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Silicon Valley Flex Academy @ Morgan HillEnrollment Processing Center (centro de matrículas)2300 Corporate Park DrSte 200Herndon, VA 20171

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Lista/instrucciones del paquete de solicitud 2011-2012Revise la información a continuación. Para completar este paso del proceso de matrícula, debe presentar la documentación relacionada con elcurso del alumno y las circunstancias correspondientes. Puede enviar el papeleo necesario por fax, por correo o escanearlo y enviarlo porcorreo electrónico.

Nota importante: envíe copias, nunca documentos originales.

Fax (preferido):1-855-278-8931

Escanear y enviar por correo electrónico: Dirección de la oficina:[email protected] Silicon Valley Flex Academy @ Morgan Hill

Enrollment Processing Center2300 Corporate Park Drive Ste 200Herndon, VA 20171

Obligatorio para Elemento Descripción Proporcionado porAcreditación de la edad Certificado de nacimiento oficial (no el emitido en el hospital), *pasaporte o

*registro de bautismo. *La acreditación de la custodia es obligatoria.Proporcionado por usted

Acreditación de laresidencia

Recibos de servicios que muestren la dirección actual, la página de la certificación de lahipoteca/contrato de alquiler, con la firma, una certificación de un impuesto sobre lapropiedad O permiso de conducir. SV Flex-MH necesita una dirección física, no seaceptarán los documentos que contengan apartados de correos.

Proporcionado por usted

Registro de vacunación Copia del registro de vacunación actual. Proporcionado por usted

Formulario de salidaanticipada

El objetivo de este formulario es que usted pueda autorizar a algunas personas a que vayan ala escuela por el niño. Únicamente se dejará salir a los alumnos con aquellas personasautorizadas en el formulario.

Proporcionado en estesobre

Información médica decontacto

Complete este formulario y envíelo. Proporcionado en estesobre

Autorización paraadministrar una receta

Firme el formulario e indique Sí o No para que este formulario se aplique a su hijo. Si sedebe administrar una receta médica en la escuela, asegúrese de que proporciona elmedicamento y de que la etiqueta indique claramente el nombre del alumno y la dosis.


Formulario de medicaciónsin receta

Firme el formulario e indique Sí o No para que este formulario se aplique a su hijo. Si sedebe administrar una receta médica en la escuela, asegúrese de que proporciona elmedicamento y de que la etiqueta indique claramente el nombre del alumno.


Formularios de plan deacción: alergia alimentariay/o asma

Complete y envíe este formulario si marcó Sí en el formulario Información médica decontacto bajo el cuadro Alergias y consideraciones sanitarias especiales, que indica que suhijo padece alergia alimentaria o asma.


Formulario de transportedel alumno

Para garantizar la seguridad de su hijo, SV Flex-MH necesita que confirme el modo en elqueel alumno llegará y se marchará de la escuela cada semana. Esta información aparecerá en elcarnet de


Autorización para elacceso a los historiales

Si rellena este formulario, le dará permiso a la escuela para que solicite los historialesoficiales del alumno a su anterior escuela una vez haya pasado el proceso de aprobación.


Obligatorio para todoslos estudiantes

Boletín de calificaciones El boletín de calificaciones más reciente de los alumnos que comiencen el 9º curso. Proporcionado por usted

Expedientes extraoficiales Deberá solicitar un expediente extraoficial de la escuela actual de su hijo, que mostrará sudesempeño académico. Dicho expediente se solicita para clasificar a todos los alumnos de9º a 12º curso. Una vez hayan pasado el proceso de aprobación, recibiremos el expedienteoficial.

Proporcionado por ustedObligatorio para todoslos alumnos de 9º a 12ºcurso

Formulario de permiso Puede participar en estas actividades o decidir no hacerlo. Proporcionado eneste sobreIEP Una copia del IEP (programa educativo individualizado) actual del alumno. Dado que el

IEP caduca cada año, envíe el IEP actual.Proporcionado por ustedObligatorio para todos

los alumnos con unPrograma EducativoIndividualizado (IEP)u otras necesidades deEducación especial

Informe de evaluaciónEl informe de evaluación es válido durante 3 años. Si no posee una copia de dicho informedel alumno,puede solicitar una copia en su escuela actual.


Obligatorio para todoslos alumnos con unplan de hospedaje 504

Plan de hospedaje504

Una copia del Plan de hospedaje 504 actual del alumno. Dado que el 504 caduca cada año,envíe el plan 504 actual.


Formulario de información del alumno Silicon Valley Flex Academy @ Morgan Hill

1Nombre del alumno: Teléfono fijo del alumno:

Obligatorio para todo aquel que envíe la solicitud a SV-Flex-MH. (¿Tiene alguna pregunta? Llame al 877.382.3466).

Nombre legal del alumno:___________________________________________________________________________apellidos nombre segundo nombre

Nombre preferido:_______________________________________________ Sexo: □Masculino □Femenino

Edad (12/2/10): __________________________________________________Fecha de nacimiento:

Dirección postal: __________________________________________________________________________________Calle nº ciudad

ciudad país estado código zip

Dirección de envío: __street nº


Teléfono fijo: ______________________

Etnia principal (elija una): □Indio americano/Nativo de Alaska □Chino □Japonés □Coreano □Vietnamita □Indio asiático

□Laosiano □Camboyano □Otro (Asia) □Hawaiano □Guameño □Samoano □Tahitiano □Filipino

□Otro (isla del Pacífico) □Hispano □Latino □Negro □Afroamericano (no hispano) □Blanco

□Sin especificar

Etnia secundaria: □Indio americano/Nativo de Alaska □Chino □Japonés □Coreano □Vietnamita □Indio asiático

(marque todas las necesarias) □Laosiano □Camboyano □Otro (Asia) □Hawaiano □Guameño □Samoano □Tahitiano o Filipino

□Otro (isla del Pacífico) □Hispano o Latino □Negro □Afroamericano (no hispano) □Blanco

□Sin especificar □No aplicable

Información sobre la educaciónTipo de escuela anterior: □Escuela pública □Escuela privada □Escuela en casa □Escuela autónoma subvencionada

□Jardín de niños □Escuela pública a tiempo parcial/escuela en casa □Sin escuela/Otro

Nombre de la última escuela a la que asistió: ________________________________________________________________________

Dirección de la última escuela a la que asistió:calle ciudad estado código zip

¿Cuándo se matriculó el alumno en la escuela mencionada arriba?:mes año

¿El alumno se retiró de la escuela antes del fin del curso académico? □Sí□No En caso afirmativo, especifique el mes:

Distrito escolar de residencia:

¿El alumno ha estado matriculado alguna vez en SV Flex-MH? □Sí□No

Formulario de información del alumno Silicon Valley Flex Academy @ Morgan Hill


Información de clasificación académica

Nivel de curso actual (márquelo): □9 □10 □11 □12

Programas especiales

Para ayudarnos a atender mejor las necesidades y la transición del alumno, nos gustaría conocer cualquier servicio especial que haya recibido o quedeba recibir según leyes estatales o federales. Esta información no se utilizará para decidir la idoneidad de la matrícula, sino para garantizar que alalumno se le prestan los servicios adecuados.

¿Ha participado el alumno en alguno de los servicios especiales siguientes?

□Superdotados □ESL (inglés como segunda lengua) □Título 1/Capítulo 1

□Plan 504 □Educación especial/IEP

¿Posee el alumno un IEP? □Sí □No

Envíe todo lo siguiente (IEP, evaluación multifactorial, plan 504) junto a su solicitud. Se deben recibir las copias para que ayuden a satisfacer las

necesidades del alumno.

Este formulario se debe rellenar una vez por familia, independientemente del número de alumnos que soliciten la matrícula.

Padre/Tutor uno ______________________________________________________________________ Parentesco con el alumno:Apellidos nombre segundo nombre

Teléfono fijo: ____________________________ Teléfono alternativo:______________________ ¿Tutor legal?□Sí□No

Dirección de correo del padre/tutor uno:Calle nº


Nivel más alto de educación completado:

Padre/Tutor dos: __________________________________________________________________Parentesco con el alumno:apellidos nombre segundo nombre

Teléfono fijo: _____________________________ Teléfono alternativo:_____________________¿Tutor legal? o Sí o No

Dirección de correo del padre/tutor dos:Calle nº


Nivel más alto de educación completado: _______________________________________________

Nombre(s) del padre/tutor con el que reside el alumno:_____________________________ Parentesco con el alumno:______________

Idioma principal que se habla en casa: _________________________________________________________________________________

Adulto principal para trabajar con el alumno

SV Flex-MH asignará un profesor al alumno. Además, el programa escolar necesita que especifique a un adulto que tenga la responsabilidad principalde trabajar diariamente con el alumno. Dicho adulto puede ser el padre o la madre, un tutor legal o alguien más de su elección. Si se trata de unapersona que no sea el padre, la madre o el tutor legal, se le pedirá que proporcione información adicional una vez se haya matriculado.

Nombre del adulto principal: ________________________________________________________ Parentesco con el alumno:

Teléfono fijo: ____________________________ Teléfono alternativo: ______________________

Dirección legal del adulto principal: __Calle nº



Dirección de correo electrónico del adulto principal:

Información sobre hermanos/as

Enumere los nombres de los alumnos a los que ha matriculado actualmente en SV Flex-MH:_______________________________________________

Enumere los nombres de cada alumno que solicite SV Flex-HM para el curso escolar 20____ - 20____: ______________________________________


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Formulario de ingresos familiares para el curso escolar 2011-2012Para determinar si SV Flex-HM recibirá fondos de Title I (Título I) para lectura y/o matemáticas u otros servicios, se necesita conocer ciertainformación. Complete este formulario y envíelo junto con sus documentos de matrícula. Enumere únicamente a los alumnos matriculados en SVFlex-MH.

Información sobre el alumno

Escriba con letra clara el nombre de todos los alumnos matriculados en SV Flex-MH.

NOMBRE FECHA DE

NACIMIENTO

SEXO CURSO DISTRITO DE RESIDENCIA

(LUGAR EN EL QUE VIVE)

INDIQUE SI EL NIÑO ESTÁ EN RÉGIMEN DE ADOPCIÓN, BAJO

TUTELA JUDICIAL O ES RECEPTOR DE CUPONES PARA COMIDA

Calcular los ingresos familiares

Para determinar si SV Flex-HM recibirá fondos de Title I (Título I) debe calcular la cantidad total de los ingresos familiares. Incluya todos los ingresosde los miembros del hogar (incluido usted, todos los niños de la casa, su cónyuge, abuelos y todos los demás parientes o no parientes de su casa).Consulte las listas a continuación sobre el tipo de ingresos que debe reportar.

Ganancias del trabajo:□Sueldos/salarios/propinas o Subsidio del paro□Indemnización por desempleo□Indemnización laboral□Ingresos netos de negocio propio o rancho

Pensiones/Jubilación/Seguridad Social:□Pensiones□Seguridad de ingreso suplementario□Ingresos de jubilación□Seguridad social

Asistencia pública/Manutención de hijos/Pensiónalimenticia:□Asistencia pública/Pagos asistenciales□Pensión alimenticia/manutención de hijos

Otros ingresos:□Beneficios por discapacidad o Dividendos de intereses□Retirada de efectivo de los ahorros□Bienes raíces/fideicomisos/inversiones□Contribuciones de persona(s) que no forman parte del hogar□Regalías netas/anualidades/ingreso de alquiler neto

Ingresos familiares

Número total de todos los miembros de la familia, tanto si tienen ingresos como si no:____________________________________________________

Total de los ingresos de todos los miembros de la familia antes de aplicar los impuestos o cualquier descuento. Rellene la que le sea más fácil decalcular:

$ ___________________________________ O $ ______________________________________ O $a n u a l m e n t e m e n s u a l m e n t e s e m a n a l m e n t e

Certificado y firma

Certifico que toda la información indicada arriba es cierta y correcta y que se ha informado de todos los ingresos. Comprendo que esta información seproporciona para la recepción de fondos federales y que los responsables de la escuela pueden verificar la información del formulario.

Firma del padre/tutor: Fecha:________________


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Aceptación de matrícula 2011-2012

Declaración de igualdad de la educación

SV Flex-MH está comprometida con una política de igualdad de la educación. Por ello, el programa admite todo tipo de alumnos y lleva a cabo todoslos programas educativos, actividades y prácticas de empleo sin tener en cuenta el grupo étnico, la raza, la nacionalidad, el color, la ascendencia, laorientación sexual, la religión, la edad, el sexo, las discapacidades físicas o psíquicas o cualquier otra clasificación protegida legalmente. Cualquierpersona que tenga dudas en lo que concierne al cumplimiento de la escuela con las normativas que implementar el Título VII de la Ley de Derechosciviles de 1964, con el Título IX de la Enmienda educativa de 1972, la sección 504 de la Ley de Rehabilitación, la Ley para americanos condiscapacidades o la Ley de educación para personas discapacitadas, debe contactar con:

Silicon Valley Flex Academy @ Morgan Hill2300 Corporate Park Drive

Herndon, VA 20171tlf. 877.382.3466

Reconocimiento de expectativas

Ponga sus iniciales en las siguientes afirmaciones.

Comprendo que con el envío de este formulario solicito matricular al alumno en una escuela pública con requisitos de asistencia quedebemos cumplir.

Comprendo que se puede pedir mi participación en reuniones habituales con el profesor del alumno.

Comprendo que, como tutor legal, tanto el alumno como yo estamos obligados a cumplir todas las políticas del manual deSilicon Valley Flex Academy @ Morgan Hill.

Comprendo que la matrícula en una escuela pública incluye la participación en el programa obligatorio de exámenes estatal.

Comprendo que el progreso del alumno es una parte de las expectativas del programa de Silicon Valley Flex Academy @Morgan Hill además de las horas de asistencia registradas. Los profesores revisarán el progreso y considerarán otros factores,incluyendo la participación de los padres, a la hora de tomar decisiones relacionadas con el avance del alumno.

Comprendo que Silicon Valley Flex Academy @ Morgan Hill tiene grandes expectativas relacionadas con alumnos y familiares y utiliza losrigurosos estándares del plan de estudios de K12.

Comprendo que el alumno debe asistir a la escuela cinco días a la semana y que no hacerlo se considera absentismo. Elalumno que se ausente durante diez días, será citado para asistir a una Vista de asistencia.

Acepte este documento firmado y completado para matricular a _______________________________________ (nombre del alumno)en Silicon Valley Flex Academy @ Morgan Hill para el curso escolar 2011-2012. Comprendo que el hecho de completar este formulario de matrículano garantiza la admisión en el programa.

Firma del padre/tutor: Fecha:


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Acuerdo para la utilización de la propiedad educativa

La Parte responsable es el padre o tutor legal del Alumno, quien se matricula en la SV Flex-MH para comenzar el curso académico 2011-2012.

SV Flex-MH posee acuerdos con K12 Inc. y/o sus filiales ("K12") para permitir a cada alumno la utilización de equipos informáticos, software y libros detexto y materiales relacionados ("Propiedad educativa") para facilitar la educación del alumno mientras se encuentre matriculado en la SV Flex-MH.

La Parte responsable, por lo tanto, está de acuerdo con lo siguiente:

1. Utilización de la Propiedad educativa SV Flex-MH y K12 permitirán que el Alumno y la Parte responsable hagan uso de la Propiedad educativaenumerada en el Apéndice 1 adjunto: Esquema de la Propiedad educativa. SV Flex-MH y K12 se reservan el derecho de añadir, cambiar,sustituir y/o eliminar elementos individuales del Esquema de la Propiedad educativa ocasionalmente.

2. Término. Los derechos del Adulto responsable y del Alumno de utilizar y estar en posesión de la Propiedad educativa expiran al finalizar lamatrícula del Alumno. Sin prejuicio de lo anterior, SV Flex-MH y K12 se reservan el derecho de finalizar cualquier derecho de utilización y posesiónde inmediato si hay razones para creer que se ha violado algún término o condición de este acuerdo. La Parte responsable deberá devolver toda laPropiedad educativa tal y como se le indique en cinco (5) días tras la fecha de finalización en las mismas condiciones en las que se le envió,aceptándose el desgaste por uso normal.

3. Propiedad. En ningún momento debe recaer un título legal o la propiedad de cualquier Propiedad educativa sobre la Parte responsable o el Alumno,que únicamente deben tener derechos de utilización y posesión temporales tal y como se establece por la presente.

4. Estado de la Propiedad educativa. La Parte responsable se compromete a rellenar, firmar y enviar de vuelta el Formulario del reconocimiento derecepción de la Propiedad educativa (que se debe adjuntar a la Propiedad educativa) a SV Flex-HM como reconocimiento de la recepción de laPropiedad educativa y para afirmar que todo se encuentra en buen estado.

5. Responsabilidad de la Propiedad educativa. La Parte responsable debe mantener la Propiedad educativa en su residencia, establecida como ladirección de envío en el formulario de matrícula a no ser que dicha Parte responsable proporcione una notificación por escrito con un plazo de treinta(30) días y la nueva dirección a SV Flex-MH. La Parte responsable será la única responsable de cualquier pérdida o daño a la Propiedad educativahasta que se devuelva a K12 y debe tomar todas las precauciones razonables para protegerla. La Parte responsable está de acuerdo en informar a SVFlex-MH de cualquier pérdida o daño a la Propiedad educativa de cualquier índole en un plazo de tres (3) días tras la pérdida o los daños causados.SV Flex-MH y/o K12 proporcionarán a la Parte responsable un formulario de informe de pérdida que incluye disposiciones por las que la Parteresponsable deberá pagar por la Propiedad educativa perdida o dañada y, una vez recibido, permitirá que SV Flex-MH envíe la Propiedad educativa derepuesto.

6. Mantenimiento y reparación. La Parte responsable es responsable del mantenimiento y la reparación de la Propiedad educativa mientras seencuentre en su posesión y seguirá todas las instrucciones relacionadas con las reparaciones de la Propiedad educativa tal y como indica laasistencia técnica de K12 y el Acuerdo de garantía con el fabricante original del equipo. La Parte responsable es la única responsable de actualizarlas nuevas versiones de software cuando esté disponibles, de obtener e instalar actualizaciones de antivirus y del mantenimiento general de cadaaplicación de software proporcionada.

7. Utilización de la Propiedad educativa La Parte responsable está de acuerdo con que: (i) la Propiedad educativa debe utilizarse únicamente para laeducación del Alumno matriculado en SV Flex-MH y no para el beneficio de cualquier otra persona o con cualquier otro propósito, (ii) toda la Propiedadeducativa se debe utilizar de acuerdo a las políticas y reglas de SV Flex-MH y según las instrucciones de K12 y el fabricante, (iii) cada aplicación desoftware proporcionada debe estar sujeta a, y de acuerdo con, la licencia y/o acuerdo de utilización que acompañe a dicha aplicación, (iv) todo uso dela Propiedad educativa debe estar sujeto a las políticas y reglas de SV Flex-MH relacionadas con la utilización y el protocolo de red/Internet, (v) laParte responsable es la única responsable de garantizar que la configuración del software, las configuraciones predeterminadas y los privilegiosadministrativos se mantienen en su forma original y específica del momento en el que se le envió la Propiedad educativa, y será responsable decualquier daño a la Propiedad educativa, a los archivos y demás aplicaciones de software resultantes del cambio o modificación de dichasconfiguraciones sin la autorización explícita de la asistencia técnica de K12, y (vi) la Parte responsable es la única responsable de conservar laconfidencialidad de los ID de usuario y las contraseñas para evitar una utilización no autorizada y comprende que las contraseñas deben cambiarse deforma regular.

8. Indemnización general. La Parte responsable se compromete a indemnizar, defender y eximir de responsabilidad a SV Flex-MH, K12 y a cualquierdistrito escolar o autoridad patrocinadora, a sus respectivos empleados, oficinas, directores, agentes, apoderados y todas las empresas y/o entidadesfiliales ("Partes indemnizadas") de y contra toda reclamación, acción, demanda, procedimiento, coste, gasto (incluyendo, sin limitación, costes dejuicios y honorarios de los abogados), daño, obligación, juicio, orden, falta, multa, lesión y pérdida surgida, directa o indirectamente, o relacionada concualquier asunto cubierto por este Acuerdo, aparte de los causados por Sv Flex-MH o K12.

Acuerdo para la utilización de la propiedad educativa


9. EXCLUSIÓN DE GARANTÍAS NINGUNA PARTE INDEMNIZADA OFRECE GARANTÍA O REPRESENTACIÓN ALGUNA, TANTO EXPLÍCITA COMOIMPLÍCITA, DEL VALOR, EL DISEÑO, EL ESTADO, LA COMERCIALIZACIÓN, LA IDONEIDAD PARA UN PROPÓSITO EN PARTICULAR O LAIDONEIDAD PARA EL USO DE LA PROPIEDAD EDUCATIVA. «CUALQUIER PARTE INDEMNIZADA NO SERÁ, BAJO NINGÚN CONCEPTO,RESPONSABLE DE DAÑOS REALES, POR INCIDENTES, DIRECTOS, INDIRECTOS, ESPECIALES O COMO CONSECUENCIA DE LORELACIONADO O ESTIPULADO EN ESTE ACUERDO, O DE LA EXISTENCIA, FUNCIONAMIENTO, USO O MANTENIMIENTO DE CUALQUIERPROPIEDAD EDUCATIVA PROPORCIONADA BAJO ESTE ACUERDO.

10. Seguro. La Parte responsable se compromete a mantener los gastos de un seguro adecuado para la protección de la Propiedad educativa contraincendios, robos, inundaciones, explosiones, accidentes, desastres naturales u otras causas por el valor total de sustitución de la Propiedadeducativa y se compromete a ser económicamente responsable del mismo, sin tener en cuenta la disponibilidad del importe del seguro.

11. Miscelánea. La Parte responsable representa el poder de vincular a los padres o tutores legales del Alumno, todos los cuales quedan vinculados aestos términos. La Parte responsable no puede enmendar este Acuerdo a menos que lo acepte por escrito un representante autorizado de SV Flex-MH. Este Acuerdo constituye el acuerdo completo entre las partes en lo relacionado a la Propiedad educativa y cualquier interpretación orepresentación anterior de cualquier tipo no será vinculante para ninguna parte, excepto en la medida que lo permita la presente. La renuncia acualquier derecho de este Acuerdo por alguna de las partes no debe tomarse como renuncia al mismo derecho en un futuro ni como renuncia acualquier otro derecho de este Acuerdo. Este Acuerdo se debe interpretarse y cumplirse de acuerdo a las leyes de California.

Nombre de la Parte responsable:Apellidos nombre segundo nombre

Firma de la Parte responsable: ________________________________________________________ Fecha:

Apéndice 1: Esquema de propiedad educativa

Hardware

SV Flex-MH proporcionará o hará que se proporcione el siguiente equipo informático y periférico:

□ Computadora

□ Monitor

□ Impresona

Software

SV Flex-MH proporcionará o hará que se proporcionen las siguientes aplicaciones de software (el "Software"):

□ Microsoft Office Standard Version

□ Software antivirus

□ Software de filtrado

□ Puede que la escuela también proporcione otro software.

Acuerdo para la utilización de la propiedad educativa Silicon Valley Flex Academy @ Morgan Hill



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Formulario de consentimiento de la Ley de Derechos educativos y laConfidencialidad de la Familia (FERPA, por sus siglas en inglés)La Ley de Derechos educativos y la Confidencialidad de la Familia (FERPA), proporciona algunos derechos a padres y alumnos de más de 18 años("alumnos aptos") relacionados con el historial educativo del alumno. Uno de esos derechos es el de acceder a la revelación de información deidentificación personal que se encuentra en el historial educativo del alumno.

Silicon Valley Flex Academy @ Morgan Hill (SV Flex-MH) y su proveedor de plan de estudios, K12 Inc., han llegado a la conclusión que la mejor forma desatisfacer las necesidades educativas del alumno, es proporcionar el nombre y dirección de éste a los proveedores de servicios importantes relacionadoscon la educación del alumno. En todo caso, estos proveedores se habrán comprometido a garantizar la confidencialidad del nombre y dirección delalumno y a no utilizar la información con propósitos distintos a los contraídos para las necesidades del alumno.

Proveedores de computadoras y materiales educativos con fines de envío a y desde la casa del alumno.

Proveedores de atención al cliente que se encargan de las llamadas de asistencia de K12 Inc.

Proveedor de servicios de Internet.

Empresas que introducen la información del alumno en una base de datos para su utilización por los responsables de la escuela.

Oradores o presentadores que presentan o participan en sesiones de conferencias web simultáneas.

Profesionales informáticos que hacen de host y mantienen los sistemas de gestión de cuentas de los alumnos de K12 Inc.

Otros contratistas y subcontratistas que SV Flex-MH y/o K12 creen necesarios para proporcionar servicios educativos.

Para una mejor atención al alumno, SV Flex-MH solicita el siguiente consentimiento paterno para revelar el nombre y dirección del alumno al tipo decontratistas especificados.

Por la presente, estoy de acuerdo en que se proporcione el nombre del alumno, su dirección y otra información si fuera necesario a los contratistasespecificados para garantizar que SV Flex-MH pueda satisfacer mejor las necesidades del alumno.

Firma del padre/tutor: ___________________________________________________________________________ Fecha: _________________




Información sobre la divulgación

Directorio de alumnos

¿Tenemos su permiso para publicar el nombre del alumno, los padres, la dirección, el correo electrónico y número de teléfono en el

directorio de alumnos? □Sí □No

Divulgación de fotos/videos

A lo largo del año, hay ocasiones en las que Silicon Valley Flex Academy @ Morgan Hill (SV Flex-MH) y/o K12 Inc. pueden desear tomar fotografías ograbar videos de los alumnos participando en actividades relacionadas con la escuela. Puede que utilicemos, dupliquemos, emitamos, distribuyamos ymostremos estas imágenes en publicaciones de SV Flex-MH o K12 Inc., en periódicos locales en el sitio web de la escuela y/o en las aulas principales,en anuncios publicitarios, en las instalaciones de SV Flex-MH o K12 Inc o en sus sitios web. Solicitamos que firme esta petición de divulgación defotos/vídeos del alumno para que nos permita grabar de cualquier forma o editar dichas grabaciones como convenga o sea necesario y para utilizar elnombre del alumno, su imagen, voz y actuación tal y como se indica anteriormente. Gracias por adelantado por su comprensión y apoyo.

Nombre del alumno:apellidos nombre segundo nombre

□Doy mi consentimiento para que SV Flex-MH/K12 Inc. utilicen fotos/videos del alumno.

□No doy mi consentimiento para que SV Flex-MH/K12 Inc. utilicen fotos/videos del alumno.

Firma del padre/tutor: ______________________________________________________________________________ Fecha:

2300 Corporate Park Dr, Ste 200 Herndon, VA 20171 Ph. 877.382.3466 Fx. 855.278.8931

AUTORIZACIÓN PARA LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS CON RECETA AL ALUMNO

La política de administración de medicamentos para los alumnos matriculados en Silicon Valley Flex @ Morgan Hill requiere que lospadres/tutores lean, comprendan y completen lo siguiente antes de que se administre ningún medicamento:

□NO, mi hijo no tiene prescrito ningún medicamento y este formulario no es relevante. Vaya hasta la línea de la firma y firme.

□SÍ, mi hijo tiene prescrita medicación y necesitará que se le administre en la escuela. Rellene este formulario en su totalidad.

1. Firme el formulario de Autorización para la administración de medicamentos al alumno al principio de cada año escolar ocada vez que necesite medicación durante las horas de clase.

2. El padre/tutor debe enviar el medicamento a la escuela y entregárselo a la enfermera de la escuela o al personaldesignado. Los alumnos no deben traer y llevar medicamentos a la escuela que deban ser administrados por elpersonal de la misma.

3. Lleve la medicación a la escuela únicamente en el recipiente original, con la etiqueta adecuada emitida por un farmacéuticoacreditado tal y como indica la ley.

Fecha______________________________ Escuela

Alumno _____________________________________________________Fecha de nacimiento _____ Sala

A COMPLETAR POR EL PADRE:

Yo, __________________________________________________, autorizo a mi hijo nombrado anteriormente a CON LETRA MAYÚSCULANOMBRE: NOMBRE; SEGUNDO NOMBRE APELLIDOS

recibir los medicamentos enunciados a continuación según las indicaciones.

XFIRMA DEL PADRE/TUTOR TELÉFONO FIJO: TELÉFONO PARA EMERGENCIAS

A COMPLETAR POR EL MÉDICO O PROFESIONAL RESPONSABLE DE LA PRESCRIPCIÓN:

1. Diagnóstico ____________________________________ Nombre del medicamento_____________________

Horas y dosis específicas de administración en la escuela _________________________________________________

Fecha de inicio______________________________________ Fecha de finalización ___________________________

Efectos secundarios_______________________________________________________________________________

Restricciones ____________________________________________________________________________________

2. Diagnóstico ____________________________________ Nombre del medicamento_____________________

Horas y dosis específicas de administración en la escuela _________________________________________________

Fecha de inicio______________________________________ Fecha de finalización ___________________________

Efectos secundarios_______________________________________________________________________________

Restricciones ____________________________________________________________________________________

Nombre en mayúsculas del profesional responsable de la prescripción Firma del profesional responsable de la prescripción Fecha

Número de teléfono del profesional responsable de la prescripción Dirección de la oficina

2300 Corporate Park Dr, Ste 200 Herndon, VA 20171 Ph 855.278.8931

P ERM IS O P ATE RNO P AR A LA ADM INIS TR ACIÓ N DEM EDI CAME N TO S S I N RECE TA

En la lista a continuación aparecen medicamentos que un miembro del personal autorizado puede administrar a los alumnos sólo con elpermiso paterno. Esperamos que el uso de estos medicamentos, siempre que sea necesario, reduzca tanto el absentismo escolar como elmalestar del alumno mientras se encuentre en la escuela. Si un alumno necesita un medicamento de manera regular, rellene elformulario de Autorización para la administración de medicamentos con receta al alumno. El medicamento se le administrará endosis adecuadas a su edad/peso. Se le informará en caso de que se le administre un medicamento sin receta a su hijo.

UN ALUMNO NO DEBE NUNCA LLEVAR MEDICAMENTOS A LA ESCUELA. TENDREMOS LOS SIGUIENTESMEDICAMENTOS EN LA ESCUELA. TODOS LOS MEDICAMENTOS, CON RECETA O SIN ELLA, SEALMACENARÁN EN LA SALA MÉDICA EN UN ARMARIO CERRADO.

Paracetamol (Tylenol) para dolor de cabeza y fiebre.Ibuprofeno (Advil, Motrin) para dolores musculares, calambres y dolor sinusal.Maalox (o un antiácido similar sin receta) en líquido o pastillas para el malestar estomacal.Loratadina (Claritin) para alergias y sinusitis.Clotrimazol (como fungicida para el picor de piel y sarpullido).Ocean Nose Spray (o un espray nasal salino genérico) para narices congestionadas osecas. Natural tears (o cualquier tipo de gotas salinas para los ojos) para los ojossecos y/o el picor de ojos. Gotas para los ojos con alergia Visine.Jarabe para la tos (sin base de alcohol, como el Robitussin) para gargantas secas.Cream Caladryl o Calamine (o genérica) para sarpullidos (no aplicar alrededor delos ojos). Benadryl (Difenhidramina HCL) para síntomas alérgicos.Ungüento antibiótico tópico para cortes y arañazos sin importancia.Crema de hidrocortisona tópica para irritaciones de la piel y sarpullidos (noaplicar en el rostro).Oragel (o genérico) para un alivio temporal de un dolor de muelas leve.

NO, a mi hijo no se le debe administrar ningún medicamento sin receta en la escuela. Vaya hasta la línea de la firma y firme.

SÍ, como padre o tutor legal del alumno mencionado a continuación, doy permiso para que un miembro autorizado de SV Flex-MHle administre los medicamentos sin receta de la lista anterior a mi hijo según las condiciones indicadas (excepto las que he tachado).

Escriba con letra claraNombre del alumno: Fecha de nacimiento: Curso:

Alergias:

Contacto de emergencia: Teléfono: Celular:

Firma del padre/tutor:Fecha

Nombre en mayúsculas del padre/tutor:Fecha


SOLICI TUD DEL HIS TORI AL DEL ALUM N O

(Sección a rellenar por el padre):

Nombre de la escuela en posesión del historial en estos momentos: ________________

Número de teléfono de la escuela:___________________________________________

Número de fax de la escuela: _______________________________________________

Dirección postal: _________________________________________________________

Ciudad, estado, código zip: ________________________________________________

(Sección a rellenar por SV Flex-MH):

Estimado responsable de la escuela: Fecha:

El siguiente alumno se ha matriculado en Silicon Valley Flex Academy @ Morgan Hill para el curso escolar actual:

Nombre: __________________________________________________________________________

Número de ID: _____________________________________________________________________

Fecha de nacimiento: _______________________________________________________________

Envíe los siguientes historiales pertenecientes al ya mencionado alumno: Tarjeta de historiales acumulativos Carpeta acumulativa Carpeta médica Plan de aprendizaje individualizado (si aplica)

Historial de educación especial (504 o IEP o archivo de resolución de problemas escolarizados)

Envíe los historiales a:

Silicon Valley Flex Academy @ Morgan HillAtención: Enrollment Processing Center2300 Corporate Park Dr.Ste 200Herndon, VA 20171


Formulario de transporte del alumno

Para garantizar la seguridad de su hijo, SV Flex-MH necesita que confirme el modo en el que elalumno llegará y se marchará de la escuela cada semana. Esta información aparecerá en el carnetde identificación de cada alumno para que el personal de SV Flex-MH sepa exactamente el modo enel que el alumno abandonará el edificio. Complete el formulario a continuación y entrégueselo aChristine Lee, Gerente de la oficina, junto con los documentos de cumplimiento. Gracias poradelantado por su ayuda y cooperación.

Nombre completo del padre/tutor legal:

Nombre del alumno:_____________________ Apellidos:

Sólo debe marcar una casilla:

Indique el modo en el que el alumno llegará y se marchará de la escuela cada semana.

□El padre/tutor dejará al alumno y pasará por él en la parte delantera de la escuela.

□El alumno llegará en coche con un amigo/vecino y pasarán por él en el vestíbulo dela escuela. Nombre del amigo/vecino:

□El alumno tomará el transporte público (BART o bus).

□El alumno irá caminando a casa.

□Otro, se debe especificar:______________________________________________________


Autorización de salida anticipada

Las personas siguientes tienen su autorización para pasar a buscar a su hijo por la escuela. Tenga en cuenta que serán losúnicos que puedan hacerlo. Se debe presentar un ID válido en todo momento al gerente de la oficina y dichas personasdeben tener 18 años o más.

Nombre:(apellidos)__________________ (nombre) _____________________Relación: _______

Teléfono del trabajo: ( _____________ ) ______________ Teléfono fijo: (___ )_______Celular: ( )







Nombre:(apellidos)__________________ (nombre) _____________________Relación: ____________________

Teléfono del trabajo: ( _____________ ) ______________ Teléfono fijo: (___ )_______Celular: ( ___________ )


Formulario de permisos de la escuela secundariaYo, _______________________ , (padre/tutor) de (alumno) doypermiso o no para las siguientes actividades del curso escolar actual.

Ponga sus iniciales en la casilla que corresponda:

DoyPermiso

No doyPermiso

Actividad

Almuerzo fuera del campus...para que el alumno abandone el campus durante el almuerzo en periodos regularesprogramados si SV Flex-MH lo permite. El campus incluye el sitio permanente de 305W. MainExcursiones de la escuela...para que el alumno vaya a las excursiones de SV Flex-MH durante el curso escolar.Comprendo que dichas excursiones pueden incluir visitas a museos locales, playas,parques, polideportivos, instalaciones deportivas, empresas locales, clubs, teatros ydemás servicios culturales del estilo de la cercana zona de San Francisco.Permiso para fotos, videos y entrevistas con propósitos promocionales de laescuela...para que el personal de la escuela y/o los miembros de los medios de comunicaciónpuedan entrevistar al alumno sobre Silicon Valley Flex Academy @ Morgan Hill con finespromocionales de la escuela o similares.

Consentimiento de deportes atléticos...para que el alumno pueda participar en los deportes atléticos patrocinados por SVFlex-MH. Comprendo que las actividades tendrán lugar fuera del campus.

Consentimiento de club extraescolar...para que el alumno pueda participar en un club extraescolar patrocinado por SV Flex-MH. Comprendo que las actividades tendrán lugar fuera del campus.

Para cualquier actividad en la que he escrito mis iniciales en la columna Doy Permiso, por la presente,libero de responsabilidad a SV Flex-MH, las Flex Public Schools, K12 Inc. y organizaciones filialesrelacionadas de cualquier pérdida o daño mientras el Alumno esté fuera del campus durante el almuerzo, enuna excursión de SV Flex-MH, participando en un acontecimiento atlético o en un club extraescolar y estoyde acuerdo y comprendo todas las condiciones mencionadas arriba y en el Manual de la familia del alumnoen lo relacionado a las actividades/acontecimientos mencionados anteriormente. Comprendo que esteformulario se puede actualizar.

Escriba con letra clara el nombre del padre/tutor:

Firma del padre/tutor: ___________________________________ Fecha:


Contacto e información médica del alumnoM F Nombre del hijo Fecha de nacimiento: Curso: Sexo

Nombre 1 del padre/tutor Nombre 2 del padre/tutor

( ___ ) ( ) ( ) ( )Teléfono fijo Otro teléfono Teléfono fijo Otro teléfono

Dirección 1 Estado Ciudad Código zip

Dirección de correo electrónico

Contactos de emergencia

Contacto de emergencia principal Contacto de emergencia secundario

( ___ ) ( ) ( ) ( )Teléfono fijo Otro teléfono Teléfono fijo Otro teléfono

Dirección Dirección

Ciudad, estado, código zip Ciudad, estado, código zip

Información sanitaria y seguro médico

Nombre del médico Número de teléfono Nombre del dentista Número de teléfono

□Marque la casilla de abajo que indique el tipo de seguro médico que cubre al alumno:

□HMO ____□Medicare__□Sin seguro médico ____□Otro __ Proporcione el número de Medicare si corresponde:

SÍ NO

SÍ NO

Alergias/Consideraciones sanitarias especiales¿Su hijo padece alguna alergia alimentaria? En caso afirmativo, debe rellenar un Plan de acción paraalergia alimentaria.

¿Su hijo padece de asma? En caso afirmativo, debe rellenar un Plan de acción para elasma.

SALIDA DE EMERGENCIASV Flex-MH intentará localizar al padre/tutor legal o a una de las personas de la lista de contactos de emergencia, pero si no están localizables, elpersonal de SV Flex-MH tiene mi permiso para utilizar su criterio a la hora de prestar auxilio médico en una emergencia. Autorizo todo tipo detratamiento médico y quirúrgico, rayos X, pruebas de laboratorio, anestesia y otros procedimientos médicos y/u hospitalarios que se puedan realizar siestán prescritos por el médico o personal sanitario para mi hijo y renuncio a mi derecho de consentimiento informado del tratamiento. Esta renuncia seaplicará sólo en el caso de que no se pueda contactar con el padre/tutor en una emergencia. SE ENTIENDE QUE NI SV FLEX-MH NI LA PERSONARESPONSABLE DE OBTENER EL AUXILIO MÉDICO SERÁN RESPONSABLES DE LOS GASTOS OCASIONADOS.

Firma del padre/tutor Fecha

Autorizo a mi hijo a realizar excursiones. Eximo a Silicon Valley Flex Academy @ Morgan Hill y a las personas de cualquier responsabilidad en caso deaccidente durante las actividades relacionadas con SV Flex-MH, siempre que se hayan llevado a cabo los procedimientos normales de seguridad.

Firma del padre/tutor Fecha

GIRE EL FORMULARIO Formulario por cortesía de FAAN A) 7/2010

Plan de acción para alergia alimentaria

Nombre: ____________________________________________________ Fecha de nacimiento:Alergia a:_________________________________________________________________________________________

Peso: ______________ lbs. Asma: □Sí (alto riesgo de reacción severa) □No

SeguimientoPermanezca con el alumno, avise a los profesionales sanitarios y a los padres. Cuente al grupo de rescate que se le ha administradoepinefrina; solicite una ambulancia con epinefrina. Tenga en cuenta la hora a la que se administró la epinefrina. Se puede administrar unasegunda dosis de epinefrina tras 5 minutos o más si los síntomas persisten o vuelven a ocurrir. Para una reacción severa, consideremantener al alumno tendido boca arriba con las piernas levantadas. Trate al alumno incluso si no puede localizar a los padres. Consulte laparte posterior/adjunta para conocer la técnica de auto inyección.

1 Reacción alérgica extrema a los siguientes alimentos: ___________________________________________________________POR LO TANTO:o Si se marca, administrar epinefrina de inmediato por CUALQUIER síntoma si es probable que se haya ingerido el alérgeno.o Si se marca, administrar epinefrina de inmediato si es seguro que se haya ingerido el alérgeno, aunque no se aprecien síntomas.

1. INYECTE EPINEFRINA DEINMEDIATO.

2. Llame al 911.3. Comience un seguimiento (consulte el

cuadro inferior).4. Administre medicamentos adicionales:*

AntihistamínicosInhalador (broncodilatador) en casode asma

*No se debe depender de los antihistamínicose inhaladores/broncodilatadores para trataruna reacción severa (anafilaxis). UTILICEEPINEFRINA.

SÍNTOMAS SEVEROS tras la sospecha oconfirmación de la ingesta:

Uno o más de los siguientes:PULMÓN: Falta de respiración, resuello, tos repetitivaCORAZÓN: Pálido, azulado, desmayo, pulso

débil, mareado, confusoGARGANTA: Cerrada, ronca, problemas para

respirar/tragarBOCA: Hinchazón obstructiva (lengua y/o labios) PIEL:

Urticaria en todo el cuerpo

O combinación de síntomas en diferentes partes del cuerpo:PIEL: urticaria, sarpullidos, hinchazón (ej.; ojos, labios)TRIPA: Vómito, dolor punzante

SÓLO SÍNTOMAS LEVES:

BOCA: Picor en la bocaPIEL: Leve urticaria alrededor de la boca/rostro, picor leveTRIPA: Náuseas/malestar leve

1. ADMINISTRE ANTIHISTAMÍNICO.2. Permanezca con el alumno, avisea los profesionales sanitarios ya los padres.

Si los síntomas progresan (consulte laparte superior), UTILICE EPINEFRINA.4. Comience un seguimiento (consulte elcuadro inferior).

Medicación/Dosis

Epinefrina (marca y dosis):

Antihistamínico (marca y dosis):

Epinefrina (marca y dosis):

Otro (ej.: inhalador/broncodilatador en caso de asma):

Coloquela foto del

alumnoaquí

S 712010Forra provided courtesy of FAAN (.

Firma del padre/tutor Fecha Firma del médico o profesional sanitario Fecha

S 712010Forra provided courtesy of FAAN (.

EPIPEN para autoinyección e instruccionespara la autoinyección de EPIPEN Jr

En primer lugar, retire el EPIPENpara la autoinyección de la carcasa deplástico.

Tire de la tapa de seguridad azul.

Mantenga el extremo naranja cercade la parte exterior del muslo (aplicarsiempre en muslo).

Retírelo y empuje con fuerza elextremo naranja contra la parte exteriordel muslo. Manténgalo en el muslodurante aproximadamente 10segundos.

Retire el EPIPEN para laautoinyección y masajee la zonadurante 10 segundos más.

Desenrosque el extremo redondeado.Saque la jeringa del tubo manteniendo elanillo azul en la base de la aguja.

Deslice el anillo amarillo fuera del émbolo.

Coloque la aguja contra el muslo, a travésde la piel, empuje el émbolo hacia abajodel todo y retírela.

Un kit de respuesta ante alergiasalimentarias debe contener al menos dosdosisde epinefrina, otros medicamentos indicados porel médico del alumno y una copia de este Plan deacción para alergia alimentaria.

El alumno debe llevar un kit si se encuentrafuera del recinto escolar (ej.: en unaexcursión).

Contactos

Llame al 911 (equipo de rescate: (_) ______ - ___________________ )Doctor:______________________

Padre/tutor:___________________________________________________

Otros contactos de emergencia Nombre/relación:____________________

Nombre/relación:________________________________________________

Teléfono: ( ) ____ _




Instrucciones para Twinjec 0,3 mg y

Twinject® 0,15 mg

Retire las tapas etiquetadas como "1" y "2".

Coloque el extremo redondeado contra laparte exterior del muslo, presione hasta quela aguja penetre la piel. Manténgalo durante10 segundos y retírelo.

Instrucciones para Adrenaclick Tm 0,3 mg yAdrenaclick Tm 0,15 mg

Retire las tapas GRISES etiquetadascomo "1" y "2".

Coloque el extremo redondeado

ROJO contra la parte exterior del

muslo, presione hasta que la aguja penetre la piel.Manténgalo durante 10 segundos y retírelo.

ADMINISTRACIÓN DE LA SEGUNDADOSISSi los síntomas no mejoran tras 10 minutos,administre una segunda dosis:

S 712010Formulario por cortesía de FAAN (

Lista/instrucciones del paquete de … · medicamento y de que la etiqueta indique claramente el...

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