8/18/2019 Los Profesionales de Enfermeria

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Los profesionales de enfermeria, como miembros del equipo de asistencia

sanitaria, deben comunicar la información sobre los pacientes de forma exacta,

completa y eficaz.

Todos los prestadores de asistencia sanitaria precisan la misma información sobre

los pacientes, de forma que puedan crear y llevar a cabo un plan de cuidados

amplios.

La historia clínica es un documento legal. Durante cada hospitalización, visita

clínica o contacto telefónico, se registran las razones por las que el paciente

solicito asistencia mdica, asistencia de enfermeria, pruebas diagnósticas,

diagnóstico mdico, elección de tratamiento y respuesta de paciente. !sto

caracteriza a la enfermeria como la responsable de incluir en el registro

información clara y lógica, describiendo con precisión toda la asistencia prestada.

"na historia clínica viene documentada es la me#or defensa del profesional de

enfermeria frente a cualquier pleito por alegación de mal practica o negligencia.

Comunicación en el equipo de asistencia sanitaria.

La comunicación consiste que entre m$s saben los cuidadores %enfermeria&

acerca de un paciente, me#or preparados est$n para prestar una asistencia de alta

c$lida. "no de los principales retos a los que se enfrenta la enfermeria en la

actualidad es conseguir la continuidad de la asistencia a los pacientes de turno a

turno y de día a día. 'e utilizan diversos mtodos para comunicar la información

sobre los pacientes.

Los informes son intercambios orales o escritos de información compartida entre

los cuidadores.

(ara lograr que los registros informes sean de calidad se deben seguir siete

importantes directrices)

*. +b#etiva) "n registro debe contenes información descriptiva y ob#etiva ya

que se basa sobre lo que el profesional de enfermeria ve, oye, siente y

huele. sí como tambin deber$ controlar que los signos vitales se

encuentren en correcta funcionalidad por lo tanto considerara una

frecuencia respiratoria de catorce minutos, regulares, con sonido

respiratorios limpios bilaterales, por lo tanto estos son datos obtenidosatravez de la observación y determinación directa de las cuales el

profesional en salud deber$ considerar para la evaluación de un paciente y

registrar estos datos como evidencia de un control constante.

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Las deducciones: -orman parte de la ob#etividad de un informe a que consisten

en conclusiones basadas en datos. omo por e#emplo, una deducción puede ser

%tiene poco apetito&. !l dato ob#etivo que es necesario documentar se basaría en

registrar que tanto apetito presenta el usuario ya que podrían ser dos bocados de

postre. !l personal en salud deber$ considerar que el paciente presentaba

nauseas así como tambin podría suponer que al usuario la comida no le gusto. 'i

el personal en salud documenta deducciones o conclusiones sin datos ob#etivos

que los apoyen, pueden revisarse interpretaciones erróneas sobre el estado de

salud del paciente.

Los datos subjetivos: !stos datos son percepciones del paciente sobre su

problema de salud. !sta documentación se utiliza las palabras del paciente entre

comillas, como por e#emplo) si el paciente afirma tener nauseas o si afirma que no

le gusta la comida, considerando esta tem$tica el informe ob#etivo y aceptable.

/. !xacta) La exactitud de un informe deber$ ser fiable lo que conllevar$ a la

utilización de determinaciones precisas que aseguraran la exactitud como

medio de determinar si la situación de un paciente ha cambiado. omo por

e#emplo el personal e salud deber$ considerar las lesiones de un paciente

%si un usuario presenta herida abdominal de 0 cm de longitud y si esta

lesión est$ caracterizada por enro#ecimiento o edemas. La exactitud

conlleva abreviaturas o símbolos mdicos que ayudan al profesional de

enfermeria a reducir el tiempo de escritura en las gr$ficas.

La mayor parte de las sociedades tienen una lista de abreviaturas aprobadas.

(ara evitar malas interpretaciones eliminar cualquier abreviatura que pueda

resultar confusa

1. ompleta) !l personal de enfermeria deber$ realizar registros completos,

ya que de lo contrario se pone en peligro la comunicación y que es incapaz

de demostrar que no se presentó una asistencia especifica. !s necesaria

una información concisa y completa acerca de las necesidades del

paciente.

2. oncisa) Toda información ha de ser concisa y breve. !vitar palabras

innecesarias o detalles irrelevantes.

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0. ctualizada) Las decisiones continuas acerca de la asistencia deben estar

basadas en una información actual y exacta considerando hallazgo 3 se

deben comunicar en el momento tomando en cuenta)*4 onstantes vitales/4 dministración de medicamentos y tratamientos

14 (reparación para pruebas diagnósticas o quir5rgicas24 ambios en el estado del paciente04 dmisión, traslado, alta o fallecimiento de paciente64 Tratamiento aplicado por haberse producido cambios bruscos en el

estado del paciente74 8espuesta de paciente a la actuación

6. +rganización) !s importante comunicar la información siguiendo un

formato u orden lógico. Las notas desorganizadas no explican con claridad

que sucedió en primer lugar y puede provocar confusión acerca de si se

prestó una asistencia adecuada. 9as$ndose así la organización en notas

organizadas y no organizadas

7. onfidencialidad) !l personal de enfermeria no debe revelar el estado del

paciente a otros pacientes o miembros de personal no implicados en su

atención, estando legar y ticamente obligados a considerar la información