Logigramme Plan de prévention – Service Hygiène et Sécurité du CDG84 – Janvier 2017

LOGIGRAMME « Inspection commune préalable & plan de prévention »

Elaboré selon la circulaire DRT n° 93-14 du 18 mars 1993

OUI

NON

NON

OUI

NON OUI

OUI NON

Projet de travaux réalisés par une ou plusieurs entreprises extérieures

Coordination SPS ? Chantier clos et indépendant ?

Protocole de chargement / déchargement ? Réparation navale ?

Convocation de toutes les entreprises concernées en vue de l’inspection commune

des lieux de travail

Inspection commune des lieux de travail : échange d’informations + analyse des risques

Existence de risques interférents ? Travaux « dangereux » ? Opération > 400 h ?

PV relatif à l’inspection commune préalable

Définition des mesures de prévention

Travaux « dangereux » ? Opération > 400 h ?

Plan de prévention écrit obligatoire

Plan de prévention simplifié

Information des salariés

Début des travaux

Autres dispositions

Plan de prévention – Service Hygiène et Sécurité du CDG84 – Janvier 2017

PLAN DE PREVENTION

Travaux effectués dans une collectivité par une entreprise extérieure.

En application des articles R.4512-2 à R.4512-16 du Code du Travail (décret n°92-158 du 20 février 1992)

PRESENTATION DE L’OPERATION

Nature des travaux : ……………………………………………………………………………………………………… Lieu, service, local, secteur ou atelier : ……………………………………………………………………………………………………… Dates prévues de début des travaux : Durée prévisible : …………………………………………. …………………………………………… Effectif global prévu : Plage horaire de travail : …………………………………………. …………………………………………….

Collectivité ou établissement public Entreprise(s) extérieure(s)

Désignation : ………………………………………………………………………………………………………. Représentant légal : ……………………….………. en sa qualité de : ……………………………….. Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Tel :

Raison sociale : ………………………………………………………………………………………………………… Représentant légal : ……………………………….. en sa qualité de : ……………………………….. Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Tel :

IDENTIFICATION DES SOCIETES INTERVENANT DANS LE CADRE DE L’OPERATION

Nom de l’entreprise

intervenante

Nom des sous-traitants

Nature des prestations

Dates prévues des prestations

Nombre d’intervenants

……………….. ………………... ……………….. ……………….. ……………… ……………….. ………………… …………………

……………….. ………………... ……………….. ……………….. ……………… ……………….. ………………… …………………

……………….. ………………... ……………….. ……………….. ……………… ……………….. ………………… …………………

……………….. ………………... ……………….. ……………….. ……………… ……………….. ………………… …………………

……………….. ………………... ……………….. ……………….. ……………… ……………….. ………………… …………………

Plan de prévention – Service Hygiène et Sécurité du CDG84 – Janvier 2017

INSPECTION COMMUNE PREALABLE réalisée le :

Participants Nom Fonction

Collectivité

Entreprises Extérieures

INSTRUCTIONS AUX TRAVAILLEURS Réalisé Observations

Délimitation des secteurs d'intervention □

Matérialisation des zones dangereuses □

Indication des voies de circulation à utiliser (personnel / engins) □

Définition des voies d'accès du personnel extérieur aux installations sanitaires, vestiaires et locaux de restauration

□

Communication des consignes de sécurité

Organisation des secours

□

Procédure permis feu et consignation □

Protocole chargement et déchargement □

Autre □ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..

EQUIPEMENTS MIS A DISPOSITION PAR LA COLLECTIVITE

Locaux Entretien par : Coll. E.E

Matériel Entretien par : Coll. E.E

Installations sanitaires □ □ Vestiaires collectifs □ □ Local de restauration / repos □ □ Lieu de stationnement □ □ Lieu de stockage de produits □ □ Installation de chantier □ □ Autres : ……………….. □ □

………………………………………..….. □ □ ………………………………………..….. □ □ ………………………………………..….. □ □ ………………………………………..….. □ □ ………………………………………..….. □ □ ………………………………………..….. □ □ ………………………………………..….. □ □

Plan de prévention – Service Hygiène et Sécurité du CDG84 – Janvier 2017

ANALYSE DES RISQUES

Risque identifié pour l’environnement de travail

Situation de travail amenant le risque

Mesures de prévention

Ambiance de travail

□ Bruit □ Eclairage □ Température □ Poussières □ Intempéries □ Autre :

Risque lié à la circulation

□ Véhicules légers □ Poids lourds □ Engin de manutention □ Engins de chantiers □ Interventions sur voirie □ Zones de circulation communes pour les piétons et les véhicules □ Zones de circulations dangereuses (étroites, en pente, encombrées, en mauvais état, …) □ Zone de manœuvre (chargement, demi-tours) dangereuse (mauvaise visibilité) □ Autre :

Chute de plain pied

□ Tranchées, terrassement □ Sol glissant, encombré, déformé □ Exigüité des zones de travail □ Autre :

Chute de hauteur

□ Travaux en toiture utilisation de : □ Echafaudage □ Echelle □ Nacelle □ Plateforme □ Autre :

Chute d’objet

□ Utilisation d'outils en hauteur (échafaudages,…) □ Stockage en hauteur □ Autre :

Manutentions manuelles

□ Manutention de charges lourdes □ Manutention de charges volumineuses □ Autre :

Plan de prévention – Service Hygiène et Sécurité du CDG84 – Janvier 2017

ANALYSE DES RISQUES

Risque identifié pour l’environnement de travail

Situation de travail amenant le risque

Mesures de prévention

Manutention mécanique

□ Déplacements de charges à l’aide d’engins de manutention □ Grue □ Pont roulant □ Chariot automoteur □ Autre :

Risque électrique

□Travaux d’électricité □ Travaux à proximité d’ouvrages électriques □ Travaux sur ouvrage électrique □ Travail à proximité de lignes HT □ Autre :

Risque chimique

□ Manipulation de produits chimiques dangereux □ Stockage de produits chimiques □ Travail à proximité de produits □ Autre :

Risque incendie / explosion

□ Présence de produits inflammables □ Travaux par point chaud □ Utilisation de poste à souder □ Autre :

Risques liés aux équipements / machines / outils

□ Utilisation d'outillages d'écrasement (asse, marteau, …) □ Utilisation d'outillages et ou matériels coupants (cutter, scie, …) □ Intervention sur machine / outil en fonctionnement □ Utilisation de machines d'écrasement et/ou de broyage (presse, compacteur, broyeur,…) □ Utilisation de machines coupantes mécanisées □ Présence d'éléments en mouvement accessibles (engrenages, pièces tournantes, points entrants, …) □ Projection d'éclats pouvant atteindre les yeux □ Utilisation d’une meuleuse □ Autre :

Plan de prévention – Service Hygiène et Sécurité du CDG84 – Janvier 2017

ANALYSE DES RISQUES

Risque identifié pour l’environnement de travail

Situation de travail amenant le risque

Mesures de prévention

Risque de noyade / ensevelissement

□ Intervention en tranchée □ Ecrasement par des engins, matériaux ou autres □ Intervention en bassin □ Intervention en égout □ Travail à proximité de retenue d'eau □ Intervention à proximité de cours d'eau □ Autre :

Amiante

□ Travaux de retrait ou de confinement d’amiante □ Autre :

Travail Isolé

□ Travail de nuit □ Etablissement à l’arrêt □ Dans un lieu isolé □ Autre :

REUNIONS PERIODIQUES DE COORDINATION

Date Observations Mesures de prévention prises

POSTES A SURVEILLANCE MEDICALE PARTICULIERE

Poste concerné Effectif concerné Entreprises concernées

Plan de prévention – Service Hygiène et Sécurité du CDG84 – Janvier 2017

ORGANISATION DES SECOURS (point évoqué obligatoirement lors de la visite préalable)

Secouristes présents sur site :

Nom, Prénom……………………………………………………….. ….………………..……

Nom, Prénom………………………………………………………… ….…………………….……

Nom, Prénom………………………………………………………… …………………………..

Matériel de premier secours : □ Trousses de secours → emplacement :…………………………………………………………….. □ Défibrillateurs → emplacement : ………………………………………………………………….. □ Autre : ………………………………………………………………………………………………

Moyens d’alerte en cas d’urgence : Téléphone portable / Téléphone fixe → emplacement : ………………………………….Radio…… Dispositif d’Alerte du Travailleur Isolé (DATI)…………………………………………………….. Autre dispositif :………………………………………………………………………………………

Numéros de téléphone en cas d’urgence : Numéro d’urgence européen Sapeurs-pompiers SAMU Centre Antipoison 112 18 15 0491752525 (Marseille) Autre : ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………

OBSERVATIONS DES MEMBRES DU CT / CHSCT

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VALIDATION DU PLAN DE PREVENTION

Représentant de la collectivité Entreprise extérieure Date: ………………………………………………

Date: ………………………………………………

Nom: …………………………………………….. Qualité : ……………………………………………….

Nom: …………………………………………….. Qualité : ……………………………………………….

Signature / cachet : Signature / cachet :

Protocole de sécurité – Service Hygiène et Sécurité du CDG84 – Janvier 2017

PROTOCOLE DE SECURITE

Relatif aux opérations de chargement et de déchargement.

En application de l’Arrêté du 26 avril 1996

Protocole annuel □ Protocole spécifique □

ETABLISSEMENT D’ACCUEIL (EA) ENTREPRISE DE TRANSPORT (ET)

Raison sociale ………………………………………………………………

Adresse……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………

Tél ……….........…Télécopie …………….………Mél…………..……….

Nom / Coordonnées du responsable de l’établissement

………………..………………………………………………….

Nom / Coordonnées du référent en hygiène et sécurité sur le

site .......………………………………………........…………………

Raison sociale …………………………………………………

Adresse……………………………………………………………………

………………………………………………………..

Tél ………........…Télécopie …………….Mél……………….

Nom du responsable de l’entreprise

………………………......................................................……

Qualification.......……………………….........…………………

CARACTERISTIQUES DES OPERATION

Chargement □ Déchargement □ Réalisé par :

- Etablissement d’Accueil □ - Entreprise de Transport □

Horaires d’ouverture de l’établissement aux transporteurs …………………………………..........…………………………. Lieux d’intervention……………………………………………..

CARACTERISTIQUES DES VEHICULES

Type de véhicule Dimensions (en mètres)

Poids (en tonnes)

Type d’équipement souhaité par l’EA

Bâchage coulissant à toit fixe □ Bâchage coulissant à toit mobile □ Bâchage manuel □ Benne □ Citerne avec rambarde □ Conteneur □

Frigorifique □ Plateau □ Savoyarde avec échelle □ Autres □ Préciser……………………………..

CARACTERISTIQUES DE LA MARCHANDISE

Nature Quantité Fréquence Conditionnement Observations

Balles □ Bobines □ Citerne □ Conteneurs □

Colis □ Palettes □ Autres □ Préciser………………

Protocole de sécurité – Service Hygiène et Sécurité du CDG84 – Janvier 2017

CARACTERISTIQUES ES EQUIPEMENTS

Equipement fixe EA Equipement mobile disponible chez EA Equipement mobile sur véhicule de transport

Quai □ Pont roulant avec pontier □ Passerelle de bâchage □ Autre □ Préciser……………….

Chariot élévateur avec conducteur □ Transpalette électrique □ Autre □ Préciser……………….

Chariot élévateur □ Autre □ Diable □ Préciser……………… Grue auxiliaire □ Hayon élévateur □ Transpalette □

L’utilisation des moyens de levage et de manutention mécanique est soumise à une autorisation de l’établissement d’accueil. L’établissement d’accueil et l’entreprise extérieure s’engagent à ne mettre en service que des équipements conformes aux réglementations et normes en vigueur et maintenus en état de conformité.

DOCUMENTS REMIS ET COMMENTES PAR L’EA OBSERVATIONS PARTICULIERES

□ Plans (d’accès, de circulation, de masse, de situation…)

□ Consignes d’urgence en cas d’incendie, d’accident

□ Autres .…………….....................................………………

EPI NECESSAIRES POUR LE CONDUCTEUR

Les EPI sont fournis au

conducteur par l’Entreprise de

Transport

Casque Chaussures

ou bottes

Vêtement

de travail Lunettes Visière

Protection

respiratoire

Protection

auditive

Gants

Gilet rétro-Réfléchissant

□ Autre(s) équipement(s)

de protection Préciser………………….…… …………………………………. □ □ □ □ □ □ □ □ □

SECURITE POUR LE TRANSPORT DE MATIERE DANGEREUSE

Présence de matières dangereuses ?

□ Oui □ Non

Si oui, en préciser la nature

……………………………………………………………….……

……………………………………….

Numéro ADR ……………………………...

Pour les matières dangereuses, le

conducteur doit posséder l’attestation de

formation correspondante

Caractéristiques du produit

Toxique

Très

toxique

Nocif

Irritant Corrosif Explosif

Facilement

inflammable

Extrêmement

inflammable

Comburant

Dangereux

pour

l’environnement

□ □ □ □ □ □ □

Protocole de sécurité – Service Hygiène et Sécurité du CDG84 – Janvier 2017

AUTRES RISQUES PARTICULIERS SUR LE LIEU D’INTERVENTION

Risques particuliers d’interférence Mesures de prévention

……….………………………………………….............................. …………………………………………....................................... …………………………………………....................................... …………………………………………....................................... ………………………………………….......................................

……….…………………………………………............................... …………………………………………....................................... …………………………………………....................................... …………………………………………....................................... ………………………………………….......................................

DISPOSITIONS GENERALES

En accord avec les prescriptions de l’arrêté du 26 avril 1996, les deux parties signataires s’engagent à tenir à jour le présent protocole de sécurité en fonction des modifications qui pourraient intervenir pendant la durée de la prestation. Le transporteur s’engage à transmettre toutes les informations nécessaires au bon déroulement de l’opération à tout nouveau conducteur amené à pénétrer sur le site. Les signataires s’engagent à respecter les prescriptions du présent protocole ainsi que celles figurant dans les documents joints. Toute information modifiant ce protocole sera annexée ou donnera lieu à la rédaction d’un nouveau protocole.

VALIDATION DU PROTOCOLE DE SECURITE

Représentant de l’Etablissement d’Accueil Représentant de l’Entreprise de Transport

Nom …………………………………………....................................... Fonction ………………………………............................................ Date … …………………….. Signature

Nom …………………………………………....................................... Fonction ………………………………............................................ Date … …………………….. Signature

Nature et lieu de l’opération : ……………………………………………………………………..…………………..…

1- Collectivité :……………………………………….

Service commanditaire de l’opération Correspondant : Nom/Prénom/Fonction : ………………………………………………………………………………………….…….... Téléphone : ……………………………………………………….. Courriel : …………………………………………….……….………..

2- Localisation

Etablissement où se déroule l’opération Désignation et adresse du site : ……………………………………………………………………………………………………….……. …………………………………………………………………………. Lieu précis de l’opération :……………………………………….. Représentant local de l’établissement : Nom/Prénom/Fonction : ……………….……………………………………………………… Téléphone : ……………………………………………………..… Courriel :……………………………..…………………………..……

3- Entreprise(s) extérieure(s)

Entreprise 1 Raison sociale, établissement : ……………………………………………………………………………………………………………... Représentant de l’entreprise : Nom/Prénom/Fonction : ……………………………………..…... Téléphone : ………………………. Adresse : ……………………………………………………………………………….……………... Courriel : ………………………......

Entreprise 2 Raison sociale, établissement : ……………………………………………………………………………………………………………... Représentant de l’entreprise : Nom/Prénom/Fonction : ……………………………………..…... Téléphone : ……………………… Adresse : ……………………………………………………………………………….……………… Courriel : ……………………….....

Entreprise 3 Raison sociale, établissement : ……………………………………………………………………………………………………………... Représentant de l’entreprise : Nom/Prénom/Fonction : ……………………………………..……. Téléphone : ……………………… Adresse : ……………………………………………………………………………….………………. Courriel : ………………………….

Entreprise 4 Raison sociale, établissement : ……………………………………………………………………………………………………………... Représentant de l’entreprise : Nom/Prénom/Fonction : ……………………………………..……. Téléphone : ……………………… Adresse : ……………………………………………………………………………….………………. Courriel : ………………………….

Sous-traitants Utilisation de sous-traitants : Non Oui, combien : ……

Prestations sous-traitées : …………………………….………… Raison sociale, établissement :…………………………………… Représentant de l’entreprise : Nom/Prénom/Fonction : ……………………………………..……Téléphone : ……………………….. Adresse :……………………………………………………………………………….……………… Courriel : ……………………………

Prestations sous-traitées : …………………………….………… Raison sociale, établissement :…………………………………… Représentant de l’entreprise : Nom/Prénom/Fonction : ……………………………………..……Téléphone : ……………………….. Adresse : ……………………………………………………………………………….……………… Courriel : …………………………...

4- Inspection commune des lieux et installations Effectuée le : …… / …… / …… Participants : …………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………..……………………………………………………………………………….

5- Caractéristiques générales de l’opération

Nature et principales phases de l’opération …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

COMPTE-RENDU D’INSPECTION COMMUNE PREALABLE

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..…

Effectif / jours d’intervention / horaires Effectif maximum présent prévu (entreprise(s) extérieure(s)) :……..Jours d’intervention :…..………………………………………..… Horaires d’intervention :……………………………………………………………………….……….…………………………………………

6- Analyse rapide de risques et mesures de prévention

Domaine des risques Mesures de prévention

Accès au chantier Balisage Périmètre de sécurité Autre :

Circulation au sol sur chantier

Signalisation Zones interdites Autre :

Manutention mécanisée Autorisation de conduite Rapport de vérification Autre :

Travaux en hauteur

(charpente, toitures…)

EPI spécifiques (voir ci-dessous) Nacelle Autorisation conduite

Echafaudages Garde-corps Autre :

Incendie Interdiction de fumer Matériels de protection Autre :

Extincteurs Permis de feu (travail par point chaud)

Electricité Habilitation Consignation Balisage

Condamnation Signalisation EPI spécifiques (voir ci-dessous)

Emploi de produits chimiques

EPI spécifiques (voir ci-dessous) Balisage Lave-œil / Douches

Fiches de données de sécurité Autre :

Mécanismes en mouvement (outils portatifs, machines)

Sécurité intrinsèque Rapport de conformité Vérification bon état

Protection collective EPI spécifiques (voir ci-dessous) Autre :

Travailleur isolé PTI Travail en binôme Autre :

Equipements de protection individuelle (EPI) minimum obligatoire

Casque Chaussures de sécurité Vêtements de travail

Gants Lunettes ou écran facial Protection auditive

Protection respiratoire Protection - chute de hauteur Autre :

7- Risques et mesures de prévention supplémentaires

Description de l’opération Nature des risques Mesures de prévention

(préciser à la charge de qui)

8- Consignes particulières applicables dans l’établissement

Accès et circulation Points à formaliser : badges, personne(s) à qui s’adresser pour l’accès, règles de circulation des véhicules et piétons, limitation de vitesse, etc. ………………………………………………………………………….………………………………….…………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….

Incendie

Points à formaliser : présence éventuelle d’un PC de sécurité, consignes particulières en cas de découverte d’un incendie et en cas d’évacuation, etc. …….............…….….……………..……….…………………………………………………………….…………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………….………………………………………………………………………….

Autres consignes particulières ……………………………………………………………………………………………………….……………….…………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

9- Organisation des secours

Secours externes Secours internes - (0)18 : pompiers

- (0)15 : SAMU - 112 : Urgences

Présence d’un médecin, d’une infirmière ou d’un secouriste sur le site : ⃞ Non ⃞ Oui : Nom/Prénom/Fonction : …………………………………………… Téléphone : ……………………. Localisation : …………………………………….. Horaires de présence : ………….……………….

Fait à : Le :

Nom de chaque entreprise / Nom, prénom et signature (entreprises et représentants identifiés au début du document)

Nom, prénom et signature (agents identifiés au début du document)

Pour la ou les entreprise(s) extérieure(s)

Pour la ou les sous-traitant(s) (le cas échéant)

Pour la collectivité Pour le Représentant local de l’établissement (le cas échéant)

Diffusion du compte-rendu d’inspection commune préalable : - Diffusion obligatoire auprès de la ou les entreprise(s) extérieure(s) (et sous-traitante(s) le cas échéant), du correspondant du service commanditaire de l’opération

et, s’il est identifiable, du responsable local de l’établissement. - Autre(s) acteur(s) à qui le compte-rendu d’inspection commune préalable a éventuellement été remis : …………………………………………….

Annexe :

Liste des travaux dangereux (figurant dans l’arrêté du 19/03/93) pour lesquels un plan de prévention écrit doit systématiquement être établi (sans seuil d’heure)

Travaux exposant comportant des risques électriques (contact avec des pièces nues sous tension supérieure à la TBT)

Travaux de démolition

Travaux exposant au bruit (niveau d'exposition sonore quotidienne supérieure à 85 dB(A) ou niveau de pression acoustique de crête supérieure à 140 dB)

Travaux exposant à des risques de noyade

Travaux du bâtiment et des travaux publics exposant les travailleurs à des risques de chute de hauteur

Travaux de transformation sur les ascenseurs, monte-charge, escaliers mécaniques, trottoirs roulants et installations de parcage automatique de voitures

Travaux nécessitant l'utilisation d'équipements de travail (machines dangereuses non mues par la force humaine)

Travaux de maintenance sur installations à très haute ou très basse température

Travaux de soudage oxyacétylénique exigeant le recours à un « permis de feu » Travaux de montage, démontage d'éléments préfabriqués lourds

Travaux de maintenance sur les équipements de travail Travaux exposant à un risque d'ensevelissement

Travaux exposant à des produits chimiques classés explosifs, comburants, extrêmement inflammables, facilement inflammables, très toxiques, toxiques, nocives, cancérogènes, mutagènes, toxiques vis-à-vis de la reproduction

Travaux dans ou sur des cuves et accumulateurs de matière ou en atmosphère confinée

Travaux en milieu hyperbare

Travaux exposant à des agents biologiques pathogènes (exemple : légionelle) Travaux exposant à des rayonnements ionisants

Travaux comportant le recours à des ponts roulants ou des grues ou transtockeurs Travaux effectués sur une installation classée faisant l'objet d'un plan d'opération interne

Travaux comportant le recours aux treuils et appareils assimilés mus à la main, installés temporairement au-dessus d'une zone de travail ou de circulation

Travaux nécessitant l'utilisation d'un appareil à laser d'une classe supérieure à la classe 3