Los trastornos del comportamiento en la adolescencia Dr. J.L. Pedreira Massa Presidente Sección...
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Transcript of Los trastornos del comportamiento en la adolescencia Dr. J.L. Pedreira Massa Presidente Sección...
Los trastornos del comportamiento en la adolescencia
Dr. J.L. Pedreira MassaPresidente Sección Psiquiatría Infantil
AEP
Dra. M. PalancaPsiquiatra Infantil
Centro Salud Mental Navalcarnero
Margaret Atwood(El asesino ciego, 2001)
La infancia es a veces un sueño, pero también puede ser una pesadilla
¡Nunca máis!¡Nunca máis!
Jean de la Bruyère
Es una desgracia no tener bastante talento para hablar bien ni bastante juicio para callarse
¡PAZ SI; guerra no!¡PAZ SI; guerra no!
¿Qué pasa en España?
TCA:1-1,5%
¿seguro?Dudas metodológicas
Embarazo en adolescentes:
19%o
IVE en adolescentes:
7,4%o
TC en adolescentes con
transgresión social:1,52%
Ministerio Sanidad, 2000
Ministerio Sanidad, 2000
De cuyo nombre no quiero acordarmeDe cuyo nombre no quiero acordarme
Informe Fiscalía, 2000Informe Fiscalía, 2000
Son procesos establecidos: ¿Seguiremos llegando tarde?
Son procesos establecidos: ¿Seguiremos llegando tarde?
Algunos datos de impacto/1
T e n d e n c ia d e l s u ic id io p o r T e n d e n c ia d e l s u ic id io p o r g r u p o s e d a dg r u p o s e d a d
0 1000 2000 3000
90(2,3%)
91(2,7%)
92(6,6%)
93(6,2%)
94(5,8%)
>20 años
0-19 años
* Disminución número absolutos de suicidios* Disminución tasas de suicidio
Conclusión Gestores:Mejora calidadasistenciapsiquiátrica
Algunos datos de impacto/2
T e n d e n c ia d e l s u ic id io p o r T e n d e n c ia d e l s u ic id io p o r g r u p o s e d a dg r u p o s e d a d
0 1000 2000 3000
90(2,3%)
91(2,7%)
92(6,6%)
93(6,2%)
94(5,8%)
>20 años
0-19 años
* Disminución número absolutos de suicidios
* Disminución tasas de suicidio
Conclusión asistencial:Edad adulta cumple En < 19 a. no es así
Algunos datos de impacto/3
T e n d e n c ia d e l s u ic id io p o r T e n d e n c ia d e l s u ic id io p o r g r u p o s e d a dg r u p o s e d a d
0 1000 2000 3000
90(2,3%)
91(2,7%)
92(6,6%)
93(6,2%)
94(5,8%)
>20 años
0-19 años
* Incremento número absolutos de suicidios* Incremento tasas de
suicidio
Conclusión asistencial:En < 19 a. deficiente
asistencia trs. mentales
T. Comportamiento en adolescentes/1
Autor/año Edad Sexo Ámbito Tasa
Costello (1989) 2-6%
Offord et al. (1991) 5,5%
Chicos 8,1%
Chicas 2,8%
Adolescencia 7,2%
Infancia 4,1%
Urbano 5,6%
Rural 5,2%
Verhulst (1984-1998) 4-16 años Escuela 8,4%
T. Comportamiento en adolescentes/2
Autor/año Edad Sexo Ámbito Tasa
Gutiérrez Bengoechea, Pedreira & Cueto (1992)
12 años Escuela 5,5%
Tomás & Bielsa (1999)
Adolescentes Detenidos 6%
Actos posibles 27-30%
Actos aislados >60%
Fiscalía Asturias (1998)
< 18 años Detenidos 1,2%
T. Comportamiento en adolescentes/3
Autor/año Edad Sexo Ámbito Tasa
Pedreira & Sardinero (1996)
11 años Atención Primaria
17,4%
Chicos 21,4%
Chicas 11,9%
Pedreira (1990) 11-16 años
Demanda clínica en SMI-J
76,5%
Fiscalía Menores
<18 años Población detenida
1,2%
Hiperactividad edad escolar (Goodman)
Escala de Goodman Padres
Escala Hiperactividad
0
20
40
60
80
100
6 7 8 9 10 11
Niñas Niños
Escala de Goodman Padres
ESCALA HIPERACTIVIDAD
27,632,7
46,5
0
20
40
60
80
100
NORTE SUR CENTRO
Escala de Goodman Prof esores
Escala Hiperactividad
0
20
40
60
80
100
6 7 8 9 10 11
Niñas Niños
Fuente: J.L. Pedreira (Dir.)
ODM-CAM, 2002
Fuente: J.L. Pedreira (Dir.)
ODM-CAM, 2002
Trs. conducta edad escolar (Goodman)
Fuente: J.L. Pedreira (Dir.)
ODM-CAM, 2002
Fuente: J.L. Pedreira (Dir.)
ODM-CAM, 2002
Escala de Goodman Padres
Escala CONDUCTA
0
20
40
60
80
100
6 7 8 9 10 11
Niñas Niños
Escala de Goodman Prof esores
Escala de conducta
0
20
40
60
80
100
6 7 8 9 10 11
Niñas Niños
Escala de Goodman Padres
ESCALA CONDUCTA
26,6
38,6 38,5
0
20
40
60
80
100
NORTE SUR CENTRO
Proverbio Chino
En una causa fácil, cualquiera puede ser elocuente
¡Nunca máis!¡Nunca máis!
Tres conceptos de partida
Temperamento
Personalidad
Carácter
*Psicobiológico
*Constitucional
*“Modelable”
*Arcaico
*Psicobiológico
*Constitucional
*“Modelable”
*Arcaico
*Psicosocial
*Psicoeducativo
*“Educable”
*Elaborado (se supone)
*Psicosocial
*Psicoeducativo
*“Educable”
*Elaborado (se supone)
*Rasgos de estructura
*Bastante constantes
*Rasgos de estructura
*Bastante constantes
Evaluación clínica y del desarrollo de los trastornos del comportamiento en la adolescencia
Vulnerabilidad + Factores de riesgo Síntomas Pronóstico
•Factores genéticos•Temperamento
mediadores Rasgos personalidadPatrón cognitivoNeuropsicologíaNeurofisiologíaNeurotransmisión
* Inespecíficos* Específicos:- Género- Familia- Escuela - Social
*Síntomas del desarrollo*SíntomasClínicos- Criteriosdiagnósticos - Subtipos- Comorbilidad
•Cuadrosclínicos•Factoresprotectores* Temperamento
Mª C. Ballesteros-Alcalde & J.L. Pedreira-Massa (1999)Mª C. Ballesteros-Alcalde & J.L. Pedreira-Massa (1999)
Síntomas clínicos
Subtipos de trastornos– Según edad de inicio– Según la presencia y tipo de agresión– Según las características de la
sociabilización– Según la comorbilidad
Subtipo basado en la edad de inicio/2
Inicio en la infancia vs. Inicio en la adolescencia
(Longitudinal follow-up study: Farrington, 1979; Dunedin Longitudinal Study; Moffit, 1990 & Gee, 1992)
Síntomas clínicos/2 Según la agresión
– Franca vs. encubierta (1ª Tipología de la dimensión Bipolar; Loeber et al, 1985)
– Destructiva vs. no destructiva (2ª Tipología de la dimensión bipolar; Frick et al., 1993)
– Por propia iniciativa vs. reactiva (Modelo teórico basado en principio dicotómico; Dodge et al., 1991)
– Afectiva vs. predatoria (conexión con neurotransmisión autónoma; Vitello et al., 1990)
– Constreñida
Síntomas clínicos/3
Según sociabilización:– Socializada vs. infrasociabilizada
Comorbilidad– TDAH– Trastornos del control de impulsos– Abuso de sustancias (alcohol, drogas)– Ansiedad, Depresión– Trastornos de la sociabilización
A. Muñoz MolinaSangre impura (2000)
Lo malo de los obsesos de la pureza de sangre es la facilidad con la que acaban aceptando que se derrame la sangre impura de quienes no son como ellos
¡Nunca máis!¡Nunca máis!
Tres conceptos para comprender
Imitación
Introyección
Identificación
*“Modelado”
*Poco consistente
*Influenciable
*“Modelado”
*Poco consistente
*Influenciable
*Imaginario
*A rasgos parciales vs. A rasgos totales
*“Emblemas/insignias”
*Imaginario
*A rasgos parciales vs. A rasgos totales
*“Emblemas/insignias”
*Valor moral
*Valor cultural
*Valor moral
*Valor cultural
Características clínicas asociadas con mal pronóstico Edad de inicio: Infancia Subtipos de agresión
– Destructiva– Iniciativa propia– Predatoria
Sociabilización: Infrasociabilizada Comorbilidad: TDAH y/o
Disfunciones cognitivas
Desarrollo progresivo hacia comportamiento antisocial
Disciplina y supervisión
parental pobres
Problemascomportamiento
infantil
Rechazo a paresnormales
Fracasoacadémico
Compromisocon pares
problemáticosDelincuencia
Primera infanciaInfancia tardíaAdolescenciaMediana infancia
Modelo de corte longitudinal
Monitorización parental
Problemas comportamiento/Competencia social
Rendimiento académico
Paresproblemáticos
Comportamientodelincuente
--
--
--
+++a+a
a: Elevados problemas de comportamiento y baja competencia sociala: Elevados problemas de comportamiento y baja competencia social
Patterson & Dishion (1985) (adaptada)Patterson & Dishion (1985) (adaptada)
Norberto Bobbio
La diferencia no es creer o no creer, sino pensar o no pensar
¡PAZ SI; guerra no!¡PAZ SI; guerra no!
Tres conceptos de referencia
Coherencia
Continuidad
Consistencia
*Cumplir las normas
*Lo cotidiano es importante
*Crear confianza
*Coherencia
*Cumplir las normas
*Lo cotidiano es importante
*Crear confianza
*Coherencia
*Respeto
*No contradicciones hablado y hechos
*No contradicciones hablado y gesto
*Respeto
*No contradicciones hablado y hechos
*No contradicciones hablado y gesto
*Evitar cambios dirección bruscos
*Coherencia en dimensión tiempo
*Consistencia en dimensión tiempo
*Evitar cambios dirección bruscos
*Coherencia en dimensión tiempo
*Consistencia en dimensión tiempo
Interferencias en parentalidad efectiva
Rasgos de los abuel@sComportamientos antisociales
Gestión familiar deficiente
Demografía familiarRenta familiar
Educación familiarHábitat vecindario
Grupo étnico
Rasgos parentalesComportamiento antisocialSusceptibilidad a estresores
Estresores familiaresDesempleo
Conflictos maritales
Divorcio
Pasos al acto continuosen la gestión
familiar
Comportamiento antisocialen infancia
B. Lahey & R. Loeber (1994)B. Lahey & R. Loeber (1994)
La familia de l@s adolescentes: El círculo vicioso
Críticas y descalificacionesdesde los otros
Baja autoestima
Definición de la propiaIdentidad por oposición
P. Hill (1992)P. Hill (1992)
Evaluación dimensional del trastorno de comportamiento en adolescentes/1 Dimensiones individuales:
– Proceso de desarrollo y desarrollo moral – Subtipos de agresión– Autoestima y afectos personales– Empatía y control de impulsos– Comorbilidad– Pobreza en las relaciones interpersonales– Proceso cognitivo y de atribuciones: Déficit y
distorsiones en problemas cognitivos-resolución de problemas, atribuciones o reacción hostil hacia los otros, resentimiento y suspicacia
– Factores de riesgo y vulnerabilidad– Temperamento– Cuadros clínicos (especialmente con signos de
conducta antisocial) AACAP (1997)
Evaluación dimensional del trastorno de comportamiento en adolescentes /2 Dimensiones familiares:
– Estilos de parentalidad y vinculación– Psicopatología (incluyendo consumo de drogas y
alcohol)– Interacciones padres-hij@s desfavorables (maltratos
físicos o abusos sexuales)– Supervisión pobre o inconsistente– Conflictos maritales– Otros miembros de la familia con comportamiento
antisocial– Factores de riesgo familiar– Factores genéticos
AACAP (1997)
Evaluación dimensional del trastorno de comportamiento en adolescentes /3
Dimensiones escolares:– Deficiencias académicas– Déficit neuropsicológico (en funciones
verbales y “ejecutivas”)– Trastorno del comportamiento en preescolar– Relación con los pares y percepción del
comportamiento– Supervisión y autoridad del profesorado
AACAP (1997)
Evaluación dimensional del trastorno de comportamiento en adolescentes /4
Dimensiones del contexto social:– Identificación con una subcultura o grupo
– Alienación individual desde el grupo social
– Áreas de delincuencia
– Pobreza y comportamientos marginales
– Problemas legales
– Red social de apoyo
AACAP (1997)
Fijación por la connotación externaSociedad injusta
Individuo descontento
Sociedad juzga actosReincidencia
Vuelta a sociedad en situaciones adversas
Encierra
Presión en individuoCompetitividadConsumoDesigualdadesDificultades escuelaAmistadesFamiliaMoralParoDroga
Intenta modificar el medio
Revolución
Intelectual
Evasión
Apropiación
Marginación
Forma protesta
Coloca“etiqueta”
MarginadoDelincuenteToxicómanoPasotaVagoHomosexualLocoDeficiente
GuettosManicomiosReformatoriosCárceles
Falta rehabilitación
No reinserción social
Dificultadesempleo
Faltaformación Culpabilización
progresivaPedreira & Sardinero (1986)Pedreira & Sardinero (1986)
Pronóstico: Factores protectores
Elevada autoestima Soporte familiar para la supervisión Continuidad en la intervención terapéutica Diagnóstico precoz y tratamiento precoz Buena accesibilidad a servicios asistenciales de
psiquiatría infanto-juvenil Soporte social (con pares y en el contexto
social) Soporte escolar
Escala de Goodman Prof esores
Escala Prosocial
0
20
40
60
80
100
6 7 8 9 10 11
Niñas Niños
DISTRIBUCION SEGÚN ZONA DE RESIDENCIA: ESCALA PROSOCI AL/profesores
LI MI TES Zona
NORMAL LI MI TE ANORMAL
TOTAL
Nº 71 11 12 NORTE
% 75.5 11.7 12.8 94
Nº 77 19 5 SUR
% 76.2 18.8 5.0 101
Nº 77 14 5 96 CENTRO
% 80.2 14.6 5.2 Nº 225 44 22
TOTAL % 77.3 15.1 7.6
291
No existen dif erencias significativas (p= 0.147)
Escala de Goodman Padres
Escala Prosocial
0
20
40
60
80
100
6 7 8 9 10 11
Niñas Niños
DISTRIBUCION SEGÚN ZONA DE
RESIDENCIA ESCALA PROSOCI AL/Padres
LI MI TES Zona
NORMAL LI MI TE ANORMAL
TOTAL
Nº 85 8 1 NORTE
% 90.4 8.5 1.1 94
Nº 90 8 3 SUR
% 89.1 7.9 3.0 101
Nº 92 4 0 96 CENTRO
% 95.8 4.2 0.0 Nº 267 20 4
TOTAL % 91.8 6.9 1.4
291
Existen dif erencias significativas (p= 0.279)
José Hierro(2000)
He pagado peajes y no me he sentido humillado. He sido libre
Carencias de los CSMI-JDispositivos intermedios
¿Cómo?
¿Dónde?
¿Para qué?
¿Cuánto cuesta?
HospitalizaciónPediatría vs. Psiquiatría
Unidades “específicas”por patologías
La presión judicial
Reinserción/rehabilitación
“El cuento de la buena pipa”
“Marear la perdiz”
“Crónica por una muerte
anunciada”
“El cuento de nunca acabar”
1/96
“¿Quién da más?”
Amin Maalouf(2000)
Lo ocurrido en todos estos años se ha borrado de un plumazo y hemos vuelto a la lógica de los conflictos
¡Nunca máis!¡Nunca máis!
Conclusiones/1 Los trastornos del comportamiento se refieren a
instancias en las que los niñ@s o adolescentes evidencian un patrón de comportamiento antisocial, que supone una significativa dificultad casi diariamente para su funcionamiento en casa o en la escuela, o cuando el comportamiento es referido como inmanejable de forma significativa por personas de referencia
PERO:– Cuándo el problema de comportamiento es una
variación exagerada propia del desarrollo normal? O– El trastorno de comportamiento representa un
síndrome clínico con diferentes cuadros clínicos y expresiones evolutivas? Y
– Cuándo el problema de comportamiento es un síntoma clínico de un trastorno de comportamiento disocial o de una personalidad antisocial?
Conclusiones/2
Se necesitan investigaciones longitudinales basadas en metodología de psicopatología del desarrollo, con el fin de clarificar la continuidad vs. discontinuidad de los trastornos del comportamiento
Aparece una confluencia de múltiples factores (características del niñ@, forma de expresión del trastorno del comportamiento, funcionamiento parental y familiar e influencias del contexto)
Conclusiones/3
La influencia de los pares ha sido implicada en el inicio y mantenimiento de comportamientos antisociales, incluyendo uso y abuso de sustancias y la delincuencia
Un apego pobre en la casa y la escuela ha sido constatado como preámbulo hacia una apego hacia pares con comportamientos desviados
I Congreso Español Medicina Escolar(Palma de Mallorca, 1909)
Casi no disponemos de otro refugio que la cárcel para que pueda cumplirse la corrección paterna. Casi no existen escuelas alternativas, ni colonias agrícolas, ni procedimientos de colocación en familias, ni nada, en fin, de lo que constituyen sistemas de atención a la infancia tan ampliamente desarrollados en otros paises
¡PAZ SI; guerra no!¡PAZ SI; guerra no!
Katia Pedreira(Premio Poesía MEC, 1990)
Oído aquí vacíode quien se espera,en el momento clave,algo, una ideapara superar el trancedel peor evento
¡Nunca máis!¡Nunca máis!