LO COTIDIANO, LO AGUDO, LO COMPLEJOTOMO 1 MEDICINA INTERNA PULMONAR

Prof. Dr. Ricardo Juan Rey Profesor Titular asociado de Medicina Interna Facultad de Medicina de la Fundacin H. A. Barcel Especialista en Medicina Interna y Terapia Intensiva Prof. Dr. Luis A. Solari Profesor Titular de Medicina Interna Facultad de Medicina (UBA) Especialista en Medicina Interna, Terapia Intensiva, Neumonologa y Cardiologa. Diplomado en Salud Pblica Profesor de Medicina Interna. Facultad de Medicina. Fundacin H. A. BarcelColaboradora Dra. Marisa Gutierrez Mdica Clnica Jefa de Laboratorio de Tuberculosis Hospital General de Agudos Dr. Enrique Torn Profesora de Microbiologa. Facultad de Medicina. Fundacin H. A. Barcel

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PrologoTenemos una gran satisfaccin al entregar a nuestros alumnos y colegas el primer tomo de la serie de Medicina Interna que nos hemos propuesto realizar. El objetivo ha sido confeccionar un manual accesible y prctico para la enseanza de la materia, que tenga un equilibrio entre la importancia de la precisin diagnstica y la eleccin teraputica adecuada. Creemos que el enfoque de la obra es original ya que hemos dividido a las especialidades clnicas en patologas cotidianas o frecuentes, patologas agudas o graves y patologas complejas. Consideramos esto de gran utilidad ya que le permite al alumno orientarse en el estudio de los temas discriminando su importancia por frecuencia, por su gravedad o por su dificultad. La base con que hemos confeccionado el libro es el material utilizado en las clases de Medicina Interna que dictamos en la Facultad de Medicina del Instituto de Ciencias de la Salud de la Fundacin H. A. Barcel desde hace 10 aos. Nuestro profundo agradecimiento al Sr. Rector Prof. Dr. Hctor A. Barcel por la permanente confianza que ha depositado en nosotros para llevar a cabo nuestra tarea docente en esta casa de estudios y su apoyo a la concrecin de esta obra. Nuestro agradecimiento tambin al Sr. Decano Prof. Dr. Flix Etchegoyen por su prdica incansable para la innovacin y mejora de la enseanza de la medicina. Deseamos dedicar este libro al Prof. Dr. Bonifacio Snchez, nuestro maestro, que desde su ctedra de Medicina Interna del Hospital Durand ha sido para nosotros un ejemplo permanente por su entusiasmo en la enseanza de la Medicina Interna y por su continuo empeo en el estudio y en la excelencia acadmica.

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LO COTIDIANO EN MEDICINA CLINICA PULMONAR

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CAPITULO 1 EL PACIENTE QUE CONSULTA POR DISNEALa disnea es la percepcin de dificultad para respirar. El paciente puede expresarla como sensacin de falta de aire, o de ahogo. Se origina en la activacin de receptores sensoriales que participan del control de la respiracin. Slo se experimenta al estar despierto. Se producira por trastornos en el mecanismo central de integracin respiratorio que depende de los centros bulbo-protuberanciales, del control cortical de la respiracin, de los quimiorreceptores que responden a las variaciones de PaO2 y de PaCO2, de los mecanorreceptores de la va area, pulmn y pared torcica y an de las vivencias psicolgicas del paciente. Se cree que se genera disnea cuando hay una desproporcin entre el impulso respiratorio central y la respuesta mecnica ventilatoria. Durante el ejercicio al aumentar las demandas ventilatorias la disnea se suele exacerbar. Las enfermedades que cursan con broncoespasmo como el asma o el EPOC, o con fibrosis intersticial suelen cursar con disnea ya que se requiere un nivel mayor de impulso central para lograr un mismo resultado ventilatorio. La fatiga muscular o las enfermedades neuromusculares producen desequilibrio neuromecnico y disnea. En las paredes alveolares y en la pared de los capilares hay receptores C y J que se estimulan con el edema intersticial y alveolar y a travs del vago inducen disnea Los quimiorreceptores centrales se ubican en la zona ventral del bulbo, en el ncleo del tracto solitario y en el locus coeruleus. Responden a cambios en el pH del lquido cefalorraqudeo. Los quimiorreceptores perifricos se ubican en la aorta y en las cartidas y responden a la concentracin de H+ y a la PaO2. Tanto la hipoxia como la hipercapnia inducen disnea.

Causas pulmonares de disnea aguda1- Neumotrax 2- Tromboembolismo pulmonar 3- Edema pulmonar 4- Crisis asmtica 5- Descompensacin de EBOC 6- Neumona 7- Derrame pleural 8- Atelectasia masiva aguda 9- Hemorragia alveolar 10- Neumona

Causas de disnea crnica pulmonarCausas respiratorias: asma, EPOC, fibrosis qustica, EPIC, neumonas crnicas, neoplasias pulmonares o pleurales, hipertensin pulmonar, tromboembolismo pulmonar crnico, malformaciones arteriovenosas pulmonares, vasculitis pulmonares, enfermedad neuromuscular, linfangitis pulmonar, oclusin de la va area superior, enfermedad laboral pulmonar Causas cardacas: insuficiencia cardiaca izquierda, miocardiopatias, valvulopatias, cardiopatia isqumica. Acidosis metablica Hipertiroidismo

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Anemia Disnea de causa psicgena (ataque de pnico) Reflujo gastro esofgico Disnea en el paciente sano: puede deberse a sobrepeso, falta de entrenamiento muscular, en ancianos, en emanciados, y en embarazo

Se deber interrogar al paciente acerca de si su disnea aparece en reposo o slo durante el esfuerzo. Se denomina ortopnea, a la disnea que slo aparece al adoptar el decbito supino (decbito dorsal). Es tpica de la insuficiencia cardaca izquierda, ya que cuando el paciente adopta este decbito se produce la reabsorcin parcial de sus edemas perifricos, con aumento de la volemia y mayor claudicacin del ventrculo izquierdo insuficiente. El paciente se ve obligado a permanecer semisentado para respirar con mayor confort. Es fundamental en el interrogatorio preguntarle al paciente con cuantas almohadas duerme y por qu razn se ve obligado a usar varias almohadas para dormir en posicin semisentado. Se ha descrito ortopnea en asmticos, en pacientes con EPOC y con parlisis bilateral diafragmtica. La trepopnea es una disnea que ocurre cuando el paciente adopta uno de los decbitos laterales (izquierdo o derecho) La platipnea se observa en pacientes que no tienen disnea al estar acostados pero la presentan al ponerse de pie. Se la ha descrito en pacientes con deficiente musculatura abdominal, con prdida del apoyo abdominal a la accin diafragmtica. La disnea paroxstica nocturna aparece en pacientes con insuficiencia cardiaca izquierda. Muchas veces est precedida por ortopnea y por episodios de asma cardaca provocada por excesivo edema bronquial. Esta disnea aparece a las dos a tres horas de estar acostado, el paciente se despierta angustiosamente con severa falta de aire, tiende a sentarse en la cama, a levantarse para abrir las ventanas o prender un ventilador por la severa falta de aire que sufre. Se produce porque la reabsorcin de los edemas durante la noche incrementa la volemia y produce un cuadro de pre-edema agudo pulmonar. Se puede asociar a 3er ruido en el rea mitral, crepitantes en las bases pulmonares y expectoracin serosa asalmonada. Puede evolucionar al edema agudo pulmonar mortal. En los pacientes con cardiopata isqumica se ha descrito la disnea como equivalente anginoso. Son pacientes que tienen reiterados episodios de disnea, se produciran por vasoespasmo coronario con claudicacin durante algunos minutos de la funcin del ventrculo izquierdo. Es frecuente en los pacientes con enfermedad oclusiva del tronco coronario.

Metodologa de estudio del paciente con disnea1) Rx de trax frente y perfil izquierdo; 2) Gases en sangre; 3) Espirometra; 4) Ecocardiograma; 5) Tomografia computada trax; 6) Broncoscopa.

INDICE DE DIFERENCIACIN DE LA DISNEAIDD = Pico flujo en ml/seg x PaO2 1000

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Si es menor de 13, tiene 82% de sensibilidad y 74% de especificidad para que la disnea sea de causa respiratoria. Se utiliza para diferenciar entre disnea cardaca y pulmonar.

Determinacin de los niveles de precursor del factor natriurticoLos niveles plasmticos del precursor del factor natriurtico pueden ayudar a diferenciar entre la disnea de origen cardaco y la de origen pulmonar. Los niveles plasmticos menores de 100 pg/ml excluyen a la falla cardaca como causa, en cambio los valores mayores de 400 pg/ml confirman a la insuficiencia cardaca como causa. Los valores intermedios requieren de la realizacin de nuevos estudios para su confirmacin.

Clasificacin del grado de disneaGrado I : disnea a grandes esfuerzos Grado II: disnea a medianos esfuerzos Grado III: disnea al efectuar las actividades ordinarias Grado IV: disnea de reposo

Prueba de ejercicio cardiopulmonarEn el paciente sano la respuesta ventilatoria no limita la capacidad de esfuerzo durante el ejercicio. Ante l, se aumenta al comienzo hasta un 50% la capacidad vital, y luego se incrementa la frecuencia respiratoria intensamente. El gasto cardaco crece con el ejercicio unas 4 a 6 veces, la frecuencia cardaca aumenta significativamente, y el volumen de ejeccin del ventrculo se duplica. La tensin arterial aumenta durante el ejercicio, y la diferencia arteriovenosa de oxgeno aumenta dos a tres veces, indicando que hay una mayor extraccin tisular del oxgeno. El umbral anaerobio o lctico indica el nivel de ejercicio en el cual ya no se puede sostener el trabajo muscular con la energa obtenida por catabolismo de la glucosa en el ciclo de Krebs y en la cadena respiratoria. Este umbral se determina dosando el nivel circulante de lactato, o mediante la determinacin del punto en el cual se produce un aumento significativo de la PaCO2, en exceso con respecto al consumo de oxgeno, llevando al cociente respiratorio a 1 o por encima de uno (su valor normal es 0,8). El umbral anaerobio suele ocurrir en el 55% del consumo mximo de oxgeno. Este parmetro est disminuido en los pacientes cardipatas, en cambio en el EPOC es normal o no llega a alcanzarse por la reducida capacidad para el esfuerzo. Otro parmetro que puede determinarse es el llamado pulso de oxgeno cuya frmula es consumo de oxgeno/ frecuencia cardaca. Es la cantidad de oxgeno removido con cada latido y su reduccin indica disminucin del volumen de eyeccin. En el EPOC este parmetro est disminuido pero mantiene una pendiente similar a la del sujeto normal, en cambio en el paciente con disnea de causa cardaca se alcanza una meseta o plateau que no puede ser superada. Las pruebas de oxgeno suelen efectuarse en laboratorio pulmonar, con cinta o bicicleta fija, el paciente respira en boquillas por la boca con pinzamiento nasal. Las indicaciones para efectuar la prueba son: a) Aclarar si la disnea de un paciente es de causa pulmonar o cardaca cuando el paciente tiene patologa de ambos tipos b) Cuando hay disociacin entre el grado de disnea manifestado subjetivamente por el paciente y las determinaciones oximtricas obtenidas por las pruebas en reposo c) En pacientes que van a sufrir reseccines pulmonares quirrgicas d) En la fibrosis pulmonar nos permite tener determinaciones basales y compararlas a lo largo del tiempo y en funcin de los tratamientos

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e) En el EPOC y en la fibrosis qustica permite cuantificar el grado de disfuncin del paciente f) Para confirmar el asma asociado a ejercicio g) Para valorar la discapacidad pulmonar h) En la valoracin de los pacientes que se enviarn a transplante pulmonar i) En la hipertensin pulmonar (se debe efectuar con mucho cuidado ya que puede provocar angor y arritmias ventriculares)

Los patrones patolgicos ms comnmente encontrados son: EPOC: consumo mximo de oxgeno disminuido, disminucin de la reserva ventilatoria, umbral anaerbico normal, o bajo o indeterminado, pulso de oxgeno reducido con respecto al consumo mximo de oxgeno. Fibrosis pulmonar: similar al anterior pero con gran aumento de la frecuencia respiratoria y mayor cada de la PaO2. Enfermedad cardaca o hipertensin pulmonar: hay disminucin del consumo mximo de oxgeno, bajo umbral anaerobio, PaO2 normal, Pulso de oxigeno disminuido en meseta o plateau. Se est utilizando como prueba de oxgeno ms sencilla, la llamada prueba de marcha durante un perodo controlado que puede ser de 6 a 12 minutos. El paciente camina en un corredor de 30 metros y debe tratar de recorrer la mxima distancia en el tiempo estipulado, caminando a paso vivo. Si el paciente recibe oxgeno permanente, la prueba se realiza con oxgeno. La prueba tiene pocas contraindicaciones (angor o angor inestable, infarto reciente, hipertensin no controlada o frecuencia cardaca en reposo mayor de 120 por minuto). Esta prueba se ha estandarizado y nos brinda una gran informacin de la capacidad funcional del paciente.

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CAPITULO 2 EL PACIENTE CON DOLOR TORCICO NO CARDIACOSlo hay terminaciones nerviosas en la trquea, en la pleural parietal, en mediastino, en los vasos y en los bronquios de gran tamao, por ello las lesiones pulmonares no provocan dolor, salvo que tengan contacto con las estructuras sealadas. El dolor originado en la pleura se transmite por los nervios intercostales. El dolor de la pleura que recubre la cpula diafragmtica es trasmitido por el nervio frnico, y el dolor de la pleura que reviste la parte perifrica del diafragma por los intercostales 5to y 6to. El dolor pleurtico se relaciona con los movimientos respiratorios, se agrava con la tos y con la respiracin profunda, puede ser retrosternal, o referido al apex cardaco, o localizarse en la base pulmonar y en la parte alta del abdomen. Mejora al flexionar el tronco y empeora con el decbito supino. Este dolor es punzante tipo puntada de costado, intermitente y se agrava con el estornudo, la risa y el bostezo. Puede irradiarse al hombro y cuello, si afecta la zona de la cpula diafragmtica. El dolor originado en trquea y en grandes bronquios es urente, molesto, retrosternal y empeora con la tos. El sndrome de Pancoast Tobias se produce ante tumores ubicados en el vrtice del pulmn que invaden rpidamente la pleura, el simptico cervical y el plexo braquial. Los pacientes tienen dolor en el hombro, con irradiacin al brazo, parestesias en el brazo con atrofia de los msculos de la mano y pueden presentar sndrome de Claude Bernard Horner y de Pourfour du Petit. El dolor esofgico se observa en pacientes con trastornos motores esofgicos, sobre todo con acalasia, es retroesternal, urente, quemante, irradia al cuello, hombros y brazos. El alcohol, el fro y el stress pueden desencadenarlo y puede asociarse a pirosis. El dolor torcico de causa osteoarticulomuscular: puede deberse a osteocondritis, fracturas costales, artrosis cervical o metstasis vertebrales u osteoporosis con fractura vertebral. El herpes zster puede producir dolor siguiendo el trayecto nervioso de un nervio intercostal, luego de algunos das aparecen las tpicas vesculas herpticas. El dolor que acompaa a los cuadros ansigenos y a la depresin suele ser inframamario, ms frecuente del lado izquierdo, asociado a disnea psicgena y sntomas de pnico.

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CAPITULO 3 EL PACIENTE CON CIANOSISCianosis es la coloracin azulada de piel y mucosas provocada por la excesiva acumulacin de hemoglobina reducida (una concentracin de ella mayor de 5 g/%, que corresponde a una saturacin del oxgeno menor del 85%). Se la clasifica en Cianosis central: en ella la sangre que se expulsa del ventrculo izquierdo tiene una marcada insaturacin de oxgeno. Afecta a piel y tambin a las mucosas, se la identifica mejor en labios y en la lengua. Si es de causa respiratoria mejora al administrarle al paciente oxgeno al 100%, ello no ocurre si es de causa cardaca. Cianosis perifrica: afecta a los miembros, no se observa en las mucosas, slo en la piel, se produce o por disminucin del volumen minuto (insuficiencia cardaca izquierda) o por obstrucciones venosas o arteriales dinamicas o fijas en la circulacin perifrica. Se acompaan de frialdad de la extremidad. Mejoran al elevar el miembro afectado, o al sumergirlo en agua caliente. Causas de cianosis central 1- Insuficiencia respiratoria de causa pulmonar 2- Insuficiencia respiratoria de causa extrapulmonar 3- Edema pulmonar 4- Cardiopatias con shunt de derecha a izquierda (CIV-CIA-Ductus persistentente cuando desarrollan sndrome de Eisenmenger. Este grupo no mejora con oxgeno al 100%. Causas de cianosis perifrica 1- Insuficiencia cardaca descompensada sin edema agudo pulmonar 2- Exposicin al fro 3- Trombosis venosa 4- Trombosis arterial 5- Sndrome de la vena cava superior 6- Fenmeno de Raynaud 7- Enfermedad de Raynaud 8- Acrocianosis: afecta las zonas distales de dedos, manos, pies, nariz, orejas. Puede a veces evolucionar a la necrosis. Se ha descrito en la sepsis, la coagulacin intravascular diseminada, el sndrome antifosfolipdico, las ditesis trombticas, las vasculitis, y las crioglobulinemias. 9- Intoxicacin con ergotamina: puede llegar a la necrosis digital 10- Metahemoglobulinemia, y sulfohemoglobulinemia, y hemoglobinas con alta afinidad por el oxgeno Pseudocianosis: es la coloracin azulada de la piel por impregnacin de la misma con sales de oro o de plata. Ocurre en pacientes con exposicin laboral a estas sustancias o que estn en tratamiento con sales de oro.

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CAPITULO 4 MANEJO CLINICO DEL PACIENTE CON TOS Y EXPECTORACINLa tos es un reflejo mediado por un centro tusgeno situado cerca del centro respiratorio. Este centro est en ntimo contacto con el centro del vmito y estimulara adems la produccin y el transporte del moco. Recibe informacin aferente de receptores perifricos ubicados en la pared posterior de la laringe, la regin inter-aritenoidea, la regin inferior de las cuerdas vocales, la trquea y los bronquios. Tambin puede producir tos, la patologa de los senos paranasales, las adenoides, las amgdalas y las faringitis crnicas. Estimulos corticales explican la presencia de tos de causa psicogna. La estimulacin vagal por irritacin de la pared torcica, pleura, diafragma o pericardio puede provocar tos. La irritacin del odo externo tambin pueden inducirla. El reflujo gastroesofgico puede producir tos, sobre todo nocturna y al adoptar el decbito supino. La va eferente del reflejo sale del centro tusgeno bulbar y por los nervios frnico, intercostales y larngeos inferiores lleva la informacin a los msculos intercostales, dorsal ancho, y rectos del abdomen y a la zona gltica para producir tos. Cuando ocurre la tos se produce el cierre de la glotis seguido de una espiracin brusca, luego de la cual la glotis se abre sbitamente y mediante la contraccin de los msculos intercostales internos y abdominales se expulsa el are a gran velocidad. En el epitelio de la va area existen receptores de sustancias irritantes que pueden ser activados por estmulos mecnicos o qumicos provocando tos. Las fibras nerviosas aferentes que inervan a los receptores de la tos convergen a los nervios vago, larngeo recurrente, y glosofarngeo y a travs de estos nervios la informacin llega al bulbo a la zona dorsolateral y a reas de la protuberancia que forman el llamado centro de la tos. Cuando la tos se acompaa de abundante expectoracin, en general se evita suprimirla, ya que la retencin de las secreciones puede conducir a un empeoramiento del estado pulmonar. Slo se requiere tratamiento de la tos si el paciente presenta una tos seca, perruna, reiterada que puede interrumpir el sueo, producir sncope (por intenso estmulo vagal: sincope tusgeno) y cefaleas y provocar dolor en pacientes con fracturas costales o cirugas torcicas. La tos es un acompaante de las metstasis mediastinales por irritacin vagal, requiriendo tambin en estos casos su control farmacolgico. Los pacientes con hemoptisis requieren de sedacin de la tos para evitar la repeticin de la hemoptisis.

Tipos de tosTos seca: No est acompaada por secreciones, sin expectoracin, si es frecuente se habla de tos perruna Tos productiva: es aquella en la cual se percibe el ruido provocado por la movilizacin de las secreciones, puede o no acompaarse de expectoracin Tos emetizante: son accesos de tos seguidos de vmitos, es frecuente en la tos convulsa Tos quintosa: es una tos en la cual el paciente presenta varios golpes de tos sucesivos que se repiten rpidamente. Es tpica de la tos convulsa Tos ineficaz: es la que se presenta en pacientes con secreciones, pero cuya fuerza muscular es escasa para lograr la movilizacin de las mismas. Ello ocurre con frecuencia en el paciente anciano y explica porqu en estos enfermos una neumona puede ser fcilmente letal, ya que la no eliminacin de las secreciones perpeta y agrava la evolucin de la neumona

Clasificacin de la tosTos aguda: es aquella que dura menos de 3 semanas Tos subaguda: es aquella que dura ms de 3 semanas y menos de dos meses Tos crnica: es aquella que dura ms de dos meses

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Causas de tos aguda1- Infeccin viral del tracto respiratorio superior 2- Sinusitis 3- Bronquitis 4- Laringitis 5- Crisis asmtica 6- Insuficiencia cardaca izquierda 7- Aspiracin de cuerpo extrao

Causas de tos subaguda1- Asma crnica 2- Sinusitis crnica 3- Cuadros postvirales de vas areas superiores

Causas de tos crnicaRinitis crnica o sinusitis crnica con goteo postnasal Asma Reflujo gastroesofgico Bronquitis crnica- EPOC Cuadros bronquiales por exposicin laboral Cncer de pulmn: se le dar mucha importancia a toda modificacin de la tos habitual en un paciente fumador Tuberculosis Sjgren Sarcoidosis Psicogena Metstasis mediastinales El uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (enalapril, lisinopril, captopril) puede provocar tos seca, reiterada y perruna por interferencia con la bradiquinina pulmonar. Aparece en 10% de los casos, es ms comn en mujeres y puede requerir la suspensin de la medicacin.

Caractersticas de la expectoracinLa flema normal se forma en el aparato respiratorio y es desplazada por las cilias del epitelio bronquial y luego es deglutida o expulsada con la tos. En condiciones patolgicas asistimos a un incremento o un cambio en las caractersticas del material expectorado. El esputo debe recogerse en un recipiente estril y es obligacin del mdico ver diariamente las caractersticas del material expectorado. Para su estudio el esputo puede obstenerse mediante a) expectoracin espontnea b) expectoracin inducida con nebulizaciones, para ello a veces se emplean concentraciones salinas mayores que la fisiolgica, para provocar irritacin bronquial y aumentar la tos. C) lavado broncoalveolar mediante endoscopia d) lavado gstrico matinal: (en pacientes que degluten el material expectorado, en presuntos tuberculosos) Se interrogar al paciente respecto de color, cantidad, aspecto, fluidez y olor del material expectorado. Se le proveer de un recipiente seco para recolectar las secreciones. Segn sus caractersticas la expectoracin se clasifica en:

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1- Serosa: es la tpica del edema agudo pulmonar cardiognico, de color asalmonado 2- Mucosa: de color blanquecina y viscosa, tpica de las bronquitis virales 3- Mucopurulenta: de color verdoso tipica de las infecciones bacterianas 4- Ftida: se presenta en pacientes portadores de bronquiectasias y en enfermos con abscesos pulmonares 5- Esputo hemoptoico: es el que presenta estras de sangre. Se tendr en cuenta que en la neumona a Serratia puede haber esputo de color rojizo por produccin de pigmentos por parte del grmen 6- Esputo herrumboso: tiene un color verdoso con matices amarronados, que recuerda a los materiales oxidados. Se lo observa en la neumona a neumococo y en el infarto pulmonar 7- Esputo bilioso: se observa cuando hay comunicaciones anmalas biliobronquiales 8- Esputo achocolatado: se produce cuando un absceso heptico amebiano se abre en un bronquio 9- Esputo con restos de alimento: se puede observar en la fstula broncoesofgica maligna o benigna 10- Esputo perlado: se observa en el asma bronquial, la expectoracin mucosa presenta pequeas bolitas de moco que simulan perlas 11- Esputo numular: tiene forma de moneda, aplanado, se observa en pacientes con cavernas tuberculosas Se habla de broncorrea cuando la cantidad de material expertorado supera los 400 ml por da. Se la observa en el cncer bronquiolo alveolar, y puede provocar deshidratacin. Se llama vmica a la expulsin con la tos de una gran cantidad de pus o de lquido. Suele asociarse a accesos intensos de tos y sofocacin. Las causas son: a) abscesos pulmonares; b) bronquiectasias infectadas; c) ruptura de quiste hidatdico pulmonar; d) absceso subfrnico; e) empiema con fistula broqnuial. En el caso del quiste hidatdico pulmonar la vmica esta precedida de hemoptisis y se expulsa un lquido claro, cristalino con fragmentos del parsito.

Expulsin de elementos macroscpicos anormales en el esputo123Granos riciformes: son similares a granos de arroz, de consistencia caseosa son ricos en bacilos de Koch Tapones de Dittrich: son granos amarillentos de olor ptrido formados por celulas epiteliales y bacterias, se observan en el absceso pulmonar Espirales de Curschmann: son espirales de extremos deshilachados y transparentes, grises o amarillentos de 2 o ms cm. Se observa en el asma bronquial Moldes bronquiales: son cilindros blanquecinos, ramificados , se observan en el asma bronquial Clculos o litos pulmonares: son restos calcificados se observan en la microlitiasis pulmonar y en cavernas antiguas calcificadas Membrana hidatdica: parece clara de huevo, de gusto salado, si hay vesculas hijas parecen pequeas uvas Membranas diftricas se pueden observar en el paciente con difteria Granos de azufre: se los observa en las infecciones por Actinomyces israeli, son granos amarillentos, duros del tamao de un cabeza de alfiler a un grano de arroz

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Elementos hallados en el esputo al microscopio12Cristales de Charcot Leyden: son tpicos de los pacientes asmticos Eosinfilos abundantes: son tpicos del paciente asmtico

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Fibras elsticas: indican destruccin alveolar, se los observa en la tuberculosis y en los abscesos pulmonares Hongos Bacilo de Koch, otras micobacterias Macrofagos con hemosiderina: se ven en la insufciencia caardaca izquierda, la estenosis mitral crnica y en la hemosiderosis pulmonar idioptica

CULTIVO Y CITOLOGICO SERIADO DE ESPUTO Para la recoleccin de la muestra de esputo, se le indica al paciente que debe lavarse la boca y la garganta, tomar aire profundamente y luego toser y expectorar con fuerza. El esputo puede ser inducido con solucin salina hipertnica o con mucolticos. El material para la observacin directa de extendidos de esputo con la tcnica de gram para identificacin de bacterias requiere en primer lugar que la muestra sea representativa. Para elllo se debe tener una muestra de expectoracin y no una de saliva. Para detectar muestras intiles se debe observar al microscopio de 100x y si hay 10 o ms clulas epiteliales exfoliadas de la orofaringe, se considera que la muestra no es til para consideraciones bacteriolgicas. Se considera una buena muestra si tiene pocas clulas epiteliales y si hay ms de 10 a 25 neutrfilos por campo. Se considera el gram positivo para neumococo, si hay por lo menos 10 diplococos gram positivos por campo, al considerarlo de esta manera el esputo tiene 85% de especificidad y un 62% de sensibilidad. Para detectar Micobacterium tuberculosis se utiliza la tincin con la tcnica de Ziehl Neelsen o la tincin con auramina-rodamina. El examen de esputo teido con la tcnica de Wright permite observar la presencia de eosinfilos en pacientes con asma, vasculitis de Churg Strauss, o neumona eosinfila. El examen citolgico de esputo teido por la tcnica de Papanicolau, permite detectar clulas neoplasicas pulmonares. En el citolgico seriado de esputo se toman muestran durante varios diaas sucesivos (3 a 5) y luego son procesados y teidos con Papanicolau. La presencia en el esputo de cristales birrefrengintes de oxalato, ayuda en el diagnstico de aspergilosis pulmonar. La presencia en el esputo de fibras de elastina pulmonar con los extremos cortados, es un gran indicador de neumona necrotizante. En la Strongiloidiasis pulmonar se observa la presencia de larvas filariformes en el esputo. Los pacientes con asbestosis presentan cuerpos ferruginosos en el esputo de color amarillo amarronado. Se observa en ellos macrfagos con ffibras de asbestos. Los inhaladores de crack tienen un material de color negro carbn en el esputo en el interior de los macrfagos. La presencia de globulos de grasa en el esputo es tpica de la neumona lipoide por uso de gotas nasales lipidicas o de tromboembolimso pulmonar graso. METODOLOGIA DE ESTUDIO EN EL PACIENTE CON TOS CRNICA Se solicitarn: 12345678Rx de trax frente y perfil izquierdo Rx de senos paranasales, frontonaso y mentonaso placa Espirometra PPD Reumatograma Test de Schirmer (sequedad ocular) pH metra esofgica TAC de trax

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CAPITULO 5 LAS DROGAS ANTITUSIVASLas drogas antitusivas se clasifican en: Antitusivos de accin perifricaAnestsicos de la mucosa respiratoria: la lidocana se utiliza como anestsico local previa a la realizacin de endoscopas respiratorias. Se expenden adems pastillas para la garganta y colutorios con benzocana, etoformo o fenol que son anestsicos leves que alivian la irritacin de los receptores farngeos que pueden inducir tos. Broncodilatadores mimticos: (vide infra) Ipratropio y sus derivados. (vide infra) Mucocinticos: (vide infra)

Antitusivos de accin central:Actan sobre el centro de la tos deprimiendo su sensibilidad a los estmulos aferentes, se los clasifica en:

Narcticos: son derivados del opio, con su uso en dosis elevadas existe el peligro dedeprimir al centro respiratorio y pueden producir adiccin. Los ms utilizados son:

CodenaSe la considera el frmaco antitusivo standard contra el que se compara la eficacia de los otros antitusivos. Tiene bajo riesgo adictivo, y menor riesgo de depresin respiratoria. La dosis antitusiva es de 5 a 20 mg oral o subcutneo cada 3 a 6 hs. Sus efectos colaterales son: sedacin, mareos, somnolencia, nuseas, vmitos, constipacin, boca seca, aumento de la viscosidad de las secreciones. Un 10% de la dosis se convierte en morfina, se metaboliza en el hgado y se excreta en el rin. Codeina: Codelasa jarabe 100 ml= 0,1 g

No narcticosDextrometorfano Es el antitusivo no narctico ms importante. Su capacidad antitusiva es similar a la codena, disminuye la hidratacin de la mucosa respiratoria y puede estimular al centro respiratorio. Se degrada en el hgado. Se lo expende en jarabe, pastillas, tabletas y pldoras para la tos. La dosis es de 15 a 30 mg, 3 a 4 veces por da (1 mg/kg/da). Sus efectos adversos son somnolencia, mareos y nuseas. Dextrometorfano: Romilar 5 ml = 15 mg Oxeladina: Elitos comp 20 mg, gotas 100 ml= 1,75 g y liquido 100 ml = 100 mg Frenotos comp 40 mg, susp 100 ml= 400 mg. Butamirato Talasa NF gotas 100 ml= 0,4 g y jarabe 100 ml = 0,2 g

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CAPITULO 6 EL PACIENTE CON HEMOPTISISDra Marisa GutierrezLa hemoptisis es la eliminacin de sangre con la tos, proveniente del aparato respiratorio. Puede ser simplemente la presencia de estras sanguinolentas en el esputo, a una hemorragia masiva que puede producir la muerte por shock y por asfixia. Las hemoptisis masivas son aquellas de ms de 600 ml de sangre al da, o aquellas con prdidas mayores a 150 ml/hora. Slo el 10% de las hemoptisis son masivas y graves y requieren internacin en cuidado crtico. La no adopcin de medidas encauzadas al diagnstico y tratamiento inmediato de estos enfermos, puede provocar la muerte en el 54% de los casos. La causa habitual de muerte en la hemoptisis masiva es la asfixia. Se debe diferenciar la hemoptisis de la hematemesis, de la epistaxis posterior, de la gingivorragia o sangrado de la lengua o del cavum. En la hemoptisis la sangre es eliminada por un golpe de tos, es roja brillante, luego de ella se siguen eliminando esputos hemoptoicos, el ph es alcalino y la sangre tiene burbujas de aire en su interior Para entender el origen de la hemoptisis es necesario repasar la circulacin pulmonar, el pulmn es un rgano con un doble sistema de irrigacin: La arteria pulmonar se divide siguiendo las ramas bronquiales, hasta llegar a los capilares de los alveolos pulmonares, las venas pulmonares convergen en la aurcula izquierda. Las arterias bronquiales son de 2 a 4, nacen de la aorta por lo general (a veces pueden nacer de la mamaria interna, de la subclavia o de arterias intercostales), tienen alta presin y se ramifican siguiendo el arbol bronquial. Abastecen de sangre a los bronquios, a la trquea, al tercio medio del esfago, a la pleura visceral diafragmtica y mediastinal, a los ganglios linfaticos peritraqueales e hiliares y a la pared de la propia arteria y vena pulmonar. El flujo venoso drena en la vena cigos y hemicigos y retorna a la aurcula derecha, pero por la presencia de anastomosis con la arteria pulmonar parte retorna a la aurcula izquierda. Las anastomosis entre ambos sistemas se ubican sobre todo en la periferia pulmonar. La hemoptisis se origina en el 90% de los casos en las arterias bronquiales. Las causas de hemoptisis provenientes de la arteria pulmonar son: Aneurisma de Rasmussen en la tuberculosis Malformacin arteriovenosa pulmonar Lesiones por catteres de la arteria pulmonar Infartos pulmonares necrticos Insuficiencia cardiaca congestiva Absceso pulmonar Aneurisma de la arteria pulmonar Las causas usuales de hemoptisis son: Bronquitis crnica y EPOC Bronquiectasias: Tuberculosis Histoplasmosis Aspergiloma Neumonas

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Neumona por paragonimiasis (sudeste asiatico) Cncer de pulmn Carcinoide bronquial Estenosis mitral TEP Infarto pulmonar por vasculitis Malformaciones arteriovenosas pulmonares Enfermedad de Rendu-Weber-Osler Fibrosis qustica Trauma torcico Post biopsia transbronquial, transparietal o endoscopa Fstula trqueo-arterial en traqueostomizados Hemorragia alveolar Hemoptisis catamenial Paciente anticoagulado o con trastornos de la coagulacin Enfermedad de Sjgren Fstula broncovascular Nefropata por IgA Esquistosomiasis, amebiasis, ascaridiasis La fistula broncovascular: se producen entre la aorta y el bronquio o la trquea, en el contexto de un trauma con ruptura artica por herida de arma blanca o de arma de fuego, o por erosin en pacientes con aneurismas de aorta torcica de causa sifiltica o postdiseccin artica. Tambin pueden aparecer en pacientes con prtesis colocadas en la aorta torcica con pseudoaneurismas. Otra causa puede ser la fstula entre la arteria pulmonar y el bronquio derecho remanente luego de la reseccin del lbulo superior derecho. Para evitarla el cirujano debe colocar entre ellos pleura, pericardio, o msculo intercostal. La hemorragia alveolar puede deberse a enfermedad de Wegener, sndrome de Goodpasture, lupus eritematoso sistmico, esclerosis sistmica progresiva, leptospirosis, legionelosis. La hemoptisis catemenial se produce por la presencia de material ectpico endometrial en un bronquio, aparece en mujeres a las 48 a 72 hs luego de una menstruacin.

Metodologa de estudio del paciente con hemoptisisLaboratorio: estudio completo de coagulacin, sedimento urinario, esputo seriado para citolgico, cultivo de esputo, ANCA, ANA, Anti DNA. Uremia y creatininemia Radiografa de trax frente y perfil Broncoscopio flexible (si es masiva se prefiere el broncoscopio rgido) Tomografa computada toracica con y sin contraste Broncografa (se usa muy poco) Ecocardiograma con y sin contraste (diagnostica las malformaciones arteriovenosas pulmonares) Angiografa Tratamiento Reposo en cama en decbito lateral, con el pulmn de donde proviene la hemoptisis hacia abajo Sedar la tos Oxgeno Laxantes para que no aumente la presin al efectuar la maniobra de Valsalva. Va perifrica Control de la coagulacin y de las plaquetas Evaluar si requiere transfusin sanguinea

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Endoscopa respiratoria con Instilacin de adrenalina o suero fisiolgico fro, control con lser de la hemorragia. Se puede efectuar el taponaje del bronquio afectado Si es masiva, pase a Terapia Intensiva Evaluar realizacin de angiografa para eventual embolizacin del vaso sangrante Evaluar procedimiento quirurgico para controlar la hemoptisis

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CAPITULO 7 EL PACIENTE CON HIPOEl hipo es una contraccin abrupta involuntaria de los musculos inspiratorios, seguida de un cierre brusco de la glotis lo que produce su sonido caracterstico. Son usuales los breves episodios de hipo, que no requieren atencin mdica. Pero algunos pacientes pueden tener episodios recurrentes y prolongados de hipo, que pueden obedecer a causas serias y deben ser estudiados y tratados. El hipo comienza con una inspiracin por la contraccin involuntaria del diafragma, los msculos intercostales y los msculos escalenos anteriores. A veces la contraccin puede ser unilateral, preferentemente izquierda. Es seguido del cierre abrupto de la glotis por la presin negativa torcica o por la contraccin del msculo adductor larngeo. La va aferente del reflejo del hipo incluye al nervio vago, al nervio frnico, al simptico torcico (D6-D12) y al plexo farngeo (C2-C4) . Se ha sugerido que ciertas aferencias del plexo pelviano tambin podran producirlo. El centro del reflejo estara localizado en el bulbo superior. La va eferente incluye al frnico, a los nervios larngeos recurrentes, y a los nervios de los msculos intercostales externos y escalenos. El comienzo agudo del hipo puede ocurrir espontneamente pero puede ser precipitado por la excesiva distensin gstrica, la ingesta de bebidas fras, la ingesta de alcohol, el fumar o la excitacin emocional. A veces el hipo agudo puede aparecer luego de la ciruga desencadenado por la combinacin de la intubacin, la anestesia y la manipulacin de las vsceras abdominales. Puede interferir con la ventilacin del paciente, puede impedir la adecuada cicatrizacin de las heridas y dificulta el sueo. El hipo persistente es aquel que dura ms de 48 hs o que se presenta como frecuentemente recurrente. Las causas que puede provocarlo son: Trauma cerebral Neoplasia cerebral, absceso, isquemia o hemorragia cerebral, meningoencefalitis, sfilis del sistema nervioso central y epilepsia Influenza, herpes zoster Malaria, fiebre tifoidea Fiebre reumtica Presencia de objetos en el odo externo Faringitis y laringitis Asma, bronquitis, neumonas y tuberculosis Pleuritis y empiema Mediastinitis y masas mediastinales Infarto de miocardio de cara inferior o lateral Tumor del nervio frnico o del diafragma Hernia diafragmtica Esofagitis, acalasia y reflujo gastroesofgico Gastritis, lcera y cncer gstrico Ileo, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa y apendicitis Colecistitits y colelitiasis Pancreatitis y cncer de pncreas Peritonitis y absceso intraperitoneal Causas metablicas: uremia, acidosis metablica, hiponatremia, hipokalemia, hipocalcemia, alcalosis respiratoria Drogas: cefotetan, sulfas, metilprednisolona, dexametasona, benzodiacepinas, barbitricos, alfa metil dopa, etopxido, nicotina Psiquitrico: histeria, shock emocional, trastornos de personalidad

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Complicaciones del hipo: disconfort, dificultad con la alimentacin, reflujo gastroesofgico, alcalosis respiratoria (slo en los traqueostomizados), dehiscencia de suturas, deprivacin del sueo, alteraciones psiquitricas.

Tratamiento del hipoManiobras recomendadas para finalizar el hipo agudo Tomar un vaso de agua Estimular con una sonda colocada por la nariz la pared posterior de la faringe 20 segundos Retener la respiracin Respirar dentro de una bolsa de papel madera Toser Maniobra de Valsalva Masaje del seno carotdeo Tratamiento del hipo persistente a) Clorpromazina 25 a 50 mg IM o iv, luego continuar con 25 a 50 mg 3 a 4 veces por da (xito en 80% de los casos) b) Metoclopramida 10 mg IM o iv, luego 10 a 20 mg por da c) Baclofeno 5 mg dos a tres veces por da, aumentar lentamente hasta 60 mg por da d) Haloperidol 2 a 5 mg por dia e) Nifedipina 30 a 60 mg por da f) Carbamacepina o cido valproico como ltima opcin

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CAPITULO 8 CUANDO SOLICITAR UNA BRONCOSCOPA?Distinguimos dos tipos de broncospas posibles: a) Broncoscopa rgida: se la utiliza en la extraccin de cuerpos extraos alojados en la va area y en el manejo de la hemoptisis severa. b) Broncoscopa flexible con sistema de video: es la ms utilizada, con una cmara de video microscpica adosada que permite imgenes de alta resolucin. Para poder efectuar la broncoscopa el paciente debe recibir sedantes benzodiacepnicos y atropina intramuscular (media ampolla) sta ltima para evitar reacciones vagales que pueden inducir bradicardia, sncope y paro cardaco. Se suele administrar una anestesia local con lidocana en aerosol, en la zona farngea. La endoscopia puede efectuarse con fines diagnsticos o terapeuticos.

A) Fin diagnstico1- Permite evaluar la integridad de la va area sobre todo de larnge, trquea y bronquios 2- Permite detectar la presencia de fstulas traqueo-esofgicas o bronco-pleurales 3- Permite detectar la ruptura traumtica de trquea o bronquios secundaria a accidentes 4- Permite evaluar el estado de las suturas bronquiales en pacientes que han sido transplantados 5- Permite la deteccin de lesiones de la mucosa de la va erea, sobre todo tumorales. La capacidad de deteccin de tumores precoces in situ se mejora con la administracin previa intravenosa de sustancias fotosensibilizadoras que son captadas por las clulas tumorales y emiten fluorescencia que puede ser detectada si son iluminadas con luz de color azul 6- Evaluacin del paciente con hemoptisis. Si se efecta precozmente puede detectar su origen en 90% de los casos 7- Deteccin de compresin extrnseca bronquial 8- Realizacin de biopsias bronquiales y del parnquima pulmonar transbronquiales 9- Estudio citolgico de material obetenido por lavado broncoalveolar o por cepillado bronquial 10- Toma de muestras bacteriolgicas con cepillo envainado

B) Fin terapeutico12345Remocin de cuerpos extraos en la va area Control teraputico de la hemoptisis masiva Aspiracin de secreciones y tapones mucosos Efectuar lavado broncoalveolar teraputico en la proteinosis alveolar Tratamiento paliativo de la obstruccin bronquial: se utilizan para ello diferentes metodologas que pueden incluir a : a) lser intrabronquial, b) terapia fotodinmica intrabronquial c) electrocauterio, d) crioterapia e) radiacin intrabronquial f) colocacin de stent intrabronquial o intratraqueal g) dilatacin con baln de la va area 6- Cierre de fstulas bronquiales

Complicaciones de la endoscopaEl 50% de las complicaciones se relaciona con la premedicacin y con la anestesia. Puede ocurrir laringoespasmo y broncoespasmo severo postendoscopa.

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Puede ocurrir una hipoxemia severa durante la endoscopa, por ello se administrar siempre oxgeno suplementario y se efectuar con el paciente usando un saturmetro en su dedo. El lavado broncoalveolar puede producir severa desaturacin durante algunos minutos. Puede ocurrir la presencia de febriculas y de leve hemoptisis luego de la endoscopa. Se administran antibiticos antes de su realizacin slo si hay riesgo de adquisicin de endocarditis. La incorrecta esterilizacin del endoscopio favorece la aparicin de infecciones pulmonares. Con la realizacin de procedimientos teraputicos puede ocurrir quemaduras y perforacin de la va area. La puncin biopsia transbronquial puede producir neumotrax.

Contraindicaciones de la endoscopiaPlaquetopenia o ditesis hemorrgica Hipoxemia severa a pesar de suplementos de oxgeno Broncoespasmo muy severo Convulsiones activas Hipertensin endocraneana Infarto agudo de miocardio o angina inestable aguda Arritmias inestables Excitacin psicomotriz

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CAPITULO 9 CUANDO SOLICITAR UN LAVADO BRONCOALVEOLAR?El lavado broncoalveolar consiste en lavar un segmento pulmonar con 150 a 200 ml de solucin fisiolgica durante la realizacin de una endoscopia respiratoria. Este estudio permite luego aspirar el lquido de lavado y obtener material proveniente de 1000000 de alvolos. La muestra se toma del bronquio segmentario que drena la zona pulmonar presuntamente afectada, y si la enfermedad pulmonar es difusa se recoge el material de la lingula o del lbulo medio derecho ya que es ms sencillo de obtener. El fluido recogido suele ser un 50% del utilizado en el lavado. Para poder efectuarlo el paciente debe tener un VEF1 mayor del 50%, y no deber ser menor de 1000 ml, con una saturacin mayor del 90%, sin broncoespasmo y en un sitio con posibilidad de efectuar resucitacin cardiopulmonar. Se han descrito como complicaciones luego del BAL: fiebre, aparicin de densidades radiolgicas alveolares transitorias, disminucin transitoria de la PaO2. Son muy raros el neumotrax y la hemoptisis. El anlisis celular de un lquido de lavado broncoalveolar normal permite observar un 85% de macrfagos, un 10% de linfocitos (la mayoria T, y del tipo CD4), neutrfilos menor del 3%, y eosinfilos y basofilos menor del 1%. El lavado broncoalveolar permite diagnosticar: Diagnstico de tuberculosis Toma de muestra en neumonas graves a grmenes comunes Diagnstico de neumona por P. carinii Diagnosticar una neumona eosinfila Diagnosticar una proteinosis alveolar o una histiocitosis Diagnosticar una sarcoidosis (linfocitosis, con relacin CD4/CD8 mayor de 3,5) Diagnosticar fibrosis pulmonar En las alveolitis alrgicas extrnsecas hay linfocitosis, mastocitosis y disminucin de la relacin CD4/CD8. En la bronquiolitis organizadora de neumonas hay linfocitosis, con neutrfilos y eosinfilos elevados, y relacin CD4/CD8 disminuida. Permite obtener material citolgico para diagnstico de neoplasias pulmonares.

El lavado broncoalveolar puede ser tambin una medida teraputica como ocurre en los pacientes con proteinosis alveolar.

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CAPITULO 10 EL MEDICO GENERAL Y EL USO DE LOS ESTUDIOS ESPIROMTRICOSLa prueba espiromtrica ms utilizada es la curva flujo-volumen. Para su realizacin se ocluye con un broche la nariz del paciente y luego se le pide que efectue una inspiracin mxima seguida de una exhalacin con toda la fuerza que pueda hasta vaciar totalmente los pulmones. La prueba se repite 2 a 3 veces para mejorar su reproducibilidad. Los resultados estn estandarizados de acuerdo a edad, sexo, peso y talla. Dentro del grfico obtenido se miden: Capacidad vital forzada: es el volumen total de aire espirado con la mxima fuerza. Puede disminuir por dos mecanismos a) por reduccin de la capacidad pulmonar total como ocurre en las enfermedades pulmonares restrictivas o por b) aumento del volumen residual pulmonar como ocurre con los pacientes con aumento del atrapamiento areo (EPOC). VEF1: es el volumen espiratorio forzado en el primer segundo. Su disminucin refleja obstruccin de la va area, se consideran normales valores del 80% o ms respecto de los normales estandarizados. Est disminuido en el paciente con EPOC y su disminucin es paralela al grado de gravedad. Cuando se comprueba su disminucin se aconseja repetir la espirometria previa nebulizacin con 3 cm3 de solucin fisiolgica con 20 gotas de salbutamol. Se considera que la respuesta a los broncodilatadores es positiva cuando los valores mejoran al menos un 12%. Indice de Tiffenau: es el cociente entre el VEF1/CVF . Es normal cuando se ubica por encima del 75%. Permite diferenciar patologia obstructiva en la cual est disminuido, de la patologa restrictiva en la cual est normal o aumentado. VEF25-75: es el volumen espiratorio obtenido entre el 25% y el 75% de la capacidad vital forzada. Su disminucin indica obstruccin de la pequea va erea, suele ser el primer parmetro que se daa en los pacientes fumadores. Con los patrones espiromtricos tradicionales se divide a los pacientes en aquellos con: Patrn obstructivo: tienen disminucin del VEF1 y un indice de Tiffenau disminuido. Lo observamos en el asma, EPOC, bronquiectasias, enfisema. Patron restrictivo: tienen gran disminucin de la capacidad vital forzada, con leve disminucin del VEF1 e indice de Tiffenau normal o aumentado. Este patrn lo encontramos en pacientes con enfermedad intersticial crnica, neumoconiosis, neoplasias pulmonares, neumotrax, derrame pleural, enfermedades de la pared torcica, ascitis masiva, enfermedades neuromusculares, linfangitis carcinomatosa. La curva flujo volumen permite adems detectar obstruccin de la va erea superior laringotraqueal, y tambin permite diferenciar una estenosis fija de una reversible (traqueomalacia o parlisis de cuerda vocal)

Volumen Ventilatorio mximo: en esta prueba se le pide al paciente que respire lo ms rpido que pueda, lo ms profundo que pueda durante un minuto, y se mide el volumen movilizado por dicho esfuerzo. Es el parmetro ms til para evaluar evaluar tolerancia a una ciruga prxima. Prueba de la metacolina Esta prueba se utiliza como test de provocacin para detectar asma y para diferenciar bronquitis agudas a repeticin del paciente asmtico. Consiste en administrar por nebulizacin cantidades pequeas y crecientes de metacolina, que es un broncoconstrictor efectuandose una espirometra luego de cada nebulizacin. En los pacientes asmticos la prueba provoca

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broncoespasmo con dosis menores que en los no asmticos. La prueba debe efectuarse en una institucin que cuente con terapia intensiva y respiradores, y con equipo de reanimacin a mano. Prueba de difusin con monxido de carbono Esta prueba se utiliza para el diagnstico de fibrosis pulmonar. El paciente efecta una nica inspiracin de una mezcla con monxido de carbono marcado con una sustancia radiactiva, luego de 10 segundos espira en una cnula conectada a un recipiente en el que se mide la concentracin de monxido en el aire espirado. Cuando mayor la cantidad eliminado, menor ha sido la cantidad que ha difundido por la barrera alveolo-capilar, permitiendo as cuantificar la dificultad de la difusin de los gases en los pacientes con enfermedad intersticial pulmonar. Los trastornos en la difusin se deberan a la fibrosis intersticial que aleja a la pared del alvolo del capilar pulmonar. Medicin de volumen espiratorio por peak flow Es un dispositivo con forma de flauta, el paciente inspira profundamente y luego espira con su mayor fuerza en el aparato. Este tiene un cursor que se desplaza segn la intensidad del flujo espirado. Se mide en litros por minuto, cifras por encima de 200 se consideran satisfactorias en pacientes asmticos, en cambio cifras menores de 120 l/min indican internacin. Se lo utiliza para pesquizar variaciones en los asmticos durante su seguimiento, para evaluar la eficacia de tratamientos, y para seguir la evolucin de los asmticos descompensados por guardia.

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CAPITULO 11 NEUMONA EXTRAHOSPITALARIA TIPICALa neumona es una inflamacin del parnquima pulmonar debida a un agente infeccioso. Distinguimos a la neumona adquirida en la comunidad o extrahospitalaria, de la que aparece en pacientes ingresados en el hospital expuestos a una flora microbiana ms severa y con peor pronstico (neumona intrahospitalaria), a partir de las 48 horas de su estancia en el hospital. La inhalacin es la forma ms frecuente en que alcanzan el tracto respiratorio las bacterias, los virus, organismos atpicos, hongos y micobacterias. Est precedida por la colonizacin de las vas areas superiores y luego la aspiracin de secreciones contaminadas produce la propagacin de la infeccin al tracto respiratorio inferior. Los mecanismos de defensa pulmonares suelen estar alterados en estos pacientes por la presencia de una tos ineficaz (comn en ancianos), trastornos deglutorios, alteraciones del transporte mucociliar, la inactivacin de sustancias antimicrobianas y la ineficacia de los macrfagos alveolares y los linfocitos pulmonares . El 2% de las neumonas de la comunidad tienen asociado un cancer de pulmon oculto, que slo en la mitad de los casos puede identificarse en la radiografa inicial.

NEUMONA EXTRAHOSPITALARIADentro de ellas distinguimos:

Neumona tpica Neumona atpica Neumona del paciente con EPOC Neumona aspirativa Neumonia del inmunosuprimido NEUMONA EXTRAHOSPITALARIA TPICA NEUMOCOCICAEl Streptococcus pneumoniae es el patgeno que ms frecuentemente se asocia con neumona extrahospitalaria. Afecta a adultos jvenes y se asocia con frecuencia a EPOC, insuficiencia cardaca, diabetes mellitus, alcoholismo y cirrosis e insuficiencia renal. En ancianos y en desnutridos es comn que se presente como una bronconeumona (consolidacin pulmonar irregular en parches que afecta uno o varios lbulos en la que el exudado neutrfilo se ubica alrededor de los bronquios y de los bronquolos). S. pneumoniae coloniza la nasofaringe y puede aislarse en el 5 al 10% de los adultos sanos y el 20 al 40% de los nios sanos. Los neumococos se propagan por el aire como consecuencia del contacto prximo prolongado. En los adultos las epidemias se asocian a situaciones de hacinamiento. Un 10% de las neumonas a neumococo requieren hospitalizacin, y de ellas el 5-10% requiere cuidado intensivo. La mortalidad de los pacientes ambulatorios oscila entre un 1 - 5%, un 25% de los hospitalizados fallece, en los pacientes internados en cuidado intensivo dicho porcentaje asciende a un 21- 47%. La neumona se produce por la aparicin de un exudado inflamatorio localizado en las porciones distales del bronquiolo terminal incluyendo sacos alveolares y alvolos, adonde llega por propagacin de los grmenes provenientes de la orofaringe y de los senos paranasales. La respuesta inicial a la infeccin alveolar es una exudacin edematosa con

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eritrocitos (hepatizacin roja), seguida horas ms tarde por leucocitos polimorfonucleares (hepatizacin gris). Las bacterias son transportadas por los linfticos a los ganglios linfticos regionales y luego a la sangre provocando bacteremia y sepsis a Neumococo incrementando notoriamente la mortalidad del cuadro. El neumococo ataca y mata a las clulas alveolares tipo II, mediante una neumolisina que favorece la replicacin intraalveolar, la invasin del intersticio y la diseminacin hematgena. Se consideran factores de mal pronstico: Hospitalizacin Reciente Fiebre > 38.5* C pO2 < 50mm Hg Bacteremia Inmunodepresin Edad: mayor 65 aos Diabetes, insuficiencia renal y cardaca Los sntomas que sugieren neumona incluyen fiebre, escalofros, tos con expectoracin mucopurulenta o herrumbosa, dolor pleural tipo puntada de costado y disnea. Es frecuente el antecedente de infeccion viral previa de las vas respiratorias superiores. En un paciente con bronquitis crnica, puede aumentar el volumen de expectoracin que se torna amarilla o verdosa y ms espesa de lo habitual. En los ancianos, el cuadro puede ser especialmente insidioso y presentarse con trastornos del sensorio, hipotermia y an shock. El paciente est taquicrdico y taquipneico. Es frecuente la coexistencia de lesiones herpticas labiales durante el episodio neumnico. El dolor pleurtico puede provocar una disminucin de la excursin respiratoria del lado afectado. Las vibraciones vocales estn aumentadas en la zona del block neumnico que ser mate a la percusin. La percusin de la columna es sonora y se auscultan crepitantes inspiratorios al comienzo y al final de la neumona. En pleno perodo de estado desaparece el murmullo vesicular que es reemplazado por un soplo tubario. Hay pectoriloquia y pectoriloquia fona sobre el bloc neumnico.. Se recordar que las neumonas del lbulo medio derecho slo pueden detectarse semiolgicamente por la parte anterior del trax ya que el lbulo medio no est en contacto con la pared posterior. Se debern buscar signos de insuficiencia respiratoria. La encefalopata puede estar en relacin a la hipoxemia o al propio cuadro sptico. La radiografa de trax muestra imgenes de consolidacion alveolar con broncograma areo, lobar o segmentaria con contornos borrosos o netos. No es infrecuente la afectacion multilobular y en casos raros puede observarse un absceso pulmonar. La radiografa es til para detectar la presencia de derrame pleural. A veces puede poner en evidencia signos de enfermedad pulmonar subyacente al cuadro neumnico como cncer de pulmn o EPOC. Cuando el bloc neumnico toma contacto con el corazn produce el signo de la silueta (borramiento de la silueta cardaca si el infiltrado se localiza a su mismo nivel). La mejora radiolgica puede retrasarse respecto de la mejora clinica, y se repetirn las placas para chequear la evolucin satisfactoria a las tres semanas. Hay leucocitosis con desviacin a la izquierda y neutrofilia pero en 5 al 10% de los casos podemos encontrar recuentos inferiores a 6 000 blancos por mm3. Los niveles de lactato deshidrogenasa pueden estar levemente elevados. 30% de los pacientes son no productivos, un 15 y un 30% han recibido antibiticos los das previos a su hospitalizacin lo que puede negativizar los cultivos. Habitualmente se informan resultados negativos en 50% de los cultivos de esputo. La muestra a estudiar debe ser adecuada, es decir debe tener ms de 25 leucocitos polimorfonucleares y de 10 clulas epiteliales para considerarla significativa.

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Los hemocultivos son positivos en el 30% a 40% de los casos, lo que indica sepsis a neumonococo y peor pronstico. Cuando la CIM para el neumococo es de 0,1 a 1 ug/ml ello indica resistencia moderada a la penicilina, si la CIM es mayor de 2, ello indica alta resistencia a la penicilina. La deteccin de antgeno neumococo en espectoracin mucopurulenta tiene una sensitividad de 63-94% y una especificidad de 82-96%, esta tcnica permite identificar la neumona neumococica en pacientes tratados con antibiticos previo al ingreso hospitalario.

RESISTENCIA DEL NEUMOCOCO A LA PENICILINASe han detectado infecciones por neumococos resistentes a la penicilina que pueden ser ms graves que las usuales. Los porcentajes de resistencia en el mundo varian entre un 40% a un 15%. En Argentina se consideran cifras de resistencia de un 15%, pero ella es ms alta en Brasil y en Espaa (30%), en EEUU se habla de un 25% de los casos. Entre los nios son comunes los neumococos resistentes a penicilina y al cefotaxime o con resistencia mltiple. Los serotipos 6A, 6B, 14, 9V, 23F, 19A suelen ser los resistentes. Se prefiere el uso de levofloxacina para el tratamiento de estas cepas resistentes a penicilinas y cefalosporinas. Puede usarse tambin vancomicina.

CONSENSO INTERNACIONAL PARA EL TRATAMIENTO GRUPO I: se trata de pacientes menores de 60 aos, sin enfermedades asociadas, en buenestado general, en condiciones econmicas de afrontar un tratamiento ambulatorio, con buen nivel de alarma, es un grupo de baja mortalidad (1 al 5%). Se los puede tratar con amoxicilina oral, 1g/8 horas; ceftriaxona 1 g cada 12 hs IM, levofloxacina oral 400 mg por da, claritromicina 500 mg cada 8 hs. El tratamiento debe durar 14 das.

GRUPO II: Pacientes que requieren internacin por ser mayores de 60 aos, tenerenfermedades asociadas, o presentar una neumona con repercusin clnica moderada. Mortalidad entre 5 y 25%. Se los medica los primeros das por va intravenosa. Se sugiere plan con penicilina 12.000000 U por da, o levofloxacina 400 mg iv por dia o ceftriaxona 1 g iv cada 12 horas. Si luego de unos das la respuesta es satisfactoria pueden continuar el tratamiento por va oral.

GRUPO III: Pacientes con neumona gravisima de la comunidad, con insuficienciarespiratoria con hospitalizacin en UTI, y muchas veces requerimiento de asistencia respiratoria mecnica. Se aconseja plan antibitico con ceftazidime, levofloxacina, eritromicina (se intentan cubrir neumococos resistentes, gram negativos y grmenes atpicos)

Evolucin, duracin del tratamiento y pronsticoDebemos considerar que la fiebre cae entre el 2do al 4to da, los leucocitos se normalizan alrededor del 4 da, los signos clnicos se mantienen ms all de 7 das en el 40% de los pacientes, las imgenes radiolgicas se aclaran ms lentamente pudiendo hasta tardar un mes en normalizar la placa de trax. La pauta antibitica inicial seleccionada no debera modificarse antes de las primeras 72 horas, a no ser que se produzca un deterioro clnico significativo. La duracin del tratamiento para el Streptococcus pneumoniae es de 14 das. Se puede rotar a antibiticos orales luego de los primeros cinco das si la evolucin es favorable y el paciente tiene tolerancia digestiva.

. INDICACIONES DE INTERNACIN Enfermedad concomitante: EPOC, diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica,insuficiencia cardaca congestiva, dao heptico crnico, alcoholismo, desnutricin,

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inmunosupresin: neoplasia, hospitalizacin en el ltimo ao, esplenectoma, alteracin del sensorio, sospecha de aspiracin, mayores de 65 aos. Alteraciones fisiolgicas: taquipnea con frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto, hipotensin arterial (sistlica menor de 90 mmHg y diastlica menor de 60 mmHg), temperatura mayor de 38 C, presencia de metstasis spticas a meninges o artritis, encefalopata. Alteraciones de laboratorio: Leucopenia < 4000/mm3 o Leucocitosis >30.000/mm3, Pa O2 < 60 mmhg o PaCO2 > 50 mmhg, alteracin de la funcin renal creatinina >1.2 mg/dl o nitrgeno ureico >20 mg/dl), hematocrito < 30% o hemoglobina < 9 gr/dl. Alteraciones radiolgicas: Afeccin de ms de un lbulo, presencia de cavitacin o derrame pleural. Sospecha de sepsis: trombocitopenia, aumento del tiempo de Quick y KPTT, aumento de los PDF, acidosis metablica. Razones sociales: bajo nivel de alarma, dificultad econmica para afrontar tratamiento, dificultad para el cuidado en el hogar.

NEUMONIA COMUNITARIA GRAVENo existe una definicin de Neumona severa de la comunidad que sea universalmente aceptada, pero la presencia de una de las siguientes condiciones es considerada como severa

. 1- Frecuencia respiratoria >30 por minuto2- Insuficiencia respiratoria aguda severa PaO2/FiO2