Lk CA Ovarii

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN CA OVARIUM

DI RUANG RAJAWALI 4A RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Disusun Oleh

RINDU YULIAN PUTRA

P.17420113027

PRODI DII KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

2015

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN CA OVARIUM

DI RUANG RAJAWALI 4A RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Nama Mahasiswa : Rindu Yulian Putra Tanggal masuk : 07 Mei 2015

NIM : P17420113027 No. RM : C517396

Tanggal Pengkajian : 1 Juni 2015 Ruang : Rajawali 4A

A. DATA UMUM

IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny. S

Usia : 37 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan Terakhir : Tamat SD

Agama : Islam

Alamat : Ungaran Timur

Suku : Jawa

Diagnosa : Ca Ovarium

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. A

Usia : 49 tahun

Pekerjaan : Buruh Kerja

Agama : Islam

Alamat : Ungaran Timur

Hubungan dg klien : Suami

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama

Pasien mengeluh nyeri pada bagian perut bagian bawah hingga ke panggul.

2. Riwayat Keperawatan Dahulu

Klien tidak memiliki riwayat penyakit kardiovaskuer, penyakit menular (TBC,

Hepatitis B, HIV), penyakit keganasan (kanker) maupun asma dan hipertensi. Klien

tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat maupun makanan tertentu.

3. Riwayat Keperawatan Keluarga

Keluarga klien tidak memiliki riwayat penyakit kardiovaskuer, penyakit

menular (TBC, Hepatitis B, HIV), penyakit keganasan (kanker) maupun asma dan

hipertensi.

4. Riwayat Keperawatan Sekarang

Pasien datang ke RSUP Dr. Kariadi Semarang pada tanggal 7 Mei 2015

mengeluh terdapat benjolan di bahu depan bagian kiri dan nyeri pada perut bagian

bawah sudah sekitar 1 bulan yang lalu. Lalu pasien di anjurkan untuk dirawat di

ruang rajawali 4A untuk dilakukan tindakan pengobatan dan perawatan selanjutnya.

Saat dikaji keadaan pasien lemah dan pasien hanya berbaring di tempat tidur dengan

posisi tidur miring dan kedua kaki ditekuk. Pasien lebih nyaman dengan posisi

tersebut karena nyeri yang masih dirasakan pasien.

5. Riwayat Obstetri

a. Status Obstetri : P3A0

Anak

Ke-

Usia

SekarangJenis Persalinan Penolong

Ket.

Hidup/Mati

1

2

3

16 tahun

10 tahun

5 tahun

Spontan

Spontan

Spontan

Dukun

Bidan

Bidan

Hidup

Hidup

Hidup

Usia saat menikah : 18 tahun

Pernikahan ke- : Pertama

6. Riwayat Reproduksi

a. Menarche : 12 tahun

b. Siklus Menstruasi : normal, 28 hari

c. Lama Menstruasi : 5-8 hari

d. Masalah Menstruasi : tidak ada masalah, pasien jarang disminore

7. Riwayat KB : KB suntik 3 bulan, lepas 5 tahun

C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

1. Status Obstetri : P3A0

2. Keadaan Umum : Composmentis, GCS = E4 V5 M6

3. Tanda Vital : TD 120/90 mmHg Nadi 80 x/menit

Suhu 36,8oC Pernafasan 20 x/menit

4. Kepala

Kepala : Mesochepal, tidak ada lesi dan benjolan, rambut mudah rontok akibat

kemoterapi.

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, reflek terhadap cahaya

positif

Hidung : Simetris, tidak ada kotoran didalam lubang hidung, tidak ada polip

Mulut : Mukosa bibir kering, mulut bersih, gigi masih utuh, tidak ada

pembengkakan gusi, tidak ada stomatitis

Telinga : Simetris, tak ada serumen, tak ada benjolan, fungsi pendengaran baik

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tak ada peningkatan vena

jugularis, terdapat 2 benjolan sebesar telur burung puyuh di bahu depan

bagian kiri

5. Dada

Jantung

Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis, tidak terdapat pembesaran jantung,

tidak tampak retraksi dinding dada

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba ictus cordis

Perkusi : Suara perkusi jantung pekak

Auskultasi : BJ I dan II reguller, tidak ada bunyi jantung tambahan seperti

murmur dan gallop

Paru

Inspeksi : Ekspansi dada optimal

Palpasi : Tak ada nyeri tekan, fokal fremitus seimbang kanan dan kiri

Perkusi : Bunyi sonor

Auskultasi : Vesikuler

Payudara : Payudara bersih, simetris antara kanan dan kiri,

hiperpigmentasi areola, tidak bengkak, terdapat benjolan

sebesar telur burung puyuh di payudara bagian kiri atas

6. Abdomen

Inspeksi : Perut terlihat supel, nampak adanya pembesaran abdomen, terdapat

luka bekas operasi laparatomi (16 Desember 2014)

Auskultasi : Bising usus 16 x / menit

Palpasi : teraba keras, tidak teraba pembesaran pada hati dan limpa

Perkusi : Suara tympani

7. Perineum dan Genitalia

Vagina : bersih, terpasang DC, integritas kulit baik, tidak ada edema,

tidak ada hematoma

Perineum : utuh, tidak ada ruptur

Tanda REEDA

Rednees : tidak ada kemerahan

Echimosis : tidak ada kebiruan

Edema : tidak ada pembengkakan

Dischargment : tidak ada cairan sekresi yang keluar

Approksimity : terdapat jahitan luka post laparatomi

Hemorroid : tidak ada

8. Ekstremitas

Ekstremitas atas : akral hangat, tidak ada edema pada kedua ekstremitas,

terpasang infus pada tangan kanan. Turgor baik kembali <2

detik

Ekstremitas bawah : akral hangat, tidak ada edema pada kedua ekstremitas, tidak

terdapat varises, klien mengatakan kedua kaki terasa tebal.

Turgor baik kembali < 2 detik.

D. POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Manajemen Kesehatan

Upaya yang dilakukan oleh Ny. S dan keluarga adalah dengan makan teratur

dan isirahat yang cukup. Saat jatuh sakit biasanya pasien dan keluarga hanya

melakukan pemeriksaan ke bidan terdekat dan setelah itu pasien merasa sudah

sembuh. Namun klien sudah ±5 bulan merasakan nyeri pada daerah perut sampai

menjalar ke panggul lalu pasien melakukan kontrol di Rumah Sakit Bina Kasih

Ambarawa dan disarankan untuk ke Rumah Sakit Dr. Kariadi Semarang.

2. Pola Nutrisi dan Metabolisme

Klien terkadang menghabiskan makanannya jika menu yang di sediakan rumah

sakit cocok dengan selera klien. Hampir setiap hari pasien makan buah-buahan seperti

pisang, jeruk maupun pepaya. Untuk minum klien suka sekali minum air putih agar

BAK lancar, dalam sehari klien dapat minum sebanyak ±1000 cc, klien juga minum

segelas teh 2 kali sehari.

3. Pola Aktivitas dan Latihan

Dalam pemenuhan aktivitas hariannya klien dibantu oleh perawat dan

keluarganya karena klien merasakan sakit pada perut hingga ke panggulnya dan

hanya bisa miring ke kiri atau ke kanan dengan kaki ditekuk.

4. Pola Eliminasi

Pola eliminasi BAK/BAB tetap teratur. Pasien tidak terpasang kateter dan

pasien tidak mengalami kesulitan sama sekali untuk BAK/BAB.

5. Pola Istirahat dan tidur

Saat dirawat klien terkadang mengalami kesulitan untuk tidur karena

merasakan nyeri pada perut hingga ke pinggang bagian belakang bahkan kadang

sampai ke paha.

6. Pola Hubungan Sosial

Hubungan klien di rumah dengan keluarganya dan tetangga baik bahkan

dengan perawat dirumah sakit ia sangat komunikatif dan kooperatif. Ny. S termasuk

orang yang ramah dan mudah menerima orang lain.

7. Pola Kognitif dan Persepsi Sensorik

Klien memiliki penciuman, pendengaran, perasa dan peraba yang baik. Klien

memiliki daya ingat yang baik terhadap kejadian yang sedang terjadi ataupun yang

lampau. Klien juga mengeluh rasa nyeri dibagian perutnya terutama pinggang

bagian belakang. Berikut hasil pengkajian nyeri dengan metode PQRST :

P ( Paliatif Dan Profokatif )

Paliatif : berdasarkan pengetahuan, pasien setiap mengalami nyeri

pasien dibantu pihak keluarga mengatakan pada perawat yang

berjaga agar diberi obat penghilang rasa nyeri.

Profokatif : karena adanya ca ovarii yang bermetastase hingga ke pelvis.

Q ( Qualitatif dan Quantitatif )

Qualitatif : Nyeri yang dirasakan pasien seperti diremas-remas dan senut-

senut.

Quantitatif : Setiap pergerakan yang berat pasti nyerinya timbul.

R ( Radiasi dan Region )

Radiasi : nyeri yang dirasakan pasien menyebar hingga ke pinggang,

panggul dan bagian belakang kadang hingga ke paha.

Region : nyeri yang dirasakan pada perut bagian bawah hingga ke

panggul.

S ( Skala keparahan )

Skala keparahan : nyeri yang dirasakan tergolong dalam nyeri sedang dengan

skala 5

T ( Time )

Time : nyeri terjadi sejak 5 bulan yang lalu dan timbul serta

bertambah jika klien melakukan pergerakan yang berat, seperti

duduk atau mengangkat badan.

8. Pola Konsep Diri

Gambaran diri : Pasien mengatakan tidak pernah mengeluh tentang bentuk dan

keadaan tubuhnya.

Identitas diri : Pasien merupakan seorang perempuan berumur 37 tahun, dan

sudah menikah selama 18 tahun.

Peran : Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga yang setiap

harinya mengerjakan pekerjaan rumah dan mengurus ketiga

anaknya.

Ideal diri : Pasien mengatakan ingin menjadi seorang ibu yang baik bagi

anak-anaknya dan menjadi istri yang berbakti pada suami.

Harga diri : Pasien tetap tidak merasa rendah diri meskipun terdapat

benjolan pada bahunya.

9. Pola Kopping terhadap Stress

Klien selalu memusyawarahkan dengan suami maupun keluarga bila ada

masalah, termasuk dengan akan dilakukannya operasi kandungan pada tahun lalu.

10. Pola Seksualitas dan Reproduksi

Klien merupakan seorang ibu rumah tangga. Ibu dari 3 anak yang berumus

16btahun, 10 tahun dan yang terkecil berumur 5 tahun. Ia awal menstruasi adalah

umur 13 tahun pada saat menstruasi klien kadang mengalami nyeri hebat pada

perutnya pada hari ke-2 menstruasi.

11. Pola Spiritual

Klien memeluk agama Islam dan rajin beribadah. Selama sakit pasien tidak

dapat solat 5 waktu. Walaupun begitu klien tetap berusaha dan selalu berdoa agar

cepat sembuh dan keadaannya segera membaik.

E. OBAT-OBATAN

(Tanggal 1 Juni 2015)

Peroral Vitamin B1/B6/B12 1 tab/8 jam

Peroral Morphin MST 10 mg/8 jam

Peroral Methylprednisolone 16 mg/12 jam

Peroral Phenytoin 200 ml/24 jam

Peroral Amitriptyline 12,5 mg/8 jam

Peroral Amlodipine 10 mg/24 jam

Peroral Laxadine Syrup 1 cc/12 jam

F. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 29 Mei 2015

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Ket

HEMATOLOGI

Hematologi Paket

Hemoglobin 12.1 g/dl 13.6 – 19.6 L

Hematokrit 36.0 % 44 – 62

Eritrosit 4.2 106 /uL 3.9 – 5.9

MCH 28.7 Plg 24 – 34

MCV 85.1 fL 83 – 110

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Ket

MCHC 33.7 g/dl 29.00 – 36.00

Leukosit 4.9 103 / uL 9 – 30 L

Trombosit 201.3 Ribu/mmk 150 – 400

RDW 13.3 % 11.6 – 14.80

MPV 6.4 fL 4.00 – 11.00

KIMIA KLINIK

SGOT 68 U/L 15 – 34

SGPT 178 U/L 15 – 60

Ureum 16 mg/dL 15 – 39

Kreatinin 0.65 mg/dL 0.60 – 11.0

Elektrolit

Natrium 129 mmol/L 136 – 145

Kalium 3.7 mmol/L 3.5 – 5.1

Chlorida 98 mmol/L 98 – 107

USG ABDOMEN

Tanggal 13 Mei 2015 Pukul 09.05

KESAN :

Lesi kistik, batas sebagian tak tegas, tapi sebagian irreguler (ukuran ± 2,84 x 4,39

cm) pada kavum pelvis aspek supero-lateral kanan uterus dan aspek lateral vesika

urinaria, Cenderung berasal dari adneksa

Multiple nodul iso-hippoekholik, bentuk bulat, nonunifrom membentuk gambaran

bull’s eyes pada lobus kanan kiri hepar (ukuran terbesar ± 4,63 x 4,07 cm pada

segmen 7-8) dan Multiple limfadenopati paraaorta (ukuran terbesar ± 1,95 x 0,95

cm) → Gambaran Metastasis

Cholesistolithiasis (ukuran ± 1,34 x 0,41 cm)

Mild Hidronefrosis kiri dan hidroureter proksimal kiri

Ascites minimal

G. PROSES KEPERAWATAN

1. DAFTAR MASALAH

No Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan

1. S : Klien mengatakan merasa

nyeri pada perut bagian bawah

hingga ke panggul, terutama jika

untuk terlentang

O :

- P : Ca Ovarii

Q : seperti diremas-remas

dan terasa senut-senut

R : daerah perut bawah

hingga panggul

S : skala nyeri 5

T : kadang-kadang

- Ekspresi wajah menyeringai

- Tekanan darah klien 120/90

mmHg

- Ascites minimal

Penekanan perut

bagian bawah akibat

kanker metastasis

Nyeri

2. S : Klien mengatakan tidak

mampu melakukan aktivitas

secara mandiri karena lemah dan

nyeri

O:

- Klien selalu membutuhkan

bantuan perawat maupun

keluarga untuk memenuhi

aktivitasnya

- Saat duduk atau berjalan

pasien mengeluhkan nyeri

pada punggung bagian bawah

- Skala kekuatan otot = 4

Kelemahan fisik Gangguan mobilitas

fisik

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Nyeri berhubungan dengan penekanan perut bagian bawah akibat kanker

metastasis

2) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik

3. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. DP Tujuan Intervensi

1. Nyeri berhubungan

dengan penekanan

perut bagian bawah

akibat kanker

metastasis

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam di

harapkan nyeri dapat berkurang

dengan kriteria hasil :

- Nyeri berkurang dengan skala

nyeri 0-3

- Klien terlihat rileks, ekspresi

wajah tidak tegang

- Tanda-tanda vital dalam batas

normal : suhu 37ºC, N

80x/menit, RR 22 x/menit,

TD 120/80 mmHg

1. Berikan posisi yang

nyaman

2. Ajarkan managemen nyeri

relaksasi dan distraksi

3. Monitor TTV

4. Kolaborasi pemberian

analgetik

2. Gangguan mobilitas

fisik b.d kelemahan

fisik

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2x 24 jam

diharapakan aktivitas klien

terpenuhi, dengan kriteria hasil :

- Klien meningkat dalam

aktivitas fisik

Mampu melakukan aktivitas

sehari hari (ADLs) secara

mandiri

1. Bantu klien untuk

mengidentifikasi aktivitas

yang mampu dilakukan

2. Bantu pemenuhan

kebutuhan ADL klien

3. Dorong individu untuk

beraktivitas

4. Ajarkan aktivitas yang

dapat dilakukan secara

bertahap

Libatkan keluarga dalam

membantu aktivitas klien

4. IMPLEMENTASI

Tgl/Jam DP Tindakan Keperawatan Respon Pasien

1 Juni 2015

09.00

09.15

09.30

10.00

Nyeri b.d

penekanan perut

bagian bawah

akibat kanker

metastasis

1. Memberikan posisi yang

nyaman

2. Mengajarkan managemen

nyeri relaksasi dan

distraksi

3. Memonitor TTV

4. Memberikan obat

Morphin MST 10 mg per

oral

1. Klien lebih nyaman dengan

posisi tidur miring dengan

kaki ditekuk

2. Pasien belum sepenuhnya

bisa melakukan teknik

relaksasi dengan baik

3. TD : 120/90 mmHg, N : 80

x/mnt, S : 36,8ºC, RR :

20x/mnt

4. Obat masuk dan tidak ada

tanda-tanda alergi

1 Juni 2015

09.00

09.15

09.30

10.00

Gangguan

mobilitas fisik

b.d kelemahan

fisik

1. Menbantu klien untuk



2. Membantu pemenuhan

kebutuhan ADL klien

3. Mendorong individu

untuk beraktivitas

4. Mengajarkan aktivitas

yang dapat dilakukan

secara bertahap

1. Klien mampu berjalan ke

kamar mandi namun masih

dibantu keluarga

2. Klien dibantu keluarga

dalam pemenuhan ADL

3. Klien hanya ingin berbaring

ditempat tidur dengan posisi

tidur miring karena masih

merasa nyeri

4. Klien sudah bisa berdiri dan

berjalan sedikit-sedikit

walau dengan bantuan

keluarga


2 Juni 2015

09.00

09.15

09.30

10.00

Nyeri b.d

penekanan perut

bagian bawah

akibat kanker

metastasis


nyaman


nyeri relaksasi dan

distraksi

3. Memonitor TTV

4. Memberikan obat


oral

1. Klien masih nyaman

dengan posisi tidur miring

dengan kaki ditekuk

2. Pasien sudah mulai bisa

melakukan teknik relaksasi

dengan baik

3. TD : 110/80 mmHg, N : 88

x/mnt, S : 36ºC, RR :

18x/mnt


tanda-tanda alergi

2 Juni 2015

09.00

09.15

09.30

10.00

Gangguan

mobilitas fisik

b.d kelemahan

fisik

1. Menbantu klien untuk



2. Membantu pemenuhan

kebutuhan ADL klien

3. Mendorong individu

untuk beraktivitas

4. Mengajarkan aktivitas

yang dapat dilakukan

secara bertahap

1. Klien mampu berjalan ke

kamar mandi dan masih

dibantu oleh keluarga

2. Klien dibantu keluarga

dalam pemenuhan ADL

3. Klien masih ingin berbaring

ditempat tidur dengan posisi

tidur miring karena masih

merasa nyeri

4. Klien sudah bisa berdiri dan

berjalan sedikit-sedikit

walau dengan bantuan

keluarga


3 Juni 2015

09.00

09.15

09.30

10.00

Nyeri b.d

penekanan perut

bagian bawah

akibat kanker

metastasis


nyaman


nyeri relaksasi dan

distraksi

3. Memonitor TTV

4. Memberikan obat


oral

1. Klien nyaman dengan posisi

tidur miring dengan kaki

ditekuk

2. Pasien sudah bisa

melakukan teknik relaksasi

dengan baik

3. TD : 110/70 mmHg, N : 80

x/mnt, S : 37ºC, RR :

20x/mnt


tanda-tanda alergi

5. EVALUASI

Waktu Diagnosa Evaluasi Ttd

3 Juni 2015

14.00 WIB

Nyeri b.d

penekanan perut

bagian bawah

akibat kanker

metastasis

S : Klien mengatakan nyeri masih ada pada perut

sampai panggul

P : ca ovari metast. pelvis

Q : senut-senut seperti kesemutan

R : daerah perut hingga panggul

S : skala 4

T : kadang-kadang

O : TD 110/70 mmHg Nadi 80 x/m, ekspresi

muka menahan tapi tidak tegang dan terlihat

tenang

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

3 Juni 2015

14.00 WIB

Gangguan

mobilitas fisik b.d

kelemahan fisik

S: Pasien mengatakan sudah bisa berjalan-jalan

walau dengan bantuan keluarga

O: Pasien belum bisa duduk terlalu lama namun

bisa berjalan ke kamar mandi dengan

didampingi suami

A: Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Lk CA Ovarii

Documents

Transcript of Lk CA Ovarii