1

LISTE DES ABREVIATIONS:

§ ASA : American Anesthesy Society.

§ ATB : Antibiotique.

§ ATCD : Antécédents.

§ BGN : Bacilles Gram Négatif.

§ CDC : Center for Disease Control.

§ CHU : Centre Hospitalier Universitaire.

§ CLIN : Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales.

§ Cm : Centimètre.

§ CMI : Concentration Minimale Inhibitrice.

§ CRP : C-Réactine Protéine.

§ DVE : Dérivation Ventriculaire Externe.

§ ECBU : Examen Cytobactériologique des Urines.

§ EED : Empyème Extra Dural.

§ EIC : Empyème Intra Crânien.

§ EIH : Empyème Inter Hémisphérique.

§ ESD : Empyème Sous Dural.

§ FCP : Fosse Cérébrale Postérieure.

§ g : Gramme.

§ H : Heure.

§ HTA : Hyper Tension Artérielle.

§ HTIC : Hyper Tension Intra Crânienne.

§ IM : Intra Musculaire.

§ IRM : Imagerie par Résonance Magnétique.

§ ISO : Infection du Site Opératoire.

2

§ IV : Intra Veineuse.

§ LCR : Liquide Céphalo Rachidien.

§ Min : Minute.

§ Mm : millimètre.

§ NFS : Numération Formule Sanguine.

§ NNIS : National Nosocomial Infections Surveillance.

§ PDP : Prélèvement Distal Protégé.

§ PL : Ponction Lombaire.

§ PNN : Poly Nucléaires Neutrophiles.

§ Post : Postérieur.

§ PR : Polyarthrite Rhumatoïde.

§ SFAR : Société Française d’Anesthésie Réanimation.

§ SNC : Système Nerveux Central.

§ TDM : Tomo Densito Métrie.

§ VIH : Virus de L’Immunodéficience Humaine.

§ VS : Vitesse de Sédimentation.

3

SOMMAIRE : Introduction......................................................................................................... 5 Patients et méthodes. ......................................................................................... 10 Résultats. ........................................................................................................... 17 I- Données préopératoires: ................................................................................. 18 A- Age. ........................................................................................................ 18 B- Sexe. ...................................................................................................... 18 C- Origine du patient. .................................................................................. 19 D- Antécédents. ........................................................................................... 19 E- Mode d'admission. .................................................................................. 19 F- Pathologie. .............................................................................................. 20 G- Bilan infectieux préopératoire. ................................................................. 21 H- Antibiothérapie avant la chirurgie. ............................................................ 22 II- Données per opératoires: ............................................................................... 22 A- Type de chirurgie. .................................................................................... 22 B- Site de l'intervention. ................................................................................ 23 C- Classe de contamination. ......................................................................... 23 D- Durée de la chirurgie. ............................................................................... 24 E- Antibioprophylaxie. .................................................................................. 24 III- Données post opératoires : ............................................................................ 25 A- Durée d'hospitalisation. ............................................................................ 25 B- Type d'infection. ....................................................................................... 25 C- Signes cliniques évocateurs. ..................................................................... 30 D- Examens biologiques. .............................................................................. 31 E- Examens bactériologiques. ....................................................................... 32 F- Prise en charge thérapeutique: .................................................................. 33 1- Traitement chirurgical. ........................................................................ 33 2- Traitement médical. ............................................................................ 33 G- Évolution: ................................................................................................ 34 Discussion. ......................................................................................................... 35 I- Épidémiologie. ................................................................................................ 36 II- Risque infectieux et physiopathologie de l'infection en Neurochirurgie............ 37 A- Les infections postopératoires en Neurochirurgie: ................................... 38 1- Les infections superficielles. ............................................................... 39

4

2- Les infections profondes. .................................................................... 40 B- Les facteurs de risque de l'infection en Neurochirurgie: ............................ 47 1- Les facteurs liés au patient. ................................................................. 49 2- Les facteurs liés à l'intervention. ......................................................... 51 3- Les facteurs liés à la technique chirurgicale. ........................................ 54 4- Autres facteurs de risque. ................................................................... 56 III- Bactériologie. ................................................................................................ 56 IV- Traitement des infections post opératoires en Neurochirurgie: ...................... 64 A- Rachis. .................................................................................................... 64 B- Crâne. ..................................................................................................... 68 V- Prévention des infections postopératoires: ..................................................... 96 A- Mesures générales de prévention. ............................................................. 96 B- Antibioprophylaxie en Neurochirurgie: ..................................................... 111 1- Objectifs. ........................................................................................... 111 2- Recommandations de l'Antibioprophylaxie en Neurochirurgie ............ 112 Conclusion. ....................................................................................................... 117 Résumé. ........................................................................................................... 119 Bibliographie. ................................................................................................... 126

5

INTRODUCTION.

6

Le développement des techniques chirurgicales et l'augmentation de l'activité

des services de chirurgie exposent les patients opérés à des risques iatrogènes

croissants, parmi lesquels figure l'infection postopératoire. Cette dernière peut être

considérée comme la conséquence d'une contamination exogène ou endogène que

les défenses locales et générales de l'organisme n'ont pas réussi à juguler. Cette

contamination est plus fréquemment exogène, les germes qui contaminent le site

opératoire sont manu portés, aéroportés ou portés par les instruments utilisés lors

de l'acte chirurgical.

Même si la neurochirurgie est dans la plupart des cas une chirurgie propre

avec un risque infectieux faible, la gravité des infections post-neurochirurgicales est

indiscutable, en raison de leur proximité, voire même de leur localisation à

l’intérieur du système nerveux central (SNC) [1]. Ces infections sont diverses, et leur

survenue dépend de trois acteurs : le malade et sa pathologie, l’opérateur et la

bactérie. Il est classique de dire que leur pronostic a été modifié par l’apport de

l’imagerie médicale, les progrès des techniques chirurgicales et de l’antibiothérapie

[2].

Les définitions varient selon les pays et selon le but visé (exercice clinique

et/ou surveillance épidémiologique).

On classe les infections de site opératoire selon leur profondeur:

1-Infection superficielle de l'incision [3]:

C'est une infection survenant dans les 30 jours suivant l'intervention, et affectant

la peau (ou les muqueuses), les tissus sous-cutanés ou les tissus situés au-dessus

de l'aponévrose de revêtement, et diagnostiquée par :

- Cas 1 : Un écoulement purulent ou puriforme de l'incision ou du drain.

7

- Cas 2 : Un micro-organisme isolé par culture du liquide produit par une plaie

fermée ou d'un prélèvement tissulaire.

- Cas 3 : Une ouverture par le chirurgien en présence de l'un des signes

suivants :

• Douleur ou sensibilité à la palpation.

• Tuméfaction localisée.

• Rougeur.

• Chaleur.

- Cas 4 : un diagnostic d'infection établi par le chirurgien ou le médecin.

2-Infection profonde de l'incision [3]:

C'est une infection survenant dans les 30 jours suivant l'intervention (ou dans

l'année s'il y a eu mise en place d'un implant ou d'une prothèse), affectant les tissus

ou espaces situés au niveau ou au-dessous de l'aponévrose de revêtement, et

diagnostiquée par :

- Cas 1 : Un écoulement purulent ou puriforme provenant d'un drain sous

aponévrotique.

- Cas 2 : La présence d'un des signes suivants :

• Déhiscence spontanée de l'incision, de la cicatrice ou de la paroi.

• Ouverture par le chirurgien en cas de fièvre > 38° C, douleur localisée,

sensibilité à la palpation.

- Cas 3 : Un abcès ou d’autres signes d'infection observés lors d'une ré

intervention chirurgicale ou d'un examen histopathologique.

- Cas 4 : Un diagnostic d'infection établi par le chirurgien ou le médecin

8

3- Infection de l'organe, du site ou de l'espace (séreuse...) [3]:

C'est une infection survenant dans les 30 jours suivant l'intervention (ou dans

l'année, s'il y a eu mise en place d'un implant ou d'une prothèse), impliquant les

organes ou espaces (autres que l'incision), ouverts ou manipulés durant

l'intervention, et diagnostiquée par :

- Cas 1 : La présence de pus franc ou de liquide puriforme provenant d'un drain

placé dans l'organe ou le site ou l'espace.

- Cas 2 : Un micro-organisme isolé par culture d'un prélèvement de l'organe, du

site ou de l'espace.

- Cas 3 : Des signes évidents d'infection impliquant l'organe, le site ou l'espace,

observés lors d'une ré intervention chirurgicale ou d'un examen

histopathologique.

- Cas 4 : Un diagnostic d'infection établi par le chirurgien ou le médecin.

Le traitement des infections post-neurochirurgicales nécessite une approche

multidisciplinaire, faisant intervenir; le neurochirurgien, le médecin anesthésiste

réanimateur et le bactériologiste. La documentation microbiologique de l'infection

étant un préalable fondamental au traitement, conditionnant la stratégie

thérapeutique et parfois même le pronostic. Le degré d'urgence à la mise en route

de l'antibiothérapie est variable d'une situation à l'autre.

Le but de notre travail est de préciser les différents facteurs étiologiques de

l'infection, ses circonstances, les modalités thérapeutiques ainsi que les moyens de

prévention.

Notre travail sera alors divisé en trois grands chapitres:

- Le premier chapitre exposera la méthodologie qui a été suivie lors de cette

étude.

- Le deuxième chapitre sera consacré aux résultats de notre étude.

9

- Enfin, dans le troisième chapitre, nous essayerons de comparer les résultats

de notre travail avec d'autres séries rapportées dans la littérature.

10

PATIENTS ET METHODES.

11

Notre étude est rétrospective, mono centrique, ouverte sur une période de 06

ans (de Janvier 2001 à Décembre 2006), réalisée au sein des services de

Neurochirurgie et de Réanimation polyvalente du Centre Hospitalier Universitaire

HASSAN II de Fès. Elle concerne 2880 patients ayant bénéficié d'un acte

neurochirurgical programmé ou en urgence, parmi lesquels 116 cas d'infection

postopératoire ont pu être diagnostiqués.

Le suivi a concerné les patients durant toute la période de leur hospitalisation

et jusqu’au 30éme jour postopératoire.

Pour chacun des dossiers retenus, nous avons relevé les paramètres suivants :

- Age.

- Sexe.

- Intervention programmée ou urgente.

- Origine du patient.

- Terrain immunodéprimé : néoplasie, chimiothérapie, corticothérapie au long

cours, diabète, cirrhose, infection à VIH, polytraumatisé.

- L’indication chirurgicale a visée tumorale, vasculaire, traumatique,

dégénérative ou pour biopsie.

- Classification de Narotam: chirurgie propre, propre avec matériel, contaminée,

et la chirurgie dite « sale ».

- Intervention chirurgicale préalable sur le même site, indication et délai entre

les deux interventions.

- Antibioprophylaxie péri opératoire.

- Durée de la chirurgie.

- Brèche dure-mérienne accidentelle lors de la chirurgie.

- Présence d’un drainage ventriculaire externe lors des craniotomies.

12

- Reprise chirurgicale et indication de la reprise : hématome postopératoire ou

hydrocéphalie aiguë nécessitant un drainage en urgence.

- Type de l’infection du site opératoire.

- Délai de survenue par rapport à la chirurgie.

- Modalités pratiques de prise en charge : geste chirurgical, documentation

bactériologique ou traitement antibiotique à visée probabiliste.

- Micro-organismes responsables de l’infection du site opératoire.

- Durée de l’antibiothérapie.

- Évolution : guérison, décès.

Les infections du site opératoire ont été classées selon les recommandations

du CDC [3] en infections superficielles (abcès du cuir chevelu et ostéites du volet) et

infections profondes (méningites, ventriculites, abcès et empyèmes

postopératoires). On rapproche de ces dernières les infections sur valve de

dérivation du LCR.

Dans la chirurgie du rachis nous avons également différencié les abcès de

paroi, les spondylodiscites et les épidurites postopératoires, ainsi que les infections

sur matériel d’ostéosynthèse.

Ceci nous a permis d'établir la fiche d'exploitation suivante:

13

FICHE D'EXPLOITATION

► IDENTITE:

1- Age:

2- Sexe: Masculin □ Féminin □

3- Numéro de dossier:

4- Année: 2001 □ 2002 □ 2003 □ 2004 □ 2005 □ 2006□

5- Provenance: Urbaine □ Rurale □

6- Date d'entrée:

7- Date de sortie:

→ Durée d'hospitalisation:

► MODE D'ADMISSION:

1- Chirurgie froide □

2- Urgence neurochirurgicale □

► PATHOLOGIE:

► ANTECEDENTS

1- Tuberculose □

2- Hémopathie □

3- Néo primitif □

4- Prise médicamenteuse:

a- Corticoïdes □

b- Chimio thérapie □

c- Autres:

5- Autres antécédents:

14

►BILAN INFECTIEUX PREOPERATOIRE: 1- Oui □ 2- Non □

3- Si oui:

a- ECBU □

b- VS □

c- CRP □

d- Autres bilans:

► TYPE DE CHIRURGIE:

1- Crâne:

a- Craniotomie □

b- Ventriculostomie □

c- Valves de dérivation □

2- Rachis:

a- Rachis traumatique □

b- Rachis dégénératif □

c- Rachis tumoral □

►ANTIBIOPROPHYLAXIE:

1- Oui □ 2- Non □

3- Si oui:

a- Famille d'antibiotique:

b- Durée:

► SITE DE L'INFECTION:

1- Local: Superficiel □ Profond □

2- A distance:

3- Général (septicémie) □

15

► SIGNES CLINIQUES REVELATEURS: 1- Syndrome infectieux (fièvre, frisson,..) □

2- Infection de paroi □

3- Aggravation neurologique □

► BIOLOGIE:

1- Examens demandés:

a- Bilan inflammatoire □

b- Écouvillonnage □

c- Hémoculture □

d- Ponction lombaire □

e- ECBU □

f- PDP □

g- Autres examens:

2- Résultats:

a- Examen direct □

b- Culture □

c- Germe identifié □

d- Si oui: Famille

- Bactéries:

- Mycoses:

- Virus:

16

► PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE:

1- Reprise chirurgicale:

a- Oui □

b- Non □

c- Si oui:

- Ablation du matériel d'ostéosynthèse □

- Ablation du volet □

- Autres:

→ Itérative: Oui □ Non □

→ Si oui:

- Une fois □

- Deux fois □

- Plus □

→ Durée de l'intervention:

2- Antibiothérapie:

a- Probabiliste □

b- Dirigée □

c- Durée:

d- Nombre d'antibiotiques:

e- Famille:

► EVOLUTION:

1- Favorable □

2- Défavorable □

3- Décès □

17

RESULTATS.

18

I/- DONNEES PREOPERATOIRES:

A/- Age:

La moyenne d'âge de notre série est de 24,3 ans avec des extrêmes allant de 45

jours à 70 ans.

Le tableau I montre la répartition des patients selon des tranches d'âge de 10

ans.

Pourcentage Nombre de cas infectés Tranches d'âge

6% 07 0 – 10 ans

12% 14 11 – 20 ans

31,9% 37 21 – 30 ans

8,6% 10 31 – 40 ans

7,7% 09 41 – 50 ans

28,4% 33 51 – 60 ans

5,4% 06 61 – 70 ans

B/- Sexe:

Notre série comprend 85 sujets de sexe masculin (soit73,2%) et 31 sujets de sexe

féminin (soit 26,8%). Ce qui nous donne un sex-ratio de 2,7.

Le tableau II montre la répartition des patients selon leur sexe.

Pourcentage Nombre de cas infectés Sexe

73,2% 85 Masculin

26,8% 31 Féminin

19

C/- Origine du patient:

Dans notre étude, 62 patients venaient du milieu urbain, soit 53,4% contre 54 du

milieu rural soit 46,6%.

D/- Antécédents:

La plupart des patients de notre série n'avaient pas d'ATCD pathologiques

notables, cette tranche est estimée à 81 personnes, soit 69,8%. Les 35 patients

restants, soit 30,2%, présentaient des affections diverses:

• 05 cas de diabète, soit 14,2% dont:

o 03 étaient insulinodépendants.

o 02 étaient non insulinodépendants.

• 20 présentaient une HTA, soit 57,1%.

• 03 avaient une tuberculose, soit 8,5%, mais tous étaient déclarés guéris:

o 02 d'entre eux avaient une tuberculose pulmonaire.

o 01 avait une tuberculose osseuse.

• 03 cas de néoplasies primitives ont été rapportés.

• 04 patients rapportaient une notion de prise médicamenteuse (corticoïdes)

pour des pathologies rhumatismales.

• Aucun de nos patients ne présentait une hémopathie.

E/- Mode d'admission:

71 patients des sujets étudies dans notre série ont été admis par le biais des

urgences, soit 61,2%. Les 45 autres, soit 38,8%, ont subis une chirurgie

programmée.

20

F/- Pathologies:

1- Pour le rachis:

Pendant la période étudiée 24 patients ont bénéficié d’une intervention

chirurgicale sur le rachis. C'était des gestes chirurgicaux programmés et 08

interventions (33%) ont nécessité la pose d’un matériel d’ostéosynthèse. Les

indications chirurgicales ont été résumées dans le tableau III et la localisation de la

chirurgie dans le tableau IV.

Tableau III : Incidence des ISO selon l’indication opératoire

Pourcentage Nombre de cas

infectés Indication opératoire

1,7% 2 Hernie discale

6,9% 8 Canal lombaire étroit

5,2% 6 Traumatisme rachidien

3,4% 4 Laminectomie décompressive tumorale

3,4% 4 Laminectomie décompressive dégénérative

20,8% 24 Total

Tableau IV : Incidence des ISO selon la localisation rachidienne de la chirurgie.

Localisation de la chirurgie Nombre de cas infectés Pourcentage

Rachis cervical 4 3,4%

Rachis dorsal 2 1,8%

Rachis dorsolombaire 2 1,8%

Rachis lombaire 16 13,8%

Total 24 20,8%

21

2- Pour le crâne:

Pendant la période étudiée 92 patients ont bénéficié d’une craniotomie. 61

interventions (soit 66,3% des cas) ont été réalisées en urgence. Les indications

chirurgicales ont été résumées dans le tableau V.

Tableau V : Incidence des ISO selon l’indication des craniotomies

Indication des craniotomies Nombre de cas

infectés Pourcentage

Traumatisme crânio-encéphalique. 40 34,4%

Tumeurs intracrâniennes. 36 31%

Suppurations intracrâniennes. 16 13,8%

Total. 92 79,2%

G/- Bilan infectieux préopératoire:

Les patients opérés en urgence et qui sont au nombre de 71, soit 61,2%des

patients opérés, n'ont pas bénéficié d'un bilan infectieux préopératoire. Par ailleurs,

les patients opérés à froid ont tous réalisé un bilan infectieux, fait de:

1- Numération formule sanguine (NFS):

Réalisée chez tous les malades, elle a montrée une hyperleucocytose avec une

polynucléose neutrophile dans 38 cas, soit 32,7%.

2- Vitesse de sédimentation (VS):

La VS était accélérée (supérieure à 10mm à la première heure) 30fois sur les

58 réalisées.

3- C-réactive protéine (CRP):

Réalisée chez 60 patients, elle était positive chez 40 d'entre eux.

22

4- Examen cytobactériologique des urines (ECBU):

Réalisé chez 46 patients, chez qui on suspectait une infection urinaire, mais

qui sont tous revenus stériles.

H/- Antibiothérapie avant la chirurgie:

L'utilisation d'une antibiothérapie avant l'acte chirurgical n'était pas toujours

systématique, elle était le plus souvent utilisée en cas de pathologie traumatique

avec une plaie ouverte. Elle était toujours à base d'antibiotiques de la famille des

bêta-lactamines du groupe des pénicillines résistants à la pénicillinase

staphylococcique (les anti-staphylocoques). Elle a été utilisée chez 42 patients soit

36,2% des cas.

II/- DONNEES PEROPERATOIRES:

A/- Type de la chirurgie:

Les actes chirurgicaux effectués dans notre série sont très variés et le taux

d'infection diffère d'une chirurgie à l'autre. Le tableau VI montre le taux d'infection

par rapport au type de chirurgie.

Tableau VI : Taux d’infection post opératoire en fonction du type de chirurgie.

Type de chirurgie Nombre de cas infectés Pourcentage

Chirurgie crânienne 92 79,2%

Chirurgie rachidienne 24 20,8%

Total 116 100%

23

B/- Site de l'intervention:

1-Pour le rachis:

La localisation de la chirurgie rachidienne est rapportée dans le tableau VII.

Localisation de la chirurgie Nombre de cas infectés Pourcentage

Rachis cervical 4 3,4%

Rachis dorsal 2 1,8%

Rachis dorsolombaire 2 1,8%

Rachis lombaire 16 13,8%

Total 24 20,8%

2- Pour le crâne:

L’intervention concernait l’étage sus-tentoriel pour 81 patients (soit 88% des

cas) et la fosse postérieure pour 11 patients (soit 12% des cas). La localisation de la

chirurgie crânienne est rapportée dans le tableau VIII.

Localisation de la chirurgie Nombre de cas infectés Pourcentage

Sus-tentoriel 81 88%

Fosse cérébrale post 11 12%

Total 92 100%

C/- Classe de contamination:

En Neurochirurgie les actes chirurgicaux sont classés selon Narotam [4] en 4

classes, déterminées selon le degré de contamination du site opératoire:

• Classe I: Chirurgie propre réglée intracrânienne, intra et extradural, chirurgie

rachidienne avec insertion de matériel interne.

24

• Classe II: Chirurgie Propre contaminée avec effraction d’une cavité

physiologiquement contaminée (sinus, cavité nasale...) Cure de rhinorrhée,

DVE, tumeurs FCP.

• Classe III: Chirurgie Contaminée traumatologie avec plaie opérée dans les

quatre heures suivant le traumatisme ou sans plaie mais opérée au-delà de la

sixième heure.

• Classe IV: Sale la chirurgie traumatologique avec plaie opérée au-delà de la

quatrième heure (plaies crânio-cérébrales, embarrure).

Les résultats de notre série sont résumés dans le tableau IX:

Classe de contamination Nombre de cas infectés Pourcentage

Propre 62 53,5%

Propre contaminé 10 8,6%

Contaminé 38 32,7%

Sale 6 5,2%

Total 116 100%

D/- Durée de la chirurgie:

La durée de la chirurgie variait entre 1h et 10h, avec une moyenne d'environ

1h30min.

E/- Antibioprophylaxie:

La totalité des patients de notre série ont reçu une antibioprophylaxie per

opératoire à base d'Amoxicilline protégée ou de Pénicilline M à la dose de 2g en

préopératoire et en prise unique.

25

III/- SUITES POSTOPERATOIRES :

A/-Durée d'hospitalisation postopératoire:

La durée du séjour postopératoire au service était en moyenne de 10 jours avec

des extrémités de 07 jours à 02 mois.

B/- Type d'infection: Une ou plusieurs infections post neurochirurgicales se sont déclarées chez 116

patients parmi les 2880 pris en charge au service de Neurochirurgie durant la même

période, soit un taux global de 4%.

1- Pour le rachis:

Nous avons relevé 24 infections du site opératoire (soit 20,8% des cas

infectés):

• 10 infections superficielles (soit 41,6% des infections rachidiennes).

• 14 infections profondes (soit 58,4% des infections rachidiennes):

o 2 méningites.

o 2 ostéomyélites.

o 2 spondylodiscites.

o 8 infections sur matériel d’ostéosynthèse.

2- Pour le crâne:

Nous avons relevé 92 infections du site opératoire (soit 79,2% des cas

infectés). Il s’agissait de:

• 35 infections superficielles (38%):

o 32 infections de cicatrice.

o 3 ostéites.

26

• 57 infections profondes (62%):

o 6 suppurations intra crâniennes.

o 48 méningites.

o 3 ventriculites.

27

Figure 1 : Infection superficielle banale.

Figure 2: Infection superficielle cataclysmique.

28

Figure 3 : Patient de 50 ans présentant un processus tumoral évident sur la coupe scannographique.

Figure 4 : Image scannographique en post opératoire immédiat.

Figure 5: Le même patient qui présente 15j après le geste opératoire un abcès

cérébral.

29

Figure 6: Patient de 45ans qui présente un empyéme cérebral suite à une crânioplastie (visible sur des coupes C+ et C-).

30

C/- Signes cliniques évocateurs:

Le mode de révélation des infections était différent:

1- Début brutal:

L'infection s'est révélée selon un mode brutal chez 41 patients (soit

35,3%) par:

• Signes d'HTIC dans 10 cas.

• Fièvre dans 12 cas.

• Signes de focalisation dans 8 cas.

• Altération de conscience dans 6 cas.

• Syndrome méningé dans 5 cas.

2- Début progressif:

Le début de la symptomatologie était progressif dans 75 cas (soit 64,7%) et

a été marqué par:

• Syndrome d'HTIC dans 28 cas.

• Fièvre dans 23 cas.

• Signes de focalisation dans 10 cas.

• Altération de la conscience dans 7 cas.

• Syndrome méningé dans 7 cas.

Le tableau clinique des infections post neurochirurgicales est fait de plusieurs

symptômes du fait de la coexistence de signes se rapportant à la pathologie en

cause.

31

D/- Examens biologiques: Tous les patients suspectés d'une infection ont bénéficié d'un bilan biologique

afin de confirmer l'infection et d'identifier la porte d'entrée.

Les examens réalisés étaient:

1- Numération formule sanguine (NFS):

Faite chez la totalité des patients de notre série (116 cas d'infection post

neurochirurgicales), elle a montré une hyperleucocytose avec une polynucléose

neutrophile dans tous les cas.

2- Vitesse de sédimentation (VS):

Réalisée chez tous les patients de notre série, elle était toujours accélérée:

• Supérieure à 10 mm à la première heure dans les 116 cas infectés.

• Supérieure à 50 mm à la première heure dans 32 cas (soit 27,5% des cas

infectés).

3- C-réactive protéine (CRP):

Faite chez 96 patients de notre série, elle était positive chez 36 d'entre eux,

soit 31% des cas infectés.

4- Ponction lombaire (PL):

Réalisée chez 53 patients de notre série.

a- Étude macroscopique:

o Liquide louche purulent dans 21 cas.

o Liquide clair dans 32 cas.

b- Étude biochimique:

o Une glycorachie typiquement abaissée chez 46 personnes sur les 53

ayant bénéficiés d'une PL.

o Une albuminorachie réalisée chez 36 patients et qui est toujours

revenue supérieure à 1 g/l.

32

c-Étude cytologique: o Hyper cellularité (supérieure à 10 cellules/mm³) avec plus de 50% de

polynucléaires retrouvée chez 28 patients soit dans 52,8% des PL

effectuées.

o Hyper cellularité (supérieure à 10 cellules/mm³) avec plus de 50% de

lymphocytes retrouvée chez 25 patients soit dans 47,2% des PL

effectuées.

E/- Examen bactériologique: L'étude bactériologique a été effectuée chez tous nos patients, avec des études

itératives chez 50 patients (chez qui le diagnostic de méningite a été posé).

Cependant l'agent pathogène n'a été que rarement retrouvé, dans 11 cas (soit 9,4%

des cas) :

1- Pour le rachis:

• Pour les 2 cas de méningites diagnostiqués le germe n'a pas été retrouvé.

• Pour les 2 cas d'ostéomyélites diagnostiqués le germe n'a pas été retrouvé.

• Pour les 2 cas de spondylodiscites diagnostiqués le germe a été retrouvé à

une seule occasion et c'était le Staphylocoque épidermidis.

• Pour les 8 cas d'infections sur matériel d'ostéosynthèse diagnostiqués le

germe a été retrouvé deux fois et c'était le Staphylocoque épidermidis.

2-Pour le crâne:

• Pour les 32 cas d'infections de cicatrice diagnostiqués le germe a été

retrouvé à deux occasions et c'était le Staphylocoque dorés.

• Pour les 3 cas d'ostéite diagnostiqués le germe n'a pas été retrouvé.

• Pour les 6 cas de suppurations intracrâniennes diagnostiqués le germe a

été retrouvé à deux occasions et c'était toutes les deux des empyèmes a

staphylocoque doré méticilline résistant.

33

• Pour les 48 cas de méningites diagnostiqués le germe a été retrouvé à 4

occasions et c'était le Staphylocoque épidermidis.

• Pour les 3 cas d'ostéite diagnostiqués le germe n'a pas été retrouvé.

F/- Prise en charge thérapeutique: 1- Pour le rachis:

Nous avons relevé 24 infections du site opératoire; 5 infections superficielles

traitées par parage chirurgical de la cicatrice seul et 14 infections profondes. Le

traitement des infections profondes comportait une antibiothérapie prolongée, le

parage chirurgical de la cicatrice dans le cas échéant et une immobilisation

prolongée. La durée de l’antibiothérapie était de 6 semaines dont 21 jours

d’antibiothérapie intraveineuse adaptée au germe et à l’antibiogramme du

prélèvement profond. Concernant les infections sur matériel d’ostéosynthèse, le

matériel a été laissé en place pour 6 des 8 patients présentant une infection sur

matériel d'ostéosynthèse et 2 patients ont subis l’ablation du matériel devant un

syndrome septique persistant malgré une antibiothérapie intraveineuse bien

conduite.

2-Pour le crâne:

Nous avons relevé 92 infections du site opératoire:

• Il s’agissait de 35 infections superficielles :

o 32 infections de cicatrices traitées par parage chirurgical seul.

o 3 ostéites traitées par ablation du volet et antibiothérapie intraveineuse

adaptée aux prélèvements bactériologiques pendant 14 jours suivie

d’une antibiothérapie per os d’au moins un mois.

• Dans notre population il y avait 57 infections profondes. Leur traitement

comportait une antibiothérapie prolongée, la reprise chirurgicale avec

34

évacuation des suppurations intracrâniennes ou la mise en DVE en cas

d’hypertension intra crânienne, une antibiothérapie intraveineuse

probabiliste suivie d’une adaptation secondaire aux prélèvements

profonds. La durée de l’antibiothérapie était de 6 semaines dont 21 jours

d’antibiothérapie intraveineuse adaptée au germe et à l’antibiogramme du

prélèvement profond.

G/- Évolution: 1- Guérison:

L'évolution clinique a été satisfaisante puisque 107 patients sur les 116

présentant une infection post neurochirurgicale (soit 92,2%), se sont nettement

améliorés sans comorbidité associée.

2- Séquelles:

5 patients de notre série, soit 4,3% des cas ont gardé des séquelles

neurologiques à types de crises épileptiques persistantes, mais jugulés par un

traitement anti épileptique.

3- Mortalité:

Dans notre série d'infections post neurochirurgicales, nous avons enregistré 4

décès, soit un taux de mortalité estimé à 3,4%:

• Patient de 5 ans, présentant un abcès de l'hémisphère cérébelleux droit,

de diamètre inférieur à 1,5 cm, décédé 5 mois après instauration du

traitement médical à cause d'une hydrocéphalie.

• Les 3 autres patients sont décédés suite à des embolies pulmonaires.

35

DISCUSSION.

36

I/- EPIDEMIOLOGIE: Les infections du site opératoire, survenant après une intervention

neurochirurgicale sont rares. Leur incidence est relativement faible de l'ordre de 1,7

pour 10000 admissions à l'hôpital [5]. Au service de Neurochirurgie, leur incidence

est variable de 1 à 10%, selon les séries de la littérature [6, 7].

Auteurs Nombre d'infection Pourcentage

WRIGHT (1996) [8]. 122/2148 6

CRUSE et al. (1973) [9]. 6/373 2

QUADERY (1977) [10]. 9/149 6

VALHOV et al. (1984) [11]. 36/494 7

BLOMSTED (1992) [12]. 50/501 10

NAROTAM (1994) [13]. 92/2249 4,1

Enquête française (1996) [14]. 98/2944 4

Notre série 116/2880 4

En France, entre 1986 et 1991, des relevés épidémiologiques prospectifs des

infections postopératoires à l'hôpital neurologique de PIERRE WENTHEIMER, révèle un

taux d'infection annuel variable de 2,9 à 7,3% [6, 7].

Année 1986 1987 1988 1989 1990 1991

Nombre d'opérés 3280 3556 3915 4134 4033 4034

Nombre d'infection 240 167 165 122 179 174

Pourcentage d'infection 7,3 4,7 4,2 2,9 4,4 4,3

37

Une enquête multicentrique récente, comprenant 10 services de Neurochirurgie

et ayant inclus 2944 patients opérés pour craniotomie, a trouvé une incidence

moyenne de 4% d'infections du site opératoire, ce taux d'infection reste variable

selon les centres de 1,5 à 10,2% [15] ,38% de ces infections post opératoires étaient

superficielles et 62% profondes.

La morbidité (majeure en termes de prolongation de la durée

d'hospitalisation) et la mortalité liées aux infections neuro-méningées post

opératoires sont importantes. En effet, la mortalité oscille, en fonction des séries,

entre 18 et 42% [16].

Dans notre série, le taux global d'infection reste relativement acceptable en

comparaison avec les différentes séries rapportées. Ceci s'explique par les efforts

fournis pour améliorer la qualité des soins au niveau des blocs opératoires, mais

aussi par l’absence de suivis de certains patients qui sont perdus de vue et l’absence

de données épidémiologiques exactes permettant de juger de l’ampleur de cette

infection. Par ailleurs, le taux de mortalité et de morbidité de notre série est

largement satisfaisant en fonction de ce qui est rapporté dans la littérature.

II/- RISQUE INFECTIEUX ET PHYSIOPATHOLOGIE DE L'INFECTION

POST NEUROCHIRURGICALE: L'incision de la barrière cutanée pour réaliser l'intervention chirurgicale met

en communication le milieu intérieur avec l'environnement extérieur. Il en résulte

obligatoirement une contamination bactérienne provenant de la peau du malade, de

l'équipement chirurgical, des instruments, du linge opératoire et de l'air ambiant.

De façon synthétique, il est possible de distinguer les infections neuro-

méningées précoces qui surviennent dans les 10 premiers jours post opératoires,

des infections tardives qui surviennent au-delà. Celles-ci peuvent être récidivantes

38

et une fuite de LCR est alors souvent mise en cause, expliquant une contamination

récurrente de dehors en dedans de la plaie opératoire par les bactéries colonisant le

patient. La présence de drainages sous-cutanés de plus de 24 heures, augmente le

risque infectieux. Il en est de même de l'hospitalisation prolongée en réanimation

durant la période post opératoire, qui favorise la colonisation des patients par la

flore bactérienne hospitalière. A l'opposé, les infections précoces résultent plutôt

d'une contamination per opératoire et justifient une antisepsie et une préparation

cutanée péri opératoire rigoureuse. En effet, la contamination provient de la peau ou

gîtent des bactéries résidantes, notamment dans les follicules pileux. Celles-ci sont

insuffisamment éliminées par la préparation cutanée et peuvent alors contaminer le

foyer opératoire à travers l'incision cutanée chirurgicale [17].

Les facteurs de risque d'infection post neurochirurgicales identifiés, en

plus de la fuite persistante du LCR, sont la durée de l'intervention (augmentation

linéaire du risque infectieux avec le temps), les ré interventions, l'urgence

chirurgicale, l'expérience du chirurgien, le type de chirurgie, mais aussi la mauvaise

hémostase, une effraction des cavités sinusiennes et la qualité de la préparation du

champ opératoire. Les facteurs liés au terrain, propre au patient, sont négligeables

dans la plupart des études [17].

Dans notre série les facteurs de risque identifiés sont la durée et le siège

de l’intervention (79,2% des infections siégeaient au niveau du crâne) et l’urgence

chirurgicale (61,2% des cas d’infections pst opératoires).

A/- Les infections post opératoires en Neurochirurgie :

Les infections du site opératoire peuvent se situer à 2 niveaux: superficiel au

niveau de l'incision chirurgicale ou profond au niveau du site anatomique de

l'intervention [18]. Les deux types d'infection peuvent être isolés ou associés.

39

1/- Les infections superficielles:

Les infections superficielles regroupent les abcès de paroi et les ostéites du

volet. Même si leurs facteurs de risque et leur physiopathologie sont identiques,

leurs conséquences sont bien différentes [19].

Dans l'enquête Française [20], le taux d'infection superficielle par rapport au

taux global d'infections diagnostiquées est de 38%. Dans notre série, 45 infections

superficielles sont diagnostiquées, soit 38,7% de l'ensemble des infections post

neurochirurgicales.

1-1 Les infections de paroi:

L'infection de la paroi peut être définie comme la présence de pus au niveau

de l'incision chirurgicale, qu'il s'agisse de pus sur les points de ponction cutanées,

des fils de suture ou d'une béance de la plaie opératoire avec émission de pus

pouvant s'accompagner d'une nécrose cutanée voire d'une phlébite septique [21].

Le diagnostic est établi selon les critères du "CDC" d'Atlanta [3]. L'infection est

retenue sur l'un des critères suivants:

• Écoulement purulent de l'incision.

• Germe isolé d'un écoulement ou d'un tissu provenant de l'incision, obtenu de

façon aseptique.

• Un des critères suivant: douleur, rougeur, chaleur et/ou tension locale avec

ouverture de l'incision par le chirurgien.

L'infection peut s'étendre et se compliquer d'une ostéite ou d'une méningite. Il

faut donc se méfier de toute infection superficielle d'apparence minime car elle peut

cacher une infection profonde sous jacente [22], surtout s'il existe une fièvre et une

hyperleucocytose associée.

40

1-2 Les ostéites du volet:

Le diagnostic selon le "CDC" d'Atlanta [3] est posé devant la présence d'un des

critères suivants:

• Germe isolé par hémoculture.

• Ostéite diagnostiquée chirurgicalement.

• La présence de deux des signes suivants: fièvre supérieure à 38ºc, douleur,

chaleur, tuméfaction, écoulement et un des éléments suivants: hémoculture

positive et/ou image radiologique évocatrice.

2/- Les infections profondes:

Les infections profondes touchent le SNC : méningites, ventriculites, abcès et

empyèmes postopératoires, spondylodiscites et épidurites ainsi que les infections

sur le matériel d’ostéosynthèse. Elles sont graves, mettant en jeu le pronostic vital et

s’accompagnent d’une morbidité importante avec un risque de séquelles

neurologiques non négligeable [19].

Leurs facteurs de risque et leur physiopathologie sont semblables et

spécifiques de la neurochirurgie et des particularités du SNC. On classe parmi ces

infections les infections sur matériel implanté (valves de dérivation du LCR

ventriculaires ou lombaires, internes ou externes), dont la physiopathologie est

toutefois un peu différent [19].

2-1 Pour le rachis:

a- Spondylodiscite:

C'est une affection rare représentant 2 à 4 % des ostéomyélites à pyogènes.

Elle atteint plus fréquemment l'adulte entre 60 et 70 ans avec une prédominance

masculine (2 pour 1), chose qui a été retrouvé dans notre série. Le rachis lombaire

41

est le plus souvent touché suivi des localisations thoraciques puis cervicales et enfin

sacrées. Dans notre étude aussi on retrouve une fréquence élevée de l’atteinte du

rachis lombaire (13,8% de l’ensemble des infections post neurochirurgicales), suivie

par le rachis cervical, puis le rachis dorsal et dorsolombaire.

Des facteurs prédisposant sont souvent rencontrés : diabète sucré, patient

immunodéprimé, drogué.

Sur le plan clinique [23]: La douleur rachidienne est le symptôme le plus

constant de la spondylodiscite de l'adulte. Elle est souvent sévère, continue,

résistante aux antalgiques et à l'alitement. Les autres symptômes associent asthénie,

fièvre et raideur locale. L'existence de signes neurologiques fait suspecter une

dissémination de l'infection à l'espace épidural mais moins de 1 % des

spondylodiscites sont associées à une paraplégie.

La vitesse de sédimentation est fréquemment élevée ainsi que la protéine C

réactive. Une bactériémie est souvent retrouvée à la phase aiguë de l'affection ainsi

qu'une hyperleucocytose.

→ La règle des 50 % [23]:

- 50 % des patients ont plus de 50 ans ;

- La fièvre se voit dans 50 % ;

- La leucocytose est normale dans 50 % ;

- 50 % ont une origine génito-urinaire ;

- Le staphylocoque est responsable dans 50 à 60 % ;

- Aucun foyer n'est retrouvé dans 50 % ;

- Le siège est lombaire dans 50 % ;

- 50 % ont une évolution de plus de 3 mois.

42

b- Epidurites:

Il s'agit le plus souvent d'abcès épidural provenant d'une dissémination

hématogène à partir d'une source cutanée, génito-urinaire ou respiratoire [24]. Le

Staphylococcus aureus est l'agent le plus fréquemment en cause (60 à 65 % des cas).

Ces abcès évoluent en 2 stades : l'un de phlegmon avec tissu inflammatoire épaissi

constitué de matière granulomateuse et de micro-abcès encapsulés, puis d'abcès

franc avec pus.

Les abcès épiduraux sont rares et la fréquence tant à augmenter notamment

chez les sujets prédisposés (diabète sucré, drogue, trauma, chirurgie...). Ils

surviennent à tout âge avec un pic entre 50 et 55 ans et une légère prédominance

masculine. Tous les segments du rachis peuvent être affectés avec une

prédominance dans la région médio thoracique et lombaire basse. Dans 1/3 des cas,

l'abcès est étendu à plus de 6 segments vertébraux. L'atteinte discale ou vertébrale

est présente dans 80 % des cas.

Sur le plan clinique [23] : Le tableau clinique comprend : fièvre, douleur

rachidienne et symptômes neurologiques. La constatation d'une collection épidurale

chez un patient présentant de la fièvre avec une spondylodiscite est hautement

évocatrice d'un abcès épidural.

c- Infection sur matériel d'ostéosynthèse:

La présence de matériel d'ostéosynthèse est un facteur favorisant de

l'infection du fait de l'adhésion aux biomatériaux, et source de moindre efficacité

des antibiotiques du fait d'un métabolisme bactérien ralenti au sein d'un bio film

nécessitant le plus souvent l'ablation du matériel si l'infection est tardive ou

chronique [25].

Sur le plan clinique [25]:

- Infection post opératoire précoce:

43

Écoulement ou inflammation de cicatrice, douleur, fièvre (inconstante),

survenant dans le mois suivant l'intervention.

- Infection post opératoire tardive:

Douleur depuis l'intervention (absence d'intervalle libre), fistule, rarement des

signes généraux. Le diagnostic peut être fait tardivement (plusieurs mois ou

années après l'intervention).

- Infection hématogène ou secondaire:

→ Douleur brusque, associée à un syndrome fébrile avec frissons et

impotence fonctionnelle.

→ Notion possible d'infection à distance (porte d'entrée): infection

cutanée, infection urinaire, urétrite, infection ORL, endocardite,….

2-2 Pour le crâne:

a- Méningites post opératoires:

La survenue d'une méningite post neurochirurgicale est la principale

complication infectieuse profonde démontrée dans plusieurs études. L'incidence de

cette complication varie entre 2 et 13% [26, 27, 28]. Dans l'étude multicentrique

française, son incidence est de 1,9% [20]. Dans une étude faite au sein du service de

Réanimation du CHU de Casablanca [29], entre 1992 et 1997, son incidence est de

8%. Dans notre présente étude, l'incidence de la méningite post opératoire est de

1,7%.

Les signes cliniques sont habituellement peu bruyants. Ils comportent ; une

fièvre, une raideur méningée inconstante, une détérioration de la conscience et

parfois des troubles moteurs associés à des convulsions [30]. Néanmoins, après une

intervention neurochirurgicale, la valeur de ces signes cliniques n'est pas univoque.

En effet, la raideur de la nuque y est fréquente et les troubles de conscience peuvent

44

traduire une autre complication. Enfin, la fièvre peut être liée à un foyer infectieux à

distance, notamment pulmonaire, une réponse inflammatoire au geste opératoire ou

à une perturbation de la thermorégulation [31, 32].

Dans ce contexte, il parait de bonne règle de pratiquer une TDM cérébrale

avec injection du produit de contraste, nécessaire en urgence devant toute

aggravation neurologique post opératoire pour éliminer une complication

chirurgicale (hématome et ischémie notamment), une suppuration et/ou une

hypertension intra crânienne. Une prise de contraste au niveau des sillons corticaux

ou des parois ventriculaires est un argument en faveur d'une inflammation

méningée. Elle permet la réalisation d'une PL avant toute antibiothérapie.

Ainsi, le recueil du LCR représente la base sur laquelle repose toute la

stratégie thérapeutique ultérieure. Pourtant, son interprétation post opératoire n'est

pas univoque. En effet, les leucocytes et la protéinorachie sont normalement élevés

durant cette période traduisant l'inflammation post opératoire. La concentration de

chlore dans le LCR est de même peu spécifique de l'infection. Une formule

leucocytaire du LCR à prédominance de polynucléaires neutrophiles, mais surtout

une hypoglycorachie inférieure à 0,4g/l ou inférieure à 60% de la glycémie et un

examen direct positif sont fortement évocateurs du diagnostic de méningite post

opératoire. La détection de l'isomère D et de l'acide lactique dans le LCR pourrait

être très évocatrice d'une infection bactérienne puisque sa synthèse n'est possible

que par le métabolisme bactérien [33, 34]. Le tableau suivant résume les

informations fournies par l'analyse du LCR [35] :

45

Patients non

infectés (n=40)

Patients suspectés

d'infection (n=4)

Patients atteints de

méningite (n=10)

Protéinorachie 1,3g/l 2,8g/l 3,7g/l

Glycorachie 4,2mmol/l 3,2mmol/l 2,4mmol/l

Polynucléaires 15g/l 349g/l 674g/l

Erythrocytes 1988/mm³ 10310/mm³ 36327/mm³

L-lactate 2,7mmol/l 5,6mmol/l 6mmol/l

d-lactate 61μmol/l 320μmol/l 364μmol/l

b- Ventriculites:

Les ventriculites s'accompagnent plus volontiers d'altérations sévères de l'état

de conscience. Le diagnostic peut être précisé par le scanner qui retrouve dans la

moitié des cas une prise de contraste péri ventriculaire. Toutefois, seule la ponction

ventriculaire permet d'affirmer l'infection du liquide ventriculaire.

Selon le "CDC" [3], le diagnostic de ventriculite est retenu devant la présence

d'un des deux critères suivants:

- Germe isolé sur la culture du LCR.

- Un des signes cliniques suivants, sans autre cause retrouvée:

o Fièvre supérieure à 38ºc, céphalées, raideur de la nuque.

o Et/ou signes d'atteinte des nerfs crâniens.

o Et instauration d'une antibiothérapie par le clinicien.

o Et l'un des signes suivants:

§ Une hyper protéinorachie et/ou hypoglycorachie.

§ Examen direct positif du LCR.

46

Dans l'étude française multicentrique, aucun cas de ventriculite n'est observé.

Dans notre étude, 3 cas de ventriculite sont diagnostiqués.

► Ventriculite sur valve de dérivation interne du LCR (ventriculo-

péritonéale/ventriculo-atriale).

A la différence des méningites post opératoires, les infections compliquant la

mise en place d'un matériel de dérivation sont relativement retardées puisque les

deux tiers d'entre elles vont survenir au cours des deux premiers mois post

opératoires. Mais, elles peuvent également être tardives; le délai par rapport à

l'implantation, pouvant alors atteindre plusieurs années.

Les signes d'appel, isolés ou diversement associés, sont nombreux. Il peut

s'agir d'une fièvre, d'une réaction inflammatoire cutanée sur le trajet du matériel,

d'une collection sous cutanée voire une déhiscence de la cicatrice opératoire. La

symptomatologie peut également évoquer un dysfonctionnement de la valve avec

alors des signes d'hypertension intra crânienne.

La mise en évidence d'un germe par ponction du matériel n'est pas pour

autant synonyme de ventriculite. En effet, il n'est pas rare d'observer une

colonisation sur matériel de valve, sans pour autant trouver des bactéries dans le

LCR (prélevé dans le ventricule). Dans la majorité des cas, la ponction lombaire est

normale [36, 37].

► Ventriculite sur DVE:

Les prélèvements de LCR ventriculaire par l'intermédiaire de la DVE doivent

être limités au maximum. En effet, il est bien établi que la répétition des

prélèvements augmente considérablement le risque d'infection ventriculaire liée au

système [38]. On ne prélève du LCR que pour affirmer ou infirmer l'hypothèse d'une

ventriculite en présence soit d'un syndrome infectieux, soit d'une dégradation de

l'état neurologique [37, 39, 40].

47

c- Suppurations intra crâniennes [41]:

Les suppurations intra crâniennes sont des infections graves se situant soit

dans ou au contact du parenchyme cérébral, soit en extra parenchymateux. Elles se

développent, le plus souvent, par contiguïté avec un foyer local de suppurations,

mais aussi après métastases d‘infections profondes. Un taux de mortalité élevé et

des séquelles neurologiques importantes sont souvent constatés.

Dans notre série ce type d’infection est relativement rare puisque seulement 6

patients sur les 2880 opérés ont présenté une suppuration intra crânienne 0,2% et

un seul de ces patients est décédé, les autres n’ayant présenté aucune séquelle

neurologique.

B/- Les facteurs de risque d'infection en Neurochirurgie:

Il est indispensable de connaître les facteurs de risque des infections post

opératoires afin d'envisager les mesures préventives qui permettront de diminuer

ces infections.

Grâce aux différentes études multicentriques des facteurs de risque de

survenue d'une infection du site opératoire, il a été démontré la nécessité de

prendre en compte trois paramètres. Il s'agit du degré de contamination du site

chirurgical à l'origine de la classification de Narotam, le terrain du patient et les

événements per-opératoires [42]. Le réseau de surveillance des infections

nosocomiales aux Êtas Unis a crée un score de risque: NNIS, utilisant trois variables

pouvant refléter le risque infectieux [43]:

§ Le score pré-anesthésique ASA: permettant d'évaluer le risque de morbidité

et de mortalité liées à l'intervention.

§ La durée opératoire comparée au 75éme percentile de la distribution des

durées d'interventions validées aux USA.

48

§ Enfin, la classification de Narotam en rapport avec la contamination du site

chirurgical [44]. Ainsi, cet index permet de mieux stratifier le risque d'ISO,

ce risque augmente significativement avec le nombre de facteurs de risque

présents. Il permet également d'exprimer les variations du taux de ces

infections d'une période à l'autre ou d'un service à un autre [45, 46].

→ Index de risque NNIS:

L'index de risque NNIS est la somme des cotations de ces trois facteurs de

risque et varie donc de 0 à 3.

• Classe de contamination de Narotam:

0 = chirurgie propre ou propre contaminée. 1 = chirurgie contaminée, sale ou infectée.

• Score ASA:

0 = score ASA 1 ou 2.

1 = score ASA 3, 4, ou 5.

• Durée d'intervention:

0 = durée inférieure ou égale à T heures*.

1 = durée supérieure à T heures*.

* T : valeur seuil pour la durée d'intervention correspondant au percentile 75 de la

durée de chaque type d'intervention.

→ Score ASA pré anesthésique:

• ASA 1 Patient en bonne santé c'est-à-dire sans atteinte organique,

physiologique, biochimique ou psychique.

• ASA 2 Patient présentant une atteinte modérée d'une grande fonction par

exemple : légère hypertension, anémie, bronchite chronique légère.

• ASA 3 Patient présentant une atteinte sévère d'une grande fonction qui

n'entraîne pas d'incapacité par exemple : angine de poitrine modérée, diabète,

hypertension grave, décompensation cardiaque débutante.

49

• ASA 4 Patient présentant une atteinte sévère d'une grande fonction,

invalidante, et qui met en jeu le pronostic Vital par exemple : angine de

poitrine au repos, insuffisance systémique prononcée (pulmonaire, rénale,

hépatique, cardiaque...).

• ASA 5 Patient moribond dont l'espérance de vie ne dépasse pas 24 h, avec ou

sans intervention chirurgicale.

1/- Facteurs liés au patient:

Ils semblent négligeables dans la majorité des études. Généralement, il n'y a

pas d'effet lié à l'âge, au sexe, à l'obésité ou aux thérapeutiques (corticoïdes,

barbituriques). En revanche, l'existence d'une infection en dehors du site opératoire

au moment de l'intervention semble être un facteur de risque [47, 48, 49].

Dans l’enquête française [20] les facteurs de risque liés au patient sont : une

classe ASA supérieure à 2, un score de Glasgow à l’admission inférieur à 10, des

antécédents neurochirurgicaux dans le mois précédant l’intervention et une

antibiothérapie dans les 10 jours précédant l’intervention chirurgicale.

1-1 Terrain:

→ L'âge avancé (>65ans) et l'obésité, sont reconnus comme des facteurs de

risque d'infection nosocomiale, mais pas du site opératoire [50, 51, 52]. Dans notre

série l’âge avancé n’est pas un facteur déterminant puisqu’on retrouve deux pic de

fréquence ; entre 21 et 30 ans (31,9%) et 51 et 60 ans (28,4%).

→ Les traitements immunosuppresseurs, devraient favoriser la survenue

d'infection du site opératoire, mais de nombreuses études n'ont pas trouvé de

corrélation statistiquement significative [53, 54, 55]. Dans notre travail ce facteur

n’est pas significatif puisque seulement 4 de nos patients rapportent une notion de

prise médicamenteuse.

50

1-2 Pathologies à risque:

a- Diabète: qu'il soit insulinodépendant ou non, représente un facteur de

risque d'infection nosocomiale [56] et d'infection du site opératoire. La prévention

du risque infectieux général repose sur un équilibre glycémique correct et un

traitement des infections pré existantes. Trois facteurs aggravent le risque

d'infection du site opératoire chez le diabétique: l'obésité, l'existence d'un foyer

infectieux à distance et la reprise chirurgicale [57]. Dans notre étude seulement 5

patients sur les 116 infectés étaient diabétiques.

b- La polyarthrite rhumatoïde (PR): elle représente un facteur de risque

d'infection du site opératoire retrouvé dans de nombreuses études [53, 55, 58].

Toute altération d'une articulation par un processus inflammatoire, traumatique ou

chirurgical, est un facteur de risque d'infection locale. Le tissu inflammatoire dans la

PR constitue un site idéal pour l'installation d'une infection bactérienne, en plus du

déficit de la fonction phagocytaire et des perturbations de l'immunité dues à la prise

de corticoïdes ou des immunosuppresseurs. Ce facteur n’a pas était retrouvé dans

notre travail.

c- La dénutrition chronique: elle crée un environnement favorable à un défaut

de cicatrisation et elle est également responsable d'une altération des défenses

immunitaires. Dans notre étude l’intervention de ce facteur n’a pas était démontrée .

d- L'infection à distance: elle représente un facteur certain de l'infection [59],

chose retrouvée dans notre étude.

► Les lésions cutanées: à type d'escarre, ulcère de jambe, eczéma, mal

perforant, ongle incarné, intertrigo,… ces infections sont des sources de

bactériémies à Staphylococcus aureus ou à Streptocoque bêta hémolytique.

► L'infection urinaire chronique: souvent asymptomatique surtout chez

les personnes âgées, elle est responsable de bactériémies occultes. La sonde à

51

demeure est un facteur de risque d'infection permanent qui doit être pris en

charge avant toute intervention. Les foyers infectieux cutanés ou urinaires

multiplient le risque d'infection du matériel d'ostéosynthèse par 3.

► L'infection génitale, digestive ou pulmonaire.

e- Les cicatrices multiples des interventions antérieures: les cicatrices

étendues, mal vascularisées, peu élastiques, rétractiles, parfois adhérentes à l'os

peuvent provoquer un lâchage de suture ou une nécrose cutanée source d'infection

[58].

f- Le psoriasis: il est possible que les plaques de psoriasis au niveau du site

opératoire majorent le risque d'infection, bien que les études effectuées dans ce

sens, soient contradictoires [60].

g- L'hémophilie: en raison des hématomes récidivants (pourcentage

d'infection = 9%) [59].

h- L'infection à VIH.

2/- Facteurs liés à l'intervention:

2-1 La classe de contamination:

Le risque d'infection post opératoire dépend étroitement du degré de

contamination bactérienne du site opératoire. Ce facteur est certainement très

important. Il est à l'origine du schéma de classification des différents types de

chirurgie: propre, propre contaminée, contaminée et sale. Les premières études

montraient des taux d'infection des plaies de 1,5%, 7,5%, 15,2% et 40%

respectivement pour ces différentes classes de chirurgie. Dans des études plus

récentes, des taux respectifs de 1,4 à 2,1%, 2,8 à 3,3%, 6,4 à 8,4% et 7,1 à 12,8% ont

été rapportés.

52

Taux d'infection du site chirurgical selon les catégories d'intervention au cours de 3

périodes (Infection Control and Hôpital Épidémiologie, 1994: 15, 7, 456-462).

1970

(n=58498)

1975 – 1976

(n = 59352)

1987 – 1990

(n = 84691)

Notre étude

(n = 2880)

Propre 1 -5 (%) 2,9 % 2,1 % 2,1%

Propre contaminé 3 – 11 (%) 3,9 % 3,3 % 0,3%

Contaminé 10 – 17 (%) 8,5 % 6,4 % 1,3%

Sale 17 % 12,6 % 7,1 % 0,2%

Les améliorations sont particulièrement notables pour la chirurgie contaminée

ou sale infectée, probablement en raison de l'amélioration de la prise en charge

chirurgicale et la mise à disposition d'antibiotiques plus efficaces. Des améliorations

ont également été notées avec le temps dans certains types de chirurgie propre.

Diverses études récentes montrent également que cette classification ne prédit que

modérément le risque d'infection en raison de l'importance d'autres variables, telles

que le type d'intervention, les techniques chirurgicales ou les facteurs liés à l'hôte.

Ceci a conduit au développement d'index de risque qui, associé à la classification

selon le degré de contamination, permet de prédire le risque d'infection avec plus de

précision.

La chirurgie de classe supérieure à III était un facteur de risque significatif

dans l'enquête française, contrairement à notre étude ou la classe de contamination

n'est pas un facteur significatif. En effet, la majorité des interventions sont d'une

classe inférieure ou égale à III.

2-2 La durée de l'intervention:

La durée de l'opération est un facteur de risque qui a été identifié depuis

longtemps. Ainsi pour les opérations dites ‹propres›, le risque infectieux est de

53

1,3%, 2,7% et 3,6% pour des durées moyennes de une, deux, ou trois heures

respectivement. Le risque semble particulièrement accru pour les opérations qui

durent plus de deux heures. Dans une étude impliquant 1852 opérations, le risque

relatif associé à une opération de plus de deux heures est de 3 [28, 47, 61, 62, 63,

64]. Plusieurs facteurs sont évoqués pour expliquer cette augmentation du risque:

augmentation de la contamination de la plaie, augmentation du traumatisme

chirurgical, augmentation du nombre de sutures et de procédures

d'électrocoagulation, augmentation des pertes sanguines, diminution de l'effet des

antibiotiques prophylactiques [63].

Dans l'étude multicentrique française, ce facteur est significatif pour les

interventions d'une durée supérieure à 4 heures [20]. La même chose est retrouvée

dans notre série; une durée en moyenne supérieure à 3,5 heures est pourvoyeuse

d'infection.

2-3 Les ré interventions:

Le risque infectieux est multiplié par 3 chaque ré intervention, ce risque étant

cumulatif [28, 49, 63]. Dans notre série, ce facteur n'a pas été retrouvé.

2-4 L'urgence:

Une intervention effectuée en urgence comporte un risque d'infection 3 fois

plus élevé qu'une intervention programmée [19, 65]. Dans l'étude française, ce

facteur était retenu comme étant un facteur de risque important [20]. Dans notre

série, ce facteur est très significatif, ceci peut s'expliquer par:

- Les mauvaises conditions d'hygiène au bloc opératoire des urgences.

- Le nombre important de patients opérés au bloc opératoire des urgences.

- Absence de climatisation au sein du bloc opératoire.

- Non respect des règles d'accès au bloc opératoire (bavettes, calots).

- Absence de bloc opératoire propre aux interventions neurochirurgicales.

54

2-5 L'expérience du chirurgien:

La technique chirurgicale joue certainement un rôle central dans le risque

infectieux. Elle est étroitement dépendante de l'habilité du chirurgien. Plusieurs

études montrent qu'il existe une relation significative entre un nombre réduit

d'interventions réalisées par l'opérateur et un taux d'infection élevé [8]. Ceci a été

surtout démontré pour la pose des valves de dérivation [66]. Toutefois, de tels

résultats ne sont pas rapportés par tous, WRIGHT Par exemple, ne trouve aucune

influence de ce facteur [49]. Dans notre série ce facteur n'a pas été retrouvé.

2-6 Le type de chirurgie:

Pour les craniotomies, la chirurgie tumorale se complique volontiers

d'infections profondes, en particuliers la chirurgie nécessitant une craniectomie

(chirurgie de la FCP). [28].

Ce facteur n'est pas significatif dans notre étude ni dans l'étude française [20].

3/- Facteurs liés à la technique chirurgicale:

Ce sont les principaux facteurs responsables des infections post opératoires [19].

3-1 La préparation du champ opératoire:

Le rasage des patients doit être effectué en pré opératoire immédiat.

L'incidence des infections après craniotomie varie de 4,9% chez les malades rasés de

moins de 2 heures avant l'incision chirurgicale, à 12,4% chez ceux rasés plus de 12

heures avant [47]. En outre, le rasage n'est pas la meilleure technique, ZENTNER et

al. [67], retrouvent chez des patients devant subir une craniotomie, 5,5% d'infection

profonde chez les patients rasés en période pré opératoire immédiate et 2,8% chez

ceux qui sont tondus la veille de l'intervention.

Dans une étude prospective, portant sur 638 patients opérés par le même

chirurgien, le taux d'infection est de 1,1% alors que les malades ne sont ni rasés, ni

55

tondu, mais ayant eu une préparation extrêmement rigoureuse du site opératoire

avec une douche et un shampoing à la chlorhexidine, la vielle de l'intervention et

une désinfection minutieuse du site opératoire à la salle d'opération. Au moment de

la fermeture cutanée une attention particulière est portée pour éviter que les

cheveux ne soient pas enfermés dans la cicatrice. Bien que cette étude ne soit pas

contrôlée, ces résultats montrent qu'une bonne préparation du cuir chevelu et des

cheveux permet d'opérer en neurochirurgie sans raser ni tondre [68, 69].

Dans notre établissement la préparation des malades consistait à tondre les

patients la veille de l’opération et de leur faire prendre une douche avec du savon

anti septique le matin du geste opératoire.

3-2 Le drainage post opératoire:

Il augmente le risque infectieux, surtout lorsqu'il est laissé en place plus de 24

heures, ou s'il comporte des systèmes non clos [48, 49, 70]. Par ailleurs, le drainage

post opératoire favorise aussi le risque de fuite du LCR par l'orifice de drainage lors

des craniotomies avec ouverture durale. Dans notre étude l’intervention de ce

facteur n’a pas était prouvé.

3-3 La fuite post opératoire du LCR:

C'est la principale cause de méningite retenue dans les études rétrospectives

et prospectives [48, 70].

Dans l'étude française, une surface de rasage totale (contre un rasage limité à

la zone d'incision), le drainage externe du LCR et la fuite post opératoire de LCR

sont des facteurs de risque significatifs de l'infection. Par contre, dans notre série

aucun facteur lié à la technique chirurgicale n'a été significatif.

56

4/- Autres facteurs de risque:

Les autres facteurs augmentant le risque d'infection post opératoire sont les

fautes d'asepsie per opératoire, une hémostase incomplète, une désunion de la

cicatrice et une effraction sinusienne per opératoire [48]. L'utilisation du microscope

et du cavitron en revanche ne semble pas augmenter le risque infectieux.

Le séjour en réanimation d'un patient est jugé à haut risque infectieux, vu la

ventilation artificielle, la sonde vésicale et les cathéters veineux qui sont des portes

d'entrées potentielles de l'infection [71, 72, 73, 74].

Dans notre étude, la durée du séjour en réanimation est un facteur de risque

significatif dans la survenue de l'infection.

III/- BACTERIOLOGIE:

A/- Rachis:

Les micro-organismes responsables d'infections post opératoires peuvent être

acquis par trois voies de contamination sont possibles : hématogène, par contiguïté,

par contamination directe [75, 76, 77, 78].

1- Contamination hématogène:

La voie hématogène artérielle est la voie empruntée par les germes de quelque

source que ce soit pour atteindre la moelle osseuse vertébrale. Une bactériémie

précède toujours les manifestations cliniques d'ostéomyélite vertébrale.

Chez l'enfant, les germes transportés par voie hématogène vont se fixer de

façon prioritaire sur le disque en raison des riches canaux vasculaires perforant les

plateaux vertébraux et nourrissant le disque [79, 80].

Chez l'adulte, ces canaux vasculaires disparaissent et la partie la plus

richement vascularisée du corps vertébral - la zone sous-chondrale la plus proche

du ligament vertébral commun antérieur - est le site privilégié de l'infection [80]. A

57

partir de ce foyer primaire de spondylite, l'infection peut, soit s'étendre au disque et

atteindre le corps vertébral adjacent, soit poursuivre une dissémination sous

ligamentaire. L'atteinte caractéristique de 2 corps vertébraux adjacents résulte

habituellement de cette extension trans-discale plutôt que d'une contamination

hématogène multiple. Soixante quinze pour cent des spondylodiscites sont limitées

à un espace intervertébral et aux deux corps vertébraux adjacents, 25 % touchent

plus d'un niveau ; l'atteinte limitée à un seul corps vertébral et au disque adjacent

est inférieure à 1 %.

La porte d'entrée est retrouvée dans 50 % des cas environ. Les origines les

plus fréquentes sont génito-urinaires (46 %), cutanées (19 %) et respiratoires (14

%).Quant à la dissémination hématogène par voie veineuse par l'intermédiaire des

plexus veineux para vertébraux de Batson, il est prouvé actuellement que sa

responsabilité est très limitée.

2- Contamination par contiguïté:

Elle peut se faire à partir d'un foyer purulent des parties molles adjacentes

(abcès rétro pharyngien, abcès du psoas, sinus dermique infecté...). Une

dissémination par voie hématogène peut être associée.

La tuberculose et les infections fungiques s'étendent souvent par contiguïté

sur plusieurs niveaux vers les tissus mous paras vertébraux. → Contamination

directe:

Une infection rachidienne peut compliquer un traumatisme par plaie ouverte

ou pénétrante, accidentelle ou contemporaine d'un geste diagnostique. On en

rapproche l'infection post opératoire (discectomie, laminectomie, fusion vertébrale).

58

3- Les germes en cause:

3-1 Spodylodiscite [24]:

Les germes les plus fréquemment rencontrés sont le Staphylococcus aureus

(50 à 60 %) le plus souvent d'origine cutanée. Parmi les germes Gram négatifs, les

plus fréquents sont l'Escherichia coli (origine génito urinaire), le Pseudomonas

aeruginosa (fréquent chez les drogués), le Klebsiella pneumoniae (foyer pulmonaire),

les Salmonellas. D'autres bacilles comme les Brucellas, les Serratias et les

Corynebacteriae sont plus rares. Dans notre étude, la seule fois ou on a déterminé

l’agent pathogène en cause, c’était le Staphylocoque épidermidis.

3-2 Epidurite [24]:

Le staphylococcus aureus est l'agent le plus fréquemment en cause (60 à 65 %

des cas). Dans notre étude aucun germe n’a était retrouvé.

3-3 Infections sur matériel d'ostéosynthèse [25]:

L’identification des germes en cause repose essentiellement sur les

prélèvements per opératoires. Plusieurs prélèvements distincts sont effectués pour

pouvoir interpréter les résultats lorsqu'il s'agit de bactéries appartenant à la flore

cutanée (Staphylocoques à coagulase négative, Propionibacterium acnes). Il est dans

ce cas nécessaire d'avoir au moins trois prélèvements positifs au même germe pour

pouvoir retenir sa valeur pathogène. Dans notre étude seul le Staphylocoque

épidermidis est en cause.

B/- Crâne:

Les microorganismes qui sont responsables d’infections du site chirurgical

peuvent être acquis par voie endogène, à partir de la flore microbienne du patient

ou par voie exogène, à partir du personnel présent au sien de la salle d’opération

ou de l’environnement [81].

59

La proportion des microorganismes acquis par l’une ou l’autre voie va varier

selon le type de chirurgie. En cas de chirurgie dite « propre contaminée » ou «

contaminée », les microorganismes seront avant tout, de source endogène, alors

que pour la chirurgie « propre », les sources exogènes ont une importance

relativement plus grande [81]. Des données à la fois cliniques et expérimentales

suggèrent que 24 à 48 heures après l’opération, le site chirurgical est suffisamment

cicatrisé pour devenir résistant à toute infection d’origine exogène, à moins que le

site ne comporte des drains ou ait été laissé ouvert [81]. De ce fait, on admet que la

plupart des microorganismes qui entraînent des infections post opératoires

contaminent le site chirurgical au moment de l’intervention.

1- La documentation bactériologique:

La documentation bactériologique avant de débuter le traitement est

impérative pour guider l'antibiothérapie de ces infections post opératoires

bactériennes dont la sensibilité aux antibiotiques est imprévisible. Ainsi, le recueil

du LCR représente « l'examen clé » sur lequel repose toute la stratégie thérapeutique

ultérieure. Portant, son interprétation post opératoire n'est pas univoque. En effet,

les leucocytes et la protéinogramme sont normalement élevés durant cette période

traduisant l'inflammation post opératoire. La concentration du chlore dans le LCR est

de même peu spécifique de l'infection. Une formule leucocytaire du LCR à

60

prédominance de PNN, mais surtout une hypoglycorachie inférieure à 0,4g/l ou

inférieure à 60% de la glycémie, couplé à un examen direct positif sont fortement

évocateurs du diagnostic. Par ailleurs, la détection de l'isomère D de l'acide lactique

dans le LCR pourrait être très évocatrice d'une infection bactérienne puisque sa

synthèse n'est possible que par le métabolisme bactérien [33, 34].

En l'absence de signes cliniques de gravité et en cas de LCR non contributif

initialement, il est licite de temporiser et de renouveler la PL 12 à 24 heures plus

tard avant de débuter une antibiothérapie probabiliste. L'évolution de la formule

leucocytaire dans le LCR, de la glycorachie et éventuellement de la culture

bactérienne après examen direct, permettra de mieux argumenter et préciser la

stratégie thérapeutique ultérieure. En revanche, la présence de signes de gravité

clinique comprenant notamment des signes de sepsis grave ou des troubles de

conscience dans un contexte fébrile, survenant précocement en période post

opératoire ou dans les suites d'une chirurgie hypophysaire par voie trans-

sphénoïdale, imposent la mise en route urgente d'une antibiothérapie probabiliste.

Cette dernière est associée de façon conjointe à la mise en œuvre des mesures de

réanimation [33, 34].

Enfin, dans ce contexte nosocomial, une cicatrice désunie et inflammatoire,

une collection prenant le contraste dans le foyer opératoire ou un abcès cérébral

visualisés à la TDM, doivent faire discuter une ponction diagnostique et évacuatrice

voire une reprise opératoire pour prélèvements bactériologiques et parage de la

cicatrice. Les prélèvements per opératoires peuvent être directement ensemencés

dans des flacons d'hémocultures aéro et anaérobies pour optimiser la chance d'avoir

une culture bactériologique positive. Quelques gouttes de liquide doivent néanmoins

être rapidement acheminées dans un pot stérile au laboratoire pour permettre la

61

réalisation d'un examen direct dont la positivité confirmera le diagnostic d'infection

neuroméningée post opératoire [33, 34].

2- Les germes en cause:

Les germes responsables des infections post opératoires sont différents de

ceux identifiés dans les infections neuroméningées communautaires. Les

Staphylocoques sont les agents pathogènes prédominants. Parmi ceux-ci, les

Staphylocoques à coagulase négative sont les principaux agents pathogènes des

infections sur matériels (type dérivations ventriculaires internes) avec les

corynébactéries [82].

Les Staphylocoques dorés sont responsables de la majorité des abcès de la

paroi et des ostéites ainsi que de 50% des méningites, ventriculites et abcès

cérébraux à part égale avec les BGN aérobies (25 à 50% des cas) [83]. Parmi ceux-ci,

les entérobactéries, mais aussi l'acinetobacter baumanii et proteus aeruginosa

tiennent une place prédominante [84].

La contamination ayant lieu, le plus souvent de dehors en dedans, la flore

saprophyte du patient qui se modifie au profit de la flore hospitalière

environnementale en quelques jours, est la source de l'infection. Cette donnée

impose de connaître l'écosystème du service ou est hospitalisé le patient pour

permettre la prescription d'une antibiothérapie probabiliste qui prend en compte les

données connues de la résistance bactérienne propre à chaque institution. La

fréquence élevée des Staphylocoques résistants à la méticilline, reconnues comme

responsables de ces infections, est à intégrer dans ce contexte nosocomial.

Enfin, une place particulière, et probablement de plus en plus importante, est

donnée au Propionibacterium acnes dans la genèse de ces infections post

opératoires. En effet, celui-ci fait partie de la flore résidente cutanée en association

avec le staphylocoque. Il représente le troisième germe en terme de fréquence dans

62

une série ayant porté sur 234 craniotomies [85] et en deuxième position dans

l'étude multicentrique française [84].

Les tableaux suivants résument les différents germes responsables des

infections post craniotomies.

Bactériologie des suppurations des plaies opératoires [86].

Germes Pourcentage (%)

Staphylococcus aureus 57

Staphylococcus coagulase négatif 14

Streptocoque 4

Entérobactéries 17

Autres BGN 7

Autres 1

Bactéries des méningites post neurochirurgicales [86].

Germes Pourcentage (%)

Staphylococcus aureus 9

Staphylococcus coagulase négatif 15

Streptocoque 4

Entérobactéries 10

Autres BGN 6

Autres 2

Cultures négatives 54

63

Bactériologie des ostéites du volet, les abcès intra cérébraux et les empyèmes intra

crâniens [86].

Germes Ostéites

n = 63

Abcès et

empyèmes

n = 23

Total

n = 112

Staphylococcus aureus 22 23 45

Staphylococcus coagulase négatif 8 3 11

Streptocoque 5 4 9

Entérobactéries 4 5 9

Autres bactéries 2 5 7

Aspergillus 0 3 3

Cultures négatives 20 1 21

64

IV/- TRAITEMENT: Le traitement des infections post neurochirurgicales nécessite une approche

multidisciplinaire rassemblant le médecin anesthésiste réanimateur, le

neurochirurgien et le bactériologiste. La documentation microbiologique de

l'infection est un préalable fondamental au traitement et peut conditionner la

stratégie thérapeutique et parfois le pronostic. Le degré d'urgence à la mise en route

de l'antibiothérapie est variable d'une situation à l'autre mais peut parfois être

extrême.

A/- Rachis:

1- Spodylodiscite et épidurite [87]:

Le traitement des spondylodiscite post opératoires repose sur le

traitement anti-infectieux, l'immobilisation et la réadaptation physique, le

traitement antalgique et la prévention des complications du décubitus.

1-1 Antibiothérapie:

En absence de sepsis sévère ou de choc septique, le traitement antibiotique ne

devrait être initié qu'une fois la documentation microbiologique disponible. En

l'absence de documentation microbiologique, soit dans l'attente des résultats des

prélèvements, soit parce que les prélèvements sont négatifs mais que le diagnostic

de spondylodiscite est retenu, le choix du traitement antibiotique est déterminé par

le terrain, le micro-organisme présumé et les caractéristiques pharmacocinétiques

et pharmacodynamiques des molécules disponibles. Dans les spondylodiscite

secondaires à un geste intra discal, le traitement de première intention est soit une

céphalosporine de 3éme génération (Céfotaxime) associée à la Fosfomycine, par voie

intraveineuse, soit la Vancomycine, les micro-organismes les plus souvent en cause,

65

dans ces situations, étant les staphylocoques, suivis de P. acnes, Streptococcus ou

Corynebacterium.

Lorsque la spondylodiscite est microbiologiquement documentée, le choix du

traitement antibiotique est fonction du micro-organisme. Les travaux publiés

concernant le traitement antibiotique des spondylodiscites à microorganismes

pyogènes ne fournissent aucune donnée amenant à modifier les recommandations

de la réunion de consensus sur le traitement des infections ostéo-articulaires de

1991 [88]. Le traitement doit être initié par voie parentérale, surtout en cas de

bactériémie, d'endocardite associée, de localisations profondes associées (abcès,

méningite), si le micro-organisme en cause est un streptocoque ou S. aureus. La

durée du traitement intraveineux est principalement fonction du micro-organisme

en cause et des possibilités de choix des antibiotiques, ceux ayant une bonne

biodisponibilité orale et une bonne diffusion osseuse étant les Fluoroquinolones,

l'acide Fusidique, la Rifampicine, le Cotrimoxazole.

Au cours des spondylodiscites à Candida, l'Amphotéricine B reste le traitement

de référence. La dose recommandée est de 0,5 à 0,6 mg/kg/j pour une durée totale

de 6 à 1O semaines. Le Fluconazole a été utilisé le plus souvent en relais d'un

traitement par Amphotéricine B, mais parfois en première ligne. La dose de 400

mg/j semble être suffisante. Au cours des spondylodiscites à Aspergillus, il est

recommandé d'utiliser le Voriconazole (6 mg/kg/12 h par voie intraveineuse en dose

de charge le premier jour), poursuivi par voie veineuse (4 mg/kg/12 h) ou suivi d'un

relais par voie orale (200 mg/12 h).

La durée totale de traitement des spondylodiscites n'est pas consensuelle,

mais une durée de 6 à 12 semaines est proposée dans les spondylodiscites à micro-

organisme pyogène, et de 6 mois dans les spondylodiscites à Candida ou à

Aspergillus.

66

1-2 Immobilisation et réadaptation fonctionnelle:

Les objectifs de la rééducation sont de lutter contre les complications de

décubitus et contre la douleur, d'accélérer la récupération fonctionnelle et de

reconditionner les muscles. La rééducation permet de diminuer le temps de

décubitus, la durée d'hospitalisation et le temps d'appareillage. Elle a pour but

également d'éviter ou de limiter la déformation en cyphose. Les moyens utilisés sont

le décubitus strict, la contention, l'entretien des mobilités articulaires, le

renforcement musculaire, l'entretien de la musculature des membres, le

conditionnement cardiorespiratoire, le travail proprioceptif et le travail fonctionnel.

Le programme d'immobilisation par le décubitus et la contention et le

programme de rééducation sont fonction principalement du siège de la

spondylodiscite et de révolution. Tant que l'infection n'est pas contrôlée (fièvre,

douleurs, non diminution du syndrome inflammatoire), quelque soit le siège de la

spondylodiscite, le décubitus doit être préconisé. La durée du décubitus est en

général comprise entre l et 3 semaines. La contention est assurée à l'aide d'une

minerve au niveau cervical, d'un corset dorsolombaire de rappel postural en cas

d'atteinte dorsale, ou d'un corset bivalve thermoformé en cas d'atteinte lombaire.

La durée de la contention est en règle générale de 3 mois.

1-3 Traitement chirurgical:

A la phase aiguë, le traitement chirurgical des spondylodiscites est rarement

indiqué, les seules indications étant les déficits neurologiques progressifs en

rapport avec une extension intra canalaire de l'infection. Dans les spondylodiscites

post opératoire, les indications chirurgicales sont restreintes au traitement des

abcès intrarachidiens épiduraux localisés ou multi étagés symptomatiques.* Ainsi, il

existe une indication à un traitement chirurgical de décompression et/ou de

drainage en urgence, en cas de syndrome radiculaire déficitaire au niveau cervical ou

67

dorsal, de syndrome déficitaire sensitivomoteur quelque soit la localisation, ou en

cas de paralysie installée depuis moins de 72 heures, durée au-delà de laquelle les

chances de récupération sont pratiquement nulles.

Au-delà de la phase aiguë, une intervention chirurgicale peut être nécessaire

en cas d'échec du traitement antibiotique ; en présence de signes de compression

médullaire ou de la queue de cheval rapidement évolutifs en rapport avec une

extension endo canalaire de l'infection et/ou d'une déformation locale surajoutée;

en cas de déformation cyphotique importante ou d'instabilité liée à une destruction

des plateaux vertébraux.

En cas d'abcès para vertébral, le drainage peut être décidé en fonction de la

taille de l'abcès et/ou de révolution clinique, et habituellement réalise selon les

techniques de radiologie interventionnelle, par technique de Seldinger, sous

repérage tomodensitométrique.

2- Infection sur matériel d'ostéosynthèse [25]:

2-1 Traitement chirurgical:

- Lavage chirurgical par arthrotomie si infection diagnostiquée précocement

après la date supposée de la contamination (per opératoire). Il doit être effectué en

urgence, pour confirmer le diagnostic et préserver le maximum de chance de

guérison, sans avoir à retirer le matériel d'ostéosynthèse.

- Ablation du matériel d'ostéosynthèse si l'infection est diagnostiquée

tardivement après, la date supposée de contamination, ou si prothèse descellée,

avec soit repose d'une prothèse dans le même temps opératoire (changement en un

temps), soit repose de la prothèse dans un second temps (changement en deux

temps), soit absence de repose.

68

2-2 Traitement médical:

Débuté seulement une fois les prélèvements faits, par ponction, ou per

opératoire. Initié par voie intra veineuse, à posologie élevée, le relais par voie orale

est fonction de la bactérie en cause, et des antibiotiques utilisés. La durée totale de

traitement est de 6 semaines à 3 mois.

En absence de sepsis sévère ou de choc septique, le traitement antibiotique ne

devrait être initié qu'une fois la documentation microbiologique disponible. En

l'absence de documentation microbiologique, mais que le diagnostic d'infection sur

matériel d'ostéosynthèse est retenu, le choix du traitement antibiotique est

déterminé par le terrain, le micro-organisme présumé et les caractéristiques

pharmacocinétiques et pharmacodynamiques des molécules disponibles. Dans les

infection sur matériel d'ostéosynthèse, le traitement de première intention est soit

une céphalosporine de 3e génération (Céfotaxime) associée à la Fosfomycine, par

voie intraveineuse, soit la Vancomycine, les micro-organismes les plus souvent en

cause, dans ces situations, étant les staphylocoques, suivis de P. acnes ou

Streptococcus.

Lorsque l'infection est microbiologiquement documentée, le choix du

traitement antibiotique est fonction du micro-organisme. Il doit être initié par voie

parentérale, surtout en cas de bactériémie, d'endocardite associée, de localisations

profondes associées (abcès, méningite), si le micro-organisme en cause est un

Streptocoque.

B/- Crâne:

1/- Traitement chirurgical:

Le retrait de tout matériel inerte (type dérivation ventriculaire interne), le

parage de la plaie opératoire associé à la réalisation de prélèvements

69

bactériologiques profonds et l'ablation du volet osseux dévascularisé et infecté,

doivent être discutés à chaque fois. Les tentatives de traitement médical d'une

infection sur valve, sans ablation de celle-ci, sont le plus souvent des échecs

d'autant plus que la valve est rarement fonctionnelle dans ce contexte [89]. La

remise en place d'une nouvelle valve immédiatement ou à distance, est fonction du

germe en cause et de la conviction des différentes équipes. La présence d'un abcès

intra crânien profond peut, de même, justifier d'une ponction évacuatrice guidée par

repérage stéréotaxique. Son intérêt est à la fois bactériologique mais aussi de

décompression pour diminuer l'effet de masse dû à la lésion. Les empyèmes post

opératoires nécessitent de même, le plus souvent une évacuation chirurgicale. La

mise en place d'une dérivation ventriculaire externe ou d'un réservoir sous-cutané

de type Omaya est possible en cas d'hydrocéphalie récidivante. Ce type de matériel

permet l'analyse régulière du LCR ventriculaire, témoin de l'évolution de l'infection,

mais aussi l'injection in situ d'antibiotiques en cas de souche bactérienne résistante

aux antibiotiques et donc potentiellement difficile à traiter par voie systémique.

Le traitement des infections post opératoires pose le plus souvent le problème

de l'indication chirurgicale de reprise. Le premier objectif est de ré intervenir à

temps. Un bilan précis doit être établit pour séparer les infections sévères

conditionnées par l'extension de l'abord initial, l'importance de la nécrose cutanée

associée, le type de germe, l'état du patient et la localisation anatomique.

Si ces infections sévères poussent rapidement à la reprise chirurgicale, il faut

se méfier des infections décapitées qui poussent à un attentisme coupable, surtout

si le tableau clinique est dominé par une autre porte d'entrée.

La chirurgie de reprise doit être suffisante pour éviter des gestes itératifs. La

cause essentielle d'échec est représentée par l'excision tissulaire insuffisante et

l'exploration incomplète de la plaie.

70

1-1/-Les infections post neurochirurgicales superficielles:

L'infection de la paroi se traite avec un geste chirurgical à minima [12],

comporte une morbidité faible, à l'inverse, une ostéite du volet, bien que ne mettant

pas en jeu le pronostic vital, est une complication invalidante, nécessitant au moins

deux gestes chirurgicaux complémentaires (ablation du volet infecté, puis mise en

place d'une plastie) associés à un traitement antibiotique de longue durée [90, 91,

92].

1-2/- Les infections post neurochirurgicales profondes:

1-2-1 Les abcès cérébraux:

L’abord chirurgical a de nombreux avantage [93] :

- Obtenir du matériel (pus ou tissu) pour une analyse bactériologique qui

permettra de guider l’antibiothérapie ultérieure.

- Retirer autant de matériel purulent que possible.

- Diminuer la pression intracrânienne.

- Améliorer l’efficacité des antibiotiques.

- Pour certains auteurs, améliorer le pronostic [93].

Actuellement, en raison des progrès des techniques neurochirurgicales, certaines

équipes spécialisées recommandent une intervention chaque fois que cela est

possible [94]. Deux procédures actuellement sont proposées: la ponction aspiration

et l’excision chirurgicale.

a- Ponction aspiration:

La ponction aspiration du pus à « mains levée » ou après repérage stéréotaxique

constitue la méthode de choix [95].

L’évacuation de la collection [96, 97] par un tocard de Cushing à partir d’un trou de

trépan ou à travers la fontanelle avant sa fermeture chez le nourrisson [98] , se fait

71

le plus souvent spontanément, sans nécessité de forte aspiration compte tenu de la

pression spontané du liquide d’abcès [95].

Ce geste peut être répété en cas de résistance à un traitement adapté.

L’aspiration présente de nombreux avantages :

- C’est une technique rapide et simple qui se fait sous anesthésie locale.

- Peut être effectuée sous stéréotaxie TDM [99, 100, 101] (d’où son utilité

même sur des lésions de petite taille) ou sous échographie transfontanellaire,

chez le nourrisson.

- Elle permet de réaliser des instillations intra- cavitaire d’antibiotique et de

réaliser des endoscopies stéréotaxiques [102].

Par contre l’aspiration présente quelques inconvénients :

- Elle ne permet qu’un drainage incomplet, surtout quand l’abcès est multi

loculé

- Elle présente le défaut de laisser la coque de l’abcès en place, ce qui favorisait

le rechute [103].

- Cet abord chirurgical s’effectue chaque fois que c’est possible après repérage

stéréotaxique [104, 105]

En l’absence d’un repérage stéréotaxique, on estime que la précision de la

ponction guidée par le scanner est de l’ordre de 4 à 5mm, ce qui expose à un plus

fort taux d’échec ou de complication de cette ponction. L’abord des abcès profonds

en zone critique (diencéphale, tronc cérébral, cervelet) est plus risqué et impose un

repérage stéréotaxique pour minimiser les risques de complications, parfois sévères

[106].

SHAHZADI [104] a démontré lors d’une étude sur 20 cas l’efficacité de cette

méthode (ponction–aspiration stéréotaxique) avec une mortalité quasi nulle et une

morbidité de 15 % [104].

72

b- Exérèse :

L’exérèse consiste en l’ablation complète ou quasi complète de la lésion y

compris la coque de l’abcès. Longtemps considérée comme le traitement de

référence, elle est de plus en plus abandonnée car :

- Elle n’a pas apporté la preuve de son bénéfice alors qu’il s’agit d’un geste

lourd, nécessitant une craniotomie.

- Elle présente un risque de dégradation de l’état neurologique [105].

- L’avènement d’antibiotiques efficaces a réduit sont utilisation [107].

Elle a été instituée à 8,8 % des cas dans la série d’EMERY [108], à 8%

des cas dans la série de TONON [109] et à 14,6% des cas dans la série

TAYFUN [110].

c- Indications neurochirurgicales:

Seuls les patients avec des troubles de conscience ou présentant des abcès

volumineux (plus de 20 mm de diamètre [107], plus de 30 mm [108] facilement

accessibles et avec important effet de masse sont traités par ponction aspiration

d’emblée [107].

Certains auteurs recommandent l’aspiration de tout abcès, indépendamment

de sa taille [111].

L’association aspiration antibiothérapie reste, à ce jour, le traitement de

référence, car le plus sécurisant [99, 109]. L’exérèse a des indications plus

restreintes :

- Abcès encapsulés (avant ou après aspirations).

- Abcès superficiels adhérant à la dure mère.

- Abcès contenant du gaz.

- Abcès Actionomycotiques ou à Nocardia [93, 108]

- Abcès superficiel de la fosse postérieure

73

- Abcès multi lobulaire en cas d’échec des ponctions aspirations [106].

- Abcès à germe multi -résistant ou échec de l’aspiration bien conduite [106].

1-2-2 Les empyèmes intra crâniens:

Les premiers drainages chirurgicaux d’EIC sont attribué à CECI et ONETTI en

1886 et à MACEWAN en 1891 [112,113].

Avant l’avènement de la TDM, plusieurs études ont évalué les méthodes du

traitement chirurgical, trous trépan multiples ou craniotomie, sur une période de

1946 à 1972 [114,115]. L’attitude chirurgicale adoptée a évoluée dans le temps en

fonction des données de la littérature [116].

Classiquement, le traitement chirurgical nécessite l’évacuation en urgence par

large volet [114, 117, 118, 119, 120, 121], cette attitude n’est plus justifiée de

façon systématique. Dans certaines observations, les patients se sont améliorés sous

traitement médical seul alors que le volume de l’empyème augmente encore, cela

témoigne de l’absence de parallélisme entre le volume de l’empyème et la gravité

clinique [119]. Pour EMERY et coll. [108], le choix de la technique opératoire importe

peu, à condition que l’intervention soit réalisée dans les plus courts délais, tandis

que NATHOO et coll. [122] ont rapportés dans leur série, la supériorité de la

craniotomie par rapport aux trous de trépan en matière d’ESD, mais ils ont

recommandé la trépanation avec craniotomie chez les enfants et en cas d’empyème

de la faux [123,124].

Les différentes techniques réalisées en matière d’EIC dans la littérature sont :

- Les trous de trépan et/ ou craniectomie.

- La craniotomie.

- Le drainage endoscopique.

- Et la ponction transfontanellaire.

74

a- Trous de Trépan:

Tréphine, trou de trépan ou trépanation, cette technique a été utilisée par

plusieurs auteurs [124, 125, 126, 127], elle consiste à l’évacuation du pus de

l’empyème à travers une petite rondelle osseuse. Elle était la méthode de choix pour

l’évacuation des ESD retrouvé chez des enfants, rapportés par BROALET et coll.

[128].

BOK et coll. [129] décrivent de très bons résultats en terme de morbidité et de

mortalité dans un groupe de patients traités par trous de trépans multiples. La

pratique de multiples trous de trépan a été également retrouvée dans la série de

TEWARI et coll. [124], réalisée chez 31 patients (soit 69 % des cas), l’évolution était

favorable dans 77,8 % des cas.

Pour CHOU et coll. [115] la trépanation est efficace même pour une

localisation difficile notamment la localisation tentorielle. Ils rapportent un cas

d’empyème tentoriel traité avec succès, par aspiration stéréotaxique guidée par

l’IRM. Ceci a été également rapporté par GREENLEE et coll. [130] qui l’on préférée sur

la technique invasive de la craniotomie.

Cette technique qui comporte moins de risques infectieux, a connu certains

inconvénients reportés par plusieurs auteurs [113, 123, 131, 132] :

- Une possibilité d’obturation des trous avec un pus épais ou suite à l’œdème.

- Une mauvaise exploration des différents étages du cerveau et la possibilité de

manquer une collection non révélée par la TDM.

- Une mauvaise évolution avec récidive au même niveau par rapport à la

collection principale ou à une nouvelle localisation. Ainsi, KOJIMA et coll.

[118], ont retrouvés chez une femme traitée par trépanation pour un ESD en

pariéto- temporal, une récidive à 6 semaines d’intervalle, avec une double

75

localisation pariéto- temporale et au niveau de l’angle cérébello-pontique

controlatéral, la patiente a été mise sous ATB en IV pendant 14 jours.

Une reprise chirurgicale pour une apparition de l’empyème dans une nouvelle

localisation, a été rapporté par EMERY et coll. [108] chez 4 patients sur 9 (soit

44,4%) qui ont présenté un ESD traité par trépanation, et par KAGEYAMA et coll.

[133], chez un patient de 18 ans traité par trépanation pour un ESD et qui est repris

pour complément de traitement par craniectomie.

Une mauvaise évolution après trépanation, a été également notée chez une

patiente rapportés par ROMEIKE et coll. [134] qui a présenté un ESD traité par trou

de trépan et qui a récidivé au niveau que la collection initiale, elle a été donc reprise

pour craniotomie.

b- Craniectomie:

La craniectomie est souvent pratiquée en cas de foyer d’ostéite ou

d’ostéomyélite. Isolée ou associée à la trépanation, elle a été réalisée par plusieurs

auteurs [120, 124, 133, 135, 136].

NATHOO et coll. [120] rapportent 34,7 % des cas qui ont été traités par

craniectomie isolée et dans 4 % des cas associée à la trépanation. Pour eux, seuls les

ESD infra-tentoriaux dont l’évolution est redoutable doivent être traités par une

large craniectomie avec une ouverture du foramen magnum puis aspiration et

lavage.

Cette notion a été également rapportée par TEWARI et coll. [124], qui ont

pratiqué une craniectomie chez 3 patients dont 2 avaient une localisation de

l’empyème au niveau de la FCP

Pour WADA et coll. [137], cette technique a été choisie pour le traitement d’un

ESD étendu en inter-hémisphèrique, associé à une destruction de l’os frontal, une

76

irrigation post opération a été maintenue pendant 7 jours jusqu'à ce que le liquide

est revenu clair et l’empyème a disparu sur l’imagerie de contrôle.

Les auteurs reprochent à cette technique, la nécessité de cranioplastie et le

problème esthétique qu’elle engendre et qui ont limité sa réalisation par quelques

uns [115, 129, 138].

c- Craniotomie:

Elle consiste à la réalisation d’un volet osseux en regard de la localisation de

la collection afin d’avoir accès direct pour évacuer le pus avec ou sans lavage et

drainage, puis à remettre le volet osseux à sa place.

Cette technique reste pour de nombreux auteurs, la technique chirurgicale de

choix pour l’évacuation des EIC [123, 135, 139, 140,141] même si d’autres comme

KAUFMAN et coll. [142] n’observent pas de différences significatives entre le

traitement par trous de trépan multiples et la craniotomie associée à un trou de

trépan controlatéral.

Par contre, BANNISTER et coll. [143] dans une étude sur 375 patients,

concluent à la supériorité de cette chirurgie par rapport aux trous de trépan

multiples, et mentionnent un taux de survie de 91% pour la craniotomie de première

intention contre 52 % pour les trous de trépan. Le succès de la craniotomie comme

technique de première intention a été également rapporté par NATHOO et coll. [120]

, elle a été pratiquée dans 47,9 % des cas et une bonne évolution a été notée dans

77,8 % des cas, ils soulignent également la possibilité et la nécessité, au cours de la

craniotomie, de vérifier la base (surtout au niveau de la région sous temporale et

sous frontale) et l’étage sous tentoriel pour rechercher un éventuel résidu de pus,

qui peut être secondaire aux adhérences.

77

d- L’irrigation:

Certains auteurs rapportent la nécessité de l’irrigation de l’espace sous dural

après avoir évacuer le pus, par un ATB dilué (Bacitracine, chloramphénicol,

Gentamicine ou Rifampicine), jusqu’au retour d’un liquide clair [124, 142, 144, 145].

Une irrigation continue est réalisée pour l’évacuation rapide du pus et

l’administration constante des ATB, mais elle est indiquée uniquement en cas d’ESD

encapsulé [121].

Il est à noter que la Pénicilline doit être évitée dans cette utilisation car elle est

potentiellement épileptogène [113].

e- Traitement par endoscopie:

Une nouvelle technique endoscopique pour le traitement d’un EED secondaire

à une sinusite frontale, a été rapportée par KUBO [146], cette technique nécessite la

coopération des neurochirurgiens et des oto-rhino-laryngologistes. Elle consiste à

faire un trou de trépan au niveau du sinus frontal puis à y introduire un endoscope

qui permettra de détecter l’orifice communiquant l’espace épidurale et le sinus

frontal, puis on procède à l’élargissement de cet orifice avec un forceps.

f- Indications opératoires:

LOEMBE et coll., avaient préconisés, en absence de TDM cérébrale, les

techniques suivantes, proposées en fonction des situations [116,147]

• Trous de trépan : en première intention si drainage satisfaisant, ou si grades

III et IV du coma.

• Craniectomie : si embarrure associée, ou en cas de récidive ou persistance de

la collection après trous de trépan.

• Large volet ou craniotomie : en cas d’inefficacité des trous de trépan ou de la

craniectomie, ou en cas de localisation d’accès difficile ou une collections se

drainant mal

78

Actuellement, la possibilité de faire des diagnostics précoces grâce à la TDM

et l’IRM cérébrale, a permis de mettre au clair les indications des différentes

techniques chirurgicales. La trépanation est préconisée en cas d’empyème localisé,

de petite taille et peu évolué. En effet la localisation précise de la collection permet

de réaliser plusieurs trous de trépan afin d’effectuer un lavage et un drainage les

plus complets possible. D’autres part, l’intervention à la phase aiguë permet

d’évacuer un pus encore relativement fluide qui n’obture pas les cathéters, ces

derniers peuvent être laissés pour 3 à 5 jours [113, 131, 142,144].

Pour KOJIMA coll. [118], l’indication de la trépanation a été posée devant l’âge

avancé du patient et de la présence ou non d'un état de choc à l’amission.

La craniotomie est, par contre, particulièrement recommandée pour les EIH,

sous temporaux ou de la fosse postérieure, ceux présentant des localisations

multiples, ceux présentant un pus trop épais et éventuellement en présence d’autres

lésions associées. Ce traitement peut également être réalisé en seconde intention,

après échec d’un drainage par trous de trépan multiples ou par craniectomie [112,

114, 141,147], NATHOO et coll. [120] recommandent en cas d’empyème de la

convexité associé à un EIH , une craniectomie para sagittale limitée avant la

réalisation d’une craniotomie pour drainer l’EIC.

2/- Traitement médical:

2-1/- Cinétique des antibiotiques et traitement des infections du SNC [148]:

L'objectif du traitement est d'obtenir des concentrations élevées et bactéricides

au site infecté, malgré la présence des barrières hémato encéphalique et hémato

méningée qui s'opposent à la pénétration des antibiotiques. De plus, le parenchyme

cérébral et le LCR sont des milieux dans lesquels les défenses naturelles de

l'organisme sont diminuées (absence d'immunité locale) et qui se révèlent donc

79

incapables d'empêcher la prolifération bactérienne. Les concentrations bactéricides

des antibiotiques in vivo sont, de ce fait, plus élevées que celles retrouvées in vitro,

renforçant la nécessité de concentrations locales d'antibiotiques importantes, de

l'ordre de 10 fois la CMI du germe en cause. L'antibiothérapie de ces infections

qu'elle soit probabiliste ou documentée, doit donc répondre à un rationnel prenant

en compte l'activité microbiologique in vitro, mais aussi la pénétration de

l'antibiotique dans le tissu cérébral et le LCR.

Diffusion des antibiotiques dans le liquide céphalorachidien [148].

Diffusion satisfaisante Diffusion intermédiaire Diffusion mauvaise ou nulle

*Chloramphénicol *Péfloxacine/ofloxacine *Fosfomycine *Sulfamides *Cotrimoxazole *Rifampicine *Imidazolés *Isoniazide

*Pénicilline G *Aminopénicillines *Uréidopénicillines *Carboxypénicillines *Céphalosporines de 3e génération *Imipenem *Ciprofloxacine

*Aminosides *Vancomycine *Polymyxine *Macrolides *Lincosamides *Tetracyclines *Cephalosporines *PenicillineM *Inhibiteurs des bêta-lactamases *Synergistines *Acide fusidique

L'index inhibiteur représenté par le rapport du taux tissulaire sur la CMI peut

permettre d'estimer l'efficacité du traitement prévu. L'objectif est d'obtenir un index

inhibiteur le plus élevé possible. Ainsi, dans le traitement d'infections difficiles à

traiter du fait de la résistance de l'agent pathogène ou lors de la survenue d'un

échec thérapeutique, il est légitime d'obtenir la détermination de la CMI de la souche

bactérienne vis-à-vis des antibiotiques utilisés. Il peut être, de même, nécessaire de

mesurer leur concentration dans le LCR, afin de valider le schéma d'administration

80

proposé qui doit permettre d'obtenir des concentrations thérapeutiques efficaces in

situ.

2-2/- Traitement antibiotique des infections profondes: Le choix du traitement probabiliste dans l'attente des cultures du LCR, repose

sur la connaissance de l'écologie locale et éventuellement la notion d'une

colonisation particulière du patient. Le lien entre colonisation des patients et

survenue d'une infection systémique au même germe est un risque parfaitement

établi dans la littérature [149, 150]. Il est administré par voie intraveineuse. Le choix

de l'association Céfotaxime Fosfomycine est pertinent si les staphylocoques sont

habituellement sensibles à la Fosfomycine. En effet, le spectre comprend alors les

entérobactéries et les staphylocoques Méti-S ou R [151]. En cas de doute sur la

sensibilité à la Fosfomycine, il convient d'y associer la Vancomycine.

La prescription d'une association est la règle même si son intérêt n'est pas

formellement documenté dans la littérature. Elle repose néanmoins sur l'objectif

d'obtenir une bactéricidie au site infecté et sur la difficulté d'atteindre des taux

thérapeutiques locaux qui garantissent un succès thérapeutique, en situations

nosocomiales où les concentrations minimales inhibitrices sont souvent assez peu

favorables.

Le traitement ultérieur est fonction de l'étiologie bactérienne.

Schématiquement:

• Staphylocoques Méti-S : les pénicillines M ne passent pas la barrière hémato

méningée. Le choix se tourne alors vers les Fluoroquinolones de type

Péfloxacine ou Ofloxacine, la rifampicine, la Fosfomycine, les Phénicolés et

parfois les céphalosporines de 3e génération type Céfotaxime à forte

posologie.

81

• Staphylocoques Méti-R : le choix repose sur la Vancomycine à forte dose en

perfusion continue avec comme objectif thérapeutique des taux sériques de

40 à 45 mg/l de façon à obtenir des concentrations suffisantes dans le LCR,

qu'il peut être nécessaire de monitorer. L'injection de Vancomycine par voie

intra ventriculaire uniquement (via un réservoir) peut se discuter en cas de

concentrations locales insuffisantes responsables d'un échec thérapeutique.

Un autre antibiotique sera associé en fonction du profil de résistance de la

souche (Ofloxacine, Rifampicine, Fosfomycine par ordre décroissant de vitesse

de bactéricidie).

• Entérobactéries : l'antibiothérapie repose sur l'association d'une

céphalosporine de 3e génération à forte posologie (12 g/j de Céfotaxime) avec

une Fluoroquinolone ou avec la Fosfomycine si la souche n'est pas sensible à

ces dernières.

• Pseudomonas aeruginosa : la Ceftazidime est la molécule de référence à

utiliser en première intention à forte posologie en injections répétées voire en

perfusion continue pour maintenir des concentrations toujours plusieurs fois

supérieures aux CMI. La Ciprofloxacine pourra être prescrite en association

mais toujours à très forte dose (400 mg 3 fois, voire 4 fois par jour) car il

s'agit d'une molécule hydrophile présentant une moins bonne diffusion

méningée que celle des autres Fluoroquinolones [152]. Avec ce schéma

thérapeutique (400 mg x 4 par jour), des concentrations sériques de

Ciprofloxacine supérieures à 10 mg/l ont été mesurées permettant d'obtenir

des concentrations dans le LCR seulement de 0,9 mg/l, sans effet secondaire

et avec une guérison clinique et bactériologique du cas rapporté [152]. La

Fosfomycine en fonction de la sensibilité de la souche peut être une

alternative. En début de traitement, des injections intra ventriculaires

82

d'Amikacine (50 mg/injection toutes les 48heures) peuvent permettre

d'optimiser la bactéricidie. Enfin, l'Imipenem représente une alternative à la

Ceftazidime sur certaines souches ou pour le traitement des infections à

Acinetobacter baumanii.

• Propionibacterium acnes : l'Amoxicilline à forte dose (2 g, 6 ou 8 fois par jour)

en association avec la Clindamycine ou la Rifampicine est généralement

efficace.

2-2-1 Traitement des méningites:

Les prélèvements à visée bactériologiques sont réalisés avant d'administrer un

traitement antibiotique. Une fois la décision de traiter prise, le choix de

l'antibiothérapie probabiliste dépend du contexte clinique et de la diffusion des ATB

dans le LCR. La durée de l'antibiothérapie est assez bien codifiée et variée selon les

germes en cause. Le tableau suivant résume le choix d'une antibiothérapie

probabiliste en fonction du contexte clinique de survenue d'une méningite

nosocomiale [153].

83

Choix d'une antibiothérapie probabiliste en fonction du contexte clinique de

survenue d'une méningite [153]:

Contexte clinique Germes en cause 1er choix Alternative

Fracture ouverte du crâne

Pneumocoque Entérobactérie H.influenzae S.aureus

Céfotaxime +

Fosfomycine

Otorrhée, rhinorrhée.

Pneumocoque Entérobactérie S.aureus

Céfotaxime +

Fosfomycine

●Fluoroquinolones + Fosfomycine

Neurochirurgie S.aureus BGN Vancomycine

+ Imipénème

●Ceftazidime + Fosfomycine ●Ceftazidime + Amikacine ●Péfloxacine + Amikacine

Dérivation ventriculaire

S.aureus S.épidermidis BGN

Vancomycine +

Rifampicine

●Ceftazidime +Fosfomycine ●Ceftazidime +Rifampicine

Durée conseillée de l'antibiotique selon les germes en cause [153].

Germes Durée total de

l'antibiothérapie (jours)

Durée de l'antibiothérapie

après apyrexie (jours) PL de contrôle

Pneumocoque 10 - 14 4 - 7 Non

Streptocoque 15 - 20 Non précisé Oui

Staphylocoque

15 – 21

18 – 24 (si matériel

étranger).

Non précisé Oui

BGN 21 - 45 15 Oui

84

2-2-2 Méningites sans germes retrouvés :

La décision de poursuivre l'antibiothérapie probabiliste ou de l'arrêter sera

prise en fonction de l'évolution clinique, de la réponse thérapeutique éventuelle et

de la qualité du bilan étiologique réalisé avant la mise sous antibiotique. En effet,

leur étiologie n'est pas toujours bactérienne et peut correspondre à une

inflammation méningée postopératoire conséquence de l'agression traumatique

mais aussi parfois chimique. La répétition des prélèvements de LCR peut prendre,

dans cette situation, tout son intérêt.

2-2-3 Traitement des ventriculites: a- Traitement des ventriculites sur dérivation interne:

La ponction du matériel confirme l'infection de la valve. Elle conduit à

l'ablation du matériel DVE transitoire ou PL évacuatrice (hydrocéphalie

communicante). Si le liquide ventriculaire est normal, le diagnostic de ventriculite est

éliminé. Il s'agissait alors, compte tenu du fait que la ponction du matériel était

positive, d'une infection isolée sur valve. Dans ces conditions, une antibiothérapie

est ou non pratiquée et le matériel reposé rapidement dans le ventricule

controlatéral à la valve enlevée. S'il existe une ventriculite, l'antibiothérapie est

prolongée pendant 3 semaines avant de reposer la valve [37].

b- Traitement des ventriculites sur dérivation externe:

Dans le cas ou la ventriculite est évidente, une antibiothérapie sera instaurée

en fonction des données de l'examen direct et de la culture puis un nouveau

drainage sera implanté de l'autre coté. L'antibiothérapie sera prolongée pendant 3

semaines. Par contre, s'il existe une simple colonisation du matériel (ponction de la

ligne de drainage mettant en évidence les germes, sans stigmates cytochimiques), et

si le patient n'est plus dépendant de la DVE, l'ablation du matériel sous couvert

d'une surveillance étroite et parfois suffisante. Si le patient est dépendant du

85

drainage, le matériel souillé est retiré, une nouvelle dérivation implantée de l'autre

coté, avec un prélèvement per opératoire du liquide du ventricule jusqu'à lors non

drainé qui confirmera ou non l'absence de ventriculite, autorisant alors à ne pas

traiter par antibiotiques ou arrêter rapidement les antibiotiques [37, 40].

2-2-4 Traitement des abcès cérébraux:

Le traitement médical comporte :

- Un traitement antibiotique.

- Un traitement anti-œdémateux.

- Un traitement anticonvulsivant.

a- Antibiothérapie:

Une antibiothérapie à large spectre doit débutée dès la suspicion diagnostique

[93] et ceci une fois les prélèvements bactériologiques effectués (en l’absence

d’urgence vitale), indépendamment du choix initial d’une prise en charge médicale

seule ou médicochirurgicale [93].

- Choix des antibiotiques:

Le choix des antibiotiques de première intention est basé sur leurs bonnes

diffusions cérébroméningée, sur leurs activités sur les germes habituellement en

cause [107] et sur leur présence dans le site de l’abcès à des concentrations

thérapeutiques efficaces [98,154]. Ainsi, le Thiamphénicol à la dose de 750 mg

toutes les 8 heures qui, depuis longtemps, fut le traitement de référence en raison

de son excellente diffusion intracérébral a été placé au deuxième plan dans la

stratégie antibiotique à cause de son caractère bactériostatique et les effets

secondaires (pancytopénie +++) qu’il engendre [107].

Actuellement, toutes les équipes s’accordent sur une double antibiothérapie

empirique parentérale et à forte dose (la classique « dose méningée ») basé sur une

86

céphalosporine de troisième génération (Céfotaxime: 200 à 300 mg / kg / 24 h, en

4 perfusions IV, sans dépasser 24 g /j chez l’adulte, ou Ceftriaxone : 3 à 4 g /24h

chez l’adulte et 50 à 100 mg / kg /24h chez l’enfant, en une perfusion IV ou 2

perfusions par jour), associée au Métronidazole (de 1.5 g / 24 h chez l’adulte et 30

mg / kg/ 24 h chez l’enfant, en trois perfusions IV par jour) [93] préféré pour son

action bactéricide sur les anaérobies, sa forte concentration dans le pus de l’abcès

et aussi car elle est moins influencée par les corticoïdes, contrairement au pénicilline

G et au Thiamphénicol .

Un troisième antibiotique doit être associé dans certains situations :

Vancomycine (par exemple, 2g / 24 en perfusions continue, à adapte au taux

sérique) en cas de suspicion d’abcès à staphylocoque (traumatisme crânien, abcès

cérébral survenant dans les suites d’un geste neurochirurgical) [93,109,155] ;et

aminoside (par exemple: gentamycine: première dose de 3 mg /kg, puis adaptation

au dosage sérique en fonction des pics et des taux résiduels) lorsque le facteur

favorisant est une endocardite ou une infection du scalp ou de la face [93].

87

Diffusion des antibiotiques dans le parenchyme cérébral et le pus des abcès

cérébraux [107]

Antibiotiques Pénétration dans

Tissu cérébral (%) Pus d’abcès (%)

Bêtalactamines Pénicilline G Ampicilline Cloxacilline Cefotaxime Ceftrixone

< 10 < 10 Non déterminée < 10 < 10

< 10 < 10 < 10 Non déterminée Non déterminée

Glycopeptides Vancomycine

Non déterminée

< 30

Aminosides Gentamycine

Non déterminée

< 10

Phénicolés Thiamphénicol < 75 < 30

Fosfomycine 10 (LCR) Non déterminée

Cyclines- macrolides Lincosamides

< 10 Non déterminée

Non déterminée <30

Nitro –imidazolé Métronidazole < 75 < 30

Acide fusidique Non déterminée < 30

Cotrimoxazole Non déterminée 10 à 30

Fluoroquinolones Péfloxacine < 75 Non déterminée

88

- Antibiotiques utilisés:

L’association pénicilline G, Thiamphénicol et/ou Métronidazole a été utilisée

comme traitement de choix pendant plusieurs années [107]. Cependant, une étude

récente a montré que 17 % des streptocoques (germes les plus fréquemment

rencontrés dans les abcès cérébraux) présentaient une sensibilité diminuée à la

pénicilline (concentration minimale inhibitrice > 0.35mg /l) [156].

Les quinolones, bien qu’ayant à priori beaucoup de propriété intéressantes

pour traiter les infections intracrâniennes (bonne pénétration intracérébrale, spectre

adapté), sont peu utilisées : elles sont inactives sur les staphylocoques multi

résistants, et elles abaissent le seuil épiletogène [93].

Toutefois, dans une série de 8 patients ayant tous reçu de fortes doses de

Ciprofloxacine (750 mg deux fois par jour) pendant une période prolongée (jusqu’à

20 semaines), il n’a pas été observé de cas de convulsion [157]. Il et donc possible

que cette classe soit, à l’avenir, plus largement utilisée dans les abcès cérébraux, en

particulier en traitement de relais, elles ont une remarquable biodisponibilité

lorsqu’elles sont administrées par voie orale. L’utilisation des quinolones est contre-

indiquée en monothérapie en raison du risque élevé de sélection de mutants

résistants [93].

Cette antibiothérapie pourra être poursuivie, soit modifiée selon les résultats

des prélèvements bactériologiques, de l’antibiogramme et surtout en fonction de

l’évolution clinique et scanographique [116].

L’Ampicilline–Sulbactam + Nitro-imidazolés ou Amoxicilline + Nétronidazole

ont été utilisé respectivement dans les séries d’EMERY [108] et d’ORHAN [158].

Dans la série de TAYFUN [95] les Céphalosporine de la 3ème génération +

Métronidazole a été l’association la plus utilisée.

89

L’utilisation locale d’antibiotique a été préconisée par certains auteurs

[116,159]. En effet cette méthode a été pratiquée dans la série de SRINIVASAN [154]

par instillation intra cavitaire de 3 ml de gentamycine.

- Utilisation du traitement médical seul:

De nombreux articles rapportent des cas individuels de patients traités

médicalement avec succès.

Ainsi, SOMMER [160] a décrit le cas d’un patient présentant une vingtaine de

lésions cérébrales ayant guéri sous un traitement intraveineux associant

Ceftriaxone, gentamycine et Métronidazole pendant 39 jours, puis Ceftriaxone et

Métronidazole pendant 22 jours supplémentaires [160] ; un seul abcès a été prélevé

et a permis d’évoquer une actinomycose.

SKOUTELIS [157] a sélectionné 8 patients sans trouble majeur de la vigilance,

et qui ne pouvaient être traités chirurgicalement (refus, localisation inaccessible,

abcès multiple, trouble de l’hémostase): après 6 à 12 jours d’antibiothérapie

parentérale (Ceftriaxone, Pénicilline G, Métronidazole) suivie d’un traitement oral de

15 à 19 semaine (Ciprofloxacine, Amoxicilline, Métronidazole), tous les patients

sont guéris sans séquelle ni effet secondaire important.

TATTEVIN [161] a analysé, de façon rétrospective, 94 cas d’abcès cérébraux

hospitalisé en réanimation médicale entre 1980 et 1999 : 43 entre 1980 et 1985

(groupe 1), 25 entre 1986 et 1992 (groupe 2), et 26 entre 1993 et 1999 (groupe 3)

bien que la mortalité ait diminué de façon importante (passant de 33 % dans le

groupe 1 à 8 % dans le groupe 3), le recours à la chirurgie n’a pas été plus fréquent

(65 % dans le groupes 1 et 3). Ceci suggère que l’amélioration de la prise en charge

médicale rend compte de la diminution de mortalité depuis les années 80.

90

Le traitement médical seul a été administré à 11.7 % des patients de la série

de d’EMERY [108], 28 % des patients de la série de TONON [109] et 10 % des cas

dans la série de la TAYFUN [95].

Le traitement médical seul peut donc être indiqué dans certains cas

sélectionnés [93].

- Durée du traitement antibiotique:

Cette question ne fait pas l’objet d’un consensus. Les recommandations de la

littérature varient largement selon les auteurs : 11 jours à quelques mois au total

(avec antibiothérapie parentérale initial suivie ou non d’une antibiothérapie orale de

relais) [162].

La plupart des experts recommandent 6 à 8 semaines d’antibiothérapie

parentérale, (Dans notre série, la durée du traitement variait de 4 à 8 semaines)

adapté si possible à la documentation micro biologique [105, 106, 163,164] et par

le suivi régulier tomodensitométrique. Cette durée s’applique aux abcès

documentés, à pyogènes, sensibles à une antibiothérapie ayant une bonne

pénétration intra –cérébrale, et qui ont pu être évacuées. Il n’y a pas de bases

rationnelles à un relais par traitement oral pendant 2 à 3 mois [106].

Dans une série de 26 cas, KAMJOON [165] a montré que, le traitement

antibiotique des abcès cérébraux initialement traités chirurgicalement (11 par

aspiration et 15 par excision ou évacuation après craniotomie) peut être interrompu

lorsque la protéine C réactive s’est normalisée (dans les cas où elle était initialement

élevée), quel que soit le délai après le début de l’antibiothérapie, soit en moyenne au

bout de seulement 20 jours. Dans la même étude, un relais par voie orale a été

effectué dès que le taux plasmatique de la protéine C réactive commençait à

diminuer, si le patient est asymptomatique (apyrétique notamment) et si le

traitement oral est adapté aux germes isolées [165].

91

La durée de l’antibiothérapie dépend donc du contexte et de l’évolution sous

traitement.

Quand à SJÖLIN [166] , il suggère trois semaines seulement mais, à cet égard,

en raison des nécessités pharmacocinétiques, de l’absence de critères formels de

guérison ainsi que du pronostic, il ne semble pas prudent de vouloir réduire cette

phase.

Dans tous les cas, il ne faut arrêter le traitement antibiotique que s’il y a d’une

part disparition de toute image évolutive au scanner : c’est –dire disparition de toute

prise de contraste annulaire et de l’effet de masse avec ou sans persistance d’image

séquellaire et d’autre part s’il y a éradication de la porte d’entre quand elle est

connue [98].

b- Traitement anti œdémateux:

- Corticothérapie:

Malgré que son usage expose à réduire l’encapsulation de l’abcès, à limiter la

migration leucocytaire et à diminuer le taux tissulaire d’antibiotique présent avec la

possibilité d’effet rebond à l’arrêt du traitement [106], la corticothérapie n’et pas

formellement contre-indiqué, mais doit être rapidement interrompus [105].

L’hémisuccinate d’hydrocortisone ou la Prédnisolone injectable sont prescrite 3 à 7

jours de durée totale, avec décroissance à partir de 48 heures [105,107].

Leur indication se limite à une dégradation neurologique secondaire à l’effet

de masse avec menace d’engagement du faite d’un œdème péri lésionnel important

[105,155].

Dans la série de PAO-TSUAN [155], 32% des patients ont été mis sous

corticothérapie. Aucune différence significative n’a été observée dans l’évolution

clinique de ceux qui ont reçu ou pas les corticoïdes.

92

c- Traitement anti convulsivant:

Il est habituel d’associer un traitement anticonvulsivant au traitement

antibiotique, même chez les patients n’ayant pas convulsés avant le diagnostic. En

effet, l’épilepsie peut être une complication et / ou une séquelle aussi bien de

l’abcès que du traitement chirurgical. Le traitement anti convulsivant pourra

secondairement être arrêté en fonction des données cliniques, radiologiques et

électro encéphalographiques [93].

Certains experts recommandent de maintenir le traitement anti convulsivant 3

mois après le dernier abord chirurgical [105].

d- Traitement adjuvant:

En fonction de l’état de conscience et de l’état général, une prise en charge

adéquate du patient est nécessaire.

En cas d’altération de l’état de conscience, cette prise en charge comporte :

- Une réanimation cardio-respiratoire.

- Une correction des troubles hydro électrolytiques.

- Une alimentation adaptée.

- Un nursing.

- Un éventuel traitement prophylactique antiulcéreux d’autant plus que ces

patients sont mis sous corticoïde [98].

2-2-5 Traitement des empyèmes intra crâniens: Les EIC ont toujours été considérés par les neurochirurgiens comme une

lésion grave relevant d’un traitement urgent. Le choix de la technique chirurgicale

(évacuation par trou ou par volet) a été jusqu’à récemment un sujet de controverse.

Actuellement, les antibiotiques de dernières générations autorisent un

traitement médical sans geste chirurgical, selon des modalités identiques au

traitement des portes d’entrée de l’EIC, et pour une durée pouvant atteindre 3 mois

93

[129,167]. L’antibiothérapie est choisie en référence aux germes isolés dans

l’empyème et dans la porte d’entrée.

a- Antibiothérapie:

Avant la découverte de la Pénicilline lors de la seconde guerre mondiale,

l’évolution des EIC était fréquemment fatale et cela malgré l’évacuation chirurgicale

de la collection. Ainsi, KUBIK et coll. [168] rapportent en 1943, deux survivants sur

147 cas d’empyèmes traites uniquement par le chirurgie [114, 142, 143,169].

- Le choix de l’antibiothérapie:

Une antibiothérapie probabiliste à large spectre est plus souvent démarrée

visant en particulier les germes anaérobies puis elle est secondairement adaptée

[170]. Il semble également justifié de préférer pour le traitement des empyèmes, les

ATB diffusant à travers la barrière méningée [112, 113,142].

Dans le passé, les bactéries en cause étaient le plus souvent sensibles à la

Pénicilline, cet ATB avait donc une place de choix dans le traitement empirique

initial, à l’exception des cas d’allergie vraie. GIANNONI et col. [171] notent à présent

l’émergence de bactéries résistantes à la Pénicilline (le Pneumocoque, l’Haemophilus

et le Staphylocoque).

SANDOC et coll. [172] ont également rapporté dans un cas d’ESD une

résistance, cette fois au Métronidazole, du germe « Prevotelle Loecheï » avec une

susceptibilité aux Pénicilline, l’Erythromycine, les Tétracyclines, Amoxicilline acide

Clavulanique, le Chloramphénicol et la Clindamycine.

- La voie d’administration:

La voie parentérale reste la voie d’administration de choix jusqu’à ce qu’une

très nette amélioration clinique, biologique et radiologique soit constatée, puis

passage à la voie orale pour une durée plus longue [139, 173, 174,175].

94

- La durée du traitement:

Le traitement ATB doit être institué avant la chirurgie et est en général

poursuivi pendant 3 à 6 semaines [113, 173, 174,176], par voie intraveineuse (IV)

puis par voie orale de façon plus ou moins prolongée, jusqu’à la normalisation de

l’imagerie [113,170, 175]. La durée moyenne du traitement, rapportée par les

auteurs est entre 6 et 8 semaines, mais elle peut atteindre dans certains cas 3 mois

[124, 177,178].

b- Les anti- œdémateux:

L’HTIC est principalement due à l’œdème cérébral qui est susceptible

d’accompagner l’ESD, de ce fait, un traitement anti- œdémateux est institué

lorsqu’il existe des symptômes cliniques et/ou radiologiques majeurs d’HTIC,

surtout à la phase aiguë [113,179]. Ce traitement peut comporter le Mannitol à la

bases de 0.5 à 1 g / kg en 10 à 15 min, une hyperventilation pour une PCO2 à 30

mm Hg ou bien Déxaméthasone à raison de 10 mg en IV en pré opératoire puis 6

mg toutes les 6 heures en post opératoire [113, 144,180].

c- Les anticonvulsivants:

Les crises convulsives sont fréquentes dans les localisations supra tentorielles,

compte tenu des infarctus veineux associés. Un traitement anticonvulsivant est

recommandé par certains auteurs de façon prophylactique, chez tous les patients

présentant un empyème supra-tentoriel. Le Phénobarbital (50 à 200 mg /24 h en

IM) ou le Clonazépam (0.5 mg / kg / 24 h en IV lente ou en IM) sont souvent

préconisés [113, 170,175]. La durée préconisée de ce traitement est de 18 à 24

mois [113,120 ,130], les patients doivent être avertis de la nécessité de poursuivre

le traitement pendant toute cette période, il est ensuite acceptable de l’arrêter s’il

n’y a pas eu de crises ultérieures [113,144].

95

d- Indications du traitement médical seul:

Quelques observations isolées ont montré l’efficacité du seul traitement ATB

pour des cas d’ESD sélectionnés : état général conservé, absence de déficit

neurologique focalisé, collection limitée et localisée à la TDM, amélioration nette

sous traitement médical [108,178] ,ainsi NLEND et coll. [178] , rapportent chez un

nourrisson de 6 mois, un cas d’ESD traité uniquement par les Phénicolés, du fait de

leur faible coût et leur bonne diffusion au niveau des méninges [178] , une

amélioration clinique et échographique a été constatée après 3mois de traitement.

L’indication du traitement médical seul en matière de l’EED a été également

rapportée dans la littérature, ainsi, PEGGIE [113] a rapporté un cas d’EED, retrouvé

chez un enfant de 13 ans, qui a été traité avec succès par une quadrithérapie

(Céfotaxime, Nétilmycine, Ciprofloxacine et Métronidazol) en IV. LEYS et PETIT [119],

rapportent un cas similaire traité également avec succès.

96

V/- PREVENTION DES INFECTIONS POST NEUROCHIRURGICALES:

A/- Mesures générales de prévention:

En connaissant les différents facteurs de risque, des recommandations simples

peuvent être formulées [181, 182, 183, 184, 185].

La prévention des infections su site opératoire impose des mesures dés la

période pré opératoire et une asepsie rigoureuse au bloc opératoire:

1- En pré opératoire:

- La durée du séjour hospitalier avant l'intervention est limitée au

maximum et les explorations pré opératoires sont réalisées, si possible,

en ambulatoire.

- En cas d'infection (cutanée ou urinaire par exemple), l'intervention est

reportée chaque fois que possible sauf si l'infection est le motif réel de

l'intervention. Cette infection est traitée préalablement à l'intervention.

- La préparation de l'opéré, selon un protocole précis, est effectuée sous

le contrôle de l'infirmier (ère). Sa réalisation est enregistrée dans le

dossier du patient à l'aide, par exemple, d'une fiche préétablie.

- Si nécessaire, la dépilation de la zone opératoire est réalisée avec une

préférence pour la tondeuse ou pour la dépilation chimique (un test de

sensibilité ayant été réalisé préalablement, par exemple lors de la

consultation de chirurgie). Le rasage est proscrit. Dans les cas

exceptionnels où le rasoir est utilisé, le rasage est limité à la zone de

l'incision opératoire et est fait le plus près possible de l'intervention

avec un savon de la même gamme que l'antiseptique utilisé au bloc

opératoire.

- Une douche antiseptique est pratiquée la veille de l'intervention, et

renouvelée, si possible, le matin de l'intervention. Elle concerne la

97

totalité du corps (y compris les cheveux), en utilisant un savon de la

même gamme que l'antiseptique utilisé au bloc opératoire.

- Le nettoyage et l'antisepsie de la zone de l'incision opératoire sont

réalisés avec un savon et un antiseptique de même gamme en

respectant, pour l'antiseptique, un temps de séchage entre deux

applications. On peut utiliser les produits à base de chlorhexidine

alcoolique ou de polyvinylpyrrolidone iodée (ou tout autre produit

d'efficacité prouvée) en respectant leurs contre-indications respectives.

- En chirurgie ambulatoire, il est nécessaire d'adopter une démarche

similaire. Une information des patients concernant notamment la

préparation cutanée (douche, dépilation) est réalisée lors de la

consultation pré opératoire ou anesthésique par exemple.

2- L'asepsie au bloc opératoire:

L'asepsie au bloc opératoire a pour but d'éviter la contamination du malade

pendant son passage dans ce secteur et en particulier pendant le temps de

l'intervention chirurgicale.

La contamination peut être produite par les personnes, l'environnement le

matériel utilisé. L'asepsie sera donc étudiée dans ces trois composantes.

Les personnes restent la source principale de contamination [186, 187]. Elles

doivent se soumettre à des règles dites « classiques » mais dont le rappel est

indispensable car leur non-respect fait échouer toutes les autres mesures. Si ces

règles ont pour but de protéger le patient certaines peuvent également protéger le

personnel.

L'environnement a fait l'objet de discussions. On doit actuellement faire le

bilan des travaux qui lui ont été consacrés.

98

Le matériel utilisé pose le problème de la stérilisation.

2-1 Règles d'or (ou règles classiques):

2-1-1 Préparation du malade:

La préparation du malade au niveau de la zone opératoire reste l'acte

essentiel. C'est en effet à partir de la peau que sont le plus souvent introduits, dans

la plaie opératoire, les germes pathogènes ou devenant pathogènes.

La décontamination de la peau doit être commencée avant l'arrivée au bloc par

une douche chaque fois que l'état du malade le permet. On emploie pour cette

douche un antiseptique qui sera le même que celui utilisé au bloc. Elle sera donnée

soit la veille soit la veille et le matin selon l'état de la peau du malade. Certains ont

même conseillé de faire systématiquement les deux. Le rinçage et le séchage sont

des gestes très importants. Un soin particulier sera apporté aux zones pileuses aux

mains et aux pieds.

Pour des raisons pratiques la dépilation se fait exceptionnellement au bloc

malgré le souhait des hygiénistes. Elle a donc été faite avant. Le rasage mécanique

est actuellement proscrit car il expose à des blessures de la peau et crée de toute

façon une irritation. Il faut donc utiliser la crème dépilatoire [188] ou une tondeuse.

La tondeuse à lame à usage unique est la plus simple à utiliser [189]. Les grands

rasages étendus ont fait place à une dépilation limitée à la zone d'incision. Cette

zone doit être délimitée par un schéma ou une procédure.

À l'arrivée au bloc une dernière vérification de l'état de la peau doit être un

réflexe. Toute altération doit être notée car elle peut amener à retarder

l'intervention.

Un dernier lavage rinçage accompagné d'un premier badigeonnage devrait être

exécuté à l'entrée du bloc. Un antiseptique ne peut agir que sur une peau propre ce

qui souligne l'importance du rinçage. Cette première préparation s'est traduite par

99

un pic lors des études de comptage de particules et doit donc être faite en dehors

de la salle d'opération.

La préparation définitive en salle d'opération se limite alors au passage de

deux couches successives d'antiseptique. La seconde couche n'est passée qu'après

séchage de la première notion essentielle pour permettre l'activité du produit. Cette

couche doit être passée avec un tampon propre et rester en deçà de la première. Elle

doit également sécher avant l'installation des champs qui doivent être étanches et

posés selon les règles habituelles de la technique opératoire utilisée isolant, du reste

du corps, la zone opératoire et le membre dont la mobilisation est nécessaire. Cet

isolement est un préalable et doit être très soigneux.

La contamination provoquée pendant la préparation est importante. Brown et

al. [190] conseillent de faire tenir la jambe en l'air par un aide et de n'ouvrir les

boîtes d'instruments qu'après la préparation.

Pour permettre cette mobilisation l'utilisation de jersey tubulaire stérilisé est une

pratique habituelle. Ce jersey permet une adaptation parfaite aux formes et au

volume des membres et reste adapté malgré les mouvements ; mais il faut se

rappeler ses inconvénients : il n'est ni hermétique ni imperméable ce qui explique

que la pratique du jersey collé au niveau de la plaie opératoire ne soit plus conseillée

sauf pour de courtes incisions de durée brève. En outre il peut libérer des particules

éventuellement introduites dans la plaie.

L'application d'un champ stérile plastique transparent est la meilleure façon

d'isoler la plaie de la peau. La méthode la plus recommandée est donc de combiner

les deux : champs stériles et jersey lorsque celui-ci est nécessaire. Enfin il faut

protéger les instruments pendant la préparation en les recouvrant et en utilisant des

plateaux de préparation.

100

De toute façon la désinfection n'éliminera jamais tous les germes et surtout la

contamination réapparaîtra après un certain temps toutes les études le prouvent.

Ces germes remonteront des couches profondes de l'épiderme des glandes sébacées

et des glandes sudoripares. Cette remontée explique aussi la méfiance des

chirurgiens vis-à-vis des poils. Cette notion motive les champs de bordure évoqués

plus loin dans la partie consacrée à la technique opératoire. Il faut donc faire très

attention à ne pas décoller le champ plastique. Des champs plastiques imprégnés de

polyvinylpyrrolidone à l'iode retarderaient la réapparition de cette contamination

cutanée et leur utilisation serait donc logique quand la durée prévue d'une

intervention est longue [191]. Leur efficacité a été mise en cause mais l'étude était

incomplète [192].

La nécessité d'une intervention en urgence peut rendre plus difficile

l'application de ces règles. Mais les principes doivent rester les mêmes.

Lortat-Jacob [193] montre comment appliquer ces principes au besoin en préparant

la peau après prémédication en salle d'anesthésie. Ces manœuvres peuvent en effet

être douloureuses.

En cas d'embarrure ces manœuvres seront faites en deux temps. Dans un

premier temps on préparera le reste du cuir chevelu la zone de la plaie étant

protégée par un champ fermé. Ce temps comprendra savonnage rinçage séchage

dépilation. Dans un second temps en salle d'opération la plaie sera préparée le reste

du cuir chevelu étant enfermé dans un champ.

2-1-2 Préparation de l'équipe chirurgicale:

Elle constitue le deuxième temps essentiel. Le rôle de l'équipe chirurgicale

dans la contamination est indiscutable et justifie donc la réalisation des étapes

suivantes sans aucune concession même si périodiquement une publication remet

101

en cause certaines de ces étapes. Ces contestations seront évoquées pour chaque

geste afin de ne pas laisser place au doute.

L'entrée au bloc comporte trois temps: Le premier temps comprend

l'enlèvement de tous les vêtements et des chaussures portés à l'extérieur et bien

entendu le retrait de tous les bijoux au niveau des mains. Il faut enlever les

chaussures de ville ou d'hôpital car elles peuvent transporter des germes

hospitaliers. Un premier lavage des mains (lavage dit « hygiénique ») constitue le

deuxième temps indispensable et indiscuté. L'habillement en vêtements propres est

le troisième temps.

La douche doit avoir été prise au moins une heure avant et la peau ensuite

aérée car la douche favorise la desquamation. Il est évident que les membres de

l'équipe chirurgicale ne doivent pas être porteurs de plaies ou d'une infection au

niveau des mains ou d'une infection rhinopharyngée. Glorion a publié quatre cas

d'infections à streptocoques dues à la gorge de son aide [194]. Il est même conseillé

de ne pas faire la visite dans les services avant d'aller au bloc.

a- Habillement:

L'habillement en tenue de bloc comporte une cagoule un pyjama des sabots.

La cagoule est en non-tissé. Elle enferme tous les cheveux ce qui est indispensable

[195, 196]. Les sabots autoclavables et lavés en machine constituent la meilleure

solution. Le pyjama soulève des questions sur le tissu et sur les fermetures. Il doit

être en non-tissé car le coton quoique plus confortable isole mal et favorise la

diffusion de particules [196, 197]. Le pyjama doit être fermé au cou aux bras et aux

chevilles. La veste doit être rentrée dans le pantalon pour limiter la diffusion de

squames et de germes. La formule idéale est l'utilisation de combinaisons. Leur

confection s'est heurtée jusqu'à maintenant au coût de fabrication et au rejet par le

personnel car elles n'étaient pas très esthétiques ! Les hygiénistes sont formels : la

102

peau du cou à l'air libre entre cagoule et pyjama est une source de desquamations

qui ne sera pas évitée par l'habillement stérile sauf par les scaphandres. De même

l'utilisation de bottes est une solution simple pour éviter la desquamation au niveau

des chevilles.

Enfin il faut mettre une bavette avant le lavage chirurgical des mains. Son

efficacité est périodiquement remise en cause [196] mais les modèles actuels

justifient leur utilisation. En outre elle romprait la chaîne nez-mains chez le porteur

de staphylocoques problème abordé en particulier par Ducel [195] Besnier [198] et

Gaudias [199]. Le port de la bavette nous paraît obligatoire à partir d'une certaine

limite dite « zone ultra propre ». C'est une règle facile à faire respecter. Encore doit-

elle être bien appliquée. La bavette mal utilisée peut être source de contamination.

En fin d'intervention elle est toujours souillée et nécessite un lavage des mains après

son retrait [187].

b- Lavage des mains:

Le lavage chirurgical des mains a été également l'objet de nombreuses

discussions. Actuellement certaines règles ne sont plus discutées : elles sont

regroupées sous le nom de lavage chirurgical ou lavage approfondi décrit par Ducel

[195].

Dans la conférence de 1980 [200] était proposé un schéma probablement trop

contraignant car il imposait une durée de dix minutes pour ce lavage.

Le but est d'enlever le plus de germes possible. Il faut donc consacrer autant

de temps au rinçage qu'à l'application des produits. Humidifier la peau avant

l'application, évite l'irritation de celle-ci. Il en est de même pour le brossage des

ongles qui doit être limité [201]. Ce brossage n'a pas besoin d'être répété lors des

lavages successifs ; en revanche il faut masser profondément les commissures.

103

Une règle essentielle est souvent oubliée car elle est difficile à appliquer dans

certains lavabos : les mains doivent toujours rester plus hautes que les coudes

durant toutes les manœuvres et en particulier pendant le rinçage. Il faut en effet

éviter de faire couler les liquides du coude non décontaminé vers la main [187]. Ces

différents principes doivent être affichés au-dessus des lavabos.

Entre les interventions, il est absolument nécessaire de se relaver les mains

avec les mêmes règles car sous les gants la surface des mains se contamine de

nouveau [201]. Au bout de trois heures l'état bactériologique de la peau est

identique à ce qu'il était avant lavage. Il est donc nécessaire au-delà de cette durée

de se relaver et de se rhabiller [199].

c- Gants:

La mise en place des gants fait partie des rites d'initiation mais leur mode

d'utilisation est régulièrement remis en cause. Le principe même de leur emploi avait

fait l'objet de séances agitées de l'Académie de chirurgie de France il y a cent ans

[202].

Le port de deux paires de gants et le changement de la paire superficielle

toutes les heures sont deux règles absolues pour la chirurgie à ciel ouvert quelles

que soient les discussions sur la porosité et le risque de blessures. Des études

scientifiquement contrôlées ont permis de mettre en évidence ou de contrôler les

règles proposées ci-dessus. Le port de deux paires de gants est incontestablement

une mesure de sécurité lorsqu'on compare les trous dans les gants. Ils sont

beaucoup moins nombreux dans la paire profonde que dans la paire superficielle et

que dans le port d'une seule paire.

Le nombre de trous est plus important dans les gants de la main gauche chez

les droitiers. Ce résultat est donné sans explication. La main gauche tenant des

instruments rugueux serait plus exposée. Le port de gants de tissu diminue le

104

nombre de perforations [203, 204]. Enfin il faut souligner que les opérateurs sous-

estiment le nombre de gants troués.

Le plus intéressant est la distinction bien démontrée par trois travaux [204,

205, 206] entre gants troués et gants contaminés. Les chirurgiens redoutent la

perforation de gants en particulier pour le malade et ne pensent pas au gant

contaminé. Or ces trois études montrent qu'il n'y a pratiquement pas de rapport. Les

gants troués sont surtout à gauche. Les gants contaminés surtout à droite. Les gants

d'installation des champs sont les plus contaminés. Ils ne sont pas troués. Il en est

de même pour les gants de fermeture (probablement en relation avec la peau). Le

fait important est donc la contamination du gant superficiel ; c'est lui qui doit être

changé toutes les heures pour ne pas devenir contaminant et cette contamination

vient le plus souvent de l'environnement et non de la main située à l'intérieur des

gants. La perforation des gants est en fait dangereuse pour le chirurgien en

particulier avec des aiguilles creuses. Les gants de tissu ne protègent pas de ces

perforations [207]. La seule solution serait en cas de malades à risque le port de

gants en fibre de verre recommandé par Lortat-Jacob [193].

d- Habillement stérile:

L'habillement en vêtements stériles devrait se faire dans un sas spécial mais se

fait le plus souvent à l'entrée de la salle d'opération. Il suffit d'en connaître les

inconvénients et de limiter le plus possible ces inconvénients en particulier

l'agitation de l'air. L'aide de l'instrumentiste diminue le risque de fautes et

d'agitation.

Les blouses actuelles sont fournies avec des protections renforcées devant le

thorax et au niveau des avant-bras. Les tissus barrières ne sont pas aussi absolus

qu'il a été dit (ils perdent une partie de leur étanchéité après plusieurs stérilisations)

mais ils constituent une amélioration très importante par rapport au coton

105

perméable. L'utilisation d'un film stérile collé sur la blouse devant le thorax et de

manchettes à usage unique a pu suppléer ces blouses.

L'utilisation de blouses à usage unique en non-tissé est la meilleure solution

[208]. Enfin l'utilisation de blouses sans bavette n'est pas recommandée pour la

chirurgie prothétique. Elles laissent le cou à nu au-dessus de la plaie. Aucune zone

de peau ne devrait être visible mais cette règle conduit à un habillement peu

confortable. Whyte et al. [209] ont démontré que l'utilisation de blouses à usage

unique pouvait être confortable et aussi efficace que le scaphandre.

Le scaphandre est l'autre réponse à ce problème. On en connaît le principe

diffusé par Charnley [186] et son efficacité a été prouvée par les études de Lidwell et

al. [210] et de Ha'eri et al. [211]. Il est logique dans le cadre d'une enceinte si

l'opérateur s'interpose entre le flux et la plaie.

Taylor et Bannister [212] ont prouvé que l'utilisation d'un habillement

conventionnel dans un flux, provoquait une augmentation considérable des colonies

lorsque le chirurgien s'interposait. L'étude du flux horizontal par Salvati et al. l'a

confirmé [213]. Muller a pu démontrer que le scaphandre était inutile dans un flux

laminaire balayant bien la plaie mais à la condition que le chirurgien reste à

distance.

On a proposé des aspirations simples sans scaphandre. Elles évitent

l'humidification de la bavette mais elles risquent de perturber la circulation d'air.

Elles peuvent être simples ou amarrées à des casques.

Le scaphandre (ou le casque) a un autre avantage : il assure la protection des

yeux de l'équipe chirurgicale. Le port de lunettes est l'autre façon d'assurer cette

protection.

Toutes ces règles concernant la protection du patient permettent en retour de

protéger le personnel d'une contamination par le patient. Il faut rappeler l'étude de

106

Smith et al. [214] : 76 % des membres de l'équipe étaient contaminés ; seuls

l'anesthésiste et le panseur ne l'étaient jamais !

e- Pendant l'intervention:

Pendant l'intervention il y a encore des règles qui aident l'asepsie. Il est prouvé

que la contamination de la plaie est favorisée par trois facteurs :

- Le mouvement des personnes présentes et bien entendu le nombre de ces

personnes.

- La parole même avec le port de deux bavettes.

- L'ouverture des portes.

La protection des instruments a donné lieu à plusieurs artifices. La règle du no

touch introduite en France par Cauchoix [215] avec recouvrement de la partie

opératoire des instruments doit rester en vigueur. L'utilisation d'un auvent

protecteur a été développée par Merle d'Aubigné et Trillat. Le nettoyage des

instruments de façon régulière pendant l'intervention permet d'enlever le sang qui

s'y est déposé et d'éviter ainsi le développement microbien. C'est un geste utile.

Il est de règle de changer de bistouri après l'incision de la peau même si cette

règle n'a pas été confirmée expérimentalement [216, 217]. Si on veut isoler la

graisse sous-cutanée de la partie profonde de la plaie il faut coudre des champs

imperméables. On peut aussi les tenir par des écarteurs auto statiques. Cette

protection par des champs de bordure cousus sur le plan aponévrotique est logique

car elle élimine les germes sous-cutanés ou présents dans la tranche de section. À

défaut de champs imperméables il est préférable d'utiliser des champs imprégnés

d'antiseptiques au moins pour les interventions qui durent [193] bien que leur

efficacité soit discutée.

Les poignées de réglage des scialytiques sont également une cause de

contamination per opératoire [196, 218].

107

Le lavage de la plaie opératoire est contesté. Il a pour but de débarrasser le

champ opératoire du sang de lutter contre la dessiccation et surtout de nettoyer la

plaie. De même l'adjonction d'antiseptique à ce lavage reste controversée malgré

des études expérimentales faites par Petty et al. [219] et Rosenstein et al. [220]. Il ne

faut pas employer ces antiseptiques au niveau des cartilages dont ils peuvent abîmer

les cellules [221].

L'utilisation de l'aspirateur est également mise en accusation. Davis et al. [218]

Greenough [222] Strange-Vognsen et Klareskov [223] ont signalé son effet néfaste.

Il faut changer souvent l'extrémité et en particulier avant d'aspirer le fémur dans les

prothèses de hanche. Le rôle de l'aspirateur était déjà évoqué dans l'enquête faite

par Évrard [224] qui avait étudié également le rôle du moteur.

Enfin la technique opératoire intervient dans la prévention : il faut éviter de

faire des décollements inutiles et d'abîmer les tissus en particulier avec les écarteurs

et il faut faire une hémostase aussi minutieuse que possible. Cette hémostase évite

en grande partie les hématomes postopératoires et la négliger pour aller plus vite

est une faute. Mais ce n'est pas un motif pour oublier que la durée d'exposition de la

plaie influence la contamination.

Le mode de fermeture donnerait la préférence aux agrafes et aux Steri-Strip®

ou encore à la suture intra cutanée [221] ; encore faut-il que ces procédés soient

applicables !

Un autre élément influence la qualité de l'acte opératoire : c'est la stabilité de

l'équipe opératoire. Gallinaro et Brachdel Prever [225] rapportent l'étude de

Nercessian et Joshi qui montre qu'une équipe régulière réduit le temps opératoire et

le risque d'aéro contamination.

108

2-1-3 Nettoyage:

a- Salle d'opération :

Ce nettoyage entre dans les exigences de l'asepsie au bloc opératoire. Il est

maintenant bien codifié et comprend quatre modalités [226, 227].

b- À l'ouverture de la salle:

Le matin à l'ouverture de la salle il est conseillé de passer un détergent

désinfectant pour enlever les poussières. Les prélèvements faits le matin avant le

début de l'activité permettent de juger de la propreté de la salle ; ils ont montré que

sous flux il n'y avait pas de germe. Dans ce cas un nettoyage ou le passage d'un

spray désinfectant n'est pas nécessaire mais reste souhaitable. Une exception doit

être faite si la salle a fonctionné pour une urgence après la fermeture du bloc ; dans

ce cas le nettoyage risque d'avoir été insuffisant.

c- En fin d'intervention:

Le matériel et les déchets doivent être évacués en conteneurs et sacs fermés

et étanches.

La table d'opération les tables d'instruments le scialytique et le sol si besoin

seront nettoyés et subiront le passage d'un spray. Il ne faut pas oublier de vérifier

qu'il n'y a pas de liquide infiltré entre tables et coussins. L'existence d'un

saignement per opératoire peut justifier le nettoyage du sol. Il ne faut jamais oublier

que la moindre compresse imbibée de sang ou même une simple goutte de sang

constituent le meilleur milieu de culture. Le nettoyage même le plus complet

nécessite une mise au repos de la salle. La durée est discutée mais un repos de 30

minutes est considéré comme nécessaire sauf en cas d'air filtré directionnel avec ré

aspiration.

109

d- En fin de programme:

Le nettoyage en fin de programme est plus complet. Le sol sera

soigneusement nettoyé ainsi que le mobilier de la salle d'opération ; les bouches de

soufflerie et de reprises seront décontaminées et désinfectées. Il en est de même

des appareils d'anesthésie en sachant que maintenant tout ce qui touche le malade

est à usage unique.

e- En fin de semaine:

Il comprend une évacuation de tout le mobilier existant en salle d'opération.

L'absence de rangements incorporés dans les parois devrait être imposée dans

toutes les salles hyper aseptiques surtout s'il n'y a pas de plafonds filtrants. Nettoyer

une salle vide nue aux parois lisses est facile et efficace à condition qu'il n'y ait pas

de détériorations du matériau qui puisse constituer des niches à germes. Ces murs

permettent des lavages au jet d'eau.

f- Autres locaux:

Enfin le nettoyage ne doit pas se limiter à la salle d'opération et le reste du

bloc doit être intégré dans une procédure de nettoyage en particulier les vestiaires

[227].

g- Procédures:

Des procédures doivent préciser toutes les modalités du nettoyage mais il faut

surtout qu'elles soient correctement appliquées et le personnel qui effectue ce

nettoyage doit avoir participé à la rédaction de ces procédures. Les démarches

qualité ont montré l'efficacité de cette participation. Sinon les procédures resteront

lettre morte comme tant de notes de service.

D'autres procédés de nettoyage n'ont pas été retenus. Certains comme le

formol ne sont plus utilisés même si ce produit a pu décontaminer de façon efficace.

110

Les ultraviolets n'agissent qu'à très courte distance. Ils sont proposés sous

plusieurs formes. Ils sont l'objet de publications en leur faveur.

Les appareils d'aérosols sont également proposés en particulier après intervention

septique. Ils n'ont pas fait la preuve de leur efficacité.

h- Pour une application efficace des règles classiques:

Toutes ces règles s'appliquent à l'ensemble des personnes travaillant au bloc

qu'il s'agisse des anesthésistes des panseurs des employés mais aussi aux visiteurs

aux étudiants (pour ces derniers l'existence d'une serre ne dispense pas des règles

d'hygiène d'où l'intérêt des coupoles).

Chacun doit donc passer par le sas se laver les mains et s'habiller en tenue de

bloc et lorsqu'il passe dans la partie propre il doit de nouveau se laver les mains.

Faut-il faire porter des gants aux panseurs en salle d'opération ? Aucune

publication ne l'a conseillé sauf si elle fait le premier badigeonnage. Le port des

gants ne serait justifié que dans la salle de préparation des instruments propres ;

chacun sait que la stérilisation sera d'autant plus efficace que les instruments seront

moins contaminés avant d'être mis dans les boîtes mais il faudrait utiliser des gants

stériles et le lavage hygiénique des mains est certainement aussi efficace.

À l'inverse les gants peuvent se justifier pour protéger le personnel des

malades contaminés par maladies transmissibles. Les règles concernant l'attitude à

avoir en cas de blessure doivent être affichées au bloc. Le port de lunettes

préventives est une règle à respecter [228, 229].

→ Bloc opératoire:

Il est recommandé de filtrer et de climatiser l'air du bloc opératoire et

d'assurer un taux de renouvellement de l'air adapté. Dans le cas de la chirurgie

propre, le traitement de l'air par flux laminaire ou autres techniques comparables a

111

fait la preuve son efficacité. Des contrôles réguliers permettent de vérifier le bon

fonctionnement des installations de traitement de l'air.

→ Geste opératoire:

Aucun facteur lié à l'intervention ne peut être contrôlé et il convient de les

connaître pour renforcer la surveillance post opératoire: durée de l'intervention, ré

intervention, urgence, type de chirurgie et classe de contamination.

Un indice de risque infectieux a été introduit aux Etats Unis; le score NNIS

[230]. Ce score prend en compte le terrain sous la forme du score ASA, la classe de

contamination chirurgicale et la durée de l'intervention; la durée de l'intervention

idéale a été établie sur des milliers d'interventions du même type, et un temps T à

ne pas dépasser sans faire augmenter le risque infectieux. Pour les craniotomies, ce

temps est de 4 heures. Le score va de 0 à 3.

Score de NNIS:

Score de NNIS

Classe d'ASA 3, 4, 5 1 point

Classe de contamination III ou IV 1 point

T > 4 heures. 1 point

B/- Antibioprophylaxie en Neurochirurgie:

1- Définition:

L'antibioprophylaxie est l'administration d'antibiotiques avant la

contamination bactérienne potentielle du fait d'une situation à risque et durant le

geste opératoire.

L'antibioprophylaxie a un but précis : prévenir ou réduire en fréquence et en

gravité un risque d'infection hypothétique mais précis, relevant d'une bactérie (ou

112

groupe de bactéries) définie, en inhibant la croissance de ces bactéries dès leur

pénétration dans l'organisme, grâce à une antibiothérapie adaptée à ces bactéries,

prescrite avant la contamination de l'organisme.

2- Principes de l'antibiothérapie:

2-1 Début de l’antibioprophylaxie:

Stratégie de choix est de débuter l'antibioprophylaxie au moment de

l’induction anesthésique. Elle permet des concentrations tissulaires d’antibiotiques

suffisantes dès le début de l’acte.

2-2 Voie d’administration:

La voie intraveineuse est la voie optimale pour avoir des taux d’antibiotiques

fiables et adéquats pendant l’intervention.

2-3 Doses:

La dose utilisée est volontiers au niveau des doses unitaires curatives les plus

fortes (voire 2x). La tolérance des antibiotiques utilisés dans ces conditions (durée

brève) est habituellement bonne. Si l’intervention est longue, le principe général est

de ré-administrer l’antibiotique toutes les deux demi vies à demi dose (si

l’administration initiale a comporté une dose unitaire forte) pendant l’intervention.

2-4 Durée de l’antibioprophylaxie:

Il n’y a pas lieu de débuter ou de poursuivre une antibioprophylaxie en dehors

de la période per opératoire, sauf indication précise justifiant sa poursuite jusqu’à

24 heures le plus souvent et jamais plus de 48 heures. Il n’y a pas lieu, même

lorsque les drains ou cathéters restent en place, de prolonger l’antibioprophylaxie,

ou de pratiquer des réinjections lors de leur ablation.

2-5 Choix de l’antibiotique:

L’antibiotique sélectionné doit être actif sur les bactéries les plus

fréquemment responsables d’infections du site opératoire. Le principe est de

113

préférer les antibiotiques ne favorisant pas rapidement l’émergence de résistances

bactériennes. Il est souhaitable de choisir des antibiotiques non utilisés en curatif

dans le même service.

Les protocoles d'antibioprophylaxie sont établis localement. Pour chaque cas

est précisée la molécule retenue et son alternative en cas d'allergie. Les malades à

risque infectieux élevé font l'objet d'une antibioprophylaxie particulière que l'on

peut dire "personnalisée" (ou "à la carte"). Les protocoles sélectionnés doivent être

écrits, validés puis affichés en salle d'intervention. L’efficacité est régulièrement

réévaluée par une surveillance des taux d'infections postopératoires et des

microorganismes responsables chez les malades opérés ou non.

Généralement, l’usage des Fluoroquinolones est déconseillé en

antibioprophylaxie.

L'usage prophylactique de la Vancomycine est strictement réservé aux

patients:

- présentant une allergie vraie aux céphalosporines (rare),

- ou colonisés et / ou infectés par Staphylocoque doré résistant à la

Méthicilline.

- et devant recevoir une antibioprophylaxie dirigée contre les Staphylocoques

(Chirurgie propre, classe I).

2-6 Recommandations de l'antibioprophylaxie en Neurochirurgie selon la SFAR

[231]:

Une antibioprophylaxie par voie parentérale est indispensable dans deux types

de situation :

- Interventions chirurgicales propres (type I) pour lesquelles la survenue d'une

infection a des conséquences graves, mettant en jeu le résultat fonctionnel de

l'intervention ou le pronostic vital : implantation de prothèse en chirurgie

114

orthopédique ou vasculaire, chirurgie cardio-vasculaire, greffe et transplantation

d'organes, neurochirurgie.

Pour d'autres interventions de chirurgie propre, l'antibioprophylaxie a fait la

preuve de son efficacité.

- Interventions de chirurgie propre contaminée (type II) lorsque le risque

d'infection est élevé : tube digestif, appareil génito-urinaire, voies biliaires, appareil

respiratoire notamment.

Les interventions de chirurgie contaminée et sale (types III et IV) ne relèvent pas

d'une antibioprophylaxie mais d'une antibiothérapie curative.

● Les modalités de l'antibioprophylaxie sont les suivantes:

- Les antibiotiques utilisés doivent avoir fait la preuve de leur efficacité dans des

études publiées et faire l'objet d'un consensus au niveau de l'établissement.

L'antibioprophylaxie consiste généralement en une monothérapie visant les

bactéries habituellement en cause. L'administration du produit doit tenir

compte de sa diffusion dans l'organisme jusqu'à l'organe cible.

- La prophylaxie est commencée avant l'incision au moment de l'induction

anesthésique et est limitée à la durée de l'intervention (en cas de chirurgie

prolongée, selon la pharmacocinétique de la molécule utilisée, des ré

administrations en cours d'intervention peuvent être nécessaires). Elle peut

parfois durer 24 heures mais ne doit jamais excéder 48 heures après

l'intervention. La dose unitaire ne doit pas être inférieure à la dose

thérapeutique.

- L'utilisation d'une antibioprophylaxie par voie orale n'est pas actuellement

recommandée, à l'exception de la chirurgie colorectale pendant les 24 heures

précédant l'intervention et dans les cas où existe un risque d'endocardite.

115

- Les antibiotiques administrés dans les interventions contaminées doivent être

considérés comme administrés à titre thérapeutique plutôt que

prophylactique. La durée du traitement et le choix de l'antibiotique est alors

fonction de la bactérie pouvant être en cause ainsi que de la localisation et de

la gravité de l'infection redoutée.

116

Antibioprophylaxie en Neurochirurgie selon les recommandations de la SFAR:

NEUROCHIRURGIE Acte chirurgical Produit Posologie Durée Coût (F) 1999

Dérivation interne du LCR

oxacilline ou cloxacilline 2 g préop dose unique (répétée

1 fois si durée > 2 h) 21 à 32 15 à 22

allergie : vancomycine*

15 mg / kg préop dose unique 234

Dérivation externe du LCR pas d'ABP

Crâniotomie Céfazoline 2 g préop

dose unique (répétée 1 fois à la dose de 1 g

si durée > 4 h) 31 à 46

allergie : vancomycine*

15 mg / kg préop dose unique 234

Neurochirurgie par voies trans-sphénoïdale et trans-labyrinthique

Céfazoline 2 g préop dose unique (répétée 1 fois à la dose de 1 g

si durée > 4 h) 31 à 46

allergie : vancomycine*

15 mg/kg préop dose unique 234

Chirurgie du rachis sans mise en place de matériel avec mise en place de matériel

pas d'ABP céfazoline 2 g préop

dose unique (répétée 1 fois à la dose de 1 g

si durée > 4 h) 31 à 46

allergie : vancomycine*

15 mg / kg préop dose unique 234

Plaies crânio-cérébrales

péni A + IB** 2 g préop puis 1 g/6 heures 48 h 154

allergie : vancomycine*

15 mg / kg / 12h 48 h 1405

Fracture de la base du crâne avec rhinorrhée

pas d'ABP

117

CONCLUSION.

118

Le taux d’infections du site opératoire dans cette étude est comparable à celui

rapporté dans la littérature.

La majorité des ISO survient dans un contexte d’urgence probablement par

préparation insuffisante du site opératoire et défaut d’observance de

l’antibioprophylaxie.

La connaissance des facteurs de risque d’infections du site opératoire a

entraîné une modification des pratiques de soins. Cependant malgré la prise de

conscience et la définition de règles strictes de prévention, cette enquête de

pratique démontre que la qualité des soins n’est pas parfaite au quotidien. Une

attention toute particulière doit être apportée aux patients accueillis en urgence vis

à vis de la prévention des infections du site opératoire. Il faut rester vigilant sur la

qualité de la formation continue vis à vis des moyens de lutte contre les infections

nosocomiales.

Connaître l’incidence réelle des infections du site opératoire dans leur service

est un atout majeur pour les chirurgiens qui peuvent délivrer une information

précise aux patients qui vont se faire opérer.

119

.RESUME

120

Les infections du site opératoire (ISO) en Neurochirurgie sont rares mais peuvent

être dramatiques. La connaissance des facteurs de risque de ces infections

nosocomiales est un élément déterminant dans le développement de stratégies de

prévention. Le but de cette étude rétrospective réalisée de Janvier 2001 à Décembre

2006 est donc d’évaluer l’incidence des infections du site opératoire dans les

services de Neurochirurgie et de Réanimation polyvalente du CHU HASSAN II de Fès,

d’analyser ces infections selon l’indication chirurgicale, d’identifier les facteurs de

risque de ces infections ainsi que les germes responsables.

Sur la période étudiée 2880 patients ont été admis pour une chirurgie

programmée ou urgente et suivie en postopératoire. Les interventions étaient

réparties selon la classification de Narotam. L’antibioprophylaxie était conduite

selon le référentiel de la Société Française d’Anesthésie Réanimation (SFAR).

Parmi les 2880 patients étudiés, on a recensé 116 cas d'infections post

opératoires soit un taux d'infection de 4%.

Sur les 116 patients infectés 92 ont bénéficié d’une craniotomie et le taux

moyen d’ISO était de 3,2% ; 24 ont bénéficié d’une chirurgie rachidienne et le taux

moyen d’ISO était de 0,8%.

Les principaux germes retrouvés étaient les staphylocoques (60%) dont les 2/3

étaient à coagulase négative et 10% étaient Méthicilline résistants.

La majorité des ISO survient dans un contexte d’urgence probablement par

préparation cutanée insuffisante et par défaut d’observance de l’antibioprophylaxie.

Connaître l’incidence réelle des ISO dans le service de Neurochirurgie et de

Réanimation polyvalente nous est apparu comme un atout majeur pour

l’information donnée aux patients.

La connaissance des facteurs de risque dans le service de Neurochirurgie et de

Réanimation polyvalente devrait entraîner une modification des pratiques des soins

121

et permettre d’attirer l’attention de tout le personnel soignant sur la nécessité de

rester vigilant sur la qualité des pratiques quotidiennes pour lutter contre les

infections post opératoires.

122

SUMMARY

Despite being rare, operating site infections in neurological surgery may have

dramatic consequence. In fact, being aware of the elements of risk of those

nosocomial infections is decisive in the development of prevention strategies.

The rational behind this retrospective study, carried out between January 2001

and December 2006 is to evaluate the infection incidence of the operating site in the

Neurological Surgery and Polyvalent Reanimation services of Hassan II CHU of Fes, to

analyse those infections according to the surgical indication and to identify the

elements of risk of these infections as well as the responsible germs.

During that period of study, above mentioned, 2880 patients were admitted

for either a scheduled or an urgent surgery and were monitored immediately after

being operated. The operations were divided according to the "NAROTAM"

classification whereas the prophylactic antibiotic was conducted according to the

reference System of the French Anaesthetic Reanimation Society (SFAR).

Among the 2880 patients, who were under consideration 116 post operating

infection cases were recorded, namely an infection rate of 4%.

92 of the 116 infected patients had a craniotomy and the average rate of the

OSI was 3,2%. The remaining 24 had a rachidian surgery and the OSI average rate

was 0,8%.

The main germs registered were the Staphylococcus (60%), the 2/3 of which

were of a negative coagulum and 10% were resisting methicilline.

Actually, most of the OSI occur in a context of emergency, probably due to an

inadequate cutaneous preparation and lack of prophylactic antibiotic observance.

123

However, to be acquainted with the OSI actual incidence, in the Neurological

Surgery and Polyvalent intensive care unit, is undoubtedly of a major importance as

far as the information given to the patient is concerned.

Being well aware of the elements of risk in the Neurological Surgery and

Polyvalent Reanimation Unit would certainly lead to a modification in the medical

treatments and draw the whole medical staffs attention to the necessity of remaining

vigilant on the quality of day to day practices so as to fight post operating

infections.

124

ملــخـص

أن تؤدي إلى نتائج حاالت التعفن داخل مواقع الجراحة قلیلة، و لكن على قلتھا فبإمكانھا تعد

مأساویة، و من ثم كانت معرفة العوامل المؤدیة لتلك التعفنات المستشفویة عنصرا ضروریا و حاسما قصد

الھدف إذن من ھذه الدراسة االستعادیة و التي تمت في الفترة الممتدة ما بین ینایر . تطویر استراتیجیات الوقایة

بموقع الجراحة بأقسام جراحة األعصاب و اإلنعاش المتعدد تنا، ھو تحدید ورود المتعف2006و دجنبر 2001

حسب اإلشارة الجراحیة و تالتكافؤ بالمركز االستشفائي الجامعي الحسن الثاني بفاس، تحلیل تلك المتعفنا

.التعرف على عوامل الخطر و الجراثیم المسببة لھا

حة مبرمجة أو استعجالیة و تم إخضاعھم مریضا إما لجرا 2880ھاتھ، استقبل ةخالل حقبة الدراس

أما المضاد الحیوي الإلتقائي " نرطم"وزعت العملیات حسب تصنیف . للمتابعة و ذلك عقب العملیة الجراحیة

.مأنجز استنادا لمرجع الجمعیة الفرنسیة للتخدیر و اإلنعاش

ب العملیة الجراحیة، أي حالة تعفن عق 116مریضا الذین كانوا قید الدراسة سجلت 2880من بین

.بالمائة 4بنسبة

بالمائة فیما 3.2مریضا مصابا استفادوا من حج القحف و كانت نسبة اإلصابة 116من بین 92

.بالمائة 0.8الباقون استفادوا من جراحة نخاعیة و كان معدل اإلصابة 24

نت مكورات عنقودیة، ثلثي ھذه النسبة بالمائة من الجراثیم المسببة للتعفن كا 60اتضح آنذاك أن

.مقاوم" متسلین"بالمائة 10ذو خثارة سلبیة و

معظم التعفنات بمواقع العملیات الجراحیة تدخل في نطاق السیاق االستعجالي، على األرجح

.بمستحضر جلدي غیر كافي و تقصیر بمراعات المضاد الحیوي االتقائي

125

ب الحقیقیة الكاملة وراء تلك التعفنات بقسم جراحة األعصاب و اإلنعاش المتعدد من ھنا كانت معرفة األسبا

.التكافؤ تفرض نفسھا كإضافة ضروریة للمعلومات الممنوحة للمرضى

معرفة العوامل المشكلة لخطر التعفن ستؤدي حتما إلى تعدیالت في طرق العالج و ستمكن من إثارة انتباه كل

إلى ضرورة توخي الحیطة و الحذر خالل ممارساتھم الیومیة حتى یتسنى لھم مستخدمي القطاع الصحي

. مكافحة حاالت التعفن التي تقع عقب العملیات الجراحیة

126

BIBLIOGRAPHIE

127

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