Lluís Colomés Figuera

I Jornada de la XHUP “ Prenent la iniciativa: Seguretat dels pacients i Aliances Estratègiques

PROGRAMA DE SEGURETAT CLÍNICA: Sistema de notificació d’esdeveniments adversos i com l’organització dóna suport als professionals del GRUP SAGESSA

Lluís Colomés FigueraI Jornada de la XHUP “Prenent la iniciativa”: Seguretat dels pacients i Aliances Estratègiques


TERCERA ETAPA: pla de millora 2001

Millor ús dels models/sistemes de qualitat

- ISO

- Joint Commission

- EFQM

Generació d’iniciatives que ens ajudin a millorar

- Bioètica

- Seguretat Clínica

PLA DE MILLORA +

OBJECTIU ESTRATÈGIC 2005 Desenvolupar el programa: - Comissió promotora de seguretat clínica del Grup SAGESSA - Objectius per a tots els centres (comuns + opcionals)


SEGURETAT CLÍNICA

POLÍTICA DE SEGURETAT CLÍNICA DEL GRUP SAGESSA

CULTURA: Promoció i implantació d’una cultura de seguretat en

tots els àmbits de l’organització.

INFRAESTRUCTURA: Organitzar una estructura per poder portar a

terme la política de seguretat clínica, (comissions, suport, etc.).

PRÀCTIQUES CLÍNIQUES: Traslladar tots els propòsits i objectius

a la pràctica clínica.

TECNOLOGIA: Dotar al programa de la tecnologia informàtica

suficient per portar a terme el programa.


PROGRAMA DE SEGURETAT CLÍNICA AL GRUP SAGESSA

Comissió Assessora del Grup Sagessa

Comissions en cada centre:

- Grup d’anàlisi Notificació de la Bústia d’Incidències (GANBI)

Fixació de tres objectius comuns d’aplicació en tots els centres

(aguts, APS, SS , Social i Educatiu)

Sistema de notificació confidencial d’esdeveniments / efectes

adversos des de Grupinet:

- Informació, Avisos de Seguretat, accions de millora, etc

Suport als professionals:

- Activitats de formació (AMFE, RCA, ...)

- USVIC


Control de box de crítics/carro d'aturades

Control i custòdia de mòrfics

Control temperatura de neveres

2005

REGISTRE TEMPERATURES NEVERES

MES: CONSULTA:

M T M TM T1

M TM T2 3 4 5 6 7

M T M T8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T

Millora en esterilització

Rentat de mans i ús de la solució hidroalcohòlica

Protocol·lització de l'analgèsia

Política envasos multidosi

2007

Prescripció i administració de fàrmacs

Mesura del dolor

Calibratge d’aparells

Identificació de pacients

2006

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

no dolor Dolor máx.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10




OBJECTIUS ANUALS DE SEGURETAT CLÍNICA


Exploració/Intervenció indicada que es fan al pacient correcte

Exploració/Intervenció en la zona anatòmica correcta

Circuits i protocols RCP

Prevenció de les caigudes

2008

Medicació d’alt risc a cada centre

Cirurgia segura

(2) Avaluacions objectius <2009 + AM

Projecte EFQM de SC a HUSJR

Projectes col·laboratius Aliança per a la Seguretat dels Pacients del Dep. Salut

2009

OBJECTIUS ANUALS DE SEGURETAT CLÍNICA


COMISSIÓ DE SEGURETAT CLÍNICA A CADA CENTRE

COMISSIÓ DE SEGURETAT CLÍNICA DE CENTRE

Director del centre

Professionals implicats/motivats pels temes de seguretat clínica

Multidisciplinari

Funcions:

Decisions sobre les accions de SC

Informació de les notificacions dels esdeveniments (GANBI)

Reunions mensuals

- Comitè executiu:

. Director del centre

. Director de Bioètica del Grup/ Dir Qualitat

. Rebre totes les notificacions i actuar ràpidament si és necessari


SEGURETAT CLÍNICA: NOTIFICACIÓ D’ESDEVENIMENTS ADVERSOS

SISTEMA DE NOTIFICACIÓ DELS ESDEVENIMENTS ADVERSOS

Compromís no punitiu

Eina de millora del centre i del grup

Garantir la confidencialitat

Accessibilitat de tots els professionals

Accions encaminades a la solució dels esdeveniments

Desenvolupat des de la direcció de recursos informàtics


SISTEMA DE NOTIFICACIONS


SEGURETAT CLÍNICA


SISTEMA DE NOTIFICACIONS


GRUP ANÀLISI NOTIFICACIONS BÚSTIA INCIDÈNCIES (GANBI)

Membres de la comissió de SC del centre

Formació específica: RCA, AMFE,..

Assignació d’un incident notificat a dues persones:

- Puntuació de la notificació

- Anàlisi causal

- Propostes de millora

Discussió en el si de la comissió

Avisos de Seguretat

DPO


A. Grau d’acompliment

B. Claredat i senzillesa de la descripció inicial

C. Successió d’esdeveniments i factors que contribueixen a

l’incident

D. Congruència de l’assignació del grau de gravetat1. Fets o circumstàncies que poden ser causa de error2. Error que no ha arribat al pacient3. Error que no ha causat dany al pacient4. Error que ha obligat a fer un seguiment al pacient5. Error que ha causat un dany temporal, reversible6. Error reversible que ha obligat a intervenir o hospitalitzar7. Error que ha causat un dany permanent8. Error que ha obligat a fer una intervenció per salvar la vida9. Error que ha causat o contribuït a la mort del pacient

E. Proposta de solucions

12

31

3

Total 10 p.

PUNTUACIÓ DE LES NOTIFICACIONS


GRUP ANÀLISI NOTIFICACIONS BÚSTIA INCIDÈNCIES (GANBI)


MILLORES A PARTIR DE LES NOTIFICACIONS


AVÍS DE SEGURETAT CLÍNICA


NOTIFICACIONESEVALUADAS: 343 Salud laboral 8NO PERTINENTES: 39

I Jornada de la XHUP “ Prenent la iniciativa: Seguretat dels pacients i Aliances EstratègiquesNOTIFICACIONES PERTINENTES 343

I Jornada de la XHUP “ Prenent la iniciativa: Seguretat dels pacients i Aliances Estratègiques2

7

2

2

6

17

7

11

11

14

75

236

ABS Reus V

ABS Vandellòs-l'Hospitalet

Residència d'Avis d'Ascó

Desconegut

Centre MQ Reus

Centre Sociosanitari Reus

ABS La Selva del Camp

Hospital Comarcal d'Amposta

Hospital Comarcal de Móra d'Ebre

ABS Cambrils

Hospital de la Santa Creu. Tortosa

Hospital Univesitari Sant J oan de Reus

NOMBRE DE NOTIFICACIONS PER CENTRE (en data setembre de 2009)


UNITAT DE SUPORT A LA VÍCTIMA DE D’INCIDENT CRÍTIC (USVIC)

• Esdeveniment imprevist, en el curs de la pràctica assistencial, que ha produït (o hagués pogut produir) greus conseqüències a una persona

• El propi professional• Un company de feina• Un pacient

• Fort impacte emocional del profesional (estrés)

– Lesions inusuals i horroroses– Mort d’un nen– Mort sobtada d’un pacient conegut– Danys a un pacient a causa d’un error – Mort sobtada d’un company de treball (i més si és en el lloc de treball)– Situacions de violència contra els professionals (amenaces, atemptat,

segrest, ...)



• Donar suport a professionals afectats per situacions extraordinàries i complexes

• Facilitar la relació institucional amb pacient i família en cas de incident crític

• Ajudar en la petició de disculpes, si s’escau No intervenció en cas de mala praxi professional No intervenció en reclamacions laborals Si es detecta alteració greu de la salut psicològica d’un professional

afectat per un Incident crític, es posarà en mans de la Unitat de Vigilància de la Salut.

• Model TASK FORCE Unitat temporal establerta per treballar en una operació o missió

concreta.



Components:• Metge/ssa 1• Infermer/a 2 Reus/Baix Camp

Terres de l’Ebre• Psicòleg/a 1• Advocat/da 1

Activació:• Des de la DIRECCIÓ de CENTRE

• Trucada telefònica i formulari• Via atípica

(En coordinació amb la Direcció del Centre)


www.grupsagessa.cat

[email protected]

Lluís Colomés Figuera

Documents

Transcript of Lluís Colomés Figuera