Evalución, diagnóstico y

tratamiento del paciente litiásico

Evaluación y Diagnóstico del paciente Litiásico

La litiasis urinaria el la tercera afección más común del tracto urinario, superada solo por la infecciones del mismo y las condiciones patológicas de la próstata.

Afecta del 1 al 5% de la población en los países industrializados.

Evaluación y Diagnóstico del paciente Litiásico

Epidemiologia

El mecanismo de formación de un cálculo no es clara.

Existen factores que favorecen la precipitación de elementos sólidos de la orina.

- Sobresaturación de sustancias precipitables.

- Variaciones de PH urinario.

- Limitación del normal flujo urinario (obstrucciones)

- Ausencia o disminución de inhibidores de la precipitación en orina (citratos)

Evaluación y Diagnóstico del paciente Litiásico

Epidemiologia

Factores intrínsecos herencia, antecedentes étnicos, raciales y cualquier predisposición fisiólogica o anátomica.

Factores extrínsecos o ambientales incluyen el clima, el agua que se bebe, dieta, costumbres hogareñas.

Evaluación y Diagnóstico del paciente Litiásico

Epidemiologia

Causas Puede encontrarse en el 97% de los casosGotaHiperparatiroidismoHipercalciuria absortiva defecto a nivel de la mucosa intestinal

Hipercalciuria renalHipercalciuria idiopáticoaSme de malabsorción Acidosis tubular renalITU desdobladores de urea

Cistinuria (autosómica recesiva)

Evaluación y Diagnóstico del paciente Litiásico

Epidemiologia

Por hiperparatiroidismoPTH (+)

resorción ósea absorción intestinal

aumento calcemia

se sobrepasa el umbral renal de reabsorción de Ca.

“Todo paciente con hipercalcemia tiene hiperPTH hasta que se demuestre lo contrario”

Evaluación y Diagnóstico del paciente Litiásico

Epidemiologia

Pico de incidencia es entre la tercera y la quinta decada de la vida.

Relacion de tres hombres por cada mujer.

Tiene un alto riesgo de recurrencia

Evaluación y Diagnóstico del paciente Litiásico

Epidemiologia

Mayor incidencia en zonas montañosas, desérticas y trópicales.

El clima seco contribuye a la formación de cálculos.

Ciclo anual con mayor incidencia en los meses cálidos.

Evaluación y Diagnóstico del paciente Litiásico

Presentación clínica

Paciente asintomático

Hallazgos accidentales en estudios de imágenes

Litos de diversos tamaños, ubicación y tiempo de evolución que pueden o no repercutir sobre la función renal.

Por la eliminación de un lito

Paciente sintomático

Dolor cólico Dolor lumbar crónico (con o sin fiebre)Infecciones urinarias a repetición I.R.C. o I.R.A.Hematuria

Evaluación y Diagnóstico del paciente Litiásico

Presentación clínica

El cólico renal consiste de un dolor muy intenso, de aparición brusca que se inicia en la región lumbar y flanco e irradia hacia la ingle, genitales y cara interna del muslo homolateral.

El dolor es el resultado de la distensión brusca de la vía excretora obstruída, proximal al cálculo.

Puede presentarse como una cistitis, con intensa disuria, polaquiuria y tenesmo vesical.

Evaluación y Diagnóstico del paciente Litiásico

Dada la alta tasa de recurrencia, el paciente con diagnóstico de litiásis debería someterse a algún tipo de evaluación para determinar el origen de su cálculo renal.

Factores de riesgo, metabólicos y no metabólicos.

Actividades de la vida diaria, el trabajo y los factores ambientales.

La dieta, alteraciones genéticas y enfermedades sistémicas.

Evaluación y diagnóstico del paciente litiásico

Exámenes Complementarios

En orden creciente de complejidad e invasividad

Análisis de orina (sed. y UC) y sangre. Rx del Arbol Urinario. Ecografía Renal y vesical. Urograma Excretor. Centellograma y Radiorenograma. T.A.C. helicoidal R.M.N. Pielografía Ascendente.

Evaluación y diagnóstico del paciente litiásico

Análisis de sangre y orina

Orina sedimento de orina, cultivo, PH

Sangre electrolitos, Ca, Mg, Acido úrico, creatinina, PTH, 1,25-(OH)D.

Orina de 24 horas volumen, creatinina, Na, Mg, Ca, Oxalato, Citrato, PO, Acido úrico.

Análisis del cálculo

Evaluación y diagnóstico del paciente litiásico

Tipos de cálculos

Oxalato y fosfato de calcio, son los mas frecuentes (75%), son los más radioopacos.

Fosfato amónico magnésico, (15%) originados por germenes que desdoblan la urea (proteus, pseudomonas, klebsiella) alcalinizando la orina, son generalmente coraliformes, algo menos opacos.

Evaluación y diagnóstico del paciente litiásico

Tipos de cálculos

Acido Úrico, (10%) producto de degradación de las purinas, para su precipitación es necesario un PH ácido, radiolúcidos.

Cistina, (1%) resultado de un defecto congénito en el transporte de aminoacidos parcialmente radioopacos.

Evaluación y diagnóstico del paciente litiásico

Exámenes complementarios

Rx simple de abdomen (riñón-uréter-vejiga)

Aproximadamente un 90% de los cálculos renales son suficientemente radioopacos para ser detectados en una Rx abdominal.

Radioopacos fosfato de calcio, oxalato de calcio, fosfato amonio magnesio.

Parcialmente radioopacos cistina.

Radiolúcidos ácido úrico.

La visibilidad de los cálculos depende no sólo de su grado de opacidad, sino también de su tamaño y su posición en relación con otras estructuras abdominales.

Un cálculo opaco necesita un diámetro de 2 mm para ser visible en una Rx.

En estudios comparativos entre Rx y TAC han mostrado que la Rx simple tiene baja sensibilidad (45- 59%) para los cálculos ureterales.

Evaluación y diagnóstico del paciente litiásico

Exámenes complementarios

Ecografía método no invasivo, detecta tanto cálculos raioopacos como radiolúcidos.

Se describen como focos ecogénicos con sombra acústica posterior.

Detecta la presencia y el grado de hidronefrosis asociada.

Puede medir el parénquima renal, pero no es posible hacer una valoración de la función renal.

La porción ureteral entre la cresta ilíaca y la unión ureterovesical no puede ser valorada adecuadamente.

Un paciente con sospecha de cálculo ureteral en la Rx y un sistema pielocalicial dilatado en la ecografía puede ser diagnóstico de obstrucción ureteral.

Evaluación y diagnóstico del paciente litiásico

Exámenes complementarios

Urograma Excretor utilizado durante mucho tiempo como la prueba estándar para la valoración de la obstrucción y función renal en pacientes con sospecha de cólico renal.

Sirve para evaluar la anatomía de los riñones y detectar anomalias anatómicas que predispongan a la formación de cálculos o que pueda afectar su tratamiento.

Cálculos con igual densidad que el material de contraste quedan ocultos por el contraste.

Cálculos menos densos aparecen como un defecto de relleno.

Proporciona una estimación general de la función renal.

Un empleo habitual es para la identificación de una obstrución asociada con litiasis.

Invasivo, potencial riesgo de alergia al yodo.

Evaluación y diagnóstico del paciente litiásico

Exámenes complementarios

TAC Helicoidal supera a todos los demás métodos para la evaluación de cálculos en la vía urinaria.

Popularizada por Smith (1996) para la detección de cálculos renales y ureterales, con una sensibilidad del 97% y una especificidad del 96%.

Detecta no solo los cálculos de oxalato y fosfato, sino también a los de estruvita, cistina y ácido úrico.

Explora todo el abdomen y pélvis en uno o dos tiempos de contención de la respiración y se registran los datos en tres dimensiones.

La exploración se realiza sin el empleo del material de contraste yodado.

Capacidad para detectar lesiones no urológicas.

Para la interpretación de las imágenes se utilizan los hallazgos directos y los indirectos.

Directos reconocimiento de un cálculo dentro del ureter y un reborde de tejido que rodea el cálculo (signo del reborde).

Indirectos hidonefrosis o el hidroureter, el líquido o la banda perirrenales y la nefromegalia.

Evaluación y diagnóstico del paciente litiásico

Exámenes complementarios

Urograma por RMN no necesita sustancia de contraste.

Calidad similar al urograma excretor.

Aporta información extra, tanto renal como retroperitoneal.

Evaluación y diagnóstico del paciente litiásico

Exámenes complementarios

Pielografía ascendente en casos en donde no se logra visualizar el cálculo y el riñón se halla funcionalmente anulado o existe alto riesgo de alergia al contraste endovenoso.

Estudios dinámico renal en los casos de compromiso severo de la función renal.

Evaluación y diagnóstico del paciente litiásico

Tratamiento

Cólico renal

Cálculo viable

riñón

Cálculo no viable superior

ureter medio

inferior

Evaluación y diagnóstico del paciente litiásico

Tratamiento

Calculo viable 95% de de los cálculos menores de 4 mm y el 50% de los menores de 6 mm se eliminan espontaneamente por la via urinaria.

Se toma conducta expectante (tratamiento sintomático, estimulación de la diuresis y eventual derivación urinaria).

Tratamiento médico en calculos de ácido úrico asintomáticos (alcalinización de la orina).

Evaluación y diagnóstico del paciente litiásico

Tratamiento

Cálculo no viable calculos de mas de 8 mm, y aquellos no eliminados espontáneamente.

- Nefrolitotricia percutanea.- Litotricia ureteral endoscopica.- Litotricia extracorporea por ondas de choque.- Cirugia a cielo abierto - Cirugia laparoscópica

Evaluación y diagnóstico del paciente litiásico

Tratamiento

Litiasis Renal

- NLP.

- LEOC.

- Pielolitotomia a cielo abierto.

- Nefrolitotomia a cielo abierto.

Evaluación y diagnóstico del paciente litiásico

Tratamiento

Tercio superior de ureter

- LEOC.- Eventual push up y LEOC renal.- Ureteroscopia flexible.- Ureterolitotomía laparoscópica con colocación de cateter

doble j previo. - Ureterolitotomía a cielo abierto con colocación de cateter

doble j. - Todos los pacientes quedan con sonda vesical por 24 hs.

Evaluación y diagnóstico del paciente litiásico

Tratamiento

Tercio superior y medio

- Ureterolitotomía laparoscópica .

- Ureterolitotomía a cielo abierto .

- Ureteroscopía con colocación de cateter doble j . El mismo se retira a los 10 dias según el caso.

- Todos los pacientes quedan con sonda vesical por 24 hs.

Evaluación y diagnóstico del paciente litiásico

Tratamiento

Tercio inferior

- Ureteroscopía con colocación de cateter doble j.

El mismo se retira a los 10 dias según el caso .

Si fue una ureteroscopía simple puede dejarse cateter ureteral simple por 24 hs .

Todos los pacientes quedan con sonda vesical por 24 hs