Evaluation of Liver Function  tests in Primary Care

Abid

Suddle

Institute of Liver Studies, KCH

Liver Function tests

• Markers of hepatocellular

damage

• Cholestasis

• Liver synthetic function

Markers of Hepatocellular

damage Transaminases

• AST‐

liver, heart skeletal muscle, kidneys, brain, RBCs

• In liver 20% activity is cytosolic

and 80% mitochondrial

• Clearance performed by sinusoidal cells, half‐life 17hrs

• ALT

– more specific to liver, v.low

concentrations in kidney  and skeletal muscles. 

• In liver totally cytosolic.

• Half‐life 47hrs

Markers of Cholestasis

• ALP

–

liver and bone (placenta, kidneys, intestines )• Hepatic ALP present on surface of  bile duct epithelia and 

accumulating bile salts increase its release from cell surface. • ALP isoenzymes, 5‐NT or gamma GT may be necessary to 

evaluate the origin of ALP

• Gamma‐GT

–

hepatocytes

and biliary

epithelial cells,  pancreas, renal tubules and intestine

• Very sensitive but Non‐specific• Confirm hepatic source for a raised ALP• Alcohol

Markers of liver synthetic function Bilirubin, Albumin and PT (INR)

• Useful indicators of liver synthetic function

• In primary care when associated with liver  enzyme abnormalities should raise concern

• Thrombocytopaenia

is a sensitive indicator  of liver fibrosis

Patterns of liver enzyme alteration

• Hepatic vs

cholestatic

• Magnitude of enzyme alteration  (ALT >10x vs

minor  abnormalities)

• Rate of change

• Nature of the course of the abnormality (mild  fluctuation vs

progressive increase)

COMMON CAUSES OF ABNORMAL LFTS  IN THE UK

• Transient mild abnormalities 

• Drugs – eg Statins• Alcohol excess• Viral hepatitis• Non‐Alcoholic Fatty Liver Disease 

(NAFLD)

Investigation of Abnormal LFTs

PRINCIPLES• 2.5% of population have raised LFTs• Normal LFTs

do not exclude liver disease

• Interpret LFTs

in clinical context• Take a careful history for risk factors, drugs, alcohol, 

comorbidity, autoimmunity• Physical examination for liver disease• Chase likely diagnosis rather than follow algorithm 

unless there are no clues • If mild abnormalities and no risk factors or suggestion 

of serious liver disease , repeat LFTs

after an interval  (with lifestyle modification) 

• Synthetic impairment/ signs of decompensation URGENT evaluation

Acute hepatitis (ALT>10xULN)

• Viral• Drugs/ Toxic• Ischemia

• Autoimmune

Investigation of acute hepatitis

• Urgent evaluation especially if jaundiced/  synthetic impairment

• Evaluation RFs

viral hepatitis, drug exposure

• Discontinue potential candidate drugs• Hep A IgM, HBV cIgM

+ SAg, HCV IgG, HEV IgM

• Ultrsound

Acute alcoholic hepatitis

• Spectrum: abnormal LFTs

→ ACLF

• History: malaise, abdo

pain anorexia

• Examination: PSCLD, Hepatomegaly

• Investigations: AST never >10xULN;  AST:ALT>2; Bilirubin, PT

• Urgent evaluation if jaundiced• Steroids/ DF

ALT/AST 2‐5x ULN

• Transient• Drug effect• Chronic viral hepatitis• Alcohol• NAFLD• Autoimmune

• Metabolic liver disease

Common medication 

• Statins• NSAIDs• Antibiotics• Antituberculosis

drugs

• Herbal remedies• Alternative medications 

NAFLD

• Hepatic manifestation of metabolic syndrome

• Therefore risk factors• ALT, AST 2‐4x ULN• GGT• Fat on USS

Chronic viral hepatitis

• Hepatitis B Ethnic group, Risks for BBV

HBSAg

• Hepatitis C  Blood product transfusion before 1992

IDU HCV Ab, RNA, genotype

Autoimmune

• Female sex

• Young• Previous/ family history AI disease

• Elevated globulin/ serum IgG

• Positive AAs: ANA, SMA, anti‐LKM

Metabolic liver disease

• Haemochromatosis Arthralgia, DM

Elevated serum ferritin

and TFS genetics

• Wilsons Young, undiagnosed liver disease

Psychaitric/ Neurologic

symptoms Caeruloplasmin

Cholestasis

• Transient• Drugs• Biliary

Obstruction

• PBC• PSC• Infiltration

Biliary obstruction

• Gallstones• Cancer head of pancreas• Cholangiocacinoma

• Ultrasound CT

Medications  elevation of bilirubin and ALP

• Anabolic steroid• Allopurinol• Amoxicillin‐clavuronic

acid

• Captopril• Carbamazepine• Chlorpropamide• Cyproheptadine• Diltiazem• Erythromycin• Estrogens• Floxuridine• Flucloxacillin• Fluphenazine

• Gold salts• Imipramine• Indinavir• Iprindole• Nevirapine• Methytestosterone• Methylenedioxymethamphetamine• Oxaprozin• Pizotyline• Quinidine• Tolbutamide• TPN• Trimethoprim‐sulfamethoxazole

PBC

• Female predominant

• Elevated cholestatic

enzymes, no biliary obstruction, pruritis, xanthelasma

• AMA positive, IgM

PSC

• Young, IBD• ANCA• Secondary care evaluation

Diagnostic approach in elevated serum alkaline phosphatase

elevated ALP

History and PE

normal bilirubin, ALT, AST abnormal liver chemistries

GGT or 5’nucleotidase U/S

not hepatobiliary U/Sreview medication

AMA

CholangiographyCT

AMA

liver biopsy observation

as elevated ALT evaluation, liver biopsy, ERCP

negative positive

no duct dilatation

yes no

negative

> 6 months

γ‐glutamyltransferase (GGT)

• Sensitive but not specific• increase

– alcohol   – drug 

• anticonvulsant (CBZ, phenytoin, and  barbiturate),  OC

– almost all type of liver diseases 

Important points

• Investigate abnormalities in light of clinical  context

• Abnormalities associated with synthetic  impairment or signs of decompensation  require emergent evaluation