LITIAZA CAII BILIARE PRINCIPALE

Dr. Ionut Barsan

Etiologie

Frecventa este de circa 10% din totalul operatiilor pentru litiazaCea mai frecventa este migrarea din VB : - prin cistic relativ normal - echivalenta de fistula (cistic mult mai larg) - reala fistula bilio-biliara Litiaza coledociana autolitara prin staza datorita : - stenoza traumatica - oddita scleroasa - pancreatita cefalica cronica Foarte rar litiaza CBP este secundara unei parazitoze (echinococoza)

FiziopatologieRelatia dintre obstacolul in sine si canalul biliar care se poate comporta diferit (particularitate individuala) Numar de calculi - timp dimensiune CBP se diltata progresiv, cu cat obstacolul este mai distal presiunii intracanalare > blocare In conditiile stazei prelungite , germenii excretie hematogen sau aparuti ficat > icter

digestiv pot crea premisele aparitiei angiocolitei

Calculii migrati din VB constituie uneori nuclee pentru depunere de material pigmentar >> marire de volum CALCUL > ANGIOCOLITA > SPASM

Anatomie patologica

Calculi de tip inflamator multipli, fatetati, galbenbruni Calculi de tip metabolic - pur pigmentari (negri, mici) - pur colesterinici (mici, galbui) - bilirubinat de Ca muriformi Calculi de etiologie combinata Calculi de staza adevarati calculi autolitari friabili Pot fi liberi (flotanti) sau inclavati Numar variabil pana la impietrirea CBP In coledocul de pasaj, dupa pusee repetate de angiocolita, CBP capata un aspect arterial

Simptomatologie si forme cliniceA. Forma clinica obisnuita : - triada Chauffard : durere - febra- icter - DUREREA : - colicativa (de migrare) + sdr.dispeptic - constanta in faza constituita deja - ICTERUL : - apare la 24-48 h dupa durere - de intensitate variabila - se poate diminua sau accentua (migrare) - urini hipercrome, scaune albe, prurit - FEBRA : - expresia angiocolitei - apare dupa criza dureroasa - frison initial - crizele de angiocolita accentueaza icterul

Simptomatologie si forme cliniceB. Forma dureroasa : - este rara - fara icter si angiocolita (aparent) - asociaza sdr. dispeptic - cu posibila hipercromie urinara C. Forma icterica : - urini hipercrome, scaune decolorate, prurit - angiocolita blanda - diagnostic diferential cu - hepatita cronica - ciroza hepatica - cancer pancreas D. Forma angiocolitica anicterica : crize de angiocolita cu frison, febra, cefalee, ce se remit relativ repede, dupa transpiratie profuza Evolutie imprevizibila -------- fara icter sau durere

Simptomatologie si forme cliniceE. Forma supraacuta : - angiocolita extrema - soc toxico-septic > rasunet hemodinamic > insuficienta hepatica > insuficienta renala > sindromul de angiocolita ictero-uremigena (CAROLI) - Se impune drenaj urgent al CBPCOLEDOC de PASAJ : - Modificari morfologice si mai ales functionale, consecinta migrarii de calculi mici, care nu se regasesc in coledoc

ILEUSUL BILIAR

Etiopatogenie: migrarea calculilor din VB in tractul digestiv(prin CBP sau o fistula bilio - digestiva)

Anatomie patologica: frecvent calculul se localizeaza inileon

Clinic: - Sindrom ocluziv aparut dupa o colica biliaraprelungita - ocluzie inalta (calcul oprit in duoden) Bouveret - episoade subocluzive succesive Sdr.

Paraclinic: - pneumobilie- nivele hidro aerice

ILEUSUL BILIAR

ILEUSUL BILIAR

Examen Clinic

General : - icter variabil in functie de obstructie si durata - prurit intens - stare generala relativ buna Local : - durere in hipocondrul drept si epigastru - iradiere in functie de organul satelit participant - posibila hepatomegalie

Examene Paraclinice

Radiografia abdominala simpla calculi radioopaci Colangiografia intravenoasa :

Examene Paraclinice

Colangiografia endoscopica retrograda Ecografia abdominala ColangioRMN

Examene Paraclinice

Examene Paraclinice

TABLOUL BIOLOGIC : Transaminaze Bilirubina BT, BD, BI Indice de protrombina FA Colesterol

-

Evolutie. Complicatii

Evolutia este imprevizibila Factori de gravitate : - angiocolita - oddita - pancreatita acuta

Diagnostic Diferential

-

-

-

Din punct de vedere al simptomelor principale : Durere : gastro-duodenala, pancreatica, colonica Icter : - mecanic (malign/benign) - medical (hepatic) Febra si frisoane : - respirator - renal (infectii urinare) Cauze ale obstructiei : Litiaza VB Cancer cap de pancreas Chist hidatic fisurat in caile biliare Ampulom vaterian

TRATAMENT

Medical : - simptomatic - preoperator Chirurgical : Principii : - evacuarea litiazei din CBP - asigurarea vacuitatii CBP - combaterea si profilaxia infectiei Clasic sau Laparoscopic : coledocotomie (evacuare colangioscopie) drenaj biliar extern tip Kehr derivatii bilio-digestive

-

-

TRATAMENTA. Coledocotomie B. Coledocoscopie C. Extragere calcul cu pensa D. Montare drenaj biliar extern tip Kehr

A B C D

TRATAMENT

Coledocoscopie :

TRATAMENT

Coledocoscopie :

TRATAMENT

Derivatii bilio-digestive :

TUMORI MALIGNE CBP-

De la hilul hepatic la regiunea vateriana Cancerele localizate sau difuze pe CBP > obstructie completa > icter progresiv, nedureros ETIOLOGIE : - angiocolite recidivante - agenti cancerigeni in bila - degenerare maligna a t.benigne ANATOMIE PATOLOGICA : - nodular cel mai frecvent - difuz vilos - sclerozant rar - microscopic : - adenocarcinom comun - leiomiosarcom - mucoepidermoid - melanom

CLINIC

Simptome inconstante, polimorfe (dispepsie, anorexie, scadere ponderala) CARACTERISTIC : prurit instalat cu 2-4 saptamani inaintea icterului Febra si frison asociere cu angiocolita Icter constant indolor Localizarea pe CBP poate aduce simptomatologie specifica, caracteristica

PARACLINIC

Bilirubinei BT, BD, Fosfatazei alcaline Echografia Tomografia ERCP ColangioRM Scintigrafie hepatica

TRATAMENT

CHIRURGICAL : 10-15 % REZECABILE Localizare retropancreatica (joasa): - ampulectomii - duodeno-pancreatectomia cefalica - derivatii Localizari pediculare : - rezectii limitate - foraje transtumorale - derivatii bilio-digestive Localizari hilare si ale originii canalelor biliare: - derivatii pe segmente dilatate supratumoral

AMPULOM VATERIAN

Tumori intraampulare Tumori vateroduodenale Vegetante Submucoase Ulcerate Microscopic : epiteliom papilar sau glandular Evolutie lenta, metastaza rara

CLINICDIAGNOSTIC DIFICIL Icter intermitent (ondulant) HDS pasagere sau mari Dureri necaracteristice Angiocolita rara Prurit inconstant Scadere ponderala >> Clasic imbraca aspectul icterului tumoral >> Mai rar : forma pseudolitiazica

PARACLINIC

BIOLOGIC tipic pentru icter + ANEMIE Tranzit Baritat aspect de 3 inversat EDS cu imagini directe si biopsie CT ColangioRM

PARACLINIC

TRATAMENT

Medical Chirurgical : - paleativ derivatii digestive - curativ - ampulectomii - duodeno-pancreatectomi