nteligenciasalud.edomex.gob.mx/cevece/documentos/revistas/rinteligenciaepi/r… · Los accidentes...

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Revista Semestral * Ejemplar gratuito * ISSN: 2007-5162 * Latindex: 22630 Enero - junio 2016

Año 6 * No. 1

nteligencia

Artículos de revisiónComportamiento Epidemiológico de la Intoxicación por Veneno de Arañas en

el Estado de México

Temas selectosObesidad, ventaja evolutiva, problema actual ¿y México?

Artículos originalesTrasplantes de Córnea cubiertos por el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos en México

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Subcomité EditorialCésar Nomar Gómez Monge

Presidente

Claudia Terán Cordero

Secretaria Técnica

EditorVíctor Manuel Torres Meza

Comité Editorial del CEVECEMa. de Jesús Mendoza Sánchez

Luis Anaya López

Leonardo Francisco Muñoz Pérez

Mauricio R. Hinojosa Rodríguez

Víctor Flores Silva

Elsa Esther García Campos

Silvia Cruz Contreras

Araceli Hinojosa Juárez

Diseño

Ana Laura Toledo Avalos

Corrección de Estilo

Elías Miranda Román

INTELIGENCIA EPIDEMIOLÓGICA REVISTA DEL CENTRO ESTATAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y CONTROL DE ENFERMEDADES, Año 6, No. 1, enero – junio 2016, es una publicación editada por el Centro Estatal de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades. Calle Fidel Velázquez No. 805, Col. Vértice, Toluca, Estado de México, C.P. 50150, Tel (722) 2-19-38-87, http://salud.edomexico.gob.mx/cevece, [email protected]. Editor responsable: Victor Manuel Torres Meza. Reservas de Derechos al Uso Exclusivo No. 04 – 2011 – 111712513500 – 102, ISSN: 2007-5162, ambos otorgados por el Instituto Nacional del Derecho de Autor, Número de autorización otorgado por el Consejo Editorial del Gobierno del Estado de México CE: 217/05/02/16-02. Impresa por Punto Impreso, Valentín Gómez Farías No. 105 Pte., Col. Centro, C.P. 50000, Toluca, Estado de México, este número se terminó de imprimir el 30 de junio de 2016 con un tiraje de 500 ejemplares.

Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación.

Queda estrictamente prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos e imágenes de la publicación sin previa autorización del Centro Estatal de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades.

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5 Editorial

Artículos originales

6 Estudio Farmacocinético de Dosis Intermedias de Metotrexate y Arabinosido de Citosina en Niños con

Leucemia Linfoblástica Aguda.

Dhaity Dhayti Guipson, Núñez Zárate Patricia, Mejía López María Dolores.

18 Trasplantes de Córnea cubiertos por el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos en México, durante el período 2011 - 2014. O'Shea Cuevas Gabriel J., Lozano Herrera Javier, Barrios Aparicio María de Lourdes, Botello Ortíz César Humberto.

24 Modelo de Atención para otorgar los Servicios de Salud al adulto mayor en el Estado de México. Hinojosa Juárez Araceli C., Cabral Casas Alfredo, Mendieta Zerón Hugo, Vargas Hernández Joel A.

Artículos de revisión

30 Comportamiento Epidemiológico de la Intoxicación por Veneno de Arañas en el Estado de México.

Medina Torres Imelda, Guadarrama Cruz Luis Octavio, Soto Serrano Gabriela.

35 Aedes aegyipti cambio climático y virus Dengue, Chikungunya y ZikaHinojosa Juárez Araceli Consuelo, Mendieta Zerón Hugo, Vargas Hernández Joel Alberto, Anaya López Luis.

Reporte de Caso

41 Granuloma Piógeno Occipital: Reporte de un Caso y Revisión de la Literatura.

Dhaity Dhayti Guipson, Lara Torres César Octavio, Núñez Zárate Patricia.

46 Reporte de Dos Casos de Hermanas Biológicas No Gemelas con Adenoma de Hipófisis en Centro

Médico de Toluca Metepec Estado de México.

Dhaity Dhayti Guipson, Urbina Martínez Enrique, Rodríguez Vallejo Fanny, Lara Torres César Octavio,

Núñez Zárate Patricia.

Temas Selectos

50 Obesidad, ventaja evolutiva, problema actual ¿y México?Garibay Morquecho Miguel.

52 Información para los autores

5Editorial

Llega a tus manos el nuevo número de IE Inteligencia Epidemiológica del año 2016 con interesantes y

novedosos artículos científicos médicos resultado de investigaciones realizadas en nuestro país y en el Estado de México y cuyos autores han enviado al Comité Editorial y después de un análisis exhaustivo han sido considerados para su publicación.

En este número presentamos dos artículos originales, dos artículos de revisión de temas de actualidad, tres reportes de casos y le dedicamos la sección de temas selectos al artículo “Obesidad, ventaja evolutiva, problema actual ¿y México?”.

Estudio Farmacocinético de Dosis Intermedias de Metotrexate y Arabinosido de Citosina en Niños con Leucemia Linfoblástica Aguda es el primer documento de la sección de Artículos originales presentado por el Dr. Dhaity Dhaity Guipson, del Servicio de Neurocirugía del Centro Médico de Toluca y su grupo de trabajo, señalando que la leucemia es el cáncer infantil más frecuente, sin embargo el uso de la quimioterapia combinada ha venido a mejorar el pronóstico de los enfermos.

Trasplantes de Córnea cubiertos por el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos en México, durante el período 2011 - 2014, interesante artículo originar del grupo del Dr. O’Shea donde nos explica que el trasplante de córnea se realiza en personas en las que la aparición de leucomas o la opacidad total de la córnea han disminuido su visión y por lo tanto su calidad de vida. Se realiza el trasplante en casos de queratocono y otras ectasias corneales, queratoplastia bulosa posquirúrgica, distrofia endotelial, traumatismos, quemaduras, queratitis herpética, entre otras patologías.

El Artículo Modelo de Atención para otorgar los Servicios de Salud al adulto mayor en el Estado de México, de la Dra. Araceli Hinojosa Juárez, deriva del análisis de los resultados de la encuesta Salud Bienestar y Envejecimiento (SABE) Estado de México. El Proyecto-Encuesta SABE Estado de México, se realizó en la zona urbana de Toluca, en seguimiento estricto a la metodología establecida en el Protocolo de Alberto Palloni, con el fin de investigar las condiciones de salud y bienestar de los adultos mayores que viven en esta zona geográfica del país y cuya forma de vida se conoce poco.

Los accidentes de envenenamiento por animales ponzoñosos son producidos por la exposición (mordedura, picadura o contacto) con reptiles, artrópodos, peces y otras especies marinas que al inocular sus toxinas en el organismo provocan una serie de alteraciones fisiopatológicas que danlugar a signos y síntomas y con un detallado análisis de revisión la Dra. Imelda Medina Torres de la Universidad Autónoma del Estado de México presenta el artículo de revisión Comportamiento Epidemiológico de la Intoxicación por veneno de arañas en el Estado de México.

En el artículo de revisión Aedes aegyipti cambio climático y virus Dengue, Chikungunya y Zika, el equipo de investigación encabezado por la Dra. Araceli Hinojosa Juárez nos detalla cómo los seres humanos han tenido una enorme influencia en el cambio climático mundial y se sabe que han dado forma a la variación genética dentro de otras especies en el pasado reciente. Sin embargo, hay pocos estudios que expliquen la adaptación de especies a los ambientes humanos o al comensalismo humano, los procesos por los que ciertas poblaciones de una especie colonizan y se adaptan a hábitats domésticos urbanos u otros siguen siendo poco conocidos.

El Granuloma Piógeno también conocido como “Granuloma Telangiectásico“ es comúnmente un crecimiento tumoral que se caracteriza por ser muy vascularizado, no purulento; puede producirse como respuesta a un trauma menor, su etiología no se relaciona con microorganismos infecciosos. Se localiza en cualquier área de la mucosa bucal más frecuentemente hasta la piel de manera esporádica, es más común en la encía marginal vestibular de los dientes anteriores del maxilar. Y en la sección de Reporte de caso el grupo de investigación del Servicio de Neurocirugía del Centro Medico de Toluca del Dr. Dhaity Dhaity Guipson, reporta el caso de una mujer de 35 años con esta patología.

El adenoma de Hipófisis es considerado el tercer tumor cerebral en orden de frecuencia después de los gliomas y meningiomas y constituye el 10% de los tumores cerebrales primarios pero en la actualidad no está reportado en hermanas no gemelas sin Neoplasia Endócrina Múltiple (NEM) de ahí la importancia del presente reporte de casos con dos hermanas biológicas que se presentan simultáneamente con acromegalia secundario a adenoma de hipófisis somatotropas confirmado con inmunohistoquímica. Y en la sección de Reporte de caso el grupo de investigación del Servicio de Neurocirugía del Centro Médico de Toluca del Dr. Dhaity Dhaity Guipson, presenta el reporte de Dos Casos de Hermanas Biológicas No Gemelas con Adenoma de Hipófisis en Centro Médico de Toluca Metepec Estado de México.

La obesidad tiene un origen multifactorial en el que se involucran la susceptibilidad genética, los estilos de vida y las características del entorno donde se desarrolla la persona y con gran influencia de los determinantes sociales como la globalización, la cultura, la condición económica, la educación y la urbanización entre otros. Tema de vital importancia por lo que en la sección Temas Selectos aparece el artículo Obesidad, ventaja evolutiva, problema actual ¿y México?, artículo realizado por el Dr. Miguel Garibay Morquecho.

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Estudio Farmacocinético de Dosis Intermedias de Metotrexate y Arabinosido de Citosina en Niños con Leucemia Linfoblástica Aguda.

Dhaity Dhaity Guipson,1 Núñez Zárate Patricia,2 Mejía López María Dolores.3

Servicio de Neurocirugía del Centro Médico de Toluca.1

Staff del Servicio Neurocirugía del Centro Médico de Toluca. 2

Servicio de Hematología del Hospital del Niño del IMIEM.3

Resumen

Introducción

Existen diversos trabajos que informan de la cinética del Metotrexate, sin embargo, se desconoce si su cinética se modifica

al agregar una infusión de Arabinósido de Citosina y si esta combinación causa un mayor riesgo de mielosupresión o

mucositis.

Objetivos

• Conocer los parámetros Css (Concentración en el estado estacionario), T1/2(Vida media) y constante de Eliminación

(Ke ó B) de Mtx solo y en Combinación con Arabinósido de Citosina (Ara C).

• Conocer las concentraciones de Mtx en LCR 6 horas después de iniciada la infusión de Mtx.

• Determinar la Toxicidad de la infusión de Mtx comprándola con la combinación de Mtx y AraC.

Diseño

Experimental: fase III prospectivo longitudinal, aleatorizado de dos secuencias, cruzado.

Material y Métodos

6 pacientes, 2 mujeres y 4 varones de 6 a 11 años de edad con diagnóstico confirmado de LLA de alto riesgo y cuyo

programa terapéutico incluía dosis altas de Mtx en el momento del estudio se encontraban en remisión completa continúa

y tenían condiciones clínicas y por laboratorio ( BH, Qs, PFH) de normalidad.

Esquemas terapéuticos

Mtx en infusión de 24 horas a una dosis de 2gr/m2 ( Tratamiento 1) y Mtx en infusión de 24 horas a una dosis de 2gr/m2

más AraC a una dosis de 1gr/m2 (infusión de 4 horas, iniciando a la hora 24 del ciclo de Mtx). Previo a la ministración de los

medicamentos todos los enfermos recibieron hiperhidratación y alcalinización con bicarbonato de sodio. El tratamiento de

rescate con ácido folínico se inició a la hora 12 después del cese del Mtx a una dosis de 30mg/m2/6 dosis y luego 15mg/

m2/4 dosis en intervalos de 3 horas.

Se colectaron muestras sanguíneas de 1.5 ml antes de cesar la infusión y una vez que se suspendió a la hora 2, 6, 12, 16, 24

(6 muestras) previo consentimiento informado.

El LCR se tomó a la hora 6 de iniciado del MTx. Las determinaciones se hicieron en un equipo con polarización de

inmunofluorescencia TDX-Abbott.

Análisis estadísticos

Curvas de decaimiento del logaritmo de las concentraciones plasmáticas en función del tiempo y análisis de regresión lineal

empleando el paquete estadístico PC-noline y análisis de varianza.

Inteligencia Epidemiológica 2015Año 6 * Núm. 1 * Enero - junio

ISSN: 2007-5162 pp. 6 - 30.


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Dhaity.Dhaity G., Núñez-Zárate P. et al. Estudio Farmacocinético de Dosis Intermedias de Metotrexate y Arabinosido de Citosina en Niños con Leucemia Linfoblastica Aguda.

Inteligencia Epidemiológica 2016;1:6-17.

Resultados

En Mtx un paciente se comportó como eliminador lento y 5 como rápidos. Con Mtx y AraC, todos fueron eliminadores

rápidos. T1/2 de Mtx sólo fue de 8.333horas y Mtx y AraC fue de 5.1074 horas. La Css no se modificó con ambos tratamientos.

El 1.3% de Mtx I.V difunde a SNC. La Toxicidad o efecto adversos no fue mayor con la combinación Mtx y AraC.

Palabras Clave: Hepatitis crónica por virus C, HCV, Genotipo, Polimorfismo IL-28B

Abstract

IntroductionThere are several studies based on methotrexate’s kinetics, however we don not know if metotrexate kinetic is modified by added Cytosine Arabinoside infusion and if this combination can cause more risk of myelosupression and mucositis.

Objectives

• To Know parameters like Css(Steady State Concentration), T (Half life time) and elimination (Ke or B ) of Methotrexante along and combined with Cytosine Arabinoside ( Ara C).

• To Know Methotrexante Cerebrospinal fluid concentrations 6 hours after Methotrexante infusion began.• To Determine Methotrexante infusion Toxicity versus metotrexate and Cytosine Arabinoside combined.

DesignExperimental: Phase III prospective, longitudinal, randomized of two sequencies, cross.

Material and Methods

6 patients, 2 girls and 4 boys from 6 to 11 years old with confirmed diagnosis of Acute Lymphoblastic Leukemia of high risk while therapeutic program include high doses of Methotrexante at the study time they were remiting completelly and had normal clinical conditions and by laboratory.

Therapeuticals Schema

Methotrexante 24 hours infusion to a Dosage of 2gr per Square meter ( Treatment 1) and Methotrexante 24 hours infusion to a Dosage of 2 grams per square meter plus Cytosine Arabinoside to a Dosage of 1 gram per square meter ( 4 hours infusion begining to the 24 hours of Methotrexante cycle ). Previous to drugs administration, all patients were underwent hyperhydration and sodium bicarbonate alcalinization. Rescue treatment began at hour 12 with folinic acid after ending Methotrexante to a Dosage of 30 miligram per square meter per 6 doses and then 15 miligrams per square meter for four doses during 3 hours intervals.

We collected blood test of 1.5 mililiters before infusion stopped and once it was suspended at the hours 2, 6 12, 16, 24 ( 6 tests) previous signing informed consent.

Cerebrospinal fluid were taken 6 hours after begining Methotrexante infusion. Concentration Were determining by TDX-Abbott polirized inmunofluorescence kit.

Statisticals analiseWe make decline logarithm curves of plasmatic concentrations versus time and lineal regresion analise using variance analise and PC-noline statistical kit.

Results

With Methotrexante one patient were considered slow eliminator and 5 like fast. With Methotrexante and Cytosine Arabinoside every one were fast eliminators. Methotrexante half life time along was 8.333 hours and Methotrexante with Cytosine Arabinoside were 5.1074 hours half life time. The Css was not modified with both treatments. 1.3% of plasma Methotrexante difuse to Centra Nervous System. Toxicity or side effects was not more than Methotrexante combined with Cytosine Arabinoside.

Key words: Acute Lymphoblastic Leukemia, Methotrexante, Cytosine Arabinoside, Steady State concentration, elimination constant, Central Nervous System, Toxicity.


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Introducción

La leucemia es el cáncer infantil más frecuente,1,2 sin embargo el uso de la quimioterapia combinada ha venido

a mejorar el pronóstico de los enfermos. La profilaxis de la infiltración a Sistema Nervioso Central (SNC), constituye la piedra angular en el tratamiento de ellos, es sabido que el enfermo con actividad neoplástica en SNC al inicio, durante o posterior al cese efectivo del tratamiento sus posibilidades de sobrevida a largo plazo disminuyen hasta en un 17%,4 por eso, todos los protocolos terapéuticos a nivel universal coinciden en la aplicación intratecal de triple droga (Metotrexate, Hidrocortisona y Arabinósido de Citosina) con la finalidad de evitar proliferación neopásica en Sistema nervioso Central. La Radioterapia a neuroeje incuestionablemente es el tratamiento indispensable para la “cura” de la enfermedad. Sin embargo estos tratamientos han reportado toxicidad severa en SNC como leucoencefalopatía,5 por lo que se ha propuesto por diversos autores la infusión de medicamentos por vía endovenosa que logren concentraciones adecuadas en Líquido Cefalorraquídeo (LCR), plasma y tejidos evitando así las recaídas sistémicas a médula ósea como a nivel de SNC. Tradicionalmente es el Metotrexate (Mtx), la droga de mayor uso en los protocolos terapéuticos,3,4 Pinkel y Col. Sugieren además al Arabinósido de Citosina (Ara C y 6-Mercaptopurina (6MP), como drogas que pueden ser empleadas en conjunto con el Mtx para sinergizar el efecto deseado. La infusión de estos medicamentos a dosis variable y discutibles por los mismos autores tiene como finalidad principal permitir el paso de estas drogas a los llamados “santuarios” como el SNC, y evitar las recaídas locales que generalmente anteceden a una recaída a médula ósea. Cadman5 manciona que existe sinergismo en la muerte de células leucémicas cuando el Mtx se aplica antes del AraC y explica que esto es por el aumento en la acumulación intracelular del AraC en las células previamente expuestas al Mtx.

Marco teórico-conceptual

Antecedentes

En las dos últimas décadas los progresos logrados con el tratamiento quimioterapéutico y la profilaxis a sistema nervioso central han logrado la “cura” de los pacientes con Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) infantil en más del 70% de los enfermos, si bien como menciona Rivera,1 el paciente ingresa a un protocolo terapéutico con carga tumoral de diversa dimensión es el tratamiento el más importante factor pronóstico para lograr su curación. En los protocolos terapéuticos hoy disponibles todos los autores están de acuerdo en iniciar con un tratamiento llamado inducción a la remisión el cual consiste en la combinación de varias drogas luego la consolidación consiste en la aplicación de combinación de diferentes drogas a las empleadas en el tratamiento anterior con la finalidad de abatir población celular leucémica resistente a las drogas iniciales. El mantenimiento donde el Mtx y 6MP son drogas pilares en enfermos principalmente con parámetros de “buen riesgo”. Sin embargo el tratamiento anterior es inútil si no se realiza la profilaxis a SNC.

Estudios sobre la farmacocinética de varias drogas, demostraron su pobre difusión del plasma al LCR, dado que tienen que atravesar la barrera hematoencefálica del SNC, ésta se evade con la aplicación local de quimioterapia la cual se hace con la triple droga (Mtx, AraC e Hidrocortisona)y también se evade con la administración intravenosa y continúa de dosis mayores de 500mg/m2/SC de Mtx que logran niveles terapéuticos en LC.3,4 Inesperados beneficios con dosis altas de Mtx han reducido además hasta 10 veces la recaída testicular y por ende también la posibilidad de una recaída hematológica.

Tres métodos son útiles para la prevención de leucemia meníngea: inyección de antimetabolitos vía intratecal,6 radioterapia3 y dosis alta endovenosa de antimetabolitos suficientes para lograr niveles terapéuticos de la droga en SNC.4,7,9

La tercer opción y más reciente que hoy nos ocupa son las dosis altas de antimetabolitos por vía endovenosa. Al administrar Mtx en un período de 24horas,10 niveles terapéuticos en LCR pueden lograrse siendo mayores en presencia de leucemia meníngea, el rescate con ácido folínico hasta la hora 30 o 40 prolonga la exposición e incrementa la oportunidad del ingreso de Mtx por los linfocitos leucémicos.11 Igualmente con la 6MP y el AraC, los niveles logrados en el LCR son de un 20 a 40% de su concentración en plasma, siendo su metabolismo más lento por ausencia de deaminasas y logrando ser efectivos también en leucemia meníngea.3

La toxicidad de estos medicamentos también ha sido descrita afectando al SNC, la hematopoyesis, las mucosas, el hígado, el riñón y los pulmones,9,10 siendo sus efectos reversibles. La combinación de Mtx y AraC, ha sido publicada por el grupo de pediatría oncológica (POG), basado en el estudio de Krance12 donde 415 niños la recibieron en conjunto con triple droga intratecal y sólo 4% de ellos hizo leucemia meníngea. Históricamente la combinación de antimetabolitos ha sido superior que la administración de un solo agente para el tratamiento del cáncer. Hoy se sabe que las drogas que curan el cáncer son aquellas que producen alteración en la estructura del DNA así como en su síntesis, por ejemplo el AraC, no sólo se une a la DNA polimerasa sino que también actúa como una cadena terminal causando una doble replicación de los segmentos del DNA. El Mtx altera el metabolismo del dihidrofolato a tetrahidrofolato celular con la consecuente inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos. La combinación de estas drogas ha mostrado ser sinérgica con la aplicación intratecal de Mtx y AraC, obteniendo mayores curas que cuando sólo se aplicaba Mtx e Hidrocortisona.3,6

Metotrexate

El Mtx (aminopterina, ácido 4-amino N10-metilpteroil-glutámico) se introdujo como agente terapéutico hacia 1940. En 1947, la aminopterina fue sintetizada por Seegers, Smith y Huitquist como un análogo del ácido fólico, su acción sin embargo era antagónica sobre el crecimiento del Streptococus faecalis.7,13,14 Tiempo después, Farber usó la aminopterina intuitivamente para bloquear el fenómeno de aceleración causado por análogos del ácido fólico en pacientes con LLA. Tiempo después. La aminopterina fue


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reemplazada por la ametopterina conocida más tarde como Metotrexate siendo sintetizada por Seegers en 1949.

Después de su síntesis el Mtx es de un color amarillo naranja, con un peso molecular de 454.4 a pH de 7.4, la sal es soluble en agua pero insoluble en solvente lipídicos, tiene un pKa de 4.84 y 5.41. una molécula de Mtx bloquea una molécula de Dihidrofolatoreductasa ( DFR) su enzima blanco. El Mtx actúa como un inhibidor competitivo de DFR. A dosis altas de Mtx una cantidad significativa de impurezas resultantes de la manufactura del proceso pueden ser administradas al paciente y traducirse con mayores efectos tóxicos. Una vez disuelto en agua el Mtx no es completamente estable, puede existir descomposición térmica con temperaturas mayores a 21 grados y la luz UV puede fotodegradarlo y esta degradación puede acelerarse en presencia de soluciones con Bicarbonato. Esta fotodegradación también ocurre con la luz artificial por lo que se recomienda cubrir la infusión de la luz cuando dura más de 24 horas.

El Mtx bloquea la síntesis de DNA al evitar la reducción del ácido fólico a dihidrofolato y tetrahidrofolato, siendo catalizada esta reducción por la DFR y el efecto inhibitorio del Mtx en este proceso no puede ser revertido por ácido fólico sólo por ácido folínico. Al evitar la síntesis de DNA, la célula fracasa para completar la mitosis creando un crecimiento núcleo-citoplasma anormal con la consecuente muerte celular.

El Mtx penetra a las células vía un acarreador. El influjo y eflujo a las células es un proceso dependiente de energía. La salida del Mtx de las células es inhibido por la vincristina, resultando de un aumento del Mtx intracelular. Asimismo altas dosis de ácido folínico (Factor citrovorum) limitará la entrada de Mtx a las células eliminando o bloqueando así el efecto del mismo. Las células de la Médula Ósea (MO)se recuperan más pronto del efecto del Mtx, las células del epitelio intestinal no, éstas se recuperan al 50%, en comparación a las células de la MO. Asimismo también se sabe que la inhibición de la síntesis de DNA por el Mtx se logra con concentraciones séricas de más de 10-8mol/l(= ó > de 0.01uM/l).15,16,14

La exposición de los linfocitos al Mtx in vitro por 3 horas parece ser suficiente para deprimir la actividad mitótica de linfocito, agregando ácido folínico al medio se bloquea este efecto. Al tratar enfermos con LLA con Mtx el número de linfoblastos disminuirá pero al final de la infusión el número de linfoblastos aumentará por lo que se aconseja pocos días después de la infusión de este medicamento la administración de un nuevo es que de infusión de Mtx o un segundo citostático.5

Después de la infusión del mtX éste se metaboliza en hígado vía una oxidasa la aldehído oxidasa en 7 hidroxy-metotrexate, este metabólito puede ser demostrado en la orina 6 horas después de su administración la eliminación persistirá por 5-7 días después y en caso de efectos tóxicos dicha eliminación renal se prolongará. Después de su administración el hígado, riñón e intestino tienen las más altas concentraciones. El Mtx en menor concentración se halla en tejido conectivo, piel, cerebro y médula espinal. El Mtx pasa al hígado de ahí a la bilis y al tracto intestinal y

nuevamente a la sangre. Su eliminación principalmente es por vía renal, incluyendo filtración glomerular y secreción tubular. Con altas dosis la orina se satura y se cristaliza por lo que se aconseja a estos enfermos hiperhidratación y alcalinización de la orina con bicarbonato de sodio por vía oral o parenteral dado que en casos de daño renal se ha demostrado incluso necrosis tubular aguda.14,17,18

Los esquemas de rescate con dosis de ácido folínico han variado dependiendo de las dosis empleadas de Mtx. En términos generales a mayor dosis, rescate temprano y manteniendo este hasta no lograr concentraciones séricas de Mtx, inferiores a 0.01uM ( 10 -7 moles). La dosis de ácido folínico usado en el rescate actualmente se calcula en base al nomograma de Bleyer.13 Es bien evidente que las infusiones de Mtx son usadas en aquellos pacientes en donde se pretende una perfusión a todos los tejidos, teóricamente un nivel estable de concentración del fármaco se obtiene después de 4 vidas medias y en diferentes estudios esto se logra a las 24- 26 horas después19 con una vida de 6 horas.

El paso de Mtx a nivel del SNC logra su mayor pico de 2 a 6 horas después de su infusión3 la aplicación de Mtx intratecal se realizó desde 1954 por Sansone, estudios realizados con Tomografía Computarizada (TC) han mostrado que solo el 5% del Mtx administrado por vía Intratraqueal (IT) llega al espacio subaracnoideo 6 horas después de su administración. Por vía sistémica llega 3 a 12 horas después en concentraciones de 2X10 -7mol/l. la inyección IT en conjunto con infusiones sistémicas resultará en niveles terapéuticos más largos de Mtx en SNC.

En el estudio de Evans y Col.20 emplearon 1gr de Mtx en infusión para 24 horas rescatando a la hora 36 de inicio de la infusión y luego 4 a 6 dosis de ácido folínico cada 6 horas. Encontraron que los enfermos que obtuvieron concentraciones séricas a la hora 24 por arriba de 16uM/l tuvieron en un período de observación de 3.5 años menos posibilidad de recaída que aquellos enfermos con concentraciones menores. Asimismo se ha informado que pacientes con aclaraciones rápidas de Mtx mayores a 83ml/min/m2 tienen mayor posibilidad de recaída. Además múltiples estudios también enfatizan las variaciones individuales en el metabolismo y depuración del Mtx incluso en el mismo paciente, por lo que es muy importante el monitoreo de los niveles séricos del Mtx.

El primer estudio detallado de curso temporal de las concentraciones del Mtx en plasma fue descrito por primera vez por Henderson21 Halprin informó que la vida media del Mtx en 26 pacientes con psoriasis varió de 2 a 10 horas, Hoffman y Col22 mostraron que el Mtx tenía una declinación triexponencial. Stoller23 demostró que la declinación del Mtx era biexponencial con un promedio de vida media de 10min a 14 horas en la fase terminal. Los picos máximos de Mtx fueron desde 50 a 200uM/l dependiendo de las dosis administrada.

Los doctores Lares y Paredes24 en el año de 1988 informaron de la cinética de Mtx en 10 pacientes mexicanos en una infusión de 500mg/m2 por vía subcutánea (SC) identificaron 2 grupos de pacientes con diferente capacidad de eliminación de Mtx, aquellos con menos de 10 horas de vida


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media de eliminación se consideraron eliminadores rápidos y aquellos con más de 10 horas eliminadores lentos con vidas medias en estos últimos muy variables. (mediana de 71.82 horas) y el modelo de eliminación del Mtx fue biexponencial. La toxicidad: mucositis, anemia megaloblástica, leucopenia, alopecia, fotosensibilidad, conjuntivitis, pancitopenia, inmunosupresión, nefrotoxicidad, necrosis hepática aguda, fibrosis hepática y leucoencefalopatía.25

Arabinósido de Citosina (Ara C.)

El AraC o 1-B-D arabinofuranosylcytosina cuya actividad antitumoral es dependiente del ciclo celular, su citotoxicidad resulta de la trifosforilación intracelular ( Ara CTP), cuando inhibe a la DNA polimerasa causando la incorporación de un fraudulento nucleótido en el DNA provocando así la muerte celular, es un medicamento específico de la fase S del ciclo celular.26,27

Como ocurre así con todos los antimetabolitos de purina y de pirimidina la citarabina debe tener actividad por conversión hasta dar el nucleótido de 5 monofosfato y en este caso en una reacción catalizada por la desoxitidincinasa. Ocurrido lo anterior AraC 5 monofosfato reacciona con la nucCDP y AraC TP). La acumulación de Ara CTP inhibe con potencia la síntesis de DNA. Se desconoce el mecanismo exacto de la muerte celular causada por el Ara C. En células tratadas con este producto se observa fragmentos del DNA y hay datos citológicos y bioquímicos de apoptosis en tejidos tumorales y normales. El intervalo óptimo entre la dosis de Ara C por vía intravenosa va de 8 a 12 horas, dicho intervalo puede calcularse por la necesidad de conservar concentraciones intracelulares de Ara CTP en niveles inhibidores cuando menos durante un ciclo celular.27,28

La resistencia a esta droga ocurrirá por alteraciones en la cantidad y calidad de la DNA polimerasa. Una enzima catabólica importante es la citidindesaminasa que desamina AraC hasta dar un metabólico atóxico la arauridina. Una segunda enzima degradativa es la cCMP desaminasa, transforma la Ara CMP en un metabólico Ara UMP. Momparler propuso que el uso de altas dosis evitará esta resistencia.25 Existe acuerdo universal que dosis altas de Ara C en pacientes con Leucemia Linfocítica Aguda (LLA) y LNL aplicadas durante la inducción o el tratamiento de consolidación tiene efectos benéficos al mejorar la sobrevida libre de enfermedad en estos pacientes. El grupo de Capizzi y Col26 demostró que después de una administración de altas dosis de Ara C, las concentraciones plasmáticas de Ara U se mantienen en un prolongado período de tiempo e inhiben el catabolismo del componente principal resultando en una triexponencial disminución de su eliminación y aumento de la vida media, además el Ara U puede inducir una sincronización de las células en fase S e incrementar así la muerte celular por el Ara C incrementando hasta 10 veces la muerte celular.

El Ara C se administra vía Intravenosa (IV), Subuctánea (SC) o Intramuscular (IM). En modelos endovenosos se conoce que las concentraciones plasmáticas incrementan en proporción a dosis de 1 a 3gr/m2. El AUC muestra una curva bifásica y sus concentraciones se elevan en el líquido cefalorraquídeo (LCR) linealmente con el incremento de

dosis y varían de 347 ng/dl a 1070ng/ml. El promedio de concentración de Ara C siguiendo una infusión de 3 horas fue de 6 a 22% de la concentración plasmática simultanea. En el plasma tiene una vida media inicial de 15 minutos y una fase secundaria de 2 horas después de una aplicación única. Las dosis administradas intratecalmente son catabolizadas y eliminadas más lentamente con una vida media de 1 a 11 horas. Los niveles plasmáticos de AraC y AraU son realizados en cromatografía líquida de alta resolución.29 En estudios de 4 horas28 se ha mostrado que los niveles de Ara C declinan al final de la infusión en una forma bifásica mientras que los del Ara U en forma monofásica. No se encontró presencia de Ara C a las 12 horas de inicio de infusión y Cmax y AUC de 1 a 3 gramos fue superior 3 veces en infusión de 3 gramos.

Los efectos tóxicos del AraC son náuseas, vómito, mielosupresión con severa leucopenia y trombocitopenia cuya gravedad aumentará con el incremento de la dosis es también neurotóxica informándose cefalea, somnolencia, convulsiones. En 1981 se informó con dosis altas toxicidad cerebelosa manifestada por ataxia y disartria asimismo se ha informado polineuropatías agudas,30,31 estomatitis con úlceras orales, alopecia, diarrea, fiebre e incluso enfermedad veno-oclusiva, incrementando los efectos tóxicos de la misma al incrementar su dosis. El AraC cuando se combina con prednisona, 6 thioguanina, VM26 y L-asparaginasa induce una respuesta sinérgica cuando se combina con Mtx puede ser sinérgica aún cuando existe poca información en la literatura a este respecto.5

Planteamiento del Problema

¿La farmacocinética del metotrexate en infusión endovenosa adicionando un bolo de Arabinósido de Citosina, es diferente en relación al tratamiento con Metotrexate sólo en niños con Leucemia Linfoblastica aguda (LLA)?

Justificación del estudio

El presente estudio tiene como finalidad conocer la farmacocinética del Metotrexate (Mtx) sólo en infusión endovenosa de 24 horas (a dosis de 2gr/m2) y en combinación con Arabinósido de Citosina ( AraC) a dosis de 1gr/m2 en infusión de 4 horas, además de la identificación de efectos adversos con esta combinación y con Mtx solo. También determinaremos la concentración del Mtx en LCR después de una infusión endovenosa con el objetivo de conocer la proporción del Mtx que difunde al LCR. La determinación de estos parámetros nos permitirá, aunque no es el objetivo de este estudio, ministrar una terapéutica más razonable en pacientes con diagnóstico de LLA de alto riesgo, pues al respecto, no se ha identificado la dosificación más adecuada para el tratamiento de estos pacientes y la mayoría de los protocolos de tratamiento en la actualidad son empíricos.

La realización de este estudio también nos permitirá conocer los efectos adversos en los paciente tratados con estos fármacos y si el Mtx en infusión IV a altas dosis (2gr/m2) puede difundir al LCR para prevenir las recaídas en SNC. Si los efectos adversos no se incrementan considerablemente con la adición de Ara C a la terapéutica y se alcanzan concentraciones suficientes de Mtx en LCR, estaríamos en


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posibilidad de recomendar este tratamiento combinado con la finalidad de evitar las recaídas tempranas a N¡SNC en los pacientes con LLA después de este tratamiento. Esto conllevaría una mejor calidad de vida de los pacientes con LLA tratados con esta combinación, una remisión prolongada y como fin último la curación de su enfermedad, un menor costo de tratamiento al ocurrir menos recaídas, una mejor aceptación social y cultural para los pacientes e incluso la incorporación de los pacientes, en su vida adulta, al ámbito laboral.

Hipótesis

Ho. Las diferencias en la farmacocinética del Mtx en infusión I.V solo ( a dosis de 2gr/m2 en infusión de 24 horas) y combinado con AraC (a dosis de 1gr/m2 en una infusión de 4 horas), aplicado en niños con LLA de alto riesgo, NO SON SIGNIFICATIVAS.

Ha. Determinar si los cambios en la farmacocinética del Mtx en infusión I.V (a dosis de 2gr/m2 en infusión de 24 horas)combinado con AraC(a dosis de 1gr/m2 en una infusión de 4 horas), son significativos en relación con la infusión de Mtx solo, en niños con LLA de alto riesgo.

Objetivos

1. Conocer las diferencias entre la farmacocinética(Css, T1/2, K en un modelo abierto de un compartimiento ó B en un modelo abierto de dos compartimientos) del Mtx solo en infusión de 24 horas a una dosis de 2gr/m2 y la farmacocinética de este medicamento en combinación con Ara C a dosis de 1gr/m2 en una infusión de 4 horas, en niños con LLA de alto riesgo.

2. Conocer la concentración sérica de Mtx a la hora 24 de la infusión en ambos ciclos de tratamiento ( Mtx solo y en combinación con AraC)

3. Conocer las concentraciones de Mtx en LCR 6 horas después de iniciada la infusión de Mtx en ambos ciclos de tratamiento (Mtx solo y en combinación con Ara C)

4. Conocer los efectos adversos de la infusión de Mtx solo y en combinación con Ara C de acuerdo a los estándares de la OMS.

Material y métodos

Universo de trabajo

Se incluyeron en el estudio a pacientes de hematología del Hospital para el Niño del IMIEM que cumplieron con los siguientes criterios:

Criterios de inclusión

1. Niños o niñas mayores de 6 meses y menores de 16 años2. Diagnóstico confirmado por técnicas habituales de LLA

de alto riesgo ( edad al inicio del padecimiento menor de 1 año y mayor de 9 años que cuenta con leucocitos al ingreso igual o mayor a 50,000/ml, infiltración extramedular manifestada por infiltración a SNC, masa mediastinal o por ser de inmunofenotipo de estirpe T o B madura)

3. Su programa terapéutico comprendía dosis altas de Mtx.

4. Aquellos que asistieron al hospital para el niño a tratamiento y mostraron adherencias a él.

5. Que consintieron participar en el estudio y cuyos padres firmaron la hoja de consentimiento informado.

6. Quienes se les practicó 24 horas antes del tratamiento un examen físico completo donde se les encontró en buenas condiciones generales, libres de mucositis e infección, desnutrición de tercer grado y que no tuvieron otra patología que los imposibilitará para participar en el estudio.

7. Determinación de hemoglobina = p >10gr/dl, Neutrófilos totales = o > 1000mm3, plaquetas = o > 75,000mm3, Bilirrubina Total = o < 1.7gr/dl, TGP = o < 300U/l, así como nivel de creatinina normal para su edad.

Criterios de exclusión

Se excluyeron a los pacientes:

1. Con daño renal o hepático preexistente al tratamiento ( Creatinina >1.5mg/dl, BT>1.7mg/dl, TGO = o > 300U/l

2. Con Desnutrición de tercer grado.3. Aquellos que recibían otros tratamientos como

salicilatos o sulfonamidas.4. Pacientes menores a 6 meses y mayores a 16 años.5. Pacientes que recibieron radioterapia a SNC y/o

que mostraron alteraciones en SNC preexistentes al tratamiento.

6. Pacientes con infección activa como mucositis y/o deshidratación.

7. Pacientes con leucocitosis <2,000 mm3 y/o Neutrofilos <1,000mm3.

Criterios de eliminación

Se eliminaron del estudio pacientes que:

1. Habiendo aceptado ingresar al estudio no desearon seguir haciéndolo.

2. Por diferentes razones violaron el tratamiento: es decir dosis incompletas o alteraciones en la manera de recibir el tratamiento.

3. Que tenían acceso venoso difícil que impide la toma de las muestras sanguíneas.

4. Desarrollaron, durante el tratamiento, alguna complicación meritoria de ser suspendido, siempre pensando en el beneficio del enfermo.

5. No hayan mostrado adherencia al tratamiento

El estudio es experimental, prospectivo, longitudinal, aleatorizado de dos secuencias cruzado, con un periodo intermedio de lavado de “30 días “ la infusión de MTX fue designada como tratamiento I y la infusión de Mtx y AraC fue designada como tratamiento II.

Infusión de Metotrexate

1. 24 horas antes del inicio del tratamiento el paciente se valoró clínicamente y por laboratorio, encontrándose en condiciones de recibir el tratamiento.

2. Horas – 12: el paciente se hospitalizó e iniciamos hiperhidratación endovenosa con soluciones calculadas a 3000ml/M2 SC/Día con Bicarbonato de Sodio 40-50meq/l de solución y Sodio 60meq/m2/día.


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3. Hora 0 o inicio: Bolo de Mtx 400mg/m2 SC, seguido de una infusión a dosis de 1600mg/m2 I.V en bomba de infusión continua para 24 horas diluido en 150ml de solución glucosada al 5%.

4. Hora 6: aplicación de triple droga intratecal ( Mtx, Hidrocortisona y AraC) de acuerdo a su edad se tomó muestras de LCR para cuantificación de Mtx.

5. Hora 24: Se terminó la infusión de Mtx.6. Hora 30: Inicia el rescate de ácido folínico 30mg/m2/

dosis, endovenosa cada 3 horas por 6 ocasiones con la finalidad de obtener niveles de Mtx <0.01uM.

Procedimiento de altas dosis de Mtx + AraC

Pasos 1, 2, 3 y 4 igual que el anterior5. Hora 12: Se administró AraC a 1gr/m2/dosis diluida en

100ml de Solución Glucosada al 5% administrándose en 4 horas en infusión continúa.

6. Hora 24: Terminó la infusión de Mtx.7. Hora 30: Iniciamos rescate con ácido folínico a 30mg/

m2/dosis I.V cada 3 horas por 6 dosis.

Durante el tratamiento se mantuvo el pH urinario en 7 y 7.5, densidad urinaria igual o menor a 1.012, la diuresis se mantuvo entre 80 a 120ml/m2/hora.

Estudio Farmacocinético

Previo al inicio del estudio, cada paciente y su padre o tutor fueron entrevistados e invitados a participar en él, informándoles explícitamente a su entender, de los beneficios y riesgos del tratamiento, quienes aceptaron y firmaron la carta de consentimiento informado (Anexo A). Los pacientes se hospitalizaron para recibir el tratamiento por 4 días y posteriormente realizamos un seguimiento semanal durante 4 semanas para vigilancia de efectos adversos.

Para la obtención de sangre se procedió a canalizar una vena del antebrazo la cual se mantuvo permeable durante toda la fase del estudio con el fin de evitar venopunturas frecuentes. Se colectaron muestras sanguíneas de 1.5ml en cada toma antes de cesar la infusión y posteriormente una vez que se suspendió a las 2, 6, 12, 16 y 24 horas las muestras biológicas se centrifugaron y se guardaron a -20°C realizándose su proceso durante la primera semana del estudio. Las mediciones de las concentraciones se practicaron en un equipo con polarización de inmunofluorescencia TDX (Terapeutic Drug X) marca Abbott, previamente a medición de concentraciones se corrieron curvas de calibración utilizando patrones de referencia a distintas concentraciones de 0.0 a 1umol/l.

Cálculos farmacocinéticos

Con el fin de determinar el modelo farmacocinético que explicará mejor el comportamiento de los datos experimentales, se procedió a construir las curvas de decaimiento del logaritmo de las concentraciones plasmáticas en función del tiempo empleando el programa PC_Noline (Programa de Regresión No lineal), este programa nos permitió obtener parámetros farmacocinéticos para cada paciente.

Cálculos estadísticos

El contraste de las hipótesis fue empleando pruebas no paramétricas para muestras normales, en este caso se utilizó la “t” de Students. La comparación de la toxicidad se hizo en base a la prueba exacta de Fisher Evans. La comparación entre los parámetros farmacocinéticos promedio de los grupos con Mtx vs Mtx+AraC se realizó mediante una prueba de “t” de Students.

Resultados y análisis

En el Hospital para el Niño del IMIEM, en la ciudad de Toluca, Estado de México, realizamos el presente trabajo de investigación en el cual se estudiaron 6 pacientes: 2 mujeres y 4 varones del servicio de Hematología con diagnóstico de LLA confirmado por estudio de Médula Ósea, considerados de alto riesgo a presentar recaída temprana por sus parámetros clínicos y de laboratorio al inicio de la enfermedad por lo que en su programa terapéutico incluía altas dosis de Mtx. Todos los pacientes se encontraban en remisión completa continúa sin proceso infeccioso agregado y en condiciones de salud para recibir el tratamiento. En la biometría hemática la hemoglobina fue igual o mayor a 10gr/dl, leucocitos = o> 3,000mm3, plaquetas = o > 150,000, urea sérica <30mg/dl, creatininaz1mg/dl.

La mediana de la edad cronológica de los niños fue de 9 años con valores mínimos de 6 años y máximos de 11 años. El peso corporal correspondió a una mediana de 28.2Kg, variando desde 18.5 a 24Kg. El resto de las variables biológicas así como el número de ciclo de Mtx en el cual se realiza el estudio se anotan en el Cuadro 1.

Cuadro No 1Valores de variables biológicas en los niños con LLA que

recibieron tratamiento con Mtx y Mtx+Ara C

NiñosSexo

(M/F)

Edad

(años)Peso: kg Talla:m SC: m2 Ciclo:Mtx

M.A.O Femenino 6 años 18.5 kg 1.12 m 0.74 m 3.4

A.T.V. Femenino 9 años 31.0 kg 1.25 m 1.08 m 4.5

C.C.P. Masculino 7 años 22.2 kg 1.20 m 0.84 m 3.4

J.J.P. Masculino 9 años 34.0 kg 1.35 m 1.15m 6.7

J.C.V. Masculino 10 años 25.4 kg 1.36 m 0.95 m 1.2

J.R.H. Masculino 11 años 31.0 kg 1.34 m 1.08 m 1.2

4 varones, 2 mujeres rango de edad de 6 a 11 años Md 9 años

La evolución del logaritmo de las concentraciones plasmáticas de Mtx en función del tiempo al cesar la dosis de infusión en cada uno de los niños estudiados se presentan en las figuras 1, 2, 3 y 4 cuyas concentraciones se anotan al pie de las mismas. En la Figura 1 se ilustra el comportamiento de 5 niños estudiados los cuales presentan curvas monoexponenciales de decaimiento rápido, es decir, se comportaron como eliminadores rápidos, en estos pacientes la cinética de eliminación del Mtx fue de acuerdo a un modelo monocompartamental atribuido esto a que se tuvieron pocos puntos de muestreo ( 2 a 4 ). En el presente estudio eliminamos los valores o datos de concentraciones de Mtx de menos de 0.5uM/l dado que la sensibilidad del método empleado no los permite determinar con exactitud pudiendo obtener resultados no confiables.




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Figura 1. Curvas de decaimiento ajustadas del logaritmo de las concentraciones plasmáticas de Metotrexate en función

del tiempo(eliminadores rápidos) ln[]:logaritmo natural de la concentración

Paciente TX/Tiempo 2 6 12 16 24

C.C.B. METOTREXATE(um/l) 5.02 2.76 1.41 0.3 -

Ln [ ] 1.61 1.01 0.3 -1.2

M.A.O. METOTREXATE(um/l) 7.77 2.35 1.41 0.27 -

Ln [ ] 2.05 0.85 0.34 -1.3

A.T.V. METOTREXATE(um/l) 15.88 2.99 0.83 0.33 -

Ln [ ] 2.76 1.09 -0.18 -1.1

J.J.P. METOTREXATE(um/l) 23.36 5.76 - 1.59 0.24

Ln [ ] 3.15 1.75 0.47 -1.42

J.C.V. METOTREXATE(um/l) 19.35 3.36 1.57 1.22 0.13

Ln [ ] 2.96 1.21 0.45 0.20 -2.0

En la Figura 2 se presenta la curva de decaimiento del logaritmo de la concentración plasmática de Mtx de un paciente en particular que se comportó como eliminador lento. Esta curva tiene dos pendientes +. Podemos observar que en la fase de eliminación (B), el valor de la pendiente es mucho menor con respecto a los otros niños, en este paciente la cinética de eliminación del Mtx es de acuerdo a un modelo bicompartamental. Algunas constantes de laboratorio (Hemoglobina, Leucocitos, Neutrofilos, Plaquetas, Bilirrubina Total y creatinina) se reportan en el Cuadro 2 ( Previas a los tratamientos ) y 2.1 (Posteriores a los tratamientos.

Figura 2. Curva de decaimiento ajustada del logaritmo de las concentraciones plasmáticas de Metotrexate en función del tiempo ( eliminador lento) Ln[]:Logaritmo natural de la

concentración.


J.R.H. METOTREXATE(um/l) 19.34 2.96 2.96 2.79 2.03

Ln [ ] 2.96 1.09 1.08 1.02 0.70

Cuadro 2. Mediana y Desviación Estándar de algunos constantes de laboratorio antes del tratamiento con Mtx(Grupo A) y Mtx con

AraC ( Grupo B).

Grupo A: pretratamiento Grupo B: pretratamiento

Hemoglobina ( gr/dl) 12.45 +/- 1.09 12.40 +/- 1.1

Leucocitos X 10 12.45 +/- 1.09 3.1 +/- 3.1

Neutrofilos X 10 1.956 +/- 0.5 2 +/- 1.7

Plaquetas X 10 368,000 373,000

Bilirrubina totales (mg/dl) 0.5 +/- 0.12 0.52 +/- 0.5

Creatinina ( mg/dl ) 0.42 +/- 0.10 0.43+/- 0.11

Cuadro 2.1. Mediana y Desviación Estándar de algunas constantes de laboratorio después del tratamiento con Mtx (Grupo A) y Mtx

con AraC (Grupo B).

Constantes Grupo A: pretratamiento Grupo B: pretratamiento

Hemoglobina ( gr/dl) 12.55 +/- 1.56 11.6 +/- 0.9

Leucocitos X 10 2.5 +/- 0.73 1.8 +/- 0.40

Neutrofilos X 10 1.2 +/- 0.8 0.857 +/- 0.3

Plaquetas X 10 322,000 320,000

Bilirrubina totales (mg/dl) 0.61 +/- 21 0.63 +/- 0.5

Creatinina ( mg/dl ) 0.56 +/- 0.15 0.51 +/- 0.9

El programa proporcionó K (en el modelo monocompartamental) o B (en el modelo bicompartamental) y el estado estacionario (Css). La vida media (T1/2) se calculó como in2/K o B, esta a su vez nos permite conocer el tiempo en el que el fármaco reduce su concentración a la mitad pero además permite conocer el tiempo en el que el fármaco ha desaparecido en un 99.9% de la circulación y que corresponde a 10 vidas medias. El tiempo de vida media promedio del Mtx fue de 8.333 horas mientras que la combinación Mtx + Ara C fue de 5.1074 horas. El análisis estadístico de estos datos por “t” de Students indica que no hay diferencia significativa entres estos valores. En el Cuadro 3 se anotan estos resultados del Mtx solo y con AraC.

Cuadro 3. Concentración de Mtx en estado estacionario, vida media y constante de eliminación de los enfermos en ambos

tratamientos. Regresión lineal.

Pacientes Sexo Peso MTX Mtx+AraC

Css(uM/l) T1/2(hr) B Css(uM/l) T1/2(hr) B

J. R. H Masc. 11Kg 23.28+/-4 31.5006 .02 24.44+/-1 12.1179 .572

C. C. B Masc. 7Kg 20.32+/-4 5.5051 .12 17.80+/-3 4.9510 .140

M. A.O Fem. 6Kg 24.03+/-3 4.2265 .16 17.50+/-1 4.5303 .153

A.T. V. Fem. 9Kg 26.17+/-4 2.3984 .28 24.11+/-8 3.1795 .218

J. J. P. Masc. 9Kg 17.47+/-1 2.6355 .26 4.21+/-8. 2.1393 .324

J. C. V Masc. 10Kg 17.71+/-1 3.6265 .18 ND 3.7265 .186

Promedio 8.6 21.4 8.3331 .17 17.61 5.1074 .265

Mediana 9 22.175 3.9265 .17 17.80 4.1284 .202

V.Máximo 26.17 31.5006 .28 24.44 12.1179 .572

V.Mínimo 17.47 2.3984 .02 4.21 2.1393 .140


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En el Cuadro 4 se presentan las concentraciones de Mtx en LCR que se obtuvieron en todos los paciente a la hora 6 de iniciada la infusión de Mtx en ambos grupos. La adición del AraC no influyó, dado que el AraC iniciaba su administración a la hora 12 del ciclo. El promedio de la concentración fue de 0.34uM/l que equivale al 1.3% de la concentración promedio del Mtx en plasma.

Cuadro 4. Concentraciones de Metotrexate en el LCR de pacientes que recibieron Metotrexat.

Nombre Tratamiento Mtx plasma h6 Mtx LCR Hr 6 %Mtx LCR/Pla

J. R. H. Tratamiento A 28.84 0.20 0.69

Tratamiento B 25.51 0.20 0.70

C.C.B. Tratamiento A 27.18 0.34 1.25


M. A. O. Tratamiento A 26.74 0.66 2.4


A.T.V. Tratamiento A 28.39 0.20 0.7


J.J.P. Tratamiento A 32.42 0.12 0.37


J.C.V. Tratamiento A - - -

Tratamiento B - - -

Promedio 27.8 0.33

Tratamiento A: Metotrexate Tratamiento B: Metotrexate + Arabinosido de Citosina

En el Cuadro 5 y de acuerdo a los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la evaluación de toxicidad por quimioterapia antineoplásica (Anexo B), se anotan las diferencias que presenta el grupo A(Mtx)en relación al grupo B(Mtx+AraC) al compararlos mediante la F de Fisher, sólo en la mucositis que se presentó más en el grupo de Mtx tuvo diferencia estadística. Cabe hacer notar que en el grupo A se presentaron 88 eventos adversos, mientras que en el grupo B se presentaron sólo 5. En ambos tratamientos ningún paciente presentó complicación alguna que pusiera en riesgo su vida.

Cuadro 5. Diferencias de Toxicidad entre Grupo A vs Grupo B.

Grupo A Grupo B P

Leucocitos>2000mm3 2 ( 33% ) 4 ( 66% ) 0.24

Neutrofilia<500mm3 1 ( 16% ) 1 ( 16% ) 0.54

Vómitos 1 ( 16% ) 0 0.49

Infección 1 ( 16% ) 0 0.49

Anemia 1 ( 16% ) 0 0.49

Mucositis 2 ( 33% ) 0 0.045

Prueba exacta de Fisher Evans

En el Cuadro 6 se describen las concentraciones de Mtx a la hora 24 de acuerdo a Evans (20). Los niveles de Mtx a la hora 24 >16uM/l se relacionaban con un buen pronóstico. 4 de nuestros pacientes su concentración fue mayor a 16uM/l y 2 pacientes presentaron concentraciones menores a ésta. Sin embargo uno de nuestros pacientes que presentaron recaída hematológica tuvo niveles mayores a 16uM/l y los 5 restantes están ya suspendidos de tratamiento y vigilancia.

Cuadro No 6. Concentraciones de Mtx a la hora 24 de iniciada la infusión en ambos tratamientos (Mtx sólo y Mtx+AraC).

Paciente MTX ( um/l) MTX+ARA C(um/l) Vigilancia a 2 años

J.R.H. 19.8 23.7 Remisión

C.C.B. 11.09 11.60 Remisión

M.A.O. 13.9 11.4 Remisión

A.T.V. 17.9 23.36 Remisión

J.J.P. 20.07 - Remisión

J.C.V. 17.7 - Remisión

La hipótesis nula de este trabajo, en sus variables de Css, T 1/2 y K no se pudo rechazar por lo que no es aceptada nuestra hipótesis de trabajo, lo cual quiere decir que no hay diferencias significativas entre los parámetros farmacocinéticos.

Discusión de los resultados

El metotrexate es una de las drogas más comúnmente usadas en el tratamiento del niño con leucemia aguda. Los protocolos terapéuticos han variado la dosis, no habiendo consenso que diga cuál es la mejor. En general hay disparidad en las dosis de metotrexate, un problema que debe ser resuelto por razones económicas y terapéuticas.Existen diferentes trabajos de la cinética del metotrexate con resultados variables, quizá dependiendo del modelo experimental empleado. El trabajo del Dr. Lares y paredes (32) es semejante al nuestro en cuanto a la infusión endovenosa de 24 horas y en el rescate con ácido folínico a la hora 30, es diferente en la dosis del metotrexate empleada, ellos usaron 500mg/m2 y nosotros 2gr/m2 sin embargo al igual que el nuestro encontró 2 modelos de eliminación, los rápidos cuando la vida media de eliminación era menor a 10 horas y los lentos cuando la vida media de eliminación es mayor a 10 horas.

Consideramos comparar los resultados obtenidos con ellos separando a los eliminadores rápidos y los lentos. Esta comparación se presenta en el Cuadro 7, aplicando una U de Mann Withney no hubo diferencia significativa en la vida media (T ½), en K (B) ni en la concentración del estado estacionario (Css) en ambos grupos. En nuestro grupo la concentración en el estado estacionario (Css) fue mayor probablemente porque la dosis de Metotrexate que utilizamos también fue mayor. No pudimos comparar estadísticamente los resultados de los eliminadores lentos de nosotros con los del Dr. Lares dado que nosotros tuvimos sólo un paciente con este patrón.

Cuadro 7. Comparación de parámetros farmacocinéticos de Mtx del estudio de Lares (32) Vs nuestro estudio (U de Mann

Whitney). Eliminadores rápidos.

Estudio Css (um/l) T ½ ( hr ) K ó B

LARES 6.29 +/- 7.12 5.99 +/- 1.65 0.12 +/- 0.05

NOSOTROS 21.14 +/- 3.86 3.67 +/- 1.26 0.20 +/- 0.07

“P” 0.05 1.0 0.097


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En el cuadro 5 se comparan las diferencias de toxicidad entre el grupo de Metotrexate ( tratamiento A) y el de Metotrexate con Arabinósido de Citosina ( tratamiento B) encontrando que en el grupo con Ara C hubo menos fenómenos de toxicidad por lo que probablemente el Ara C tenga un efecto ( si no farmacocinético si farmacodinámico) protector en cuanto a estos fenómenos.

En el Cuadro 8 comparamos las diferencias entre la vida media ( T ½) y la concentración en el estado estacionario ( Css) de los pacientes que fueron eliminadores rápidos, buscando si había diferencias al agregar al ciclo de Metotrexate el Arabinósido de Citosina, no encontramos diferencias significativas estadísticamente hablando. Es decir si comparamos sólo a los paciente que eliminan el metotrexate rápidamente al agregar el Arabinósido de Citosina parece ser que esta adición no modifica la cinética del Metotrexate. Por U Mann Withney no se pudo encontrar diferencia estadística significativa.

Cuadro 8. Comparación de parámetros farmacocinéticos del tratamiento con Mtx y Mtx+AraC en el presente estudio. (U de

Mann Whitney) eliminadores rápidos.

Estudio T ½ ( HORAS ) Css (um/l)

MTX 3.67 +/- 1.26 21.14 +/- 3.86

MTX+ARA C 3.70 +/- 1.12 15.9 +/- 8.37

“RESULTADO “P”” 0.970 0.249

Cuadro 9. Comparación de las vidas medias entre el grupo A con Mtx y el B con Mtx +AraC (“t DE STUDENTS).

T ½ METOTREXATE T ½Mtx+Arabinosido de c “t” DE STUDENTS

8.333 HORAS 5.1074 horas

T=0.656951 con

grado de libertad 10

P=0.526042

Cuando comparamos todos los resultados (incluyendo al eliminador lento) la vida media del Metotrexate de 8.333 horas disminuye a 5.1074 horas pero al aplicar la “t” de Students la diferencia que se aprecia no resultó ser significativa. Hay que hacer notar que con la adición de Arabinósido de Citosina se aprecia una tendencia a reducir los valores de la vida media del metotrexate incluso en el eliminador lento (Figura 2) al agregar Arabinósido de Citosina la curva se hace rápida (Figura 4) quizá en un estudio más amplio sí se pudiera definir si el Arabinosido de Citosina modifica o no la cinética del Metotrexate. Respecto a las concentración en el liquido cefalorraquídeo obtenidas por nuestro grupo fue de 1.3% comparado con la literatura de 2 a 3% de la concentración plasmática.

Figura 3. Curvas de decaimiento ajustadas del logaritmo de las concentraciones plasmáticas de Metotrexate en función del

tiempo ( Tratamiento de Mtx + Ara C) Ln [ ]: Logaritmo natural de la concentración.


C.C.B. ARAC(um/l) 7.54 2.58 1.75 0.49 -

Ln [ ] 2.02 0.94 0.55 -0.7 -

M.A.O. ARAC(um/l) 2.90 1.58 0.63 0.21 -

Ln [ ] 1.06 0.45 -0.46 -1.56 -

A.T.V. ARAC(um/l) 15.36 5.06 1.68 - -

Ln [ ] 2.73 1.62 0.51 - -

J.J.P. ARAC(um/l) 20.07 4.05 - 0.76 -

Ln [ ] 2.99 1.39 - 0.027

J.C.V. ARAC(um/l) 20 4.36 1.71 1.40 0.24

Ln [ ] 2.99 1.47 0.53 0.34 -1.4

Figura 4. Curva de decaimiento ajustada del logaritmo de la concentración plasmática de metotrexate en función del tiempo

( tratamiento de MTX + Ara C ). Ln [ ]: logaritmo natural de la concentración.


J.R.H. ARAC(um/l) 25.6 2.92 2.79 2.1.58 -

Ln [ ] 3.24 1.07 1.02 0.45 -

Conclusiones

1. No hay cambios significativos en la farmacocinética del metotrexate sólo en comparación con metotrexate con Arabinósido de Citosina en los indicadores de Css, T ½ y Ke.

2. En el presente estudio se caracterizaron dos tipos de pacientes dependiendo de la vida media del Metotrexate: eliminadores rápidos y eliminadores lentos. Siendo de los 12 pacientes 11 eliminadores rápidos y un eliminador lento.

3. El metotrexate se encuentra en el líquido cefalorraquídeo en ambos tratamientos solo y cuando se combina con Arabinósido de Citosina, alcanza concentración promedio de 1.3% de la concentración plasmática del fármaco.

4. No hay diferencias significativas en los efectos adversos del tratamiento con Metotrexate en infusión endovenosa solo y en combinación con arabinosido de Citosina.

Sugerencias

1. Sugerimos realizar nuevamente este estudio aumentando el número de unidades de muestra dado que el tamaño de muestra recomendado es de 24 pacientes.

2. Realizar por lo menos 3 determinaciones séricas de metotrexate en un intervalo de tiempo entre cada una equivalente a la vida media del metotrexate ( es decir cada 8 horas) o mejor aún a las horas 24, 48 y 100 de iniciada la infusión.


16



3. Es importante en estudios posteriores realizar determinación de albúmina y correlacionarla con el estado nutricional de los enfermos.

4. Es importante continuar con estudios de la cinética de drogas cuyo margen terapéutico sea muy estrecho.

Referencias bibliográficas

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17. Lippens R. J. J. Methotrexante Use in Pediatr Chemotherapy. Am. J. Pediatr. Hematol. Oncol. 1994: 6(4): 397-412

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20. Evans W, Crom W, Abromowitch M, Dodge R, Look T, et al; Clin Eng J. Med 1986.: 314(8), 417-477.

21. Taketomo Carol, et al. Pediatric Dosage Handbook. Edit Lexicón. 7ª Ed. USA 2000-2001. Pp. 622-624.

22. Herzig RH; Herzig G.p; Wolff S.N; Hines J.D; Fay J.W; Phillips G.L: Central Nervous System effects of High dose Cytosine Arabinoside. Sem. Oncol. 1987 14(2): 21-24

23. Frei E, Bickers J.N. Henlettt Js et al: Dose Schedule and anti tumor studies of arabinosylcytosne. Cancer Res 2006; 29:1325. 1332

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30. Taketomo et al. Pediatric Dosage Handbook. Edit Lexicón. 7ª ed. USA 2000-2001. Pp.276-278.

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17Artículos originales

Anexo A

Anexo B



18

Trasplantes de Córnea cubiertos por el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos en México, durante el período 2011 - 2014.

O'Shea Cuevas Gabriel J.,1 Lozano Herrera Javier,2 Barrios Aparicio María de Lourdes,3 Botello Ortíz César Humberto.4

Comisionado Nacional de Protección Social en Salud.1

Director General de Gestión de Servicios de Salud, CNPSS.2

Directora de Administración de Planes, CNPSS.3

Director de Área, CNPSS.4

Introducción

El trasplante de córnea se realiza en personas en las que la aparición de leucomas o la opacidad total de la córnea han disminuido su visión y por lo tanto su calidad de vida. Se realiza el trasplante en casos de queratocono y otras ectasias corneales, queratoplastia bulosa posquirúrgica, distrofia endotelial, traumatismos, quemaduras, queratitis herpética, entre otras patologías.1

El Consejo de Salubridad General identifica el protocolo para el trasplante de córnea, que incluye la consulta preoperatoria (exploración oftalmológica completa con fotografía clínica del segmento anterior, valoración de cavidad vítrea y polo posterior con ecografía, valoración de cámara anterior y ángulo con biomicroscopía ultrasónica y microscopía especular), valoración clínica prequirúrgica y preanestésica, obtención y valoración de la calidad del tejido. El trasplante, hospitalización y medicamentos asociados.2

Así mismo el posoperatorio mediato; exploración oftalmológica completa a las 24 horas y cada semana por un mes, paquimetría opcional y el posoperatorio tardío; exploración oftalmológica completa cada mes por un año, paquimetría, microscopio especular y tomografía corneal con sus medicamentos asociados y finalmente el evento adverso del rechazo.2

El trasplante de córnea fue incluido a inicios del año 2011 junto con 7 intervenciones más al Fondo de Protección Contra Gastos Catastróficos las cuales fueron: trasplante de médula ósea, cáncer de testículo y linfoma no Hodgkin, enfermedades lisosomales y hemofilia para menores de 10 años, infarto agudo al miocardio para menores de 60 años. Actualmente el Fondo cubre 59 intervenciones.3

La córnea por sus privilegios inmunológicos es uno de los tejidos más trasplantados en el mundo. El trasplante de córnea encuentra su justificación ética en el principio bioético de la beneficencia y el de justicia distributiva.4

En 1906, el oftalmólogo Eduard Konrad Zirm realizó el primer trasplante de córnea penetrante, que se mantuvo trasparente, y quien indica las reglas a seguir para obtener el éxito en la cirugía de trasplante de córnea; una de las principales: que el tejido donador sea humano, joven y saludable, y la cirugía sea realizada con anestesia adecuada y asepsia estricta.5

El rechazo corneal se define como aquella opacidad en el tejido trasplantado secundario a una respuesta inmune. Caracterizado por la presencia de alguno de los siguientes signos: depósitos endoteliales, edema corneal, infiltrados subepiteliales, línea de Khodadoust y celularidad en cámara anterior.6

Es necesario un estricto control de calidad en el proceso de preservación y almacenamiento del tejido a trasplantar. Varios factores influyen en que el tejido sea seguro y adecuado para trasplantar.7

Objetivo

Identificar los trasplantes de Córnea y sus seguimientos post-operatorios, así como los rechazos de injertos cubiertos por el Sistema de Protección Social en Salud, así como sus características sociodemográficas de estos pacientes trasplantados en el período de 2011 al 2014.

Metodología

Se trata de un estudio observacional retrospectivo, que incluyó a 1209 pacientes a los cuales se les realizó un trasplante de córnea, así como a 545 seguimientos post-operatorios y a 35 que presentaron rechazo al tejido trasplantado, en el período de 2011 a 2014 cubiertos por el Sistema de Protección Social en Salud a través del Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos.

En cuanto al análisis estadístico las variables cuantitativas se expresaron como medias y desviación estándar y las variables cualitativas, como porcentajes.

Resultados

Los trasplantes se llevaron a cabo en 15 Estados y el Distrito Federal en establecimientos acreditados por la Secretaría de Salud (gráfica no.1). Se observó en hombres un 10% más el trasplante de córnea que en mujeres. El promedio de edad de los pacientes trasplantados por año en el período 2011 a 2014 fue de 26.4, 36.14, 36.7 y 39.66 años respectivamente, observando trasplantes de córnea en todas las edades por debajo de 90 años.


19

Gráfica 1. Trasplantes de Córnea, seguimiento post-operatorio y rechazo al tejido trasplantado, cubiertos por el SPSS.

Fuente: Registro del Fondo de Protección Contra Gastos Catastróficos, CNPSS

Tabla 1. Trasplante de Córnea, seguimiento post-operatorio y rechazo, por rango de edad.

Edad2011 2012 2013 2014

No. % No. % No. % No. %

0 - 10 5 12 23 9.2 13 2.3 27 2.91

11 - 20 12 29 52 20.8 91 15.9 131 14.2

21 - 30 16 39 46 18.4 136 23.65 190 20.52

31 - 40 1 2.5 38 15.2 97 17 146 15.8

41 - 50 3 7.5 28 11.2 73 12.8 116 12.52

51 - 60 17 6.8 55 9.63 81 8.75

61 - 70 2 5 18 7.2 53 9.3 84 9

71 - 80 2 5 17 6.8 31 5.42 89 9.6

81 - 90 11 4.4 23 4 28 3

Sub-total 892 96.3

No se refiere edad 34 3.7

Total 41 100 250 100 572 100 926 100 Fuente: Comisión Nacional de Protección Social en Salud

En el año 2011 se registraron 41 trasplantes de córnea por el Sistema de Protección Social en Salud (SPSS), en Guanajuato se realizaron 73% de ellos y 13% en el Distrito Federal. Seis pacientes se trasladaron de otras entidades (Guerrero, Estado de México, Michoacán y Nuevo León) para tratarse la córnea.

En el año 2011 los procedimientos se llevaron a cabo en Hospitales Públicos. Se identificó en cuanto al género de los pacientes que el 61% correspondió al sexo masculino y el promedio de edad fue de 26.4 años (Tabla 1).

En el año 2012, 250 procedimientos relacionados al trasplante de córnea se registraron (Gráfica 2), de los cuales 32.4% se realizaron en el Distrito Federal, seguidos por Guanajuato con 29.6% y San Luis Potosí con 14.8% (Tabla 2). El promedio de edad fue de 36.14 años (Tabla 1), con una desviación estándar de 22.64.

O'Shea - Cuevas G.J, Lozano - Herrera J. et al. Trasplantes de Córnea cubiertos por el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos en México, durante el período 2011 - 2014.



20



Gráfica 2. Tipo de Establecimiento, 2012.

Tabla 2. Trasplante de córnea, seguimiento post-operatorio y rechazo del tejido trasplantado en el año 2012.

Entidad del prestador

No. de procedimientos

%No. de

hospitales públicos

Casos atendidos en

hospitales públicos

No. de hospitales privados

Casos atendidos

en hospitales privados

Chiapas 4 1.6 1 4

Distrito Federal 81 32.4 4 81

Estado de México 20 8 1 5 2 15

Guanajuato 74 29.6 1 74

Querétaro 15 6 1 15

San Luis Potosí 37 14.8 1 37

Sonora 13 5.2 1 13

Zacatecas 6 2.4 1 6

Total 250 100 10 231 3

Fuente: Registros de la Comisión Nacional de Protección Social en Salud

En el año 2012 hubo 110 mujeres (44%) y 140 hombres (56%), 220 trasplantes de córnea, 25 seguimientos post-operatorios y la atención de 5 rechazos del trasplante de córnea, 231 procedimientos se llevaron a cabo en establecimientos públicos, lo cual equivale al 92.4%, el resto en establecimientos privados.

En el año 2013 se registraron 572 procedimientos relacionados al trasplante de córnea cubiertos por el SPSS (Gráfica 3). La Entidad que realizó el mayor número fue el Estado de México con 161, seguido por Guanajuato con 141 y el Distrito Federal con 114. Consistieron en 370 trasplantes de córnea (175 del ojo izquierdo y 195 del ojo derecho), 185 seguimientos post-operatorios y 17 rechazos del trasplante de córnea.

El promedio de edad fue de 36.7 años (Tabla 1) de los cuales 314 (55%) fueron del sexo masculino. El 71.5% (409) de los procedimientos se llevaron a cabo en un establecimiento público y el resto (28.5%) en hospitales privados (Tabla 3).


21


Fuente: Registros de la Comisión Nacional de Protección Social en Salud

En el año 2014 se registraron en el período 926 procedimientos relacionados al trasplante de córnea (Gráfica 4), el mayor número se realizó en el Estado de México con 374, seguido por el Distrito Federal con 150 y Querétaro con 99 (Tabla 4).

Fueron 572 trasplantes de córnea (300 del ojo izquierdo y 278 del ojo derecho), seguimientos post-operatorios 335 y se atendió 13 rechazos de trasplantes de córnea. El promedio de edad fue de 39.66 años, con una desviación estándar 22.10, 520 casos del sexo masculino (56.15%) y 406 del femenino (43.85%).

Tabla No. 3. Trasplante de córnea, seguimiento post-operatorio y rechazo de tejido trasplantado en el año 2013.

Entidad del prestador

No. procedimientos

No. de hospitales públicos

Casos atendidos en hospitales

públicos

No. de hospitales privados

Casos atendidos en hospitales

privados

Estado de México 161 1 28 3 133

Guanajuato 141 1 133 1 8

Distrito Federal 114 4 114

San Luis Potosí 41 1 41

Durango 24 1 24

Querétaro 24 1 24

Chiapas 22 1 22

Yucatán 12 1 12

Puebla 11 1 11

Sonora 9 1 9

Zacatecas 6 1 6

Nuevo León 4 4 4

Michoacán 2 2 2

Tamaulipas 1 1 1

Total 572 409 163

Fuente: Registros de la Comisión Nacional de Protección Social en Salud.




22




Fuente: Registros de la Comisión Nacional de Protección Social en Salud.

Tabla 4. Trasplante de córnea, seguimiento post-operatorio y rechazo del tejido trasplantado en el año 2014.

EntidadNo.

procedimientosNo. de hospitales

públicosCasos

Hospitales privados

Casos

Estado de México 374 3 48 3 326

Distrito Federal 150 5 132 1 18

San Luis Potosí 24 1 24

Veracruz 2 1 2

Tamaulipas 62 1 62

Sinaloa 26 1 26

Durango 14 1 14

Puebla 10 1 10

Querétaro 99 1 99

Michoacán 43 1 43

Zacatecas 2 1 2

Yucatán 21 1 21

Nuevo León 29 1 29

Guanajuato 70 1 70

Total 926 20 582 4 344

Fuente: Registro del Fondo de Protección Contra Gastos Catastróficos, CNPSS.


23



Conclusiones

A través del Fondo de Protección Contra Gastos Catastróficos se ha favorecido la visión de 1209 pacientes con el trasplante de córnea, todos ellos afiliados al Sistema de Protección Social en Salud, lo que ha contribuido a disminuir el gasto en salud por parte de los pacientes. Por otro lado es necesario fortalecer la cultura de la donación de tejidos y continuar proporcionando la más alta calidad en el proceso de conservación, almacenamiento y trasplante del tejido donado, así como reforzar la infraestructura hospitalaria acreditada para el trasplante de córnea.

Referencias Bibliográficas

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4. Rojas E., González J., Pérez A. et al. Trasplante de córnea: enfoque social, más allá de los aspectos médicos. Rev. Ciencias Médicas, mayo-junio 2012; 16(3):307-316.

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7. Gutiérrez J., Castillo M., Galicia J. Historia del trasplante de córneas y los medios para su preservación. Medicina Interna de México Volumen 21, Núm. 5, septiembre-octubre, 2005.


24 Artículos originales

Modelo de Atención para otorgar los Servicios de Salud al adulto mayor en el Estado de México.

Hinojosa Juárez Araceli C.,1 Cabral Casas Alfredo,2 Mendieta Zerón Hugo,2 Vargas Hernández Joel A.2

Centro de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades.1

Universidad Autónoma del Estado de México.2

Este trabajo deriva del análisis de los resultados de la encuesta Salud Bienestar y Envejecimiento (SABE)

Estado de México. El Proyecto-Encuesta SABE Estado de México, se realizó en la zona urbana de Toluca, en seguimiento estricto a la metodología establecida en el Protocolo de Alberto Palloni, con el fin de investigar las condiciones de salud y bienestar de los adultos mayores que viven en esta zona geográfica del país y cuya forma de vida se conoce poco.1

La encuesta se trabajó con 10 equipos de captura (netbooks), tarjeta de red y conexión a internet para envío y registro de la información capturada a un servidor central para su almacenamiento, respaldo y posterior validación de la base de datos a través de un Centro de llamadas (Call Center). Los equipos de captura fueron operados por 10 parejas de Técnicas en Atención Primaria a la Salud (TAPS), personal seleccionado y capacitado previamente.3

Fuente: http://www.diariodemorelos.com/article/victoria-pareja-talento-innato

La información se centralizó de acuerdo a la “Ley Federal de Protección de Datos Personales” en su apartado especial referente a datos sensibles, bajo un sistema para el encriptamiento de la información obtenida, lo que garantiza el resguardo, la confiabilidad e integridad de la información para uso legal y exclusivo del personal que trabajó en el proyecto SABE en seguimiento al Reglamento en materia de Investigación, de la Ley General de Salud.4

Para el levantamiento de la Encuesta SABE, previo a esta fase de campo, se requirió del diseño de la muestra por parte de expertos de la Universidad Autónoma del Estado de México (UAEMex), que en base a los lineamientos establecidos en el protocolo SABE, determinaron el levantamiento de 1500 cuestionarios además de un sobremuestreo de 125 cuestionarios de personas adultas mayores de 85 años de edad.5, 6, 7

La localización geográfica de la población encuestada se realizó a través de las Áreas Geográficas Básicas (AGEB´s) que fueron designadas por el Cuerpo Académico de la UAEMex,13 empleando para su identificación el programa IRIS SCINCE 2005 de INEGI (Sistema de Información Censal). Para la identificación y armado de las estrategias de penetración, campo y ruta crítica, se utilizaron los programas Google Maps y Google Earth, los cuáles son públicos y sin limitaciones en su uso, ni restricciones que afecten la ética.8

Para el presente estudio se analizaron las 245 AGEB’s en las que se divide la ciudad y que integran el municipio de Toluca, de acuerdo a la fórmula planteada en el protocolo, para determinar el tamaño de la muestra se llegó a la cifra de 87 AGEB’s que cumplían con el criterio de contener a más de 200 adultos mayores. De aquellas AGEB´s que cumplieron con el criterio anterior, de acuerdo al método estadístico de conglomerados, en función al número de adultos mayores de cada una de ellas, se multiplicó por un valor constante para obtener con ello el correspondiente a un total de 1500 personas a encuestar.8

Es importante mencionar que para la localización de las personas encuestadas, se incorporó la metodología de localización de la vivienda muestreada con el sistema electrónico que proporciona el programa Google maps, programa en el que se incluye tiempo de traslado y medios de transporte. Una vez determinado el número de cuestionarios y las AGEBs seleccionadas por método aleatorio al levantamiento de la encuesta.8

Con motivo de homologar las acciones y llegar a un “gold standard” para el llenado de cada uno de los cuestionarios, se impartió un curso de capacitación de 30 hrs., dirigido a supervisores y encuestadores, en este caso personal de la Universidad Autónoma del Estado de México y la Secretaria de Salud del Estado de México, designadas como TAPS.8,9,10

El recurso humano designado como TAPS, trajo ventajas operativas al levantamiento de la encuesta. El antecedente del trabajo realizado con la comunidad por parte de las TAPS, les permitió penetrar sin mayor dificultad a los hogares de las personas adultas mayores encuestadas. Se hace notar que dentro de las acciones que con anterioridad han realizado las TAPS en la comunidad se encuentran vacunación de infantes, vigilancia en la comunidad de embarazo normo-evolutivo así como su referencia oportuna, promoción de la salud, entre otras, por lo que gozan de prestigio, simpatía y confianza por los habitantes de la entidad.8

También se debe enfatizar que las TAPS son un personal modelo para la promoción de la salud en la comunidad que debería ser replicado en otras entidades federativas dados los resultados que han aportado a la salud pública del Estado de México.8

25

Hinojosa - Juárez A.C., Cabral - Casas A. et al. Modelo de Atención para otorgar los Servicios de Salud al adulto mayor en el Estado de México.



Los recursos financieros para desarrollar el proyecto SABE en el Estado de México, se obtuvieron por medio de un presupuesto semilla otorgado por la Administración del Fondo para el Fortalecimiento de Acciones de Salud Pública en las Entidades Federativas para este fin, además de utilizarse recursos en especie otorgados por la UAEMex.12

Con motivo de estandarizar la forma y tiempos para realizar los cuestionarios por parte de los encuestadores fue necesaria la realización en una población cautiva (personas residentes de unidades de larga estancia geriátrica) de una prueba piloto, que en este caso se realizó en la “Casa Hogar del Anciano”, en la Ciudad de Toluca, con la participación voluntaria de 34 adultos mayores que se hospedan ahí. Uno de los puntos relevantes durante la prueba piloto fue comprobar la sincronía de las parejas de encuestadores, supervisores y el coordinador, así como el manejo estricto del consentimiento informado.14

Una vez que los encuestadores tuvieron un desempeño óptimo para la realización de las entrevistas y llenado de los cuestionarios la supervisión se enfatizó de acuerdo al manual del encuestador. Para la captura de los cuestionarios SABE, se utilizó equipo de cómputo portátil (netbooks), que como un elemento innovador dentro de la forma de realizar SABE a nivel internacional, fue materia de gran preocupación su correcto funcionamiento, por lo que fue sujeto a una estricta revisión periódica por parte del área de informática de la UAEMex.8

Se contó con servicio de validación estadística de datos del encuestado a través del Centro de Información, quien reporta un total de 1572 encuestas realizadas en el proyecto SABE Estado de México. Información compatible con SPSS versión 15 en adelante vs Excel.8

Con la base de datos validada, se procede a generar resultados para su presentación y análisis. La base de datos que se generó en este proyecto se encuentra debidamente registrada en derechos de autor como todas las bases del proyecto. Se ha dado difusión de los resultados y se han elaborado informes dirigidos a los responsables de políticas públicas para adultos mayores, a los administradores de programas y a todos aquellos que abogan por una mejor condición de los adultos mayores.8,13

El flujo de la información obtenida de SABE, se obtiene de las personas adultas mayores a partir de un cuestionario validado por comités nacionales e internacionales en investigación clínico epidemiológica y en bioética. Los cuestionarios se capturan en computadoras portátiles y aquellos ya terminados se concentran con los encargados del subcomité de investigación de la Facultad de Medicina encargado de SABE. A su vez, dichos cuestionarios son enviados a nivel central por medio de Internet a un servidor central, el cual dentro de sus funciones tiene vaciar la información a una base de datos y enviar los avances tanto con el grupo federal como estatal SABE.14

La información obtenida pasa por un proceso de análisis y con los datos ya depurados se generan investigaciones que promueven la divulgación científica y la vinculación universitaria con el sector salud.15

El proceso descrito proporciona clara la problemática socieconómica y de salud de este grupo etario con la información abalada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), Organización Panamericana de la Salud (OPS), Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades (CENAPRECE), Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), Centro de Investigación y de Estudios Avanzados (CINVESTAV), Instituto Politécnico Nacional (IPN) y la UAEMéx., y no se tiene que recurrir a datos de otros países como los que se presentan en el “Estudio Nacional de Salud y Envejecimiento en México”, en el que se extrapola la problemática de nuestro país con la de otros países.8,16

De cada uno de los 1,572 adultos mayores del Estado se obtuvieron más de 600 indicadores que por auto referencia se trata de información: socioeconómica, cultural, del estado de salud, de las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria así como la accesibilidad a los servicios de salud y de más de 500 indicadores, dato que posibilita contrastar la oferta de servicios de salud con sus necesidades manifiestas a fin de generar evidencia relevante que oriente las acciones en búsqueda de mejores niveles de bienestar y reducir las inequidades para favorecer el uso óptimo de la infraestructura de salud ya existente, con lo que se podría brindar una atención de calidad y calidez al adulto mayor del Estado de México.17

Del análisis estadístico de los indicadores propuestos y validados en la encuesta establecidos en el protocolo de Alberto Palloni 1 de la OPS/OMS, los tomadores de decisiones del sector salud podrían considerar esta propuesta para promover un envejecimiento “activo y saludable” a través de dar solución a las:

• Restricciones en los sistemas de Seguridad Social. Donde se planea, que debido a normativas se generan restricciones para recibir atención al 100% de la población, a lo que se suman limitaciones económicas por presupuestos deficientes o mal manejo de los mismos.

• Nuevas Demandas de Salud. Se está incrementando el número de adultos mayores en el país y en el estado de México, lo que genera mayor demanda de este grupo poblacional.

El modelo de intervención administrativa que se propone, tiene como objetivo resaltar algunos de los puntos de mayor relevancia derivados del análisis de resultados del Proyecto SABE Estado de México, por lo que se plantean “Cinco Líneas estratégicas” orientadas a atender las necesidades más relevantes de los adultos mayores de nuestra entidad.

1. En el primer nivel de contacto con el médico.En este nivel se proporcionan los servicios de salud familiar. La formación y desempeño son equivalentes a los de los médicos familiares en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Estos médicos son por lo regular el primer contacto con el sistema de salud y dependiendo de las necesidades tratan o refieren a los pacientes para recibir la atención de las diferentes especialidades.

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2. Estrategia para incrementar el número de derechoha-bientes en el Seguro Popular.Una de las posibles causas del no aseguramiento de los adultos mayores, es el registro ineludible de contar con: Clave Única de Registro de Población (CURP), o Registro Federal de Causantes (RFC), o en ausencia de los anteriores, acta de nacimiento, de cada integrante de la familia.

Los adultos mayores, carecen en número significativo de alguno de estos documentos, lo que explica el porqué 23.75% de la muestra no cuenta con Seguro Popular y aquellos que son atendidos sin este tipo de seguridad, no reciben sus medicamentos, lo que incrementa la marginación y discriminación, así como la polifarmacia. Se propone establecer un mecanismo sencillo para trabajar un documento legal y gratuito que avale oficialmente la edad, con presencia de dos testigos para incrementar el número de afiliados. Al estar asegurados el 100% de los adultos mayores, se podrá contar también con la Autonomía Administrativa y Presupuestal de la Institucionalidad dirigida a Personas Mayores, ya que se contará con recursos para su atención.

3. Uso y Accesibilidad a ServiciosUna de las metas a alcanzar en el desarrollo de SABE es obtener información fidedigna sobre el uso y accesibilidad a servicios de salud de las personas adultas mayores.

En SABE Estado de México, en la muestra estudiada (n = 1554), el porcentaje etario que presenta la mayor seguridad social 79.59% corresponde a la edad de 70 a 74 años, no contaban con ningún tipo de sistema de seguridad social, incluyendo el Seguro Popular, en este grupo etario el 20.41%, mientras que únicamente el 64.91% de adultos de 85 y más años, eran derecho habientes de alguna institución del Sector Salud. Figura 1.

Figura 1. Seguridad social por grupo de edad.N = 1554

En SABE Estado de México, en la muestra estudiada (n = 1554), el 23.75% (n = 369), no contaban con ningún tipo de sistema de seguridad social, incluyendo el Seguro Popular, mientras que el 76.25% (n = 1185), eran derecho habientes de alguna institución del Sector Salud. Figura 2.

Figura 2. Seguridad social de adulto mayor.N = 1554

Una observación importante en cuanto a la relación “derechohabiencia-polifarmacia” es que del grupo de personas sin derechohabiencia, 418 (56.3%) presentaban polifarmacia, mientras que en el grupo de personas con derechohabiencia, 325 personas (43.7%), presentaban esta entidad nosológica. Figura 3.

Figura 3. Polifarmacia y Seguridad Social.N = 1010

No obstante que en la vejez se considera que se incrementa el número de padecimientos crónico-degenerativos, no se debe considerar como sinónimo de enfermedad, sin embargo, también es conocido que en esta etapa de la vida es cuando se manifiestan con mayor frecuencia dichos padecimientos con el consabido aumento en la ingesta de principios activos de todo tipo (medicamentos, productos milagro, medicina alternativa, etc.)

De las 1572 personas encuestadas en SABE Estado de México, se excluyeron 462 (29.39%) en el rubro de “medicinas”, debido a que estas últimas no consumían medicamentos en el momento de la realización de la encuesta. De los restantes 1010 llama la atención que 650 (64.4%) pertenecían al género femenino, mientras que 360 (35.6%) eran del género masculino. Figura 4.




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Figura 4. Adultos mayores según género con polifarmacia.N = 453

En el presente trabajo, se observó que la edad promedio de los entrevistados era de 71.12 ± 7.77 años. Si se revisa este dato y su relación con el género, se observó que la edad promedio en los varones era de 71.43 ± 7.85 (con un rango de edad de 60 a 89 años), mientras que en las mujeres el promedio de edad era de 70.95 ± 7.73 (con un rango de edad de 60 a 110 años). Figura 5.

Figura 5. Porcentaje de adultos mayores con y sin polifarmacia.N = 1010

Debido a esta situación, es común que el paciente geriátrico acuda a uno o varios especialistas con el riesgo de entrar al fenómeno conocido como polifarmacia. La polifarmacia se define como la ingesta de 3 o más principios activos por un mismo individuo con efectos colaterales indeseables atribuibles a las diversas interacciones farmacológicas de los mencionados principios activos.18

Posterior a interrogar y explicarle al entrevistado el concepto de polifarmacia, se les interrogó sobre “¿Cuántos medicamentos consumía?, aquellos con uso de tres o más medicamentos se consideraron como con “polifarmacia”. En SABE Estado de México se observó que según autorreferencia de las personas adultas mayores, el grupo de los más jóvenes, esto es, de 60 a 69 años, consideraron ser portadores de polifarmacia, con porcentaje de 28.8%, con X2 1gl = 0.6, p > 0.05.

Con respecto al uso de medicamentos en los pacientes adultos mayores, se observó que el consumo de 1 a 2 medicamentos fue mayor en el grupo de adultos mayores de 60 a 64 y de 65 a 69 años de edad, confirmando la autopercepción del grupo estudiado.

Considerando el concepto de polifarmacia bajo la definición operativa de “aquellas personas que consumen 3 o más medicamentos de forma habitual”, se hizo notar que el número de personas, bajo este concepto, es mayor en el grupo de 65 a 69 años de edad con tendencia a disminuir después de este grupo etario. Figura 5. El porcentaje de adultos que presentan polifarmacia es del 44.85%, Figura 6.

Figura 6. Número de medicamentos consumidos por gurpo de edad.

N = 1110

4. Estrategia de alfabetización en la población adulta mayor, en unidades de primer nivel de atención.Uno de los indicadores más importantes de esta categoría lo constituyen la lecto-escritura y el grado de escolaridad. Algo observado en los resultados de SABE Estado de México es que la capacidad de lecto-escritura es menor en los grupos de mayor edad, X2 1gl = 20.93, p < 0.01, con un porcentaje de 32.7% en el grupo estudiado, Figura 7.

Figura 7. Lecto-escritura según grupos de edad.N = 1566

La capacidad de lecto-escritura por género, se ilustra en la Figura 8. La funcionalidad es menor en las mujeres que en los hombres Z = 98, p < 0.01, esta última información confirma el rasgo de inequidad de género relacionada con la educación.

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Figura 8. Alfabetismo según género.N = 1566

Con la información de la encuesta SABE sobre patologías como Diabetes Mellitus, hipertensión arterial sistémica, incontinencia urinaria y las discapacidades detectadas se plantea la tercera estrategia.

Se plantea instrumentar en la sala de usos múltiples de las unidades de primer nivel de atención, un programa de alfabetización, a través de una coordinación con el Centro de Educación Básica para Adultos, para logar un envejecimiento activo y saludable en función de la siguiente y última estrategia.

5. Estrategia de atención integral a la población adulta mayor que presenta algún tipo de patología.Se plantea la necesidad de evaluación permanente así como el seguimiento del estado de salud de la patología detectada al adulto mayor en el primer nivel de atención, implementando un sistema de indicadores que permita detectar el avance de intervenciones. El modelo de atención proporcionará servicios de salud a los adultos mayores como una estrategia integral con la que se pretende garantizar que este grupo de población reciba servicios justos y de alta calidad, integrándose permanentemente a los servicios de salud. Tabla 1.

Tabla 1. Total de intervenciones, los módulos requeridos, el número de consultorios en cada Centro de Salud de cada Jurisdicción en el Estado de México.

Jurisdicción PoblaciónCentros de

saludNo. de

consultorios11% de la

poblaciónMódulos

necesariosUbicación

Total de intervenciones (4 promedio)

Atlacomulco 21260 66 (3) 107 2339 1 Atlacomulco 9356

Ixtlahuaca 39856 133 (3) 237 4384 2 Ixtlahuaca 17536

Jilotepec 21502 73 (1) 129 2365 1 Jilotepec 9460

Tenango del Valle

27837 46 (3) 120 3062 2Tenango del

Valle12248

Toluca 107737 90 (3) 180 11851 5 Toluca 47404

Xonacatlán 55795 69 (2) 146 6137 3 Huixquilucan 24548

Tejupilco 21625 85 (3) 96 2379 1 Tejupilco 9516

Tenancingo 31808 84 (8) 126 3499 2 Tenancingo 13996

Valle de Bravo 20606 66 (2) 92 2267 1 Villa Victoria 9068

Atizapán de Zaragoza

64034 28 (1) 96 7044 3Atizapán de

Zaragoza28176

Cuautitlán 113274 34 (0) 91 12460 5 Cuautitlán Izcalli 49840

Naucalpan143905 26 (1) 133 15830 7

Naucalpan de Juárez

63320

Teotihuacán 24688 43 (1) 111 2716 1 Acolman 10864

Tlalnepantla 72522 22 (1) 115 7977 3 Tlalnepantla 31908

Zumpango 60423 41 (4) 65 6647 3 Tecámac 26588

Amecameca 102880 72 (7) 204 11317 5 Ixtapaluca 45268

Ecatepec 165386 52 (2) 183 18192 8 Ecatepec 72768

Nezahualcóyotl 125464 36 (2) 176 13801 6 Nezahualcóyotl 55204

Texcoco 77868 77 (2) 126 8565 4 Chimalhuacán 34260

Total 1298470 1143 (49) 2533 142832 63 --- 571328

Esta iniciativa sería de aplicación permanente e incluyente a todos los adultos mayores independientemente de si viven en su hogar, en casas de atención o en el hospital e incluye ocho estándares: Eliminar la discriminación de los adultos mayores en el Estado de México (entre otras causas por carecer de lectoescritura). Atención centrada en la persona. Cuidados intermedios. Atención en hospitales generales (estrategia de atención integral a la población adulta mayor que presenta algún tipo de patología como enfermedad vascular cerebral, salud mental y atención oportuna de las caídas), para promoción del envejecimiento activo y saludable.



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La estrategia de atención integral a la población adulta mayor que presenta algún tipo de patología, no requerirán de un presupuesto extra importante cada año, son las que a continuación se enlistan:

• Garantizar la calidad de la atención y del tratamiento con decisiones clínicas fundamentadas en la necesidad y no en la edad.

• Tratar a todos los adultos mayores con respeto y dignidad.

• Disponer de recursos suficientes para las condiciones que afectan a los adultos mayores y para disminuir los tiempos de espera para operaciones por fractura de cadera y cataratas.

• Disminuir la carga financiera de las causas de atención de largo plazo.

• Incrementar el personal de especialistas, enfermeras, terapeutas y otros profesionales involucrados en la atención de los adultos mayores.

• Hacer énfasis en la prevención y tratamiento de enfermedades vasculares cerebrales para acelerar la recuperación.

• Incrementar la coordinación y cooperación entre los servicios de asistencia social y los servicios de salud, para que cada adulto mayor que lo requiera sea evaluado una sola vez y tenga su plan de tención individualizado compartido entre las áreas.

• Mejorar la coordinación para proporcionar mejor atención y apoyo a los adultos mayores que padecen enfermedades mentales, así como a los familiares.

Debido a que el manejo de medicamentos es uno de los problemas más críticos en el sistema, como parte de la misma iniciativa, pero como una propuesta paralela se elaborará un documento (Folleto para el manejo de medicinas) con el que se pretende asegurar que los adultos mayores obtengan el máximo beneficio de los medicamentos y con ello se mantenga o incremente la calidad y duración de su vida. Se espera que todas las autoridades locales tendrán esquemas donde las farmacias locales apoyarán a los adultos mayores en el uso correcto de los medicamentos.


1. Palloni A, Organización Mundial de la Salud/Organización Panamericana de la Salud. Protocolo del Estudio Multicéntrico Salud, Bienestar y Envejecimiento (SABE) en América Latina y el Caribe. 1999. Washington D.C. (EUA):1-47.

2. Peláez, M, Palloni A. Survey on Health and well-being of elders: Regional Findings, SABE. 2004, CDROM OPS.

3. Secretaria de Salud, Programa Nacional de Atención al Envejecimiento. Carta descriptiva para la realización de cursos de capacitación para encuestadores del Proyecto-Encuesta Salud, Bienestar y Envejecimiento. 2006-2010.

4. REGLAMENTO de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud. Disponible en: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/compi/rlgsmis.html

5. Secretaria de Salud, Programa Nacional de Atención al Envejecimiento. Cuerpo de informes de comisión del Proyecto-Encuesta Salud, Bienestar y Envejecimiento. 2006-2010. Fuente directa.

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Disponible en: file:///Users/AraceliHinojosa/Downloads/Salud%20Bienestar%20y%20Envejecimiento%20(8).pdf

9. Instituto Nacional de Estadística y Geografía.. Adultos mayores www.inegi.gob.mx/prod_serv/contenidos/espanol/..

10. Generación e integración de información estadística y geográfica sobre el territorio, la población y la economía de México. En: www.inegi.org.mx

11. Organización Panamericana de la Salud, Secretaria de Salud. Hoja para la declaración de consentimiento informado. 2006-2010.

12. Programa Sectorial de Salud 2013-2018. En: www.salud.gob.mx y www.cenavece.salud.gob.mx

13. Secretaria de Salud. Archivos, bases de datos, memorias gráficas, minutas y relatorías del Programa Nacional de Atención al Envejecimiento. Fuente directa 2000-2010.

14. Organización Mundial de la Salud/Organización Panamericana de la Salud. Manual del entrevistador. Pub Sec Sal 2006:1-92

15. Secretaria de Salud, Programa Nacional de Atención al Envejecimiento. Monitor automatizado de avance del Proyecto-Encuesta SABE en las entidades federativas participantes. Fuente directa 2010-2011.

16. Álvarez GR, Brown MJ. Encuesta de las Necesidades de los ancianos en México; Sal. Pub.; Vol. XXV, México, 1983: 21-75.

17. Organización Mundial de la Salud/Organización Panamericana de la Salud. Cuestionario del Proyecto-Encuesta Salud, Bienestar y Envejecimiento. Pub Sec Sal 2006:1-92.

18. José Antonio Granados-Ponce, J.A.; Peralta-Pedrero,M.L; Munguía-Miranda, C; López-Carmona, J.M; Ávila-Leyva, A; Rodríguez-Moctezumae, A. Síntomas depresivos como factor de riesgo para polifarmacia en pacientes mayores de 60 años. Gaceta Médica México Vol. 143 No. 4, 2007.

30 Artículos de revisión

Comportamiento Epidemiológico de la Intoxicación por veneno de arañas en el Estado de México

Medina Torres Imelda,1 Guadarrama Cruz Luis Octavio,1 Soto Serrano Gabriela.1

Facultad de Mediciina Veterinaria y Zootecnia. UAEMex.1


ISSN: 2007-5162 pp. 30 - 40.

Los accidentes de envenenamiento por animales ponzoñosos son producidos por la exposición

(mordedura, picadura o contacto) con reptiles, artrópodos, peces y otras especies marinas que al inocular sus toxinas en el organismo provocan una serie de alteraciones fisiopatológicas que dan lugar a signos y síntomas, íntimamente relacionados con el género del animal agresor.

Algunos animales han desarrollado mecanismos tóxicos para utilizarlos en defensa propia o para paralizar a su presa, los piquetes o las mordeduras pueden ser intensamente irritantes a los seres humanos pero rara vez causan la muerte, entre las más peligrosas están las mordeduras de serpientes y las mordeduras de araña, aunque también los piquetes de abejas pueden resultar tóxicos a las personas alérgicas a su veneno produciendo un choque anafiláctico o la muerte (Cebrian, 2004).

La vigilancia epidemiológica en el Estado de México incluye el efecto tóxico del contacto con animales venenosos como: alacrán o escorpión, mordedura de arañas venenosas, picadura de abejas y mordedura por serpientes. Las estadísticas en el Estado de México registran anualmente una gran cantidad de casos de este tipo de intoxicaciones. Anualmente se registran en promedio 11,000 picaduras en los municipios del sur del Estado y la especie de alacrán de importancia en salud pública es Centruroides limpidus limpidus. En promedio se presentan en nuestra entidad 500 casos de picadura de abeja al año, generalmente estas agresiones son ocasionadas por las migraciones de abejas africanizadas que entran en contacto con los seres humanos. En relación a las mordeduras por serpiente en el Estado de México anualmente se presentan aproximadamente 250 intoxicaciones, estas son ocasionadas por dos géneros de serpientes venenosas: en un 95% de los casos son por mordedura de serpiente del género Crotalus (Serpiente de cascabel) y 5% por mordeduras del género Micrururs (serpiente coralillo), para atender a los pacientes agredidos por estos ofidios existe el antídoto antiviperino para el veneno de la cascabel y el coralmyn para la serpiente coralillo.

A pesar de la gran cantidad de especies de arañas conocidas en el mundo, solo unas pocas son capaces de producir cuadros severos de envenenamiento en el hombre, entre ellas las de las familias Theriidae y Loxoscelidae, con los géneros Latrodectus y Loxosceles respectivamente, causan problemas al hombre. Su distribución es muy amplia, actualmente se han adaptado a la vida en construcciones

realizadas por el hombre por lo que se las puede hallar en intradomicilios (Tay Savala 2004). En la República Mexicana las agresiones por los arácnidos de los géneros Loxosceles y Latrodectus, constituyen un problema importante de salud pública, ya que se han reportado más de 3,000 a 5,000 casos anualmente. Hasta antes de 1998 no se contaban con datos confiables de este problema de salud. Sin embargo en ese año, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) reportó que aproximadamente el 11 % de las intoxicaciones por un animal ponzoñoso son producidos por la araña (Maraboto, 1999).

Latrodectismo o intoxicación por veneno de araña Latrodectus o viuda negra. Para el año 2010 a nivel nacional se reportó un incremento de accidentes de mordedura de araña, principalmente por la viuda negra. Así también, con motivo de la presentación de un nuevo antídoto contra Latrodectus mactans (Castañeda, 2012). Esta araña es cosmopolita, ya que puede desarrollarse desde el nivel del mar hasta los 3,000 msnm. Mide de 2-3 cm y su color es negro brillante, con una mancha rojiza o anaranjada en su vientre u otra área del abdomen. Tiene hábitos nocturnos. En zonas rurales se localiza en letrinas, en las copas de los árboles, entre la maleza, debajo de troncos caídos, en el interior de madrigueras, entre las piedras, etc. En las ciudades puede encontrarse debajo de los muebles y en los quicios de puertas o ventanas (Sánchez Villegas, 2011). Suveneno ataca al Sistema Nervioso Central. Las manifestaciones locales se caracterizan por dolor marcado en la zona de mordida e inflamación alrededor de las marcas (Sotelo, 2006). Algunos casos presentan manifestaciones

Araña Latrodectus

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Medina-Torres I., Guadarrama-Cruz L.O., et al. Comportamiento Epidemiológico de la Intoxicación por veneno de arañas en el Estado de México.


sistémicas, las cuales aparecen de una a doce horas después de la mordedura y generalmente son: sudoración generalizada, fiebre, vómito, diarrea, mareo, dolor abdominal, calambres, espasmos musculares, abdomen endurecido, delirio, parestesias, disnea y artralgias generalizadas entre otros.

Loxoscelismo. En México es considerado un problema de salud pública, con 3,000 reportes anuales de mordeduras por Loxosceles reclusa, conocida por las complicaciones gangrenosas que causan (Sánchez Oliva, 2011). La Loxosceles reclusa es una araña pequeña, de color café pardo: mide alrededor de 25 mm en su etapa adulta. También se le conoce como araña violinista, araña parda, araña del rincón o reclusa. Es tímida y retraída, de hábitos nocturnos. Se le puede encontrar en troncos, trozos de madera, piedras y hoyos. Dentro de la casa se le puede encontrar en roperos o cajones. En la primavera y verano suelen ocupar las zonas más frescas de las casas, como en la ropa y cama (Chávez Méndez, 2011).

La acción de su veneno es proteolítica y necrótica (disuelve los tejidos causando muerte celular y necrosis). La mordedura por Loxosceles puede producir lesiones locales, con pérdida de tejido, llegando a requerirse cirugía reparadora. En algunos casos se presentan lesiones sistémicas graves como hemólisis, coagulación intravascular diseminada (CID) e insuficiencia renal aguda (IRA), que pueden desencadenar coma y muerte.

En el Estado de México se presentan en promedio 250 casos de mordedura por araña anualmente, de ellas se presume que un 20% son ocasionadas por Loxosceles.

Araña Loxosceles

Paciente femenina de 14 años del municipio de Ecatepec

Paciente masculino de 40 años del municipio de Ecatepec

Paciente femenina de 36 años del municipio de Toluca


32



Gráfico 1. Tendencia de las intoxicaciones por veneno de arañas en el Estado de México durante el 2008 al 2015.

Este comportamiento es producto del reforzamiento de la vigilancia epidemiológica de este padecimiento, aunado a la adaptación de estos artrópodos a otras áreas geográficas donde no habían estado presentes. Afortunadamente desde el 2014 existe ya el antídoto específico para contrarrestar los efectos del veneno (ISEM, 2016).

Gráfico 2: Porcentaje de casos de mordedura de araña por especie en el Estado de México durante el 2014 y 2015.

En el Estado de México, desde el 2012 se implementó el Formato de Estudio Epidemiológico de caso de mordedura de araña, el cual nos permite diferenciar entre otras cosas, si el caso es por mordedura de araña Latrodectus o Loxosceles, por lo que se observa que el 71.9% de casos se deben a la mordedura de viuda negra y solo el 3.8% es por araña violinista, lo que concuerda con la gravedad de los casos, en 2015 se presentaron dos defunciones y fueron por mordedura de Loxosceles.

Gráficos 3 y 4: Casos de mordedura de araña por grupo de edad y sexo en el Estado de México durante el 2014 y 2015.

Los incidentes de mordedura por araña ocurren en todos los grupos de edad, aunque ligeramente más afectado el sexo masculino con el 53.3% del total de los casos.

Gráfico 5. Casos de mordedura de araña según el área de ocurrencia en el Estado de México durante el 2014 y 2015.

Las mordeduras por araña ocurren en su mayoría (58.0%) dentro de la vivienda, lo cual evidencia que la casa habitación puede estar funcionando como hábitat de estos artrópodos, sin embargo también es un área de oportunidad porque las medidas de prevención se pueden dirigir al cuidado y limpieza de la casa habitación.

Gráfico 6. Casos de mordedura de araña según el horario de ocurrencia en el Estado de México durante el 2014 y 2015.

Del mismo modo, podemos observar que los casos ocurren en cualquier horario, siendo un poco mayor el número que ocurre en el turno vespertino.


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Gráfico 7. Casos de mordedura de araña según el sitio anatómico de la agresión en el Estado de México durante el 2014 y 2015.

En cuanto al sitio anatómico de la agresión, el primer lugar lo ocupa los miembros inferiores, sin embargo si se conjuntan: brazo, antebrazo, manos y dedos de las manos observamos que el mayor porcentaje ocurre en los miembros superiores, debido probablemente a que las manos son la principal herramienta al realizar trabajos dentro de la casa por lo que es el primer sitio anatómico en ser afectado.

Mapa 1: Ubicación geográfica de los casos de agresiones por araña en el Estado de México, por municipio de ocurrencia.

Las mordeduras por araña se presentan casi en todo el territorio estatal, mostrando un porcentaje mayor en los municipios de: Tejupilco (13.5%), Tenancingo (13.2%), Amecameca (8.9%), Atlacomulco (6.7%), Tepetlixpa (5.3%) y Texcoco (5.3%). Sin embargo la presencia de agresiones en 58 municipios del Estado de México nos muestra que las arañas de importancia en salud pública están adaptadas a los factores geográficos y climáticos del 46.4% del territorio estatal, factor que influye en la prevalencia de estos accidentes por artrópodos ponzoñosos.

Referencia bibliográficas

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Formato de Estudio Epidemiológico de caso de Mordedura de Araña




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Aedes aegyipti cambio climático y virus Dengue, Chikungunya y ZikaHinojosa Juárez Araceli Consuelo,1 Mendieta Zerón Hugo,2 Vargas Hernández Joel Alberto,2 Anaya López Luis,1 Mendoza Sánchez María de Jesús.1

Centro Estatal de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades, Regulación Sanitaria.1

Universidad Autónoma del Estado de México.2

Sobre el vector Aedes aegypti

Los seres humanos han tenido una enorme influencia en el cambio climático mundial y se sabe que han dado forma a la variación genética dentro de otras especies en el pasado reciente. Sin embargo, hay pocos estudios que expliquen la

adaptación de especies a los ambientes humanos o al comensalismo humano, los procesos por los que ciertas poblaciones de una especie colonizan y se adaptan a hábitats domésticos urbanos u otros siguen siendo poco conocidos.1

La colonización de hábitats humanos es particularmente interesante con vectores de enfermedades transmitidas por artrópodos, donde los seres humanos proporcionan al artrópodo la sangre que necesita para sintetizar los huevos y reproducirse. Tal interacción ecológica entre las poblaciones humanas y el vector, tiene importantes implicaciones en salud pública como transmisores de enfermedades.2

Los fenómenos naturales, que el cambio climático a generado en diferentes regiones del mundo, aunado a el mportante transporte terrestre y aereo de los seres humanos, ha creado las condiciones adecuadas para que el vector Aedes aegypti sea el transmisor de tres virus causantes de episodios epidémicos de enfermedades cada vez más preocupantes el virus dengue, chinkugunya y zika, vector que en español significa "tumba (o habitación) de Egipto” y cuyo origen geográfico es la Región Etiópica de África y fue introducido en América por medio del transporte de sus huevos, larvas, pupas o adultos, en barcos o transporte terrestre, acompañando al hombre en sus viajes por el mundo, propiciando una dispersión cosmopolita dentro de barriles de agua con las primeras exploraciones y colonizaciones europeas. En la actualidad continúa una constante dispersión de este vector en diversos países de Américas entre los que se encuentra México.3,4

Los inusuales veranos e inviernos, inundaciones, sequías, vendavales, huracanes, tormentas tropicales, aunado a la participación del hombre en el transporte terrestre y aéreo, están cambiando en forma preocupante estos y otros episodios epidemiológicos. 5,6,7

Los hábitos del A. aegypti son netamente antropófilos y domésticos, con criaderos en la vivienda humana o en sus alrededores, principalmente en depósitos de agua ubicados en: neumáticos, baterías viejas, recipientes de todo tipo, botellas, floreros y piletas, entre otros, los que le sirven a A. aegypti para establecer sus criaderos. Prefieren agua limpia, con baja cantidad de materia orgánica y de sales disueltas. La puesta de huevos la realizan en la superficie del recipiente en la interface agua-aire.8

Disponible en: www.eps-salud.com-ar


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Hinojosa-Juárez A.C.,Mendieta-Zerón H., et al. Aedes aegyipti cambio climático y virus Dengue, Chikungunya y Zika.


Si están a la sombra se mantienen y cuando el agua cubre los huevos nace la larva. En cinco días pasa a la pupa y en uno a tres días se convierte en adulto. El Aedes aegypti tiene dos etapas bien diferenciadas en su ciclo de vida: fase acuática con tres formas evolutivas diferentes (huevo, larva y pupa) y fase aérea o adulto. Solo la hembra pica, produce poco ruido en su vuelo y suele atacar las partes bajas del cuerpo o por la espalda, son muy persistentes en sus intentos de ataque por lo que espantarlos con las manos usualmente no funciona, utiliza la sangre para su alimentación, lo hace mediante una estructura en su cabeza llamada probóscide, dentro de la cual hay unas agujas o estiletes con los cuales succiona la sangre y de ella extrae el aminoácido isoleucina con el cual madura sus huevos y al mismo tiempo inyecta saliva con la que transmite los diferentes virus.9,10,11

El ciclo completo de A. aegypti, de huevo a adulto, se completa en óptimas condiciones de temperatura y alimentación en 10 días. Las hembras hematófagas poseen hábitos de alimentación diurnos en cercanías a los domicilios humanos.12

La dispersión de vuelo de A. aegypti es muy limitada. Por lo general una hembra adulta no sobrepasa los 50 m de distancia de vuelo durante su vida y a menudo permanece en la misma casa o lugar donde emergió siempre que disponga de huéspedes y sitios de reposo y de postura adecuados. Los basureros donde se almacenan pequeñas cantidades de agua en recipientes diversos (cubiertas de autos, latas, botellas, bolsas plásticas, etc.) brindan sitios adecuados para el establecimiento de esta especie y no se mueven demasiado de su nicho ecológico. Es rara una dispersión de vuelo más de 100 m pero se ha demostrado que una hembra grávida puede volar hasta 3 km en busca de un lugar para poner sus huevos si no encuentra cerca sitios apropiados. Los machos se dispersan menos que las hembras.8,12,13,14,15,16

El vector Aedes aegypti, es resistente a las temperaturas extremas y se puede multiplicar poniendo sus huevos en las paredes de los recipientes con o sin agua. Los depósitos artificiales, especialmente los tanques bajos y los recipientes pequeños, son los criaderos preferidos de A. aegypti, por lo que constituyen un factor de riesgo de infestación con ese vector. Los tanques destapados con poca materia orgánica y situados a la sombra y en el exterior son los más adecuados para su proliferación.17

Fuente: Mosquito & Vector Control. Fuente: www.sgvmosquito.org

CicIo Biológico

El Aedes aegyti es un insecto de metamorfosis completa (holometabolia). Durante su desarrollo ontogénico pasan por los estados de huevo, larva, pupa y adulto, estados que revisaremos a continuación.

Huevo

El huevo mide aproximadamente 1 milímetro de longitud, presenta forma alargada, son más limpios que los huevos de la mayoría de las especies que se crían en recipientes. En el momento de postura son blancos, pero muy rápidamente adquieren un color negro brillante. Son fecundados durante la postura, la hembra llenando su espermateca (receptáculo de espermatozoides del aparato reproductor femenino) y el desarrollo embrionario se completa en 48 horas si el ambiente es húmedo y cálido, pero puede prolongarse hasta cinco días con temperaturas más bajas. Eclosionan en un lapso de 2 a 3 días. Su periodo de incubación se encuentra relacionado directamente con la temperatura ambiental. Si las condiciones ambientales son adversas son capaces de resistir desecación y temperaturas extremas con sobrevidas de 7 meses; se ha reportado que el embrión dentro del huevo es capaz de resistir largos períodos de desecación por meses o hasta por más de un año, hasta volver a tener contacto con el agua.8

Una vez completado el desarrollo embrionario, un porcentaje de huevos pueden resistir largos períodos de desecación y pueden prolongarse por más de un año en algunas ocasiones. La capacidad de resistencia a la desecación es uno de los principales obstáculos para el control del mosquito y esta condición, además, permite transportarlos a grandes distancias en recipientes secos. La fase de huevo es la de mayor resistencia del biociclo y pueden sobrevivir gracias a una cuticula serosa quitinizada que los envuelve.18

El hallazgo fue realizado por investigadores del Instituto Oswaldo Cruz de Brasil, quienes señalaron que de esta forma los huevos pueden esperar hasta las primeras lluvias del verano siguiente para eclosionar y convertirse en larvas, aspecto controvertido en la literatura científica, mecanismos genéticos y bioquímicos involucrados en la capacidad de los huevos del Aedes aegyti de sobrevivir en ambientes secos.18

Comprender los mecanismo de protección del Aedes aegypti apoyará a los laboratorios en el mundo a desarrollar nuevas estrategias de control del vector, en la etapa de huevo debido a que la cutícula del huevo muestra una notable diversidad en las propiedades físicas y estructura consistente con las adaptaciones a la gran variedad de recursos aprovechados por estos insectos, al trabajar proteómica transcriptómica, la hibridación y las técnicas in situ para identificar los productos de los genes y las vías que participan en el ensamblaje de la cáscara de los huevos de Aedes aegypti. La densidad de población de Aedes aegypti es baja durante las estaciones frías y secas y aumenta inmediatamente después de la lluvia. La supervivencia de los embriones a través de períodos desfavorables es un factor clave en la persistencia de sus poblaciones, los métodos de control de vectores se dirigen ahora a la formación de la cáscara del huevo.19,20


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La clasificación de las proteínas de acuerdo con sus funciones conocidas y putativas reveló la complejidad de la estructura de la cáscara de huevo. Se descubrieron proteínas de la membrana vitelina en A. aegypti. Se identificaron proteínas ricas en cisteína que son componentes estructurales de la cáscara de huevo. Enzimas con actividad peroxidasa, lacasa y fenoloxidasa también fueron identificados, y se discuten sus posibles implicaciones en las reacciones de reticulación que estabilizan la estructura de la cáscara del huevo.21,22

Debido a que ahora se sabe que uno de los compuestos que protege a los huevos de la sequía también se encuentra en el mosquito adulto, los investigadores están apuntando "a procesos moleculares que podrían resultar en nuevas estrategias de control del A. aegypty en su etapa adulta"23,24

Fuente:

Aedes aegypti. Fuente: www.ciencias de la salud.edu.ar

Larva

El desarrollo de la larva pasa por un ciclo de cuatro estadios larvales, son exclusivamente acuáticas y como la mayoría de los insectos holometábolos la fase larval es el período de mayor alimentación y crecimiento. Pasan la mayor parte del tiempo alimentándose de material orgánico sumergido o acumulado en las paredes y el fondo del recipiente; son fotosensibles, para lo cual utilizan las cerdas bucales en forma de abanico. Se asemejan a otras larvas de mosquitos por la cabeza y el tórax ovoides y el abdomen de 9 segmentos. El segmento posterior o anal del abdomen tiene 4 branquias lobuladas para la regulación osmótica y un sifón, para la respiración en la superficie del agua. La posición de reposo en el agua es casi vertical. En cuanto al desplazamiento acuático, lo hacen con un movimiento serpenteante característico. Son fotosensibles, desplazándose hacia el fondo del recipiente, aún cuando son perturbados. La duración del desarrollo larval depende de la temperatura, la disponibilidad de alimentos y la densidad de larvas en el recipiente. En condiciones óptimas, con temperaturas de 25 a 29°C, el período desde la eclosión hasta la pupación puede ser de 5 a 7 días, pero comúnmente dura de 7 a 14 días.25,26

Los tres primeros estadíos se desarrollan rápidamente, mientras que el cuarto demora más tiempo con mayor aumento de tamaño y peso. En condiciones rigurosas (baja temperatura, escasez del alimento) el cuarto estadío larval puede prolongarse por varias semanas, hasta 7 meses, previo a su transformación en pupa. Son incapaces de resistir temperaturas inferiores a 10°C, superiores a 45°C, impidiéndose a menos de 13°C su pasaje a estadio pupal. Las larvas de Aedes aegypti, pueden diferenciarse a simple vista de las larvas de otras especies por su sifón más corto que el de la mayoría de los otros culícidos.27

Fuente: www.ioc.fiocruz.br

Pupa

Las pupas no se alimentan, presentan un estado de reposo donde se producen importantes modificaciones anatómico-fisiológicas hasta la aparición de los adultos. Reaccionan inmediatamente a estímulos externos tales como vibración y se desplazan activamente por todo el recipiente. Se mantienen en la superficie del agua debido a su flotabilidad y esta propiedad facilita la emergencia del insecto adulto. El período pupal dura de 1 a 3 días en condiciones favorables, con temperaturas entre 28 y 32°C. Las variaciones extremas de temperatura pueden nuevamente dilatar este período. La pupa tiene en la base del tórax un par de tubos respiratorios o trompetas que atraviesan la superficie del agua y permiten la respiración. En la base del abdomen poseen un par de remos, paletas o aletas natatorias que sirven para nadar.28

Fuente: http://www.deolhonoaedesaegypti.blogspot.com


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Adulto

Al emerger de la pupa, el insecto adulto permanece en reposo permitiendo el endurecimiento del exoesqueleto y las alas. Dentro de las 24 hs siguientes a la emergencia pueden aparearse iniciándose la etapa reproductora del insecto. El sonido emitido por el movimiento de las alas de las hembras durante el vuelo atrae al macho hacia ella, pero una vez que la hembra ha tenido su alimentación sanguínea ocurren pocos apareamientos, porque ella debe batir sus alas con mayor rapidez para compensar el aumento de peso y este aumento en la frecuencia del movimiento de las alas no es atractivo para los mosquitos machos.

El macho se distingue de la hembra por sus antenas plumosas y sus palpos más largos. Sus partes bucales no están adaptadas para chupar sangre, procuran su alimento de carbohidratos como el néctar de las plantas.29

Fuente: http://www.inbio.ac.cr/papers/sinopsis/aedes.htm

El apareamiento en general se realiza durante el vuelo pero en algunas ocasiones se lleva a cabo en una superficie horizontal o vertical. Al aparearse, el macho sujeta el ápice del abdomen de la hembra con su terminalia e inserta su edeago dentro del receptáculo genital de la hembra, la bolsa copulatriz de la hembra se llena de esperma, el que pasa a la espermateca en uno o dos minutos Esa inseminación es suficiente para fecundar todos los huevos que la hembra produce durante toda su vida. Los mosquitos hembras son los únicos que succionan sangre.30

La evolución de comensalismo humano es un campo que es probable que crezca en importancia a medida que la población humana sigue creciendo y entornos de moho en todo el mundo. Nuestros hallazgos sugieren que la estrecha asociación humana puede surgir varias veces dentro de uno de los vectores más importantes de las enfermedades humanas. En este campo, se necesita más investigación a través de los organismos adicionales para empezar a desarrollar un marco teórico sólido.31

Los seres humanos tienen una estructura de comunidad estable que proporciona un acceso constante a la alimentación (sangre) y los hábitats de cría abundante. Por lo tanto, una vez que la población de vectores fundador ha entrado en un entorno humano, se puede producir la selección para la especialización.32,33

Varias poblaciones de mosquitos de Aedes aegypti se crían específicamente en los hábitats humanos nacionales y áreas urbanas y son especialistas que se han adaptado para alimentarse de los humanos que los prefieren sobre otras especies; se reproducen en contenedores generados por el hombre, pueden ser fácilmente extendidos por todo el mundo a través de los movimientos humanos.34

Las hembras vuelan en sentido contrario al viento, siguiendo los olores y gases emitidos por el huésped. Cuando están cerca utilizan estímulos visuales para localizar al huésped mientras sus receptores táctiles y térmicos los llevan hacia el sitio de alimentación. Esta alimentación sanguínea es necesaria como fuente de proteína para el desarrollo de los huevos. La alimentación sanguínea y la postura se llevan a cabo principalmente durante el día, especialmente durante las primeras horas o a la media mañana y a media tarde o al anochecer.35

Las hembras también se alimentan de jugos de plantas. Generalmente, después de cada alimentación sanguínea se desarrolla un lote de huevos, pero si el mosquito es perturbado antes de estar completamente lleno de sangre puede alimentarse con sangre más de una vez entre cada postura. Si una hembra completa su alimentación (2 o 3 mg de sangre) desarrollará y pondrá aproximadamente 200 huevos, dispersos en distintos lugares. La hembra tiende a depositar sus huevos en varios lugares y no en un solo lugar.34

Hay un umbral de distensión del estómago que estimula el desarrollo de los ovarios, por eso el período entre alimentación sanguínea y postura es de 3 días en condiciones óptimas de temperatura; la hembra puede alimentarse de sangre nuevamente el mismo día que pone los huevos. La oviposición generalmente, se produce hacia el final de la tarde, la hembra grávida es atraída hacia recipientes oscuros o sombreados con paredes duras, sobre las que deposita sus huevos y prefiere aguas relativamente limpias con poco contenido de materia orgánica. Los huevos son pegados a las paredes del recipiente en la zona húmeda a pocos mm de la superficie del agua.36

La distribución de los huevos en varios recipientes asegura la viabilidad de la especie. La posición de los huevos a pocos mm de la superficie del agua permite que éstos maduren, y en la próxima lluvia, al subir el nivel de agua del recipiente, los huevos ecloxsionan en el momento de contacto con el líquido.36

Algunos detalles sobre las picaduras del mosco: huelen las sustancias que emite el cuerpo humano desde grandes distancias, cuando las personas tienen concentraciones altas de esteroides o colesterol en la superficie de la piel, pululan a su alrededor. No necesariamente porque se alimenten de estos compuestos, sino porque puede que sean más


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eficientes procesando los mismos. También se sienten atraídos por las personas que producen mucho ácido (por ejemplo ácido úrico), sustancias fuertes que estimulan sus olfatos. La sustancia que mejor identifican los mosquitos es el dióxido de carbono.

Mientras más dióxido de carbono emita una persona, el mosquito mejor identificará al individuo como una fuente de sangre fresca. Como la emisión de dióxido de carbono aumenta con la edad, los mosquitos escogen a las personas mayores con predilección. Las embarazadas producen cantidad mayor de esta sustancia y también son de sus víctimas favoritas.37

Otros elementos que atraen al vector son el movimiento y el calor. Cuando las personas hacen ejercicios, estos insectos detectan que se están moviendo y se dirigen hacia ellas. Por otra parte, el olor a dióxido de carbono de la respiración agitada convierte a la gente en blancos absolutos, simultáneamente al ácido láctico que se segrega al sudar.38

Después de describir algunos aspectos biológicos del vector Aedes aegypti transmisor de varios virus que afectan al ser humano, a quien se reconoce como responsable del cambio climático que experimenta el planeta a gran escala y que se acompaña de aumento del nivel del mar, de la temperatura de los océanos, de la intensidad de los huracanes, de los ciclones, de las tormentas, de la deforestación, del traslado de plantas o de animales que en conjunto han creado las condiciones adecuadas para que el vector Aedes aegypti sea el transmisor del virus dengue, chikungunya y zika, causantes de episodios epidémicos de enfermedades cada vez más preocupantes.

En el año 2013 el escenario de transmisión de enfermedades infecciosas virales, por el culícido de la tribus Aedini, Aedes y particularmente su especie A. aegypti, ha cambiado significativamente. Hasta ese año la Organización Panamericana de la Salud (OPS) había reportado un total de 2.386.836 casos de dengue en la región. Sin embargo, a finales de ese año se empezaron a reportar los primeros casos de otra enfermedad transmitida por dicho vector: chikungunya; en las islas del Caribe, como Martinica, San Bartolomé, Guadalupe, entre otros territorios, totalizando 111 casos.39,40

Desde entonces se ha confirmado la transmisión local en más de 43 países y territorios de las Américas y en los

dos años posteriores ya se habían registrado 1 379 788 casos sospechosos de chikungunya en las islas del Caribe, los países de América Latina y los Estados Unidos de América; en el mismo periodo se han atribuido 191 muertes a esta enfermedad. En Canadá, México y los Estados Unidos de América en donde también se han registrado casos importados. Con todo ello entonces se adiciona a la endemicidad del dengue, la de chikungunya en muchas regiones. Es decir Aedes transmite y permite la cocirculación en América de dengue y chikungunya. En 2014 se contabilizaron 1.176.529 casos de dengue (49% menos que en 2013), pero con 1.110.034 casos de chikungunya. Esto significa que las especies de Aedes transmitieron más de 2,2 millones de casos de alguna arbovirosis en 2013 (dengue) y lo mantuvieron en 2014, con 2,2 millones también (de dengue y de chikungunya). El vector parece que ha sido tan eficiente para transmitir dengue como ahora chikungunya. Infortunadamente, el problema no termina allí. Sin aún tener bajo un verdadero control la situación con chikungunya, se presenta una amenaza inminente, la llegada de un tercer arbovirus, también transmitido por Aedes, el virus Zika.39

El 7 de mayo de 2015, la Organización Panamericana de la Salud emitió una alerta sobre el potencial de transmisión del virus Zika en Brasil. Esto ahora se ha confirmado con la amplia propagación de la enfermedad, lo que subraya el potencial del virus zika a extenderse a nivel global, de forma similar al del dengue y del chikungunya. Si se analiza cómo se ha propagado el chikungunya y se asume que zika puede hacerlo en forma similar una vez se extienda a otros países de la región, especialmente considerando lo rápido que se ha extendido dentro del territorio brasilero, en 2016 una considerable fracción de la transmisión de arbovirus por el Aedes será de zika. Estas arbovirosis son entonces amenazas emergentes, por múltiples razones. Si bien dengue produce más muertes, chikungunya también puede conllevar a esto. Chikungunya a diferencia de lo que ocurre en dengue, conlleva a secuelas, a complicaciones crónicas, especialmente de importancia el reumatismo inflamatorio crónico y el compromiso neurológico en población pediátrica que puede quedar con déficit neurocognitivo, con todo ello representando una importante carga de discapacidad.40

La directora general de la Organización Mundial de la Salud, resume los resultados de la reunión del Comité de Emergencia, convocada el día 1 de febrero de 2016, en relación con los casos de microcefalia y el síndrome de Guillain-Barré, después de examinar y comparar los datos, del reciente conglomerado de casos de microcefalia y de otros trastornos neurológicos descrito en Brasil, con los registros similares de casos de microcefalia en 2014 en la Polinesia francesa, como que constituyen un “evento extraordinario” y una amenaza para la salud pública de otras partes del mundo.41

Se consideró necesaria una respuesta internacional, coordinada para minimizar la amenaza en los países afectados y reducir el riesgo de una mayor propagación internacional. Lo cual es un reto mundial para el control del Aedes aegypti y sus transmisores virales.42

Fuente: http://www.clarin.com


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Granuloma Piógeno Occipital: Reporte de un Caso y Revisión de la Literatura

Dhaity Dhayti Guipson,1 Lara Torres César Octavio,2 Núñez Zárate Patricia.3

Servicio de Neurocirugía del Centro Médico de Toluca .1

Servicio de Patología del Centro Médico American British Cowdray ( ABC).2

Asesora de investigación del Servicio de Neurocirugía del Centro Médico de Toluca.3


ISSN: 2007-5162 pp. 41 - 49.

Resumen

IntroducciónEl Granuloma Piógeno también conocido como “Granuloma Telangiectásico“ es comúnmente un crecimiento tumoral que se caracteriza por ser muy vascularizado, no purulento; puede producirse como respuesta a un trauma menor, su etiología no se relaciona con microorganismos infecciosos. Se localiza en cualquier área de la mucosa bucal más frecuentemente hasta la piel de manera esporádica, es más común en la encía marginal vestibular de los dientes anteriores del maxilar.

ObjetivoAportar evidencias clínicas sobre la epidemiología y diagnóstico de esta patología y evidenciar su rara localización en la piel.

MetodologíaSe reporta el caso de una paciente femenina de 35 años de edad, procedente de Toluca, Estado de México, que acude a la Consulta de Neurocirugía del Centro Médico de Toluca. Al examen clínico presentó una lesión en la piel cabelluda occipital derecha de forma ovoide, con 5 cm de diámetro, consistencia blanda, textura rugosa, base sésil, color café-rojizo, crecimiento lento e indoloro y de 5 meses de evolución. Radiográficamente no se evidenciaron alteraciones óseas ni de tejidos profundos. Se realizó resección quirúrgica total amplia de la lesión con márgenes sanos y posterior análisis histopatológico de la muestra.

ResultadosLas características histopatológicas de la muestra confirman la presencia de un Granuloma Piógeno; se reporta un postoperatorio satisfactorio sin recidiva.

ConclusionesLa literatura universal señala que esta lesión es común en niños y mujeres embarazadas con una localización frecuente en mucosa oral, sin embargo, el caso reportado contrasta que se trata de una paciente femenina de 35 años, por lo tanto se puede decir que, el Granuloma Piógeno puede estar presente en personas de cualquier edad, raza y sexo, razón por la cual se deben conocer las características clínicas de esta lesión y sus diagnósticos diferenciales.

Palabras claves: granuloma, crecimiento tumoral, neoplasia benigna, no purulento, no infeccioso, trauma menor, diagnósticos diferenciales.

Abstract

IntroductionPyogenic Granuloma is known as “Telangiecticum Granuloma”, it is generally a gingival tumour characterised by highly vascularized, this is not purulent, it may occur in response to a minor trauma, its etiology is not related to infective microorganisms. Pyogenic Granuloma could be localised in any area from the oral mucosa, it is more common in the marginal gingiva to skin, buccal maxillary anterior teeth is a common location.

ObjectivesTo provide clinical evidence on the epidemiology and diagnosis of this condition and demostrate its rare skin location.

MethodsWe report a case of a 35-years old-female patient, from Toluca Mexico State, who attended to the Neurosurgical Department of Toluca Medical Center. At clinical examination she presented a lesion in the left occipital region, an ovoid form, with 5

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Dhaity-Dhayti G.,Lara-Torres C.O., et al. Granuloma Piógeno Occipital: Reporte de un Caso y Revisión de la Literatura.


cm. of diameter, soft, rough texture, sessile base, coffee-reddish color, slow growth, painless and 5 months of evolution. Radiographically, it showed not alterations in the depth tissue of insertion on the CT scan. We performed surgical excision of the lesion and subsequent histological analysis of the sample.

ResultsThe histopathological characteristics of the sample confirmed the presence of a Pyogenic Granuloma; we reported a satisfactory postoperative without recurrence.

ConclusionsThe literature suggests that this injury is common in children and pregnant women, however, the reported case was a 35 years-old-female patient, therefore we can say that Pyogenic Granuloma can occur in people at any age, race and sex, for this reason it is very important to know about clinical characteristics and the differential diagnosis of this lesion.

Keys Words: granuloma, tumoural growing, benign neoplasia, minor trauma, not purulent, no infeccious lesión, diferential diagnoses.

Introducción

Existe una variedad de agrandamientos o lesiones tumorales que afectan los tejidos gingivales y periodontales. Estas múltiples clases de lesiones presentan diversos factores etiológicos y cambios patológicos que permiten clasificarlos en agrandamientos inflamatorios (crónicos o agudos), agrandamientos gingivales inducidos por fármacos, agrandamientos relacionados con enfermedades sistémicas, agrandamientos condicionados inespecíficos y agrandamientos neoplásicos, entres otros.1

Dentro de los agrandamientos condicionados inespecíficos, se encuentra el Granuloma Piógeno que por lo general es un agrandamiento gingival de aspecto tumoral.1 También se le denomina Granuloma Telangiectásico, el cual se caracteriza por ser muy vascularizado y no suele ser purulento.2 Esta lesión es descrita como el desarrollo reactivo focal de tejido fibrovascular o de granulación con proliferación endotelial importante;2,3 pudiendo considerarse una entidad vascular benigna, que se forma como una respuesta crónica ante los irritantes locales.5

El término piogénico es incorrecto puesto que la producción de pus no es precisamente una de las características típicas de estas lesiones.6 Igualmente este término parece implicar lesiones que reaccionan ante una infección por microorganismos piógenos,3 sin embargo, algunos autores afirman que no existe relación entre ninguna bacteria y la aparición de estas proliferaciones reactivas. El tejido está infiltrado por abundantes neutrófilos, lo que explica la errónea atribución de una etiología bacteriana.

También es definido como una formación pseudotumoral que aparece sobretodo en la encía queratinizada; se cree que se trata de una reacción local de la encía desproporcionada contra microtraumatismos.3 Además, es considerada una reacción hiperplásica del tejido de granulación originada la mayoría de las veces en la mucosa bucal a consecuencia de agentes inflamatorios diversos y que evoluciona hacia la ulceración.3 Se le ha atribuido la denominación de hemangioma lobular capilar, debido a la gran vascularización que presenta.6,7

Otra característica distinguible del Granuloma Piógeno es su larga evolución, en la cual existe producción de colágeno y cambios inflamatorios crónicos.6

Debido a que muchos autores lo asocian con reacciones del tejido de granulación, el Granuloma Piógeno, puede resultar una alteración de la cicatrización donde hay una formación excesiva de vasos sanguíneos y abundantes capilares. Cuando ocurre el proceso de cicatrización, bien sea de heridas o de procedimientos quirúrgicos, hay reepitelización a partir de la capa de células germinativas y hay neoformación de vasos sanguíneos, los cuales van a llenar el defecto, es decir, tanto la reepitelización, como la neoformación de vasos forman la cicatriz.

No obstante, en el Granuloma Piógeno hay un predominio de sustancias difundibles que limitan la proliferación celular o inhiben la división y el crecimiento celular, lo cual provoca un exceso o aumento de vascularización. En la pubertad y en el embarazo los cambios hormonales pueden modificar la respuesta reparadora del organismo ante una lesión, esta alteración de la respuesta justifica su frecuencia en embarazadas.

Estas lesiones se presentan principalmente en la encía, aunque también pueden aparecer en otras áreas de la cavidad bucal, otras membranas mucosas e incluso en la piel como es nuestro caso.8 Su origen aún no es claro pero se desarrollan después de un traumatismo o una irritación crónica que es ocasionada por higiene deficiente, rehabilitación protésica no ajustada, malposición dentaria, biopelícula, cálculo, extracción. También contribuyen factores hormonales, los cuales aceleran el crecimiento de dichas lesiones.

Esta lesión es una de las más comunes y frecuentemente encontradas en cavidad bucal, como lo reporta un estudio retrospectivo realizado por Jafarzadeth y cols entre los años 2002 al 2006 y en el cual se determinó la prevalencia del Granuloma Piógeno y de otras patologías de la cavidad bucal;8 la muestra empleada fue de 309 casos, en pacientes de 0 a 99 años de edad de ambos géneros. Se calcularon porcentajes de prevalencia de las lesiones y su distribución de acuerdo a la edad, género y localización; de ellos, 182 casos ( 58.8% ) fueron diagnosticados como granulomas piógenos, con una mayor prevalencia de la segunda a la quinta década de la vida con un 17.5%; el género femenino fue el más afectado, 120 ( 65.9% ) casos, en comparación

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al masculino con 62 ( 34% ). Las lesiones se ubicaron en el sector anterior, la extensión más frecuente fue en la mucosa masticatoria.8

Igualmente otro estudio retrospectivo en una población de 3900 biopsias de las cuales 114 presentaban como diagnostico definitivo Granuloma Piógeno ( GP ), siendo el género femenino el más afectado, en cuanto a la edad en ese estudio se observó una mayor tendencia entre el rango de la segunda y tercera década de vida y en cuanto a la localización el cuadrante I y la línea media fueron los de mayor presentación.3 Por ser esta lesión frecuente en cavidad bucal el objetivo de este reporte de caso fue aportar evidencias clínicas sobre la epidemiología y diagnóstico de ésta patología y su localización en piel ubicación menos frecuente que la mucosa.

Epidemiología

El Granuloma Piógeno es una entidad que no tiene predilección en cuanto edad ni género. Sin embargo se ha reportado con mayor frecuencia en la segunda década de la vida, y predominantemente se ve afectado el género femenino.3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17 Tabla. 1

Tabla 1: Prevalencia del Granuloma Piógeno según edad y genero.

Autor Edad Género

Fowler et al (1996) 2a. década Femenino

Sapp (1998) 2o. y 3er. trimestre de embarazo Femenino

Reggezi y Sciubba (2000) Pubertad y embarazo Femenino

Sánchez et al (2000) Cualquier edad niños-ancianos Femenino

Peacock et al (2001) 4a. década Femenino

Aguilo (2002) 2a. década Femenino

Hung et al (2004) Infantes Femenino

Jafarzadeh et al (2006) 2a. década Femenino

Castro (2006) 3a. década Femenino

Duarte et al (2006) 4a. y 7a. década Femenino

Gómez et al (2007) 2a. y 3a. década Femenino

Arcos et al (2008) 2a. y 5a. década Femenino

Etiología

Puede producirse como una reacción exagerada en respuesta a un trauma menor, sin que se haya podido demostrar un microorganismo infeccioso definido; también se debe a cambios hormonales durante la pubertad y embarazo,10 en casos odontológicos: exodoncias traumáticas y prótesis mal adaptadas.

Igualmente puede resultar de lesiones repetitivas, microtraumatismos e irritación local sobre piel y membranas mucosas como el rascado.11 También ha sido asociado al consumo de ciertos medicamentos como la ciclosporina y a respuestas inflamatorias ante rechazos de procedimientos de regeneración tisular guiada.9

Localización

Puede localizarse en todas las áreas de la mucosa y raramente en la piel, pero se encuentra con mayor frecuencia en la encía marginal. Se desarrolla más a menudo en las caras vestibulares de los dientes anteriores del maxilar superior.

Fig. 1. Granuloma Piógeno: Lesión de 5mm aproximadamente.

Evolución

Esta lesión se caracteriza por ser de evolución rápida e indolora.7

Manifestaciones Clínicas e Histológicas

Es una lesión tumoral de tamaño variable de color rojizo o azulado, de forma esférica y a veces lobulada. Puede presentar una base sésil y a veces pediculada, consistencia friable o firme. Es indoloro aunque puede generar dolor si se ulcera, el sangrado de la lesión ulcerada es común. En algunas ocasiones los dientes pueden sufrir separaciones cuando se produce un crecimiento excesivo de la lesión a nivel interproximal.

Histológicamente se caracteriza por una proliferación vascular que se asemeja al tejido de granulación. Se pueden observar numerosos espacios vasculares y láminas sólidas de células endoteliales a veces organizadas en cúmulos lobulares.2 Microscopía: Ante cortes histológicos se puede observar una lesión circunscripta cubierta por epitelio plano estratificado no queratinizado, que a nivel del corion puede presentar proliferación de pequeñas luces capilares con endotelio prominente, algunos ectásicos, acompañados de edema del corion. El epitelio de revestimiento puede revelar un crecimiento descendente en la base de la lesión formando un "collar". En algunos preparados se observan sectores de epitelio ulcerado e infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario.

DiagnósticoEl examen clínico es el único instrumento presuntivo y la histopatología es definitiva.

Diagnóstico diferencialPuede realizarse con otras lesiones comunes de cavidad bucal como: Hemangioma, Fibroma Osificante Periférico y Granuloma Central de Células Gigante; en piel debe ser diferenciado del Hemangioma, Nevo Vascular entre otros.5

PronósticoBueno para la vida y la función ya que de todos los casos presentados en la literatura mundial no se han encontrado recidiva ni cambios malignos.

TratamientoSe recomienda la extirpación quirúrgica de la lesión y eliminación del agente etiológico. Alternativamente se

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pueden aplicar otros protocolos de tratamientos que incluyen el uso de láser, criocirugía y la inyección intratumoral de etanol o un corticoesteroide pero la cirugía sigue siendo el “estándar de oro” para el tratamiento definitivo.9

Presentación del caso

Se trata de la paciente P. D. P. R. femenino de 35 años de edad que acudió por primera vez a la consulta privada de Neurocirugía del Centro Médico de Toluca ubicado en Metepec Estado de México el día Lunes 2 de Febrero de 2015 refiriendo como motivo de consulta "tengo una bolita en la parte de atrás de mi cabeza del lado izquierdo desde hace varios meses, que me sangró abundantemente en una ocasión por rascarla"

Historia clínica

1. Antecedentes heredofamiliares: Sin datos de importancia para el padecimiento actual.

2. Antecedentes personales: Niega padecimientos congénitos, exantemáticos, alérgicos, traumáticos ni transfusionales.

Ginecoobstétricos

1. Menarca a los 12 años de edad ritmo 28X3 días eumenorreica, Inicio de Vida Sexual Activa (IVSA) a los 30 años de edad con pareja única aparentemente sano, Gesta 1, Para 0, Aborto 0, Cesárea 1 por desproporción cefalopélvica en el año 2013, niega uso de anticonceptivos, último Papanicolaou y colposcopia hace un año negativo para infección ni malignidad, niega mastografía,

Exploración física

1. Talla: 1.57m, Peso: 72Kg, T/A: 120/70mmHg, F.C: 75 Lpm, F.R: 19/min, Temperatura: 36.3°C, Glasgow: 15, edad aparente igual a la cronológica sin fascies características. Neurológicamente íntegra incluyendo fondo de ojo. En piel cabelluda de la región occipital izquierda se aprecia tumoración de consistencia blanda, textura rugosa, base sésil, crecimiento lento e indoloro a la palpación, de 5 meses de evolución. Tumoración que mide aproximadamente 5X3.8X1.7cm en su diámetro mayor de color blanco grisáceo de superficie irregular por presentar nódulos central de 1X0.8cm de color café rojizo.

2. Diagnóstico y PronósticoTumoración de piel cabelluda a nivel occipital izquierda de textura blanda irregular multilobulado. El pronóstico del caso es bueno siguiendo el protocolo de tratamiento.

3. TratamientoSe realizó una fase inicial de preparación con exámenes radiográficos deTomografía Axial Computada de cráneo con ventana para hueso sin alteración intracraneal pero con tumoración en piel y espacio subgaleal y exámenes de laboratorio: Hematología completa (hemoglobina, hematocrito, leucocitos, linfocitos, eosinófilos, plaquetas), química sanguínea con glicemia, tiempo de coagulación, tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina, cuyos resultados revelaron valores

dentro de los parámetros de normalidad. Luego de dos semanas o sea el día domingo 15 de febrero del año 2015 se realizó la resección quirúrgica completa de la lesión bajo sedación endovenosa y anestesia local con bupivacaina y con una hoja de bisturí número 11, se efectuaron incisiones profundas que incluyeron un huso en piel, tejido celular subcutáneo, conectivo, eliminando por completo la base y los márgenes de la lesión, se envió al laboratorio para el análisis histopatológico de la muestra (Figura 2).

Resultados

El examen histopatológico reveló las características histológicas de la muestra confirmando la presencia de un Granuloma Piógeno, observándose fragmentos de tejido tapizado por un epitelio plano estratificado, con cambios reactivos severos en el epitelio de acantosis papilomatosis e hiperplasia de las células de la capa basal, en el corion se observa una proliferación de vasos sanguíneos de tipo capilar con hiperplasia de células endoteliales y una gran proliferación de infiltrado inflamatorio de tipo mixto. La lesión es circunscrita, se rodea de epitelio en forma de collar (Figura. 2) donde se reporta un postoperatorio satisfactorio sin recidiva.

Fig. 2: Corte histológico Hematoxilina-eosina de la muestra de la paciente (10x).

Discusión

El Granuloma Piógeno es una lesión reactiva vascular benigna muy común, cuya etiología se debe a una respuesta crónica de los tejidos ante microtraumas, esta lesión puede estar presente en personas de cualquier edad y género,20,21,22 razón por la cual se deben conocer sus características clínicas y los diagnósticos diferenciales; coincidiendo con un estudio de 38 casos de Granuloma en África del Este, en el cual los autores concluyeron que esta lesión afecta a personas de todas las edades, razas y a ambos géneros.12,13

Así mismo se ha señalado que esta lesión es común en niños y mujeres embarazadas.14,15 Esta entidad no tiene predilección, en cuanto a la edad el rango oscila entre los 11 y 40 años, existiendo reportes de casos de niños de 6 días de nacido, como de ancianos de 74 años;16 el caso reportado en este artículo se trata de una paciente de 35 años de edad,

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lo que confirma que la edad no es un factor excluyente.16,17

Hay estudios que sostienen que esta lesión puede presentarse en ambos géneros pero con mayor frecuencia en el femenino debido a los cambios hormonales.3,15 Hay mayor tendencia a desarrollarse entre la segunda y tercera década de vida en el género femenino y en la tercera y quinta década en el género masculino.

El aspecto de esta lesión varía desde una masa circunscrita esférica, de aspecto tumoral con base pediculada, hasta un agrandamiento aplanado de aspecto queloideo de base ancha. Es rojo brillante o púrpura, friable o firme. Según el tiempo de evolución, presenta con frecuencia úlceras superficiales y sangrado ante estímulos tales como el rascado con las uñas; estos sangrados se deben a la alta concentración anormal de vasos sanguíneos como se presentó en la paciente de este caso reportado.15

El Granuloma Piógeno debe ser denominado Granuloma Telangiectásico, aunque en la literatura mundial, esta entidad ha sido conocida como Granuloma Piógeno. Sin embargo, este término es incorrecto, pues no es un Granuloma ya que no hay un componente histiocitario ni Piógeno importante porque no es un padecimiento microbiano. Por lo tanto, no hay una relación directa entre los microorganismos y la aparición de estas lesiones reactivas.3,6

La localización más frecuente encontrada en algunos estudios fue en el primer cuadrante superior de la boca y la línea media de las encías fue la más predominante,8 estos resultados contrastan con el nuestro que se localizó a nivel de piel cabelluda de la región occipital izquierda y también con lo hallado en otros casos clínicos reportados.3,5,11,15,18

Para el tratamiento de estas lesiones se recomienda de primera elección la extirpación quirúrgica completa, sin embargo, pueden emplearse otros procedimientos que resultan igualmente efectivos como la electrocirugía en que incluye la terapia con láser y la terapia de láser de dióxido de carbono, así como también, el uso de crioterapia han dado resultados satisfactorios sobre todo en mucosa de encía bucal.3,16,19

Conclusiones

El Granuloma Piógeno es una lesión benigna relativamente frecuente que puede aparecer en piel y mucosas, usualmente en la encía; con mayor predilección en la edad adulta y en el género femenino. Sin embargo la edad, el género y la raza, no deben considerarse como únicos patrones que ayuden a definir el diagnóstico, ya que existen lesiones como el Fibroma Osificante Periférico y Granuloma Central de Células Gigantes que presentan características clínicas y edad de aparición muy similares al Granuloma Piógeno, siendo difícil determinar si existe una tendencia que las diferencie, por tal razón es imprescindible, biopsiar todas las lesiones tanto de cavidad bucal como de la piel y realizar un estudio histopatológico, para obtener un diagnóstico definitivo.

El tratamiento coadyuvante de estas lesiones debe fundamentarse en eliminar todos los agentes etiológicos causales tales como suspender el uso de anticonceptivos

hormonales e incluir la excisión quirúrgica amplia de la lesión con bordes sanos según sea el caso y de acuerdo al tamaño de la lesión y a la proximidad de los tejidos adyacentes afectados, para evitar una posible recidiva de la lesión.


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Reporte de caso

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Reporte de Dos Casos de Hermanas Biológicas No Gemelas con Adenoma de Hipófisis en Centro Médico de Toluca Metepec Estado de México.

Dhaity Dhayti Guipson,1 Urbina Martínez Enrique,2 Rodríguez Vallejo Fanny,3 Lara Torres César Octavio,4 Núñez Zárate Patricia.5

Servicio de Neurocirugía del Centro Médico de Toluca .1

Servicio de Otorrinolaringología del Centro Médico de Toluca.2 Servicio de Medicina Interna/Endocrinología/Diabetología del Centro Médico de Toluca.3

Servicio de Patología del Centro Médico American British Cowdray (ABC).4

Staff Médico del Servicio de Neurocirugía del Centro Médico de Toluca.5

Resumen

IntroducciónEl adenoma de Hipófisis es considerado el tercer tumor cerebral en orden de frecuencia después de los gliomas y meningiomas y constituye el 10% de los tumores cerebrales primarios pero en la actualidad no está reportado en hermanas no gemelas sin NEM I de ahí la importancia del presente reporte de casos con dos hermanas biológicas que se presentan simultáneamente con acromegalia secundario a adenoma de hipófisis somatotropas confirmado con inmunohistoquímica.

Reporte de CasosSe reportan dos hermanas no gemelas que acuden por primera vez al consultorio con facies de acromegalia y cuyos estudios de Resonancia magnética de silla turca muestran adenoma de hipófisis intervenidas por neuroendoscopía transesfenoidal y diagnóstico histopatológico confirmatorio de macroadenomas de hipofisis.

ConclusiónLa presentación de adenoma de hipófisis sin Neoplasia Endócrina Múltiple tipo 1 (NEM 1) es más frecuente en hombres que en mujeres 2:1 y en las primeras dos décadas de vida pero en este reporte se presenta en dos hermanas simultáneamente en la quinta década de la vida lo que puede suponer otra alteración probable de otro gen diferente de la mutación de la proteína receptora del Aryl Hidrocarbono.

Palabras claves: adenoma de hipófisis, tumores cerebrales primarios, hermanas biológicas, acromegalia, receptora de Aryl-Hidrocarbono.

Abstract

IntroductionThe pituitary adenoma is considered the third brain tumor in order of frecuency after gliomas and mengiomas and it constitutes 10% of primary brain tumors, but nowadays there is no report of not sibling sisters without NEM I and this is the importance of the present cases report with two biologics sisters who present acromegaly simultaneously secondary to somatotrph pituitary adenoma whose hystopatological diagnosis confirmation was by inmunohistochemistry.

Cases reportWe report two not sibling sisters that go for medical consultation for the first time with acromgealy facies and whose Sellar Magnetic resonance Imagin report pituitary adenoma and were undergone neuroendoscopical transfenoidal and hystopatological confirm pituitary macroadenoma.

ConclusionThe presentation of pituitary adenoma with out NEM I is more frecuent in men than women ratio 2:1 an more in the two first decades of life but in this report, it is presented in two sister simultaneousely, in the fifth decade of life which it may involve other posible alteration of another different gen mutation of aryl-hidrocarbon gen protein receptor.

Key Words: pituitary adenoma, primary brain tumors, biologic sisters, acromegaly, aryl-hidrocarbon receptor.

Introducción

La hipófisis es una estructura neuroendocrina compuesta formada por dos lóbulos, cada uno de ellos de origen embriológico, estructura, función y procesos patológicos diferentes. El lóbulo anterior más grande o adenohipófisis, es el lugar donde se produce una síntesis y secreción hormonal meticulosamente regulada y también es la

localización fundamental de la afección hipofisaria más importante clínicamente. Está formado por una disposición topológica regulada de cinco tipos de células, cada una de las cuales produce una hormona distinta.

Reporte de caso

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Dhaity-Dhayti G.,Urbina-Martínez E., et al. Reporte de Dos Casos de Hermanas Biológicas No Gemelas con Adenoma de Hipofisis en Centro Médico de Toluca Metepec Estado de México.


Estos cinco tipos de células son las somatotropas, las lactotropas, las corticotropas, las tirotropas y las gonadotropas y se distinguen funcionalmente por su capacidad para secretar hormona de crecimiento (GH), prolactina (PRL), corticotropina (ACTH), hormona estimulante del tiroides (TSH) y gonadotropinas (hormona lutenizante [LH] y hormona foliculoestimulante [FSH] respectivamente. Las capacidades secretoras y proliferativas de estas células están controladas por un equilibrio preciso entre las influencias tróficas hipotalámicas y los efectos de la retroalimentación negativa impuestos por las hormonas de los órganos afectados. Aunque la susceptibilidad es distinta, la transformación neoplásica puede afectar a cualquiera de estos tipos celulares de una forma multicausal y a través de varios pasos. El adenoma resultante conserva la capacidad secretora, las características morfológicas y la nomenclatura de las células donde se originó.

Además de las cinco poblaciones celulares hormonalmente activas antes mencionadas, se especula con la posibilidad de que exista un sexto tipo de células dispersadas aleatoriamente en el interior de la hipófisis normal. Estas células, conocidas como nulas, son hormonalmente inactivas y su contribución funcional a la hipófisis sigue siendo oscura. También podrían ser susceptibles de transformación neoplásica y darían origen a tumores hipofisarios frecuentes conocidos como adenomas de células nulas. Como estas células no producen cantidades mensurables de producto hormonal alguno, tanto ellas como sus respectivos tumores se conocen como no funcionantes.

Casos clínicos

Paciente 1

Se trata de la paciente identificada con los iniciales M E G H con fecha de nacimiento: 2 de Junio de 1968.Edad: 46 años, Sexo: Femenino Nacionalidad: Mexicana que acudió a consulta el mismo día que su hermana en Centro Médico de Toluca en Metepec, Estado de México el día Martes 5 de Febrero de 2014, como antecedentes heredofamiliares: abuelos paternos finados desconoce causas, abuelo materno finado de cirrosis hepática alcoholnutricional, abuela materna viva aparentemente sana, padre de 69 años de edad hiperuricémico, madre de 68 años de edad con osteoatritis de rodillas, una hermana menor con macroadenoma de hipófisis, 2 hermanos vivos sanos, un hijo vivo aparentemente sano, como antecedentes Ginecoobstétrico: menarca a los 12 años de edad, ritmo 28X3 días dismenorreica, IVSA a los 38 años de edad con pareja única sana, G1, Parto 0, Aborto 0, Cesarea 1 por madre añosa, Fecha de última Cesárea 5 de Noviembre de 2007, Fecha de última menstruación en Enero de 2014, miomectomía hace 8 años, último Papanicolaou hace aproximadamene 2 años negativo para infección, última mastografía hace aproximadamente 2 años negativo para malignidad, niega colposcopía. Como antecedentes Personales no patológicos es originaria de Toluca Estado de México y residente de Atlacomulco Estado de México desde hace 22 años, escolaridad secundaria, ocupación ama de casa, religión católica, estado civil casada, niega deportes, tabaquismo, alcoholismo ni drogadicción, alimentación regular en calidad y cantidad higiene personal normal con

baño diario, habita casa propia con todos los servicios de urbanización, grupo sanguíneo O factor rh positivo, inmunización completa. De los antecedentes personales patológicos niega padecimientos congénitos, crónico-degenerativos, Traumáticos ni Transfusionales, alergias a penicilinas, metamizol, ranitidina, ergotamina, quirúrgicos miomectomía hace 8 años, plastía hiatal hace 5 años, Exantemáticos: varicela a los 3 años de edad, la cual inició padecimiento actual desde hace aproximadamente 6 años con cefalea bifrontal de predominio vespertino de moderado a intenso de tipo pulsatil acompañado de astenia, adinamia, mareo, acufenos, fotofobia, fonofobia, fosfenos, parestesias en la cara, alteración de la memoria reciente, alteraciones del ciclo menstrual más espaciado de 2 semanas de duración, ronquido nocturno, crecimiento acral de manos y pies lo que causó aumento de una talla del calzado además de la nariz motivo por lo que visitó a múltiples particulares incluyendo neurólogos, endocrinólogos sin manejo por lo que acudió al Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía (INNN) y una sobrina médico solicitó resonancia y Perfil Hormonal hipofisario con lo que se diagnosticó y es enviada para tratamiento. A la exploración física Talla: 1.61m, Peso: 76 Kg. Presión Arterial: 134/84mmHg, Frecuencia Cardiaca: 75 /min, Frecuencia Respiratoria: 18/ min fascies acromegálicas con macroglosia, obesidad

Paciente 2

Se trata de la paciente identificada con las iniciales M G G H con fecha de nacimiento: 12 de Julio de 1969 edad actual: 44 años, Sexo: Femenino Nacionalidad: Mexicana la cual acudió a consulta neurológica en Centro Médico de Toluca ubicado en Metepec Estado de México el día Martes cinco de Febrero de 2014, dentro de los antecedentes heredofamiliares: abuelo paterno finado desconoce causas, abuelo materno finado de cirrosis hepática alcoholnutricional, abuela materna viva aparentemente sana, padre de 69 años de edad hiperuricémico, madre de 65 años de edad con osteoartritis de rodillas dedicada al hogar, una hermana con adenoma de hipófisis, 2 hermanos vivos aparentemente sanos, 2 hijos vivos sanos, 1 hijo finado de recién nacido de muerte súbito de la cuna. De los antecedentes Ginecoobstétricos menarca 11 años de edad ritmo 28x3 días dismenorreica, IVSA a los 18 años de edad, G3, P2, C1 por prematurez, FUC: hace 22 años, FUM: hace 19 años por histerectomía secundario a miomatosis uterina, Fecha de ultimó Papanicolaou hace 3 años negativo a malignidad, último mastografía hace aproximadamente 6 meses negativo a malignidad, niega uso de anticonceptivos. De los antecedentes Personales no patológicos práctica deportes caminata y correr, niega tabaquismo, alcoholismo ni drogadicción, grupo sanguíneo O factor rh positivo, inmunización completa. Y personales patológico es alérgica a: Penicilina, Sulfas, Metamizol, Acido Acetilsalicílico y Propofol, resección de lunar del pie izquierdo hace aproximadamente 2 años, resección de hidrosalpinx hace 1 años en Febrero de 2013 bilateral, varicela a los 3 años de edad, la cual inició padecimiento actual desde hace aproximadamente 2 años con cefalea de moderada intensidad de predominio matutino de tipo pulsatil a opresivo de predominio frontoparietal continuo persistente acompañado de crecimiento acral desproporcionado caracterizado por crecimiento de tamaño de la lengua con ronquido y apnea nocturna lo que

Reporte de caso

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obliga a dormir sentada, crecimiento de la nariz, aumento de tamaño de la medida de los zapatos, así como alteración de la memoria reciente, y de la visión motivo por lo que junto con su hermana decidió acudir a consulta. Clínicamente Talla: 1.59m, Peso: 71 Kg, T/A: 131/83 mmHg, F.C: 76 /min, F.R: 18/min, fascies acromegálica, macroglosia, estrías abdominales. Se solicitó estudio de Resonancia Magnética Nuclear de Silla Turca donde se aprecia una tumoración intra y suprasellar que comprime quiasma óptico borrando cisternas suprasellares motivo por lo que fue enviada preoperatoriamente a valoración neuropsicológica, endocrinológica y otorrinolaringológica y fue sometida a resección endoscópica de macroadenoma de hipófisis el día Viernes 21 de Marzo de 2014 con reporte histopatológico de macroadenoma y se solicita estudio de inmunohistoquímica positivo para hormonas de crecimiento.

A ambas pacientes se les hace una historia clínica detallada con estudios de laboratorio completo y gabinete como tomografía Toracoabdominal para buscar patología a otro nivel lo que nos descarta la posibilidad de una Neoplasia Endocrina Múltiple tipo I (NEM I), se les hace firmar consentimiento informado además de aviso de privacidad para manejo de datos personales para fines clínicos, de estudio, diagnóstico, tratamiento y para poder publicar como reportes de casos, se les solicitaron estudios de Resonancia Magnética Nuclear de silla turca con tumoración hipointensa de crecimiento suprasellar borrando cisternas y comprimiendo quiasma óptica de manera superior por lo que ambas fueron valoradas por neuroftalmología con Prueba campimétrica all points y en ambas se aprecian hemianopsia bitemporal, valoración neuropsicológica además del minimental Test, valoración endocrinológica con perfil hormonal hipofisaria completa incluyendo perfil tiroideo positivo únicamente para hormona de crecimiento, valoración otorrinolaringológica preoperatoria con seno frontal bien neumatizado y sin datos de sinusitis. Fueron hospitalizadas un día previo a la cirugía para revaloración y manejo endocrinológico preoperatorio por abordaje transeptal transesfenoidal endoscópico conjunto de Neurocirugía y Otorrinolaringología para resección de la tumoración. La paciente 1 intervenida el día Viernes 28 de Febrero de 2014 y la paciente 2 fue intervenida por el mismo método el día Viernes 21 de Marzo de 2014 se reseccionan las tumoraciones en ambas clasificando dichas resecciones

del tipo C de la Clasificación de Dr. Guinto Balanzario y la totalidad de la muestra fue enviado a patología en la primera paciente con reporte patológico Qx 185-14 de Macroadenoma de hipófisis y la Inmunohistóquímica del día 4 de Abril de 2014 CL-14-070 con positividad difuso de Hormona de crecimiento para las células neoplásicas, la segunda paciente estudiada Qx 193-14 reportando macroadenoma de hipófisis con Inmunohistoquímica CL14069 del día 24 de Abril de 2014 positivo para hormona del crecimiento.

Discusión

Los tumores de hipófisis representan el 10% de las neoplasias del SNC, presentándose más frecuentemente en la tercera y cuarta década de la vida, afectando por igual a hombres y mujeres. Constituyen la tercera neoplasia por orden de frecuencia de todas las neoplasias intracraneales primarias, detrás de gliomas y meningiomas.

Su origen es principalmente a partir de la adenohipófisis; los tumores de la neurohipófisis son raros. Se manifiestan por síntomas visuales, amenorrea-galactorrea, pérdida de la líbido, acromegalia (crecimiento de manos, pies, lengua, etc., por aumento de la hormona de crecimiento) o síndrome de Cushing (hipertensión arterial, diabetes, obesidad centrípeta, etc.).Pueden estar asociados al síndrome de neoplasia endocrina múltiple (NEM), especialmente el tipo I. La incidencia por edad y sexo varía según el tipo de tumor. En general, los adenomas de la hipófisis son tumores de adultos; menos del 10% se presenta en niños.

Los prolactinomas tienen un predominio femenino de 4-5 : 1 y se ven generalmente en adultos jóvenes.

Los adenomas corticotropos también se presentan principalmente en mujeres; el 22% de los casos se da en niñas o adolescentes.

Los tumores de secreción de hormona del crecimiento tienen un predominio masculino de 2:1.

Los microadenomas son definidos como adenomas hipofisiarios con un diámetro, de 10 mm o inferior; los macroadenomas son mayores de 10 mm.

La predisposición familiar de adenoma de hipófisis es frecuente en tumor endocrino múltiple tipo I ( NEM 1 ) lo que se descartó en las dos pacientes. En el presente estudio se presentan los casos de dos hermanas biológicas de los mismos padres que debutan con cuadro clínico de acromegalia de manera simultánea además de hipertensión arterial Sistémica en la mayor de ellas lo que nos llevó al diagnóstico confirmado por resultados de patología y Marcadores tumorales. Muchos autores, incluyendo un articulo publicado por la clínica Mayo, hablan de una predisposición familiar para los tumores de la hipófisis lo que sugiere un factor genético no hereditario, pero en la revisión hecha de la literatura no han habido artículos o reportes de casos de hermanas gemelas o no gemelas con adenoma de manera simultanea ya que lo revisado apunta a casos esporádicos aún cuando los casos de mutaciones familiares pueden occurir sin una historia familiar previa como es en

Reporte de caso

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estas dos hermanas para tumores secretores de prolactina y Hormona de crecimiento debido a una mutación genética del gen de la proteína-Receptor de aryl hidrocarbono pero la edad de ocurrencia puede ser en infantes adolescentes o sea a edades más tempranas lo que no ocurre en estas dos pacientes del caso de cuarenta y seis y cuarenta y cuatro años de edad las dos.

Conclusión

En conclusión los adenomas de hipófisis ocurren más frecuentemente en la tercer y cuarta década de la vida siendo los acromegalias más frecuentes en hombres con una proporción de 2:1 comparado con las mujeres mientras que en el presente reporte de casos la acromegalia es lo que llevó al diagnóstico lo que nos hace pensar que la acromegalia puede ser una forma genética de adenoma de hipófisis con mayor posibilidad de trasmisión genética no hereditaria esporádica ya que según la historia clínica no hay ningún otro familiar con dicha patología por lo que se llevará a cabo un seguimiento estricto del caso para ver si hay alguna predisposición clínica para una recurrencia tumoral en alguno de las dos hermanas. En este reporte se presenta en dos hermanas simultáneamente en la quinta década de la vida lo que puede suponer otra alteración probable de otro gen diferente de la mutación de la proteína receptora del Aryl-Hidrocarbono.

Agradecimientos

Al Centro Médico de Toluca por permitirnos el uso de sus instalaciones y de la tecnología con la que cuenta para poder llevar a cabo nuestros procedimientos neuroendoscópicos, a los esposos de ambas pacientes por firmar consentimientos informados para la publicación de estos dos casos y todos los que hicieron posible dicha publicación.


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Reporte de caso

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Obesidad, ventaja evolutiva, problema actual ¿y México? Garibay Morquecho Miguel.

Instituto de Salud del Estado de México, Responsable Estatal del Programa Federal de Promoción de la Salud del Escolar.


ISSN: 2007-5162 pp. 50 - 51.

La obesidad tiene un origen multifactorial en el que se involucran la susceptibilidad genética, los estilos de

vida y las características del entorno donde se desarrolla la persona y con gran influencia de los determinantes sociales como la globalización, la cultura, la condición económica, la educación y la urbanización entre otros. Actualmente somos bombardeados diariamente con mensajes que nos invitan a una dieta saludable, a pesarnos, medirnos, a hacer ejercicio y al consumo de agua simple potable; pero, ¿por qué a pesar de tanta difusión de mensajes, tanta mercadotecnia, la epidemia de obesidad continúa y aún peor, incrementa de una manera alarmante?

Hablar de la obesidad es hablar de la historia del mismo hombre como especie, regresemos unos cuantos miles de años atrás cuando el hombre debía sobrevivir a un entorno mucho más hostil, y donde la próxima comida era algo incierto; los seres humanos desarrollamos esta tendencia a aumentar de peso, producto de nuestra evolución como especie, siendo breves; fue en este momento cuando aparecieron en escena una serie de genes que promueven la acumulación de tejido adiposo, en esas épocas la obesidad era vista como un signo de salud y vida, tal como lo demuestran las figuras de las Venus de Willendorf encontradas en los asentamientos prehistóricos. En la Antigua Roma, en el Renacimiento, así como en algunas narraciones de los conquistadores, sobre los gobernantes de algunas comunidades indígenas en América, una persona obesa era vista como un signo de poder y opulencia.

Continuando estos genes que anteriormente nos habían ayudado a sobrevivir en épocas donde escaseaba la comida hasta nuestros días donde principalmente en las regiones urbanas hay gran disponibilidad de alimento, provocando varias mutaciones dentro de su estructura, llamados microarreglos; los cuales son pequeñas modificaciones que se dan de manera natural dentro de un gen, para intentar de la mejor manera adaptarse al ambiente en el cual el organismo se desarrolla, sin embargo, las dietas que actualmente tenemos presentan un desequilibrio entre las calorías consumidas y las ocupadas en el día, lo que genera la activación de estos genes “ahorradores” y terminamos con sobrepeso y obesidad.

Esto se ha producido por un cambio importante en nuestra dieta dentro de nuestras sociedades dada a la globalización y al acceso de nuevos alimentos donde predomina una dieta rica en hidratos de carbono y grasas, propia de las sociedades industrializadas, donde la parte social juega un factor de vital importancia por los cambios en los estilos de vida de la población, además del factor económico

y la cultura que promueve el consumo de determinados alimentos.

En 2014 la OMS, determinó que la obesidad era y continúa siendo una de las primeras causas de muerte prevenible en el mundo, dado que durante ese año se estimó que alrededor de 1900 millones de adultos en el rango de edad de 18 años o más tenía sobrepeso y de los cuales 600 millones poseían algún grado de obesidad.

Y ¿En México?

Se estima que un 90% de los casos de diabetes mellitus tipo 2 se atribuyen al sobrepeso y obesidad, además de ocupar el segundo lugar de prevalencia de obesidad en la población adulta y el primer lugar de obesidad infantil a nivel mundial teniendo una mayor prevalencia en las mujeres que en los hombres de acuerdo a los datos de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia. (UNICEF).

Se realizó un análisis reciente de la transición epidemiológica en México, donde se encontró que las enfermedades crónicas no trasmisibles causaron el 75% del total de las muertes en el país. Presentándose según las Encuestas Nacionales de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2006 y 2012, la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas (ENEC) una tendencia al incremento constante habiéndose triplicado la prevalencia de obesidad y sobrepeso de 1980 al 2014.

La ENSANUT 2012 muestra que los hombres mayores de 20 años de edad alrededor del 42.6% presentan sobrepeso y 26.8% obesidad, mientras que en las mujeres un 35.5% presentan sobrepeso y 37.5% obesidad y nuestros niños en edad escolar (5 a 11 años) presentan una prevalencia de 19.8% y 14.6% respectivamente.

Siendo el país miembro de la OCDE con la menor expectativa de vida comparado con el resto de los países, a pesar de haber disminuido las cifras en el consumo de tabaco y alcohol, la presencia de factores como el sedentarismo, una dieta no balanceada rica en carbohidratos, promueven el incremento dramático que se ha visto en los últimos años, en el mismo análisis hacen una comparación de la mortalidad por enfermedad cardiaca isquémica donde los países miembros de la OCDE en el periodo de 1990 a 2013, mostraron un decremento del 45% a comparación de México donde permaneció prácticamente sin cambios, los niveles de sobrepeso y obesidad en la población mexicana representan una amenaza a la sustentabilidad de nuestro sistema de salud, dada la asociación con las enfermedades

Temas Selectos

51Temas Selectos

Garibay Morquecho M. Obesidad, ventaja evolutiva, problema actual ¿y México?


no transmisibles y por el uso de recursos especializados que imponen un mayor costo en la atención y los servicios de salud.

Estimándose en México que la atención de las enfermedades producto de la obesidad y el sobrepeso tiene un costo anual de 64,501 millones de pesos, calculándose el costo de los gastos directos que son representados en la atención médica de las enfermedades atribuibles al sobrepeso y la obesidad como son los infartos, las enfermedades cerebrovasculares, hipertensión, diabetes tipo 2, algunos tipos de cáncer para el año 2017 en 77,919 millones de pesos. Según cálculos de un estudio de la OCDE, una persona con sobrepeso gasta un 25% más en servicios de salud y gana 18% menos además de presentar mayor ausentismo laboral que el resto de la población sana.

A pesar de la gran inversión que el país actualmente realiza en este rubro, México se encuentra entre la desnutrición por un lado y la obesidad infantil por el otro, los cuales siguen siendo un problema a solucionar en el país y de gran impacto en la salud, en lo social y lo económico, a pesar de las diversas intervenciones por parte de las distintas instituciones de salud y la disponibilidad de alimentos gracias a los programas de desarrollo social; las tasas de obesidad y desnutrición han continuado en las regiones urbanas y rurales respectivamente, independientemente de los intentos por implementar un gravamen extra a este tipo de alimentos con bajo nivel nutrimental, cuya repercusión no modificó su consumo en la población de una manera contundente, afectando la economía familiar en lugar de la disminución del consumo.

Entonces ¿qué es lo que hemos hecho en esta materia? Actualmente contamos con la Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes, donde se busca reforzar el modelo de prevención y cambiar paulatinamente el enfoque curativo de la atención, mediante la promoción de la salud, con el fin de disminuir la carga de las enfermedades no trasmisibles que afectan el bienestar de la población y que además representan un grave riesgo para la sustentabilidad financiera del Sistema Nacional de Salud (SNS) de esta forma se busca que en conjunto a las distintas Secretarías y la Sociedad, trabajen para promover la desaceleración del aumento de la prevalencia y de los casos que se presentan.

Aunque la lucha para cambiar hábitos alimentarios inadecuados, la promoción del ejercicio y el consumo de agua simple potable, sea algo a lo que estamos acostumbrados a escuchar a diario, los pasos que se han ido dando son clave para el éxito, tal como es el Decreto No. 64 donde se encuentra la “Ley para la Prevención, Cómbate y Tratamiento del Sobrepeso, la Obesidad y los Trastornos Alimentarios del Estado de México y sus Municipios” publicado en la Gaceta de Gobierno del Estado de México el 17 de febrero del año en curso, donde se regula y promueve la coordinación entre las distintas secretarías para unificar los esfuerzos de detección, atención y promoción de hábitos saludables.

Lo que ha derivado en la creación el 22 de abril del año en curso del Consejo Estatal para la Prevención, Cómbate y Tratamiento del Sobrepeso, la Obesidad y los Trastornos

Alimentarios del Estado de México y sus Municipios, así como la intervención a partir del mes de mayo en al menos 33 de los municipios con mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad.


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Editorial. Sección de análisis y reflexión sobre el contenido de la revista, que se integra con la propuesta de todos los participantes.

Artículos originales. Los trabajos propuestos deberán ser originales e inéditos. Se aceptan trabajos completos publicados previamente en forma de resumen, o trabajos no publicados presentados en congresos o seminarios. Deberán incluir título, resumen en español, palabras clave, introducción, materiales y métodos, resultados, discusión y referencias bibliográficas. La extensión máxima será de 10 páginas con letra Arial 10 a doble espacio o un máximo de 3,000 palabras.

Artículos de revisión.Corresponderán a un tema relevante de salud pública o epidemiología, e indicarán el periodo que abarca el trabajo; serán exhaustivos en cuanto al objetivo planteado, que debe ser preciso e incluirse al inicio del trabajo, e indicarán el número de trabajos considerados y las bases o fuentes consultadas, siendo éstas un mínimo de 20 citas. Estas referencias deberán contener la información de los últimos 5 años a la fecha sobre el tema tratado. Deberán incluir título, resumen en español, palabras clave, introducción, métodos, análisis e integración de la información, conclusiones y referencias bibliográficas. La extensión máxima será de 10 páginas con letra Arial 10 a doble espacio o un máximo de 3,000 palabras.

Temas selectos.Aporta información relativa a los principales problemas y retos en materia de salud pública y epidemiología en el mundo contemporáneo, relacionándolos con su contexto regional y nacional. Deberán incluir título, desarrollo del

Información para los autores

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tema, conclusiones y referencias bibliográficas. La extensión máxima será de 5 páginas con letra Arial 10 a doble espacio o un máximo de 3,000 palabras.

Estudio de brote.Definirá la asociación epidemiológica (tiempo, lugar y persona) de dos o más casos que orientó la toma de decisiones en materia de prevención y control de enfermedades. Deberá incluir título, resumen en español, palabras clave, introducción, sujetos y método, resultados, discusión y referencias bibliográficas. La extensión máxima será de 7 páginas con letra Arial 10 a doble espacio.

Semblanza.Describe la trayectoria de un profesional de la salud o la trascendencia histórica de una institución de salud, preferentemente perteneciente al Estado de México y valioso por su aportación a la Salud Pública. Deberá incluir título, introducción, desarrollo del tema y citas o referencias bibliográficas. La extensión máxima será de 5 páginas con letra Arial 10 a doble espacio.

Perfil epidemiológico.Aporta información sobre la situación de salud en la Entidad o el país, construido a partir de la realidad social y de salud y no sólo de la enfermedad por sí misma. Deberá incluir título, resumen en español, palabras clave, material y métodos, conclusión y referencias bibliográficas. La extensión máxima será de 5 páginas con letra Arial 10 a doble espacio.

Sistemas de información.Hará referencia a la estructuración de algún sistema de información en salud implementado y/o en desarrollo, por las instituciones de salud públicas o privadas, cuya aplicación facilite el análisis y transmisión de información para la toma de decisiones y generación de políticas en salud pública. Deberá incluir título, introducción, desarrollo del tema, conclusiones y citas o referencias bibliográficas. La extensión máxima será de 5 páginas con letra Arial 10 a doble espacio.

Reporte de Casos.Sección para mostrar un caso de interés para la comunidad profesional. Todos los casos deberán incluir una revisión breve de la literatura mundial acerca del reporte realizado. Debe incluir título, resumen en español, palabras clave, introducción, presentación del caso, discusión y referencias bibliográficas. Podrá contener un máximo de dos fotografías o tablas. Todas las ilustraciones deberán acompañarse del permiso escrito correspondiente del paciente o de la institución que la aporta. La extensión máxima será de 5 páginas con letra Arial 10 a doble espacio.

Comunicaciones breves.Sección dedicada a los comentarios sobre temas relacionados con la salud pública y la epidemiología que no constituyan propiamente un protocolo de investigación, revisión o casos clínicos, pero que por su contenido dejen una enseñanza o transmitan una experiencia. Deben incluir título, desarrollo del tema y referencias bibliográficas. La extensión máxima será de 5 páginas con letra Arial 10 a doble espacio.

Noticias y cartas al editor.El número de publicaciones de estas comunicaciones estará a reserva del espacio disponible destinado dentro de la revista. Pueden enviarse discusiones sobre algún artículo, observaciones, opiniones, correcciones y algún comentario sobre alguna publicación aparecida en números anteriores de la revista. Extensión máxima de 600 palabras en Arial 10 y 5 referencias en caso de ser necesarias.

Aspectos bioéticos, educativos, legales, de administración y de calidad de los servicios de salud.- Sección destinada para la publicación de material relacionado con estos temas. Debe incluir título, introducción, desarrollo del tema, conclusión y referencias bibliográficas. Extensión máxima de 5 cuartillas con letra Arial 10 a doble espacio.

Resúmenes.Deberán ser en español, no exceder de 200 palabras con letra Arial 10. Abajo de cada resumen se incluirán las palabras clave que ayuden a indexar el artículo.

Texto y figuras.Las fotografías deberán ser en blanco y negro, de 15 x 10 cm o 6 x 4”. Cada fotografía deberá indicar el número de la figura, el nombre del autor y una flecha que indique la orientación de la misma. Inteligencia Epidemiológica, por el momento sólo publica fotografías y gráficos en blanco y negro. En el caso de las gráficas, estas tendrán que ser realizadas con fondo blanco. Referencias Bibliográficas.

Las referencias bibliográficas deberán enumerarse por orden progresivo de acuerdo a su aparición en el texto; deben omitirse las “comunicaciones personales” y puede anotarse “en prensa” cuando un trabajo fue aceptado para publicación en alguna revista, pero cuando no ha sido así, referido como “observación no publicada”. Cuando los autores sean seis o menos, deberán anotarse todos, pero cuando sean siete o más, se anotarán los tres primeros y cols., si el trabajo está en español, o et al cuando sea un idioma extranjero. Para información complementaria se recomienda a los autores consultar el artículo Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. International Committee of Medical Journal Editors, JAMA 1993; 269: 2282-8.

Información para los autores

54Artículos originales

Fidel Velázquez No. 805,Colonia Vértice,Toluca, Estado de México,C.P. 50150.Teléfono: (722) 2-19-38-87.

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