LAPORAN PENDAHULUANTUMOR MEDIASTINUM

A. Anatomi dan Fisiologi MediastinumBatas ruang mediastinum, atas: pintu masuk toraks, bawah: diafragma, lateral: pleura mediastinalis, posterior : tulang belakang, anterior : sternum. Karena rongga mediastinum tidak dapat diperluas, maka pembesaran tumor dapat menekan organ penting di sekitarnya dan dapat mengancam jiwa. Kebanyakan tumor mediastinum tumbuh lambat sehingga pasien sering datang setelah tumor cukup besar, disertai keluhan dan tanda akibat penekanan tumor terhadap organ sekitarnya.Secara garis besar mediastinum dibagi atas 4 bagian penting:1. Mediastinum superior, mulai pintu atas rongga dada sampai ke vertebra torakal ke-5 dan bagian bawah sternum.2. Mediastinum anterior, dari garis batas mediastinum superior ke diafargma didepan jantung.3. Mediastinum posterior, dari garis batas mediastinum superior ke diafragma dibelakang jantung.4. Mediastinum medial (tengah), dari garis batas mediastinum superior ke diafragma di antara mediastinum anterior dan posterior. (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2003)

B. DefinisiTumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di dalam mediastinum yaitu rongga di antara paru-paru kanan dan kiri yang berisi jantung, aorta, dan arteri besar, pembuluh darah vena besar, trakea, kelenjar timus, saraf, jaringan ikat, kelenjar getah bening dan salurannya. (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2003)Tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di mediastinum yaitu rongga imaginer di antara paru kiri dan kanan. Mediastinum berisi jantung, pembuluh darah besar, trakea, timus, kelenjar getah bening dan jaringan ikat. (Elisna Syahruddin)Tumor adalah suatu benjolan abnormal yanga ada pada tubuh, sedangkan mediastinum adalah suatu rongga yang terdapat antata paru-paru kanan dan paru-paru kiri yang berisi jantung, aorta, dan arteri besar, pembuluh darah vena besar, trakea, kelenjar timus, saraf, jaringan ikat, kelenjar getah bening dan salurannya. Jadi, Tumor mediastinum adalah tumor yang berada di daerah mediastinum. Tidak ada hal yang spesifik yang dapat mencegah tumor mediastinum ini. (dr. Agus Rahmadi, 2010)

C. EtiologiSecara umum faktor-faktor yang dianggap sebagai penyebab tumor adalah:1. Penyebab kimiawiDi berbagai negara ditemukan banyak tumor kulit pada pekerja pembersih cerobong asap. Zat yang mengandung karbon dianggap sebagai penyebabnya.2. Faktor genetik (biomolekuler) Perubahan genetik termasuk perubahan atau mutasi dalam gen normal dan pengaruh protein bisa menekan atau meningkatkan perkembangan tumor.3. Faktor fisikSecara fisik, tumor berkaitan dengan trauma/pukulan berulang-ulang baik trauma fisik maupun penyinaran. Penyinaran bisa berupa sinar ultraviolet yang berasal dari sinar matahari maupun sinar lain seperti sinar X (rontgen) dan radiasi bom atom.4. Faktor nutrisiSalah satu contoh utama adalah dianggapnya aflaktosin yang dihasilkan oleh jamur pada kacang dan padi-padian sebagai pencetus timbulnya tumor.5. Penyebab bioorganismeMisalnya virus, pernah dianggap sebagai kunci penyebab tumor dengan ditemukannya hubungan virus dengan penyakit tumor pada binatang percobaan. Namun ternyata konsep itu tidak berkembang lanjut pada manusia.6. Faktor hormonPengaruh hormon dianggap cukup besar, namun mekanisme dan kepastian peranannya belum jelas. Pengaruh hormone dalam pertumbuhan tumor bisa dilihat pada organ yang banyak dipengaruhi oleh hormone tersebut.

D. Klasifikasi Tumor Mediastinum1. TimomaThymoma adalah tumor yang berasal dari epitel thymus. Ini adalah tumor yang banyak terdapat dalam mediastinum bagian depan atas. Dalam golongan umur 50 tahun, tumor ini terdapat dengan frekuensi yang meningkat. Tidak terdapat preferensi jenis kelamin, suku bangsa atau geografi. Gambaran histologiknya dapat sangat bervariasi dan dapat terjadi komponen limfositik atau tidak. Malignitas ditentukan oleh pertumbuhan infiltrate di dalam organ-organ sekelilingnya dan tidak dalam bentuk histologiknya. Pada 50% kasus terdapat keluhan lokal. Thymoma juga dapat berhubungan dengan myasthenia gravis, pure red cell aplasia dan hipogamaglobulinemia. Bagian terbesar Thymoma mempunyai perjalanan klinis benigna. Penentuan ada atau tidak adanya penembusan kapsul mempunyai kepentingan prognostic. Metastase jarak jauh jarang terjadi. Jika mungkin dikerjakan terapi bedah. (Aru W. Sudoyo, 2006)Stage dari Timoma:a. Stage I : belum invasi ke sekitarb. Stage II : invasi s/d pleura mediastinalisc. Stage III : invasi s/d pericardiumd. Stage IV : Limphogen / hematogene. Teratoid2. LimfomaSecara keseluruhan, limfoma merupakan keganasan yang paling sering pada mediastinum. Limfoma adalah tipe kanker yang terjadi pada limfosit (tipe sel darah putih pada sistem kekebalan tubuh vertebrata). Terdapat banyak tipe limfoma. Limfoma adalah bagian dari grup penyakit yang disebut kanker Hematological. Pada abad ke-19 dan abad ke-20, penyakit ini disebut penyakit Hodgkin karena ditemukan oleh Thomas Hodgkin tahun 1832. Limfoma dikategorikan sebagai limfoma Hodgkin dan limfoma non-Hodgkin.3. Tumor TiroidTumor tiroid merupakan tumor berlobus, yang berasal dari Tiroid.4. Kista pericardiumIni adalah kista dengan dinding yang tipis, terisi cairan jernih yang selalu dapat menempel pada perikard dan kadang-kadang berada dalam hubungan terbuka dengan perikard itu. Yang terbanyak terdapat di ventral, di sudut diafragma jantung. Kista ini juga dikenal sebagai kista coelom. Kista pleuroperikardial adalah kelainan congenital, tetapi baru muncul manifestasi pada usia dewasa. Sampai desenium ke 5 atau 6, ukuran tumor biasanya secara lambat bertambah, tetapi jarang sampai lebih dari 10 cm. pada fluoroskopi, kista-kista ini sering terlihat sebagai rongga-rongga dengan dinding yang tipis dengan perubahan bentuk pada pernapasan dalam. Kista-kista coelom di sebelah kanan harus differensiasi dengan lemak parakardial dan dengan hernia diafragmatika melalui foramen Morgagni. Kista-kista ini sering terdapt, meskipun tentang hal ini tidak ada data yang jelas. Kista ini tidak menimbulkan keluhan, infeksi sangat jarang dan malignitasnya tidak diketahui. Karena itu ekstirpasi hanya diperlukan pada keraguan yang serius mengenai diagnosisnya atau pada ukuran kista yang sangat besar.5. Tumor neurogenikTumor Neurogen merupakan tumor mediastinal yang terbanyak terdapat, manifestasinya hampir selalu sebagai tumor bulat atau oval, berbatas licin, terletak jauh di mediastinum belakang. Tumor ini dapat berasal dari saraf intercostals, ganglia simpatis, dan dari sel-sel yang mempunyai cirri kemoreseptor. Tumor ini dapat terjadi pada semua umur, tetapi relative frekuen pada umur anak. (Aru W. Sudoyo, 2006)6. Kista BronkhogenikKista Bronkogen kebanyakan mempunyai dinding cukup tipis, yang terdiri dari jaringan ikat, jaringan otot dan kadang-kadang tulang rawan. Kista ini dilapisi epitel rambut getar atau planoselular dan terisi lendir putih susu atau jernih. Kista bronkus terletak menempel pada trakea atau bronkus utama, kebanyakan dorsal dan selalu dekat dengan bifurkatio. Kista ini dapat tetap asimptomatik tetapi dapat juga menimbulkan keluhan karena kompresi trakea, bronki utama atau esophagus. Kecuali itu terdapat bahaya infeksi dan perforasi sehingga kalau ditemukan diperlukan pengangkatan dengan pembedahan. Gejala dari kista ini adalah batuk, sesak napas s/d sianosis.

E. PatofisiologiSebagaimana bentuk kanker/karsinoma lain, penyebab dari timbulnya karsinoma jaringan mediastinum belum diketahui secara pasti; namun diduga berbagai faktor predisposisi yang kompleks berperan dalam menimbulkan manifestasi tumbuhnya jaringan/sel-sel kanker pada jaringan mediastinum.Adanya pertumbuhan sel-sel karsinoma dapat terjadi dalam waktu yang relatif singkat maupun timbul dalam suatu proses yang memakan waku bertahun-tahun untuk menimbulkan manifestasi klinik. Adakalanya berbagai bentuk karsinoma sulit terdeteksi secara pasti dan cepat oleh tim kesehatan. Diperlukan berbagai pemeriksaan akurat untuk menentukan masalah adanya kanker pada suatu jaringan.Dengan semakin meningkatnya volume massa sel-sel yang berproliferasi maka secara mekanik menimbulkan desakan pada jaringan sekitarnya; pelepasan berbagai substansia pada jaringan normal seperti prostalandin, radikal bebas dan protein-protein reaktif secara berlebihan sebagai ikutan dari timbulnya karsinoma meningkatkan daya rusak sel-sel kanker terhadap jaringan sekitarnya; terutama jaringan yang memiliki ikatan yang relatif lemah.Kanker sebagai bentuk jaringan progresif yang memiliki ikatan yang longgar mengakibatkan sel-sel yang dihasilkan dari jaringan kanker lebih mudah untuk pecah dan menyebar ke berbagai organ tubuh lainnya (metastase) melalui kelenjar, pembuluh darah maupun melalui peristiwa mekanis dalam tubuh.Adanya pertumbuhan sel-sel progresif pada mediastinum secara mekanik menyebabkan penekanan (direct pressure/indirect pressure) serta dapat menimbulkan destruksi jaringan sekitar; yang menimbulkan manifestasi seperti penyakit infeksi pernafasan lain seperti sesak nafas, nyeri inspirasi, peningkatan produksi sputum, bahkan batuk darah atau lendir berwarna merah (hemaptoe) manakala telah melibatkan banyak kerusakan pembuluh darah.Kondisi kanker juga meningkatkan resiko timbulnya infeksi sekunder; sehingga kadangkala manifestasi klinik yang lebih menonjol mengarah pada infeksi saluran nafas seperti pneumonia, tuberkulosis walaupun mungkin secara klinik pada kanker ini kurang dijumpai gejala demam yang menonjol.(Pathway terlampir)

F. Manifestasi Klinis1. Mengeluh sesak nafas, nyeri dada, nyeri dan sesak pada posisi tertentu (menelungkup)2. Sekret berlebihan3. Batuk dengan atau tanpa dahak4. Riwayat kanker pada keluarga atau pada klien5. Pernafasan tidak simetris6. Unilateral Flail Chest7. Effusi pleura8. Egophonia pada daerah sternum9. Pekak/redup abnormal pada mediastinum serta basal paru10. Wheezing unilateral/bilateral11. RonchiiSebagian besar pasien tumor mediastinum akan memperlihatkan gejala pada waktu presentasi. Kebanyakan kelompok melaporkan bahwa antara 56 dan 65 persen pasien menderita gejala pada waktu penyajian, dan penderita dengan lesi ganas jauh lebih mungkin menunjukkan gejala pada waktu presentasi. Tetapi, dengan peningkatan penggunaan rontgenografi dada rutin, sebagian besar massa mediastinum terlihat pada pasien yang asimtomatik. Adanya gejala pada pasien dengan massa mediastinum mempunyai kepentingan prognosis dan menggambarkan lebih tingginya kemungkinan neoplasma ganas.Massa mediastinum bisa ditemukan dalam pasien asimtomatik, pada foto thorax rutin atau bisa menyebabkan gejala karena efek mekanik local sekunder terhadap kompresi tumor atau invasi struktur mediastinum. Gejala sistemik bisa nonspesifik atau bisa membentuk kompleks gejala yang sebenarnya patogmonik untuk neoplasma spesifik.Keluhan yang biasanya dirasakan adalah :1. Batuk atau stridor karena tekanan pada trachea atau bronchi utama.2. Gangguan menelan karena kompresi esophagus.3. Vena leher yang mengembang pada sindroma vena cava superior.4. Suara serak karena tekanan pada nerves laryngeus inferior.5. Serangan batuk dan spasme bronchus karena tekanan pada nervus vagus.Walaupun gejala sistemik yang samar-samar dari anoreksia, penurunan berat badan dan meningkatnya rasa lelah mungkin menjadi gejala yang disajikan oleh pasien dengan massa mediastinum, namun lebih lazim gejala disebabkan oleh kompresi local atau invasi oleh neoplasma dari struktur mediastinum yang berdekatan.Nyeri dada timbul paling sering pada tumor mediastinum anterosuperior. Nyeri dada yang serupa biasanya disebabkan oleh kompresi atau invasi dinding dada posterior dan nervus interkostalis. Kompresi batang trakhebronkhus biasanya memberikan gejala seperti dispneu, batuk, pneumonitis berulang atau gejala yang agak jarang yaitu stridor. Keterlibatan esophagus bisa menyebabkan disfagia atau gejala obstruksi. Keterlibatan nervus laringeus rekuren, rantai simpatis atau plekus brakhialis masing-masing menimbulkan paralisis plika vokalis, sindrom Horner dan sindrom Pancoast. Tumor mediastinum yang meyebabkan gejala ini paling sering berlokalisasi pada mediastinum superior. Keterlibatan nervus frenikus bisa menyebabkan paralisis diafragma.

G. Penatalaksanaan1. PembedahanTindakan bedah memegang peranan utama dalam penanggulangan kasus tumor mediastinum2. Obat-obatan a. ImmunoterapiMisalnya interleukin 1 dan alpha interferonb. KemoterapiKemoterapi telah menunjukkan kemampuannya dalam mengobati beberapa jenis tumor.c. RadioterapiMasalah dalam radioterapi adalah membunuh sel kanker dan sel jaringan normal. Sedangkan tujuan radioterapi adalah meninggikan kemampuan untuk membunuh sel tumor dengan kerusakan serendah mungkin pada sel normal.

H. KomplikasiKomplikasi dari kelainan mediastinum mereflekikan patologi primer yang utama dan hubungan antara struktur anatomic dalam mediastinum. Tumor atau infeksi dalam mediastinum dapat menyebabkan timbulnya komplikasi melalui: perluasan dan penyebaran secara langsung, dengan melibatkan struktur-struktur (sel-sel) bersebelahan, dengan tekanan sel bersebelahan, dengan menyebabkan sindrom paraneoplastik, atau melalui metastatic di tempat lain. Empat komplikasi terberat dari penyakit mediastinum adalah:1. Obstruksi trachea2. Sindrom Vena Cava Superior3. Invasi vascular dan catastrophic hemorrhage, dan4. Rupture esofagus

WOC ASKEP TUMOR MEDIASTINUM

Struktur dasar DNA berubahVirus

Adanya zat yang bersifat initiationFaktor hormonalFaktor lingkunganFaktor genetik

MK: nyeri, pola napas tidak efektifMK: gangguan nutrisiMK: gangguan konsep diriGangguan menelanKompresi esofagusBatuk atau stridorSuara serakSerangan batuk dan spasme bronkusMemerlukan waktu yang lama dan berkesinambunganTerjadi perubahan struktur selVena leher mengembang pada sindroma vena cava superiorNervus vagus tertekanNerves laryngeus inferior tertekanTrakea tertekanMemerlukan waktu yang lama, minggu bahkan sampai tahunanTerbentuk formasi tumorTerbentuk neoplasmaMemicu terbentuknya sel tumorInitiation agent (unsur kimia. fisik, dan biologis)

Nursing care plan

Diagnosa keperawatanKetidakefektifan Pola Napas b.d adaptasi fisik tidak adekuat sekunder terhadap penekanan jaringan paru oleh sel tumor

Tujuan Pola napas efektif setelah dilakukan intervensi keperawatan selama..x24jam pola napas efektif

Intervention NICOutcome NOC

Mandiri:Airway Management Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Monitor vital sign Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas. Ajarkan bagaimana batuk efektif Monitor pola nafas

Kolaborasi: Berikan bronkodilator : ..................................................

kedalaman inspirasi tingkat pernapasan irama pernapasan suara napas adventif cuping hidung terengah-engah dyspnea pada saat istirahat

Nursing care planing

Diagnosa keperawatanGangguan rasa nyaman: nyeri b.d penekanan oleh sel tumor

Tujuan Nyeri terkontrol setelah dilakukan intervensi selama hari perawatan 5x24 jam

Intervention NICOutcome NOC

Mandiri :Pain management Kaji secara komprehensif terhadap nyeri yang meliputi lokasi, karakteristik, durasi/onset, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri, dan faktor pencetus. Observasi isyarat non verbal dari ketidaknyamanan Gali pengetahuan dan keyakinan pasien tentang rasa sakit Beri informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lamanya, dan mengantisipasi ketidaknyamanan dari prosedur Kontrol faktor-faktor lingkungan yang menyebabkan klien merasa tidak nyaman (seperti temperatur ruangan, cahaya, dan kebisingan) Dorong pasien untuk memonitor nyeri sendiri dan melakukan intervensi tepat Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis (seperti relaksasi, terapi musik, distraksi, TENS, massage) Ajarkan tentang metode farmakologis nyeri Dorong klien untuk menggunakan obat nyeri secara adekuat Monitor kepuasan pasien dengan manajemen nyeri pada selang waktu tertentuKolaborasi: Berikan analgesik yang tepat untuk mengontrol nyeri Kolaborasi dengan pasien, keluarga, dan petugas kesehatan profesional untuk memilih dan menerapkan langkah-langkah nonfarmakologis nyeri yang tepatPain control Mengenali onset nyeri Menjelaskan faktor-faktor penyebab Menggunakan buku catatan untuk memantau gejala dari waktu ke waktu Menggunakan langkah-langkah pencegahan Menggunakan langkah-langkah bantuan non analgesik Menggunakan analgesik sebagai rekomendasi Melaporkan perubahan gejala nyeri kepada tenaga kesehatan yang profesional Melaporkan gejala yang tidak terkontrol kepada tenaga kesehatan yang profesional Melaporkan nyeri terkontrol

Diagnosis keperawatan :Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia, muntah, peningkatan konsumsi kalori sekunder terhadap infeksi/ proliferasi sel dan efek radiasi/chemoterapi.

Tujuan :Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dapat teratasi, setelah dilakukan intervensikeperawatan selama _____ x 24 jam

NOCNIC

Gastrointestinal function1. Toleransi makanan2. Frekuensi stool3. Jumlah stool4. Level aktivitas5. Distensi abdominal6. Regurgitasi7. Darah pada stool

Nutritional Status:1. Intak nutrisi2. Intak makanan3. Intak cairan4. Energi5. Rasio berat badan/tinggi badan6. Hematokrit7. Hidrasi

Nutritional Status: Food & Fluid Intake:1. Intak asupan oral2. Intak pemberian makanan lewat ngt3. Intak asupan cairan oral4. Intak cairan intravena5. Intak nutrisi parenteral

Nutrition Therapy (1120)Mandiri: Lakukan pengkajian nutrisi secara komplit, jika diperlukan Monitor masukan makanan/cairan dan kalkulasi intak kalori setiap hari, jika diperlukan Monitor kesesuaian intruksi diet untuk mendapatkan kebutuhan nutrisi yang diperlukan setiap hari, jika diperlukan Pilih suplemen nutrisi, jika diperlukan Dorong intak makanan yang tinggi kalsium, jika diperlukan Beri pasien makanan dengan tinggi protein, tinggi kalori, jika diperlukan Tentukan kebutuhan untuk pemberian makanan melalui ngt Berikan perawatan oral sebelum makan, jika dibutuhkanKolaborasi: Monitor hasil lab, jika diperlukan

Nutrition Management (1100)Mandiri: Dorong intak kalori yang sesuai untuk tipe tubuh dan gaya hidup Beri pilihan makanan kepada pasien Yakinkan bahwa dietmeliputi makanan dengan kandungan serat yang tinggi untuk mencegah konstipasi Monitor catatan intak untuk konten nutrisi dan kalori Timbang berat badan pasien Beri informasi yang sesuai tentang kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan dan bagaimana dapat memenuhinyaKolaborasi: Kolaborasi dengan ahli gizi mengenai jumlah kalori dan tipe nutrisi yang dibutuhkan, jika diperlukan Berikan perawatan oral sebelum makan, jika dibutuhkan

Daftar PustakaAgus Rahmadi, 2010.http://www.eramuslim.com/konsultasi/sehat/tumor-mediastinum-itu-apa.htm. Diakses tanggal 30 September 2010ElisnaSyahruddin,dkk.2010.http://jurnalrespirologi.org/jurnal/Okto09JRI/Penatalaksanaan%20tumor%20mediastinum_6_.pdf. Diakses tanggal 30 September 2010PDPI. 2003. Tumor Mediastinum: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Diunduh melalui http://www.klikpdpi.com/konsensus/konsensus-tumormediastinum/tmrmediastinum.pdf tanggal 17 Mei 201412