LP Cholangitis

5/28/2018 LP Cholangitis

1/17

Refarat Kolangitis

KOLANGITIS

PENDAHULUAN

Kolangitis adalah suatu infeksi bakteri akut pada sistem saluran empedu. Charcot

ditahun 1877 menjelaskan tentang keadaan klinis dari kolangitis, sebagai trias, yaitu demam,

ikterus dan nyeri abdomen kuadran kanan atas, yang dikenal dengan Charcot triad. Charcot

mendalilkan bahwa empedu stagnankarena obstruksi saluran empedu menyebabkan

perkembangan kolangitis.

bstruksi juga dapat terjadi pada bagian manapun dari saluran empedu, yang membawa

empedu dari hepar kekandung empedu dan usus. !akteri yang sering dikultur pada empedu

adalah "schericia Coli, Klebsiella, #seudomonas, #roteus, "nterococcus, Clostridium

perfiringens, !acteroides fragilis. !akteri anaerob yang dikultur hanya sekitar 1$% kasus.&1,',()

#atofisiologi kolangitis sekarang ini dimengerti sebagai akibat kombinasi ' faktor, yaitu

cairan empedu yang terinfeksi dan obstruksi biliaris. #eningkatan tekanan intraduktal yang

terjadi menyebabkan refluks bakteri ke dalam *ena hepatik dan sistem limfatik perihepatik yang

menyebabkan bakterimia.&+)

#ada tahun 1$, -eynolds dan argon menggambarkan keadaan yang berat pada

penyakit ini dengan menambahkan komponen syok sepsis dan gangguan kesadaran. &+, ()

ANATOMI

DUKTUS SISTIKUS

uktus sistikus merupakan lanjutan dari *esika fellea, terletak pada porta hepatis yang

mempunyai panjang kira/kira +/( cm. #ada porta hepatis duktus sistikus mulai dari kollum*esika fellea, kemudian berjalan ke postero/kaudal di sebelah kiri kollum *esika fellea. 0alu

bersatu dengan duktus hepatikus kommunis membentuk duktus koledokus. ukosa duktus ini

berlipat/lipat terdiri dari +/1' lipatan, berbentuk spiral yang pada penampang longitudinal

terlihat sebagai *al*ula disebut *al*ula spiralis &2eisteri).

DUKTUS HEPATIKUS


2/17

uktus hepatikus berasal dari lobus de3ter dan lobus sinister yang bersatu membentuk

duktus hepatikus komunis pada porta hepatis dekat pada processus papillaris lobus kaudatus.

#anjang duktus hepatikus kommunis kurang lebih + cm terletak disebelah *entral arteri hepatika

propria de3ter dan ramus de3ter *ena portae. !ersatu dengan duktus sistikus menjadi duktus

koledokus.&$)

DUKTUS KOLEDOKUS

uktus koledokus mempunyai panjang kira 4 kira 7 cm dibentuk oleh persatuan duktus

sistikus dengan duktus hepatikus kommunis pada porta hepatis, dimana dalam perjalanannya

dapat dibagi menjadi tiga bagian &$)

#ada kaput pankreas duktus koledokus bersatu dengan duktus pankreatikus wirsungi

membentuk ampulla, kemudian bermuara pada dinding posterior pars desenden duodeni

membentuk suatu benjolan ke dalam lumen disebut papilla duodeni major.&$)

5ambar. 1. 6natomi saluran empedu

ETIOLOGI

#enyebab tersering obstruksi biliaris adalah koledokolitiasis, obstruksi struktur saluran

empedu, dan obstruksi anastomose biliaris. !agaimanapun berat penyebab obstruksi, kolangitis

tidak akan terjadi tanpa cairan empedu yang terinfeksi. Kasus obstruksi akibat keganasan hanya

'$/(% yang hasil kultur empedunya positif. Koledokolitiasis menjadi penyebab tersering

kolangitis.&+,8)
http://4.bp.blogspot.com/-cdckOk0rGDM/TySSkrd0fmI/AAAAAAAADic/l8f034jndWY/s1600/New+Picture.png


3/17

alam beberapa tahun terakhir dengan semakin banyaknya pemakaian manipulasi

saluran biliaris in*asif seperti kolangiografi, stent biliaris, untuk terapi penyakit saluran biliaris

telah menyebabkan pergeseran penyebab kolangitis. 9elain itu pemakaian jangka panjang stent

biliaris seringkali disertai obstruksi stent oleh cairan biliaris yang kental dan debris biliaris yang

menyebabkan kolangitis.&+)

EPIDEMIOLOGI

Kolangitis merupakan infeksi pada duktus koledokus yang berpotensi menyebabkan

kesakitan dan kematian. ilaporkan angka kematian sekitar 1+/88%. Kolangitis ini dapat

ditemukan pada semua ras. !erdasarkan jenis kelamin, dilaporkan perbandingan antara laki/laki

dan perempuan tidak ada yang dominan diantara keduanya. !erdasarkan usia dilaporkan terjadi

pada usia pertengahan sekitar $/: tahun.

MANIFESTASI KLINIK

;alaupun gambaran klasik kolangitis terdiri dari trias, demam, ikterus, dan nyeri

abdomen kuadran kanan atas yang dikenal dengan trias Charcot, namun semua elemen tersebut

hanya ditemukan pada sekitar $ persen kasus. #asien dengan kolangitis supuratif tampak bukan

saja dengan adanya trias charcot tapi juga menunjukkan penurunan kesadaran dan hipotensi.

alam penelitian yang dilakukan oleh Cameron, demam di temukan pada lebih dari persen

kasus, ikterus pada :7 persen kasus dan nyeri abdomen hanya pada (' persen kasus.&+)

ua hal yang diperlukan untuk terjadinya kolangitis yaitu adanya obstruksi aliranempedu dan adanya bakteri pada duktus koledokus. #ada sebagian besar kasus, demam dan

mengigil disertai dengan kolangitis menandakan adanya bakteriemia. !iakan darah yang diambil

saat masuk ke rumah sakit untuk kolangitis akut adalah positif pada ( sampai $ persen pasien.

#ada hampir semua serial Escherichia coli dan Klebsiella pneumoniae adalah organisme

tersering yang didapatkan pada biakan darah. rganisme lain yang dibiakan dari darah adalah

spesiesEnterobacter,Bacteroides, danPseudomonas.

alam serial terakhir species Enterobacter dan Pseudomonas lebih sering ditemukan,

demikian juga isolat gram negatif dan spesies jamur dapat dibiak dari empedu yang terinfeksi.

6dapun organisme anaerobik yang paling sering diisolasi adalah Bacteroides fragilis.


4/17

iagnosis kolangitis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan

pemeriksaan penunjang.

A. Anamnesis

#ada anamnesis penderita kolangitis dapat ditemukan adanya keluhan demam, ikterus,

dan sakit pada perut kanan atas. !eberapa penderita hanya mengalami dingin dan demam dengan

gejala perut yang minimal. =kterus atau perubahan warna kuning pada kulit dan mata didapatkan

pada sekitar 8% penderita.&1,+,8)

. Pemeri!saan Fisis

#ada pemeriksaan fisis dapat ditemukan adanya demam, hepatomegali, ikterus, gangguan

kesadaran, sepsis, hipotensi dan takikardi. &(,)

". Pemeri!saan Pen#n$ang

#ada pemeriksaaan laboratorium ditemukan adanya lekositosis pada sebagian besar

pasien. 2itung sel darah putih biasanya melebihi 1+.. 0ekopeni atau trombositopenia kadang

4 kadang dapat ditemukan, biasanya jika terjadi sepsis parah. 9ebagian besar penderita

mengalami hiperbilirubinemia sedang. #eningkatan bilirubin yang tertinggi terjadi pada obstruksi

maligna. ltrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk

mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik maupun

ekstrahepatik. ?uga dapat dilihat kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau edema

karena peradangan maupun sebab lain. !atu yang terdapat pada duktus koledokus distal kadang


5/17

sulit dideteksi, karena terhalang udara di dalam usus. engan ultrasonografi lumpur empedu

dapat diketahui karena bergerak sesuai dengan gaya gra*itasi.&+,1',1+)

5ambar. ' enunjukkan ultrasonografi dari duktusintrahepatik yang mengalami dilatasi

+. "T(S)an

C< 9can tidak lebih unggul daripada ultrasonografi untuk mendiagnosis batu kandung

empedu. Cara ini berguna untuk diagnosis keganasan pada kandung empedu yang mengandung

batu, dengan ketepatan sekitar 7/ persen.

5ambar +. C< scan yang menunjukkan dilatasi duktus biliaris

&panah hitam) dan

dilatasi duktus pankreatikus &panah putih), dimana keduanya terisi oleh musin

(. ER"P

"ndoskopik merupakan selang kecil yang mudah digerakkan yang menggunakan lensa

atau kaca untuk melihat bagaian dari traktus gastro intestinal. "ndoscope -etrograde

Cholangiopancreotography &"-C#) dapat lebih akurat menentukan penyebab dan letak sumbatan

serta keuntungannya juga dapat mengobati penyebab obstruksi dengan mengeluarkan batu dan

melebarkan peyempitan.
http://3.bp.blogspot.com/-0maqda1hEN4/TySS39ISrUI/AAAAAAAADi0/MJpri_Er-DA/s1600/New+Picture+%25282%2529.pnghttp://2.bp.blogspot.com/-5d3_eVySq2k/TySSzUG1E7I/AAAAAAAADis/QIXDn4tRIbw/s1600/New+Picture+%25281%2529.png


6/17

5ambar. ( enunjukkan endoscope Cholangiopancreotography

&"-C#) dimana menunjukkan duktus biliaris yang berdilatasi

pada bagian tengah dan distal &dengan gambaran feeling defect)$. S!intigrafi

9kintigrafi bilier digunakan untuk melihat sistem bilier termasuk fungsi hati dan kandung

empedu serta diagnosa beberapa penyakit dengan sensitifitas dan spesifitas sekita % sampai

7%. eskipun test ini paling bagus untuk melihat duktus empedu dan duktus sistikus, namun

skintigrafi bilier tidak dapat mengidentifikasi batu saluran empedu atau hanya dapat memberikan

informasi sesuai dengan letak anatominya. 6gent yang digunakan untuk melakukan test

skintigrafi adalah deri*at asam iminodiasetik dengan label m


7/17

menghilangnya sepsi. Kekecualian utama adalah pasien yang datang dengan kolangitis supuratif,

yang tidak berespon terhadap antibiotik saja. #ada kasus tersebut, kolangiografi segera mungkin

diperlukan untuk menegakkan drainase biliaris. Kolangiografi retrograd endoskopik ataupun

kolangiografi transhepatik perkutan dapat digunakan untuk menentukan anatomi atau patologi

billiaris.


8/17

Kadang disertai mual, muntah dan demam. 9ekitar % kasus hepatitis merupakan infeksi akut.

9ebagian menjadi sembuh dan sebagian lagi menjadi hepatitis fulminan yang fatal. &', )

PENATALAKSANAAN

?ika diagnosis klinis kolangitis telah dibuat, penatalaksanaan awal adalah konser*atif.

Keseimbangan cairan dan elektrolit harus dikoreksi dan perlindungan antiobiok dimulai. #asien

yang sakit ringan dapat diterapi sebagai pasien rawat dengan antibiotik oral. engan kolangitis

supuratif dan syok septik mungkin memerlukan terapi di unit perawatan insentif dengan

monitoring in*asif dan dukungan *asopresor.

#emilihan awal perlindungan antibiotika empiris harus mencerminkan bakteriologi yang

diduga. 9ecara historis, kombinasi aminoglikosida dan penicillin telah dianjurkan. Kombinasi ini

adalah pilihan yang sangat baik untuk melawan basil gram negatif yang sering ditemukan dan

memberikan anti*itas sinergistik melawan enterokokus. #enambahan metronida@ole atau

clindamycin memberikan perlindungan antibakterial terhadap anaerob bakteroides fragilis,jadi

melengkapi perlindungan antibiotik. #erlindungan antibiotik jelas diubah jika hasil biakan

spesifik dan kepekaan telah tersedia.

9atu faktor yang seringkali dipertimbangkan dalam pemilihan antibiotik untuk terapi

kolangitis adalah konsentrasi obat yang terdapat dalam empedu. 9ecara teoritis antibiotik saluran

biliaris yang ideal harus merupakan antibiotik yang bukan saja mencakup organisme yang

ditemukan dengan infeksi saluran biliaris, tetapi juga yang dieksresikan dalam konsentrasi tinggike dalam cairan empedu.

DEKOMPRESI ILIARIS

9ebagian besar pasien &sekitar 7 persen) dengan kolangitis akut akan berespon

terhadap terapi antibiotik saja. #ada kasus tersebut demam menghilang dan tes fungsi hati

kembali ke normal seringkali dalam '( sampai (8 jam. ?ika pasien tidak menunjukkan

perbaikan atau malahan memburuk dalam 1' sampai '( jam pertama, dekompresi biliaris darurat

harus dipertimbangkan. #ada sebagian besar kasus, dekompresi biliaris segera paling baik

dilakukan secara non operatif baik dengan jalur endoskopik maupun perkutan. Baitu&',+)

a. Penangg#langan sfingterotomi en'os!o%i!

6pabila setelah tindakan di atas keadaan umum tidak membaik atau malah semakin buruk,

dapat dilakukan sfingterotomi endoskopik, untuk pengaliran empedu dan nanah serta


9/17

membersihkan duktus koledokus dari batu. Kadang dipasang pipa nasobilier. 6pabila batu

duktus koledokus besar, yaitu berdiameter lebih dari ' cm, sfingterotomi endoskopik mungkin

tidak dapat mengeluarkan batu ini. #ada penderita ini mungkin dianjurkan litotripsi terlebih

dahulu.&7,1')

&. Lisis &at#

isolusi batu dengan sediaan garam empedu kolelitolitik mungkin berhasil pada batu

kolesterol.


10/17


11/17

saluran empedu selama diseksi. enegakkan anatomi pada tahap operasi ini dilakukan dengan

kolangiografi operatif.&+,1')

2 Kolangiografi o%eratif

Kolangiografi operatif dilakukan secara rutin karena dua alasan. #ertama, untuk

mendapatkan peta anatomik di daerah yang sering mengalami anomali. Kedua yang sama

pentingnya adalah untuk menyingkirkan batu saluran empedu yang tidak dicurigai, dengan

insidensi setinggi $ sampai 1 persen.

Kolangiografi dilakukan dengan menggunakan salah satu dari sekian banyak kanula

kolangiografik yang dapat digunakan &!erci, 0ehman, Colangiocath, dll). #ilihannya adalah

kolesistektomi terbuka adalah kanula !erci bersudut untuk mempermudah insersi dan fiksasi.

=nsisi dibuat disaluran sistikus pada titik yang aman setelah persambungan sistikus dan saluran

empedu &biasanya sekurangnya ', cm). =nsisi harus cukup besar untuk memasukkan kanula atau

kateter, yang dapat diinsersikan jika empedu terlihat mengalir dari lumen. Kanula lalu

dipertahankan di tempatnya dengan hemoklip medium atau klem khusus. aterial kontras untuk

kolangiografi adalah hypaue '$ persen. 9istem operasi yang paling disukai untuk kolangiografi,

menggunakan fluorokolangiografi dengan penguatan citra &image intensifier) serta monitor

tele*isi . =ni memungkinkan pengisian saluran empedu secara lambat dan pemaparan multiple

sistem saluran saat sedang diisi.&+,1)

2 La%aros!o%i Kolesiste!tomiKolesistektomi laparoskopi adalah cara yang in*asif untuk mengangkat batu empedu

dengan menggunakan teknik laparoskopi. #rosedur menjadi populer pada tahun 188 dan telah

berkembang dengan cepat. =ndikasi untuk operasi adalah batu empedu, polip simtomatik dan

penyulit akibat batu. Kontraindikasinya adalah sepsis abdomen, gangguan pendarahan,

kehamilan dan tidak mampu melihat saluran empedu.


12/17

5ambar $ 0okasi kanula untuk kolesistektomi laparoskopi.

5ambar :. 0okasi kanula dan susunan awal untuk kolesistektomi laparoskopi
http://2.bp.blogspot.com/-ZGseFLcGf-8/TySTIzj7uLI/AAAAAAAADjc/pNQRPH1rXd0/s1600/New+Picture+%25287%2529.pnghttp://4.bp.blogspot.com/-FCKCZ8Pjcuw/TySTFqC0LVI/AAAAAAAADjU/g1azunFx0R0/s1600/New+Picture+%25286%2529.png


13/17

5ambar 7 . Kolesistektomi 0aparoskopik

Keterangan gambar

6.


14/17

glukagon. ?ika irigasi &pengaliran) tidak berhasil, dapat dilakukan pemasangan kateter balon

melalui duktus sistikus dan turun ke duktus empedu.1+

5ambar 8 laparoskopi eksplorasi duktus empedu. 0aparoskopi eksplorasi koledokus.

Keterangan 5ambar

=. Keranjang transistik dengan menggunakan fluoroskopi

6. Keranjang digunakan sebagai tempat batu dan terbuka

!. !atu ditempatkan dikeranjang kemudian dipindahkan dari duktus sistikus

==. Koledoskopi transistik dan pemindahan batu
http://4.bp.blogspot.com/-_wO9Fbanwfo/TySSmffSWZI/AAAAAAAADik/T1i4WUJhP1Y/s1600/New+Picture+%252810%2529.pnghttp://4.bp.blogspot.com/-cEvIBWalWeU/TySTUKKaEoI/AAAAAAAADjs/5VgeK2u4Etc/s1600/New+Picture+%25289%2529.png


15/17

C. Keranjang dilewati oleh beberapa saluran pada skopik dan batu dapat dilihat dibawahnya

. !atu entrapped

". #ernyataan dari koledoskopik

===. Koledoktomi dan pemindahan batu

D. =nsisi kecil dibuat pada duktus empedu

5. uktus empedu dibersihkan batunya dengan koledoskopik

2. #emasangan


16/17

6rteri hepatik dan arteri sistikus serta *askularisasi hepar lainnya dapat mengalami trauma

dan perdarahan pada saat melakukan operasi. #erdarahan yang terjadi kadang susah untuk

dikontrol.

D. Kolangitis asen'ens 'an infe!si lain

Kolangitis asendens adalah komplikasi yang terjadinya lambat pada pembedahan sistem

bilier yang merupakan anastomosis yang dibentuk antara duktus empedu dan usus besar bagian

asendens. -efluks pada bagian intestinal dapat berlanjut menjadi infeksi aktif sehingga terjadi

stagnan empedu pada sistem duktus yang menyebabkan drainase tidak adekuat.

Komplikasi lain yang harus diperhatikan pada pembedahan sistem bilier adalah abses

subprenikus. 2al ini harus dijaga pada pasien yang mengalami demam beberapa hari setelah

operasi.

Komplikasi yang berhubungan dengan pemakaian kateter pada pasien yang diterapi

dengan perkutaneus atau drainase endoskopik adalah

F #erdarahan &intra/abdomen atau perkutaneus)

F 9epsis

PROGNOSIS


17/17

LP Cholangitis

Documents

Transcript of LP Cholangitis