Lombalgie inflammatoire

François CoutureRhumatologue

Hôpital Maisonneuve RosemontAvril 2010

– 1mois: • 66 à 75% encore

symptomatiques• quelques limitations

fonctionnelles• 82 % ont repris le

travail– Amélioration lente sur

3 mois– 1 an: 86% récidivent – 2 ans: 80% récidivent – 6-7%: lombalgie

permanente

Extrait de : Dr A.Roy, physiatreMise à jour en rhumatologie Nov. 2008

Pronostic d’une lombalgie aigue

Étiologie

• Lombalgie mécaniques:– 97% de toutes les

causes de lombalgie

• 0.3% d’origine inflammatoire

Dr A.Roy, physiatre Mise à jour en rhumatologieNov. 2008

• Littérature rhumatologique estime que 5% des lombalgies évaluées en omnipratique sont d’origine inflammatoire

Délai diagnostique

• Écart entre les premiers symptômes et le diagnostic:

•5 – 7 ans

• Raisons:– Faible suspicion de la

SA/spondyloarthropathie– Modifications

radiologiques aux SI, tardives

– Différentiation difficile entre un stade 1 (suspect) et 2 (défini)

Critères modifiés de New York (1984)

• 1. Critères cliniques– Lombalgie et raideur depuis >3 mois qui s’améliorent

avec l’exercice et non avec le repos– Limitation d’amplitude de la colonne lombaire en

sagittal comme en antéro-postérieur– Limitation de l’expansion thoracique

• 2.Critères radiologiques– A) Sacro-iliite gradée >2 bilatéralement– B) ou gradée 3-4 unilatéralement

• SA définie si 2a ou 2b + 1 critère clinique

SPONDYLOARTHROPATHIES SÉRONÉGATIVES– SPONDYLITE ANKYLOSANTE– ARTHRITE PSORIASIQUE– ARTHROPATHIES INTESTINALES– SYNDROME DE REITER

ARTHRITE SÉRONÉGATIVE

• Symptôme le plus fréquent de la SA

• Manifestation initiale de la maladie– 75%

• Tableau clinique– Apparition avant 45 ans– Insidieux sur minimum de 3 mois– Raideur matinale > 30 minutes– Eveil en fin de nuit par douleurs et

raideurs– Amélioration par exercice

physique et non le repos– Douleurs fessières, sciatalgies

alternantes• Bonne réponse aux AINS

– Amélioration nette notée dans les 48hres

– Récidive rapide après cessation

Dorsolombalgie inflammatoire•SA

•OA

Examen physique du rachis(mesures les plus utiles)

• Extrémité doigt sol• Distance occiput-mur• Ampliation thoracique• Flexion latérale• Test de Schoëber modifié

Arthrite, enthésite, dactylite• Chez 30-50%• Arthrite

– 33%– Hanche, épaule,

sterno ou acromio-claviculaire

– Oligoarthriteasymétrique des membres inférieurs

– IPD: suggestive de Pso.

Arthrite, enthésite, dactylite

• Enthésites: – 33%– tendon achille, fascia

plantaire, péripatellaire, crêtes iliaques, prétrochantérienne, costo-chondrale, épicondyle, base Vème méta.

• Dactylite– Doigt ou orteil en forme de

saucisse– Suggère

Pso.,Reiter,A.Réactive

Manifestations extra-articulaires• Uvéite antérieure

– Chez 20-30% des SA• 30-50% des cas d’uvéites

antérieurs développeront SA• 84-90% des cas porteurs de

HLA-B27 développeront SA• Unilatérale, œil rouge

douloureux, photophobie, larmoiement, vision embrouillée

• Durée 3 mois si traitements• Récidives fréquentes

– Peut survenir dans le Reiter• Uvéite postérieure

• Psoriasis, maladie inflammatoire intestinale

• souvent bilatérale• Conjonctivite

Ankylosing spondylitis: iridocyclitis with synechiae

Reactive arthritis: conjunctivitis

• Atteinte intestinale– Diarrhée aigue dans le mois

précédent l’apparition de l’arthrite– Antécédents de Crohn ou de

colite ulcéreuse– >50% SA: ileocolonoscopy+

• Atteinte cutanée:– 5 à 40% des a.pso. : SA

• Atteinte génito-urinaire– Uréthrite ou cervicite non

gonoccique dans le mois précédent l’arthrite

Manifestations extra-articulaires

Reactive arthritis: balanitis circinata

nail pittingPsoriatic arthritis: nail dystrophy and arthritis

Histoire familiale positive

• proche parent du premier ou second degré atteint de SA, psoriasis, iritis aigue, arthrite réactive ou maladie inflammatoire intestinale

Laboratoire

• Augmentation de la VS ou CRP– Vision traditionnelle

• Observée chez un maximum de 70% de SA• Pas de corrélation claire avec l’activité de la

maladie• Valeurs normales n’excluent pas la maladie

– Vision ‘actualisée’• Fait maintenant partie de l’arbre décisionnel pour

le diagnostic de la spondylarthrite récente

• HLA B27• Vision traditionnelle

– Inutile pour l’évaluation clinique

– Ne devrait pas servir de test diagnostic

– Présent chez 90% des SA• Peut aider à supporter le diagnostic• Utile dans population à faible prévalence de

B27

• Vision ‘actualisée’– Fait maintenant partie de l’arbre

décisionnel pour le diagnostic de la spondylarthrite récente

Laboratoire

20-25%USpA

50%Isolated acute anterior uveitis

60%IBD associated withspondylitis

60%Psoriasis associated withspondylitis

60-80%ReA/RS

50%Ankylosingspondylitis (AfricanAmericans)

92%Ankylosingspondylitis (whites)

4%Healthy AfricanAmericans

8%Healthy whites

HLA-B27–PositivePopulation or Disease Entity

Résultats radiologiques• sacro-iliite radiologique

– confirme le diagnostic– Bilatérale dans la SA, MII– Flou,érosion,

pseudoélargissement, pincement,sclérose,fusion

– Grade 0 à 4– Diagnostic

• Bilatérale, grade 2• Unilatérale grade 3

advanced sacroiliitis

early sacroiliitis

Résultats radiologiques

• IRM ou CT-SCAN– Si radio du bassin

normale– Utile pour diagnostic

précoce– Utile pour confirmer

l’inflammation active de la colonne (IRM)

Arbre décisionnel pour le diagnostic de la spondylarthropathie axiale récente

‘Rapport de vraisemblance’

ASAS CLASSIFICATION CRITERIAfor Axial SpA

• Imagerie de sacro-iliite + *• ≥ 1 éléments de SpA**

• HLA B 27 POSITIF +• ≥ 2 éléments de SpA **

Chez patients avec lombalgies ≥3mois et âge d’apparition symptômes < 45 ans

*Sacro-iliite (radio ou IRM)

•définie selon critères de New York modifiés

•Ou

•Inflammation active (aigüe) sur IRM, hautement suggestive de SI associée avec une SpA

**éléments de SpA

Arthrite Enthésite (talons) Uvéite DactylitePsoriasis Crohn ou colite ulcéreuse Bonne réponse aux AINS Histoire familiale de SpAHla-b27+ CRP élevées

ou

Sensibilité: 82.9% ; Spécificité: 84.4%

Arbre décisionnel pour le diagnostic de la spondylarthropathie axiale récente

• Symptôme d’entrée: lombalgie chronique– 5% de spondylarthropathie axiale

• Calcul du risque d’une spondylarthropathie: en multipliant chaque LR (rapport de vraisemblance) affecté

• Probabilité à ≥ 90% = certitude du diagnostic de spondylarthropathie

90%200*

80%80

50%20

PROBABILITÉPRODUIT

ASAS CLASSIFICATION CRITERIAfor Peripheral SpA

• ≥1 de:– Uvéite– Psoriasis– MII– Infection préalable– Hla-b27– Imagerie de sacro-iliite

• ≥2 autres éléments de SpA– Arthrite– Enthésite– Dactylite– Lombalgie inflamm.– Histoire familiale de Spa

Arthrite ou enthésite ou dactylite … plus

ou

Sensibilité 75% Spécificité 82.2%

AINS

Indications des biologiques(critères de remboursement de RAMQ)

• Spondylite ankylosante• (Enbrel ou Humira ou Remicade)

– Score de ≥ 4 sur échelle de BASDAI (gradée de 0-10)– Échec 2 AINS, dose optimale X 3 mois ou vs-indications

conclusions• La prévalence des SpA est sous- évaluée (X10?).• La détection précoce de cette condition est maintenant

possible.• Un arbre décisionnel structure maintenant notre

approche clinique.• Celui-ci a ‘réhabilité’ de vieux outils comme le HLA-B27,

la VS et la CRP.• L’IRM des Sacro-iliaques est une valeur ajoutée

certaine.• La détection précoce et un nouveau bras thérapeutique

(les anti-TNF) ont contribué considérablement à l’amélioration clinique et la qualité de vie de nos patients.

SPONDYLARTHROPATHIES SÉRONÉGATIVES

• RA TEST ABSENT• SYMPTÔMES AXIAUX: SACRO-ILIITE• SYMPTÔMES PÉRIPHÉRIQUES:

– OLIGO > POLY– ASYMÉTRIQUE– MEMBRES INFÉRIEURS > MEMBRES SUPÉRIEURS– DACTYLITE– ENTHÉSOPATHIE

• HISTOIRE FAMILIALE• MANIFESTATIONS EXTRA-ARTICULAIRES:

– CONJONCTIVITE, UVÉITE, ULCÈRES BUCCAUX– PSORIASIS, ÉRYTHÈME NOUEUX, KÉRATODERMIE– URÉTHRITE, BALANITE– DIARRHÉES, DOULEURS ABDOMINALES, RECTORRAGIE

IRM

HLA-B27

VS-CRP

APROCHE CLINIQUEINTUITIVE