Lokalanästhesie in der Zahnheilkunde
Transcript of Lokalanästhesie in der Zahnheilkunde
Universitätsklinikum RegensburgFakultät für Medizin
Lokalanästhesie in der Zahnheilkunde
Dr. med. dent. Christina Huber
Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik
Universitätsklinikum Regensburg
Franz-Josef-Strauss-Allee 11
D-93053 Regensburg
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Definition
• Lokalanästhetika bewirken eine reversible, örtlich
und zeitlich begrenzte Schmerzausschaltung,
indem sie die Erregungsbildung und -leitung an
Nervenendigungen, peripheren Nerven und
Spinalnervenwurzeln blockieren.
• Das Bewusstsein bleibt erhalten
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Chemische Klassifizierung
Estertyp
• Procain
• Tetracain
Säureamidtyp
• Articain
• Prilocain
• Bupivacain
• Mepivacain
• Lidocain
Thiophenderivat
lipophile Eigenschaften Wirkintensität hydrophile Eigenschaften lipophile Eigenschaften Wirkintensität hydrophile Eigenschaften
Abb.1+2: Niesel HC, Van Aken H (2003) Lokalanästhetika, Regionalanästhesie, Regionale Schmerztherapie. 2. überarb. Aufl. Thieme; S.60
Abb.3: Niesel HC, Van Aken H (2003) Lokalanästhetika, Regionalanästhesie, Regionale Schmerztherapie. 2. überarb. Aufl. Thieme; S597
Abb.1 Abb.2
Abb.3
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Weitere Bestandteile
• Vasokonstringens (Adrenalin, Noradrenalin, Felypressin)
• Puffersystem (Erhalt pH Wert/ Isoionie)
• Stabilisatoren(Natriumdisulfit, Natriumsulfit)
• Konservierungsmittel (Methylparaben)
• Vehikel (bidestilliertes Wasser)
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Im Kurs wird Articainhydrochlorid
(Ultracain D-S® und Ubistesin®)
(2ml. Zylinderampullen) in 1:100.000 und 1:200.000
Verdünnung, Mepivacainhydrochlorid (Mecain-
Actavis® 2%) und Tetracain (Gingicain®) verwendet
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Formen der Lokalanästhesie
• Oberflächenanästhesie
• Intraligamentäre Anästhesie
• Infiltrationsanästhesie
• Leitungsanästhesie
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Oberflächenanästhesie
• Anästhetikum:
– Tetracain(Gingicain) max 25 Sprühstöße
– Lidocain (Xylocain) max 20 Sprühstöße
• Anwendung:
– Verringerung Einstichschmerz
– Würgepatienten
CAVE: Bei Grenzdosis berücksichtigen!
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Intraligamentäre Anästhesie
Cave: Gefahr der Keimverschleppung, Schädigung des Parodont; KI: Endokarditispatienten
Siehe Video: https://www.youtube.com/watch?v=MMbo_PTaHm8
Abb.: https://www.zm-online.de/fileadmin/user_upload/Markt/Kulzer/Sopira_Produktinformationen_Kulzer.pdf; Zugriff: 6.4.2020, 19.25 Uhr
• Winkel von Kanüle zu Zahnlängsachse
30-40°
• Insertion bis Punkt des größten
Widerstandes
• Abgabe von ca. 0,2ml pro Wurzel
• Hoher Gewebswiderstand bei
Applikation
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Infiltarationsanästhesie
• Injektion möglichst nah am Knochen/ an der Wurzel
des jeweiligen Zahnes
• in Kombination mit Leitungsanästhesie in UK Front
wegen Innervierung von Gegenseite
• in Kombination mit Leitungsanästhesie im
Seitenzahngebiet wegen N. buccalis
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Leitungsanästhesie
N. Alveolaris inferior + N. lingualis:
• Palpation des aufsteigenden UK Astes
• Injektion von Prämolaren der Gegenseite bei weit geöffnetem Mund
• Einstich ca. 1 cm oberhalb der Kauebene, lateral der Plica
pterygomandibularis
• Einstechtiefe ca. 1,5-2cm bis Knochenkontakt vorliegt
• Aspiration, Abgabe
• Häufigster Fehler im Stud Kurs: Einstich zu weit ventral,
Knochenkontakt nach wenigen Millimetern + Abgabe → keine
Anästhesie des N. mandibularis
CAVE: Aufklärungsbogen für Leitungsanästhesie muss vor
Behandlungsbeginn von Kursassistent und Patient unterschrieben
werden. Es genügt einmal bei erster Sitzung.
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Komplikationen
• Anästhesieversager
• lokale Komplikationen
• systemische Komplikationen
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• mangelhafte Injektionstechnik
• anatomische Variation
• Z.n. Umstellungsosteotomie
• aberrierende Lage des Foramen mandibulae
• sehr breiter aufsteigender Unterkieferast
• Injektion in entzündetem Gebiet
• Biologische Variationsbreite bezüglich Intensität
und Wirkdauer
Anästhesieversagen
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Quelle: von Arx T, Bornstein MM, Werder P, Bosshardt D.; Der Retromolarkanal bzw Foramen retromolare; Schweiz Monatsschr Zahnmed. 2011;121(9):821-34. Review. French, German.
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"Anästhesieversager"
Quelle: von Arx T, Bornstein MM, Werder P, Bosshardt D.; Der Retromolarkanal bzw Foramen retromolare; Schweiz Monatsschr Zahnmed. 2011;121(9):821-34. Review. French, German.
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Quelle: von Arx T, Bornstein MM, Werder P, Bosshardt D.; Der Retromolarkanal bzw Foramen retromolare; Schweiz Monatsschr Zahnmed. 2011;121(9):821-34. Review. French, German.
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Lokale Komplikationen
• Hämatome
• Facialislähmung
• Nervschädigung
• Kanülenbruch
• Kopfschmerzen
• Ischämische Zonen
• Nekrosen
• Verletzung der Weichgewebe
• Wundheilungsstörungen
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Kieferklemme
• Hämatom in M. pterygoideus
medialis nach Leitungsanästhesie
• Auftritt 1-2 Tage nach Anästhesie
• Therapie: Spatelübungen/PhysioAbb.1
Abb. 2
Abb.1: Goloborodko et al., Okkulter Spritzenabszess nach Leitungsanästhesie; ZM Heft 21/2016
Abb.2:Norbert Schwenzer, Michael Ehrenfeld; Chirurgische Grundlagen, Thieme (2008), S.288
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Facialisparese
• Durch Infiltration der
Ohrspeicheldrüse (Injektion zu weit
dorsal)
• reversibel
• Bei fehlendem Lidschluss -
Uhrglasverband
Abb.: Oliver Kastrup, Idiopathische Fazialisparese; Allgemeinarzt-online;
https://www.allgemeinarzt-online.de/home/a/idiopathische-fazialisparese-meistens-erholt-sich-der-nerv-1951347; Zugriff 6.4.2020, 15.30 Uhr
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anämische (ischämische) Zone
• Z.n. Leitungsanästhesie N. alveolaris inf. rechts
• Gefäßspasmus durch Vasokonstriktor
• Reversibler Befund nach ca 30 min
Abb.1: Ezirganli S1, Kazancioglu HO; An unforeseen complication arising from inferior alveolar nerve block: is anemia possible?;J Craniofac Surg. 2013 Nov;24(6):2178-9
Abb.2: C. Alamanos, P.Raab, W. Bengel, M. Behr.; Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift | 2014; 69 (9)
Abb. 1Abb.2
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Wundheilungsverlauf nach 2 Tagen
Lippenbissverletzung nach Leitungsanästhesie
Abb.: Dr. C Alamanos
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Gewebsnekrose
• zu starker Druck bei
Applikation
• zu großes Depot am
harten Gaumen (0,2ml
nicht überschreiten)
Abb.: Gupta R, Garg M, Pawah S, Gupta A.; Postanesthetic ulceration of palate: A rare complication.; Natl J Maxillofac Surg 2016;7:86-8
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• defektes Material
• Abwehrbewegung des
Patient
• zu starkes Schwenken
Kanülenbruch bei Leitungsanästhesie
Abb.: Jacob B. Rifkind; Management of a Broken Needle in the Pterygomandibular Space Following a Vazirani-Akinosi Block: Case Report; j can dent assoc 2011;77:b64
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Systemische Komplikationen
• Vasovagale Synkope
• Hyperventilationstetanie
• Intoxikation durch Lokalanästhetikum/
Vasokonstringens
• Allergische Reaktion
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Vasovagale Synkope
• Ursache:
– Überschießende Gegenregulation nach Gabe
von adrenalinhaltigen LA
• Maßnahmen:
• Flach lagern, Kopftieflage, Beine anheben
• Kalte Kompressen
• Frischluftzufuhr
• Besserung nach 2-3min
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Hyperventilationstetanie
• Ursache:
angstbedingte Hyperventilation - Abatmung CO2 - Alkalose
• Anzeichen:
Pfötchenstellung der Hände und Plantarflexion
• Therapie:
Plastikbeutel/ Papiertüte vor Mund
Abb.: Füeßl, H.S. Hyperventilationstetanie. MMW - Fortschritte der Medizin 157, 49 (2015)
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Intoxikation durch Lokalanästhetika
• Ursachen:
• Dosisüberschreitung
• intravasale Injektion
• Injektion in entzündliches Gewebe
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Lokalanästhetikum-Intoxikation
Phase I: Prodromalphase
Phase II: Erregungsphase
Phase III: Depressionsphase
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Phase I - Prodromalphase
Herz-Kreislauf ZNS
Herzklopfen (Herzrasen) periorale Taubheit
Blutdruckanstieg Ohrensausen (Tinnitus)
Pulsanstieg metallischer Geschmack
beschleunigte
Atmungsfrequenzinnere Unruhe
Muskelzuckungen, Zittern
Desorientierung
Erbrechen
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Phase II - Erregungsphase
Herz-Kreislauf ZNS
Pulsanstieg, Hypertonie Sprachstörung
Arrhythmie Benommenheit, Schwindel
Sauerstoffmangel Übelkeit, Erbrechen
Blässe (palor) Schläfrigkeit
Choreiforme Bewegungen
Tonisch-klonische Krämpfe
Pupillenweite ↑ (Mydriasis)
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Phase III - Depressionsphase
Herz-Kreislauf ZNS
schwere Zyanose Erbrechen
schwere Arrhythmie Schliessmuskellaehmung
Herzversagen Muskeltonusverlust
Kammerflimmern irreguläre Atmung
Asystolie (Herzstillstand) Stupor, Koma
Atemstillstand
Tod
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Freihalten der Atemwege
Zufuhr von 100% Sauerstoff 4lmin-1
Vitalfunktionen kontrollieren
evtl. Seitenlagerung des Patienten
Rettungsdienst verständigen!
i.v. Zugang legen
Diazepam 5-10 mgr. i.v. bei Krämpfen
ggf. Intubation
ggf. Reanimation einleiten
Management
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Substanz HandelsnameMenge der
Substanz in 1ml
Lösung
Menge der
Substanz in einer
Zylinderampulle
Grenzdosis bei
Erwachsenen oder
bei Kindern pro kg
Körpergewicht
Grenzdosis bei
einem 70kg
Erwachsenen
Grenzdosis bei
einem 70 kg
Erwachsenen in
Ampullen
Articain Ultracain D-S 40mgr. 68mgr. 7mgr. 490mgr. 7
Bupivacain Bucain 0,5% 5mgr 25mgr. 2mgr.1 150mgr. 6
Mepivacain
2%Mecain-Actavis 2% 20mgr. 100mgr. 3mgr. 210mgr. 2
Tetracain Gingicain - 2 Sprühstöße2 20mgr. ca. 25 Sprühstöße
Epinephrin - 0,006mgr.3 0,012mgr.3 - 0,25mgr. ca. 20
1: für Jugendliche über 12 Jahre zutreffend; für Kinder (zwischen 1 und 12 Jahren) 0,5-2,0mgr. pro kg
2: ein Sprühstoß entspricht ca. 0,7mgr Substanz; diese Dosis entspricht 0,7x2=1,4mgr Tetracain
3: bei einer Verdünnung 1:200.000 in einer 2ml Ampulle
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• Arrhythmien - Begleitmedikation berücksichtigen: ß-Blocker
• nicht eingestellte Arrhythmie (z.B. paroxysmale Tachykardie)
• nicht eingestellte Schilddrüsenüberfunktion
• Engwinkelglaukom - Adrenalin ist KI : Gefahr der Erblindung
• Depressionen - Begleitmedikation berücksichtigen: Trizyklische Antidepressiva und
MAO-Hemmer
• Myokardinfarkt oder Koronargefäße-Bypass in den letzten 3-6 Monaten
• Phäochromozytom
• nicht eingestellte Hypertonie
• kardiovaskulär kompromittierte Patienten (Angina pectoris, Z.n. Myokardinfarkt,
Arrythmien)
• Sulfit-überempfindliche Patienten
ggf. auf Felypressin abweichen (Grenzdosis: 0,3 I.E.)
Wann ist die Anwendung von Katecholaminen bedenklich?
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Allergische Reaktionen
potentielle Allergene:
• Lokalanästhetika
• Konservierungsmittel
• Stechampullen - Latex
Abb.:2
Abb.1:https://healthengine.com.au/info/hives-urticaria; Zugriff 6.4.2020, 20.24 Uhr
Abb.2: https://www.zm-online.de/markt/news/detail/sanofi-40-jahre-ultracain-in-der-lokalanaesthesie/; Zugriff: 6.4.2020, 20.15 Uhr
Abb.1
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Kokain
Procain (Novocain)
Benzocain
Tetracain
Abbau
Para-Aminobenzoesäure (PABA)
Kreuzallergie
Methylparaben (Konservierungsstoff)
Anaphylaxie
Estertyp-Lokalanästhetika
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CAVE: 3% - 10% der Patienten mit chronischem Asthma bronchiale kann
eine Sulfitempfindlichkeit haben! Sulfitderivate (Antioxidantien) können
auch anaphylaktoide Reaktionen auslösen! Deswegen wäre es bei
Asthmatikern empfehlenswert explizit wegen einer möglichen Sulfitallergie
nachzufragen.
Benutzt ihr Patient Salbutamol?
Abb.: https://www.allergieinformationsdienst.de/krankheitsbilder/allergisches-asthma/therapie.html, Zugriff: 5.4.2020, 23.00 Uhr
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Allergenzufuhr unterbrechen
i.v.-Zugang legen
Tavegil i.v. / 1 gr. Solu-Decortin i.v.
Epinephrin 1:1000 i.m. (z.B. Epipen)
Rettungsdienst verständigen!
Schocklagerung
Volumenzufuhr intravenös z.B. Ringer-Laktat
O2-Gabe / Berotec Spray
i.v. Adrenalin verdünnt fraktioniert
kardiopulmonale Reanimation
Management
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Lokalanästhesie in der Schwangerschaft und Stillzeit
• Adrenalin als vasokonstriktorischer Zusatz ist möglichst niedrig
zu dosieren (1:200.000)
• Intravasale Applikation von Adrenalin-Abkömmlingen ist zu
vermeiden, da sie zu einer Kontraktion der Uterusgefäße
führen können
• Felypressin und Noradrenalin sind kontraindiziert
• Tetracain (Gingicain D®) sollte während der Schwangerschaft
nicht verwendet werden
• Articain kann verwendet werden
• Bupivacain während des ersten Trimenons, Prilocain und
Mepivacain sind kritisch zu betrachten
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_Literaturempfehlungen