IS-1566

Lov om pasientrettigheter

kapittel 4 A Studiehefte

Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen 5

2

Heftets tittel: Lov om pasientrettigheter kapittel 4 A. Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen. Studiehefte.

Utgitt: 08/08

Bestillingsnummer: IS-1566

Utgitt av: Helsedirektoratet

Kontakt: Avdeling for bioteknologi og generelle helselover

Postadresse: Pb. 7000 St Olavs plass, 0130 Oslo

Besøksadresse: Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: 810 200 50 Faks: 24 16 30 01 www.helsedirektoratet.no

Heftet kan bestilles hos: Helsedirektoratet v/Trykksaksekspedisjonen e-post: trykksak@helsedir.no Tlf.: 24 16 33 68 Faks: 24 16 33 69 Ved bestilling, oppgi bestillingsnummer: IS-1566

Innhold

Innledning 5

Om studieheftet og hvordan du bruker det 6

1. Egil 10

2. Rigmor 10

3. Stig 11

4. Jenny 11

5. Eivind 12

6. Anne 13

7. Berit 14

8. Doris 16

9. Margrethe 17

10. Åge 18

11. Åse 19

12. Jorunn 19

Forslag til drøfting av kasus 12 – Jorunn 22

Notater 28

3

Innledning�

Nytt kapittel 4 A i pasientrettighetsloven forventes å tre i kraft 1. januar 2009. Bestemmelsene har til formål å sikre nødvendig somatisk helsehjelp til pasienter som mangler samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen. Bestem­melsene skal også forebygge og begrense bruken av tvang. Dette kommer til uttrykk gjennom strenge vilkår for å yte tvungen helsehjelp og gjennom sær­skilte saksbehandlingsregler.

Å yte helsehjelp som pasienten motsetter seg, er et inngrep i pasientens selv­bestemmelsesrett. Det er en faglig og etisk utfordring for helsepersonell å tilrettelegge helsehjelpen slik at respekten for pasientens integritet og verdighet ivaretas.

Dette studieheftet skal • Gi helsepersonell øvelse i å identifisere situasjoner hvor det kan være aktuelt

å bruke bestemmelsene i pasientrettighetsloven kapittel 4 A • Gi helsepersonell øvelse i å bruke bestemmelsene riktig • Bidra til å begrense og forebygge bruk av tvang

Målgruppen er først og fremst helsepersonell som skal fatte vedtak og/eller gjennomføre vedtak etter bestemmelsene i pasientrettighetsloven kapittel 4 A.

Studieheftet er en del av en pakke med veilednings- og opplæringsmateriell til de nye lovbestemmelsene, bestående av • rundskriv IS-10/2008 Lov om pasientrettigheter kapittel 4 A • e-læringskurs • opplæringsforedrag • foldere til helsepersonell og pasienter og pårørende

Alt materiellet finnes tilgjengelig på Helsedirektoratets nettsider www.helsedirektoratet.no eller kan bestilles fra Helsedirektoratet.

5

Om studieheftet og hvordan du bruker det�

Oppbyggingavstudieheftet Heftet inneholder beskrivelser av 12 kasus hvor det er aktuelt å vurdere ytelse av tvungen helse­hjelp etter bestemmelsene i pasientrettighetsloven kapittel 4 A. Til hvert kasus er det knyttet spørsmål for drøfting. Det finnes ikke en endelig fasit til spørs­målene. I de fleste kasusene vil det være ulike hand­lingsalternativer. Det er refleksjonene og øvelsen i bruk av lovbestemmelsene som er det sentrale i arbeidet med dette heftet.

Kasusbeskrivelser og spørsmål gir utgangspunkt for drøftinger av blant annet • om pasienten har samtykkekompetanse, herunder

hva det skal legges vekt på i vurderingen • om pasienten yter motstand i lovens forstand • om hvilke tillitskapende tiltak som kan anvendes • om unnlatelse av å yte helsehjelp kan føre til

vesentlig helseskade • om helsehjelpen er nødvendig • hva som regnes for tvang • om det er forholdsmessighet mellom tvangstiltak

og behov for helsehjelp • saksbehandlingen

De fleste kasusbeskrivelsene er delt inn i to trinn. Trinn 1 skal gjennomgås før trinn 2. På trinn 1 får du en kort beskrivelse av en pasient som motsetter seg et tilbud om helsehjelp. Du blir deretter bedt om å reflektere over hva du vil gjøre i denne situasjonen og begrunne hvorfor. På trinn 2 får du flere opplys­

ninger om pasienten og vedkommendes livs­situasjon. Deretter stilles det spørsmål som krever at du vurderer om vilkårene for å yte tvungen helsehjelp etter pasientrettighetsloven kapittel 4 A er oppfylt.

Til det siste kasuset (Jorunn) er det gitt forslag til en metodisk tilnærming til drøftingene. En til­svarende fremgangsmåte kan anvendes i øvrige kasus.

På www.helsedirektoratet.no finner du en elektronisk mal for vedtak om tvungen helsehjelp etter kapittel 4 A. Denne kan brukes til øvelse i å skrive vedtak etter at man har drøftet seg gjennom et kasus.

Bakerst i heftet finner du plass til egne notater.

Forslagtilbrukavstudieheftet Arbeidet med heftet vil gi økt utbytte om du i for­kant har gjennomgått e-læringskurset om pasient­rettighetsloven kapittel 4 A som selvstudium, og/ eller har deltatt på seminar eller lignende der det nye regelverket har blitt gjennomgått.

Under arbeidet med studieheftet forutsettes det at du har rundskriv IS-10/2008 Lov om pasient­rettigheter kapittel 4 A tilgjengelig.

Det vil også være nyttig å ha det generelle rundskrivet om pasientrettigheter IS-12/2004 Lov om pasientrettigheter, samt veileder IS-1040 Saks­behandling og dokumentasjon for pleie- og omsorgstjenester for hånden under arbeidet.

6

7

Studieheftet er utarbeidet med tanke på drøfting og refleksjon i grupper.

Nedenfor gis noen forslag til hvordan arbeidet med studieheftet kan organiseres og i hvilke fora det kan egne seg for bruk.

Studiegrupper Virksomheten (kommunen, helseforetaket mv) kan organisere grupper særskilt for opplæring i pasient­rettighetsloven kapittel 4 A. Det bør utpekes gruppeledere som får ansvar for å tilrettelegge arbeidet i gruppene. Lederens oppgaver bør være klarlagt på forhånd.

Gruppen organiseres med 5-8 deltakere. Gruppene bør møtes over et antall ganger, der det settes av inntil én time til drøfting av hvert kasus. Møtefrekvens og møteramme avpasses etter dette. Dersom man vil drøfte seg gjennom alle kasus i stu­dieheftet, kan man for eksempel møtes fire ganger à to-tre timer.

Dette er en arbeidsform som gir rom for refleksjon og en grundig tilnærming til kasusene.

Arbeidmedkasussomdelavseminar, kurs,fagmøterellerlignende Kasusbeskrivelsene kan brukes både i forelesnings­sammenheng eller som gruppearbeid/work-shop under seminar mv.

I slike sammenhenger kan det være hensikts­messig å bruke bare enkelte kasus eller deler av et

kasus, gjerne med problemstillinger som er kjente fra den helsetjenesten som seminardeltakerne arbeider i.

Arbeidmedkasussomendelav arbeidsdagen Refleksjon rundt kasusbeskrivelsene kan også flettes inn i en vanlig arbeidsdag. Det kan for eksempel settes sammen smågrupper (to-tre personer) som kan bruke kasusbeskrivelsene som utgangspunkt for faglig refleksjon i løpet av arbeidsdagen over en lengre periode. Man kan deretter sette av noe tid på fellesmøter til gjen­nomgang av kasus som har vært drøftet i små­gruppene. Denne varianten vil også kreve noe organisering og oppfølging fra en overordnet eller ansvarlig, for å gi gruppen tid til refleksjon og sette refleksjonene i sammenheng med deltakernes arbeidsoppgaver.

Arbeidmedkasussomendelavfagnettverk Det finnes mange ulike former for faglige nettverk

kasus, gjerne med problemstillinger som er kjente

og kommuner, og på fylkes- og regionnivå. Stu­dieheftet og øvrig materiell kan også tas i bruk i undervisning og drøftelser i slike fora.

Lykke til med arbeidet!

rundt om i helsetjenestene, både internt i bydeler

8

9 9

1. Egil Psykisk lidelse, somatisk sykdom

Egil, 48, er en forkommen psykiatrisk pasient som har omfattende vrangforestillinger. I et forsøk på å fly har han brukket armen, og det er behov for røntgen og gipsing. Vilkårene for tvungent psykisk helsevern er oppfylt, og det er fattet vedtak om innleggelse. Han nekter imidlertid å dra til somatisk sykehus først for å gjøre noe med armbruddet. Han mener den skal være slik den er, fordi det er naturlig.

Problemstillingertildrøfting: 1. Hva gjør du i denne situasjonen? 2.Hvorfor gjør du akkurat dette? 3.Hvilke tillitskapende tiltak kan, eller bør, prøves? 4.Foreligger vilkårene for bruk av tvang? Særlig om a. unnlatelse av å gi helsehjelp kan føre til

vesentlig helseskade for Egil, b. tiltakene står i forhold til behovet for helse­

hjelpen, og om c. dette, etter en helhetsvurdering, framstår som

den klart beste løsningen for Egil? 5.Hvilke tvangstiltak kan vedtas i denne situa­

sjonen? 6.Har helsepersonellet plikt til å gripe inn før det

blir en øyeblikkelig-hjelp-situasjon?

2. Rigmor Demens, hjemmesykepleie, medisinering

TRINN1 Rigmor, 87, bor i en kommunal omsorgsbolig. Hun har lettere demens, og klarer seg stor sett greit hjemme med daglig hjemmesykepleie og tilsyn. Som følge av tidligere infarkt står hun på blod­fortynnende medisin, og på grunn av diabetes er hun avhengig av injeksjoner med insulin to ganger

daglig. Hjemmesykepleien har nøkkel til leiligheten og låser seg inn for å gi henne medisin og sette injeksjon. Enkelte dager er Rigmor motvillig til medi­sineringen, men etter overtalelse løser dette seg vanligvis greit.

En morgen sykepleier Ingunn låser seg inn, gir Rigmor henne klar beskjed om å komme seg ut igjen. Hun vil være alene. Ingunn prøver å overtale Rigmor å få bli der en stund, men Rigmor er urok­kelig. Ingunn spør pent om hun i det minste kan få gi henne medisinene før hun går, men hun kommer ingen vei. Ingunn drar og kommer tilbake noen timer senere. Det samme gjentar seg; Rigmor vil verken ta blodfortynnende medisin eller motta injeksjon.

1. Hva gjør du (Ingunn) i denne situasjonen? 2.Hvorfor gjør du akkurat dette?

TRINN2 Ingunn er veldig bekymret over at Rigmor ikke får viktig medisin. Hun vurderer bruk av tvang, enten ved at hun fysisk tvinger Rigmor til å ta medisin og motta injeksjon. Hun vurderer også om hun kan blande den blodfortynnende medisinen i maten til Rigmor uten at hun merker det. Ingunn er usikker om hun kan gjøre dette, og er også usikker på om hun selv kan ta beslutningen om at det skal gjøres.

Problemstillingertildrøfting: 1. Foreligger vilkårene for bruk av tvang etter pasi­

entrettighetsloven kapittel 4 A, særlig om a. en unnlatelse av å gi helsehjelp kan føre til

vesentlig helseskade for Rigmor, b. tiltakene står i forhold til behovet for helse­

hjelpen, og om c. dette, etter en helhetsvurdering, framstår som

den klart beste løsningen for Rigmor? 2.Er det forskjell på vurderingene og konklusjonene

for blodfortynnende medisin og insulin? 3.Kan Ingunn selv beslutte bruk av tvang eller må

dette bestemmes av pleie- og omsorgssjefen eller Rigmors fastlege?

10

11

3. Stig Utviklingshemning, epilepsi, øyekatarr

TRINN1 Stig er psykisk utviklingshemmet og har en vanskelig kontrollerbar epilepsi. Han er avhengig av bistand til alle dagliglivets gjøremål. Fra tid til annen utvikler Stig en bakteriell øyekatarr som må behandles med øyedråper eller øyesalve. Det er tjenesteyterne som må dryppe/smøre øynene hans fordi han ikke klarer dette selv. Tjenesteyterne synes det er ubehagelig og proble­matisk å utføre øyebehandlingen når Stig skyver dem unna og forsøker å bite, slå og klore.

I følge fastlegens anvisninger skal øynene hans dryppes eller smøres fire ganger om dagen. Legen sier det er fare for at Stig utvikler alvorlig øyelidelse dersom øyekatarren ikke behandles.

En morgen du kommer på jobb hos Stig, har han akkurat våknet og begge øynene hans er gjenklistret og fulle av puss. Stig yter kraftig motstand når du skal rense og dryppe øynene hans. Han klorer og forsøker å bite deg i hånden.

1. Hva gjør du i denne situasjonen? 2.Hvorfor gjør du akkurat dette?

TRINN2 En uke etter at fastlegen har forordnet øyedråper fire ganger daglig, innkalles det til brukermøte. Øynene til Stig er fortsatt fulle av puss og tidvis gjenklistret, særlig om morgenen, fordi Stigs motstand har gjort behandlingen tilfeldig. Det er uro i personalgruppen fordi Stig viser så kraftig motstand, og personalet er usikre på om det de foretar seg er faglig forsvarlig og lovlig. Det blir bestemt at det skal være to til stede når øynene til Stig skal dryppes. Den ene skal holde armene, mens den andre drypper. Ettersom Stig er sterk, regner personalet med at det vil bli basketak den første

tiden. Det blir likevel bestemt at dette skal forsøkes for å se hvordan det går.

Problemstillingertildrøfting: 1. Hvordan vurderer du lovligheten av dette tiltaket? 2.Hvilke tillitskapende tiltak kan vurderes i Stigs

situasjon? 3.Står tvangstiltakene i forhold til de mulige konse­

kvensene av en ubehandlet øyekatarr? Kunne andre tiltak vært vurdert?

4.Hvem er det som skal fatte vedtak om bruk av tvang; fastlegen, faglig leder for boligen hvor Stig bor eller den som skal gjennomføre helsehjelpen?

5.Kan det være aktuelt å fatte vedtak etter pasient­rettighetsloven kapittel 4 A for en lengre periode, slik at vedtaket «ligger klart for bruk» neste gang Stig utvikler en øyekatarr?

6.Hvordan kan du legge til rette for at Stigs selv­bestemmelsesrett kan ivaretas?

4. Jenny Lett utviklingshemning, tannhelse

TRINN1 Jenny, 30, er lett psykisk utviklingshemmet. Hun er redd for sprøyter og tannbehandling. I den siste tiden har hun gitt uttrykk for smerter i munnen, og det er behov for tannlegebesøk. Som vanlig blir du med henne til tannlegen, fordi du er en trygg og kjent person for Jenny. Du var også med henne ved forrige tannlegebesøk. Denne gangen blir Jenny svært urolig hos tannlegen og hun nekter å sette seg i stolen. Hun vil gå derifra med én gang og slett ikke høre snakk om at det nødvendig å sjekke tennene.

1. Hva gjør du i denne situasjonen? 2.Hvorfor gjør du akkurat dette?

TRINN2a Jennys tannlege sier at dersom hun ikke får behandlet tennene, kan hun utvikle alvorlige tann­sykdommer og smertene vil bli gradvis verre. Dette er såpass alvorlig at det er påkrevet å få Jenny til undersøkelse og behandling.

Problemstillingertildrøfting: 1. Hvordan kan tjenesteyterne på best mulig måte

forberede Jenny på tannlegebesøk og redusere sannsynligheten for at hun vil motsette seg dette?

2.Kan den fremtidige arbeidssituasjonen til tjeneste­yterne tas med i betraktning dersom manglende tannbehandling fører til sterke smerter, uro og misnøye hos Jenny og dermed en mye større belastning for dem?

3.Foreligger vilkårene for bruk av tvang etter pasi­entrettighetsloven kapittel 4 A?

TRINN2b Etter hvert begynner Jenny også å motsette seg det jevnlige tannstellet. Det går mange dager uten at dere får hjelpe henne med å pusse tennene. Dere vurderer å bruke tvang fordi mangel på jevnlig tannpuss vil øke faren for karies og tannkjøttsyk­dommer. Etter mye overtalelse klarer dere enkelte dager å få henne med på tannpuss ved forsiktig bruk av tvang. Dette gjøres ved at dere presser tannbørsten inn i munnen hennes, hun gir da raskt etter og går motvillig med på resten av tannpussen.

Problemstillingertildrøfting: 1. Regnes dette som tvang etter pasientrettighets­

loven kapittel 4 A? 2.Foreligger vilkårene for bruk av tvang, særlig a. om unnlatelse av å gi helsehjelp kan føre til

vesentlig helseskade for Jenny, b.hvilken betydning graden av Jennys motstand

har for vurderingen av om det kan ytes helse­hjelp med tvang?

5. Eivind Usikker diagnose, egenomsorg, hensynet til naboer

TRINN1 Eivind, 36, har bodd hele livet sitt i en hytte uten innlagt vann og strøm, et stykke fra kommunesen­teret. Eivind har i mange år hatt en atferd som har vært til sjenanse for naboer. Han har blant annet blitt observert naken i skogen, og det har fore­kommet at han har urinert og gjort sitt fornødne i nærheten av nabohusene. Naboene har meldt sin bekymring til kommunens helsetjeneste, og har anmodet om at kommunen iverksetter tiltak som både ivaretar Eivinds helsemessige behov og naboenes behov for beskyttelse mot atferden hans. Naboene har også ved flere anledninger anmeldt Eivind til politiet. Kommunens helsetjeneste har ikke opplysninger om noen diagnose på Eivind, men flere fagfolk antyder at det kan dreie seg om autisme eller utviklingshemning. Eivind avslår alle tilbud fra kom­munene om en mer egnet bolig og tjenester som hjemmehjelp, hjemmesykepleie og sosiale tiltak.

I den senere tiden har nye meldinger fra naboene kommet til kommunens helse- og sosialsjef. Naboene mener at Eivind ikke klarer å ivareta sin egen helse, at han nok er tilbakestående på noe vis og at han ikke klarer å lage seg mat eller holde varmen i hytta. Det spekuleres også i at han neppe kan ha noen offentlige støtteordninger å leve av.

Du får i oppdrag av helse- og sosialsjefen å ta kontakt med Eivind og be ham bli med på et korttidsopphold ved sykehjemmet, slik at dere får utredet helsetilstanden hans og hvilke behov for tjenester han måtte ha. Eivind nekter å åpne døra til hytta når dere kommer. Han sier at han ikke vil ha noe med «vokterne» å gjøre

1. Hva gjør du i denne situasjonen? 2.Hvorfor gjør du akkurat dette?

12

TRINN2 Helsetjenesten i kommunen opplever det som svært uheldig at Eivind ikke vil benytte noen av tjenes­tetilbudene som foreslås for ham. Dette, i tillegg til naboenes stadige økende bekymring og sinne, krever at kommunen foretar seg noe for å løse den fastlåste situasjonen. Det er helt presserende at kommunen får undersøkt hvilken behandling og hvilke pleie- og omsorgstjenester Eivind trenger, og det vurderes å få ham han undersøkt med tanke på innleggelse i tvungent psykisk helsevern. Det vur­deres også å få ham tvangsinnlagt på kommunens sykehjem med tanke på å få utredet nærmere om han har autisme eller utviklingshemning.

Problemstillingertildrøfting: 1. Gir pasientrettighetslovens kapittel 4 A adgang

til å ta med seg Eivind med makt for å få ham undersøkt for psykiske lidelser?

2.Gir pasientrettighetslovens kapittel 4 A adgang til å ta med seg Eivind med makt for å få ham undersøkt for mulig autisme eller utviklings­hemning?

3.Kan hensynet til naboenes ønske om et fredlig nabolag tas i betraktning ved vurderingen av om Eivind skal tvangsinnlegges?

6. Anne Innlåsing, innleggelse, tvangstesting

TRINN1 Anne, 78, har hele sitt liv vært en selvstendig og sosial kvinne. De siste tre årene har hennes nær­meste observert redusert initiativ, økt passivitet og nedsatt korttidshukommelse. Hennes fastlege har fått høre at hun har hatt paranoide tanker og redsel for å bli forlatt døende i sitt eget hjem. Hun har vært enke de siste 10 årene og flyttet for tre måneder siden til kommunens omsorgssenter. Her er det både sykehjem og omsorgsboliger med heldøgns omsorg

og pleie. Anne flytter inn i en omsorgsbolig. Den siste uken har hun vært tiltagende engstelig,

og hun truet datteren sin verbalt da hun konfron­terte Anne med hukommelsestapet hennes. Perso­nalet har vært truet med kniv ved to anledninger. En morgen lukter det stramt av Annes urin og det mistenkes urinveisinfeksjon. Hun vil ikke ta urin- eller blodprøve (for å måle CRP) og jager personalet av sted, fekter med kjøkkenkniven og roper at «denne rettssaken må ta slutt».

1. Hva gjør du i denne situasjonen? 2.Hvorfor gjør du akkurat dette?

TRINN2 Personalet føler seg truet. De vurderer å låse henne inne i omsorgsboligen når hun opptrer truende, og de ønsker å flytte henne til en skjermet avdeling på sykehjemmet. Anne gir imidlertid klar beskjed om at hun ikke vil flyttes. Personalet ønsker å bruke makt for å få tatt urin- eller blodprøve av henne. Perso­nalet kontakter styreren på omsorgssenteret og ber henne iverksette nødvendige tiltak.

Problemstillingertildrøfting: 1. Foreligger vilkårene for bruk av tvang etter

pasientrettighetsloven kapittel 4 A, i forhold til følgende tre tiltak: a. innelåsing av Anne i omsorgsboligen slik at

hun ikke kommer ut på egen hånd? b. innleggelse i skjermet avdeling på syke­

hjemmet? c. urin- og/eller blodprøver for å teste om hun

har urinveisinfeksjon? 2.Hvilke andre løsninger og tillitskapende tiltak

kunne, eller burde, vært prøvd for å oppnå at Anne avgir urin- eller blodprøve uten motstand?

3.Hvem skal fatte de eventuelle tvangsvedtakene; personalet styreren som er sykepleier, pleie- og omsorgssjefen eller fastlegen?

13

7. Berit Samtykkekompetanse, tvang ved vasking, medisinering, øyeoperasjon, innleggelse i sykehjem

TRINN1 Berit, 78, er enke, barnløs og bor alene i en ene­bolig. Hun hadde tidligere hjemmehjelp, men har selv sagt opp dette fordi det kom så mange forskjellige personer. De siste årene har hun hatt hjemmesykepleie. Berit nekter av og til hjemmesyke­pleierne å slippe inn i huset. Hun kan sitte i urin og avføring og likevel nekte å vaske seg. I slike tilfeller har det hendt at hjemmesykepleieren har vasket henne mot hennes vilje. Etter lange forhandlinger fikk hjemmesykepleien nøkkel til huset hennes slik at de kunne komme seg inn hvis hun utløste trygghet­salarmen.

Berit har de siste to årene vært innlagt på sykehus fem ganger. Hun ble hver gang innlagt etter å ha falt hjemme uten å komme seg opp ved egen hjelp. Første gang måtte politiet bryte seg inn hos henne, noe hun opplevde som traumatisk. Hun var ved innleggelsene preget av dårlig personlig hygiene. Ved hjemmebesøk er huset kaotisk. Det er nesten ikke fremkommelig på grunn av rot. Det er råtten mat i kjøleskapet og uvasket overalt. Hun nekter å la noen rydde hos henne uten at hun selv er hjemme. Når hun kommer hjem er hun enig i at det bør ryddes, men i praksis lar dette seg ikke gjøre fordi hun ikke vil kaste noen ting og huset fylles opp.

Under sykehusoppholdene har hun vært preget av skepsis både til selve innleggelsen og til utredning og medisiner Hun finner seg likevel etter hvert til rette og samarbeider greit, også i stell. Det påvises parkinsonisme og grå stær. Hun er ustø og avhengig av rullator. Hun trenger mye hjelp til personlig hygiene og påkledning. Hun er inkontinent for urin og avføring. Hun scorer 25 poeng på MMS1 og virker

lett kognitivt svekket. Ved siste innleggelse virker hun ganske godt orientert ved vanlig samtale, og sier seg enig i at bosituasjonen hennes ikke lenger er holdbar.

1. Hva gjør du i denne situasjonen? 2.Hvorfor gjør du akkurat dette?

TRINN2 Kommunen og sykehuset foreslår at Berit får kort­tidsplass på sykehjem. Hun nekter imidlertid å gå med på det, selv om hun dagen før var enig i at noe må gjøres. Det virker som det å miste kontrollen med sine eiendeler og de praktiske forholdene rundt flyttingen blir uhåndterlige for henne, samtidig som hun ikke ønsker å motta hjelp. Situasjonen er fastlåst.

Berit nekter også konsekvent å ta parkinsonme­disinen. Hun forstår verken hva Parkinsons sykdom er eller hvorfor hun skal ta medisinene. Berit vil heller ikke behandles for grå stær, selv om hun begynner å se dårlig. En poliklinisk operasjon med innsetting av kunstig linse vil med stor sannsynlighet gi Berit bedre syn. Det kirurgiske inngrep har lav risiko og gir få komplikasjoner.

Problemstillingertildrøfting: 1. Er Berit samtykkekompetent? 2.Er det forskjell på vurderingen av Berits samtyk­

kekompetanse avhengig av hvilke tiltak det dreier seg om? a. vasking og stell av Berit b.øyeoperasjon, c. medisinering for Parkinsons, og d. innleggelse i sykehjem

3.Hvilke andre løsninger og tillitskapende tiltak kunne, eller burde, vært prøvd?

4.Kan hjemmesykepleieren vaske Berit dersom hun motsetter seg? Er vilkårene i pasientrettighets­loven kapittel 4 A oppfylt? Hvor ofte kan hjem­mesykepleieren eventuelt vaske Berit dersom hun motsetter seg dette?

1 Mini Mental Status. Score under 24 indikerer ofte kognitiv svikt, men også pasienter med mental svikt eller demens­sykdom kan score innenfor testens normalområde.

14

16

5.Kan parkinsonmedisinene blandes i syltetøyet? 6.Kan Berit tvangsinnlegges på et sykehjem? Er

vilkårene i loven oppfylt? 7. Hvem skal fatte de eventuelle tvangsvedtakene?

8. Doris Demens, tvang for å stoppe utagering, tillitskapende tiltak

TRINN1 Doris, 54, har etter flere år med symptomer fått diagnosen frontotemporal demens. Sykdommen gir seg utslag i aggressive utfall.

Hun får permanent opphold på kommunens sykehjem. Doris har behov for at det er personell sammen med henne hele tiden, og sykehjemmet er godt bemannet. Det arbeides med grensesetting og det stilles krav til henne om å følge en normal døgnrytme.

Etter hvert har hun stadig flere og voldsommere aggressive utfall mot personalet. Det er spark, slag, spytting og lugging, samt verbale utbrudd med ned­latende kommentarer og karakteristikker av perso­nalet. Utageringene gjentar seg daglig og delvis også om natten, og oppleves ofte som rene slagsmål.

Sykehjemspersonalet som jobber med henne ønsker bistand til å håndtere problemene. Det er nødvendig med omfattende fysisk holding av Doris i løpet av dagen. Personalet fremsetter ønske om mer bruk av tvang, og da særlig reimseng. De pårørende mener også at det er behov for å bruke tvang.

1. Hva gjør du i denne situasjonen? 2.Hvorfor gjør du akkurat dette? 3.Hvordan kan man tenke seg å finne en løsning

på situasjonen? Hvilke tillitskapende tiltak kunne, eller burde, vært prøvd?

4.Hvilke tvangstiltak, med hjemmel i pasientret­tighetsloven kapittel 4 A, kan vedtas i denne situasjonen?

5.Har pårørendes syn på saken betydning for om tvangstiltakene er lovlige eller ikke?

TRINN2 Etter en tid velger man en tilnærming til Doris, der hun selv får styre døgnrytme og hverdag, selv om det bryter med konvensjoner og innarbeidete tenke­måter. Dette gir god effekt og mindre bruk av tvang.

Hvis Doris ønsker å ligge til klokken 11 så får hun lov til det. Hun får gå omkring i morgenkåpe eller nattkjole til hun selv ønsker å ta på andre klær. Tid­ligere måtte hun også dusje når personalet bestemte det, men nå lar personalet det være opp til henne selv, og hun blir motivert til å dusje en gang i løpet av dagen. Hvis det enkelte dager ikke lar seg gjøre, venter man til neste dag i stedet for å bruke tvang. Videre får hun spise måltidene når hun selv ønsker det. Det blir også satt frem frukt og drikke som er tilgjengelig hele døgnet.

Alle disse tiltakene baseres på at Doris selv skal få styre livet sitt innenfor de fysiske rammene som hun tross alt må ha rundt seg. Hun får nå tilbud om hjelp og motivasjon, men aldri slik at hun blir beordret eller fysisk ledet til å foreta seg ting. Tiltakene fører til en betydelig reduksjon i fysiske konfrontasjoner. Og hvis hun nå likevel går til fysisk angrep, går personalet ikke lenger inn på Doris for å stoppe henne, men prøver å gå unna situasjonen og bruke avledningsteknikker.

Det er alltid to-tre fra personalet sammen med Doris. Døren til avdelingen der Doris og de ansatte oppholder seg er likevel alltid låst slik at Doris ikke skal gå ut alene.

Det nye opplegget krever mer av personalet og ikke alle enige om at Doris skal få styre det meste selv. Noen mener at hun, som alle andre, må innrette seg etter sykehjemmets rutiner. De synes opplegget krever for mye av dem og at det ikke passer med øvrige rutinene på vaktene. Noen synes heller ikke det passer seg at hun får vandre rundt i nattkjolen til langt på dag. De mener også

at det til enhver tid kunne vært én mindre på vakt om de også kunne brukt reimseng. Ledelsen ved sykehjemmet understreker at det er viktig at hele personalet er lojale mot opplegget, selv om man ikke tror det vil hjelpe.

Problemstillingertildrøfting: 1. Hva synes du om denne tilnærmingen? 2.Er det fortsatt behov for å fatte vedtak om bruk

av tvang? 3. I tilfelle når? 4.Hvilken betydning har de innvendingene som

noen ansatte har?

9. Margrethe Utredning innen spesialisthelsetjenesten, egenomsorg, tvangsbegrepet

TRINN1 Margrethe er i midten av 70-årene og kommer til en alderpsykiatrisk utredningsavdeling sammen med sin datter. Hun er grundig undersøkt av lege før innleg­gelse og er henvist til psykiatrisk utredning av sin fastlege. Hun er velstelt og pent kledd og kommer rett fra frisøren.

Margrethe har vært gift med en industrieier, har god økonomi og datteren forteller at hun stort sett har vært hjemmeværende siden hun ble gift. Det siste året har Margrethe blitt tiltagende glemsk og rotete; regninger blir ikke betalt og hun glemmer avtaler. Familien mener også at hun har gått ned i vekt.

Undersøkelsen tyder på at hun har en alkoho­lassosiert demens. Hun husker svært dårlig, men benekter at hun har hatt alkoholproblemer. Hun klarer det meste selv hjemme, og det hun ikke selv klarer hjelper barna eller venner til med.

I avdelingen er Margrethe meget høflig, hånd­hilser på alle og skryter av de pene omgivelsene. Hun klarer alt det praktiske selv, men har problemer

med å finne frem i avdelingen. Når hun blir vist rommet sitt den første kvelden og spurt om hun vil legge seg, ber hun personalet bestille en taxi så hun kan komme seg hjem. Margrethe blir til slutt overtalt til å legge seg oppå sengeteppet med et pledd over seg, og slik sovner hun for natten.

Dagen etter står hun opp, men hun steller seg ikke. Hun har nå vært i de samme klærne i over ett døgn. Hun er fremdeles høflig og vennlig. Slik går det i tre dager, og den velstelte damen begynner å se sjuskete ut – håret er ustelt og klærne er skrukkete med flekker.

1. Hva gjør du i denne situasjonen? 2.Hvorfor gjør du akkurat dette?

TRINN2 En pleier mener det er galt at Margrethe skal forfalle slik, siden hun tydeligvis selv har lagt vekt på å være ren og velstelt. Hele personalgruppen er enig i at situasjonen ikke kan vedvare. Det er imidlertid ikke mulig å få overtalt henne til å ta i mot hjelp til personlig hygiene eller å få henne til å skifte klær. Hun sier at hun ordner alt selv, og at avdelingen bare behøver å bestille en bil slik at hun kan komme seg til frisør og så hjem.

En pleier som har mye med Margrethe å gjøre bestemmer seg for å forsøke å overtale henne til å bytte klær. Hun finner fram rene klær som hun legger fram på badet og går til Margrethe:

«Margrethe, kan du bli med meg litt?» spør pleieren. «Hva er det?» «Kom her litt.» Margrethe kommer spørrende, de går sammen mot badet. Utenfor badet stopper pleieren opp og sier: «Nei, se! Du har fått en stor flekk på kjolen!» «Å,» sier Margrethe. «Kom her,» sier pleieren og tar henne bestemt med inn på badet. «Her har du ren kjole.» Margrethe går med på å ta av seg kjolen sin. Pleieren sier: «Mens vi er i gang, kan du ta en rask dusj.» «Nei,» sier

17

Margrethe. «Jo da,» sier pleieren og fører henne inn i dusjen. Hun får av underkjolen til Margrethe, men ikke trøye og truse. Pleieren begynner likevel å dusje Margrethe. Hun får av trøye og truse når det blir vått. Margrethe protesterer høylytt og forsøker å skjule kroppen. «Jeg har blitt så gammel og stygg,» sier hun og er tydelig brydd. Når Margrethe og pleieren kommer ut fra badet, har Margrethe rene klær og nylagt hår. En annen pleier skryter av hvor pen hun er på håret. Margrethe svarer: «Ja, og hun er så flink!», og stryker pleieren som har hjulpet henne på ryggen.

1. Er det brukt tvang overfor Margrethe a. ved å holde henne tilbake på avdelingen tross

ønske om å dra hjem? b.ved klesskift og dusjing?

2.Er det i tilstrekkelig grad forsøkt alternative til­litskapende tiltak? Hvilke andre tiltak bør forsøkes i dette tilfellet?

3.Hvordan vil du vurdere vilkårene for å yte helse­hjelp med tvang i Margrethes situasjon? Hvilken vesentlig skade unngås ved å gjennomføre helse­hjelpen ved tvang? Vurder begge tiltakene.

4.Hvem kan treffe vedtakene om tvang? 5.For hvor lang tid kan vedtakene gjelde (vedta­

kenes varighet). Kan vedtak om dusjing gjelde bare én gang eller for lengre tid?

6.Skal annet helsepersonell uttale seg til ved­takene?

7. Hvem skal orienteres om vedtakene?

10. Åge Demens, innleggelse på sykehjem, hensynet til pårørende

TRINN1 Åge, 73, har en langtkommen demenssykdom og svært dårlig korttidshukommelse. Han har over flere år blitt gradvis mindre i stand til å ta vare på seg

selv og sin egen helse. I de siste årene har hans kone Astrid måttet hjelpe ham med alle daglig­livets gjøremål, inkludert personlig hygiene. Astrid begynner nå å bli svært sliten, og ønsker at mannen skal ta i mot et tilbud om plass på sykehjem. Åge motsetter seg dette, og han har ved en tidligere anledning stukket av til Sverige da han trodde «de» skulle komme og plassere ham på et sykehjem. Alle forsøk på å overbevise Åge om fordelene ved en plass på sykehjem blir kontant avvist.

I samråd med familien bestemmer fastlegen og kommunens helsepersonell at Åge om nødvendig skal føres med makt til et korttids dagopphold ved et sykehjem, slik at Astrid kan få hvilt seg litt. Planen er å utvide dette til et heldøgns tilbud etter en måneds tid. Nå har dagen kommet hvor planen skal iverksettes, og du kommer til familiens bolig sammen med en pleierkollega fra sykehjemmet for å hente Åge. Han nekter å bli med dere og begynner å gå bort fra huset som om han flykter fra dere.

1. Hva gjør du i denne situasjonen? 2.Hvorfor gjør du akkurat dette?

TRINN2 Dere drar igjen, men avtaler med Astrid og sønnen at de samme dag selv skal kjøre Åge til syke­hjemmet. De skal fortelle Åge at de skal på en liten biltur. Denne skal «tilfeldigvis» ende ved syke­hjemmet. Dette går etter planen, men Åge viser til å begynne med sterk motstand mot å være igjen på sykehjemmet når Astrid og sønnen drar. Etter hvert roer han seg noe ned, og aksepterer å bli på sykehjemmet ut dagen.

Personalgruppen diskuterer hvilke forskjellige muligheter de har til å gjøre dette til et vellykket opplegg for Åge og familien. Astrid uttrykker stor lettelse over å få litt fri, til tross for dårlig samvit­tighet over måten de har gått frem på. Kommunen og de pårørende er usikre på om de skal fortsette med korttids dagopphold i en tilvenningsfase med de utfordringene det er å få Åge til sykehjemmet

18

hver dag, eller om de skal gi et heldøgns tilbud med en gang.

Problemstillingertildrøfting: 1. Hvordan vurderer du Åges behov for helsehjelp? 2. Hvilke tiltak kan iverksettes for å gi ham helse­

hjelp? 3. Har helsepersonellet trådt over en faglig og etisk

grense og med det bistått til ulovlig tvangsbruk, ved å la familien lure Åge med seg på syke­hjemmet?

4. På hvilken måte kan kommunens helsepersonell bringe Åge til sykehjemmet med lovlig tvang?

5. Hvordan vil du vurdere Astrids behov for fri opp mot Åges rett til selv å bestemme hvor han skal bo? På hvilken måte skal Astrids eventuelle fremtidige helseplager tas med i vurderingen av den totale situasjonen? Finnes det andre måter å løse disse vanskelighetene på?

6. Hvordan kan Åge holdes tilbake i sykehjemmet og med hvilken begrunnelse?

11. Åse Vrangforestillinger hos fødende, keisersnitt

Åse er høygravid og kommer til siste kontroll hos jordmor på helsestasjonen rett før termin. Ved tidligere kontroller har Åse vært fast bestemt på hvordan fødselen skal foregå, bl.a. ønsker hun ikke epidural eller andre kunstige hjelpemidler. Ved denne kontrollen synes jordmor at Åse virker psykisk ustabil, og hun henter inn legen ved helsestasjonen. Legen snakker med Åse, som har merkelige forestil­linger om fødselen og barnet hun venter. Legen blir bekymret, og overtaler Åse til innleggelse ved kvin­neklinikken med det samme.

Etter innleggelsen viser Åse tiltakende vrangfo­restillinger, og slår seg selv på magen. Det psykiske helsevernet blir konsultert. Både for hennes egen

skyld og barnets går helsepersonellet inn for at barnet forløses ved keisersnitt. Da Åse kommer til fødestuen nekter hun all kontakt med lege og pleiere, og avslår kontant keisersnitt.

Problemstillingertildrøfting: 1. Hva gjør du i denne situasjonen? 2.Hvorfor gjør du akkurat dette? 3.Hvilke tillitskapende tiltak kunne, eller burde, man

forsøke? 4.Hvordan vurderer du faren for vesentlig helse­

skade og behovet for helsehjelp? 5.Kan man fatte vedtak om bruk av tvang for å

forløse med keisersnitt etter pasientrettighetsloven kapittel 4 A?

12. Jorunn Undersøkelse og utredning på sykehus, ernæring, samtykkekompetanse, tvangsbegrepet

TRINN1 Jorunn, 65, er gift og har fire voksne barn. Hun er utdannet sekretær. Det er klar arvelighet for mentale lidelser i familien, og tre nære familiemedlemmer har fått schizofrenidiagnose. Tidligere har Jorunn stort sett vært frisk og velfungerende.

De senere år har hun fungert dårlig i jobben, og har ikke greid selv enkle arbeidsoppgaver. Etter først å ha vært omplassert en tid til annen funksjon i bedriften, måtte hun slutte. Mannen opplyser at det hele startet med at Jorunn sluttet å svare på spørsmål og at hun svarte på noe annet enn det ble spurt om. Dette har vært mer framtredende enn hukommelsesreduksjonen. Hun er blitt til­takende passiv og har sluttet med håndarbeid. Hun blir utredet ved nevrologisk poliklinikk med følgende konklusjon: Alzheimers sykdom er absolutt en mulighet, alternativt Picks sykdom2. Hun er behandlet med Aricept uten effekt.

2 Picks sykdom er den vanligste undertypen av de såkalte frontotemporale demenser. 19

Jorunn innlegges på medisinsk avdeling ved sykehus fordi hun har tapt seg mye i løpet av et par måneder. Hun har nærmest sluttet å spise og drikke, og nekter å ta noe annet enn pæreskiver i munnen. Unntaksvis spiser hun store mengder med jordbær. Hun for­midler forestillinger om «ormer» som lever i magen, og har hatt episoder med hallusinasjoner. I løpet av kort tid ser man klar forverring av funksjonsevnen. Hun sier lite, men når hun får tid på seg, svarer hun adekvat på spørsmål om seg selv og familien. Det er noe ulik oppfatning blant sykehusets personale om hvorvidt hun skjønner hva som blir sagt eller ikke, men det er tydelig at hun husker hvem hun har snakket med tidligere. Hun kan også huske navnene på enkelte av personalet.

Fordi Jorunn nesten ikke spiser, forsøkes intra­venøs ernæring. Men hun kobler selv fra infusjons­settet eller tar ut veneflonen. Hun plages av kvalme og brekninger. Jorunn avviser alle forsøk på medika­mentell behandling, og er motvillig til andre under­søkelser enn blodprøver og klinisk vurdering.

I lys av anamnestiske opplysninger, familiehistorie og at Jorunn åpenbart husker godt, også nylige hendelser, oppstår en diskusjon om hvorvidt tid­ligere diagnose faktisk kan være feil og om det kan foreligge psykiatrisk sykdom som bør behandles. Det vurderes videre om hun kan ha en lett demens, men med alvorlige psykiatriske symptomer i tillegg. Det kan i så fall tenkes at adekvat medikamentell behandling av de psykiatriske symptomene kan ha effekt. Det blir spørsmål om bruk av tvangstiltak for å gjennomføre utredning og behandling.

1. Hva gjør du i denne situasjonen hva gjelder henholdsvis a. utredning b.medikamentell behandling c. ernæring?

2.Hvorfor gjør du akkurat dette?

3.Hvordan kan man tenke seg å finne en løsning på situasjonen? Hvilke andre løsninger og tillit­skapende tiltak kunne, eller burde, vært prøvd?

TRINN2 Etter grundige diskusjoner internt og med pasientens ektefelle og konferanse med psykiater, blir det besluttet å foreta gastroskopi med innleggelse av PEG-sonde for å tilføre ernæring (sondemat) direkte inn i magesekken. Jorunn går motvillig med på dette etter grundig informasjon. Hun får fastvakt for å unngå at hun kobler fra eller river ut sonden. Jorunn synes ikke å ha noe i mot fastvakt.

Jorunn nekter imidlertid å medvirke ved videre undersøkelse og diagnostisering av psykiske symp­tomer, samt adekvat medikamentell behandling. Det blir spørsmål om dette kan skje ved tvang på medi­sinsk avdeling eller om hun må overflyttes til psykia­trisk sykehus for videre utredning og behandling.

Problemstillingertildrøfting: 1. Er Jorunn samtykkekompetent? Hvilken betydning

har det om hun er samtykkekompetent eller ikke? Er det forskjell på vurderingen av samtykkekom­petansen i relasjon til utredning, medikamentell behandling og ernæring?

2.Hvem avgjør om Jorunn har samtykke­kompetanse?

3.Er helsehjelpen med innleggelse av PEG-sonde å betrakte som et tvangstiltak?

4.Er utplassering av fastvakt å betrakte som et tvangstiltak?

5.Foreligger vilkårene etter pasientrettighetsloven kapittel 4 A for bruk av tvang i forbindelse med a. utredning b.medikamentell behandling c. ernæring

6.Hvem skal fatte de eventuelle tvangsvedtakene? 7. Kan nærmeste pårørende, ektefellen, samtykke

til tvangstiltak?

20

Forslag til drøfting av kasus 12 – Jorunn�

Nedenfor finner du et forslag til noen sentrale momenter og poeng som bør trekkes fram i drøf­tingene av spørsmålene under Trinn 2 til kasus 12, Jorunn. Flere momenter kan trekkes inn i drøf­tingene av de fleste spørsmålene, og til flere av spørsmålene er det ingen endelig fasit. Hensikten er å vise hvordan man i hovedtrekk går fram når man undersøker om pasientrettighetsloven kapittel 4 A kan anvendes i et konkret tilfelle.

1. Mangler Jorunn samtykkekompetanse?

Vilkårene for bortfall av samtykkekompetanse går fram av pasientrettighetsloven § 4-3 annet ledd. Det er en forutsetning at pasienten åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter, og at denne manglende forståelsen skyldes fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemning.

Det må tas stilling til om disse vilkårene er oppfylt i Jorunns tilfelle.

Ettersom Jorunn kan svare adekvat på noen spørsmål, må det vurderes om det bare foreligger «en mindre psykisk reduksjon i forstandsevnen, herunder lettere alderdomssvekkelse»? Noe som i så fall ikke er tilstrekkelig til at samtykkekompe­tansen bortfaller, se rundskriv IS-10/2008. Er man i tvil om pasienten forstår hva samtykket innebærer, gjelder hovedregelen om at pasienten skal anses å ha samtykkekompetanse.

Blir vurderingen av samtykkekompetansen ulik for de ulike tiltakene; utredning, medikamentell behandling og ernæring? Det kan være lettere for Jorunn å forstå konse­

kvensen av ikke å få i seg næring, enn konsekven­sene av manglende utredning eller medisinering. På den annen side vil konsekvensene av ikke å ta til seg næring bli større enn manglende utredning og medisinering.

Er det klart utilrådelig at pasienten anses å ha samtykkekompetanse?

Konsekvensene av manglende ernæring er meget alvorlige. Mye taler for at Jorunn ikke forstår konse­kvensene for egen helse ved ikke å ta til seg næring. Dette tilsier at Jorunn ikke anses å ha samtykkekom­petanse. Dersom hun anses å ha samtykkekompe­tanse, kan tvangsernæring først skje når det blir tale om øyeblikkelig hjelp, jf. helsepersonelloven § 7.

2. Hvem avgjør om Jorunn har samtykkekompetanse?

Det er den som yter helsehjelp som avgjør om pasienten mangler kompetanse til å samtykke, jf. pasientrettighetsloven § 4-3 tredje ledd.

Da samtykkespørsmålet skal vurderes mot spørsmålet om mulig tvangstiltak, bør samtykke­kompetansen vurderes og avgjøres av den som er ansvarlig for eventuelt tvangstiltak. Se nærmere under punkt 6 nedenfor.

Avgjørelse om manglende samtykkekompetanse skal være begrunnet og skriftlig, og om mulig straks legges fram for pasienten og dennes nærmeste pårørende, samt nedtegnes i pasientjournalen.

Se pasientrettighetsloven § 4-3, fjerde ledd og forskrift om pasientjournal § 8 første ledd bok­stavene c og j.

22

3. Vurderingen av om Jorunn motsetter seg innleggelse av PEG-sonde

Er helsehjelpen med innleggelse av PEG-sonde å regne som tvungen helsehjelp når pasienten mot­villig har gått med på dette?

Ikke alle former for inngrep og påvirkninger kan regnes som tvang selv om pasienten ikke ønsker disse. Alminnelige oppfordringer og overtalelse av pasienten til å motta helsehjelp regnes ikke som tvang. Pasienten kan anses overtalt når hun mot­villig går med på å ta imot helsehjelpen.

4. Vurderingen av om Jorunn motsetter seg utplassering av fastvakt

Er utplassering av fastvakt et tvangstiltak etter pasientrettighetsloven kapittel 4 A?

Jorunns motstand må vurderes. Hun later ikke til å ha innvendinger – ingen verbale eller fysiske protester kommer til uttrykk, selv om hun ville ha vært i stand til dette dersom hun hadde ønsket å være alene.

Hvis innleggelse av PEG-sonde skjer ved et tvangsvedtak, kan utplassering av fastvakt for å unngå at pasienten river ut sonden anses som en del av tvangsvedtaket om innleggelse av sonden, jf. § 4 A-5 tredje ledd. Hvis innleggelse av PEG-sonde baseres på samtykke, er eventuell fastvakt mot Jorunns vilje eget tvangstiltak. Bruk av fastvakt kan ses som et bevegelseshindrende tiltak. I så fall er det et inngripende tiltak, og det helsepersonell som fatter vedtaket skal konsultere annet kvalifisert helsepersonell før vedtak fattes, jf. pasientrettighets­loven § 4-5 tredje ledd

23

5. Momenter til vurderingene av om vilkårene for å benytte tvang er oppfylt

Spørsmålet om bruk av tvang overfor Jorunn gjelder tre helsehjelpssituasjoner: • Utredningen og undersøkelsene av om tidligere

demensdiagnose var riktig eller om det foreligger en psykiatrisk sykdom.

• Medikamentell behandling • Ernæring

Det må vurderes om alle vilkårene i pasientrettig­hetsloven § 4 A-3 første til tredje ledd er oppfylt for den enkelte helsehjelpssituasjonen. Nedenfor gis enkelte momenter til drøftelsene.

Utredning Riktig diagnose er viktig for å kunne sette inn riktig tiltak og eventuell behandling. Dersom det fore­ligger en psykiatrisk sykdom som eventuelt kan behandles taler det sterkt for en utredning, og om nødvendig med bruk av tvang. Men utredning med tvang for mulig psykisk sykdom må skje etter psykisk helsevernloven, ikke pasientrettighetsloven, jf. pasi­entrettighetsloven § 4 A-2 annet ledd.

Dersom mulig psykisk sykdom kan utelukkes, gjenstår utredning av type demens som det er usikkerhet om. Utredning og behandling av demens med fysisk årsak kan skje med hjemmel i pasientret­tighetsloven kapittel 4 A. Men det må spørres om hva som er formålet med å utrede demensen. Er det nødvendig for å unngå vesentlig helseskade å gjøre en videre utredning av dette spørsmålet når pasi­enten motsetter seg det?

Medikamentellbehandling Det sentrale vurderingstemaet er om medikamentell behandling er nødvendig for å hindre vesentlig økt helseskade. Det må forutsettes at den medikamen­telle behandlingen gjelder Alzheimer eller demen­sykdom, og ikke de psykiske lidelsene. Det vises til § 4 A-2 annet ledd, som forutsetter at utredning og behandling av psykiske lidelser uten eget samtykke skjer etter psykisk helsevernloven.

Noen momenter som kan tale for at den medika­mentelle behandling er nødvendig: • Demens er en meget alvorlig sykdom. • Medisinen helbreder ikke, men loven åpner også

for helsehjelp med helsebevarende formål (for å hindre at tilstanden blir verre).

Noen momenter som kan tale mot at den medika­mentelle behandling er nødvendig: • Medisinen er ikke livsnødvendig eller helbre­

dende. • Det er usikkert om medisinen har særlig effekt.

Behandling med Aricept har vært prøvd uten effekt. Sykdomsutviklingen har allerede kommet så langt at videre behandling vil gi forholdsvis liten effekt

Selv om man finner at unnlatelse av å gi helse­hjelpen vil føre til vesentlig helseskade, gjenstår det å foreta en helhetlig vurdering av om den medika­

mentelle behandlingen er den klart beste løsningen for pasienten, jf. pasientrettighetsloven § 4 A-3 tredje ledd. Graden av motstand mot behandlingen fra Jorunns side vil være et viktig moment i denne forbindelse.

Ernæring Også her vil det sentrale vurderingstemaet være om ernæring er nødvendig for å unngå vesentlig helse­skade på pasienten. Her vil man hurtig komme til at mangel på næring vil kunne gi vesentlig helseskade, men man bør ta en grundig drøfting av om mulige tillitskapende og alternative tiltak er forsøkt i til­strekkelig grad.

Et variert utvalg av næringsmidler hadde blitt presentert for Jorunn uten ønsket effekt. Hun har over tid motsatt seg spising på institusjonen. Overtalelse med ord er alltid førstevalg som tiltak, men da Jorunn åpenbart har en kognitiv svikt, bør man vurdere flere tilnærminger før man fastslår at man ikke kan bygge opp tillit hos henne. For eksempel kunne man oppsøkt andre arenaer; hytta, hos gode venner osv. og se om hun vil spise der. Man kunne også forsøke å sette fram mat uten å kommentere det, og gitt henne mulighet til å spise alene.

Lykkes man ikke med å gi Jorunn tilstrekkelig næring gjennom tillitskapende eller alternative tiltak, vil vilkårene for bruk av tvang raskt foreligge.

24

25

6. Hvem kan fatte vedtak om tvang? Det er det helsepersonell som er ansvarlig for helsehjelpen som skal treffe et vedtak om tvungen helsehjelp, jf. pasientrettighetsloven § 4 A-5 første ledd. • Utredning og diagnosesetting: Dette er helse­

hjelp som krever medisinsk kompetanse og må besluttes av lege.

• Medisinering: Dette er helsehjelp som krever medisinsk kompetanse og må besluttes av lege

• Ernæring: Tvangsernæring ved innleggelse av PEG-sonde er et medisinsk spørsmål som må besluttes av en lege.

7. Pårørendes rolle

Nærmeste pårørende kan ikke samtykke til helse­hjelp som en pasient uten samtykkekompetanse motsetter seg. Men: • Der det er mulig skal det innhentes informasjon

fra pasientens nærmeste pårørende, slik at de kan uttale seg om hva pasienten ville ha ønsket dersom vedkommende hadde hatt samtykke­kompetanse, jf. pasientrettighetsloven § 4 A-5 fjerde ledd

• Pasientens nærmeste pårørende skal snarest mulig underrettes om vedtak om tvungen helsehjelp, jf. pasientrettighetsloven § 4 A-6 første ledd.

Notater

28

Notater

29

Notater

30

Notater

Helsedirektoratet Pb. 7000 St Olavs plass

0130 Oslo

Tlf.: 810 20 050

Faks: 24 16 30 01

www.helsedirektoratet.no