Litíase da Via Biliar Principal:

Terapêutica Cirúrgica

Litíase da Via Biliar Principal:

Terapêutica Cirúrgica

Colecistectomia “aberta” + Expl. VBP

Vantagens- standard durante décadas

morbi-mortalidade reduzidasevacuação completa em 97-99%baixa taxa de reintervenção a longo prazo (10%)

Desvantagens- agressiva

maior tempo de internamentoexperiencia actual muito reduzida

Actualmente reservada para impossibilidade de realização da terapêutica min. invasiva

Colecistectomia “aberta” + Expl. VBP

Vantagens- standard durante décadas

morbi-mortalidade reduzidasevacuação completa em 97-99%baixa taxa de reintervenção a longo prazo (10%)

Desvantagens- agressiva

maior tempo de internamentoexperiencia actual muito reduzida

Actualmente reservada para impossibilidade de realização da terapêutica min. invasiva

CPRE Colecistectomia

Colecistectomia CPRE

Colecistectomia e CPRE simult.

CPRE Colecistectomia

Colecistectomia CPRE

Colecistectomia e CPRE simult.

•• AcessAcessíívelvel

••EficazEficaz

•• EconEconóómicomico

•• Num sNum sóó tempotempo

•• Minimamente invasivoMinimamente invasivo

Tratamento idealTratamento ideal

Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stonesDJ Martin, DR Vernon, J Toouli

Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 1Copyright © 2008 The Cochrane Collaboration. Publishedby John Wiley & Sons, Ltd.DOI: 10.1002/14651858.CD003327.pub2 This version first published online: 19 April 2006 in Issue 2, 2006

ObjectivesTo systematically review the management of CBD stones by four approaches: (1)ERCP versus open surgical bile duct clearance. (2)Pre-operative ERCP versus laparoscopic bile duct clearance. (3)Post-operative ERCP versus laparoscopic bile duct clearance. (4)ERCP versus laparoscopic bile duct clearance in patients with previous cholecystectomy.

Main resultsThirteen trials randomised 1351 patients. Eight trials (n = 760) compared ERCP with open surgical clearance, three (n = 425) compared pre-operative ERCP with laparoscopic clearance, and two (n = 166) compared post-operative ERCP with laparoscopic clearance. There were no trials of ERCP versus laparoscopic clearance in patients without an intact gallbladder.A significantly increased number of total procedures (including for complications) per patient was seen in the ERCP arms in all three comparisons with weighted mean differences of 0.62 (95% CI 0.15 to 1.09), 0.96 (95% CI 0.96 to 0.96), and 1.09 (95% CI 0.93 to 1.24), respectively. ERCP was less successful than open surgery in CBD stone clearance (Peto OR 2.89, 95% CI 1.81 to 4.61) with a tendency towards higher mortality (risk difference 1%, 95% CI -1% to 4%). Laparoscopic CBD stone clearance was as efficient as pre- (Peto OR 1.00, CI 0.53 to 1.80) and post-operative ERCP (OR 2.27, 95% CI 0.37 to 13.9) and with no significant difference in morbidity and mortality. Laparoscopic trials universally reported shorter hospital stays in surgical arms. Insufficient data were reported for cost analysis.

Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stonesDJ Martin, DR Vernon, J Toouli

Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 1Copyright © 2008 The Cochrane Collaboration. Publishedby John Wiley & Sons, Ltd.DOI: 10.1002/14651858.CD003327.pub2 This version first published online: 19 April 2006 in Issue 2, 2006

Authors' conclusions

In the era of open cholecystectomy, open bile duct surgery was superior to ERCP in achieving CBD stone clearance. In the laparoscopic era, data are close to excluding a significant difference between laparoscopic and ERCP clearance of CBD stones. The use of ERCP necessitates increased number of procedures per patient.

Opções CirúrgicasExploração Laparoscópica da VBP

Via transcística

Coledocotomia

Opções CirúrgicasExploração Laparoscópica da VBP

Via transcística

Coledocotomia

Via trans-císticaIndicações

•• Canal cCanal cíístico permestico permeáávelvel

•• NNúúmero limitado de cmero limitado de cáálculoslculos

•• Dimensões reduzidas (inferiores ao calibre do cDimensões reduzidas (inferiores ao calibre do cíístico)stico)

•• Situados abaixo da junSituados abaixo da junçção ão cisticocistico--coledcoledóócicacica (JCC)(JCC)

•• Anatomia favorAnatomia favoráável da JCCvel da JCC

Via trans-císticaTécnica

•• DisposiDisposiçção semelhante a CLão semelhante a CL

•• DilataDilataçção cão cíística se necessstica se necessáário (balão rio (balão angioplastiaangioplastia))

•• IrrigaIrrigaççãoão

•• Sonda de Dormia (controlo Sonda de Dormia (controlo fluoroscfluoroscóópicopico ou ou coledosccoledoscóópicopico))

•• Controlo da desobstruControlo da desobstruççãoão

•• Encerramento do coto cEncerramento do coto cíísticostico

Via trans-císticaComplicações

•• Ruptura do coto cRuptura do coto cíísticostico

•• DesinserDesinserçção do coto cão do coto cíísticostico

•• PerfuraPerfuraçção VBP (falso trajecto Sonda de Dormia)ão VBP (falso trajecto Sonda de Dormia)

•• Bloqueio do conjunto Dormia/cBloqueio do conjunto Dormia/cáálculo na JCClculo na JCC

•• Traumatismo da papilaTraumatismo da papila

•• HemobiliaHemobilia

Via trans-císticaResultados

•• Taxa de sucesso Taxa de sucesso -- 63 63 –– 91%91%

•• Conversão Conversão –– 1.51.5--5%5%

•• Morbilidade Morbilidade -- 9%9%

•• T. internamento T. internamento –– 22--3 dias3 dias

Coledocotomia LaparoscópicaIndicações

•• ContraContra--indicaindicaçções ou insucesso da via ões ou insucesso da via transtrans--ccíísticastica

•• VBP sem inflamaVBP sem inflamaçção significativaão significativa

•• Diâmetro > 7 mmDiâmetro > 7 mm

Coledocotomia LaparoscópicaTécnica

•• ExposiExposiçção VBPão VBP

•• DissecDissecçção (2,5 cm) face anterior VBPão (2,5 cm) face anterior VBP

•• ColedocotomiaColedocotomia / / hepaticotomiahepaticotomia

•• ExtracExtracçção dos cão dos cáálculos lculos -- EspontâneaEspontânea

Expressão (compressão instrumental)Expressão (compressão instrumental)LavagemLavagemDormiaDormiaFogartyFogartyLitotrLitotrííciacia

•• Controlo da desobstruControlo da desobstruçção ão –– colangioscopiacolangioscopia

•• Encerramento da Encerramento da coledocotomiacoledocotomia

Coledocotomia LaparoscópicaResultados

•• Taxa de sucesso Taxa de sucesso -- 85 85 –– 97%97%

•• Conversão Conversão –– 1.81.8--19.6%19.6%

•• Morbilidade Morbilidade –– 17 17 -- 20%20%

•• T. internamento T. internamento –– 55--9 dias9 dias

Conclusões

• Abordagem multidisciplinar

• Correcta avaliação do doente

• Capacidades institucionais

• CPRE se: colangite

cálculo impactado na papilapancreatite severa, com obstrução biliarcontra-indicação cirúrgica

Conclusões

• Abordagem multidisciplinar

• Correcta avaliação do doente

• Capacidades institucionais

• CPRE se: colangite

cálculo impactado na papilapancreatite severa, com obstrução biliarcontra-indicação cirúrgica

Conclusões

• Não existe evidência segura que a ELVBP deva substituir a combinação ES/CL.

• Parece preferível a abordagem em 1 tempo.

• O sucesso da abordagem laparoscópica, depende de características anatómicas, da experiência do cirurgião…e de recursos logísticos.

• A via transcística parece apresentar vantagens sobre as restantes opções.

• A coledocotomia laparoscópica é tecnicamente exigente, e os seus resultados (eficácia, morbilidade, t. internamento) conferem superioridade marginal.

Conclusões

• Não existe evidência segura que a ELVBP deva substituir a combinação ES/CL.

• Parece preferível a abordagem em 1 tempo.

• O sucesso da abordagem laparoscópica, depende de características anatómicas, da experiência do cirurgião…e de recursos logísticos.

• A via transcística parece apresentar vantagens sobre as restantes opções.

• A coledocotomia laparoscópica é tecnicamente exigente, e os seus resultados (eficácia, morbilidade, t. internamento) conferem superioridade marginal.