1

LUCRRI PRACTICE ECOGRAFIA FICATULUI I A CILOR BILIARE

Obiective educaionale. Studentul va trebui s:

aleag transductorul optim pentru examinarea ecografic a ficatului, colecistului i a cilor biliare

obin imaginea ecografic a ficatului, colecistului si a cilor biliare

interpreteze imaginea ecografic n caz de: steatoz hepatic, ciroz hepatic, tumor hepatic solid, chist hepatic, abces hepatic, litiaz biliar, dilatri de ci biliare, colecistit acut

Pregatirea bolnavului n vederea unei examinri ecografice:

cel mai adesea matinal, n conditii a jeun

nu este necesar o pregtire special a pacientului, eventual la cei cu aerocolie important se pot administra n prealabil adsorbante.

Poziia bolnavului: - decubit dorsal

- decubit lateral stng - mai rar decubit lateral drept, ortostatism

Seciuni utilizate:

Seciune transversal n epigastru Seciune sagital n epigastru

2

Anatomie ecografic.

Pentru examinarea ficatului trebuie parcurse cteva etape: 1. Identificarea i msurarea ficatului

2. Conturul hepatic. In mod normal, conturul este neted, uniform, iar capsula este bine vizibil, ecogen

3. Ecogenitatea hepatic n mod nornal ecogenitatea este medie (ceva mai

joas dect aceea a pancreasului si ceva mai inalt dect aceea a rinichiului homolateral) i exist o uoara atenuare a ultrasunetelor

Sectiune parasagital n flancul drept

Seciune perpendicular pe rebordul costal n hipocondrul drept, cu pacientul n

decubit lateral stng

3

4. Ecostructura n mod normal structura este omogen (adic exist acelai aspect ecografic pe toate planurile de sectiune i la toate profunzimile)

5. Structurile tubulare existente n ficat:

vena port (VP) are ecou parietal propriu, ramurile sale sunt orientate n general orizontal n sectiunile transversale; diametrul VP in hil este n mod normal sub 13 mm i crete fiziologic n inspir profund i postprandial.

cile biliare intrahepatice (CBIH) nsoesc ramurile porte, anterior de acestea; ele au un calibru net mai mic dect a venelor porte i prezint perete propriu vizibil ecografic. Cile biliare formeaz prin confluen ductul hepatic drept i stng, care se unesc anterior de VP contituind ductul hepatic comun. CBIH nu sunt vizibile ecografic

dect dac sunt dilatate

venele hepatice sunt structuri transonice, triunghiulare, alungite, efilate, lipsite de ecou parietal i au orientare convergent spre vena cav inferioar

Sistemul limfatic al ficatului NU e vizibil ecografic

Semiologia ecografic a bolilor hepatice difuze

1. Modificri de volum, dimensiune i form: - volum crescut hepatite acute/cronice - ciroze hepatice

- infiltraie hepatic n sd mieloproliferative - boli neoplazice

- boli care evolueaza cu insuficien de pomp - volum sczut forma avansata a cirozei hepatice

4

2. Modificri de ecogenitate - crescut steatoza, fibroz - sczut (rar) hepatita acut, ficat de staz

3. Modificri de ecostructur - neomogen hepatopatii difuze (hepatite cronice, ciroza) - frecvent

Ecogenitate normal Ecogenitate crescut

Ecogenitate sczut

5

- metastaze hepatice miliare

- boli granulomatoase hepatice

- diseminri piogene n boli septice - microchiste

4. Modificri ale capsulei - deformat, boselat ciroz hepatic, orice nodul hepatic

5. Modificri vasculare - HTP dilatarea sistemului venos port (VP>13 mm, VS>9 mm,

Multiple formatiuni focale

inconjurate de un halou

hipoecogen (metastaze hepatice)

Formatiune hiperecogena,

omogena, situata la nivelul lobului

drept hepatic (hemangiom)

Multiple imagini transonice, bine

delimitate, cu efect de ntrire acustic posterioar (chiste hepatice simple)

Ficat cu structura inomogen, cu contur capsular neregulat,

boselat, mai vizibil datorit existenei lichidului de ascit perihepatic (ciroza hepatic)

6

VMS>9 mm)

- diminuarea/abolirea complianei respiratorii - scderea debitului n VP - unturi porto-sistemice - splenomegalie

- ascit - arterializarea ficatului ciroza hepatic - HTP presinusoidal - metastaze hepatice difuze

- hepatocarcinom

- modificri ale venelor hepatice traiect foarte evident steatoza hepatic - traiect deviat, lumen mai colabat,

perturbri de flux ciroza hepatic 6. Modificri la nivelul altor organe - colecist cu pereti dublii - hepatita acuta viral, ciroza hepatica, ascit - modificri peritoneale ascita - gastro-colopatia congestiv (ngroarea peretilor digestivi, care i conserv caracterele normale)

Exemplificari hepatopatii difuze

Steatoza hepatica

Hepatomegalie cu ecogenitate crescut i atenuare posterioar; vizualizarea dificil a pereilor venulelor portale, peretelui vezicii biliare i capsulei hepatice; aparenta dilatare a vaselor

suprahepatice; aspect fals transonic al

parenchimului renal drept, comparativ

cu cel hepatic

7

Steatoza hepatica parcelar

Hepatita cronica: aspectul poate fi normal sau apare o hepatomegalie

simetric, cu ecogenitate uor crescut, eventual cu atenuare (mai ales daca exista un factor toxic extern), cu structur omogen sau fin granular, contur regulat, eventual dilatare discret a sistemului venos port, splenomegalie (n grade variabile), adenopatii in hil (n caz de replicare viral)

Hepatomegalie cu ecogenitate crescut i atenuare posterioar. Pericolecistic exist o zon hipoecoegn (zon de

cruare)

Ficat uor mrit n volum, cu ecogenitate uor crescut, fr atenuare semnificativ, cu structur fin granular, contur regulat, fr imagini focale. Splenomegalie.

8

Un asemenea aspect necesit corelatie cu tabloul clinico-biologic si biopsia hepatica (n trecut), respective, n prezent biopsia putnd fi inlocuit de elastografia tranzitorie unidimensional Fibroscan pentru cuantificarea fibrozei). Un asemenea aspect ecografic nu poate exclude fibroza portal incipient, iar diagnosticul diferenial cu ciroza la debut este adesea dificil.

Ciroza hepatica

Adenopatie n hilul hepatic

Ficat cu structur inomogen, ecogenitate uor crescut, fr atenuare semnificativ, contur hepatic neregulat, lob caudat hipertrofiat

Ficat mic, atrofic, cu contur

capsular boselat, structura

profund inomogena, nodulara.

Vena port dilatat. Colecist cu perei ngroai. La nivelul lobului drept apar 2 noduli

hipoecogeni care pun problema

diagnosticului diferenial ntre nodul de regenerare, nodul

displazic sau HCC incipient.

Ascita

9

Exemplificri boli hepatice circumscrise

Chiste hepatice

Vena port dilatat, cu compliana respiratorie mult redus

Vena splenica dilatat

Vena mezenteric superioar dilatat

Ascit perihepatic Ascit perisplenic

10

Multiple imagini transonice, bine

delimitate, cu efect de ntrire acustic posterioar, sugestive pentru chiste hepatice simple

Dou formaiuni transonice hepatice, cu efect de ntrire acustic posterioar, cu fine ecouri ecogene n interior. Datorit dimensiunilor mari, intr n discuie i etiologia hidatic

Chist hidatic. Formaiune chistic hepatic, cu membrane i vezicule fiice n interior; n dreapta, membrana este decolat

11

Formaiune nodular hiperecogen situat la nivelul lobului drept hepatic, sub

diafragm, n vecintatea rinichiului drept, cu caracter de

hemangiom

Hiperplazie nodular focal. Formaiune parenchimatoas, bine delimitat, dar fr capsul proprie, mai inomogen, avnd n centru o cicatrice ecogen vascuarizat. Formaiunea amprenteaz vena suprahepatic din vecintate; este vascularizat, cu vase de tip arterial

Formaiune tumoral hepatic. Nodul parenchimatos, hipoecogen, uor inomogen, care amprenteaz i invadeaz vena suprahepatic din vecinate.

Formaiunea este vascularizat.

12

Ficat cu structur inomogen. La

nivelul lobului drept exist o

formaiune parenchimatoas,

inomogen, posibil HCC

Multiple imagini focale,

parenchimatoase, inomogene,

nconjurate de un halou hipoecogen (metastaze hepatice)

Formaiune parenchimatoas hiperecogen, nconjurat de un

halou hipoecoen (metastaz unic hepatic)

Formaiune intrahepatic, inomogen, cu zone transonice n interior i cu aer situat antidecliv (abces hepatic)

13

Examinarea colecistului i a cilor biliare

Pentru examinarea colecistului i a cilor biliare trebuie trecute in revista mai multe elemente, i anume:

Forma, dimensiuni

Pozitie, variante anatomice

Pereti ecogenitate, structura, grosime

Continut

Sensibilitate

Aspectul ficatului, cailor biliare, pancreasului

Colecistul apare ca o formatiune piriform, situat subheaptic, intre segmentele 4 i 5. Are continut transonic, iar pereti in stare de distensie sunt ecogeni, stratificai, cu o grosime normala 3 mm=patologic cu exceptia colecistului contractat postprandial !!!). Diametrul maxim al

axului scurt este sub 4 cm.

Cile biliare intrahepatice nsoesc ramurile porte, anterior de acestea i formeaz prin confluen ductul hepatic drept i stng, care se unesc anterior de VP formnd apoi ductul hepatic comun. Cile biliare sunt vizibile numai la nivelul hilului; n rest, aile biliare intrahepatice se vizualizeaz doar dac sunt dilatate.

Elemente de semiologie ecografic Cauze de non-vizulizare a colecistului:

1. Fiziologic - Contractie postprandiala

2. Patologic - Absena real - Ectopie

- Scderea coninutului biliar transonic - Scderea volumului colecistului (colecistita sclero- atrofica)

- Ocuparea lumenului printr-un coninut patologic (calculi multipli, sludge, bila calcic, carcinom

Colecistul

14

vezicular avansat, aer)

3. Condiii tehnice particulare (care in de artefacte, perete abdominal, pacient)

Anomalii de volum:

- Volum crescut (diametrul max al axului scurt>4 cm)

hidrocolecist

Colecistita acuta

obstructie biliara SUB nivelul abusarii cisticului

atonie/hipotonie veziculara DZ, vagotomie

postoperator (nutritie parenterala totala), post prelungit - Volum sczut

colecistita cronica scleroatrofica litiazica

Adenomiomatoza veziculara

Carcinom vezicular

Hipoplazia colecistului

Obstructie biliara completa DEASUPRA abusarii ductului cistic

Boli care evolueaza cu scaderea secretiei biliare

Evacuarea patologica a continutului biliar printr-o perforatie spontana

Anastomoze chirurgicae colecisto-digestive

Colecistostomie chirurgicala/percutana

Fibroza chistica Modificri de coninut

- modificari focale:

Cu umbra acustica 1. Calculi veziculari masa hiperecogena, mobila, cu suprafata convexa/liniara, insotita de umbra acustic posterioar clar, net definit. Calculii pot fi unici sau multipli i pot ocupa tot lumenul colecistului

Imagini reflectogene focale FARA umbra acustica

15

o Calculi

o Sludge/noroi biliar mobil cu pozitia, uneori in conglomerate;

n general se separa net si liniar de imaginea transonica a colecistului (nivel fluid-fluid)

Dg dif: - Tu vezicular polipoida/vegetanta

- artefacte (reverberatii superficiale) - imagini false (reglarea incorecta a gainului)

o Coagului dupa hemoragii imtracolecistice o Puroi (colecistita acuta) o Particule alimentare sau continut intestinal semisolid (fistule

colecisto-digestive)

o Paraziti - modificari difuze:

Cresterea ecogenitatii bilei o sludge/noroi biliar abundent care ocupa in intregime lumenul o Transformarea purulenta a bilei (CA grave) o Microcalculi fara umbra care ocupa tot lumenul o Hemobilie o Bila calcica o Artefact tehnic

16

Modificari ale peretelui:

- Ingrosare focala/parcelara

o colecistita acuta o cc primitiv o metastaze veziculare o colesteroloza o polipi adenomatosi o adenom papilar o adenomiomatoza veziculara

- Ingrosare difuza (grosime >3 mm)

o Colecistite acute, cronice, adenomiomatoza, colesteroloza o edem pasiv (IC dr, IRC, hipoproteinemii) o ciroza hepatica cu ascita o hepatite acute virale o colecist contractat postprandial !!!

Exemplificri de afeciuni ale colecistului i cilor biliare:

Colecist destins, cu perei ngroai, cu aspect de dublu contur; n interior exist cel puin o imagine ecogen cu con de umbr. Pericolecistic apare o fin lam de lichid (colecistit acut litiazic)

17

Multipli polipi colesterolotici la

nivelul colecistului

Multipli polipi n colecist i un cristal de colesterol cu artefact n coad de comet

Tumor la nivelul colecistului

Litiaz biliar vezicular. Litiaz de cale biliar principal. Dilatri de ci biliare intrahepatice