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Loisirs Éducation & Citoyenneté Formation - CQP - 2019 LOISIRS ÉDUCATION & CITOYENNETÉ FORMATION CQP AP TOULOUSE (Certificat de Qualification Professionnelle) « Animateur Périscolaire » Du 14 janvier au 22 mai 2019 DOSSIER DE CANDIDATURE IDENTIFICATION Madame Monsieur Nom : Prénom : Nom de naissance : Nationalité : Date et lieu de naissance : Âge : Situation de famille : Célibataire Marié(e) Autre (préciser) : Enfants à charge : Oui Non N° immatriculation sécurité sociale : Adresse : Code Postal : Ville : Tél . : Portable : Mail : SITUATION PROFESSIONNELLE SALARIÉ : Oui Non Est-ce votre premier emploi ? Oui Non EMPLOYEUR : Collectivité locale : Mairie Communauté de communes Association (précisez) : LE&C Grand Sud NOM & ADRESSE DE L’EMPLOYEUR : TÉL. DE L’EMPLOYEUR : TYPE DE CONTRAT : Contrat de professionnalisation Contrat de Qualification Emploi avenir CUI CONTRAT : CDD CDI TPS COMPLET TPS PARTIEL Nbre d’h/semaine : DATE D’EMBAUCHE : DURÉE DU CONTRAT : FONCTIONS PRÉCISES : LIEU DE TRAVAIL : TUTEUR IDENTIFIÉ : Oui Non Si oui, Nom : Fonction : Tél. : Diplôme : Êtes-vous reconnu Travailleur handicapé ? : Oui Non Êtes-vous suivi par : 1) MISSION LOCALE ? 2) CAP EMPLOI ? Ville : Conseiller : PHOTO
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Loisirs Éducation & Citoyenneté Formation - CQP - 2019
LOISIRS ÉDUCATION & CITOYENNETÉFORMATION
CQP AP TOULOUSE(Certificat de Qualification Professionnelle)
« Animateur Périscolaire »
Du 14 janvier au 22 mai 2019
DOSSIER DE CANDIDATUREIDENTIFICATIONMadame Monsieur
Nom : Prénom :
Nom de naissance : Nationalité :
Date et lieu de naissance : Âge :
Situation de famille : Célibataire Marié(e) Autre (préciser) :
Enfants à charge : Oui Non
N° immatriculation sécurité sociale :
Adresse :
Code Postal : Ville :
Tél . : Portable :
Mail :
SITUATION PROFESSIONNELLESALARIÉ : Oui Non Est-ce votre premier emploi ? Oui Non
EMPLOYEUR : Collectivité locale : Mairie Communauté de communes
Association (précisez) : LE&C Grand Sud
NOM & ADRESSE DE L’EMPLOYEUR :
TÉL. DE L’EMPLOYEUR :
TYPE DE CONTRAT : Contrat de professionnalisation Contrat de Qualification Emploi avenir CUI
CONTRAT : CDD CDI TPS COMPLET TPS PARTIEL Nbre d’h/semaine :
DATE D’EMBAUCHE : DURÉE DU CONTRAT :
FONCTIONS PRÉCISES :
LIEU DE TRAVAIL :
TUTEUR IDENTIFIÉ : Oui Non Si oui, Nom :
Fonction : Tél. : Diplôme :
Êtes-vous reconnu Travailleur handicapé ? : Oui Non
Êtes-vous suivi par : 1) MISSION LOCALE ? 2) CAP EMPLOI ?
Ville : Conseiller :
PHOTO
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DOSSIER DE CANDIDATURE
DIPLÔMES / FORMATIONS (fournir les photocopies des justificatifs)
DIPLÔMES / FORMATIONS ANIMATION / SPORTS
Aucun diplôme
Diplôme de la formation volontaire : BAFA
DIPLÔMES DE L’ENSEIGNEMENT GÉNÉRAL OU PROFESSIONNEL
Aucun diplôme Brevet des Collèges CAP BEP
Niveau 3ème Niveau 2nde Niveau 1ère Niveau Terminale
BAC (précisez général - professionnel - technologique et la série) :
Autre diplôme (précisez) :
Date de fin de cursus de formation* :
* À remplir obligatoirement, indiquez la date de fin de scolarité ou de parcours de formation si études après le BAC.
FORMATIONS COMPLÉMENTAIRES NON DIPLÔMANTES
PSC1 : Oui Non Dates :
Dates :
Dates :
Dates :
VOTRE MOTIVATION, VOTRE PROJET (présentez en quelques lignes votre motivation, votre projet)
EXPÉRIENCES PROFESSIONNELLES ET BÉNÉVOLES DANS L’ANIMATIONPériodes Stuctures/localité Poste/fonctions/activités Statut (prof./bénévole)
Loisirs Éducation & Citoyenneté Formation - CQP - 2019
DOSSIER DE CANDIDATURE
FINANCEMENT DE LA FORMATION
∙ Par l’employeur : Oui Non Si oui, précisez (engagement(s) conclu(s), accord(s) obtenu(s) ou en cours) :
L’employeur ou son représentant - Cachet et signature :
∙ Par un organisme : Oui Non Si oui, précisez (Pôle emploi, Cap emploi, autres...) :
∙ À titre individuel : Oui Non
LISTE DES PIÈCES A JOINDRE∙ Curriculum vitae actualisé
∙ 2 photos d’identité
∙ Copie recto verso de la carte d’identité en cours de validité
∙ Dernier bulletin de salaire
∙ Justificatifs titres ou diplômes
Pour les salarié(e)s extérieur(e)s au réseau LE&C Grand Sud, demandez à votre employeur le N°ICOM identifiant votre associa-tion auprès d’Uniformation et reportez-le ci-dessous.
N°ICOM ....................................
Conformément à la nouvelle Réglementation Générale relative à la Protection des Données à caractère personnel du 27 avril 2016 et aux articles 226-25 et suivants, du nouveau Code pénal, les stagiaires, autorisent Loisirs Éducation & Citoyenneté Formation et le Responsable du stage à procéder aux traitements automatisés d’informations nominatives de données à caractère personnel les concernant, notamment afin de faciliter les différentes tâches administratives et financières de l’association.
Ils disposent d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition sur ces informations. Celles-ci ne sont pas communiquées à des tiers, sauf les cas prévus par les lois et règlements en vigueur. Ces droits peuvent s’exercer en contactant la Responsable du Secteur Formation continue et professionnelle de Loisirs Éducation & Citoyenneté Formation à l’adresse suivante : [email protected]
Je soussigné (e), certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis et des pièces jointes.À……………………………… Le…………………………… Signature du (de la) candidat (e)
RÉUNIONS D’INFORMATION COLLECTIVE
Le 12 octobre 2018Le 16 novembre 2018Le 7 décembre 2018
De 9h30 à 11h au siège de LE&C Formation7, rue Paul Mesplé - 31100 TOULOUSE
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LES DOSSIERS DE CANDIDATURE SERONT PRIS EN COMPTE
DANS LA LIMITE DES PLACES DISPONIBLES
À adresser à :
Loisirs Éducation & Citoyenneté Formation7, rue Paul Mesplé31100 TOULOUSE
Pour tout complément d’information concernant ce dossier d’inscription, n’hésitez pas à nous contacter :
05 62 87 43 43 - [email protected]
POSITIONNEMENT14, 15 et 17 janvier 2019
FORMATIONDu 22 janvier au 22 mai 2019
Loisirs Education & Citoyenneté Formation7, rue Paul Mesplé31100 TOULOUSE
05 62 87 43 43
PLAN D’ACCES
