EMORRAGIE SUBARACNOIDEE (ESA) Massimiliano Prencipe Dipartimento di Scienze Neurologiche.
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Congresso ACEMC Roma 5 luglio 2012
L’IMAGING NELLE EMORRAGIEL IMAGING NELLE EMORRAGIE DIGESTIVE
Massimo Valentinoss o V e oAzienda Ospedaliero-Universitaria di Parma
SSD Radiologia Urgenza ed Emergenza
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IL PAZIENTE CON SOSPETTA EMORRAGIA DIGESTIVA NEL DEA
Le evidenze disponibili sulla gestione nel DEA del paziente con p g pemorragia digestiva sono limitate.
Non disponiamo di modelli predittivi o sistemi a punteggio (score)Non disponiamo di modelli predittivi o sistemi a punteggio (score) in grado di fornire stime del rischio in questi pazienti.
Sono considerate indicazioni all’attivazione di un percorsoSono considerate indicazioni all attivazione di un percorso diagnostico-terapeutico in urgenza: (1) l’età > di 60 anni, (2) l’instabilità emodinamica, (3) una emorragia di rilevante entità, (4) l’assunzione di aspirina o FANS, (5) la presenza di significative comorbidità.
Informazioni rilevanti per la gestione successiva del paziente possono derivare dalla disamina delle notizie anamnestiche ( es. IBD, diverticolosi)
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Quando l’Imaging?
• Endoscopia negativa o non possibile• Guida al trattamento interventistico
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Quale imaging?
• Scintigrafia• Videocapsula• Angiografia• Angiografia • TC Multistrato
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Scintigrafia
• A lungo considerata il gold standard• Elevata sensibilità (emorragia di 0,1ml/min)• Time consuming• Time consuming
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Videocapsula
• Consente di studiare l’intestino tenue con ruolo i difi l l i i d ll (ormai codificato per le lesioni della mucosa (es.
Crohn)• Lungo tempo di transito (8h), lungo tempo di
rielaborazione delle immagini (50-100min), dubbia capacità per lesioni non affioranti, costo elevato
• Controindicata in paz con pregressa chirurgia addominale e portatori di PMp
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Angiografia Mesenterica
• Invasiva, utilizzata dopo identificazione d ll f t di i tdella fonte di sanguinamento per embolizzazione
• Sensibile per sanguinamento in atto > 0,5ml/min,
• Nessuna informazione sulla causa del sanguinamento quando questa sia organicasanguinamento quando questa sia organica (tumori, diverticolite)
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TC Multistrato
• Rapida, elevata risoluzione spaziale, multiplanare
• Visualizzazione “angiografca”Visualizzazione angiografca• Studio accurato di tenue e colon• Caratterizzazione della causa dell’emorragia
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La CTA permette la valutazione dello stravaso attivopnelle emorragie di natura sia traumatica che non traumatica nei pazienti emodinamicamente stabili.p
È spesso possibile indicar l’esatta fonte del sanguinamento e l’origine arteiosa o venosag g
Fornisce informazioni essenziali per il trattamento endovascolare
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ANGIO-TAC, ARTERIOGRAFIA, EMBOLIZZAZIONE
•In caso di fallimento del trattamento endoscopico o di persistenza del sanguinamento dopo colonscopia che non abbia evidenziato fonti emorragiche, può essere indicato eseguire un’angiografia.
•Il potere diagnostico dell’angiografia mesenterica (eventualmente associata ad embolizzazione superselettiva) dipende dall’entità del sanguinamento (>1 mL/min).
•L’angiografia trova indicazione anche in caso di endoscopia non diagnostica o di recidiva. La sensibilità riportata è pari al 47%, con una specificità del 100%.
•L’angio-TC viene utilizzata nel caso in cui non sia disponibile una radiologica interventistica, come test di screening nei pazienti da sottoporre ad angiografia, o in caso di fallimento delle altre metodiche
(task force regionale SIED-SIGE-AIGO e SIMEU Emilia Romagna)
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CTA vs ALTRE TECNICHE
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CTA S i ti fiCTA vs ScintigrafiaZink S, AJR 2008; 191:1107–1114
• Studio di comparazione• 55 pazienti (32M, 23F)• 23 pazienti positivi a CTA o Scinti inviati• 23 pazienti positivi a CTA o Scinti inviati
ad angiografia• 7/18 paz pos a CTA positivi ad Angio• 14/18 paz pos a Scinti positivi ad Angio• 14/18 paz pos a Scinti positivi ad Angio
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• Metodiche discordanti• Vantaggi della CTA: disponibilità in
urgenzaurgenza• Nei settings ove vi sono problemi di accesso
ll i i fi ll i fialla Scintigrafia o all’angiografia, una CTA positiva è in grado di definire sede e causa del sanguinamento soprattutto quando questo sia del tratto inferiorequesto sia del tratto inferiore
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CTA Vid lCTA vs VideocapsulaHuprich J, Radiology 2011; 260:744–751p gy
• Studio di comparazione• 58 pazienti• 16 pazienti positivi al gold standard• 16 pazienti positivi al gold standard
(endoscopia o chirurgia)• 14/16 paz pos a CTA• 6/16 paz pos a Videocapsula• 6/16 paz pos a Videocapsula
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VC i t l i l i t tiVC: sanguinamento nel piccolo intestino
CTA: polipo sessilep p
Huprich J, Radiology 2011; 260:744–751
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Sensibilità della CTA
• Kuhle, Radiology 2003• Modello animale per valutare la sensibilità
della CTA nelle emorragie colichedella CTA nelle emorragie coliche• Il modello ha dimostrato che la CTA può
di i i f i i / idimostrare emorragie inferiori a 0.4 mL/min con picco di enhancement di 100 HU
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Protocollo CTAFase Pre-contrasto
++Studio Trifasico post-contrastoPosizione paziente: supino con braccia in altoScan range: dalle cupole alla sinfisiScan range: dalle cupole alla sinfisiParametri della scansione : 64-slice / SC 0.625/rec 1mm; MPR-MIP vascolari1mm; MPR-MIP vascolari Bolus trackingMDC: 350-400 mg/mlMDC: 350-400 mg/mlIniezione: 100-120 cc c.m.+ 50 cc salina/ flusso 3-4 ml/secml/sec
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Perché uno studio multifasico
• La fase arteriosa è la più idonea per identificare e localizzare la sede dell’emorragiag
( di l )(Yoon, Radiology 2006, 239: 160-167)
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Permette lo studioPermette lo studio angiografico mediante ricostruzioniricostruzioni vascolari MPR-MIP
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Rettorragia da MAV dell’ileo terminaleRettorragia da MAV dell ileo terminale
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Perché uno studio multifasico
• La fase venosa è invece la più utile per valutare l’emorragia in quanto il ritardo dall’iniezione permette una maggior p ggpresenza di contrasto nell’area di emorragia
(Anthony S, Imaging 2009, 1: 32-37)
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E i d ll’ d d l iEmorragia dell’a gastoduodenale: incremento dell’iperdensità nella fase venosa
Fase arteriosa Fase venosa
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AX+MIP
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Perché uno studio multifasico
• Emorragie di minima entità possono evidenziarsi solo tardivamente
Fase arteriosa Fase tardiva 3’
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Errori da interpretazione
• Falsi positivi possono essere dovuti a clips metalliche o materiale iperdenso nel lume
ill l llPillole nello stomaco
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La CTA in Emergenza
Ettorre et al (1997)• 18 paz studiati con CTA e AngiografiaErnst et al (2003)( )• 19 paz con emorragia GI bassaTew et al (2004)Tew et al (2004)• 13 paz con emorragia GI bassaRayan et al (2004)• 7 paz con emorragia da tumori GIp g
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AG 78aa ematemesi con episodio sincopaleAG, 78aa, ematemesi con episodio sincopale
Neo stomaco sanguinante
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GG 80aa shock emorragicoGG, 80aa, shock emorragico
Emorragia colica
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LM 76aa emorragia da ulcera sanguinanteLM, 76aa, emorragia da ulcera sanguinante
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EL, 67 aa ,
Diverticolite acuta sanguinante
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ENTERO-TC
• Pazienti con sanguinamento cronico• Valutazione comprensiva delle alterazioni
endoluminali ed extraluminaliendoluminali ed extraluminali• Particolare utilità nei paz con Crohn e con
i d ltumori del tenue
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M ltid t t CT E t h f Ob G t i t ti lMultidetector CT Enterography for Obscure Gastrointestinal Bleeding. Lee et al, Radiology 2011, 259: 738-748
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CONCLUSIONI
Vi sono molte esperienze in letteratura che s ggeriscono n r olo della CTA come “ne t step”suggeriscono un ruolo della CTA come “next step” nelle emorragie GI non risolte con l’endoscopia
La CTA precede l’angiografia, identificando come la scintigrafia i pazienti da avviare al trattamento di g pembolizzazione
È anche in grado di identificare la causaÈ anche in grado di identificare la causa dell’emorragia, soprattutto nelle emorragie del tratto inferioreinferiore
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Grazie per la vostra attenzione