CONFERENCIA CLlNICO-FARMACOLOGICA

Lo problemáticodel asma bronquial en el niñoDr. Osear Castro Annas*

INTRODUCCIONA pesar de los importantes avances en la

última década en el tratamiento farma­cológico e inmunoterapia del asma bronquial,este síndrome complejo continúa siendo unverdadero desafío para el médico tratante,aun para aquellos especializados en camposcomo la neumología y la alergología. Elsíndrome asmático no se puede definir ade­cuadamente en términos de patología ypatogénesis exclusivamente. Su incidenciacontinúa siendo hipotética, estimándose quede un 5 a un 10% de los niños presentaránepisodios asmáticos durante la niñez, siendola incidencia mayor en el varón previa lapubertad, igualándose aproximadamente enambos sexos luego de la misma. A menudo eltrastorno interfiere con los juegos del niño,desarrollo social, en su personalidad y aun enla vida del núcleo familiar.

En el Hospital Nacional de Niños en elaño 1979 el asma constituyó la tercera causade morbilidad del Servicio de EmergenciasMédicas, representando aproximadamente un10% de los pacientes atendidos; en el primersemestre del año en curso el número de niñosasmáticos atendidos en dicho servicio essimilar al total de pacientes diagnosticadoscomo asmáticos en todo el año 1979. A nivelde la Consulta General o de "Choque" de

• Asistente en Neumología Pediátrica y Jefe de laUnidad de Terapia Respiratoria. Hospital Nacionalde Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera". San José,Costa Rica.

nuestro hospital fueron vistos un total de13.189 niños en el mes de agosto de esteaño, de los cuales 1308 fueron asmáticos loque representa aproximadamente un 10%.Más de un 50% de los pacientes que se atien­den en la Consulta de Neumología y más deun 90% de la correspondiente a Alergologíason niños asmáticos. Estos pocos datos nosdan una idea de la magnitud del problema.

DEFINICIONLa más aceptada en la actualidad es la

emitida por la Asociación Nacional de laTuberculosis de los Estados Unidos en elaño 1967 (5) "una enfermedad que se carac­teriza por una reactividad incrementada de latraquea y bronquios a diversos estímulos, yque se pone de manifiesto por dificultad pararespirar debido a un estrechamiento generali­zado de las vías aéreas. Este estrechamientoes dinámico, cambiando de grado, ya sea enforma espontánea o como resultado de medi­das terapéuticas. EL DEFECTO BASICOPARECE SER UN ESTADO ALTERADODEL HUESPED".

ENFOQUE DIAGNOSTICONo siempre resulta fácil establecer el

diagnóstico de asma en un determinadopaciente, pues la forma de presentación delsíndrome varía en los diversos enfermos. Lapresencia de sibilancias lleva con frecuenciaal clínico al diagnóstico de asma bronquial,sin embargo debemos recordar que otras

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enfennedades pueden presentar sibilanciasdebiéndose por tanto tener en mente en eldiagnóstico diferencial (22). Niños con tosintennitente, accesos tusígenos de predomi­nio nocturno o asociados con el ejercicio,son variaciones frecuentes con que se presen­ta el síndrome asmático.

La historia familiar por condicionesatópicas así como la existencia en el paciented e col at erales alérgicos (rinitis atópica,urticaria, eccema) orientan al diagnóstico.En el examen físico la presencia de roncus ysibilancias estando el paciente en reposo oluego de realizar algún ejercicio son datoscontributorios. Si es posible visualizar elesputo, el carácter mucoide o pálido amarilloes compatible; la investigación de eosinóftlosen el esputo o en la secreción nasal es impor­tante. Otros estudios complementarios sonlas características de la fónnula leucocitaria,la realización de pruebas cutáneas por aler­genos y las pruebas de función respiratoria(PFR) que pondrán en evidencia un procesoobstructivo reversible.

CONSIDERACIONES FISIOPATOLOGlCASUn mejor conocimiento en los últimos

años de las características fisiopatológicas delasmático ha pennitido importantes avancesen el campo fannacológico. La alteraciónbásica funcional respiratoria es un aumentode la resistencia al flujo de las vías aéreasdebido a una combinación de tres factores:espasmo de la musculatura lisa, edema de lamucosa, y secreciones viscosas retenidas. Enel asma leve y durante períodos de remisiónlas vías aéreas de pequeño diámetro (menosde 2mm) están obstruidas, mientras quedurante un episodio agudo o en el pacientecrónico, tanto la pequef'ia como la gran víaaérea participan del proceso. Aunque ambasfases de la respiración se ven comprometidas,la obstrucción predomina durante la espira­ción

MODULACION AUTONOMICA (Fig. 1 Y2),(3,28).

El sistema nervioso autónomo regula laliberación de las sustancias conocidas como

Figura 1 (3)Representación gráfica del cuadro asmático que nos da una idea del carácter heterogéneo. Hay unainteracción de la susceptibilidad individual con múltiples estímulos en el medio ambiente y un órganode choque, los pulmones. .

MEDIO AMBIENTE

Inmunológícos -----.

Irritantes --..

Drogas ___

Umbral dereactividad

Li beración demediadores

~PsíqUiCOS

~Infecciosos

----E jercicio

Homeostasisr;.-----;:-Autonómica

Reactividadinmunológica

RESPUESTA DEL ORGANO DE CHOQUE

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mediadores, particularmente la histamina yla sustancia de reacción lenta de anafilaxia(SRL-A), a nivel de los mastocitos y basó­fIlos. En el mastocito se encuentran una seriede receptores a saber: 1) receptores beta­adrenérgicos (adenil ciclasa), 2) alfa recep­tores (ATP asa?), 3) receptor colinérgico(guanil-ciclasa?). Las sustancias que estimu­lan los beta receptores tales como el isopro­terenol, salbutamol, etc., catalizan la conver­sión del adenosin trifosfato (ATP) en adeno­sin monofosfato 3;5' (AMP cíclico); esteúltimo mediante la acción de la enzima fosfo­diesterasa es degradado a una forma inactivael AMP 5 '. El acúmulo del AMP cíclicointracelular estimula la relajación del músculoliso bronquial y al mismo tiempo contribuyea inhibir la liberación de mediadores.Szentivanyi (26), propuso que la anorma­lidad fundamental en el asmático era unarespuesta disminuida al estímulo beta­adrenérgico. Por otro lado hay agentes queproducen un estímulo a nivel de receptoresalfa como la norepinefrina, la cual catalizala conversión del ATP en adenosin difosfato(ADP), lo cual lleva a una disminución delAMP intracelular cíclico, produciéndose unaliberación de mediadores que provocaránbroncoconstricción. Es necesario enfatizarel hecho de que a nivel pulmonar existe unpredominio de los receptores beta adrenér­gicos. Los receptores colinérgicos son a su vezestimulados por agentes como la acetilcolinao la metacolina produciéndose un aumentodel monofosfato cíclico de guanosina 3;5 '(GMP cíclico), cuyo acúmulo también favo­rece la liberación de mediadores. El empleode la atropina permitirá el bloqueo de losreceptores colinérgicos y como resultadotendremos una acción broncodilatadora. Unaserie de estudios realizados en la últimadécada confirman el papel fundamental delsistema colinérgico vagal en la patogénesisdel asma. Estímulos variados como el airefrío, la e}:posición a polvos inertes, etc.,(Fig.l), actuando sobre receptores irritantesde la tos han sido propuestos como defectosimportantes en el paciente asmático.

Otros mediadores químicos como lasprostaglandinas, la serotonina y kininas jue­gan un papel importante en la patogénesis delasma y continúan bajo investigación. Ademáses bien conocido el hecho de que una serie demecanismos puramente inmunológicos parti-

cipan en el evento. Estos pacientes tienenuna predisposición genética a producir ruvelesaltos de reagina o inmunoglobulina E espe­cífica (lgE) como respuesta a antígenosambientales. La 19E se fija a receptores en elmastocito y en la superficie del basóf¡Jo demanera que una exposición al antígeno espe­cífico va a desencadenar un proceso biológicocapaz de inducir a la liberación de media­dores con la resultante broncoconstricción.

ENFOQUE TERAPEUTICO DEL NIÑoASMATICO

Antes de iniciarse un tratamiento medica­mentoso es imperativo insistir en la realiza­ción de una buena historia clínica que nospermita conocer mejor el problema de unpaciente en particular; así por ejemplodetectar los posibles factores precipitantesde la crisis, las características de episodiosprevios con respecto al grado de severidad ymedidas instituidas; insistiremos en el tipo detratamiento que el niño recibe (bronco­dilatadores, corticoesteroides, cromoglicatode sodio, inmunoterapia etc.). En la explo­ración física del niño en crisis hay una seriede parámetros clínicos básicos como:1) signos vitales incluyendo si es posible unae val uación del pulso paradójico (pulsosmayores de 30 mm Hg pueden asociarse conestado asmático y fallo respiratorio (21),2) estado de conciencia y respuesta aestímulos, 3) grado de retracciones inter­costales, 4) coloración tegumentaria,5) presencia o no de sudoración, extremi­dades calientes, etc. En el caso de complica­ciones otros hallazgos semiológicos quepodrían detectarse son dolor cervical o dehombro en casos en enfisema subcutáneo, loque sería confirmado a la palpación encon­trando crepitación en dichas áreas; la percep­ción en la auscultación estemal o mediante sucompresión de un crujido puede sugerirnosla existencia de un neumomediastino, mien­tras que una franca desigualdad en la percu­sión y/o auscultación de los hemitóraxserá sugestiva de la presencia de un neumo­tórax. En el paciente asmático crónico esposible observar deformidades en el tóraxcomo aumento del diámetro A.P. y el surcode Harrison. Asimismo, el hallazgo de hipo­cratismo digital en un niñ.o aSillático debellevarnos a reconsiderar el diagnóstico oinvestigar la coexistencia de otra patología

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Figura 2 (28)Teoría de los Efectos de las Catecoláminas y el Bloqueo {J - Adrenérgico

Prosto.glandinas

bloqueofi por'.infecciónmetaboli tos,def iClenciafuncional deadenil ciclasapropanolol

\--+--J,,-r-P- Ca ++

Corticosteraides

~~~:~~:O~eIOS

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EI bloquea parmetlll\antinosaumenta la Degrodaciónconcentración 4----..¡_ por fosfo_del AMPclclico diesterosocond icionan_do lo bronco_dilatación

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E I bloqueo fi hoceal músculo mossensible omediodoresfarmacológicosy a i nf Juencias vaga lesy o( odrenérgicos

01 receptor

Acetilcalina

Narepinefrina

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- -~~~!.'~~_':.~

Nervio vago

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como Fibrosis Quística del Páncreas,Inm unodeficiencia, etc. Otras manifesta­ciones asociadas que podríamos encontrarson datos sugestivos de rinitis atópica,y ocasionalmente de otitis serosa. En losúltimos 2 años han aparecido reportes (29)de un síndrome similar a la poliomielitisasociado con el asma. Los casos han corres­pondido a niños que luego de un episodioagudo han presentado parálisis de algúnmiembro (superior o inferior), de tipo flácidae incluso permanente, encontrándose en estospacientes completo su esquema de inmuni­zaciones y sin que se haya podido probar ungermen responsable o una droga. Tambiénes conveniente mencionar que en la evalua­ción del paciente asmático y de acuerdo alcaso podemos realizar estudios como:l)biometría hemática y fórmula leucocitaria,2) radiografía de tórax P.A. y lateral,3) estudio de senos paranasales y cavum paratejido adenoideo, 4) PFR, 5) pruebas cutá­neas para alergenos de acuerdo al criterio delmédico alergólogo, 6) cloruros en el sudorpara descartar F.Q.P., 7) Cuantificación deinmunoglobulinas y alfa 1 antitripsina,.8) Prueba de tuberculina, 9) coproparasitos­cópicos, 10) Cultivos, etc.

Control AmbientalAlgunas medidas pueden ser de gran utili­

dad como el control del polvo "casero", evi­tar la exposición a ciertos animales, olores,humo del tabaco, etc. Én el Servicio deNeumología se les distribuye a los padres depacientes con asma un instructivo escritohaciendo énfasis en una serie de estosaspectos. Sin embargo no debemos ser tanestrictos con todos los pacientes pues enocasiones se les puede condicionar problemaspsicológicos más que beneficios.

DesensibilizaciónLa utilidad de la inmunoterapia continúa

siendo tópico de controversias entre neumó­logos y alergólogos. Un enfoque más deta­llado de esta modalidad de tratamiento estáfuera del alcance de esta revisión por lo querecomendamos algunas referencias (11,15,20,23). Sin embargo es conveniente antes deiniciar un tratamiento de hiposensibilizaciónconvenir en varios criterios: 1) deberíamostrarse que el paciente es predominante­mente sensible a uno o varios alergenos por

prueba cutánea y que estos alergenos nopueden retirarse del hogar o ser evitados porel niño, 2) la sensibilidad a estos alergenosdebería ratificarse ya sea por pruebas de pro­vocación bronquial o la demostración de unaalta concentración de IgE específica frentea los mismos en el suero, 3) es esencial lavaJoración objetiva del tratamiento mediantelas pruebas de función respiratoria y de cam­bios inmunológicos. Debemos tener presenteque la desensibilización puede asociarse conuna significativa morbilidad para el niño ycostos para sus padres; además de complica­ciones como anafIlaxia y exacerbación desíntomas. En definitiva deben seleccionarsebien los casos evitando un abuso de estamodalidad de tratamiento.

FisioterapiaEn algún grupo de pacientes puede ser de

utilidad la realización de ejercicios respira­torios o actividades deportivas como lanatación.

PsicoterapiaLa mejor psicoterapia continúa siendo una

buena relación médico-familia-paciente. Encasos muy seleccionados puede ser útil laparticipación de un psicoterapista en elmanejo integral del asmático. Recientementese ha mencionado también el valor de lahipnoterapia (2).

MANEJO FARMACOLOGleO DEL PA·CIENTE ASMAneo (12,13,21).

Disponemos en la actualidad de una varie­dad de medicamentos útiles en el control delniño asmático, tales como broncodilatadores,cromoglicato de sodio (CS), corticoeste­roides, etc. Sin embargo con frecuenciaobservamos en nuestro medio el empleo deuna serie de fármacos cuya eficacia no sólono ha sido demostrada, sino que puedencondicionar importantes efectos indeseables:nos referimos al empleo de las vacunasan t iba e ter ianas, gamaglobulina-histamina,preparados vitamínicos, compuestos concalcio, antimicrobianos etc.

AntihistamínicosNo son de utilidad en el paciente

asmático excepto cuando coexiste un cuadrode rinitis atópica que incluso puede contri­buir a los accesos persistentes de tos nocturnaque observamos en algunos niños.

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Agentes AntimicrobianosEstá plenamente establecido que excepcio­

nalmente las infecciones bacterianas desenca­denan crisis asmáticas, todo lo contrario queocurre con los virus (6,17). La existencia deciertas alteraciones en la fórmula leucocitariadel niño en crisis asmática induce con fre­cuencia a pensar en infección complicante,asimismo ciertos hallazgos radiológicos(atelectasias por ejemplo) son interpretadoscomo infiltrados bronconeumónicos compli­cantes. Sin embargo cuando el cuadro clínico,los estudios de laboratorio o gabinete seansugestivos o compatibles con una infecciónbacteriana se tratará el niño con el antimicro­biano apropiado.

Expectorantes, mucolíticos y antitusivosSu utilidad es sumamente limitada no

encontrándose estudios doble ciegos que prue­ben sU eficacia; sin embargo se emplean congran frecuencia en nuestro medio ambiente.El mejor agente expectorante y mucolíticocontinúa siendo una buena ingesta delíquidos o su administración por vía paren­teral. El yoduro de potasio particularmenteen solución saturada es útil pero debemosrecordar que puede condicionar una serie deefectos colaterales principalmente gastro­intestinales. El empleo de antitusivos debeproscribirse pues el reflejo tusígeno es unmecanismo defensivo para la movilización delas secreciones del árbol traqueobronquial.

BroncodilatadoresLa efedrina fue durante años el único

agente disponible por la vía oral. Hoy día aúnse le emplea pero en combinaciones conteofilina, sedantes y antihistamínicos; sinembargo dichas asociaciones no han demos­trado ser más efectivas que el empleo de lateofilina sola. La epinefrina administradasubcutáneamente como adrenalina acuosa al1; 1000, continúa siendo de amplio uso enla crisis asmática aguda, disponiéndose ade­más de un preparado de acción más prolon­gado (Sus-Phrine), el cual se emplea luego deque el paciente haya respondido en formasatisfactoria a la forma de acción rápida(ver tabla 1). La isoprenalina con efectostanto sobre receptores beta 1 como beta 2 seutiliza en algunos preparados orales (noriso­drine) y ha venido siendo sustituida porpreparados con acción más específica sobrereceptores beta 2 adrenérgicos como elsalbutamol, fenoterol, rimiterol, terbutalina,trimetoquinol, etc. (ver tabla 2); los cualeshan probado ser de mucha utilidad en elmanejo del niño asmático tanto en crisisaguda como en la terapia de mantenimientode pacientes crónicos de difícil control.No está perfectamente definido a qué edaddel niño estos broncodilatadores comienzana ser efectivos; algunos autores (14) creen quees hasta después de los 18 meses, sin embargocon alguna frecuencia observamos infantesque responden a edades menores. Algunos de

Tabla 1Preparaciones de agentes beta adrenérgicos para uso parenteral

(21)

Nombre de Dosificación Imcio Pico DuraciónPatente Contenido infantil de acción acción (hrs)(min) (hrs)

Adrenalina epinefrina O.Olml/kg/d 5-15 0.3 variablesolución 1: 1000 (max: 0,3 ml) 0,5-1

puede repet.cada 20 min(max 3 dosis)

Sus-Phrine Suspensión de 0.005ml/kg 5-15 1-3 4-6epinefrina acuosa (max: 0.25 mI)1:200 (5mg/ml) cada 6 horas

Bricanyl Sulfato de 3.5 microg/kg 5-15 0.5-1 1.5-4terbutalina. lmg/ml (max: O.25mg)

repetir en 15a30 minutosluego c/4-6 hr.

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estos broncodilatadores beta 2 se empleantambién por vía inhalatoria y parenteral.Con respecto a los efectos colaterales señala­remos los siguientes: 1) inquietud, 2) palpita­ciones, 3) taquiarritmias, 4) sudoración,5) cefalea, 6) palidez, 7) náuseas, 8) mareos,9) temblores musculares, 10) hipoxemia,11) hipertensión arterial.

nistrar la aminofllina a 0,9 mgs/kg/hora. Enel niño con asma crónica Wyatt y colabora­dores (30) recomiendan el siguiente esquemapara el uso oral de teofllina: 1) en el niño me­nor de 9 años 24 mgs/kg/día, fraccionadocada 6 horas, 2) de los 9 a los 12 años20 mgs/kg/día, 3) de los 12 a los 16 años,18 mgs/kg/día. Dado que hasta el presente no

Tabla 2Agentes beta adrenérgicos para uso oral

(12,21)

Nombre de Dosificación Inicio Pico DuraciónPatente Contenido infantil de acción acción (hrs)(hrs) (hrs)

Varios efedrina 0.5-1 mg/kgc/6hrs I 2-3,5 3-5Alupent metaproterenol 10 mgsc/6 hrs < 27kgs 0.5 2-2.5 hasta 5

20 mgsc/6 hrs> 27 kgsBrieanyl S. de Terbutalina 0.075mgs/kge/6 hrs 0.5 2-4 4-8SBT 2 S. de Salbutamol 0.10 a 0.15 mg/kg 0.5 2-4 4-6Ventolin c/6-8 hrs.

Berotee Fenoterol 1·3 años edad 2,5 mI 0.5 2-4 6·10e/8 hrs., 3·10 años5 mi (2,5 mgs) e/8 hrs

Trimetoquinol Betaquinol I mi/año/día en 3 dosis 8

MetilxantinasDesde el año 1936 se comenzaron a em·

plear en el tratamiento del paciente asmático,continúa utilizándose como uno de losbroncodilatadores más efectivos. Un mejorconocimiento de la farmacología de lasmetilxantinas en la última década ha llevadoa la necesidad de determinar los nivelesséricos o en saliva con propósitos de mante­ner un nivel terapéutico efectivo y evitar losefectos colaterales. La concentración delOa 20 microgramos/ml en sangre se consi­dera la más efectiva, niveles inferiores general­mente condicionan una pobre respuesta yniveles mayores la aparición de efectos cola­terales con mayor frecuencia (18). La dosisde teofllina tiene en gran parte que ver conla situación clínica del paciente; en el ataqueagudo podemos emplear una primera dosisde 5 a 7,5 mgs/kg vía oral o endovenosa, ladosificación posterior dependerá de las faci­lidades disponibles de poder realizar o noniveles sanguíneos y de disponer de bombasde infusión de líquidos para monitoreo; en elestado asmático puede ser necesario admi-

disponemos dél método para determinar nive­les de teofllina recomendamos su empleotanto para la vía oral como endovenosa arazón de 4 a 5 mgs/kg/dosis cada 6 horas;pudiéndose aumentar la dosis a 6 ó 7 mgs/kgbajo una estricta vigilancia por posiblesefectos colaterales como son: 1) náuseas ovómitos, 2) sangrado digestivo, 3) taquiarrit­mias, 4) excitación, 5) vértigo, 6) convul­siones.

El empleo simultáneo de algunos medica­mentos como la eritromicina, troleandomi·cina, fiebre, enfermedades hepáticas y lainsuficiencia cardiaca pueden disminuir laeliminación de la teofllina; asimismo elfumado y las dietas altas en proteínasaumentan su eliminación. El metabolismode la teofllina también se ve afectado pordrogas como el fenobarbital y el allopurinol,los que reducen el contenido hepático dealgunas enzimas oxidativas de los microsomaslas cuales son necesarias para la degradaciónde la teofllina (27). El empleo de preparadosde teofilina para la vía rectal en especial lossupositorios no es aconsejable, reportándose

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incluso serias complicaciones (19). En la tabla3 se encuentran algunos preparados de teofi­lina particularmente en uso en nuestro país.

Cromoglicato de Sodio (CS)El CS (Intal, Aarane), ha representado en

la última década uno de los mayores avancesen el manejo farmacológico del asma. Sumecanismo de acción es sumamente intere­sante, pues no tiene propiedades broncodila­tadoras ni anti-inflamatorias, sino que actuan­do a nivel del mastocito estabiliza su mem­brana, previniendo la liberación de los agentesmediadores, ante la acción sobre la célulacebada de estímulos específicos y noespecíficos. Su acción es fundamentalmentepreventiva, no siendo por tanto útil en lacrisis asmática aguda. De un 25 a un 65 % delos pacientes en edad pediátrica respondenen forma satisfactoria al CS (IO); algunosautores (21) dan incluso cifras más optimis­tas. El CS es un polvo blanco, ligeramentehigroscópico, moderadamente soluble enagua e insoluble en alcohol. Se absorbe menos

.del 0.5 % de la dosis oral. De la inhalada seabsorbe aproximadamente el 9 % a partir delpulmón, después de lo cual se excretarápidamente sin variaciones a través de labilis y orina en proporciones aproximada­mente iguales.

El CS debe ser administrado mediante undispositivo conocido como turbo inhalador(Spinhaler) vía inhalatoria, recomendándose

su empleo cada 6 horas. Niños de 5 o másaños generalmente colaboran en el proce­dimiento. En menores hay algunos estudiosen los cuales se ha empleado en una soluciónespecial mediante nebulización haciendo usode un compresor, máscara facial, etc.; todo locual lo hace poco práctico a nivel ambula­torio. Cuando se inicia una prueba tera-

;utica con el es se debe explicar bien a losiJadres sobre su empleo, particularmente lanecesidad de que las inhalaciones se realicenen forma regular. El CS inhibe tanto elbroncoespasmo de aparición inmediata comoel de tipo tardío (6-8 horas), inducido poralergenos, siendo particularmente útil en elasma inducida por el ejercicio (AlE). Seindica su empleo en casos de asma perenneque no ha sido controlada efectivamente conel empleo de broncodilatadores, asma estacio­nal, AlE; no debiéndose por tanto abusar ensu empleo pues su costo es alto. La pruebaterapéutica para evaluar su beneficio dura de4 a 8 semanas; si se obtienen resultadossatisfactorios se continuará su empleo enforma regular durante unos 4 meses, altérmino de los cuales se reducirá la dosifi­cación a 3 inhalaciones por día, si el niñocontinúa bien podría posteriormente usarse2 cápsulas diarias en cuyo caso si los resul­tados continúan siendo positivos se suspen­derá el empleo. En algunos casos es necesariola administración concomitante de bronco­dilatadores; asimismo hay pacientes que para

Tabla 3Preparaciones con teofllina para uso oral

Nombre de patente Nombre genérico% de teofilina

ConteIÚdo Dosisanhidra

Elixoftlina Teoftlina 100 80mgs/15ml 4-5mgs/kgc/6 hrs.

Quibran TeoHlina 100 50mgs/5ml 4-5mgs/kgc/6 hrs.

Brondecon OxitriHlina 64 100mgs/5ml 7-8mgs/kgc/6 hes.

Slo-phyllin* TeoHlina 100 80mgs/15ml 4-5mgs/kgc/6 hrs.

*No disponible en Costa Rica, hay una forma de acción prolongada (cada 8 a 12 hrs) sin vehículoalcohólico.

No se incluyen en esta tabla algunos preparados de teofLIina con efedrina y sedantes. A nivel del Hospitalde Niños hay una teofLIina anhidra sin vehículo alcohólico que da una concentración de 50 mgsf5ml.

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controlarse bien, necesitan inhalar incluso6 cápsulas al día y por períodos hasta devarios años.

Los pacientes que responden bien seránaquellos en los cuales los episodios de asmadisminuirán en número e intensidad, necesi­tarán menos el empleo de broncodilatadoresy corticoesteroides así como podrán tolerarmejor el ejercicio. Respecto a la toleranciadel CS diremos que es muy buena, puedenobservarse algunas reacciones directas quegeneralmente no ameritan su interrupcióncomo sequedad de garganta, accesos de tos ysibilancias al inhalarlo y rinorrea. Excepcio­nalmente pueden presentarse otro tipo dereacciones como brotes, neumonía eosinofí­Iica, anafilaxia, fiebre, polimiositis y miocar­diopatía. (21).

CorticoesteroidesSu empleo debe reservarse para aquellos

pacientes que no han respondido en formasatisfactoria a las medidas antes referidas;son agentes efectivos en el control del asmacrónica y en la reversibilidad de las anor­malidades de la función pulmonar. Es bienconocido el hecho de que los corticoeste­roides actúan como agentes anti­inflamatorios, sin embargo se han postuladootros mecanismos de acción como: 1) estimu­lación de la adenil ciclasa, 2) inhibición de laliberación de histamina, c) potencializaciónde las catecoláminas por inhibición de laenzima catecol-metil-transferasa, etc. Enaquellos pacientes que requerirán su empleoen forma prolongada deben realizarse estu·;dios previos como una prueba de tuberculina,radiografía de tórax y además dichos pacien­tes deben tener completo su esouema deinmunizaciones.

De los preparados orales la prednisonacontinúa siendo el más utilizado, tomando enconsideración su corta vida media; recomen­dándose en particular los cursos cortos de5 a 10 días a dosis de 1 a 2 mgs/kg/día.Es conveniente emplear la prednisona por lamañana y si es posible en una dosis única quecoincida con la secreción máxima de corti­sona. La modalidad del empleo de díasalternos en el enfermo crónico, "cortico­esteroide dependiente", continúa siendo útil.Se iniciará el tratamiento con una dosis triplede la usual diaria, con reducción posteriorhasta mantener al paciente con la dosis míni-

ma efectiva. Recientemente se ha reportadoun nuevo g1ucocorticoide sintético oral, elcloprednol (9), el cual tiene una vida mediasérica de 110 minutos. Se le han mencionadoventajas como ausencia de efectos colateralesy un menor efecto supresor del eje pituitarioadrenal que con el régimen de días alternosde prednisona. El uso de corticoesteroidesvía parenteral es fundamental en el controldel niño con estado asmático, siendo lahidrocortisona el más empleado a dosis de5 a 10 mgs/kg/dosis cada 4-6 horas o elempleo de una dosis promedio de100 mgs (8). No se recomienda el empleodel ACTH sintético. Los aerosoles de cortico­esteroides a base de dipropionato de beclo­metasona (DB), (Becotide Aldecina); consti­tuyen otro de los grandes avances en elmanejo del asma. La mayoría de la dosisinhalada es deglutida, considerándose quemenos de un 25 % se deposita a nivelpulmonar. Estudios de su empleo en cursoscortos han demostrado su eficacia y segu­ri dad. Se considera que una dosis de400 microgramos/día de DB (8 inhalaciones),es equivalente a 8 mgs de prednisona; demanera que aquellos pacientes que requierenuna dosis mayor de prednisona requerirándosis de DB de 800 a 1200 microgramos/díacon el propósito de estar bien controlados.Algún pequeño grupo de pacientes conti­nuarán requiriendo una dosis de mante­nimiento de prednisona. Dosis de DB de hasta400 microgramos por día no han demostradoafectar el crecimiento del niño ni interferircon el eje pituitario adrenal. Durante perío­dos de "stress" o exacerbaciones del asma, laadministración sistémica de corticoesteroidesdebe agregarse al régimen del DB. Las infec­ciones secundarias por cándida albicans soninfrecuentes en el niño. Los efectos del pre­parado sobre la mucosa y el pulmón encrecimiento es incierto, sin embargo alpresente no disponemos de datos que sugie­ran que su empleo sea peIjudicial.

Una mayoría de los niños que reciben elDB sin corticoesteroides vía oral simultáneos,se controlarán adecuadamente con una dosispromedio de 200 a 400 microgramos/día. Enresumen, las principales indicaciones del DBson las siguientes: 1) asma severa crónica"corticoesteroide dependiente", 2) niñosasmáticos crónicos severos que no se contro­lan adecuadamente con broncodilatadores,

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3) fracasos con el uso del CS. No debe utili­zarse en niños con estado asmático, pacientescon crisis infrecuentes de asma, asma indu­cida por el ejercicio y obviamente niñospequeños quienes no pueden inhalar el medi­camento en forma apropiada. En lo referentea los efectos colaterales de los corticoeste­roides recordemos que los preparados oralesy parenterales pueden producir acné, hirsu­tismo, estrías, petequias, hipertensión, hipo­calemia, aumento del azúcar sanguíneo,supresión adrenal, irritación o ulceraciónga st rointestinal, cataratas, retraso en elcrecimiento, etc. Los aerosoles del DH; tos,sibilancias, ronquera, dolor de garganta,candidiasis oral y supresión adrenal a dosisaltas.

Agentes AnticolinérgicosHa sjdo bien estudiado el papel que

desempeña el sistema nervioso parasimpáticoy su neurotransmisor, la acetilcolina, en lamediación del tono bronquial. Dale yGaddum (7) sugirieron que la liberación localde acetilcolina produce una broncoconstric­ción por estimulación del parasimpático.Al tounyan (1) fue el primero en demostrar elefecto de la inhalación de la atropina enforma de aerosol. Estudios posteriores hanpuesto en evidencia que los aerosoles deatropina son capaces de prevenir el asmainducida por algunos antígenos. Posterior­mente han aparecido diferentes reportessobre esta modalidad de tratamiento; el usoclínico actual de dichos aerosoles se velimitado por los efectos colaterales. Por talmotivo se ha venido estudiando el compuestoconocido como SCH·IOOO (análogo de laatropina) el cual no presenta los efectoscolaterales y tiene además una mayor dura­ción de acción.

Estos aerosoles no son efectivos en elcontrol del asma inducida por ejercicio.

Prostaglandinas (PGs)Las PGs son Iípidos con actividad bioló­

gica, derivados del ácido prostanoico. Lasfunciones biológicas de las diferentes prosta­glandinas difieren considerablemente, así porejemplo PGE l Y PGE 2 tienen accionesvasodilatadoras y broncodilatadoras, mientrasque PGF 1 Y PGF 2 presentan los efectosopuestos. El papel de las prostaglandinas enla patogénesis del asma ha sido evaluado

hasta hace unos pocos años (25) Y su empleopráctico como agentes terapéuticos en elpaciente asmático continúa bajo experi­mentación. Teóricamente, dado que estosagentes actúan en diferentes receptores adiferencia de los agonistas beta adrenérgicos,pueden ser de utilidad en aquellos pacientesque no han mejorado con el empleo de losagentes beta-adrenérgicos.

Agentes Bloqueadores Alfa-Adrenérgicos(BAA)

Existen evidencias de que el músculo lisobronquial contiene receptores alfa adrenér­,gicos y que por tanto su estimulación podríaser uno de los mecanismos que inducirían auna broncoconstricción; de tal manera elempleo de BAA podría ser útil en el trata­miento del asma. También este tipo de com­puestos continúan bajo una etapa de experi­mentación.

Dietilcarbamazina (Hetrazán)Este agente conocido por sus propiedades

antihelmínticas ha demostrado en la ratainhibir la liberación del SRL-A pero no de lahistamina. Cuando se le ha empleado en casosde eosinoftlia tropical el hetrazán ha sido útilen promover efectos broncodilatadores.

Sin embargo, en un estudio realizado enadultos no demostró efectos benéficos delcuadro asmático (4); si ha sido utilizado conéxito en el niño mediante inhalación encasos de AlE (24). El mecanismo de acciónse ignora pues el hetrazán no tiene efectosbroncodilatadores ni antihistam ínicos.

ENFOQUE DE LOS DIFERENTES TIPOSDE ASMA Y SU MANEJO (l2).(Tabla 4).

Es fundamental individualizar el manejodel paciente asmático en lo que respecta a sucuadro clínico y la repercusión del mismo enlas PFR con propósito de orientar el manejoterapéutico.

Asma LeveAproximadamente un 75 % de los niños

asmáticos corresponden a esta categoría. Losepisodios son generalmente leves, variando sufrecuencia de l a 2 por semana hasta unepisodio cada 2 ó 3 meses, la duración de losmismos generalmente es de unas pocas horas,pudiendo identificarse como factores preci­pitantes una infección respiratoria o la expo-

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sición a algún alérgeno en particular. La edadde inicio suele ser hacia los 2 años y losepisodios tienden a ceder entre los 10 Y los15 años de edad. Una mayoría de estosepisodios se controlan satisfactoriamentemediante el empleo de broncodilatadores tipometilxantinas o beta 2 adrenérgicos.

Asma Episódica FrecuenteSe incluyen bajo este calificativo niños que

presentan crisis asmáticas cuya frecuenciavaría de una cada 4 ó 6 semanas, entre las

Asma CrónicaAlrededor de un 4% de niños asmáticos

presentan casi en forma perenne una respi­ración sibilante. Es frecuente que el niñocurse con AlE y accesos tusígenos de predo­minio nocturno. Si se realizan pruebas defunción respiratoria, estos pacientes eviden­cian alteraciones obstructivas aun duranteperíodos asintomáticos. Es necesario el em­pleo regular de broncodilatadores orales ygeneralmente inhalados (por ejemplo teofilinaoral y salbutamol inhalado); otros niños se

Tabla 4Guía para el manejo de los diferentes patrones del asma (12)

Leve

Tcofilina oral inter­mitente o simpatico­méticos orales.

1respuestainadecuada

teofilina oral en for­ma intermitente yaerosoles de drogasBeta 2 adrenérgicos:"

Frecuente Episódica

Bro n ca d iIa t adoresintermitentes y pro­filaxis con CS.

1respuestainadecuada

cursos prolongadosde teofilina y aero­soles de Beta 2.

Crónica

Bron ca d iIatadoresy CS a largo plazo.

1respuestainadecuada

DB, teofilina oral yaerosoles de beta­adrenérgicos.

Crónica Severa

Cursos intermitentesde corticoesteroides.DB Broncodilatado­res.

1falloen control

Ca r t ¡ca e ster o idesorales prolongados,D B tcofilina oral.Aerosoles de beta­adrenérgicos.

*De los preparados disponibles en nuestro país, los más recomendables son el salbutamol y el fenoterol.

cuales el paciente se mantiene prácticamenteasintomático; representan aproximadamenteun 20% de los niños asmáticos. Las crisis sepresentan con mayor frecuencia durante lasnoches durando unas pocas horas; sinembargo ocasionalmente dichas crisis puedenprolongarse durante 2 ó 3 días particular­mente si hay una infección respiratoria comocausa desencadenante. Desde el punto devista terapéutico pueden emplearse cursos debroncodilatadores por l ó 2 semanas; ocasio­nalmente es necesario el empleo del CS ocursos cortos de corticoesteroides. Deacuerdo a la evaluación alergológica algunosde estos pacientes pueden beneficiarse de lainmunoterapia.

controlan con el empleo del CS más bronco­dilatadores. Habrán pacientes que requeriráncursos cortos de corticoesteroides o aerosolesdel DB. No hay estudios convincentes de lautilidad de la inmunoterapia.

Asma Crónica SeveraAproximadamente l de cada 2000 niños

asmáticos estarán en esta categoría; se tratade pacientes con síntomas diarios, general­mente con retraso en el crecimiento, algúngrado de deformidad torácica y auscultato­riamente persistentes roncus y sibilancias. LasPFR ponen en evidencia grados severos deobstrucción de la vía aérea con marcadoatrapamiento aéreo. Estos niños requieren

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una terapia "agresiva" con broncodilatadoresy corticoesteroides. El pronóstico es reser·vado pues una mayoría de pacientes conti·nuarán presentando síntomas hasta la vidaadulta. Tampoco es útil en estos pacientes lainmunoterapia.

Intolerancia a la AspirinaHasta un 28 % (21) de nmos asmáticos

presentan intolerancia a la aspirina lo queparece estar en relación con efectos de lamisma sobre el metabolismo de las prosta·glandinas. No siempre se encuentra presenteen fonna clínica el broncoespasmo causadopor la aspirina, pudiéndose poner en eviden­cia realizando PFR luego de ser administrada.Otros analgésicos y antipiréticos como elacetaminofen y colorantes como la tartrazinapueden desencadenar reacciones similares.

Asma Inducida por el EjercicioSe presenta hasta en un 95 % de los niños

asmáticos y en casi el 50% de los que presen­tan rinitis atópica (21). La fisiopatología delAlE no está claramente definida pero pareceestar en relación con el calor y la humedadde las vías aéreas de mayor diámetro. Enalgunos niños el AlE puede incluso llevarlosal estado asmático. Hay algunas actividadesque condicionan más problema que otras,como por ejemplo el correr que la natación;más aún, es recomendable que el niño conasma nade con frecuencia. La inhalaciónprevia de broncodilatadores tipo salbutamolo fenoterol o el empleo del CS puedencontrolar este tipo de asma; no debemoslimitar al niño asmático en actividades depor­tivas comparativamente con sus compañerosno asmáticos.

TRATAMIENTO DEL PACIENTE ASMATI·CO A NIVEL HOSPITALARIO. (6,8,13,21).

Un enfoque más ponnenorizado delmanejo del asmático a nivel hospitalarioestá fuera del alcance de la presente revisiónpor lo que únicamente trataremos de daralgunas pautas básicas de su enfoque.Cuando recibimos un niño en crisis asmáticaen un servicio de urgencias y luego de haberprocedido a realizar un interrogatorio yexploración física básicos generalmenteiniciamos la aplicación de adrenalina acuosaa una dosis de O.Olmljkg por dosis (max:

O.3ml) pudiéndose repetir hasta un númerode 3 con intervalos de 20 minutos.

Si la respuesta ha sido satisfactoria puedeaplicarse una dosis de Sus-Phrine de 0.005mljkg (max: 0.25 mi) enviándose el pacientea su hogar con broncodilatadores orales porun período no menor de 1 semana. Aquellospacientes que no respondieron satisfacto·riamente al empleo de la adrenalina podránrecibir un medicamento beta'adrenérgico porla vía inhalatoria tipo salbutamol a unadosis de 0.01 a 0.03 mljkgjdosis de unasolución al 0.5 % * (en niños mayorcitospuede utilizarse el inhalador de mano queda 100 microgramos por inhalación). Si elpaciente mejoró en fonna significativa podráseguir con tratamiento ambulatorio a nivel desu hogar, de lo contrario lo podríamos cali·ficar en estado asmático siendo necesaria suadmisión a un servicio en el cual puede recibirotras medidas convencionales como la admi·nistración endovenosa de aminofilina, corti·coe steroides parenterales, oxigenoterapia,etc., de acuerdo a su compromiso clínico.Con frecuencia hemos observado a nivel delServicio de Emergencias Médicas del HospitalNacional de Niños pacientes que luego de laaplicación de 1 ó 2 dosis de aminofilirla cono sin hidrocortisona han mejorado ostensi­blemente pudiendo ser dados de alta paracontinuar tratamiento en su hogar. Sinembargo la toma de este tipo de decisionesdependerá de la procedencia del paciente,grado de confiabilidad de los padres y la tole­rancia oral del niño a los medicamentos.Obviamente aquellos niños con cuadros seve·ros con probabilidades de ir incluso a unfallo respiratorio deberán pennanecer hospi­talizados siguiéndose un esquema de manejodel estado asmático que incluirá la realizaciónde un número básico de estudios de labora­torio y gabinete (biometría hemática, fónnulaleucocitaria, gases sanguíneos arteriales,radiografía de 'tórax, etc.), además desde elpunto de vista terapéutico es imperativo unmanejo juicioso de líquidos y electrolitos,oxigenoterapia con adecuada humedad, y eluso de broncodilatadores, tanto endoveno­samente como por vía inhalatoria; los corti­coesteroides son fundamentales y deben seradministrados tempranamente en el estadoasmático.*La dosis máxima es de 1 ml., administrándose

diluido en 2 mi de suero fisiológico por nebuli­zación y pudiendo repetirse cada 4 horas.

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Isoproterenol EndovenosoCuando el paciente, a pesar de las medidas

instituidas con anterioridad, sigue empeo­rando y presenta 3 o más de los siguientescriterios clínicos, evaluaremos el uso del iso­proterenol l.V: 1) retracciones inspiratoriasseveras, 2) disminución significativa delmunnullo vesicular durante la fase inspira­taria, 3) mínimo movimiento torácico conhiperinsuflación, 4) depresión del nivel deconciencia y respuesta a estímulos dolorosos,5) cianosis al respirar oxígeno a una concen­tración del 40%. Otra indicación sería lapresencia de una PaC02 mayor de 65 mm Hgo un incremento de la misma igualo mayorde 5 mm Hg por hora. Esta modalidad detratamiento queda restringuida a aquellasinstituciones que disponen de Unidades deCuidado Intensivo con facilidades de personalidóneo las 24 horas del día, bombas de infu­sión de líquido, etc. Existen varios reportesen la literatura sobre el empleo del iso pro­terenol LV. (6,8) tratando de evitar la venti­lación mecánica. La infusión endovenosa delsalbutamol a dosis de 2.5 microgramos porkg de peso cada 3 horas ha sido reportadacon éxito tanto por ingleses como austra­lianos, pero no tenemos experiencia ennuestro hospital pediátrico sobre este medica­mento utilizado por la vía parenteral.

Ventilación MecánicaCuando el niño a pesar de las medidas

instituidas continúa en fallo respiratorio seprocederá al empleo de la ventilaciónmecánica que también requiere de unpersonal bien entrenado, así como de ladisponibilidad de ventiladores volumétricospreferentemente. Se procederá a la intuba­ción del paciente, siendo preferible por unmédico anestesiólogo. Con propósitos defacilitar la intubación puede aplicarse unadosis de diazepan IV (0.1 a 0.3 mgsjkg);posterionnente se procede a realizar unabuena aspiración de las secreciones de la víarespiratoria previa oxigenación del paciente.Durante el período de ventilación mecánicaes necesario mantener una buena coordina­ción ventilador-paciente para lo cual seemplean agentes bloqueadores neuromuscu­lares como el d-tubocurare (004 a 0.6mgs/kg),bromuro de pancuronium (Pavulon) a dosisde 0.05 a 0.8 mgs/kg, etc. Las ventajas deeste último relajante neuromuscular es que

no produce significativos efectos colateralescardiovasculares ni tampoco favorece la libe­ración de histamina. Una mayoría de lospacientes con ventilación mecánica ameri­tarán de 24 a 72 horas para su desconti­nuación; obviamente durante el procedi­miento debe llevarse un control estricto delos principales parámetros del ventiladorcomo son el volumen de aire corriente, laprolongación cel tiempo espiratorio, la fre­cuencia respiratoria, el Fi02, etc. La reali­zación de gases sanguíneos arteriales seráimperativa debiéndose controlar detem1ina­ciones de los mismos con la frecuencia reque­rida. Debemos de tener presente la posibi­lidad de complicaciones propias del proce­dimiento, como: 1) infecciones, 2) toxicidadpulmonar por oxígeno, 3) atelectasias,4) neumotórax, neumomediastino o enfisemasub-cutáneo, etc. Además otras complica­ciones que podrían presentarse correspondena la intubación endotraqueal, como son laobstrucción de la cánula, la extubaciónaccidental, fenómenos hemorrágicos, úlceras,formación de granulomas y la estenosissub-glótica.

SUMARIOEl síndrome asmático continúa siendo un

reto en su manejo tanto para el médicogeneral como para el especialista, a pesar delos avances importantes en el campo farma­cológico e inmunoterapia en la última década.Es imperativo obtener una adecuada colabo­ración de los padres, pacientes, personalmédico y paramédico en el enfoque clínicoy terapéutico del síndrome con el propósitode pemlitir que el niño pueda realizar unaactividad lo más similar posible al pacientesano. El conocimiento básico de los dife­rentes patrones y el uso racional de losrecursos terapéuticos disponibles permitiráreducir en forma significativa la morbilidaddel paciente asmático, evitando el desencade­namiento del estado asmático y previniendoen particular el fallo respiratorio.

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