8/18/2019 LO SK6 B16

1/34

CA CERVIKS

DEFINISI

Merupakan kanker yang terjadi di serviks, dan sampai sekarang masih menjadi

kanker yang paling sering dijumpai pada system reproduksi wanita. Penyebab pasti

dari kanker serviks masih belum diketahui secara jelas. Namun ada berbagai factor 

resiko yang mendasari terjadinya Ca cerviks sala hsatunya adalah infeksi HP, yang

sering menunjukkan adanya s!umumous sel carcinoma dan dapat juga sebagai

adenocarsinoma. "actor resiko lainnya seperti imunokompromaise, aktivitas seksual,

ras dan merokok dapat juga mempengaruhi perkembangan Ca Cerviks.

EPIDEMIOLOGI

#i antara tumor ganas ginekologi, kanker serviks masih menduduki peringkat

 pertama di $ndonesia. %mur penderita adalah sekitar &'()' tahun terbanyak antara *'(

+' tahun. Periode laten dari fase prainvasif untuk menjadi invasive memerlukan '

tahun. #ari penelitian yang dilakukan di $ndonesia tahun -'an didapatkan hanya /

dari wanita 0&+ tahun menunjukkan kanker serviks yang invasive, sedangkan +&/

lainnya menunjukkan karsinoma insitu berusia kurangdari &+ tahun. 1aporan dari

 American Cancer Society pada tahun 2''3 memperkirakan .+' kasus baru invasive Ca

Cerviks dimana menyebabkan kematian sejumlah &.)3', penyebaran umurnya adalah sekitar 

+2 tahun.

FAKTOR RESIKO

Skrening

Pemeriksaan awal yang dilakukan untuk mendeteksi adanya Ca Cervik yakni

dengan melakukan Pap 4mear. #engan pemeriksaan Pap 4mear dapat mendeteksi

 preinvasiv dan awal terjadinya invasive pada perkembangan Ca Cerviks. Hasil

negative pada awal pemeriksaan dikatakan dapat menurunkan resiko Ca Cerviks

sekitar *+/ dan jika didapatkan negative pada kali pemeriksaan selama seumur 

hidup dapat menurunkan resiko sebanyak /. Namun hanya sebagian wanita saja

yang dapat menerima manfaat dari pemeriksaan Pap 4mear ini, masih ada sub

 populasi tertentu yang belum mendapatkannya seperti wanita tua, tidak memiliki

8/18/2019 LO SK6 B16

2/34

asuransi, etnik minoritas, dan wanita dengan social ekonomi yang rendah. 4ebagai

 bukti didapatkan fakta bahwa sekitar '/ wanita yang mengalami invasive Ca

Cancer tidak pernah melakukan Pap smear dalam jangka waktu + tahun sebelum

terdiagnosis. 5adi pada wanita dengan umur )+ tahun harus terus menjalani skrening,

dimana 2+/ dari semua kasus Ca cerviks terjadi pada umur tersebut dan */ angka

kematian akibat Ca Cerviks terjadi pada populasi umur ini.

Ras

6erdasarkan studi populasi didapatkan bahwa orang dengan kulit hitam

memiliki 2 kali lebih tinggi resiko terkena Ca cervik daripada kulit putih. Namun jika

dilakukan control social ekonomi didapatkan bahwa resiko terjadinya Ca Cerviks

 pada kulit hitam turun dari 7 3'/ menjadi 0&'/. 6ila dibandingkan dari segi

harapan hidup + tahun wanita yang terkena Ca Cerviks didapatkan bahwa +/ pada

wanita kulit hitam sedangkan )3/ pada wanita kulit putih.

Faktor seksual dan reproduksi

8oitus pertama sebelum umur ) tahun dapat meningkatkan 2 kali resiko

terkena Ca Cerviks bila dibandingkan dengan wanita yang melakukan koitus

setelahumur 2' tahun. Hal ini juga terkait dengan banyaknya jumlah pasangan

seksual.

Merokok

Merokok merupakan etiologi yang signifikan pada kejadian s!umusse

lkarsinoma pada cerviks. 4etelahdilakukanobservasi yang lama didapatkan resiko

yang meningkat hingga 2 kali lipat pada orang yang merokok. Hal ini dikaitkan jugadengan efek genoto9oc ataupun imunosupresiv dari merokok, yang berasaldari

nicotine dan cotinine.

Immunosuppression

8eberadaan sel(sel mediasi imunitas merupakan factor yang penting dalam

 perkembangan Ca Cerviks. Padawanita yang imunocompromais :seperti pada

transplanstasi ginjal, atapun pada H$; bukan hanya beresiko tinggi terkena namun

8/18/2019 LO SK6 B16

3/34

 juga dapat mempercepat progresi dari preinvasiv ke invasive cancer, dan biasanya

kematiannya diakibatkan oleh Ca Cerviks itu sendiri.

Infeksi virus human papilloma

HP menginfeksi epitel sel dari kulit dan mukosa membrane. HP memiliki

genom yang terdiri dari & region.

8/18/2019 LO SK6 B16

4/34

PATOFISIOLOGI

 TUMORIG!SIS

Squamous cell carcinoma serviks meluas dari 4C5 dari lesi displastik yang ada

sebelumnya, lesi yang pada kebanyakan kasus disebabkan oleh infeksi HP.

Meskipun sebagian besar wanita dapat menghilangkan infeksi ini tapi pada sebagian

yang persisten, infeksi ini dapat berkembang preinvasive dysplastic cervical disease.

Perubahan molekuler yang terjadi pada karsinogenesis merupakan suatu

mekanisme yang kompleks dan belum dipahami sepenuhnya. #iduga karsinogenesis

merupakan hasil dari interaksi antara factor lingkungan, imunitas pejamu dan variasigenomic sel somatik.

HP berperan pentingAutama dalam perkembangan kanker serviks. 5uga

terjadi peningkatan bukti bahwa onkoprotein HP mungkin merupakan komponen

kritikal dari proliferasi sel kanker selanjutnya.

 Human Papiloma Virus (HPV) adalah virus  DNA-circular dengan genome

3-''(-''' base pairs. Human Papilloma Virus ada lebih dari 3' jenis yang tidak 

dapat diidentifikasi  secara serologis, tetapi dengan  DNA-ybridi!ation dan  PC"-

 spesi#i$ primer dapat teridentifikasi. Benome virus ini terdiri dari te early re%ion (&)

8/18/2019 LO SK6 B16

5/34

yang  mengkode protein yang berperan pada replikasi genome,  mengkrontrol

transkripsi dan replikasi serta transformasi sel. 'e late re%ion () berisi -%enes yang

mengkode  protein capsid. #efinisi tipe HPV yang terbaru tidak lebih dari '/ terlihat

adanya homologi pada sequence DNA &* &+ dan ,. Protein & (onco-protein) i%-

ris$ HPV :tipe ) dan -; mempunyai peran dalam  proliferasi sel yang dihubungkan

dengan keberadaan tumor supressor %ene-p. &-protein HPV , and ,/ akan

mengakibatkan inaktivasi gen  p melalui mekanisme   pengikatan yang disebut

ubiquitin-dependent proteolytic pat0ay (&AP). 5adi dengan penurunan kadar 

 protein  p dalam sel akan berakibat pada kegagalan pengendalian  pertumbuhan sel,

karena tidak terjadinya hambatan aktivasi  sel. Protein  &+ (onco-protein) i%ris$ 

 HPV mempunyai peran dalam proliferasi sel yang dihubungkan dengan keberadaan

tumor supressor %ene- "b. Protein &+ (onco protein; akan mengikat gen "b. $katan

tersebut menyebabkan tidak terikatnya gen &12 :faktor   transkripsi; oleh protein "b,

sehingga gen  &12 menjadi aktif  dan akan membantu c-myc :faktor transkripsi ) untuk 

terjadinya replikasi #N> dan menstimuli siklus sel.

Protein c-myc (proto-onco%ene; adalah protein yang disandi oleh gen c-myc,

yang berfungsi sebagai protein inti sel untuk transkripsi dan replikasi sel dalam siklus

sel, sehingga dikelompokkan dalam gen(gen pemicu terjadinya tumor. Ben ras adalahfamili proto-onco%enes  juga yang merupakan  second ma3or class dari 4'P-bindin% 

 proteins, dimana dalam banyak penelitian protein ini dipastikan berperan dalam

mito%enic si%nal transduction  pada siklus sel. Ben  p adalah gen yang mengkode

 phosphoprotein inti sel seberat +& k#a, dan bertindak sebagai ne%ati#  re%ulator dalam

siklus sel, sehingga dikelompokkan dalam gen(gen penekan tumor. Ben  "b adalah

gen yang ditemukan bertanggung jawab pada tumor retina(mata :retinoblastoma; dan

merupakan prototipe dari gen(gen penekan tumor 

Perbedaan potensi berbagai tipe HP terhadap karsinogenesis tergantung

affinitas protein( & dalam mengikat gen p dan protein( &+ dalam mengikat gen "b.

yang mempunyai arti yang penting dalam karsinogenesis kanker serviks uteri. Hal

tersebut diatas bukan merupakan proses mutasi akibat pengaruh karsinogen.

8/18/2019 LO SK6 B16

6/34

"O!A TRA!SFORMASI

8/18/2019 LO SK6 B16

7/34

=ktoserviks dilapisi oleh epitel s!uamous, epitel berlapis yang sangat mirip

dengan kulit, tapi sedikit keratin. 8analis servikal, dilapisi oleh epitel kolumnar,

hanya selapis sel dan di titik dimana sel ini bertemu disebut  squamocolumnar 

 3unction. 1etak 4C5 berbeda(beda selama kehidupan yaitu

masa prapubertas hanya melapisi ostium eksterna

masa pubertas dan kehamilan meningkat volume sehingga meluas keluar menuju

ektoserviks.

Pada wanita muda 4C5 terletak diluar ostium uteri eksternum, sedang pada wanita

usia 7 &+ ?ahun 4C5 berada pada kanalis serviks.

>kibat kondisi asam pada vagina, terjadi proses metaplasia berupa transformasi

epitel kolumner menjadi skuamosa sehingga disebut Dona transformasi.

#ISPLASIA

Proses metaplasia dapat mengalami gangguan oleh pengaruh luar dan

menyebabkan kelainan epitel skuamosa disebut epitel displastik. HP serta faktor 

lainnya seperti merokok dan imunosupresan berperan dalam terjadinya proses

displasia ini. 8arakter dari epitel yang mengalami displasia yaitu sedikitnya sel(sel

matur yang berpindah dari lapisan basal ke superfisial. Nukleusnya cenderung lebih

 besar, ukuran E bentuk lebih bervariasi dan lebih mitotik. $stilah displasia ini

sekarang disebut sebagai C$NAN$4 :Cervical 5ntraepitelial NeoplasiaA Neoplasia

$ntra 4ervikal;.

C$N $ mengenai hanya A&, dari lapisan basal ke superfisial

C$N $$ mengenai 2A&, dari lapisan basal ke superfisial

C$N $$$ mengenai semua lapisan sel

8lasifikasi yang lebih mudah ialah menurut sistem 6erhesda yaitu

Flow(grade s!uamous intraepithelial lesions :14$1; infeksi HP dan C$N $

Fhigh(grade 4$1 :H4$1; C$N $$ dan C$N $$$

8/18/2019 LO SK6 B16

8/34

Per$alanan alamiah %I!

?elah lama diketahui bahwa C$N akan berkembang menjadi keganasan

servikal pada keadaan tertentu. C$N $$$ cenderung berasal dari C$N $ dan C$N $$, dan

hanya C$N $$$ yang dapat berkembang menjadi keganasan.

8/18/2019 LO SK6 B16

9/34

Tumor

dapat

tumbuh :

. =ksofitik yakni mulai dari 4C5 kearah lumen vagina

sebagai masa ploriferatif yang mengalami infeksi

sekunder dan nekrosis.

2. =ndofitik yakni mulai dari 4C5 tumbuh kedalam stroma

serviks dan cenderung mengadakan infiltrasi menjadi

ulkus.

&. %lseratif yakni mulai dari 4C5 dan cenderung merusak 

 jaringan serviks dengan melibatkan awal fornises

vagina untuk menjadi ulkus yang luas.

Periode laten dari N$4($ sampai 8$4 tergantung dari

daya tahan tubuh penderita. %mumnya masa prainfasif pada

&(2' tahun :

8/18/2019 LO SK6 B16

10/34

 Tingkatan pramaligna

Porsio yang erosif dengan ekorpion bukanlah premaligna selama tidak ada

 bukti perubahan displastik dari 4C5. Penanganan harus berdasarkan histopatologik,

sehingga hasil pap smear harus di tindak lanjuti dengan biopsi serviks.

Penyebaran

4ecara limfogen

. 8earah fornises dan dinding vagina.

2. 8earah korpus uterus.

&. 8earah parametrium dan dalam tigkat lanjut dapat meginfiltrasi septum

rektovaginal dan kandung kemih.

?umor juga dapat menyebar pada kelenjar iliak luar dan iliak dalam :Hipogastrik;.

Penyebaran melalui pembuluh darah tidak laDim, dan pada umumnya terbatas pada

 panggul saja. Mikro invasif jika kedalaman invasi 0 mm dan sel(sel tumor belum

terlihat dalam kelenjar limfe dan darah sedangkan dikatakan invasif jika kedalaman

invasi 7 mm dan sel(sel tumor sudah terlihat dalam kelenjar limfe dan darah, tumor 

mungkin telah memfiltrasi stroma serviks, tetapi secara klinik belum terlihat sebagai

karsinoma, tumor yang demikian disebut ganas praklinik :?ingkat $6(occult;. 4esudah

tumor menjadi invasif maka akan menyebar menuju kelenjar limfe regional, menjalar 

ke vagina, korpus uterus, rektum dan kandung kemih yang pada tingkat akhir dapat

menimbulkan fistula rektum atau kandung kemih. Melalui trunkus limfatikus dikanan

dan vena subklavia kiri dapat mencapai paru, hati, ginjal,tulang dan otak. 6iasanya

 penderita sudah meninggal lebih dahulu karena perdarahan yang eksesif dan gagal

ginjal menahun akibat uremia oleh karena obstruksi ureter ditempat ureter masuk 

kandung kemih.

8/18/2019 LO SK6 B16

11/34

$nfeksi virus HP pada dasarnya tidak hanya terkait kanker servik saja karena

 jenis(jenis HP lain dapat menyebabkan kutil pada tangan atau kaki, kutil kelamin

 pada penis, vagina dan dubur. HP juga dapat mengakibatkan masalah pada mulut

atau pada lidah dan bibir. 5enis HP lain dapat menyebabkan pertumbuhan sel yang

tidak normal yang disebut displasia. #isplasia dapat berkembang menjadi kanker 

8/18/2019 LO SK6 B16

12/34

dubur pada laki(laki dan perempuan, dan kanker leher rahim :cervical cancer;, atau

kanker penis.

#isplasia di sekitar dubur disebut neoplasia intraepitelial anal :anal

intraepithelial neoplasiaA>$N;. >$N adalah perkembangan sel baru yang tidak normal

 pada lapisan dubur. #isplasia pada daerah leher rahim disebut neoplasia intraepitelial

serviks :cervical intraepithelial neoplasiaAC$N;. ?ampaknya >$N dan C$N lebih umum

 pada @dha dibanding orang H$(negatif.

5adi dari penjelasan di atas, infeksi HP bisa terjadi di luar serviks.

8ecenderungan terjadinya kanker serviks pada wanita akibat infeksi HP mungkin

terjadi karena keadaan sel di 4C5 yang secara normal mengalami metaplasia sehingga

lebih mudah terjadi displasia. #ikatakan bahwa infeksi HP saja kurang cukup untuk 

menyebabkan displasia sehingga faktor(faktor lain seperti merokok dan keadaan

imunosupresi dapat meningkatkan kerentanan ke arah displasia.

PM&AGIA! TI!G'AT 'GA!ASA! (STAGI!G)

. Menurut "$B@

' 8arsinoma in situ

$ Proses terbatas pada serviks

$a 8arsinoma mikro invasif 

$b occ 4ecara klinis tumor belum tampak sebagai karsinoma, tetapi pada

 pemeriksaan hostologik ternyata tumor sudah mengadakan invasi stroma

melebihi $a.

$b   4ecara klinis sudah diduga adanya tumor yang histologik 

menunjukkan invasi ke dalam stroma serviks uteri.

$$  Proses keganasan sudah keluar darai serviks dana menjalar ke 2A&

 bagian atas vagina danGke parametrium, tetapi tidak sampai dinding

 panggul.

$$a Penyebaran hanya ke vagina.

$$b Penyebaran ke parametrium, uniAbilateral

$$$   Penyebaran telah sampai ke A& bagian distal vagina ataua ke

 parametrium sampai dinding panggul.

$$$a Penyebaran sampai ke A& bagian distal vagina

$$$b Penyebaran sudah sampai ke dinding panggul, sudah ada gangguan

faal ginjal

8/18/2019 LO SK6 B16

13/34

$  Proses keganasan telah keluar dari panggul kecil dan melibatakan

mukosa rectum danA atau kandung kemih, atau telah terjadi metastasis

keluar panggul atau ke tempat jauh

$va Proses sudah keluar darai panggul kecil, atau sudah menginfiltrasi

mukosa rectum danA kandung kemih.

$b ?elah terjadi penyebaran jauh.

2. Menurut system ?NM

? ?ak ditemukan tumor primer 

?4 8arsinoma in situ

?karsinoma terbatas pada serviks.

?a 8arsinoma invasive dibuktikan secara histologik 

? b 4ecara klinis jelas karsinoma invasif 

?2  8arsinoma telah bmeluas sampai di luar serviks, atau karsinoma telah

menjalar ke vagina.

?2a 8arsinoma belum menginfiltrasi parametrium.

?2 b 8arsinoma telah menginfiltrasi parametrium

?&    karsinoma telah melibatakan A&   bagian distal vagina atau telah

mencapai dinding panggul

?*  8arsinoma telah meninfiltrasi mukosa rectum atau kandung kemih, atau

meluas samapi di luar panggul.

?*a

  8arsinoma melibatakan kandung kemih atau rectum saja dandibuktikan secara histologik.

?* b 8arsinoma telah meluas sampai di luar panggul

 N 6ila tidak memungkinkan untuk menilai kelenjar limfa regional.

 N' ?idak ada deformitas kelenjar limfa pada limfografi.

 N 8elenjar limfa regional berubah bentuk. :limfografi, C? scan panggul;

 N2  ?eraba massa yang padat dan melekat pada dinding panggul dengan

celah bebas infiltrate di antara massa ini dengan tumor.

M' ?idak ada metastasis jarak jauh

M    ?erdapat metastasis jarak jauh, termasuk kelenjar limfa diatas

 bifurkasiop arteri iliaka komunis.

PATOLOGI

4ubtipe histologis kanker serviks yang paling sering ditemukan adalah

 sqoamous cell carcinoma :4CC; dan adenocarcinoma.

'abel Subtipe $an$er servi$s secara istolo%is

8/18/2019 LO SK6 B16

14/34

1.  Squamous Cell Carcinoma (SCC)

6erasal dari sel ektoserviks   merupakan jenis

kanker serviks yang paling sering terjadi

4ecara histologis terbagi menjadi

a. ar%e cell $eratini!in%   sel tumor membentuk sarang infiltratif yang ireguler 

dengan mutiara keratin :$eratin pearls; di tengahnya

b. ar%e cell non-$eratini!in%   sel tumor mengalami keratinisasi secara

terpisah dan tidak membentuk mutiara keratin :$eratin pearls; gambar 

c. Small cell types  terdiri dari 4CC yang berdiferensiasi buruk : poorly

di##erentiated ; dan small cell anaplastic carcinoma

• 4CC dengan tipe histologis berupa sel besar :lar%e cell ; memiliki

 prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan 4CC tipe sel kecil : small 

cell types;

d. Verrucous carcinoma  menyerupai kondiloma akuminatum besar, invasi

secara lokal dan jarang bermetastasis

e. Papillary (transitional) carcinoma  secara histologis mirip sel transisional di

vesika urinaria, invasi sel skuamosa pada dasar lesinya dan memiliki sifat

yang sama dengan 4CC.

2. Adenokarsinoma6erasal dari sel kelenjar penghasil

mukus di endoserviks sehingga

 biasanya tidak tampak :occult ;

Meliputi '(+ / dari seluruh kasus

kanker serviks

>denokarsinoma serviks terdiri dari &

 jenis

a.  Adenocarcinoma in situ  :>$4; sel

glandular endoservik digantikan oleh

sel kolumner tinggi dengan statifikasi

nukleus, hiperkromatisme, dan aktivitas mitotik yang meningkat dan ireguler 

:gambar;. >$4 dianggap sebagai prekursor dari adenokarsinoma invasif.

8/18/2019 LO SK6 B16

15/34

 b. Neoplasia skuamosa

intraepitelial atau neoplasia

skuamosa invasif 

c.  &ndometrioid carcinomas

memiliki kelenjar yang

menyerupai endometrium

d.  6inimal deviation

adenocarcinoma (adenoma

mali%num)  adenokarsinoma

yang berdiferensiasi sangat

 baik dengan pola percabangan kelenjar yang menyerupai kelenjar 

endoserviks normal. 4el yang melapisinya memiliki banyak banyak sekalisitoplasma musinus dan nukleus yang seragam

e. Villo%landular papillary adenocarcinoma  tumor tampak halus, berbatas

tegas, berdiferensiasi baik, dan invasif baik secara supersifial maupun secara

in situ. ?idak beresiko untuk menyebar hingga keluar dari uterus.

4ecara umum, penanganan adenokarsinoma sama dengan penanganan yang

diberikan untuk 4CC

>denokarsinoma invasif bisa berupa

• >denokarsinoma murni bersifat heterogen baik berupa jenis sel, pola

 pertumbuhan maupun diferensiasinya

• >denokarsinoma yang bercampur dengan 4CC

8/18/2019 LO SK6 B16

16/34

4ambar 7 Adeno$arsinoma servi$s invasi#* di#erensiasi bai$ 

-'/ adenokarsinoma servikal tersusun atas sebagian besar tipe sel endoservik 

yang menghasilkan musin. 4edangkan sisanya disusun oleh sel endometrioid,

clear cell , sel intestinal, atau campuran dari beberapa jenis sel.

3. Adenosquamous Carcinoma

Merupakan campuran antara keganasan pada komponen kelenjar dan skuamosa.

?erdiri dari

a. 4lassy cell carcinoma  bentuk adenos!uamous carcinoma yang

 berdiferensiasi buruk. 4etiap sel memiliki banyak sekali sitoplasma

eosinofilik, glanduler dan berbentuk seperti kaca : %round-%lass appearance;,

nukleus besar berbentuk bulat hingga oval, dan nukleoli yang prominen.

4tromanya diinfiltrasi oleh limfosit, sel plasma, dan eosinofil. 4etengah dari

tumor(tumor tersebut mengandung struktur kelenjar atau pengecatan yang

 postifi untuk musin.

 b.  Adenoid basal carcinoma  menyerupai karsinoma sel basal pada kulit

c.  Adenoid cystic carcinoma  bersifat sama dengan lesi yang ada di tubuh

 bagian lain. 4ering menginvasi sampai ke jaringan di sekitar dan

 bermetastasis secara lambat. 6isa bermetasasis secara langsung ke paru(paru.

Polanya menyerupai tumor basal adenoid tetapi ada komponen kistik dan

kelenjar serviks ikut terlibat, mitosis terlihat tapi tidak banyak.

8/18/2019 LO SK6 B16

17/34

4. Sarcoma

 &mbryonal rabdomyosarcoma  adalah sarkoma serviks yang paling penting.

?umor berbentuk seperti anggur nodul polipoid :sarkoma botrioid; dan

diagnosis bergantung pada ditemukannya rhabdomioblast

 eiomyosarcoma dan  mi8ed mesodermal tumors  pada serviks lebih sering

merupakan tumor sekunder akibat tumor uterus

Cervical adenosarcoma lo0-%rade tumor  dan memiliki prognosis yang baik 

5. Malignant melanoma

6. Neuroendocrine carcinoma

4ecara histologis terdiri dari * subtipe

a. Small cell   serupa dengan kanker yang berasal dari bronkus. 4ecara patologi,

ditemukan granul neuoendokrin, rasio nukleus sitoplasma yang tinggi.

 b.  ar%e cell 7 sangat agresif

c. Classical carcinoid 

d.  Atypical carcinoid  

#IAG!OSIS 'LI!IS

SIMPTOM

Perdarahan vagina yang abnormal disertai timbulnya discar%e. Perdarahan bisa

terjadi saat setelah koitus, intermenstruasi, atau perdarahan setelah menopause. 6isa

asimtomatik, terutama pada wanita dengan inaktivitas seksual, ketika semakin lama

 penyakitnya semakin parah. Pengeluaran cairan vagina serosanguinus atau

kekuningan, saat timbul bau yang busuk, kemungkinan tumor semakin membesar.

Pasien premenopause bisa berkembang menjadi hematometra tergantung separah

mana oklusi terjadi pada kanalis servikalis oleh karena kanker. Pasien lainnya bisa

mengalami anemia simtomatik atau nyeri pelvis. yellowish vaginal discharge, at

times foul smelling, may occur particularly in large tumors. Nyeri punggung bisa

terkait dengan penyebaran ke dinding pelvis samping, hidronefrosis, atau metastasis.

8andung kemih atau invasi rectum oleh kanker dengan tahap berat bisa menimbulkan

gejala(gejala yang terkait produksi urin atau gejala rectum :lintasan feses atau urin ke

vagina, hematuria, frekuensi urin, hematokeDia;. Penyakit yang sudah lanjut bisa juga

menyebabkan pembengkakan ekstremitas inferior akibat oklusi limfatik pada pelvis

atau thrombosis vena iliaka eksterna.

8/18/2019 LO SK6 B16

18/34

 TA!#A

4ebagian besar wanita

dengan kanker serviks memiliki lesi

serviks yang tampak dengan kasat

mata. Pada pemeriksaan inspekulo

ditemukan adanya massa servikal

eksofitik yang memiliki

karakteristik perdarahan kontak.

1esi bisa berupa pertumbuhan

eksofitik atau endofitikI sebagai

massa polipoid, jaringan papilerI ulserasi serviks atau massa granulerI atau jaringan

nekrotik. Cairan jernih encerm purulent, atau dengan darah bisa timbul. %ntuk hal

inilah, kanker serviks bisa menjadi cermin untuk nantinya menjadi penyakit(penyakit

yang berbeda. Hal ini termasuk leiomyoma, polip serviks, prolapsus sarkoma uterus,

vaginitis, eversi serviks, servisitis, abortus yang mengancam, plasenta previa, cervical 

 pre%nancy, kondiloma akuminata, ulserasi herpes, dan cancre. ?umor eksofitik 

 berkembang seluruhnya pada kanalis endoservikalis dan serviks ekternal bisa terlihat

normal. Pada kasus ini, pemeriksaan bimanual akan menunjukkan keadaan vagina

yang kokoh(kuat, indurasi, dan bentukan seperti tong :barrel(shaped;. Pemeriksaan

rectum akan menunjukkan informasi mengenai nodularitas ligamen uterosakralis dan

membantu menetukan perluasan lesi hingga ke parametrium. Pada pemeriksaan fisik 

umum, kanker serviks yang lanjut bisa menyebabkan metastasis yang terlihat pada

gejala efusi pleura, asites, danA atau edema ekstremitas inferior. =dema ekstremitas

unilateral bisa menjadi indikatif untuk perkembangan lesi kanker pada dinding pelvis.

1infonodi supraklavikular dan inguinal bisa mengalami indurasi atau pembesaran,mengindikasikan penyebaran lesi.

TAB! "#.1 Staging Pro$edures %or Cer&i$al Can$er

Physical e9amination =9amination under anesthesia

recommended

8/18/2019 LO SK6 B16

19/34

Procedures Colposcopy

Cervical biopsy

ConiDation

=ndocervical curettageCystoscopy

Proctoscopy

@ptional studiesa C?

1ymphangiography

%ltrasonography

Mmerican College of @bstetricians and Bynecologist merekomendasikan

• 4krining pertama kali, kurang lebih & tahun setelah hubungan intim yang

 pertama kali atau sejak usia 2 tahun jika saat itu melakukan hubungan yang

 pertama kali

• Janita sampai umur &' tahun, skrining dilakukan setahun sekali

• Janita usia &' tahun ke atas

a. 4krining tiap 2(& tahun apabila hasil sitologi servikal & tahun berturut(turut

negatif atau kombinasi hasil sitologi servikal dan pemeriksaan risiko tinggi

HP negatif.

8/18/2019 LO SK6 B16

20/34

 b. 4krining lebih sering dilakukan pada pasien(pasien dengan hasil Pap positif 

atau dengan tes risiko tinggi HP positif, infeksi H$, pasien(pasien dengan

imunosupresi, mendapat paparan dietilstilbestrol :#=4; in utero, mempunyai

riwayat kanker serviiks sebelumnya

• Janita dengan histerektomi. 4krining rutin tidak dilanjutkan apabila serviks

telah diangkat dan tidak ada riwayat pertumbuhan sel yang abnormal atau ke

arah keganasan

• 4krining tidak dilanjutkan pada wanita yang berusia lebih dari 3' tahun

apabila hasil pemeriksaan Pap smear & kali berturut(turut negative dan hasil

Pap smear ' tahun sebelumnya juga negatif 

ndikasi

?es ini merupakan tes skrining y untuk mendeteksi pertumbuhan abnormal dari

sel(sel serviks sebaiknya dilakukan sedini mungkin pada wanita yang memiliki

factor resiko tinggi. "aktor(faktor resiko tersebut adalah

• Hubungan seksual yang terlalu dini

• 6erhubungan intim dengan banyak pasangan

• 4uami memiliki banyak pasangan

• $nfeksi genital, seperti H4 ?ype , HP

• 8ehamilan dini dengan bayi yang pertama lahir,sebelum usia 2' tahun

• %sia *' K )' tahun

• Bejala(gejala kanker invasif dari serviks

• Perdarahan setelah berhubungan intim :postcoital staining;

• Perdarahan vagina yang ireguler

8/18/2019 LO SK6 B16

21/34

8/18/2019 LO SK6 B16

22/34

• Memasukkan instrumen metal atau plastik yang disebut spekulum ke dalam

vagina. ?ujuannya agar mulut rahim dapat leluasa terlihat.

• letakkan ujung panjang spatula >yre pada lubang serviks. ?ekan, putar dan

garutkan dengan

• gerakan memutar penuh.

• @leskan spesimen pada kaca obyek 

• >mbillah endocervical brus dan letakkan pada lubang serviks. #i antara ibu

 jari dan telunjuk, putar sikat searah jarum jam, lalu berlawanan arah dengan

 jarum jam

• >mbil kaca obyek yang telah ditempatkan tadi lalu oleskan sikat dengan

gerakan mengecat yang lembut dan hati(hati untuk mencegah terjadinya

kerusakan sel

• ?ariklah spekulum perlahan(lahan dan letakkan pada larutan klorin

• 1etakkan kaca obyek ke dalam larutan alkohol +/, atau segera disemprot

dengan fiksatif khusus

• #ikirim ke laboratorium

nterpretasi

( Negatif untuk lesi intraepithelial atau malignansi. ?idak ditemukan sel

neoplasia walaupun organisme lain,seperti 'ricomonas, Candida atau

 Actinomyces dijumpai pada kategori ini

( >bnormalitas sel epithelial, kategori ini termasuk lesi prekanker atau lesi

kanker, terbagi menjadi

• 4el skuamosa, atypical squamous cells :>4C;, lo0-%rade squamous

intraepitelial lesions :14$1;, i%-%rade squamous intraepitelial lesions

:H4$1;, squamous cell carcinoma invasive.

• 4el glandular : %landular cells;, termasuk atypical endocervical cells atau

atypical endometrial cells, spesifik atau tidak spesifik :N@4;, atypical 

8/18/2019 LO SK6 B16

23/34

endocervical cells atau atypical %landular cells* #avor neoplastic,

endocervical adenocarcinoma in situ* dan adenocarcinoma.

=valuasi histologist biopsy serviks merupakan alat yang digunakan untuk 

mendiagnosis kanker serviks. Jalaupun Papanicolaou :Pap; smears digunakan untuk 

skrining kanker ini, tetapi hasilnya tidak selalu menunjukkan lesi prakanker. 4ecara

spesifik, tes Pap smear testing hanya memiliki sensitivitas ++(-'/ untuk mendeteksi

lesi derajat tinggi. 1ebih jauh, wanita yang memiliki kanker serviks stage $, hanya &'

 K +'/ tes sitologik tunggal yang didapatkan sebagai tes yang positif kanker. @leh

sebab itu, penggunaan pap smear tunggal untuk mengevaluasi lesi suspek adalah

diragukan. Hal yang lebih penting, lesi ini seharusnya langsung dibiopsi dengan

forsep biopsi ?ischler atau kuretase 8evorkian.

2. olposkopi dan Biopsi Ser&iks

5ika ditemukan adanya temuan pap smear yang abnormal, kolposkopi

dilakukan. 4elama evaluasi ini, Dona transformasi diidentifikasi seluruhnya dan

 biopsy serviks dan endoserviks yang adekuat harus didapat. 6iopsy lubang serviks

merupakan hasil yang paling akurat untuk penilaian invasi kanker serviks. 8edua tipe

sampel berisi stroma dan memungkinkan adanya diferensiasi antara karsinoma

invasive dan in situ.

8olposkopi sendiri adalah pemeriksaan untuk melihat permukaan serviks

dengan menggunakan Lteropong yang dinamakan kolposkop ke dalam vagina. >lat

ini menggunakan mikroskop berkekuatan rendah yang memperbesar permukaan

serviks sampai dengan '(*' kali dari ukuran normal. Pembesaran ini membantu

mengidentifikasi daerah permukaan serviks yang mengalami abnormalitas.

Pada kolposkopi, serviks dioles dengan asam asetat untuk menyingkirkan

lendir yang menutupi permukaan serviks. 4etelah area abnormal terlihat, kolposkop

diposisikan pada mulut vagina dan seluruh permukaannya diperiksa, jika ditemukan

area abnormal, sampel jaringan akan diambil dengan mengggunakan biopsi.

Pemeriksaan colposcopic adalah wajib pada pasien yang diduga memiliki

kanker invasif baik dari pemeriksaan sitologi serviks maupun dari tampakan

8/18/2019 LO SK6 B16

24/34

normal. ?emuan colposcopic yang mengindikasikan adanya invasi adalah :;

 pembuluh darah yang abnormal, :2; permukaan kontur yang irregular dengan

hilangnya epitel permukaan, dan :&; perubahan warna. Colposcopy dengan biopsy

mungkin dapat mendiagnosis adanya invasi dan dengan demikian dapat menghindari

dilakukannya Lcone biopsy, sehingga penatalaksanaan dapat dilakukan dengan

segera .

Pembuluh darah yang abnormal

Pembuluh darah yang abnormal dapat Llooped, bercabang atau

retikuler. Pembuluh darah yanglooped merupakan temuan paling sering pada

kolposkopi. Pada proses perkembangan neoplastic, kebutuhan nutrisi dan

oksigen meningkat, sehingga terjadi angiogenesis sebagai akibat dari tumor 

dan produksi jaringan lokal seperti =B", P#B", =B" dan sitokin lain, yang

menghasilkan proliferasi pembuluh darah dan neovaskularisasi. Pembuluh

darah yang abnormal juga tumbuh dari stroma servikal dan terdorong

kepermukaan akibat invasi kanker 

Permukaan kontour yang irregular 

Pola permukaan yang abnormal merupakan akibatdari proses

 pertumbuhan tumor. =pitel permukaan berulserasi akibat hilangnya

kekompakan sel intraseluler ke hilangnya desmosomes. 8ontour yang

irregular juga dapat terjadi akibat lesi karakteristik dari papiler. ?emuan ini

dapat membingungkan antara pertumbuhan papiler HP pada serviks . karena

alasan inilah, biopsy harus dilakukan pada setiap pertumbuhan papiler serviks

untuk menghindari invasive yang hilang

Perubahan warna

Perubahan warna merupakan hasil dari peningkatan vaskularisasi,

nekrosis epitel permukaan, dan dalam beberapa kasus, akibat produksi keratin.

Perubahan warna berupa kekuningan :yellow(orange; dibandingkan dengan

warna pink pada epitel s!uamous yang utuh atau merah pada epitel

endocerviks

*. CT+SCA,

Pemeriksaan ini digunakan untuk mengidentifikasi hidronefrosis, menetukan

derajat metastasis, dan rencana pengobatan. 4ecara spesifik, C?(scan digunkana untuk 

mengevaluasi limfonodi paraaortik. %ntuk nodus ini, C?(scan memiliki spesifisitas

''/ dan sensitivitas )3/. >kan tetapi, untuk nodus pelvis, sensitivitasnya hanya

8/18/2019 LO SK6 B16

25/34

2+/ substansial lebih bawah. 4ecara alternatif, limfangiografi bisa digunakan dan

memiliki sensitivitas 3/ san spesivisitas 3&/.

-. agneti$ /esonan$e maging (/)

>lat radiologis ini juga digunakan untuk pembagian klinis, terutama untuk 

menentukan perluasan ke ekstraservikal. Pada peran ini, M

8/18/2019 LO SK6 B16

26/34

Testing To denti%y:

  C? scan :abdomen and

 pelvis;

1ymph node metastasis, metastasis to other distant

organs, and hydronephrosis

  M< imaging 1ocal e9tracervical invasion O those for C? scan

  P=? scan 1ymph node metastasis

Pro$edural  

Cystoscopy ?umor invasion into the bladder  

  Proctoscopy ?umor invasion into the rectum

  =9amination under anesthesia =9tent of pelvic tumor spread

P!ATALA'SA!AA!

Pada +anita ,ang Tidak -amil

Manajemen pasien berdasarkan korelasi antara hasil sitologi serviksApap

smear, temuan pada kolposkopi dan biopsy, hasil kuretase endoserviks :=CC;, serta

karakteristik pasien :misalnya terdapat H$;

1. STA0! A

• Stage 1A1

1esi ini dapat diterapi dengan cervical coni!ation.  Pada adenokarsinoma

dilakukan uterine preservation dan coni!ation.  4tage $> tidak akan

mengalami kekambuhan setelah terapi keseluruhan

• Stage A2

#i sini dilakukan terapi bedah, yaitu histerektomi

Histerektomi simple :tipe $;

Histerektomi termodifikasi :tipe $$;

Histerektomi radikal :tipe $$$;

2. STA0! B dan A

8/18/2019 LO SK6 B16

27/34

Pada stadium ini dapat diterapi dengan operasi dan radiasi. 6erdasarkan

 penelitian, pasien yang menjalani operasi mempunyai perbandingan angka

kesakitan lebih tinggi daripada yang menjalani kemoterapi .  8edua terapi ini

sangat mungkin untuk dilakukan, oleh karena itu pemilihannya berdasarkan

keadaan klinis pasien seperti status menopause, umur, penyakit medis lain,

histology tumor dan diameter serviks.

• Stage B1

?atalaksananya tergantung pilihan dokter dan pasien berdasarkan

 pertimbangan di atas.

• Stage B2 dan stage

?atalaksananya secara primer adalah kemoradiasi

8omplikasi radioterapi meliputi

• Bangguan fungsi seksual sekunder, karena

Memendeknya vagina

#ispareunia

"actor psikologis

4tenosis vagina

• Bangguan system urin

• 8omplikasi pada usus I pembentukan fistula, enteritis, proctitis, obstruksi usus

*. STA0! B A

• ?erapi radiasi

ang digunakan adlah radiasi pelvis beam eksternal dan brakiterapi

• 8emoradiasi

8/18/2019 LO SK6 B16

28/34

6anyak pasien stage $$6 sampai $> berhasil diterapi dengan kemoradiasi.

?erdapat regimen berisi cisplatin yang diberikan dengan radioterapi per 

minggu selama + minggu

• =ksenterasi pelvis

-. STA0! B

• Pada stage ini prognosisnya buruk sehingga terapi utamanya adalah paliatif

•

8/18/2019 LO SK6 B16

29/34

Penyakit sekunder diartikan sebagai kanker yang menetap ataupun berulang.

8anker yang tidak mengalami regres setelah & bulan terapi dengan radioterapi

dianggap persistenAmenetap. 8anker berulang diartikan sebagai lesi baru yang terjadi

setelah pengobatan komplitAprimer.

?erapi berdasarkan lokasi lesi dan keluasannya. 6iasanya terapinya paliatif, dan

 bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien. ?erapi antara lain

• !ksenterasi pel&is

• /adioterapi

Pada pasien dengan lesi sentral atau terbatas. Broup ini mempunyai angka

harapan hidup &'(3'/

• emoterapi

@bat antineoplastik digunakan untuk paliatif, baik penyakit dan gejala

yang makin memburuk, menetap, atau kanker yang berulang. Cisplatin

dianggap agen sitotoksik tunggal yang paling aktif.

8/18/2019 LO SK6 B16

30/34

Study Chemotherapy Agents /esponse

/ates

Progression+%ree

Sur&i&al

5&erall

Sur&i&al

6rewer,

2'')

Cisplatin and gemcitabine

:Phase $$;

22/ 2. months

• Paliati%

8emoterapi paliatif digunakan jika dapat dipastikan bahwa terapi ini

tidak menyebabkan penurunan kualitas hidup pasien yang signifikan. 6erbagai

keputusan yang mengarah ke terapi paliatif harus didasarkan terhadap

 penilaian keuntungan dan suportif.

Janita dengan mual dan muntah yang menetap dapat dipasangkan

tabung gastrostomi. "istula pada kandung kemih dan obstruksi usus diterapi

dengan operasi.

Penanganan .a serviks pada /anita hamil

?umor ganas di serviks tidak menghalangi untuk adanya kehamilan. ?erdapat

kira kira diantara &''' kehamilan. ?idak ada perbedaan antara karsinoma serviks

dalam dan di luar kehamilan, mengenai perjalanan penyakitnya, dalam rasio

kesembuhan pada tingkat klinik yang sama.

%ntuk penanganan primer dipilih pembedahan, karenan penyinaran

mempunyai efek samping yang merugikan penderita yang berusia muda. Penanganan

sirurgik didasarkan atas tingkat klinik penyakit dan umur kehamilan. Pada tingkat '

kehamilan diteruskan sampai partus berlangsung spontan, dan bila & bulan pasca persalinan masih tetap ada, maka ditangani seperti kondisi tidak hamil dengan

memperhatikan tingkatan klinik yang ada saat itu.

Pada tingkat klinik $, $$, ke atas dengan kehamilan

. ?rimester dan awal trimester 2 histerektomi radikal dengan limfadenektomi

 panggul dengan janin in utero.

8/18/2019 LO SK6 B16

31/34

2. ?rimester 2 lanjut ditunggu sampai janin viable :dapat hidup diluar rahim,

kehamilan 7 &* minggu;. #ikerjakan seksio sesarea klasikAcorporal,

diteruskan dengan histerektomi radikal dan limfadenektomi panggul.

&. ?rimester & seksio sesarea klasikAcorporal dilanjutkan dengan histerektomi

radikal dan limfadenektomi panggul.

*. Pasca persalinan histerektomi radikal dengan limfadenektomi radikal.

omplikasi

Metastasis, ke ginjal, hepar, paru, tulang dan lainnya.

8omplikasi histerektomi radikal

• 8omplikasi akut

Morbiditas febrile :2+ K +'/;, paling sering disebabkan

karena infeksi pulmonary :'/; dan selulitis pelvis :3/;

serta infeksi traktus urinarius :)/;. Perdarahan :rata K rata sekitar ',- liter;

"istula ureterovaginal : K 2/;

"istula vesicovaginal :/;

 =mboli paru : (2/;

@bstruksi usus :/;

• 8omplikasi kronik 

Hipotonia vesika urinaria, atau pada kasus ekstrim, terjadi

atonia vesika urinaria.

4triktur uretra, terjadi bila tidak ada terapi radiasi post

operasi, kanker rekuren, atau adanya pembentukan limfosit.

Prognosis

"actor K factor yang menentukan prognosis adalah

. %mur penderita

2. 8eadaan umum

&. ?ingkat klinik keganasan

*. Ciri K ciri histologik sel tumor 

+. 8emampuan tim ahli yang menangani

). 4arana pengobatan yang ada

6erikut ini merupakan tabel >ngka 8etahanan Hidup :>8H; + tahun menurut data

internasional adalah sebagai berikut

T,0AT A6 " TA67,

T1S Hampir ''/

T1 3' K -+/

T2 *' K )'/

T* &' K *'/T- 0 '/

8/18/2019 LO SK6 B16

32/34

Pem0edahan kanker serviks 

'anker serviks dapat dio0ati dengan pem0edahan1

'onisasi (.one 0iops2)3 pem0uatan sa2atan 0er0entuk keru.ut

pada serviks dan kanal serviks untuk diteliti oleh ahli patologi1

#igunakan untuk diagnosa ataupun pengo0atan pra4kanker

serviks

%r2osurger23 2aitu pengo0atan dengan .ara mem0ekukan dan

menghan.urkan $aringan a0normal (0iasan2a untuk stadium

pra4kanker serviks)

&edah laser3 untuk memotong $aringan atau permukaan lesi

pada kanker serviks

Loop ele.trosurgi.al e5.ision pro.edure (LP)3 menggunakan

arus listrik 2ang dile/ati pada ka/at tipis untuk memotong

 $aringan a0normal kanker serviks

 Total -isterektomi3 pengangkatan seluruh rahim dan serviks

Radikal -isterektomi3 pengangkatan seluruh rahim dan

serviks6 indung telur6 tu0a falopi maupun kelen$ar getah

0ening di dekatn2a1

Pada stadium insitu  dan stadium Ia denganearly stromal

invasion,dimana fungsi reproduksi masih di0utuhkan dapat

dilakukan 0edah konisasi1 !amun $ika fungsi reproduksi tidak

di0utuhkan lagi6 harus dilakukan ekstrafasial histerektomi1

8/18/2019 LO SK6 B16

33/34

Pada stadium I0 sampai IIa6 dilakukan histerektomi radikal

dan limfadenektomi pelvis1 &agi penderita stadium I04IIa

dengan kontraindikasi tindakan operasi6 dapat di0erikan

terapi radiasi1 pada stadium II0 dan seterusn2a tindakan pem0edahan

sudah tidak mungkin dilakukan lagi(inoperable),sehingga

pada kasus4kasus ini pengo0atan 2ang di0erikan adalah

radioterapi6 kemoterapi atau ga0ungan antara radioterapi

dan kemoterapi

Bambar $lustrasi Histerektomi

Radioterapi 7 kemoterapi pada kanker serviks

'anker serviks stadium lan$ut (II&4I8A) dapat dio0ati dengan

radioterapi dan kemo 0er0asis .isplatin1Pada stadium sangat

lan$ut (I8&) dokter dapat mempertim0angkan kemo dengan

kom0inasi o0at6 misaln2a h2.amtin dan .isplatin1

Untuk tipe kanker serviks invasif6 0iasan2a pem0edahan dan

radioterapi adalah treatment 2ang paling umum digunakan1'emoterapi atau terapi 0iologis kadang4kadang digunakan1

8/18/2019 LO SK6 B16

34/34

 *enis4$enis radioterapi untuk kanker serviks3

ksternal3 mesin 0esar ditu$ukan ke area panggul1 &iasan2a

di0erikan 9 hari :0e0erapa menit per sesi dalam seminggu

selama 94; minggu

Internal3 menggunakan kapsul 0ahan radioaktif 2ang ditanam

di area serviks selama