Lk Gadar Icu Ird Sanglah
-
Upload
zam-azwar-annas -
Category
Documents
-
view
92 -
download
7
Transcript of Lk Gadar Icu Ird Sanglah
ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWAT DARURATAN PADA Tn. “S” DENGAN TRAUMA THORAX DI RUANG INTENSIF CARE UNIT (ICU) INSTANSI GAWAT
DARURAT RSUP SANGLAH
Pada Tanggal 27 dan 29 Desember 2010
Tanggal pengkajian : 27 November 2010
Waktu pengkajian : 14.20 WITA
Tanggal masuk ruangan : 24 November 2010
Waktu : 13.40 WITA
No. rekam medis : 01.43.43.70
I. PENGKAJIAN
A. BIODATA PASIEN
Nama : “S”
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Hindu
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Dusun. Toh Jiwa, Sidemen Karang Asem
Status nikah : Belum menikah
B. KEADAAN UMUM : Sakit Sedang
C. KESADARAN : Alert
D. TRIAGE : kuning P2
E. KELUHAN UTAMA: gangguan bersihan jalan nafas, Pernafasan cepat, RR :
24x/menit
F. PRIMARY SURVEY
1. Air way : gurgling, peningkatan pengeluaran mukus
2. Breathing :
a. Look : tertinggal di paru dextra, tampak sesak, post ekstubasi, tampak
terpasang WSD/Cest tube; terdapat undulasi, fogging, buble, deviasi trakea
b. Listen : gurgling
c. Feel : ada hembusan nafs
d. Palpasi : gerakan dada kanan tertinggl
e. Perkusi : redup
f. Aukskultasi : avesikuler
3. Circulation : nadi kuat, N: 99x/menit, CRT= 2 detik
4. Disability : agitasi, isokor, somnolen, E3V4M5
G. MASALAH PADA PRIMARY SURVEY
1. Air way : jalan nafas inefektif
2. Breathing : ketidakefektifan pola nafas
3. Circulation : penurunan perfusi jaringan
4. Disability : agitasi, gelisah
H. TINDAKAN PADA PRIMARY SURVEY
1. Air way : suction
2. Breathing : non breathting mask, observasi cest tube(WSD)
3. Circulation : terapi cairan enteral dan parenteral
4. Disability : observasi A, B, C, perbaiki oksigenasi.
I. Evaluasi Primary Survey
1. Air way : masih terdengar suara gurgling, mukus keluar putih kental
2. Breathing : RR: 22x/menit, gerakan dada tertinggal di bagian dextra
3. Circulation : nadi: 99x/menit, CRT= 2 detik
4. Disability : klien tampak mulai tenang
J. SECONDARY SURVEY
1. Five intervention
Nasogastrik tube : tampak terpasang NGT, dengan intake peptisol
200cc/8jam
Pulse oximetri : saturasi O2 92
Kateterisasi : terpasang kateter dan sudah berkemih 700cc (dari pukul
07.00-14.00)
Elektrokardio gram : terpasang EKG, sinus aritmia(-)
Analisa gas darah (tanggal 27 november 2010)
No Pemeriksaan
AGD
Hasil Pemeriksaan Normal
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
PH
PCo2
PO2
Hct
HCO3
TCO2
BE (B)
SO2c
7,47
43 mmHg
120 mmHg
47 %
31,1 mmol/L
32,6 mmol/L
6,8 mmol/L
99 %
7,35-7,45
35-45
80-100
37-49
22-26
24-30
-2 – 2
- -
9.
10.
11.
THbc
Natrium
Kalium
14,6 g/dL
133 mmol/L
3,4 mmol/L
13-18
135-145
3,4-4,8
2. Nyeri
a. Provokatif : kerusakan jaringan ( trauma thorax, fraktur intercosta / post
thoractomy), pola nafas inefektif; penurunan impuls O2
b. Quality : nyeri menusuk menjalar ke bahu
c. Regio : thorak dextra, lateroposterior
d. Severity : nyeri pada angka 9, pada skala 0-10
e. Time : continue
f. Adanya penggunaan analgetik epidural
3. Get vital sing
a. Tekanan darah : 135/92 mmHg
b. Pulse : 99x/menit
c. Respiratory rate : 22 x/ menit
d. Temperature : ± 36,1°C
4. History
a. Sing & syptomp :
terdengar suara navas gurgling, aukskultasi nafas ronchi, mukus produktif,
sesak nafas, nyeri daerah invasif, gerakan dada kanan tertinggal,
b. Allergy : tidak ada riwayat alergi obat-obatan
c. Medication : analgetika epidural, bisolvon, ventolin,
aminovel
d. Past medical history : tidak ada riwayat gangguan kardiovaskuler
dan pernafasan
e. Last meal : klien belum bisa mendapat nutrisi per-oral
hanya mendapat nutrisi lewat enteral dan parenteral.
f. Even lead to injury : klien jatuh dari pohon dengan ketiinggian ± 5
meter, nyeri dada kanan dan bahu (+), muntah (-), pingsan (-), dirujuk dari
RSU Klungkung diduga ada fraktur costae regio dextra.
5. Head to toest
a. Kepala : DCAPBTLS (-)
b. Wajah : DCAPBTLS (-)
c. Mata : DCAPBTLS (-)
d. Hidung : DCAPBTLS (-), tampak pemasangan NGT,
pernafasan cuping hidung (-)
e. Mulut : DCAPBTLS (-)
f. Leher : DCAPBTLS (-), Inspeksi adanya penggunaan otot
bantu nafas (sternokleidomastoideus), deviasi trakea (-), raba nadi karotis
kuat
g. Dada : laceratioon (+), tenderness (+), Inspeksi pergerakan
dinding dada tertinggal di dada kanan, tampak luka post operasi
lateroposterior, palpasi gerakan dada kanan tertinggal, perkusi redup
aukskultasi ronchi, nyeri daerah dada kanan
h. Jantung : Auskultasi S1S2 tunggal, reguler
i. Paru : inspeksi tampak sesak, RR : 26x/menit, ekspansi dada
menurun, pergerakan dada kanan tertinggal, perkusi dinding dada didapat
suara redup, Auskultasi ronchi
j. Abdomen : DCAPBTLS (-), Inspeksi penggunaan pernafasan
perut (+) dan pengunaan otot bantu nafas pada abdomen (+)
k. Genitourinarial : DCAPBTLS (-), tampak pemasangan kateter,
eksimosis daerah genital (-)
l. Ekstrimitas & pelvis : DCAPBTLS (-), Palpasi CRT =2det,
KREPITASI (-), dekubitus (-)
6. Inspeksi posterior survace : DCAPBTLS (-), deformitas (-),
dekubitus (-)
7. Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
a. Nutrisi dan cairan : intake lewat enteral (NGT) dan parenteral, mual
muntah (-),
b. Eliminasi : klien belum BAB, BAK lewat kateter, dan dari pukul
07.00-14.00 urin sudah tertampung 700cc.
c. Aktivitas : ADL dibantu oleh perawat, klien tampak lemah
d. Istrahat & tidur : Terjadi gangguan pola tidur akibat sesak, klien sering
terbangun dan gelisah tiap jamnya
e. Aman nyaman : klien tampak meringis
K. MASALAH PADA SECONDARY SURVEY
1. Sample : kelelahan, sesak,
2. Nyeri : gangguan rasa nyaman; nyeri
3. TTV : hipotensi, tacipneu, bradi kardi, hiperemi
4. Bio-psiko-sosial-spiritual : anoreksia,
5. Pemeriksaan fisik : tampak sesak, penurunan ekspansi dada,
sianosis
L. Terapi
Bisolvon 2mg/ml(50ml)
Ventolin 2,5mg
Ringer laktat 30tpm ;500cc
Aminovel 26tpm; 500ml
Peptisol 4x 200cc
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Analisa Data
No Symptom Etiologi Problem
I DS: -
DO:
Klien tampak sesak
RR: 24x/menit
Suara nafas gurgling
Pengeluaran mukus
kental
Terapi bisolvon (brom
hexine Hcl)
Efek intubasi; inhalasi ventilator, Efek anastesi
post thoracotomy
Iritasi daerah bronkuskelumpuhan silia, difungsional serta
displasia sel-sel penghasil mukus.
Perubahan sistem eksalator mukosiliaris
Peningkatan produksi mukus
Inefektifitas bersihan jalan napas.
Ketidakefektifan
bersihan jalan
nafas
II DS: -
DO:
Klien tampak sesak &
gelisah
Inefektiv bersihan jalan nafas ; meningkatkan
tahanan ekspirasi;Hiperkapnia, trauma
thorax
Akumulasi cairan rongga
Ketidak efektifan
Pola nafas
RR: 24x/menit
Penggunaan alat bantu
nafas non breathing
PO2 : 120 mmHg
PCO2: 43 mmHg
HCO3: 31,3 mmol/L
Suara nafas gurgling
Pengeluaran mukus
kental
Penggunaan water seal
drainase
Gerakan dada kanan
tertinggal
Penggunaan otot
sternokleidomastoidea
thorax
Penurunan ekspansi dada dan paru
Impuls menuju pusat pernafasan
Peningkatan frekuensi pernafasan
Pola nafas inefektiv
B. Rumusan Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan peningkatan sekresi
mucus, ditandai dengan klien tampak sesak, RR: 24x/menit, Suara nafas
gurgling, pengeluaran mukus kental, terapi bisolvon (brom hexine Hcl)
2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi
pulmonal ditandai dengan klien tampak sesak dan gelisah, RR: 24x/menit,
penggunaan alat bantu nafas non breathing, Po2 : 120 mmHg, Pco2: 43
mmHg, HCO3: 31,3 mmol/L, suara nafas gurgling, pengeluaran mukus kental,
penggunaan water seal drainase; cairan aktiv kental, gerakan dada kanan
tertinggal, Penggunaan otot sternokleidomastoidea
III.INTERVENSI KEPERAWATAN
No
Dx
Tujuan Intervensi Rasional
I Setelah dilakukan 1. Pastikan kebutuhan Identifikasi dini
tindakan
keperawatan selama
2x24 jam, bersihan
jalan nafas teratasi
dengan kriteria:
Tidak ada mukus
Gurgling (-)
Klien dapat
batuk efektiv
mandiri
Tampak rileks
RR dalam batas
normal (16-
20x/menit)
oral / tracheal suctioning
2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning
3. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
4. Perhatikan lama tindakan suction
5. Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan
6. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
7. Monitor status oksigen pasien
8. Hentikan suction dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
9. Buka jalan nafas,
meningkatkan kesecepatan penanganan airway
Menilai keberhasilan suction
menurunkan tingkat kecemasan keluargadan meningkatkan optimalitas pelaksanaan suction
maksimal lamanya melakukan suction 15 detik, menurunkan iritasi
menurunkan resiko infeksi nosokomial dan menurunkan resiko infeksi di jalan nafas; meminimalkan obstruksi
mengatur nafas, memaksimalkan impuls O2
obstruksi jalan nafas dapat meningkatkan tahanan ekspirasi sehingga beresiko penningkatan kadar CO2; menilai efek penurunan perfusi O2 dan menentukan tindakan yang tepat
penurunan oksigen selama suction dapat berdampak penurunan perfusi jaringan
mengoptimalkan
gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
10. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
11. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan napas buatan
12. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
13. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
14. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan
15. Kolaborasi pemberian bronkodilator dan pengencer dahak bila perlu
16. Berikan pelembab udara kasa basah NaCl lembab
17. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
18. Monitor respirasi dan status O2.
jalan nafas
semi fowler menurunkan tekanan paru; memaksimalkan ekspansi paru
penatalaksanaan yang cepat dan tepat menurunkan resiko obstruksi total
mengencerkan mukus sehingga mempermudah pengeluaran mukus
mengoptimalkan jalan nafas
peningkatan cairan; mukus menciptakan suara nafas gurgling
mencegah spasme bronkus, yang meningkatkan keparahan obstruksi jalan nafas
kelembaban yang tepat seperti suasan dalam tubuh
keadaan penurunan impuls O2 meningkatkan usaha nafas; meningkatkan metabolisme dan pengeluaran cairan
jalan nafas yang efektiv akan menfasilitasi nafas yang optimal dan impuls O2
II Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
2x24 jam, pola nafas
efektiv dengan
kriteria:
klien tidak
mengeluh sesak
tampak rileks
RR dalam batas
normal (16-
20x/menit)
Pengeluaran
cairan thorak (-)
Ekspansi dada
optimal
Gerakan dada
simetris
Suara nafas
vesikuler; tidak
ada suara
paru/nafas
tambahan
Tidak ada
penggunaan alat
bantu nafas
1) Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
2) Pertahankan jalan nafas yang paten
3) Atur peralatan oksigenasi
4) Monitor aliran oksigen
5) Pertahankan posisi pasien
6) Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi
7) Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi.
8) Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
9) Monitor ventilasi saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Fasilitasi/ optimal jalan nafas
jalan nafas yang efektiv akan menfasilitasi nafas yang optimal dan impuls O2
memudahkan pengambilan alat lebih cepat saat keadaan darurat
keadaan nafas yang terganggu dapat terjadi kapanpun saat keadaan klien belum optimal
semi fowler menurunkan tekanan paru; memaksimalkan ekspansi paru
pada keadaan klien dengan hiperventilasi dapat berujung pada hipoventilasi akibat perubahan status alkalosis respiratorik
agitasi dapat terjadi saat penurunan impuls O2 ke serebral
saat impuls O2 menurun, terjadi penurunan tekanan darah, tacikardi, hipertermi, dan tacipneu
perbedaan tekanan dan ekspansi paru saat berbaring, duduk dan berdiri
10) Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas.
11) Monitor suara paru dan pola pernapasan abnormal dan tingkat kesadaran klien
12) Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit terutama daerah perifer.
menyebabkan terjadi perbedaan saat ventilasi; awasi adanya tanda hipotensi ortostatik
peningkatan metabolisme setelah beraktivitas menyebabkan peningkatan TTV sebagai iindikasi peningkatan kebuutuhan O2 tubuh; awasi frekuensi pernafasan
menentukan tindakan yang tepat sesuai indikasi, penurunan impuls O2 otak mmempengaruhi kesadaran dan kerja otak
Saat perfusi oksigen menurun, terjadi penurunan suhu tubuh, perubahan warna ; sianosis
IV. IMPLEMENTASI
No
Dx
Tanggal Jam Tindakan Respon hasil paraf
I 27 nov.
2010
1. Memastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning “permisi pak kami akan melakukan suction”
2. Mengkaji suara nafas sebelum dan sesudah suctioning
Pengeluaran mukus kental dan klien tampak gelisah saat suction
Sebelum suction : sesak, gurgling
3. Memperhatikan lama tindakan suction
4. Menggunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan
5. Menganjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
6. Memonitor status oksigen pasien
7. Mengatur posisi pasien untuk memaksimalkan ventilasi
8. Mengeluarkan sekret dengan suction
9. Melakukan auskultasi
Setelah suction : gurgling (-), klien mulai tenang
Klien tampak sesak dan gelisah saat suction, lama suction 15 detik
Klien tidak terinfeksi mikroorganisme
Klien tampak mulai tenang dan tertidur
Sat.O2: 100%, RR: 22x/menit
Sat. O2: 100%, RR: 21x/menit
Sat. O2 : 98 %, RR: 22x/ menit
Sat.O2 : 99%, RR: 24x/menit
Sat. O2 : 100%, RR: 21x/menit
Klien tidur posisi semifowler, tampak klien lebih tenang
Sekret kental dan produktif
Sekret kental , putih, produktiv
Ronchi (+), di thorak bagian
suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan
10. Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
11. Memonitor respirasi dan status O2.
12. Melakukan kolaborasi pemberian pengencer dahak
dextra
Cairan masuk lewat parenteral : RL 16 tetes per menit, aminovel 26 tetes per menit
Sat.O2: 100%, RR: 22x/menit, tampak sesak
Sat. O2: 100%, RR: 21x/menit, tampak sesak
Sat. O2 : 98 %, RR: 22x/ menit, tampak sesak , ekspansi dada tidak optimal
Sat.O2 : 99%, RR: 24x/menit, tampak sesak
Sat.O2: 100%, RR: 21x/menit, tampak sesak
Pengeluaran mukus produktiv setelah pemberian bisolvon (50ml)
I 29 nov.
2010
1. Memastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
2. Mengkaji suara nafas
Klien tampak batuk mandiri, Pengeluaran mukus kental produktif dan tanpa menggunakan suction
gurgling (-), klien mulai tenang
3. Menganjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah dilakukan batuk
4. Memonitor status oksigen pasien
5. Mengatur posisi pasien untuk memaksimalkan ventilasi
6. Mengeluarkan sekret dengan suction
7. Melakukan auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan
8. Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
9. Memonitor respirasi dan status O2.
Klien tampak mulai tenang dan tertidur
Sat.O2: 99%, RR: 22x/menit
Sat. O2: 96%, RR: 26x/menit
Sat. O2 : 94 %, RR: 28x/ menit
Sat.O2 : 96%, RR: 24x/menit
Sat. O2 : 100%, RR: 21x/menit
Klien tidur posisi semifowler, tampak klien lebih tenang
Sekret kental dan produktif
Sekret kental , putih, produktiv
Ronchi (+), di thorak bagian dextra
Cairan masuk lewat parenteral : RL 16 tetes per menit, aminovel 26 tetes per menit
Sat.O2: 100%, RR: 20x/menit
10. Melakukan kolaborasi pemberian pengencer dahak
Sat. O2: 99%, RR: 22x/menit
Sat. O2 : 100%, RR: 20x/ menit
Sat.O2 : 99%, RR: 21x/menit
Sat.O2 : 100%, RR: 21x/menit
Sat. O2: 100%, RR: 20x/menit
Mukus produktiv setelah pemberian bisolvon (50ml)
II 27 nov.
20101. Membersihkan
mulut, hidung dan secret trakea
2. Mempertahankan jalan nafas yang paten
3. Memonitor aliran oksigen
4. Mempertahankan posisi pasien (semifowler)
5. Mengobservasi
Tampak pengeluaran mukus kental, mukus di daerah cavum oris
Klien tammpak lebih tenang setelah dilakukan suction, gurgling menurun
Pemberian oksigen 10L, saturasi O2 : O2: 100%
Sat. O2: 100%
Sat. O2 : 98 %
Sat.O2 : 99%
Sat. O2 : 100%
Klien tampak lebih tenang
Sat.O2: 100%, RR:
adanya tanda-tanda hipoventilasi, memantau patensi jalannya WSD
6. Memonitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi.
7. Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR
22x/menit, WSD; undulasi (+), buble (+)
Sat. O2: 100%, RR: 21x/menit, WSD; undulasi (+), buble (+)
Sat. O2 : 98 %, RR: 22x/ menit, WSD; undulasi (+), buble (+)
Sat.O2 : 99%, RR: 24x/menit, WSD; undulasi (+), buble (+)
Sat.O2 : 100%, RR: 21x/menit, WSD; undulasi (+), buble (+)
Klien tampak sesekali gelisah
TD: 129/84 mmHg, N: 99x/ menit, RR: 22x/menit, S: 36,1°C
TD: 104/89 mmHg, N: 98x/ menit, RR: 21x/menit, S: 36,1°C
TD: 103/70 mmHg, N: 96x/ menit, RR: 22x/menit, S: 36,1°C
TD: 100/65 mmHg, N: 94x/ menit, RR: 24x/menit, S: 36,1°C
TD: 135/90 mmHg, N: 98x/ menit, RR:
8. Mengkaji suara paru dan pola pernapasan abnormal dan tingkat kesadaran klien
9. Memonitor suhu, warna, dan kelembaban kulit terutama daerah perifer.
10. Melakukan kolaborasi pemeriksaan AGD (PH, PCo2, PO2, Hct, HCO3, TCO2, BE (B), SO2c, THbc, Natrium, Kalium)
21x/menit, S: 36,1°C
Gurgling (+), ronchi (+), klien tampak sesak, kesadaran somnolen
Gurgling (+), ronchi (+), klien tampak sesak, kesadaran apatis
Kulit kering, S: 36,1°C, warna kulit pucat
Kulit kering, S: 36,1°C, warna kulit pucat
Kulit kering, S: 36,1°C, warna kulit pucat
Kulit kering, S: 36,1°C, warna kulit pucat
Kulit kering, S: 36,1°C, warna kulit pucat
PH : 7,47, PCO2: 43 mmHg, PO2: 120 mmHg, Hct47 %, HCO3: 31,1 mmol/L, TCO2: 32,6 mmol/L, BE: 6,8 mmol/L, SO2c: 99 %, THbc: 14,6 g/dL, Natrium: 133 mmol/L, Kalium: 3,4 mmol/L
II 29 nov.
2010
1. membersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Tampak mukus di daerah cavum oris
2. Mempertahankan jalan nafas yang paten
3. Memonitor aliran oksigen
4. Mempertahankan posisi pasien (semi fowler)
5. Mengobservasi adanya tanda-tanda hipoventilasi, memantau patensi jalannya WSD
6. Mengkaji adanya kecemasan pasien
Klien tampak dapat batuk produktif mandiri, lebih tenang setelah diahak keluar
Pemberian oksigen 15L, saturasi O2 : O2: 100%
Sat. O2: 99%
Sat. O2 : 100 %
Sat.O2 : 99%
Sat. O2 : 100%
Sat. O2 : 100 %
Klien tampak lebih tenang
Sat.O2: 100%, RR: 20x/menit, WSD/cairan (-)
Sat. O2: 99%, RR: 22x/menit, WSD/ cairan (-)
Sat. O2 : 100%, RR: 20x/ menit, WSD/cairan (-)
Sat.O2 : 99%, RR: 21x/menit, WSD (-)
Sat.O2 : 100%, RR: 21x/menit, WSD / cairan (-)
Sat. O2: 100%, RR: 20x/menit, WSD/cairan (-)
Klien tampak lebih tenang
terhadap oksigenasi.
7. Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR
8. Mengkaji suara paru dan pola pernapasan abnormal dan tingkat kesadaran klien
9. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit terutama daerah perifer.
TD: 132/83 mmHg, N: 100x/ menit, RR: 20x/menit, S: 37°C
TD: 122/76 mmHg, N: 80x/ menit, RR: 22x/menit, S: 37°C
TD: 111/70 mmHg, N: 96x/ menit, RR: 20x/menit, S: 37°C
TD: 106/70 mmHg, N: 69x/ menit, RR: 21x/menit, S: 37°C
TD: 121/76 mmHg, N: 70x/ menit, RR: 21x/menit, S: 35°C
TD: 105/68 mmHg, N: 71x/ menit, RR: 20x/menit, S: 35°C
Gurgling (-), ronchi (-), klien tampak sesak namun lebih tenang kesadaran CM
Kulit kering, S: 37°C, warna kulit pucat
Kulit kering, S: 37°C, warna kulit pucat
Kulit kering, S: 37°C, warna kulit pucat
Kulit kering, S: 37°C, warna kulit pucat
Kulit kering, S:
11. Melakukan kolaborasi pemeriksaan AGD
35°C, warna kulit pucat
Kulit kering, S: 35°C, warna kulit pucat
PH : 7,47, PCO2: 48 mmHg, PO2: 184 mmHg, Hct 30 %, HCO3: 34,9 mmol/L, TCO2: 36,4 mmol/L, BE: 10 mmol/L, SO2c: 100 %, THbc: 14,6 g/dL, Natrium: 133 mmol/L, Kalium: 3,7 mmol/L
V. EVALUASI
No
Dx
Tanggal Jam Evaluasi Paraf
I 29 Nov.
2010
S: klien mengeluh sesak
O:
Tampak sesak
RR 20x/menit
Pengeluaran cairan thorak (-)
Ekspansi dada belum optimal
Gerakan dada simetris
Suara nafas vesikuler; tidak ada suara
paru/nafas tambahan
Tampak memakai alat oksigenasi non breathing
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
II 29 Nov.
2010
S: -
O:
Tampak mukus produktif dan kental saat batuk
Gurgling (-)
Klien dapat batuk efektiv mandiri
Tampak sesak
RR dalam batas normal 20x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan