Lk Ureterolithiasis

A. PENGKAJIAN

No RM : 0197xx

Tanggal MRS/Jam : 17 Februari 2015/17.00 WIB

Tanggal Pengkajian/Jam : 20 Februari 2015/14.00 WIB

Diagnosa Medis : Batu ureter

1. IDENTITAS

a. Biodata Klien

Nama : Tn. S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 51 tahun

Agama : Islam

Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia

Pendidikan : SMA

Status Perkawinan: Menikah

Alamat : Semampir, Surabaya

b. Biodata Penanggung Jawab

Nama : Ny. S

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 45 Tahun

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Pendidikan : SD

Alamat : Semampir, Surabaya

Hub. Dgn klien : Istri Klien

2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama

Klien mengeluh sakit pada perut sebelah kiri dan pinggang

b. Riwayat penyakit sekarang

Klien masuk IGD di Rumah Sakit Islam Surabaya , dengan keluhan sakit

pinggang dan perut bagian kiri serta BAK bercampur darah sejak 2 bulan

yang lalu. Sebelumnya klien rutin memeriksakan kondisinya ke Rumah

Sakit Islam Suarabaya akan tetapi sakit yang dirasakan klien tidak ada

perubahan sehingga dirujuk untuk menjalankan operasi ke Rumah Sakit

Umum Surabaya pada tanggal 17 Februari 2015.

c. Riwayat penyakit dahulu

Selain penyakit ini klien tidak pernah mengidap penyakit yang serius akan

tetapi sekitar satu bulan yang lalu klien sudah menjalankan operasi batu

ginjal kanan.

d. Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang menderita

penyakit seperti klien.

Genogram :

Keterangan :

: laki-laki hidup : laki-laki meninggal

: perempuan hidup : perempuan meninggal

: klien Laki-laki -------- : tinggal serumah

: klien perempuan

: garis perkawinan : garis keturunan

3. KEBUTUHAN BIO-PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

Pola aktivitas Sebelum sakit Saat sakit

a. Respirasi

b. Nutrisi

c. Eliminasi

d. Istirahat dan tidur

e. Aktivitas

klien mengatakan

tidak mempunyai

riwayat sesak nafas.

Klien makan 3x sehari

Klien BAB 1 x sehari

dengan konsistensi

normal sedangkan

BAK 5-6 x sehari.

Klien mengatakan klien

tidur sekitar 7-8 jam

sehari.

Klien dapat melakukan

aktivitas sehari-hari

seperti makan, mandi,

berpindah, berpakaian

dan toileting secara

Klien mengatakan tidak

mengalami sesak.

Klien mendapat diit dari

RS yaitu NS TKTP. Klien

makan 2x sehari dan

hanya menghabiskan ½

dari porsi yang diberikan

serta selalu makan sayur.

Klien mengatakan tidak

pernah mual / muntah.

klien BAB 1x sehari dan

BAK 4-5 x sehari dengan

warna seperti teh.

Klien mengatakan sering

terbangun pada saat tidur

karena sakit yang

dirasakan pada perut dan

terganggu karena

banyaknya pengunjung.

Klien dapat melakukan

aktivitas sehari-hari

seperti makan, mandi,

berpindah, berpakaian

dan toileting secara

f. Personal hygiene

g. Kenyamanan

h. Persepsi/kognitif

i. Hubungan sosial

mandiri.

Klien mengatakan

mandinya teratur 2 kali

sehari, selalu

menggosok gigi

Klien tidak merasakan

nyeri

Tidak terkaji

Keluarga mengatakan

klien selalu berinteraksi

dengan anggota

mandiri.

klien mengatakan mandi

teratur 2x sehari dan

selalu menggosok gigi.

Klien merasakan nyeri

pada perut bagian kiri dan

pinggang.

- P : nyeri karena ada

sumbatan batu pada

ureter.

- Q : nyeri menjalar dari

perut sebelah kiri

menuju pinggang.

- R : pada abdomen

bagian kiri dan

pinggang.

- S : skala nyeri yang

dirasakan 7 (0-10)

- T : nyeri dirasakan

ketika berbaring dan

setelah beraktivitas.

Klien mengatakan kurang

mengetahui tentang

penyakit yang diderita

dan berharap untuk cepat

sembuh.

Keluarga mengatakan

klien sering berinteraksi

dengan teman satu kamar.

j. Spiritual

keluarga, tetangga dan

masyarakat di

kampungnya.


selalu shalat 5 waktu


selalu shalat 5 waktu

4. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum : Baik

b. Kesadaran/GCS : Composmentis/ E 4, V 5, M 6

c. Tanda-tanda vital

1) Tekanan Darah : 140/100 mmHg

2) Nadi : 80 x/menit

3) Suhu : 36,2 º C

4) RR : 30 x/mnt

d. ROS (Review of System)

1) BI (Breath)

a) Inspeksi : Hidung tampak bersih dan tidak terdapat polip.

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada hidung

b) Leher : Bentuk simetris, pada palpasi tidak didapatkan nyeri tekan

dan tidak ada pembesaran vena jugularis. Tidak ada pembesaran

kelenjar tiroid

c) Dada dan Thoraks

Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada otot bantu nafas, dan

frekuensi pernafasan 30x/ menit.

Palpasi : Pada Palpasi didapatkan taktil fremitus normal, dan tidak

ada nyeri tekan pada daerah dada.

Auskultasi : Pada auskultasi di dapatkan suara vesikuler

2) B2 (Blood)

Keluhan : Pusing (-)Tekanan Darah : 140/100 mmHgNadi : 80 x/menit

Suara jantung: S1/S2 normal

3) B3 (Brain)

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran/GCS : Composmentis/ E 4, V 5, M 6

4) B4 (Bledder)

BAK 4-5 x sehari dengan warna seperti teh.

5) B5 (Bowel)

Inspeksi : Bentuk simetris

Palpasi : terdapat nyeri tekan pada abdomen sebelah kiri

6) B6 (Bone)

Atas

Ekstremitas bagian atas dalam kondisi normal, dapat digerakkan dan

tidak terjadi edema. CRT tidak lebih dari 2 detik

Bawah

Ekstremitas bawah normal, tidak ada edema, CRT tidak lebih dari 2

detik.

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal Jenis

pemeriksaan

Hasil Satuan Nilai normal

18/02/12 Pemeriksaan

Kimia Klinik

1. Glukosa

sewaktu

2. SGOT

3. SGPT

4. Urea

5. Kreatinin

6. Asam urat

7. WBC

8. RBC

9. HGB

90

22

20

52

1,8

6,6

7,85

4,27

11,4

mg/dl

mg/dl

mg/dl

mg/dl

mg/dl

g/dl

10^3/µL

10^6/µL

g.dl

<160

<40

<41

6-26

L : 0,9-1,3

L : 3,5-7,2

4,0-10,0

3,50-5,50

L : 14-18

10. HCT 36,2 %

6. TERAPI

Terapi Dosis

Kaltropen suppositoria 2

7. ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

1. Data subjektif : klien mengeluh

nyeri pada perut bagian kiri dan

nyeri pinggang.

Data Obyektif : Klien sesekali

tampak meringis kesakitan

- P : nyeri karena ada

sumbatan batu pada

ureter.

- Q : nyeri menjalar dari

abdomen sebelah kiri

menuju pinggang.

- R : Cenut-cenut

- S : skala nyeri yang

dirasakan 7 dari 10

- T : nyeri dirasakan

ketika berbaring dan


Batu saluran kemih/batu

ureter

Obstruksi

Peningkatan frekuensi

kontraksi ureteral dan

trauma jaringan

Nyeri

Gangguan rasa

nyaman nyeri

2. Data subjektif :

Keluarga mengatakan tidak

mengerti tentang penyakit yang

diderita dan tidak mengerti

penyebab dari penyakit yang

diderita.

Batu ureter

Pemberian terapi invasif

dan non invasif

Ketidaktahuan tentang

prognosis penyakit

Kurang

pengetahuan

Data objektif :

- Klien tidak menjawab

saat ditanyakan

penyebab dari

penyakitnya.

- Klien tampak bingung

saat ditanya tentang

penyakitnya.

Kurang pengetahuan

B. PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan frekuensi

kontraksi ureteral dan trauma jaringan.

2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan ketidaktahuan tentang prognosis

penyakit.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan frekuensi

kontraksi ureteral dan trauma jaringan.

2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan ketidaktahuan tentang prognosis

penyakit.

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa

keperawatan

Tanggal/jam Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

Dx. 1 20 Februari

2015

Tujuan : Nyeri berkurang atau

menghilang

Kriteria Hasil : Setelah dilakukan

tindakan keperawatan selama 1x3 jam

nyeri yang dirasakan klien terkontrol,

dengan kriteria hasil :

Melaporkan nyeri hilang dengan

spasme terkontrol.

Tampak rileks, mampu tidur

atau istirahat dengan tepat.

1. Catat lokasi dan intensitas

nyeri (skala 1-10) .

2. Lakukan tindakan yang

mendukung kenyamanan

( seperti masase ringan,

kompres hangat pada

punggung dan lingkungan

yang tenang.

3. Bantu atau ajarkan tehnik

napas dalam.

4. Perhatikan peningkatan /

menetapnya keluhan nyeri

abdomen.

5. Bantu / dorong peningkatan

1. Membantu evaluasi tempat

obstruksi. Nyeri tiba-tiba

dan hebat dapat

menimbulkan gelisah,

takut/cemas.

2. Meningkatkan relaksasi dan

menurunkan ketegangan

otot.

3. Mengalihkan perhatian dan

membantu relaksasi otot.

4. Obstruksi lengkap ureter

dapat menyebabkan

perforasi.

5. Aktivitas fisik dan hidrasi

aktivitas sesuai indikasi

disertai asupan cairan

sedikitnya 3-4 liter perhari

dalam batas toleransi

jantung.

6. Kolaborasi dengan tim

medis dalam pemberian

analgetik.

yang adekuat meningkatkan

lewatnya batu, mencegah

statis urine dan mencegah

pembentukan batu

selanjutnya.

6. Meringankan nyeri dengan

obat analgetik.

Dx. 2 20 Februari

2014

Tujuan : memantau manifestasi ansietas

sehingga ansietas berkurang.

Kriteria Hasil : Setelah dilakukan

tindakan keperawatan selama 1x24 jam

klien mengerti tentang penyakitnya, dan

persiapan operasi dengan kriteria hasil:

Mengungkapkan pemahaman

tentang rutinitas/prosedur

operasi.

Mengungkapkan pembedahan

dipersilahkan untuk

dilaksanakan dan menandatangi

1. Tekankan pentingnya

mempertahankan asupan

hidrasi 3-4 liter/hari.

2. Diskusikan program obat-

obatan, hindari obat yang

dijual bebas.

3. Pada saat Ansietas berat,

damping pasien, bicara

dengan tenang, dan berikan

ketenangan serta rasa

nyaman.

4. Jelaskan dan diskusikan

1. Pembilasan sistem ginjal

menurunkan kesempatan

stasis ginjal dan

pembentukan batu.

2. Obat-obatan yang diberikan

bertujuan untuk mengoreksi

asiditas atau alkalinitas

urine tergantung penyebab

dasar pembentukan batu.

3. Meminimalkan

kekhawatiran, ketakutan,

prasangka atau perasaan

informed consent. tentang prosedur praoperasi

dan pasca operasi.

5. Pantau tanda vital, antarkan

dan temani klien ke kamar

operasi.

6. Kolaborasi dengan dokter

untuk pemberian obat untuk

menurunkan ansietas, jika

perlu

tidak tenang yang

berhubungan dengan

sumber bahaya yang di

antisipasi dan tidak jelas.

4. Membrikan pengetahuan

dimana dapat meningkatkan

kerja sama klien selama

prosedur dilaksanakan.

5. Penyimpangan yang

signifikan dari nilai normal

berpengaruh dalam

pemberian/tindakan yang

signifikan dari nilai normal

berpengaruh dalam

pemberian/tindakan

anestesi, memberikan rasa

aman dan dukungan

emosional akan

meningkatkan koping.

6. Menennangkan pasien dan

agar agar membuat pasien

tidak pani terhadap

penyakitnya

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal/

Jam

No.

Dx

Implementasi Tanggal/jam Evaluasi

20/02/ 15

14.00

1 1. Catat lokasi dan intensitas nyeri (skala 1-

10) .

2. Lakukan tindakan yang mendukung

kenyamanan ( seperti masase ringan,

kompres hangat pada punggung dan

lingkungan yang tenang.

3. Bantu atau ajarkan tehnik napas dalam.

4. Perhatikan peningkatan / menetapnya

keluhan nyeri abdomen.

5. Bantu / dorong peningkatan

6. aktivitas sesuai indikasi disertai asupan

20/02/ 15

17.00

S : klien mengatakan masih merasakan nyeri

pada perut bagian kiri dan pinggang.

O : klien meringis saat di palpasi abdomen

- P : nyeri karena ada obstruksi batu

pada ureter.

- Q : nyeri menjalar dari abdomen

sebelah kiri menuju pinggang.

- R : Cenut-cenut

- S : skala nyeri yang dirasakan 6 dari

10

T : nyeri dirasakan ketika berbaring dan

cairan sedikitnya 3-4 liter perhari dalam

batas toleransi jantung.

7. Kolaborasi dengan tim medis dalam

pemberian analgetik.


A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

20/02/ 15

18.00

1 1. Catat lokasi dan intensitas nyeri (skala 1-

10) .

2. Lakukan tindakan yang mendukung

kenyamanan ( seperti masase ringan,

kompres hangat pada punggung dan

lingkungan yang tenang.

3. Bantu atau ajarkan tehnik napas dalam.

4. Perhatikan peningkatan / menetapnya

keluhan nyeri abdomen.

Bantu / dorong peningkatan

5. aktivitas sesuai indikasi disertai asupan

cairan sedikitnya 3-4 liter perhari dalam

batas toleransi jantung.

Kolaborasi dengan tim medis dalam

pemberian analgetik.

20/02/ 15

21.00

S : klien mengatakan nyeri pada perut bagian

kiri dan pinggang mulai berkurang.

O : klien meringis kesakitan

- P : nyeri karena ada obstruksi batu

pada ureter.

- Q : nyeri menjalar dari abdomen

sebelah kiri menuju pinggang.

- R : Cenut-cenut

- S : skala nyeri yang dirasakan 5 dari

10

T : nyeri dirasakan ketika berbaring dan


A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

20/02/ 15 2 1. Tekankan pentingnya mempertahankan 21/02/ 15 S : keluarga dan klien mengatakan mengerti

15.00 asupan hidrasi 3-4 liter/hari.

2. Diskusikan program obat-obatan, hindari

obat yang dijual bebas.

3. Pada saat Ansietas berat, damping pasien,

bicara dengan tenang, dan berikan

ketenangan serta rasa nyaman.

4. Jelaskan dan diskusikan tentang prosedur

praoperasi dan pasca operasi.

5. Pantau tanda vital, antarkan dan temani

klien ke kamar operasi.

6. Kolaborasi dengan dokter untuk

pemberian obat untuk menurunkan

ansietas, jika perlu

07.00

tentang penyakit yang diderita dan persiapan

operasi.

O : klien mengerti tentang persiapan operasi

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan

Lk Ureterolithiasis

Documents

Transcript of Lk Ureterolithiasis