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Rev Hematol Mex 2014;15:157-163.artculo original

Correspondencia: Dr. Jos Carlos Jaime Prez Hospital Universitario Dr. Jos E Gonzlez Edificio Dr. Rodrigo Barragn, 2 pisoAv. Madero y Gonzalitos s/n 64460 Monterrey, Nuevo Len, Mxicocarjaime@hotmail.com

Este artculo debe citarse comoJaime-Prez JC, Esparza-Sandoval AC, Vzquez-Mellado-De Larracoechea A, Lpez-Serna N y col. Determinacin por micrometra del tamao de los blastos leucmicos ms frecuentes. Rev Hematol Mex 2014;15:157-163.

Determinacin por micrometra del tamao de los blastos leucmicos ms frecuentes

Micrometric determination of the most frequentleukemicblastssize

Jos Carlos Jaime-Prez1

Alejandra Celina Esparza-Sandoval1

Alberto Vzquez-Mellado-De Larracoechea1

Norberto Lpez-Serna2

Ruth lvarez-Cant2

Eduardo Vzquez-Garza1

David Gmez-Almaguer1

1 Servicio de Hematologa.2 Departamento de Medicina Interna, Departamento de Embriologa.Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez, Facultad de Medicina, Universidad Autnoma de Nuevo Len, Monterrey, Nuevo Len, Mxico.

Recibido: 20 de junio 2014

Aceptado: 19 de septiembre 2014

RESUMEN

Antecedentes: existe escasa informacin respecto del tamao de las clulas malignas en las diferentes leucemias agudas, lo que puede ser de relevancia para explicar algunas caractersticas clnicas, como el sndrome de hiperviscosidad y los fenmenos trombticos.

Objetivo: determinar el tamao de los blastos en los tipos ms frecuentes de las leucemias.

Material y mtodo: estudio ambispectivo, observacional, en el que se examinaron frotis de mdula sea teidos con la tcnica de Wright de pacientes con diagnstico, confirmado por citometra de flujo, de leucemia linfoblstica aguda, leucemia mieloblstica aguda y leucemia granuloctica crnica en fase blstica. Se incluyeron muestras de pa-cientes en etapa de diagnstico, induccin a la remisin o en recada. Se seleccionaron los casos con las caractersticas morfolgicas ms representativas de cada tipo de leucemia aguda. Se midi el tamao de las clulas por medio de un microscopio equipado con programa de micrometra. Se analiz la muestra con estadstica descriptiva, se obtuvo la mediana y sus rangos y se compararon los tamaos obtenidos con los reportados en la bibliografa.

Resultados: se determin el tamao de los blastos de 186 pacientes; 111 con leucemia linfoblstica aguda, 55 con leucemia mieloblstica aguda y 20 con leucemia granuloctica crnica en crisis blstica. Las medianas y lmites del tamao de las clulas malignas fueron: 11.3 (4.5-17.2), 11.2 (8.3-15.7) y 11.7 (6.6-15.0), respectivamente.

Conclusin: a pesar de su distinto origen celular y de las diferentes fases de la leucemia aguda, la mediana del tamao de los blastos en los pacientes estudiados fue notablemente similar.

Palabras clave: blastos, micrometra, linfoblastos, mieloblastos, crisis blstica.

ABSTRACT

Background: The morphology of malignant cells that proliferate in the different leukemias, including their size, is very heterogeneous; there is scarce specific information regarding the size of these cells, which can be of relevance to explain some clinical characteristics, like develop-ment of hyperviscosity syndrome and thrombotic events.

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Objective: To determine the size of leukemic blasts in the most frequent acute leukemias.

Material and method: An ambispective, observational study was done in which were stained with Wrights stain marrow smears of patients treated at the Hematology Service of the University Hospital Dr. Jose Eleuterio Gonzalez, Autonomous University of Nuevo Leon, Mexico, diagnosed with acute lymphoblastic leukemia, acute myeloblastic leukemia and chronic myelogenous leukemia in blastic phase. Lineage was established by flow cytometry. Clinical stages included diagnosis, induction therapy and relapse. Those with the most representative mor-phologic characteristics of each acute leukemia subtype were selected for micrometry measurement. Data were analyzed with descriptive statistics, obtaining median and range; size was compared with those found in the literature.

Results: Leukemic blasts of 186 patients were studied; 111 with acute lymphoblastic leukemia, 55 with acute myeloblastic leukemia and 20 with chronic myelogenous leukemia in blastic phase. The medians and ranges of the cells size were: 11.3 (4.5-17.2), 11.2 (8.3-15.7) and 11.7 (6.6-15.0), respectively.

Conclusion: Despite the different cell origin and clinical stage of the acute leukemias, the median size and its range was remarkably similar among the studied patients.

Key words: blasts, micrometry, lymphoblasts, myeloblasts, blastic crisis.

ANTECEDENTES

Los blastos son clulas inmaduras de la mdula sea que provienen de las clulas madre hemato-poyticas, son morfolgicamente indistinguibles de stas y conservan su actividad pluripotente, por lo que tienen la capacidad de dividirse en las estirpes linfoide y mieloide. En la mdula sea normal su porcentaje es igual o menor a 3%.1 Normalmente, en sangre perifrica se encuentran solamente clulas maduras, aunque en determi-nadas circunstancias fisiolgicas y patolgicas se pueden observar algunas clulas inmaduras, como eritroblastos en las anemias hemolticas severas, o mielocitos y metamielocitos en las infecciones bacterianas graves; en ausencia de un proceso leucmico, linfoide o mieloide, en la sangre perifrica no se encuentran blastos.

En el mundo se diagnostican alrededor de 240,000 casos nuevos de leucemia aguda en la infancia cada ao, de los que 75% ocurre en pases en desarrollo; la leucemia linfoblstica aguda es la ms comn en pacientes peditricos y representa 76% de las leucemias en pacientes menores de 15 aos y 30% de todos los cnceres en este grupo de edad.2 La leucemia mielobls-tica aguda es la leucemia aguda ms frecuente en neonatos y explica 35% de todos los casos nuevos de leucemia de cualquier tipo, tambin es la ms frecuente en los adultos, con 85% de los casos.3 La incidencia de la leucemia granu-loctica crnica aumenta a medida que avanza la edad; alcanza un mximo a la edad de 53 aos, los hombres se ven afectados ms que las mujeres con proporcin de 3:2 y en ocasiones tambin afecta a nios.4

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Jaime-Prez JC y col. Tamao de los blastos leucmicos

Es probable que la existencia de blastos malignos de gran tamao tenga un efecto considerable en las caractersticas del reologismo celular intra-vascular y, en teora, pueden ser adicionales a los derivados del nmero de estas mismas clulas. Se ha documentado la formacin de complejos he-terotpicos potencialmente trombognicos entre clulas mononucleares y plaquetas, lo que hace posible la formacin de stos entre plaquetas y clulas leucmicas.5 El tamao de los blastos puede relacionarse con eventos trombticos, aunque esto no est documentado. La mortalidad por cualquier evento trombtico asociado con cncer es de 2 a 4% y el riesgo de recurrir es de 7 a 10% segn el tipo de malignidad.6

Adems de la conocida asociacin entre los blastos de algunas malignidades hematolgicas, notoriamente los de la leucemia promieloctica aguda, y la aparicin de coagulacin intravascular diseminada,7 si el nmero de blastos es suficien-temente grande puede dar lugar a la aparicin de leucostasia con datos del sndrome de hipervisco-sidad;8 por tanto, es necesario considerar, adems de su nmero, la relevancia que el tamao de los blastos leucmicos puede tener porque, en teora, si las clulas fueran de mayor tamao, se requeri-ra menor nmero de ellas para provocar los datos clnicos de este sndrome, incluido el sangrado de mucosas y alteraciones visuales, neurolgicas, cardiovasculares y renales, que aparecen cuando los valores normales de viscosidad srica de 1.4-1.8 cp (centipoise, pascal-segundo) aumentan a 4-5 cp.9 Debido a la falta de informacin del tamao de los blastos decidimos medir las clulas existentes en los diferentes tipos de leucemias agudas y en la leucemia granuloctica crnica en crisis blstica.

MATERIAL Y MTODO

Estudio ambispectivo, observacional, efectuado de enero de 2007 a diciembre de 2013, en el que se reclutaron para su posterior estudio 186 casos

de pacientes con diagnstico de leucemia aguda que acudieron al Servicio de Hematologa del Departamento de Medicina Interna del Hospital Universitario Dr. Jos Eleuterio Gonzlez de la Facultad de Medicina de la Universidad Autno-ma de Nuevo Len. Se seleccionaron los casos con la morfologa ms caracterstica de cada estirpe, cuyo linaje se comprob por citometra de flujo, para ejemplificar, por medio de imge-nes representativas, las diferencias morfolgicas celulares, a excepcin de las leucemias mieloi-des eritroblstica y megacarioctica, debido a que no se reportaron casos de stas durante el periodo del estudio. Se prepararon extensiones sanguneas de la sangre perifrica de voluntarios sanos para establecer la morfologa y tamao de los leucocitos normales.

Se seleccionaron frotis de la mdula sea de entre 186 pacientes con diagnstico de leucemia linfoblstica aguda, leucemia mie-loblstica aguda y leucemia granuloctica crnica, teidos con Wright y con datos de micrometra; en todos los casos el linaje se estableci por citometra de flujo con el equi-po FACSCalibur, (Becton Dickinson, San Jos, California). Se revis cada frotis de mdula sea seleccionado por un mismo observador experto en morfologa y se registr el diagns-tico. En cada caso se observ una cantidad de al menos 200 clulas y entre stas se se-leccionaron cinco blastos para su medicin, incluidos los tamaos observados mnimos y mximos. Se midi el dimetro en micras con un microscopio de luz Axiostar plus (Karl Zeiss, Alemania) con el programa AxioVision Rel. 8 en la funcin de measure calibrada en micras. El objetivo utilizado fue de 100X.

Se integr una base de datos en el programa SPSS versin 20, se realiz estadstica descriptiva que incluy la mediana y los lmites de los blastos de cada grupo de leucemia y su tamao se compar con los datos referidos en la bibliografa.

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RESULTADOS

Se estudiaron los reportes de morfologa, cito-metra de flujo y micrometra de los blastos de la mdula sea de 186 pacientes; de ellos, 111 tenan leucemia linfoblstica aguda, 55 leucemia mieloblstica aguda y 20 leucemia granuloctica crnica en crisis blstica. El tamao de las clu-las inmaduras en los casos seleccionados como representativos fue de 11.3 (lmites: 4.5-17.2), 11.2 (lmites: 8.3-15.7) y 11.7 (lmites: 6.6-15.0), respectivamente (Cuadro 1).

Durante el periodo del estudio no se encontraron casos de eritroleucemia (M6) ni de leucemia aguda megacarioblstica (M7), por lo que no se incluyeron en este reporte.

DISCUSIN

Existe muy escasa informacin acerca del ta-mao de los blastos en las leucemias agudas, ste podra ser de importancia para explicar fe-nmenos como el sndrome de hiperviscosidad por leucostasia,8 que puede manifestarse ms

Figura 1. Tamao de los leucocitos normales. A. Neutrfilo, ncleo multilobulado, citoplasma granular. B. Linfocito, se describen dos variedades de tamao, el pequeo se distingue por tener muy poco citoplasma, casi toda la clula es ocupada por el ncleo de consistencia homognea; en cambio, el de mayor tamao (B) tiene ms citoplasma que el primero y es tambin de apariencia homognea. C. Monocito, clula grande y citoplasma con aspecto de vidrio despulido. D. Neutrfilo en banda, con ncleo en forma de rin. E. Eosinfilo, ncleo bilobulado, citoplasma con grnulos azurfilos. F. Basfilo, ncleo bilobulado, citoplasma con grnulos bas-filos hiperteidos de gran tamao.

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fcilmente en presencia de nmeros elevados de clulas, sobre todo si son de gran tamao, as como el sangrado que puede agravarse en presencia de trombocitopenia y un reologismo alterado dependiente de las dimensiones y caractersticas funcionales de las clulas leu-cmicas. Adems, el tamao de estas clulas puede relacionarse con eventos trombticos ocasionalmente observados en la leucemia aguda.10

Despus de una bsqueda exhaustiva en diferentes bases de datos, no encontramos in-formacin respecto del tamao de los blastos en las leucemias agudas, con excepcin de un texto de morfologa hematolgica en el que se describe la morfometra de algunos blastos para comparar entre leucemias mieloblsticas

y linfoblsticas; de las primeras nicamente se incluyeron leucemia mieloblstica aguda (M1 y M2) y de las segundas se incluy la leucemia linfoblstica aguda (L1).11 De manera intere-sante, encontramos que en estudios efectuados durante el decenio de 1970 se intent estable-cer una relacin entre el tamao de los blastos y la duracin de la primera remisin, particu-larmente en el caso de leucemia linfoblstica aguda, sin demostrar esa correlacin.12 En este trabajo no intentamos estudiar una correlacin clnica. No se encontr una diferencia signifi-cativa de tamao entre los blastos en la mdula sea de pacientes con leucemias agudas o con leucemia granuloctica crnica en crisis blsti-ca. El tamao de los linfoblastos no leucmicos fue de 8 a 12 ,13 lo que result muy similar al de los linfoblastos en pacientes con leucemia

Figura 2. Variantes morfolgicas de leucemia linfoblstica aguda y su tamao determinado por micrometra. A. L1, ms de 70% son blastos pequeos, de tamao homogneo, con cromatina densa, nuclolos ausentes y escaso citoplasma. B. L2, ms de 30% de mayor tamao que las L1, heterogneas en su tamao, con nuclolos presentes y mayor cantidad de citoplasma, en este caso se observan algunas clulas en espejo de mano. C. L3, clulas grandes con vacuolas en el ncleo y el citoplasma con nuclolos prominentes.

Cuadro 1. Tamao de los diferentes blastos leucmicos, en micras, en casos representativos seleccionados de entre 187 pacientes con leucemia linfoblstica aguda, leucemia mieloblstica aguda y leucemia granuloctica crnica en crisis blstica

Tipo de leucemia (nmero de casos) Mediana en micras Lmites en micras

Leucemia linfoblstica aguda (111) 11.3 6.7-41.3*Leucemia mieloblstica aguda (55) 11.2 8.3-17.9Leucemia granuloctica crnica (20) 11.7 6.6-15

*Este valor mximo correspondi al nico caso de leucemia linfoblstica aguda que se estudi.

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mero de blastos circulantes y sus repercusiones clnicas estn claramente documentados,15 no se ha analizado el papel de su tamao en la produc-cin de eventos trombticos y hemorrgicos, as como la influencia del mismo en la aparicin de datos clnicos del sndrome de hiperviscosidad en las leucemias agudas.

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Figura 3. Variantes morfolgicas de leucemia mieloblstica aguda y su tamao determinado por micrometra. A. M0, 20% mieloblastos, sin diferenciacin. B. M1, 90% de las clulas son mieloblastos. C. M2, 20-89% de las clulas no eritroides son mieloblastos, pueden observarse cuerpos de Auer ocasionales, maduracin a promielocitos en ms de 10%. D. M3, promieloblastos con grnulos azurfilos, se observan mltiples cuerpos de Auer. E. M4, blastos con maduracin, ms de 20% son monoblastos. F. M5, 80% son monoblastos.

linfoblstica aguda, que tuvieron una mediana de 11.3 ; asimismo, los mieloblastos normales varan considerablemente de tamao debido a su proceso de crecimiento y divisin entre 10 y 20 ;14 en los pacientes con leucemia mieloblstica aguda la mediana fue de 11.2 . Los pacientes con leucemia granuloctica cr-nica en fase blstica exhibieron una progenie mieloide en todos los casos y se document un tamao de 11.7 .

CONCLUSIONES

La mediana del tamao de los blastos en las diferentes leucemias fue muy similar a la de los leucocitos en sangre perifrica, aunque hubo una variacin considerable, reflejada en la amplitud del intervalo observado. Aunque el efecto del n-

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