Lithiase urinaire

Laurent BELLECDépartement d’Urologie

CHU RangueilToulouse

Lithogénèse Comment se forment les calculs?

– Urine: Eau Substances chimiques Concentration

– Sursaturation -> nucléation (cristaux) Substances chimiques peu solubles dans l’eau

– Calcium– Oxalates, phosphates– Acide urique

– Croissance Temps

– Retention Facteurs anatomiques: stase, ralentissement du flux

urinaire

Types de calculs

Calculs radio-opaques– Oxalate ou phosphate de calcium– Calculs infectieux

Calculs radio-transparents– Calculs d’acide urique– Calculs de cystine

Nature des calculsNature des calculs

80%

10%

5%

3%

2%Lithiase oxalo-calcique

Lithiase urique

Lithiase phospho-ammoniaco-magnésienne

Lithiase cystinique

Lithiasemédicamenteuse

De quoi dépend la composition des urines?

Alimentation– Calcium?– Sel?– Protéines? Viandes?

Climat– Soleil: vitamine D, – absorption de calcium– Hydratation

Social– Système de santé– Pays industrialisés, tiers monde

Culturel

Métabolisme

Signes cliniques

Douleur– Colique néphrétique– Douleurs lombaires

Hématurie Troubles mictionnels

– Pollakiurie– Anurie

Fièvre– Infection

La Colique néphrétique

= un symptôme traduisant la mise en tension brutale des voies excrétrices urinaires.

Classiquement: douleur lombaire, unilatérale, intense, sans position antalgique, irradiant vers le flanc, la fosse iliaque et les organes génitaux externes +/- signes digestifs associés (nausées, vomissements).

Étiologies :

- obstacle des voies urinaires : lithiase +++, tumeur, sténose,…

- compression extrinsèque : adénopathies, tumeur

Colique Néphrétique (CN) compliquée

Indications d’imagerie en urgence devant une CN compliquée, associée à:– Insuffisance Rénale Aigüe– Fièvre– Hyperalgique malgré un traitement antalgique adapté– Oligo-anurie– Rein unique– Rein greffé

Scanner +/- injection

CN chez la femme enceinte

CN typique ou compliquée, même attitude

Privilégier les techniques non irradiantes– Échographie en 1° intention– Si non contributive et CN

compliquée : IRM

Examens radiologiques

Abdomen Sans Préparation (ASP)– Calculs radio-opaques dans la projection des voies urinaires– Calculs radio-transparents?

Échographie– Calculs rénaux, retentissement du calcul sur les cavités, dilatation– Calculs de l’uretère distal

Scanner abdomino-pelvien spiralé non injecté– Tous les calculs sont vus

Uro-Scanner ou urographie intraveineuse (UIV) (de plus en plus rare)

– Si pas de calcul retrouvé au TDM non injecté– Forme des cavités (élimination)– Fonction rénale– Localisation de l’obstacle

Calcul coralliforme

Examens radiologiques

Abdomen Sans Préparation (ASP)– Calculs radio-opaques dans la projection des voies urinaires– Calculs radio-transparents?

Échographie– Calculs rénaux, retentissement du calcul sur les cavités, dilatation– Calculs de l’uretère distal

Scanner abdomino-pelvien spiralé non injecté– Tous les calculs sont vus

Uro-Scanner ou urographie intraveineuse (UIV) (de plus en plus rare)

– Si pas de calcul retrouvé au TDM non injecté– Forme des cavités (élimination)– Fonction rénale– Localisation de l’obstacle

Examens radiologiques

Abdomen Sans Préparation (ASP)– Calculs radio-opaques dans la projection des voies urinaires– Calculs radio-transparents?

Échographie– Calculs rénaux, retentissement du calcul sur les cavités, dilatation– Calculs de l’uretère distal

Scanner abdomino-pelvien non injecté– Tous les calculs sont vus

Uro-Scanner ou urographie intraveineuse (UIV) (de plus en plus rare)

– Si pas de calcul retrouvé au TDM non injecté– Forme des cavités (élimination)– Fonction rénale– Localisation de l’obstacle

Examens radiologiques

Abdomen Sans Préparation (ASP)– Calculs radio-opaques dans la projection des voies urinaires– Calculs radio-transparents?

Échographie– Calculs rénaux, retentissement du calcul sur les cavités, dilatation– Calculs de l’uretère distal

Scanner abdomino-pelvien spiralé non injecté– Tous les calculs sont vus

Uro-Scanner ou urographie intraveineuse (UIV) (de plus en plus rare)

– Si pas de calcul retrouvé au TDM non injecté– Forme des cavités (élimination)– Fonction rénale– Localisation de l’obstacle

Evolution naturelle des calculs urinaires

Elimination spontanée– Calculs de moins de 5 mm: 80% d’élimination

Récidive

Complications

Traitement chirurgical de la lithiase urinaire

NLPC LEC

Urétéroscopie Coelioscopie

Volume Composition

Localisation Voie excrétrice

Néphrolithotomie percutanée (NLPC)

Traitement endoscopique

Lithotripsie extra corporelle (LEC)

Ondes acoustiques

UltrasonsOndes de choc

Fréquence de tir 60 ... 120 tirs/Min. Par ECG

6 niveaux d‘énergie Option: 3 niveaux bas pour le traitement de la douleur réglage du coussin d‘eau Position de la tête de tir Position de l‘arceau Messages de service

La commande d‘utilisation

Traitement par LECOCSéances

Temps

Surveillance, prévention

Suites opératoires

Hématurie– Traumatisme rénale

Douleurs– Coliques néphrétiques

Filtrer les urines– Récupérer les fragments, pour analyse

chimique

Indications de la LECOC

Indications:– Calculs des voies urinaires, quelque soit leur

localisation

Contre-indications:– Taille du calcul?– Troubles de l’hémostase– Infection urinaire non traitée– Obstacle en aval– Femme enceinte

Quel traitement pour quel calcul?

Calices et bassinet

Uretère lombaire

Uretère iliaque et pelvienne

NLPC Oui Non non

Lithotripsie<1,5 cm

>1,5 cmm (JJ)Oui

Bon résultat1/2

(uretère juxta-vésical)

UréteroscopieOui

(urétérorénoscope souple)

Oui (peut nécessiter une

préparation par sonde JJ)

Oui

Chirurgie ouverte ou

laparoscopique Anomalie anatomique

Traitements médicaux des calculs

Traitement de la colique néphrétique– AINS (Profénid), +/- IPP (Mopral)– Spasfon– Morphine si besoin– +/- Restriction hydrique

Traitement médical de fond– Cure de diurèse

Calculs d’acide urique– Alcalinisation des urines (Eau de Vichy)– Zyloric

Colique néphrétique fébrile

Infection en amont d’un obstacle lithiasique– Colique néphrétique– Frissons, fièvre

URGENCE VITALE– Choc septique, décès

Conduite à tenir:– Dérivation urinaire en urgence– Antibiothérapie

Dérivation urinaire

Montée de sonde urétérale– Cystoscopie– Contrôle radiologique

Néphrostomie percutanée– Contrôle échographique