendokumentasian baik secara narative maupun flow sheet dengan benar.- Tanpa melihat Hand Out mahasiswa mampu menjelaskan hal hal yang harus diperhatikan dalam pendokumentasian dengan tepat18 MenitUraian MateriTEHNIK PENDOKUMENTASIANEksplanationTehnik pendokumentasian adalah merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses asuhan.Tehnik PendokumentasianNarativeFlow SheetAda 2 ( Dua ) macam tehnik pendokumentasian, yaitu :NarativeTehnik narative merupakan tehnik yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi, yang mempunyai beberapa keuntungan dan kerugian.Keuntungan :Membuat dokumentasi yang kronologis sehingga membantu mengintepretasikan kejadian pada pasien secara berurutan.Memberi kebebasan kepada petugas untuk memilih bagaimana informasi yang akan dicatat.Kerugian :Memungkinkan terjadinya fragmentasi kata kata yang berlebihan, kata yang tidak berarti, kadang ladang sulit mencari informasi kembali, pesan mudah terlupakan, pengulangan dibutuhkan dari setiap sumber.Membutuhkan waktu yang panjang, urutan kronologis akan lebih sulit sebab hubungan informasi yang didokumentasikan pada tempat yang sama.Pedoman dalam tehnik narative :Gunakan batasan batasan standar Ikuti langkah langkah proses asuhan Buat suatu periode waktu tentang kapan petugas melakukan tindakan Catat pernyataan evaluasi pada waktu khusus. Akivitas :Memberikan kesempatan pada mahasiswa untuk mengajukan pertanyaan.Flow SheetFlow sheet memungkinkan petugas untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara narative, termasuk data klinik klienFlow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi, selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat gravik yang terdapat pada flow sheetFlow sheet atau checklist biasanya lebih sering digunakan di unit gawat darurat.Keuntungan :Meningkatkan kualitas pencatatan observasiMemperkuat aspek legalMemperkuat atau menghargai standar asuhanMenjadikan dokumentasi kebidanan lebih tepatMengurangi fragmentasi data pasien dan asuhanMembatasi narasi yang terlalu luasKerugian :Memperluas catatan medik dan menciptakan penggunaan penyimpananMemungkinkan duplikasi data, rancangan dan formatTidak ada ruang untuk pencatatan tentang kejadian yang tidak biasa terjadi dan bertahan untuk menggunakan lembar alurAgar lembar alur / flow sheet / checklist sesuai dengan standar, maka harus memenuhi syarat sebagai berikut :Perhatikan dan ikuti petunjuk menggunakan format khususLengkapi format dengan kata kunciGunakan tanda cek ( V ) atau ( X ) pada waktu mengidentifikasi bahwa parameter telah diobservasi / diintervensiJangan tinggalkan lembar checklist dalam keadaan kosong. Tulis 0 untuk mengidentifikasi bahwa parameter tidak diobservasiTambahkan uraian secara detail jika diperlukan Pertahankan agar letak lembar alur tepat dilokasi yang tersedia ( Rekam medis )Beri tanda tangan dan nama jelas pemberi asuhanDokumentasikan waktu dan tanggal data masuk aktivitas : Memberikan kesempatan pada mahasiswa untuk mengajukan pertanyaan. Hal hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian :Potter dan Perry ( 1989 ) memberikan panduan sebagai petujuk cara mendokumentasikan dengan benar :Jangan menghapus dengan menggunakan tip ex atau mencoret tulisan yang salah ketika mencatat, karena akan tampak seakan akan perawat mencoba menyembunyikan informasi atau merusak catat. Cara yang benar adalah dengan membuat satu garis pada tulisan yang salah, tulis salah lalu paraf kemudian tulis catatan yang benarJangan membuat komentar yang bersifat mengkritik klien maupun tenaga kesehatan lain, karena penyataan tersebut dapat dipergunakan sebagai bukti terhadap perilaku yang tidak profesional atau asuhan keperawatan yang tidak bermutuKoreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis dapat diikuti dengan kesalahan tindakan. Oleh karena itu jangan tergesa gesa melengkapi catatan, pastikan bahwa informasi akurat.Catat hanya fakta, catatan harus akurat dan reliabel. Pastikan apa yang ditulis adalah fakta jangan berspekulasi atau menulis perkiraan sajaJangan biarkan pada akhir catat perawat kosong karena orang lain dapat menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong tadi. Untuk itu dibuat garis horizontal sepanjang area yang kosong dan bubuhkan tanda tangan dibawahnyaSemua catatn harus dapat dibaca, ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa yang lugas, karena yang tidak terbaca dapat disalah tafsirkan sehingga menimbulkan kesalahan dan dapat dituntut kepengadilanJika anda mempertanyakan suatu intruksi, catat bahwa anda sedang mengklarifikasi karena jika perawat melakukan tindakan diluar wewenang dapat dituntuttulis hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya.Hindarkan penggunaan tulisan yang umum karena informasi yang spesifik tentang kondisi klien atau kasus bisa secara tidak sengaja terhapus, oleh kerana itu tulis secara lengkap, singkat, padat dan objektifMulailah mencatat dokumentasi dengan waktu dan akhiri dengan tanda tangan. Pastikan urutan kejadian dicatat dengan benar dan ditanda tangani, hal tersebut menunjukan orang yang bertanggung jawab atas dokumentasi tersebut. Jangan tunggu sampai akhir giliran dinas baru mencatat perubahan pentuk yang terjai beberapa jam lalu.Aktivitas :Memberikan kesempatan pada mahasiswa untuk mengajukan pertanyaan.CeramahTanya jawab, Papan tulis, Multimedia, Flip chart2 MenitKesimpulanTehnik pendokumentasian merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses asuhan. Ada 2 macam tehnik pendokumentasian ;Narative pencatatan bentuk narasi. Keuntungan :Dokumentasi dilakukan secara kronologis Memberikan kebebasan pada petugas dalam pencatatanKerugian : Memungkinkan terjadinya fragmentasi kata kata yang berlebihan Membutuhkan waktu yang panjang2. Flow sheet pencatatan dalam bentuk gravik atau checklist digunakan untuk mencatat hasil obsevasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulangKeuntungan :Meningkatkan kualitas pencatatanMempekuat aspek legalDokumentasi lebih tepatMengurangi fragmentasi data pasien dan asuhanMembatasi narasi yang terlalu luasKerugian :Memperluas catatan medik dan menciptakan penggunaan penyimpananMemungkinkan duplikasi data, rancangan dan formatTidak ada ruang untuk pencatatan kejadian yang tidak biasaHal hal yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian :Jangan menghapus dengan tip ex atau mencoret tulisan saat mencatat buat satu garis tulis kata salah dan diparafJangan memberi komentar apapun tulis sesuai objektif Koreksi semua kesalahan sesegerah mungkinCatat hanya fakta,akurat dan reliabelJangan biarkan pada akhir catatan kosong digaris dan ditanda tanganCatatan harus terbacaTanyakan kembali bila kurang jelas atas suatu tindakanuntuk diri sendiri ( nakes )Tulisan harus spesifik Mencatat ; mulai waktu dan akhir tanda tangan3 MenitEVALUASIBentuk tehnik pendokumentasian secara narative adalah GravikChecklistFormatNarasiYang bukan pedoman dalam tehnik narative, kecuali adalahGunakan batasan batasan standarTambahkan uraian secara detail jika diperlukanIkuti langkah langkah proses asuhanCatat pernyataan evaluasi pada waktu khususBerikut adalah yang dimaksud dengan tehnik pendokumentasian flow sheet, kecuali...Catatan yang tercepatCatatan yang paling efisienCatatan yang lengkap yang diuraikan secara kronologisCatatan yang memungkinkan petugas mencatat hasil pengukuran secara berulangYang bukan merupakan keuntungan dari tehnik pendokumentasian flow sheet adalahMemberikan kebebasan kepada petugas untuk memilih bagaimana informasi yang dicatatMeningkatkan kualitas pencatatan observasiMemperkuat aspek legalMenjadikan dokumentasi kebidanan lebih tepatJika seorang bidan melakukan pendokumentasia diakhir catatan bidan tersebut......Ditulis nama petugas kesehatan dan tanggalDitulis hari, tanggal dan parafDibuat garis horizontal, nama dan tanggalDibuat garis horizontal dan ditanda tangan2 MenitPENUTUPANMenekankan pentingnya materi yang disampaikan dalam praktek lapanganMenyampaikan pada mahasiswa bahwa OPS telah dicapai setelah penyampaian materiMenghubungkan dengan materi selajutnyaSalam Penutup