Litiaza biliara

Litiaza biliara

Colecistul

Ductul hepatic comun

coledocul

Ductul cistic

Caleabiliara

principala

Sfincterul Oddi

Arborele biliar, colecistul si

sfincterul Oddicolucreaza pt. asigurareaeliminarii, stocarii siconcentrarii

bilei.

Fiziologie

Fiziologie

Functiile colecistului:-concentreaza -stocheaza bila

Bila este concentratade 5-10 oriprin absorbtia de apa si electroliti o modificare importanta in compozitia bilei

Concentrarea bilei afecteaza solubilitatea- colesterolului

si- calciului

mecanisme fizico-chimice care asigurasolubilizarea colestrolului in apa

Fiziologie

Principalele substante dizolvate in bila sunt:

- bilirubina

- sarurile biliare

- fosfolipidele

- coolesterolul

Colesterolul

= molecula nepolara

= insolubil in apa

Fiziologie

Colesterolul este mentinut in solutie incorporat in structuribiochimice complexe:

miceliivezicule

Moleculelehidrofobe de colesterol suntinconjurate de

molecule hidrofilesi amfifile.

Solubilitateacolesteroluluidepinde de concentratiarelativa a

colesterolului, sarurilor biliare, si fosfolipidelor.

Formarea calculilor

Bila suprasaturata:

- capacitatea veziculelor si miceliilor de a solubiliza colesteroluleste depasita

precipitarea (cristalizarea) colesterolului

Factori pronucleari:

-glicoproteine din mucina

-imunoglobuline

-transferina

acelereaza precipitarea colesterolului

Formarea calculilor

Noroiul biliar (sludge)

= un amestec de cristale de colesterol, granule de bilirubinatde calciu intr-o matrice de mucina (gel)

Cristalele de colesterolcresc si inglobeaza

glicoproteine si bilirubinatde calciu

calculi

Formarea calculilor

Tipurile de calculi biliari

Calculi biliari

Calculi de colesterol

Calculi pigmentari

Patogeneza acestoraimplica 4 factori:

-suprasaturarea bilei in colesterol

-nucleatia (crestereacristalelor)

-tulb. de motilitate ale colecistului

-tulburarile de absorbtie ale colecistului

Calculi pigmentari negri = duriasociati cu

-anemii hemoliticesau

-cirozabilirubina neconjugata

Calculi pigmentari bruni-sfaramiciosi-unele bacterii produc hidroliza

enzimatica a bilirubinei conjugate (solubile)bilirubina neconjugata

precipita cu ionii de calciu

Calculi colesterolotici


Calculi pigmentari negri


Calculi pigmentari bruni

Calculi colesterolotici si pigmentari


calculi

asimptomatici

simptomatici

ani

colica biliara

complicatii

-descoperiti in cursul laparotomiei sau ecografiei / CT pt. alte afectiuni abdominale

-cea mai mare parte a pacientilor cu LB sunt asimptomatici

colecistita acuta

litiaza coledociana

pancreatita acuta

ileus biliar

carcinomul colecistului

Istoria naturala a calculilor biliari

Istoria naturala a calculilor biliari

Calculii biliari simptomatici

1.Durerea

-tipica: colica biliara

-atipica

2.Alte simptome:

-greata

-varsaturi

-balonare

-eructatii

Obstructia ductului cistic duce la cresterea presiunii intraveziculare sia tensiunii din peretele colecistului

durere in platou(majoritatea pacientilor)

Colica biliara

Durerea:

-in epigastru si hipocondrul drept

-frecvent iradiaza in spate si in omoplatul drept

-intensa

-apare postprandial, dupa consumul de grasimi sau alim. CK

(50% dintre pacienti)

-durata: 1 5 ore (tipic)

rareori persista peste 24 de ore

daca > 24 ore sugereaza o colecistita acuta

rareori mai putin de o ora

-episodele dureroase apar cu frecventa variabila

(de obicei mai putin 1 /sapt.)

Durerea atipica este frecventa

-nelegata de alimentatie

-intensitatea variabila (nu intotdeauna severa)

-durere continua, nu episodica

-localizarea atipica a durerii:

in spate

in epigastru si hipocondrul stang

in flancul drept

-daca durerea este atipica

alta cauza? chiar daca exista si LB

Tratamentul simptomatic al durerii dupa eliminarea altor cauze

Durerea atipica

colica renala, ulcer, hernie hiatala, hernii

abdominale, hepatita, boliintestinale

Diagnostic imagistic

Radiografia abdominala simpla-numai 15% din calculi contin suficient calciu pt. a fi vizualizati

Ecografia-neinvaziva, ieftina, larg disponibila-identifica prezenta calculilor si dilatarea cailor biliare-calculii sunt ecogeni si mobili-US nu trec prin calculi con de umbra

calculi

con de umbra

noroi biliar

Scintigrafia hepato-biliara

-trasor: acid iminodiacetic marcat cu Tc99m - intravenos-radionuclidul este eliminat prin bila

-umplerea intarziata a colecistului si CBPsau

-absenta trecerii substantei in duoden(sugereaza litiaza coledociana)


ColagioRMN

Tomografia computerizata

calculi mari multiplii calculi mici si noroi biliar

Rolul CT e limitat la complicatiile LB: -colecistita acuta (ingrosarea peretelui colecistului, fluid pericolecistic)-litiaza coledociana (dilatarea ductelor biliare extra- si intrahepatice)-pancreatita (edem, necroza)-carcinomul colecistului


Tratament

Tratamentul conservator (non-chirurgical)

-dizolvarea calculilor-acid ursodeoxicolic si chenodeoxicolic acid pe cale orala-canularea coledocului si cisticului si si introducerea unui

solvent (metil-tert-butil eter)- numai in cazul calculilor de colesterol

-litotritia extracorporeala-spargerea calculilor cu ultrasunete-risc de litiaza coledociana

Aceste metode sunt rar folosite azi

Tratamentul chirurgical

Colecistectomia

clasica laparoscopica


Colecistectomia laparoscopica

-pneumoperitoneu

-plasarea trocarelor

Colecistectomia laparoscopica triunghiul Callot

(in aria sa trece artera cistica)

incizia peritoneului care acopera ductul cistic



izolarea ductului cistic cliparea si sectionareaductului cistic



disectia, cliparea siscetionarea arterei cistice

eliberarea colecistului din placa veziculara a ficatului


Colecistectomia deschisa (clasica)

-incizie mediana supraombilicala sausubcostala dreapta-identificarea , ligatura si sectionareaductului cistic-eliberarea colecistului din placaveziculara



Colecistectomia retrograda disectia in sens invers curgerii bilei-mai intai ductul cistic, apoi artera cistica, apoi decolarea colecistului-mai putin hemoragica; conditionata de identificarea cisticului



Daca anatomia locala nu poate fi clar identificata=> colecistectomia anterograda (in sensul curgerii bilei)

-decolarea colecistului, apoi ligatura arterei cistice, apoi ligatura ductului cistic-mai hemoragica; evita lezarea coledocului


Colecistita cronica litiazica

Patogeneza-calculii produc obstructii recurente ale infundibulului / ductului cistic

proces inflamator recurent-in timp fibrozarea si defunctionalizarea colecistului-histopatologic: -fibroza subseroasa si submucoasa

-infiltrat inflamator (mononucleate)

Prezentarea clinica:-durere (colica biliara sau durere atipica), greata si varsaturi

-ex. obiectiv: de obicei normal in timpul colicii biliare poate aparaea aparare musculara in

hipocondrul drept-ex. de laborator:

bilirubinatransaminazelefosfataza alcalina

sunt de obicei normale

Diagnosticul-se pune pe asocierea dintre

durerea abdominala prezenta calculilor biliari

-obiectivata de obicei prin ecografie.

+

Tratament-tratamentul preferat: colecistectomia laparoscopica electiva

-conversia la colecistectomie deschisa e necesara in mai putin de 5% din cazuri

Colecistita cronica litiazica

Colecistita acuta litiazica

-cea mai frecventa complicatie a LB(20% - 30% din pacientii cu LB simptomatica)

Fiziopatologie

-impactarea unui calcul in infundibulul cistic=> colica biliara

Staza biliara produce:-initial: inflamatie aseptica-ulterior: infectie bacteriana

Escherichia coli = germenul cel mai frecvent implicat

staza


Fiziopatologie Calculi biliari

Obstructia infundibulului

Durere (colica biliara)

Inflamatie

Obtructie temporara (90%)

Modificari histologice minime(fibroza)

Colecistita cronica

Obstructie persistenta (10%)

Compromiterea vascularizatiei

Ischemie, necroza, perforatie

Inflamatie - edem - infectie

Colecistita acuta

Tablou clinic

Anamneza:-durere in hipocondrul drept

similara cu o colica biliara

-durerea nu se remitepoate dura cateva zile

-adesea asociata cu greata, varsaturile, inapetenta, febra


Tablou clinic

La examenul obiectiv:-febra (nu inalta)

-sensibilitate si aparare musculara in hipocondrul dreptdifera de colica biliara simpla

-semnul Murphyoprirea antalgica a inspirului profundsincron cu plaparea profunda

in hipocondrul drept=semnul clasic al colecistitei acute


Tablou clinic

La examenul obiectiv:

-uneori se poate palpa:colecistul destins (hidrops vezicular)


o masa tumorala imprecisa in hipocondrul drept (bloc subhepatic)-omentul mare, duodenul, colonul fixate prin fibrina in

jurul colecistului (limitarea inflamatiei)

secretie de mucus resorbtia pigmentilor biliari

Colecistul este destins, plin cu un lichid clar (ca apa hidrops)

Ex. de laborator

-leucocitoza(12,000 - 15,000 celule/mm3)

-cresterea usoara a nivelului bilirubinei (4 mm) - dublu conturlichid pericolecistic (edem, abces)durere la compresiunea colecistului cu traductorul

(varianta ecografica a semnului Murphy)


dublu contur

Diagnosticul

CT este mai putin utila pt. colecistita acuta decat ecografia poate arata

-ingrosarea peretelui colecistului-lichid pericolecistic; edem-calculi-aer in lumenul sau in peretele colecistului

(colecistita emfizematoasa)



Tratament chirurgical; alegerea momentului

-preoperator:repaus digestiv (nimic pe gura) rehidratare intravenoasa aspiratie naso-gastrica

daca pacientul acuza greata / varsaturi sau are distensieabdominala importanta

tratament antibiotic spectru larg mentinut si in perioada postoperatorie imediata

tratament antialgic: AINS pe cale iv nu opiacee!

(spasm oddian cresc presiunea in arborele biliar)

Tratamentul colecistitei acute este colecistectomia.


Tratament

Tratamentul colecistitei acute este colecistectomia.

Colecistectomia clasica (deschisa) = tratamentul standard timp de multi ani

Colecistectomia laparoscopica-la ora actuala poate fi facuta in siguranta la cele mai

multe cazuri de colecistita acuta

Cnd?Colecistita acuta litiazica

Tratament

Tratamentul colecistitei acute = colecistectomia

Momentul colecistectomiei

-in trecut: colecistectomia intarziata-pacientul tratat initial conservator-colecistectomie 6 saptamani dupa remisia episodului acut

-in prezent: colecistectomie laparoscopica precoce(in primele 3 zile de la debutul simptomelor de CA)-conversia la colecistectomie deschisa poate fi necesara cand

disectia a e dificila

Tratamentul

La apcientii tarati, cu risc operator ridicat se poate face in primul timp o colecistostomie.

Dupa remisia episodului acut si compensarea afectiunilor asociate: colecistectomia (de obicei deschisa).


Complicatii ale colecistitei acute

Cateva complicatii ale colecistitei acute pot fi intalnite in practica:

-empiemul vezicii biliare

-colecistita emfizematoasa

-perforatia colecistului

-fistula colecisto-intestinala

Empiemul vezicular

= un stadiu mai avansat al colecistitei- invazia bacteriana a VB puroi in lumen

Aspect clinic:-durere severa in hipocondrul drept-febra inalta-leucocitoza hipotensiune

Tratament:-antibiotice cu spectru larg (inclusiv pt. anaerobi)-colecistectomie sau colecistostomie de urgenta


Colecistita emfizematoasa-factori de risc:

barbatidiabet zaharat

-durere severa in hipocondrul drept-sepsa generalizata

(febra, hipotensiune, tahicardie, tahipnee, oligurie)

Radioscopia abdominala si CT pot demonstra prezenta aerului in peretele si/sau lumenul colecistului

Tratament:-antibioticoterapie-colecistectomie / colecistostomie de urgenta


Gangrena/Perforatia

-gangrena apare in urma ischemiei (edem, tromboza vaselorintramurale) peretelui vezicular si conduce la perforatiacolecistului

-perforatia veziculei biliare:-localizata

sau-libera

-perforatia localizata (acoperita) abces pericolecistic

-perforatia libera imprastierea bilei contaminate in cavitatea peritoneala

peritonita generalizata


Fistula colecisto-intestinala-rar colecistul poate perfora in

duoden sau flexura hepatica a colonului

Daca un calcul voluminos trece prin fistula poate duce la o ocluzie intestinala

= ileus biliar Calculul se opreste in portiuneacea mai ingusta a intestinului(ileon) sau colonului (colon

sigmoid).

Ileusul biliar se manifesta prinsemnele OI:-durere

-meteorism-varsaturi

-oprirea tranzitului intestinal


Litiaza coledociana

Clasificare si etiologie

Calculii CBP se clasifica in:

- primari (autohtoni)

apar de novo in lumenul ductului

apar la pacientii cu staza biliara ( calculi pigmentari bruni)

-stricturi biliare benigne

-colangita sclerozanta

-chist coledocian

-disfunctii oddiene

- secondari

apar in vezicula biliara si migreaza in CBP

compositie similara cu cei veziculari

Tablou clinic

-calculii CBP

sunt adesea asimptomatici

-litiaza coledociana simptomatica

colica biliara

icter obstructiv

cholangita

sau pancreatita

Litiaza coledociana

Tablou clinic

-icter obstructiv benign:

-colica biliara

-icter

-scaune acolice

-urini colurice

icter obstructiv

Litiaza coledociana

Litiaza coledociana

Tablou clinic

-icter obstructiv benign:

-colica biliara

-icter

intermitent si tranzitor

insotit de febra

-scaune decolorate

-urini colurice

icter obstructiv

icterobstructivbenign

Ex. de laborator

-hiperbilirubinemie

-pe seama fractiunii conjugate cholestaza

-cresterea fosfatazei alcaline

-hepatocitoliza hepatita colestatica

Ecografie

-dilatarea CBP (sugereaza obstructia CBP)

-diametrul peste 10 mm

-calculi in CBP (numai la 70% dintre patienti)

-partea distala a coledocului este ecranata de aerul (ecogen) din duoden sau colon

Litiaza coledociana

Colangiografia RMN

- sensitivitate inalta (90%)

- specificitate inalta (100%)

-avantaje:

neinvaziva

nu necesita subst. de contrast

-dezavantaje:

scumpa

mai putin disponibila

fara capacitate terapeutica

Litiaza coledociana

Colangiografia endoscopica retrograda

= standardul de aur pentru diagnosticul

calculilor CBP

-ofera si posibilitati terapeutice

Litiaza coledociana

Colangiografia retrograda endoscopica

-calculi in CBP

-dilatarea CBP

Litiaza coledociana

Alte metode de investigatie:

ecografia endoscopica

ecografia intraoperatorie

colangiografia intraoperatorie

Litiaza coledociana

Tratamentul litiazei coledociene

Endoscopic

ERC sfincterotomie endoscopica urmata de

extragerea calculilor cu o sonda cu balonas

extragerea calculilor cu sonda cu cosulet (Dormia)

Endoscopic

ERC sfincterotomie endoscopica urmata de


Extragerea transcistica folosind o sonda Dormia

Laparoscopic

- 2 technici: transcistic sau printr-o coledocotomie


Extragerea calculilor din CBP printr-o coledocotomie


Laparoscopic

- 2 technici: transcistic sau printr-o coledocotomie

Explorarea CBP prin operatie deschisa


coledocotomie extragerea calculilor



extragerea calculilor



coledocorafie cu drenaj Kehr

Drenaj Kehr


Tubul Kehr = in forma de T

drenaj exterior Asigura drenajul exterior al bilei pana la vindecarea definitiva a suturii de pe coledoc

Colangita acuta

= infectia bacteriana a bilei si arborelui biliar

-variaza ca severitate:

de la usoara si autolimitata

la severa si amenintatoare de viata

Triada clinica:

durere

febra = triada Charcot

icter

Colangita acuta

Fiziopatologie

-colangita rezulta prin actiunea combinata a 2 factori:

-o concentratie semnificativa de bacterii in bila

E. coli

Klebsiella pneumonia

the enterococci

Bacteroides fragilis.

-obstructia biliara

litiaza coledociana

stricturi benigne

stricturi ale anastomozei bilio-digestive

provin din tubul digestiv

Tablou clinic

-o varietate de tablouri clinice

o boala usoara, autolimitata

severa (colangita toxica)

icter

febra

durere abdominala = pentada Reynold

confuzie, obnubilare

hipotensiune

Febra = cel mai frecvent simptom; adesea insotita de frisoane

Icterul = frecvent

Pain = frecventa, dar de obicei de intensitate mica

Colangita acuta

Diagnosticul

-dg. clinic

-ex. de laborator: obstructie biliara

leucocitoza

hiperbilirubinemie

cresterea fosfatazei alcaline

hepatocitoliza

-CT, ecografia si RMN

obstructie biliara

dilatarea CBP

ocazional calculi in CBP

Colangita acuta

Tratament

-tratamentul initial:

antibiotice

in colangita toxica:

-monitorizare in TI

-tratament vasopresor si cardiotonic

-decompresie biliara de urgenta

endoscopic

sau

pe cale transcutaneo-hepatica

Colangita acuta

Tratament

Drenaj biliar endoscopic

-sfincterotomie endoscopica

si extragerea calculilor

coledocieni

-plasarea unui stent endoscopic (pacient instabil hemodinamic)

Colecistectomie laparoscopica dupa 6 - 12 saptamani.

Colangita acuta

Tratamentul

Alta optiune: decompresia transcutaneo-hepatica

Colecistectomie laparoscopica dupa 6 - 12 saptamani.

Colangita acuta

-drenaj biliar extern

= introducerea unui drenaj intr-un canal intrahepatic dilatat sub

control ecografic

Disfunctiile sfincterului Oddi

= anomaliile structurale / functionale ale sfincteruluiOddi-fibroza sfincterului datorata migrarii calculilor (oddita scleroasa)-traumatismul chirurgical sau endoscopic al sfincterului-pancreatita-alte inflamatii nespecifice

cresterea presiunii sfincterului Oddi

-suspectate la pacientii cu episoade de durere de tip biliar fara o cauzaorganica evidenta

Tratament:- spincterotomie endoscopica-sfincteroplastie transduodenala cu septotomie transampulara

sfincterotomie endoscopica


sfincteroplastie transduodenala


Sphincter of Oddi dysfunction

transduodenalsphincteroplasty with

transampullaryseptotomy

Litiaza biliara

Documents

Transcript of Litiaza biliara