Logopedija

Logopedija, 4, 1, 2014, 1-9

1

Marija Dukari Osnovna kola Zvonka Cara Crikvenica, Crikvenica Jasmina Ivac Pavlia Sanja imlea Sveuilite u Zagrebu, Edukacijsko-rehabilitacijski fakultet, Odsjek za logopediju

Prikaz poticanja komunikacije i jezika kod djeaka s visokofunkcionirajuim autizmom The overview of encouraging communication and language in a boy with high-functioning autism

Struni rad UDK: 376.1 -056.34 616.895-055.15

SAETAK

Danas je rapidan porast incidencije poremeaja iz autistinog spektra (PAS), koji se oituju odstupanjem u podruju socijalnih interakcija i komunikacije te prisutnou suenih i repetitivnih oblika ponaanja. Upravo su se u podruju PAS-a dogodile velike promjene izlaskom petog izdanja Dijagnostikog i statistikog prirunika duevnih poremeaja (DSM-a) 2013. godine. Ovaj rad ima oblik studije sluaja te se poblie bavi temom visokofunkcionirajueg autizma (VFA), koji pripada PAS-u, ali dijelu spektra koji ima bolju prognozu i manje uoljive tekoe u navedenoj trijadi obiljeja. Rad s djeakom, iji razvojni profil ukazuje na VFA, proveden je u sklopu strune logopedske podrke u trajanju od pet mjeseci. Cilj rada s djeakom bio je poboljanje njegovih komunikacijskih i jezinih sposobnosti. U sreditu rada bili su: smanjenje eholalije u iskazima, poboljanje pragmatikih sposobnosti, poveanje jezinog razumijevanja i ekspresivnog rjenika te poveanje morfosintaktike sloenosti iskaza. Radi praenja djeakovog napretka

i uspjenosti provedene podrke, rad s djeakom je sniman, a videosnimke transkribirane i analizirane. Koritena je i ljestvica koju je ispunila djeakova majka. Uvidom u podatke ustanovljeni su pomaci u svim spomenutim aspektima komunikacije i jezika. Navedeno upuuje na vanost interakcije razliitih imbenika - od ukljuivanja djece u razvojno primjerenu strunu podrku, vanosti boravka u predkolskoj skupini, vanosti razvoja partnerskog odnosa s roditeljima do vanosti poticanja komunikacije i jezika koji onda posljedino mogu dovesti i do boljeg povezivanja s vrnjacima i kvalitetnijih socijalnih vjetina.

ABSTRACT

In recent years, there has been a rapid increase in the incidence of autism spectrum disorders (ASD), which manifest as an impairment in social interactions and communication and the presence of limited and repetitive patterns of behavior. The field of ASD has seen significant changes since the release of the fifth edition of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) in 2013. This paper presents a case study examining high-functioning autism (HFA), a condition falling under the category of ASDs that is typically characterized by a better prognosis and less noticable difficulties than those previously mentioned. This paper describes the professional support provided over five months to a boy whose developmental profile is indicative of HFA. The goal of the support provided was oriented towards improving communication and language abilities. Key aspects of this support included: reduction of echolalia; improvement of pragmatic abilities; and the expansion of language comprehension, expressive lexicon and the morfosyntactical complexities of utterances. For the purpose of monitoring the boy's development and the effectiveness of the support provided, all intervention sessions were video-recorded. In addition, a questionnaire completed by the boy's mother was used in the analysis. An examination of the data indicated significant improvement in all targeted aspects of communication and language. Together, these findings highlight the importance of the interaction between a number of factors: the inclusion of children in developmentally apropriate forms of professional support, the participation of pre-school institutions, the partnership between parents and professionals, as well as an emphasis on encouraging communication and language that can, in turn, lead to improved connections with peers and a higher quality of social skills.

Kljune rijei: poremeaji iz autistinog spektra visokofunkcionirajui autizam komunikacijske i jezine sposobnosti struna logopedska podrka

Keywords: autism spectrum disorders high-functioning autism communication and language abilities professional support

Korespondencija: Marija Dukari, Osnovna kola Zvonka Cara Crikvenica, Kotorska bb, 51260 Crikvenica, [email protected]

Dukari, Ivac Pavlia, imlea: Prikaz poticanja komunikacije i jezika kod djeaka s visokofunkcionirajuim autizmom 2

UVOD_________________________________________ Poremeaji iz autistinog spektra - danas

Poremeaji iz autistinog spektra (PAS), ili kako se jo

nazivaju pervazivni razvojni poremeaji, odnose se na iroki spektar neurorazvojnih poremeaja koji imaju tri osnovne

znaajke: oteenje ili poremeaj u podruju socijalnih

interakcija te u podruju verbalne i neverbalne komunikacije uz prisutnost suenih i repetitivnih, ponavljajuih oblika

ponaanja (American Psychiatric Association, 1994;

Wetherby i Prizant, 2000; Bujas Petkovi, 2010). Koncept

autistinog spektra je irok jer ukljuuje i najfinije manifestacije navedene trijade oteenja koje se mogu

razlikovati prema stupnjevima teine (Lord i Risi, 2000; Wing, 2000).

Spomenuta skupina poremeaja javlja se kao dijagnostika kategorija u etvrtom izdanju Dijagnostikog i

statistikog prirunika duevnih poremeaja (DSM-IV) te ukljuuje sljedee potkategorije: autistini poremeaj, Rettov

poremeaj, dezintegrativni poremeaj u djetinjstvu, Aspergerov sindrom te nespecificirani pervazivni razvojni poremeaj (American Psychiatric Association, 1994).

Peto izdanje DSM-a (2013) donijelo je mnoge promjene u odreenju poremeaja iz autistinog spektra. Prva promjena odnosi se na uvoenje jedinstvenog termina:

poremeaji iz autistinog spektra, koji istodobno obuhvaa i

uklanja ranije navedene potkategorije unutar kategorije pervazivnih razvojnih poremeaja. Naime, veina znanstvenika smatra da su ti poremeaji, odnosno potkategorije, zapravo jedno stanje s razliitim stupnjevima

teine simptoma (American Psychiatric Association, 2013).

Nadalje, prema DSM-V poremeaji iz autistinog spektra dijele se prema stupnju teine tekoa pa razlikujemo poremeaje iz autistinog spektra stupnja 1, 2 i 3. Svakom

stupnju pridruena je odgovarajua koliina podrke. U DSM-V pojavljuje se i promjena u dijagnostikim

kriterijima. Simptomi koji pripadaju domenama socijalne interakcije i komunikacije prema DSM-IV, u DSM-V pripadaju jednoj domeni pod nazivom socijalna

komunikacija (Grant i Nozyce, 2013). Iz tih kriterija je jasno da oni iskljuuju jezinu komponentu, na to je

Ameriko logopedsko drutvo izrazilo veliko neslaganje - navodei kako ukljuivanje samo socijalne komunikacije

unutar dijagnostikih kriterija moe dovesti do netonih opisa temeljnih obiljeja poremeaja iz autistinog spektra te

da su nedostaci u formi i sadraju jezika takoer kliniki

znaajni i predstavljaju indikatore tih poremeaja (American

Speech-Language-Hearing Association, 2012). DSM-V donosi jo jednu novinu: uvodi novu

dijagnostiku kategoriju pod nazivom poremeaj socijalne

komunikacije, kako bi zamijenila nespecificirani pervazivni razvojni poremeaj (Kaufmann, 2012). Na taj bi nain osobe koje su prije imale tu dijagnozu bile iskljuene iz kategorije

poremeaja iz autistinog spektra, a time bi izostala potrebna podrka i usluge za tu populaciju (Grant i Nozyce, 2013).

Promjene koje se uvode u DSM-V rezultiraju problemima u podruju odreivanja prevalencije poremeaja iz autistinog spektra, u podruju istraivanja iji rezultati

vie nee biti usporedivi s prijanjima te u podruju

dijagnosticiranja i dostupnosti podrke/usluga kod onih osoba ija dijagnoza ne pripada poremeajima iz autistinog

spektra, a ipak iskazuju odreene tekoe.

Visokofunkcionirajui autizam

Visokofunkcionirajui autizam (VFA) odnosi se na

oblik poremeaja iz autistinog spektra za koji su karakteristine, osim spomenute trijade oteenja, uredne intelektualne i jezine sposobnosti, uz prisutnost kanjenja u

ranoj fazi jezinog razvoja (Ozonoff i sur., 2002;

Remschmidt, 2009). Prema DSM-V, visokofunkcionirajui autizam pripadao bi poremeaju iz autistinog spektra stupnja 1.

Aspergerov sindrom (AS), iako se slubeno vie ne navodi pod tim nazivom, ima odreene karakteristike

poremeaja iz autistinog spektra. Ono po emu se razlikuje jest odsutnost kliniki znaajnog opeg kanjenja u

kognitivnom i jezinom razvoju (American Psychiatric

Association, 1994). Izmeu osoba s VFA-om i AS-om ima stanovitih

razlika. Na primjer, uredan rani jezini razvoj, motorika

nespretnost, bolji ishodi kod osoba s AS-om te razlike u podruju specifinih interesa, gdje osobe s AS-om pokazuju suene i opsesivne interese vezane uz razliite teme (povijest, geografiju, vrste vozila, dinosaure i sl.), a osobe s VFA-om obino su vie zaokupljene predmetima i njihovim dijelovima, odnosno neime ime mogu manipulirati.

Unato tome, znanstvenici su sve vie suglasni da navedene razlike nemaju praktino znaenje te da se kod oba poremeaja javljaju jednaki osnovni simptomi koji variraju

prema stupnjevima teine. (Ozonoff i sur., 2000). Navedeno

usuglaavanje znanstvenika odrazilo se i na spomenute promjene u DSM-V. Zbog toga razloga u nastavku ovog rada zajedniki se navode obiljeja visokofunkcionirajueg autizma i Aspergerova sindroma.

Jedno od bitnih obiljeja tih dvaju poremeaja jesu tekoe u socijalnim interakcijama. Osobe s VFA-om i AS-om nisu nesvjesne prisutnosti drugih osoba i obino nisu povuene u prisutnosti drugih, no njihov je pristup drugim

osobama neprikladan, udan, ak i ekscentrian (Klin i Volkmar, 1997; Klin i sur., 2005). Nadalje, iskazuju tekoe

u prepoznavanju, razumijevanju i primjenjivanju nepisanih socijalnih pravila. Osobe s VFA-om i AS-om esto imaju tekoe u razumijevanju i imenovanju vlastitih i tuih emocija kao i tekoe u povezivanju s vrnjacima, to u

kasnom djetinjstvu i adolescenciji moe dovesti do

smanjenog samopotovanja i samopouzdanja, socijalne izolacije, ak i do simptoma anksioznosti, poremeaja raspoloenja i depresivnih napadaja (Klin i Volkmar, 1997;

Ozonoff i sur., 2002; Klin i sur., 2005; imlea i Ljubei,

2009). Drugo veliko podruje u kojem osobe s VFA i AS-om

iskazuju specifinosti je podruje komunikacije, jezika i

govora. Patognomonino obiljeje osoba s VFA-om i AS-om predstavljaju tekoe u pragmatici, odnosno uporabi

jezika u socijalnom kontekstu (Twachtman-Cullen, 2000). One su vidljive kao tekoe u upravljanju temom, informacijama i recipronou tijekom razgovora. Attwood

(2010) navodi sljedea podruja pragmatike u kojima su

vidljive tekoe: iniciranje razgovora, rjeavanje komunikacijskih nesporazuma, suoavanje s nesigurnou i

pogrekama, davanje nebitnih, irelevantnih komentara, prekidanje sugovornika ili usporedno izraavanje s njim.

Logopedija, 4, 1, 2014, 1-9 3

Treba spomenuti i naruenu sposobnost pripovijedanja kod

osoba s VFA-om i AS-om. Sklonost doslovnom tumaenju iskaza jo je jedno istaknuto obiljeje komunikacije ovih osoba, koje dovodi do tekoa u razumijevanju idioma,

humora, metafora, ironije, ala, pretvaranja, lai (Loukusa i

sur., 2007). Govor osoba s VFA-om i AS-om obiljeen je atipinostima u prozodiji. Eigsti i sur. (2012) navode kako osobe s VFA-om i AS-om pokazuju sljedee prozodijske atipinosti: monotonu ili robotsku intonaciju (poput stroja),

tekoe u promjeni visine i kontroli volumena glasa, nedostatke u vokalnoj kvaliteti, atipine oblike naglaavanja. Prisutnost tih prozodijskih atipinosti stvara dojam

neobinosti osoba s VFA-om i AS-om, negativno utjee na tuu percepciju ovih osoba i ini prepreku njihovim socijalnim interakcijama i socijalnoj prihvaenosti (Eigsti i

sur., 2012; Nadig i Shaw, 2012). Ono to je takoer perceptivno vrlo uoljivo kod ovih

osoba je njihov pedantan ili pretjerano formalan nain govora te razgovorljivost koja je najee povezana s temom

njihovog interesa, o kojoj osobe s VFA-om i AS-om najvie znaju i vole razgovarati (Klin i sur., 2005; imlea i Ljubei, 2009; Attwood, 2010). Unutar ove domene obiljeja osoba s VFA-om i AS-om pripadaju i eholalija, odnosno ponavljanje iskaza drugih osoba i hiperleksija, za koju su karakteristine

napredne vjetine dekodiranja i prepoznavanja rijei uz

istodobno vrlo nisko razumijevanje proitanog (Prizant i Rydell, 1984; Tager-Flusberg i sur., 2005).

Trea domena obiljeja osoba s VFA i AS-om je podruje suenih, vrlo specifinih interesa i neobinih

ponaanja. Ti se interesi obino odnose na teme poput povijesti, geografije, astronomije, a preokupiranost slovima, itanjem, pisanjem, brojevima moe dovesti do razvoja

vjetine kakva je hiperleksija. Osobe s VFA-om i AS-om o temama svojeg interesa mogu upamtiti velike koliine informacija. Teme interesa sveprisutne su u socijalnim interakcijama i aktivnostima osoba s VFA-om i AS-om (Klin i Volkmar, 1997; Klin i sur., 2005; imlea i Ljubei, 2009).

Ono to se jo vee uz neobina ponaanja ovih osoba jest sklonost rutinama, njihovom uspostavljanju i odravanju (Attwood, 2010). Intervencijski postupci kod visokofunkcionirajueg

autizma Kod osoba s VFA-om i AS-om mogu se primjenjivati

intervencijski postupci koji se provode kod osoba s poremeajima iz autistinog spektra openito ili oni postupci koji su namijenjeni specifino osobama s VFA-om i AS-om. Meu ovim prvima u literaturi se najee spominju primijenjena analiza ponaanja, razvojni, individualizirani, na

odnosima utemeljen model (Greenspenov model RIO, poznatiji pod nazivom floortime) i program s vizualnom okolinskom podrkom (TEACCH program) (National Autism Center, 2009; Stoi, 2010). Zatim su tu jo i terapija

senzorne integracije, individualna psihoterapija i terapija lijekovima, ija je znanstvena utemeljenost upitna (National Autism Center, 2009). Meu programima i strategijama usmjerenima na specifine tekoe osoba s VFA-om i AS-om izdvajaju se tehnike Drutvenih pria i Kominih

stripova autorice Carol Grey. Tehnika Drutvenih pria

odnosi se na osmiljavanje kratke prie i korisna je za poduavanje prepoznavanja i razumijevanja socijalnih

signala, reakcija i aktivnosti, a tehnika Kominih stripova

korisna je za poboljavanje razgovornih, tonije pragmatikih sposobnosti (Attwood, 2010). Osim toga, kod

osoba s VFA-om i AS-om bitno je primjenjivati strategije za razumijevanje i izraavanje emocija i ukljuiti ih u grupe za

usvajanje socijalnih vjetina (Attwood, 2010). Prije samog ukljuivanja djeteta u bilo koji program,

potrebno je svakako procijeniti njegove specifine vjetine

kao i tekoe te u skladu s njima individualizirati

intervencijski program. Roditelje djece s VFA-om i AS-om vano je ohrabriti i pritom naglasiti injenicu da njihova

djeca imaju dobre rezultate, zahvaljujui njihovim verbalnim

sposobnostima te prosjenim ili iznadprosjenim intelektualnim sposobnostima, a ukljuivanje u intervencijske programe i programe podrke svakako e

pridonijeti poboljanju njihovih socijalnih, jezinih i

akademskih sposobnosti. Navedena ideja bila je polazina

toka u provoenju strune logopedske podrke u koju je bio ukljuen djeak kronoloke dobi 3;9 kod kojeg je, nakon

kombinirane psiholoko-logopedske procjene u Centru za rehabilitaciju Edukacijsko-rehabilitacijskog fakulteta, utvreno postojanje visokofunkcionirajueg autizma.

CILJ RADA____________________________________ Cilj rada s djeakom bio je usmjeren na istraivanje

uinaka poticanja komunikacijskih i jezinih sposobnosti na

osnovi odabranih varijabli istraivanja, poto je, nakon

inicijalne procjene, kod djeaka utvren atipini komunikacijski obrazac i odreene osobitosti u usvajanju

jezika. U radu s djeakom najvei je naglasak stavljen na

smanjenje eholalije u iskazima i poboljanje pragmatikih

sposobnosti. Pretpostavlja se da e nakon petomjesene strune logopedske podrke djeak pokazati odreene

pozitivne pomake, odnosno napredak u sljedeim

obiljejima komunikacije i jezika: 1. smanjenju eholalije u iskazima koja je praena prema

kategorijalnoj podjeli eholalije, 2. poboljanju pragmatikih sposobnosti praenih

odabranim varijablama iz Ljestvice za oznaavanje djeje

komunikacije, 3. poveanju jezinog razumijevanja i ekspresivnog

rjenika koji su praeni prema rezultatima ostvarenim na

Peabody slikovnom testu rjenika (PPVT-III-HR) i Ljestvici za razumijevanje jezika Reynell i prema varijablama iz Komunikacijskih razvojnih ljestvica,

4. morfosintaktikoj sloenosti iskaza praenoj varijablom iz Komunikacijskih razvojnih ljestvica. U skladu sa svime navedenim, cilj ovog pisanog rada je

prikaz uinka provedene strune logopedske podrke,

odnosno uinka poticanja spomenutih aspekata

komunikacije i jezika kod djeaka.

METODE_____________________________________

Opis ispitanika Djeak je na inicijalnoj procjeni u dobi od 3;9 godina

pokazao tekoe u razumijevanju duljih i sloenijih naloga, nefleksibilnost u jezinoj uporabi koja se oituje u uporabi


treeg lica za sebe samoga, odstupanja u morfosintaksi te prisutnost neposredne eholalije u iskazima. Rezultat postignut na Ljestvici razumijevanja jezika Reynell ukazao je na znaajno kanjenje u jezinom razumijevanju u odnosu

na kronoloku dob, dok je opseg receptivnog rjenika

odgovarao prosjenom rezultatu. Djeak je pokazao znakove hiperleksije (usvojena tehnika itanja). Kognitivne

sposobnosti su procijenjene prosjenima.

Nain provoenja rada U radu s djeakom primijenjene su razliite strategije

koje su dio sociopragmatikog pristupa, koji se smatra uinkovitom intervencijom u poticanju socijalne

komunikacije (Prelock i McCauley, 2012). Tijekom podrke

bilo je kljuno slijediti djeakove interese, koji su posluili

kao temelj za poticanje komunikacijskih i jezinih sposobnosti jer se time osiguravala djeakova pozornost.

Vizualni materijali su takoer pratili djeakove interese (npr. poticanje pripovijedanja na tabletu koji djeak voli,

prisutnost pisanog teksta gdjegod je isto mogue, omiljeni predmeti u zadacima gramatikog oznaavanja i sl.). Osim toga, primijenjena je i strategija stvaranja i njegovanja rutina (npr. dolazak u djeakovu skupinu, pozdravljanje, zajedniki

odabir materijala za rad, odlazak u posebnu prostoriju ili prilikom igre Memory prvo je uslijedilo opisivanje svih kartica, zatim odabir kartica za igru i tek onda sama igra uparivanja), ime je omoguena dosljednost i predvidljivost

aktivnosti koje su se provodile. Kljunima su se pokazale strategije za smanjivanje

eholalije, kao to su davanje primjerenih odgovora (S (studentica): Hoemo, onda, Memory? D (djeak): Hoemo onda Memory? S: Ja hou Memory.) ili "ignoriranje" eholalije i preusmjeravanje na trenutnu aktivnost (S: Evo ga stavimo tu. D: Stavimo tu. S: to je to? D: To su peene ribice), koje su pak dio bihevioralnih tehnika iji je fokus smanjenje uporabe

eholalije (Miguel i sur., 2009). Rad s djeakom u sklopu strune logopedske podrke

provodio se individualno u posebnoj prostoriji predkolske

ustanove iji je djeak polaznik. S djeakom je radila

studentica zavrne godine diplomskog studija logopedije na Edukacijskog-rehabilitacijskom fakultetu - dva puta tjedno u razdoblju od pet mjeseci.

Naini prikupljanja podataka i mjerni instrumenti

Podaci o djeakovu napretku i o uspjenosti provedene

strune logopedske podrke prikupljali su se na vie naina.

Uz doputenje roditelja, rad s djeakom sniman je

videokamerom tijekom svakog mjeseca trajanja podrke te

su tako dobivene inicijalna i jo etiri vremenske toke mjerenja. Svaka videosnimka je transkribirana, a transkripti su posluili za analizu eholalije i praenje pragmatikih

sposobnosti u obliku etiri pragmatike varijable. One

predstavljaju etiri tvrdnje iz pragmatikog kompozita Ljestvice za oznaavanje djeje komunikacije (eng. Children`s Communication Checklist, CCC) britanske autorice Dorothy Bishop (Bishop, 1998). CCC ljestvica sastoji se od ukupno 70 tvrdnji koje su rasporeene unutar devet podljestvica (tablica 1). CCC ljestvica moe sluiti kao

probirni mjerni instrument za komunikacijske tekoe, moe izdvojiti djecu s pragmatikim jezinim poremeajem te je korisna u izdvajanju djece koju treba uputiti na dalju procjenu zbog sumnje na postojanje poremeaja iz

autistinog spektra (Norbury i sur., 2004). Ispunjava je roditelj ili strunjak koji poznaje dijete i bavi se njime najmanje tri mjeseca (Ivac i Gaina, 2006). Iako to nije

izvorna namjena CCC ljestvice, za potrebe ovoga rada koritena je za odreivanje varijabli za praenje pragmatikih

sposobnosti. Djeakova majka je na kraju svakog mjeseca tijekom

trajanja podrke ispunjavala Komunikacijske razvojne

ljestvice (KORALJE) te je tako dobiveno ukupno pet ispunjenih ljestvica u pet vremenskih toaka mjerenja. KORALJE se sastoje od dvije odvojene ljestvice. Tablica 1. Ljestvica za oznaavanje djeje komunikacije-podljestvice.

A Govor izgovor, razumljivost, tenost, artikulacija

B Sintaksa fraze, sposobnost slaganja reenica, uporaba zamjenica i gramatike

C Neprimjereno zapoinjanje razgovora kako, kada i koliko govori; vidovi izmjene uloga

Pragmatiki

kompozit

D Koherencija - na koji nain dijete prepriava i objanjava

E Stereotipnost koliko esto i na koji nain koristi razgovor

F

Uporaba konteksta razumijevanje socijalnih pravila u razliitim situacijama i uporaba jezika u kontekstu; razumijevanje izreenog, sarkazmi, pravila lijepog ponaanja

G Razgovor koliko obraa panju na druge, kako i koliko rabi geste, facijalnu ekspresiju

H Drutveni odnosi ima li prijatelja, kako se odnosi prema vrnjacima,

kako ostvaruje kontakte i odnose

I Interesi koji su mu interesi, to voli ili ne voli

Prva ljestvica Rijei i geste ili Ljestvica za dojenad slui

za procjenu jezika dojeneta (od 8. do 16. mjeseca). Druga

ljestvica Rijei i reenice ili Ljestvica za hodanad slui za procjenu jezika hodaneta (od 16. do 30. mjeseca) te je

koritena za praenje ekspresivnog rjenika, tj. aktivnog

rjenikog znanja (prvi dio druge ljestvice) i za praenje

morfosintaktike sloenosti djeakovih iskaza (drugi dio druge ljestvice). KORALJE mogu ispunjavati samo one osobe koje su dobro upoznane s djetetovim jezinim i

komunikacijskim razvojem, a to su u pravilu roditelji ili skrbnici (Kovaevi i sur., 2007).

Tijekom inicijalne, a kasnije i finalne psiholoko-logopedske procjene koriten je Peabody slikovni test

rjenika (PPVT-III-HR), koji slui za procjenu receptivnog rjenika i Ljestvica razumijevanja jezika Reynell kojom se procjenjuje jezini razvoj, tonije razumijevanje sintaktikih

struktura koje se uslonjavaju (Keli i sur., 2012).

Logopedija, 4, 1, 2014, 1-9 5

Tablica 2. Varijable za praenje pragmatikih sposobnosti.

Naziv varijable

Opis varijable iz Ljestvice za oznaavanje djeje komunikacije

Podljestvica iz pragmatikog kompozita Ljestvice za oznaavanje djeje komunikacije kojoj varijabla pripada

Pragmatika 1 (P1)

Ne shvaa da mora objasniti o emu

govori nekome tko nema to iskustvo.

Koherencija (D)

Pragmatika 2 (P2)

Naglo mijenja temu razgovora.

Stereotipnost (E)

Pragmatika 3 (P3)

Ponavlja ono to je

netko upravo rekao. Uporaba konteksta (F)

Pragmatika 4 (P4)

Ne obraa panju na pokuaje zapoinjanja

razgovora od strane druge osobe, npr. na pitanje to radi? nastavlja raditi kao da se nita nije dogodilo.

Razgovor (G)

Tablica 3. Varijable za praenje ekspresivnog rjenika.

Naziv varijable Naziv kategorije iz prvog dijela KORALJA

OpoZvu Oponaanje zvukova i ivotinjskoga glasanja

iv ivotinje (stvarne ili igrake)

Vozila Vozila (stvarna ili igrake)

Igrake Igrake

HranaPie Hrana i pie

Odjea Odjea

DijTijela Dijelovi tijela

MKPred Mali kuni predmeti

Namj Namjetaj i prostorije

PredIzvanKue Predmeti i pojmovi izvan kue

Mjesta Mjesta kamo se moe ii

Ljudi Ljudi

Igre Igre i uobiajene radnje

Glagoli Rijei kojima se izrie radnja (glagoli)

OpisneRije Opisne rijei

Vrijeme Rijei o vremenu

Zamj Zamjenice

UpRijei Upitne rijei

Prijedlozi Prijedlozi i oznake mjesta

Koliina Oznaivai koliine

PiMGl Pomoni i modalni glagoli

Veznici Veznici

Varijable

Varijable su odabrane u skladu s postavljenim

pretpostavkama i primijenjenim mjernim instrumentima. Za praenje pojavnosti eholalije u iskazima na osnovi

transkripata koriitene su varijable Ukupna eholalija, Neposredna eholalija i Odgoena eholalija. Uz to, upotrijebljene su i varijable koje predstavljaju funkcionalne kategorije eholalije u iskazima. U tablici 2 opisane su pragmatike varijable.

Za praenje jezinog razumijevanja posluile su varijable Peabody i Reynell. Varijable za praenje

ekspresivnog rjenika odabrane su na osnovi kategorija iz KORALJA Rijei i reenice (tablica 3), a za praenje

morfosintaktike sloenosti iskaza koritena je varijabla PDIr (prosjena duljina iskaza iskazana u rijeima), takoer

jedna od kategorija iz te ljestvice.

REZULTATI I RASPRAVA_______________________

Tijekom i nakon provedene podrke smanjila se

koliina iskaza u kojima se pojavljuje eholalija, a smanjio se i broj razliitih vrsta, odnosno razliitih funkcionalnih

kategorija eholalije (slika 1 i 2). Na slikama 1 i 2 vidljivo je da je tijekom prve vremenske toke meu djeakovim iskazima

zabiljeen najvei ukupni broj eholalije. U skladu s time, zabiljeeno je i najvie razliitih funkcionalnih kategorija

eholalije kao i njihov broj. Napredovanjem podrke, tijekom ostalih vremenskih toaka, zabiljeen je daleko manji ukupni

broj eholalije u iskazima kao i manje razliitih funkcionalnih kategorija eholalije. Uinkovitim se pokazalo zamjenjivati

kontekstualno neprimjerene odgovore ili ponovljene iskaze primjerenijim odgovorima (Ahearn i sur., 2007). Kako su roditelji istu strategiju primjenjivali u svakodnevici tijekom trajanja podrke, pretpostavlja se da su brojne situacije u

kojima je djeak suoen s primjerima prikladnih odgovora

dovele do smanjenja eholalije (npr. "Ne znam" - umjesto ponavljanja pitanja na koje ne zna odgovor).

Openito, pragmatike sposobnosti kod djeaka su

raznolike. Uestalost odreenih varijabli je tijekom vremena

porasla, a uestalost drugih se smanjila (slika 3). Vidljivo je da je uestalost varijable oznaene kao Ne shvaa da mora objasniti o emu govori nekome tko nema to iskustvo (P1), tijekom

vremena porasla. Ako se obrati panja na odreenje te

varijable, jasno je da bi osoba koja govori mogla objasniti o emu govori, mora prvo inicirati razgovor. Prema tome, poveana uestalost varijable Ne shvaa da mora objasniti o

emu govori nekome tko nema to iskustvo (P1), zapravo odraava

pozitivan pomak u djeakovim pragmatikim sposobnostima

u smislu injenice da je djeak sve vie samoinicijativno zapoinjao razgovor. No, s druge strane i dalje su prisutne

tekoe u pravilnom iniciranju razgovora jer djeak ne zna

procijeniti sluateljevu razinu znanja koja je potrebna da bi

se razumio govornikov iskaz, to je odraz nedostatnih sociokognitivnih sposobnosti. Meutim, kontinuirani

kontakt s roditeljima i povratne informacije koje su pruali o

dogaajima u djeakovu ivotu omoguile su logopedu da

lake sudjeluje u razgovorima koje je zapoinjao djeak i da mu skree pozornost na informacije koje nisu jasne sluatelju. Uestalost varijable Naglo mijenja temu razgovora

(P2) s vremenom se smanjila. To predstavlja pozitivan pomak u pragmatikim sposobnostima. Tonije, podaci ukazuju da je djeak napredovanjem podrke rjee naglo mijenjao temu razgovora, vjerojatno zbog toga to su se

tijekom direktnoga rada maksimalno slijedili djeakovi

interesi i aktivnosti su se brzo izmjenjivale. Uestalost varijable Ponavlja ono to je netko upravo rekao (P3), takoer


Slika 1. Ukupan broj eholalije u iskazima te broj neposredne i odgoene eholalije tijekom etiri vremenske toke. se s vremenom smanjila. Ova varijabla ujedno je istovjetna s varijablom neposredne eholalije, za koju je ve reeno da se

s vremenom i napredovanjem podrke smanjila. Unutar varijable Ponavlja ono to je netko upravo rekao (P3) nije bila ukljuena odgoena eholalija - jer je ta varijabla odreena kao neposredno ponavljanje onoga to je netko upravo

rekao. Uestalost varijable Ne obraa panju na pokuaje zapoinjanja razgovora od strane druge osobe, npr. na pitanje to

radi? nastavlja raditi kao da se nita nije dogodilo (P4) - ostaje varijabilna tijekom vremenskih toaka.

Slika 2. Funkcionalne kategorije neposredne i odgoene eholalije tijekom etiri vremenske toke.

U skladu sa svime navedenim, moe se rei kako je

djeak, unato tekoama prisutnim u ovom podruju i

nakon provedene podrke, ipak napredovao u pragmatikim sposobnostima. Taj je napredak neto manji nego u ostalim promatranim komunikacijskim i jezinim sposobnostima, ali

je ipak vidljiv.

Slika 3. Uestalost pragmatikih varijabli dobivenih prema Ljestvici za oznaavanje djeje komunikacije tijekom etiri vremenske toke (za objanjenje pragmatikih varijabli vidjeti tablicu 2).

Slika 4. Ekvivalentna (jezina) dob prema rezultatima dobivenim na Peabody slikovnom testu rjenika (PPVT-III-HR) i Ljestvici razumijevanja jezika Reynell u dvije vremenske toke.

itanje slikovnica koje su sadrajem bile prilagoene djeakovoj razvojnoj razini (uz itanje, djeak je, na zahtjeve

i poticaje studentice, opisivao sliice, imenovao traeno), vlastito osmiljeni slikovni materijal s pisanim tekstom i osobne prie (npr. boravak u vrtiu, odlazak na djeje igrali-

Logopedija, 4, 1, 2014, 1-9 7

Slika 5. Podaci o djeakovom ekspresivnom rjeniku prema kategorijama iz prvog dijela KORALJA Rijei i reenice tijekom pet vremenskih toaka

te), koji su bili prilagoeni djeakovim interesima i potrebama te zajedniko prepriavanje i poticanje

samostalnog pripovijedanja pridonijeli su poboljanju

pragmatikih sposobnosti. Spomenuti materijal koristio se

na tabletu (aplikacije e-Galerija i Komunikator), to se takoer pokazalo dobrim odabirom jer je usklaeno s djeakovim interesima (Ivac Pavlia, 2013).

Na slici 4 prikazani su podaci o djeakovom jezinom razumijevanju. Na inicijalnoj procjeni koritenjem Peabody slikovnog testa rjenika (PPVT-III-HR) djeak je postigao prosjean rezultat koji odgovara dobnom ekvivalentu od

3,03 godine. Na finalnoj procjeni (kronoloka dob=4;5)

djeak je postigao rezultat koji pripada visokom prosjeku i odgovara dobnom ekvivalentu od 5,04 godine. Jasno je vidljivo da je tijekom napredovanja podrke dolo do

poveanja opsega receptivnog rjenika. Osim toga, djeak je napredovao i u cjelokupnom aspektu jezinog razumijevanja te je, u odnosu na rezultat na inicijalnoj procjeni postignut na Ljestvici razumijevanja jezika Reynell, koji odgovara dobnom ekvivalentu od 2,03 godine, na finalnoj procjeni postigao rezultat koji odgovara dobnom ekvivalentu od tri godine. Navedeni rezultat je u skladu s podacima drugih istraivanja u kojima se navodi da djeca s visokofunkcionirajuim autizmom obino s lakoom usvajaju rijei, ali pritom imaju tekoe u razumijevanju sloenijih iskaza/naloga (Landa i Goldberg, 2005).

Na slici 5 prikazani su podaci o djeakovom ekspre-

ili aktivnom rjeniku prema kategorijama iz prvog dijela KORALJA Rijei i reenice. Vidljivo je da je tijekom napredovanja podrke u svim kategorijama dolo do

poveanja broja rijei koje djeak aktivno koristi.

Najistaknutiji napredak vidljiv je u kategorijama: glagoli, opisne rijei, zamjenice, prijedlozi, pomoni i modalni

glagoli i u kategoriji veznici. Navedeno je mogue objasniti aktivnostima i zadacima koji su se provodili tijekom podrke. Opisivanje slika, postavljanje pitanja kojima je poticana uporaba zamjenica i prijedloga (Tko je sada pobjednik? (Ja.), ije su to hlae, cipele, oi, itd.? (Moje.),

Gdje se nalazi bubamara? (Na prozoru, iza zavjese, na tepihu, itd.)), itanje slikovnica, poticanje pripovijedanja i prepriavanja pridonijelo je poveanoj uporabi rijei iz

navedenih kategorija. Isto tako, roditelji su, prema uputama, implementirali sline postupke s djeakom tijekom

svakodnevnih aktivnosti, to je takoer utjecalo na poveanje ekspresivnog rjenika. Istodobno, sve nabrojene

aktivnosti provedene tijekom trajanja podrke, kao i aktivno sudjelovanje roditelja, svakako su pridonijele i poveanju

ranije navedenog jezinog razumijevanja. Prema rezultatima koji su prikazani na slici 6, vidljivo je

da je dolo do poveanja prosjene duljine djeakovih iskaza

koja se mjeri i iskazuje u rijeima (PDIr). Dakle, napredovanjem podrke, djeakovi iskazi bili su dulji i sadravali su vei broj rijei. Tijekom podrke logoped je

uestalo proirivao djeakove jednostavne iskaze, komenti-


Slika 6. Prosjena duljina iskaza (PDIr) dobivena iz drugog dijela KORALJA Rijei i reenice tijekom pet vremenskih toaka

-rao je ono na to je djeak usmjeren te je ponavljao djetetov iskaz, a isto su inili i roditelji (Prelock i McCauley, 2012). Primjer djeakovog iskaza iz ljestvice ispunjene na

poetku podrke: Hoe tata sjediti na tepihu? te primjer djeakovog iskaza iz ljestvice ispunjene pri kraju podrke: Pomakni se, mama, da ja tu gledam raunalo." pokazuju da je poticanje u prirodnoj okolini (obitelj, djeji vrti), uz ostale

imbenike (npr. bioloka maturacija), pridonijelo napretku u

jezinome razvoju.

ZAKLJUAK___________________________________ U ovom radu prikazan je proces provoenja strune

logopedske podrke u koju je bio ukljuen djeak kod kojeg

je, na osnovi kombinirane psiholoko-logopedske procjene, utvrena mogunost postojanja visokofunkcionirajueg autizma. Rad s djeakom bio je usmjeren na poticanje i poboljanje njegovih komunikacijskih i jezinih

sposobnosti, a najvei je naglasak stavljen na smanjenje

eholalije u iskazima i poboljanje pragmatikih sposobnosti. Osim toga, rad s djeakom bio je usmjeren i na bogaenje

jezinog razumijevanja i ekspresivnog rjenika kao i na

poboljanje morfosintaktikih sposobnosti. Naglaavamo da

je proces podrke ostvaren kroz igru prema naelima sociopragmatikog pristupa i da se slijeenjem djeakovih

interesa i njegovanjem rutina uspjelo ostvariti poticanje. Prikupljeni podaci i dobiveni rezultati upuuju na

mogunost da je, na osnovi provedene logopedske podrke i ostvarenog partnerskog odnosa s roditeljima u kombinaciji s razliitim imbenicima kao to su boravak djeaka meu

vrnjacima i bioloka maturacija, dolo do napretka u svim

promatranim komunikacijskim i jezinim sposobnostima. U odreenim je sposobnostima djeak pokazao vei napredak

(smanjenje eholalije u iskazima), dok je u drugim sposobnostima taj napredak bio manji (pragmatike sposobnosti). Ovdje treba spomenuti i nedostatke u promatranju djeakovog napretka i uspjenosti provedene

podrke. Varijable nisu bile u potpunosti kontrolirane te se

uoeni napredak dijelom moe pripisati i samom procesu

maturacije i boravkom djeaka u vrtikom okruenju, koje je za djecu svakako poticajno.

U ovom radu naveden je primjer uspjeno provedene

strune logopedske podrke, koja je bila usmjerena na djeakove slabe strane, ali uz koritenje materijala i

aktivnosti koje djeak preferira te na taj nain nisu bile zanemarene njegove jake strane i specifini interesi.

To je samo jedan primjer koji naglaava koliko je bitno da podrka obuhvaa, prije svega, slabe, ali nikako ne smije

iskljuiti jake strane djeteta, uz obitelji usmjeren pristup koji podrazumijeva kontinuirano savjetovanje roditelja i njihovo ukljuivanje u obliku podravanja i implementacije razliitih strategija poticanja u svakodnevnim situacijama.

Uzme li se u obzir sve navedeno, ovakav oblik podrke

koji slijedi naela sociopragmatikog pristupa, moe, generalno, dovesti do poboljanja komunikacijskih i jezinih vjetina kod osoba s VFA-om. Isto tako, vano je podrku osigurati u predkolskom razdoblju jer se pozitivnim

utjecajem na komunikacijske, jezine i socijalne sposobnosti djeteta i njegovanjem partnerskog odnosa s obitelji omoguava priprema za kolsko razdoblje u kojem se djeca

s VFA-om suoavaju s ozbiljnim zahtjevima formalnog obrazovanja.

LITERATURA_________________________________

1) Ahearn, W. H., Clark, K. M., MacDonald, R. P. F., Chung, B. I. (2007). Assessing and threating vocal stereotypy in children with autism. Journal of Applied Behaviour Analysis, 40, 263-275. 2) American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (fourth edition): DMS-IV. Washington, DC: American Psychiatric Association. http://justines2010blog.files.wordpress.com/2011/03/dsm-iv.pdf (17.7.2014.) 3) American Psychiatric Association (2013). Highlights of Changes from DSM-IV-TR to DSM-5. http://www.psych.org/practice/dsm/dsm5 (17.7.2014.) 4) American Speech-Language-Hearing Association (2012). ASHA`s recommended revision to the DSM-5. http://www.asha.org/uploadedFiles/DSM-5-Final-Comments.pdf (19.8.2014.) 5) Attwood, T. (2010). Aspergerov sindrom - vodi za roditelje i strunjake. Jastrebarsko: Naklada Slap. 6) Bishop, D. V. M. (1998). Development of the Childrens Communication Checklist CCC): A Method for

Assessing Qualitative Aspects of Communication Impairment in Children. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 39 (6), 879891. 7) Bujas Petkovi, Z. (2010). Dijagnoza i procjena. U: Bujas Petkovi, Z., Frey krinjar, J., ur. Poremeaji autistinog spektra: znaajke i edukacijsko-rehabilitacijska podrka. Zagreb: kolska knjiga, 1-220. 8) Eigsti, I-M., Schuh, J., Mencl, E., Schultz, R. T., Paul, R. (2012). The neural underpinnings of prosody in autism. Child Neuropsychology, 18 (6), 600-617. 9) Grant, R., Nozyce, M. (2013). Proposed Changes to the American Psychiatric Association Diagnostic Criteria for Autism Spectrum Disorder: Implications for Young Children and Their Famillies. Matern Child Health J, 17, 586-592. 10) Ivac, J., Gaina, A. (2006). Postoji li pragmatiki jezini poremeaj?. Hrvatska revija za rehabilitacijska istraivanja, 42

Logopedija, 4, 1, 2014, 1-9 9

(2), 15-29. 11) Ivac Pavlia, J., ur. (2013). Drugi diseminacijski skup projekta Kompetencijska mrea zasnovana na

informacijsko-komunikacijskim tehnologijama za inovativne usluge namijenjene osobama sa sloenim komunikacijskim

potrebama, Fakultet elektrotehnike i raunarstva, Zagreb. 12) Kaufmann, W. E. (2012). DSM-5. The New Diagnostic Criteria For Autism Spectrum Disorders http://www.autismconsortium.org/symposium-files/WalterKaufmannAC2012Symposium.pdf (17.7.2014.) 13) Keli, M., Hrica, G., Kuva Kraljevi, J. (2012). Mjere jezinog razvoja kao pokazatelji posebnih jezinih tekoa.

Hrvatska revija za rehabilitacijska istraivanja, 48 (2), 23-40. 14) Klin, A., McPortland, J., Volkmar, F. R. (2005). Asperger Syndrome. U: Volkmar, F. R., Paul, R., Klin, A., Cohen, D., ur. Handbook of Autism and Pervasive Developmental Disorders (3. izd.). New York: John Wiley & Sons, Inc, 88-126. 15) Klin, A., Volkmar, F. R. (1997). Asperger`s Syndrome. U: Cohen, D. L., Volkmar, F. R., ur. Handbook of Autism and Pervasive Developmental Disorders (2. izd.). New York: John Wiley & Sons, Inc, 94-123. 16) Kovaevi, M., Jelaska, Z., Kuva Kraljevi, J., Cepanec, M. (2007). KORALJE Komunikacijske razvojne ljestvice. Jastrebarsko: Naklada Slap. 17) Landa, R. J., Goldberg, M. C. (2005). Language, Social, and Executive Functions in High Functioning Autism: A Continuum of Performance. Journal of Autism and Developmental Disorders, 35 (5), 557-573. 18) Lord, C., Risi, S. (2000). Diagnosis of Autism Spectrum Disorders in Young Children. U: Wetherby, A. M., Prizant, B. M., ur. Autism Spectrum Disorders: A Transactional Developmental Perspective. Baltimore: Paul H. Brookes, 11-31. 19) Loukusa, S., Leinonen, E., Kuusikko, S., Jussila, K., Mattila, M-L., Ryder, N., Ebeling, H., Moilanen, I. (2007). Use of Context in Pragmatic Language Comprehension by Children with Asperger Syndrome or High-Functioning Autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37, 1049-1059. 20) Miguel, C. F., Clark, K., Tereshko, L., Ahearn, W. T. (2009). The effects of response interruption and redirection and sertraline on vocal stereotypy. Journal of Applied Behavior Analysis, 42 (4), 883888. 21) Nadig, A., Shaw, H. (2012). Acoustic and Perceptual Measurement of Expressive Prosody in High-Functioning Autism: Increased Pitch Range and What it Means to Listeners. Journal of Autism and Developmental Disorders, 42, 499-511. 22) National Autism Center (2009). National Standards Report. http://www.nationalautismcenter.org/pdf/NAC%20Standards%20Report.pdf (1.9.2014.) 23) Norbury, C. F., Nash, M., Baird, G., Bishop, D. V. M. (2004). Using a parental checklist to identify diagnostic groups in children with communication impairment: a validation of the Children's Communication Checklist-2. International Journal of Language & Communication Disorders, 39 (3), 345-364. 24) Ozonoff, S., Dawson, G., McPartland, J. (2002). A Parent`s Guide to Asperger Syndrome and High-Functioning Autism. New York: The Guilfor Press. 25) Ozonoff, S., South, M., Miller, J. N. (2000). DSM-IV-

defined Asperger syndrome: cognitive, behavioral and early history differentiation from highfunctioning autism. Autism, 4 (1), 2946. 26) Prelock, P.A., McCauley, R. J. (2012). Treatment of Autism Spectrum Disorders: Evidence-Based Intervention Strategies for Communication and Social Interaction. Baltimore: Paul H. Brookes Publishing. 27) Prizant, B. M., Rydell, P. J. (1984). Analysis of the Functions of Delayed Echolalia in Autistic Children. Journal of Speech and Hearing Research, 27, 183-192. 28) Remschmidt, H. (2009). Autizam: pojavni oblici, uzroci, pomo. Jastrebarsko: Naklada Slap. 29) Stoi, J. (2010). Rana intervencija i poremeaji iz autistinog spektra. U: Bujas Petkovi, Z., Frey krinjar, J., ur. Poremeaji autistinog spektra: znaajke i edukacijsko-rehabilitacijska podrka. Zagreb: kolska knjiga, 250-259. 30) imlea, S., Ljubei, M. (2009). Aspergerov sindrom u djejoj dobi. Suvremena psihologija, 12, 373389. 31) Tager-Flusberg, H., Paul, R., Lord, C. (2005.). Language and Communication in Autism. U: Volkmar, F.R., Paul, R., Klin, A., Cohen, D., ur. Handbook of Autism and Pervasive Developmental Disorders (3. izd.). New York: John Wiley & Sons, Inc, 335-365. 32) Twachtman-Cullen, D. (2000). More Able Children with Autism Spectrum Disorders: Sociocommunicative Challenges and Guidelines for Enhancing Abilities. U: Wetherby, A. M., Prizant, B. M., ur. Autism Spectrum Disorders: A Transactional Developmental Perspective. Baltimore: Paul H. Brookes, 225-251. 33) Wetherby, A. M., Prizant, B. M. (2000). Introduction to Autism Spectrum Disorders. U: Wetherby, A. M., Prizant, B. M., ur. Autism Spectrum Disorders: A Transactional Developmental Perspective. Baltimore: Paul H. Brookes, 1-11. 34) Wing, L. (1997). Syndromes of Autism and Atypical Development. U: Cohen, D. L., Volkmar, F. R., ur. Handbook of Autism and Pervasive Developmental Disorders. New York: John Wiley & Sons, Inc, 148-173.

Logopedija

Documents

Transcript of Logopedija