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LISTA COMPLETADE MEDICAMENTOS(FORMULARIO) 2019
Información sobre la lista de medicamentos con receta
Preferred Medicare Assist (HMO SNP)
Notas importantes: Este documento tiene información sobre los medicamentos que cubre este plan. Para obtener información más actualizada o si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente al:
Llamada gratuita: 1-866-231-7201, TTY 711de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana
www.myPreferredCare.com
Número de ID del Formulario 00019086, Versión 20Y0066_180629_123918_SP_v89.11_C Última actualización: 1 de septiembre de 2019
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ÍNDICE¿Qué es una Lista de Medicamentos?......................................................................................................3
Nota para los miembros actuales:.............................................................................................................3
¿Cómo uso la Lista de Medicamentos?....................................................................................................4
¿Qué son los medicamentos genéricos?..................................................................................................4
¿Qué es un medicamento compuesto?.................................................................................................... 4
Niveles y etapas de pago de los medicamentos......................................................................................5
Programa Ayuda Adicional.........................................................................................................................5
¿Hay alguna regla o límite en mi cobertura de medicamentos?.............................................................6
¿Qué puedo hacer si mi medicamento no está en esta lista?................................................................ 8
¿Cómo puedo conseguir una excepción?................................................................................................8
¿Puedo obtener mi medicamento mientras espero una excepción?.....................................................9
¿La Lista de Medicamentos puede cambiar?........................................................................................ 10
Medicamentos con dosis diferentes a 1 mes.........................................................................................12
Medicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de medicamentos)..................................................................................................................... 13
Medicamentos cubiertos listados por condición médica..................................................................... 31
Medicamentos cubiertos con límite de cantidad (QL)........................................................................ 100
Medicamentos cubiertos adicionales................................................................................................... 126
¿Preguntas?
Si tiene preguntas, estamos aquí para ayudarle. Llame a Servicio al Cliente al:
Llamada gratuita: 1-866-231-7201, TTY 711de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana
2 3¿Qué es una Lista de Medicamentos?Una Lista de Medicamentos, o Formulario, es una lista de los medicamentos con receta que cubre su plan. Su plan y un equipo de proveedores de cuidado de la salud colaboran conjuntamente para seleccionar los medicamentos que son necesarios a fin de que el tratamiento y el cuidado de la salud que recibe sean integrales.
Su plan generalmente cubrirá los medicamentos incluidos en la Lista de Medicamentos, siempre y cuando:
· El medicamento se use para una indicación médicamente aceptada,
· La receta se surta en una farmacia de la red y
· Se sigan otras reglas del plan.
Para obtener más información sobre su cobertura de medicamentos, consulte la Evidencia de Cobertura.
Nota para los miembros actuales:Esta lista completa de los medicamentos con receta que cubre su plan está actualizada con fecha 1 de septiembre de 2019.
Para obtener una lista actualizada de los medicamentos cubiertos o si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.
Esta Lista de Medicamentos cambió con respecto al año pasado. Revise este documento para asegurarse de que sus medicamentos con receta aún estén cubiertos. En la mayoría de los casos, usted debe usar farmacias de la red para que el plan cubra sus medicamentos con receta.
Siempre que encuentre las expresiones “nosotros”, “para nosotros”, “nuestro” o “nuestra” en esta Lista de Medicamentos, se refieren a UnitedHealthcare. Cuando dice “el plan”, “nuestro plan” o “su plan”, se refiere a Preferred Medicare Assist.
34¿Cómo uso la Lista de Medicamentos?Hay 2 formas de encontrar sus medicamentos con receta en esta Lista de Medicamentos:
1. Por nombre. Para ver la lista de nombres de medicamentos en orden alfabético, consulte la .......sección “Medicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de medicamentos)” en las .......páginas 13–30. Busque el nombre de su medicamento. Al lado del medicamento está el
número de página donde se encuentra. 2. Por condición médica. Para buscar los medicamentos para sus condiciones médicas, .......consulte la sección “Medicamentos cubiertos listados por condición médica” en las .......páginas 31–99. Por ejemplo, si usted tiene una condición cardíaca, debería buscar en la .......categoría Agentes Cardiovasculares. Allí es donde encontrará los medicamentos que .......tratan las condiciones cardíacas.
¿No puede encontrar su medicamento?Para consultar la Lista de Medicamentos completa, visite el sitio web de nuestro plan en www.myPreferredCare.com. Puede usar las herramientas disponibles en Internet para buscar sus medicamentos. Esta información se actualiza con frecuencia.
¿Qué son los medicamentos genéricos?Los medicamentos genéricos tienen los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca. Por lo general, cuestan menos que los medicamentos de marca y están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA). Nuestro plan cubre tanto medicamentos genéricos como de marca.
Hable con su médico para saber si alguno de los medicamentos de marca que usted toma tiene versiones genéricas. Luego, revise la Lista de Medicamentos para asegurarse de que está tomando el medicamento que necesita por la menor cantidad de dinero.
En la Lista de Medicamentos, los medicamentos de marca aparecen en letra remarcada (por ejemplo, Humalog) y los medicamentos genéricos aparecen en letra normal (por ejemplo, Simvastatin).
¿Qué es un medicamento compuesto?Un medicamento compuesto es uno que ha sido creado por un farmacéutico al mezclar o combinar ingredientes a fin de crear un medicamento con receta personalizado de tal manera que satisfaga las necesidades de un paciente en particular. Generalmente, los medicamentos compuestos están excluidos del formulario (es decir, no los cubre el plan). Para que su medicamento compuesto sea cubierto, es posible que tenga que solicitar y recibir de nosotros una determinación de cobertura aprobada. Es posible que los medicamentos compuestos cumplan los requisitos para ser incluidos en la Parte D. Para obtener más información sobre los medicamentos compuestos, consulte la Evidencia de Cobertura.
4 5Niveles y etapas de pago de los medicamentosLa cantidad que usted paga por un medicamento con receta cubierto dependerá de:
· La etapa de cobertura de medicamentos en que usted se encuentre. El plan tiene diferentes etapas de cobertura de medicamentos. Cuando usted surte una receta, la cantidad que paga depende de la etapa de cobertura en la que usted se encuentre.
· El nivel de su medicamento. Cada medicamento cubierto pertenece a 1 de 5 niveles. A cada nivel le corresponde una cantidad de copago o coseguro. El siguiente cuadro muestra las diferencias entre los niveles.
Para obtener ayuda o si tiene alguna pregunta acerca del costo de sus medicamentos, consulte la Evidencia de Cobertura o llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.
Nivel del Medicamento Incluye
Nivel 1:Genéricos preferidos
Medicamentos genéricos de uso frecuente y de menor costo.
Nivel 2:Genéricos
Muchos medicamentos genéricos.
Nivel 3:De marca preferidos
Muchos medicamentos de marca comunes, llamados medicamentos de marca preferidos y algunos medicamentos genéricos de mayor costo.
Nivel 4:Medicamentos no preferidos
Medicamentos genéricos no preferidos y de marca no preferidos.
Nivel 5:De especialidad
Medicamentos genéricos y de marca exclusivos o de costo muy alto.
Además, su plan ha agregado la cobertura de algunos medicamentos con receta que normalmente no están cubiertos por la Parte D de Medicare. Para la lista de estos medicamentos, consulte la sección “Medicamentos cubiertos adicionales” en la página 126.
Programa Ayuda AdicionalSi cumple los requisitos para recibir el programa Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos con receta, es posible que los copagos y coseguros sean más bajos. Los miembros que cumplen los requisitos del programa Ayuda Adicional recibirán la “Cláusula Adicional del Subsidio para Personas de Bajos Ingresos (Low Income Subsidy Rider, LIS Rider) a la Evidencia de Cobertura”. Léala para saber sus costos. También puede comunicarse con Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.
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¿Hay alguna regla o límite en mi cobertura de medicamentos?Sí, es posible que algunos medicamentos tengan reglas de cobertura o límites en la cantidad que usted puede obtener. Si su medicamento tiene reglas de cobertura o límites, habrá códigos en la columna “Reglas de cobertura o límites de uso” del cuadro “Medicamentos cubiertos listados por condición médica” que comienza en la página 31. Los códigos y sus significados aparecen a continuación y en la página siguiente.
También puede visitar nuestro sitio web para obtener más información sobre las reglas de cobertura o los límites que se aplican a medicamentos cubiertos específicos. Hemos publicado documentos en Internet que explican nuestras restricciones con respecto a la preautorización y la terapia escalonada. Si quiere que le enviemos una copia, llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.
Reglas y Límites de la Cobertura
PA = Preautorización El plan le exige a usted o a su médico que obtenga la preaprobación correspondiente para ciertos medicamentos. Esto significa que el plan necesita más información de parte de su médico para asegurarse de que el medicamento se esté usando correctamente para una condición médica cubierta por Medicare. Si no obtiene la aprobación, es posible que el plan no cubra el medicamento.
QL = Límites de cantidad
El plan solamente cubrirá una cierta cantidad de este medicamento por 1 copago o durante una cierta cantidad de días. Estos límites se aplican para garantizar el uso seguro y eficaz del medicamento. Si su médico receta una cantidad mayor que esta o piensa que el límite no es adecuado para su situación, usted o su médico pueden solicitar que el plan cubra la cantidad adicional.
ST = Terapia escalonada
Puede haber medicamentos eficaces de menor costo que tratan la misma condición médica que este medicamento. Quizás sea necesario que primero pruebe 1 o más de estos medicamentos antes de que el plan cubra el medicamento que usted quiere. Si ya probó otros medicamentos o si su médico piensa que no son adecuados para usted, usted o su médico pueden solicitar que el plan cubra este medicamento.
6 7Otras Reglas de Cobertura Especiales
B/D = Parte B o Parte D de Medicare Según su uso, el medicamento puede estar cubierto por la Parte B de Medicare (cuidado médico y cuidado de la salud para pacientes ambulatorios) o la Parte D de Medicare (medicamentos con receta). Es posible que su médico deba proporcionar al plan más información sobre cómo se usará este medicamento para que el plan se asegure de que el medicamento esté cubierto correctamente por Medicare.
LA = Acceso limitado
Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) establece que el medicamento solamente puede ser suministrado en ciertos centros o por ciertos médicos, el medicamento se considera de “acceso limitado”. Este tipo de medicamentos puede requerir manejo adicional, una mayor coordinación de proveedores o información educativa al paciente, lo cual no se puede realizar en una farmacia de la red.
MME = Equivalente a miligramos de morfinaEs posible que se apliquen límites de cantidad adicionales a todos los medicamentos clasificados como opiáceos que se usan para el tratamiento del dolor. Este límite adicional se llama equivalente a miligramos de morfina (Morphine Milligram Equivalent, MME) y está diseñado para monitorear los niveles seguros de dosificación de opiáceos para aquellas personas que quizás estén tomando más de 1 medicamento opiáceo para el manejo del dolor. Si su médico le receta más que esa cantidad o piensa que el límite no es adecuado para su situación, usted o su médico pueden pedir al plan que cubra la cantidad adicional.
7D = Límite de 7 díasUn medicamento opiáceo usado para el tratamiento del dolor agudo podría estar limitado a un suministro de 7 días para miembros sin antecedentes recientes de uso de opiáceos. Este límite pretende reducir al mínimo el uso de opiáceos a largo plazo. Para los miembros que son nuevos en el plan y tienen antecedentes recientes de uso de opiáceos, el límite podría anularse si la farmacia se comunica con el plan.
DL = Límite de suministroSe aplican límites de suministro para este medicamento. Este medicamento está limitado a un suministro de 1 mes por receta.For Track Refered Purpose
Usted y su médico pueden pedir al plan que haga una excepción a las reglas de cobertura o a los límites de su medicamento. Para obtener más información, consulte la sección “¿Cómo puedo conseguir una excepción?” en la página 8 o consulte la Evidencia de Cobertura.
Si no obtiene la aprobación del plan antes de surtir una receta de un medicamento que tiene reglas de cobertura o límites, es posible que usted deba pagar el costo total del medicamento.
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¿Qué puedo hacer si mi medicamento no está en esta lista?Aunque su medicamento no esté incluido en esta Lista de Medicamentos, es posible que lo cubramos. Llame a Servicio al Cliente para preguntar si está cubierto. O visite www.myPreferredCare.com para buscarlo por Internet. La información se actualiza con frecuencia.
Si se entera de que su medicamento no está cubierto, puede hacer 1 de estas cosas:
1. Pedir a Servicio al Cliente una lista de medicamentos similares que cubra el plan. Cuando obtenga la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento cubierto.
2. Pedir al plan que haga una excepción y cubra su medicamento. Revise la siguiente sección para obtener más información sobre las excepciones.
¿Cómo puedo conseguir una excepción?A veces, es posible que usted necesite solicitar la cobertura de un medicamento que normalmente el plan no cubre. Esto se llama pedir una excepción. En este caso, el plan revisará su solicitud y le comunicará una decisión de cobertura. A esto se le llama determinación de cobertura.
Tipos de excepciones que usted puede pedir
· Excepción a la Lista de Medicamentos: Pedir al plan que cubra su medicamento, aunque no esté en la Lista de Medicamentos. Si se aprueba, el medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado. Usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo.
· Excepción de utilización: Pedir al plan que modifique las reglas de cobertura o los límites de su medicamento. Por ejemplo, si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedir al plan que cambie el límite y cubra una cantidad mayor.
· Excepción con respecto al nivel: Pedir al plan que cubra su medicamento en nuestra lista a un nivel de costo compartido más bajo, si este medicamento no está en el nivel de medicamentos de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que usted debe pagar por su medicamento.
Es posible que el plan apruebe su solicitud de excepción si los otros medicamentos cubiertos no serían tan eficaces para tratar su condición o si causarían efectos médicos adversos.
¿Quién puede pedir una excepción?
Usted, su representante autorizado o su médico pueden pedir una excepción por teléfono a Servicio al Cliente. Su médico debe darnos una declaración de respaldo con el motivo de la excepción.
¿Cuánto tiempo lleva obtener una excepción?
Una vez que recibamos la declaración de su médico en respaldo de su solicitud de una excepción, le daremos una decisión en un plazo no mayor de 72 horas. Usted puede solicitar una decisión rápida si usted o su médico creen que su salud podría correr un grave peligro si se esperan 72 horas. Si se aprueba su solicitud rápida, le daremos una decisión en un plazo no mayor de 24 horas después de que recibamos la declaración de respaldo de su médico.
8 9¿Puedo obtener mi medicamento mientras espero una excepción?Como miembro nuevo o existente del plan, es posible que cubramos un suministro temporal de su medicamento si dicho medicamento no aparece en nuestra lista o si el medicamento tiene reglas o límites. Por ejemplo, tal vez requiera preautorización de nuestra parte antes de surtir su receta. Mientras recibe el suministro temporal del medicamento, hable con su médico para determinar si existe un medicamento similar en la Lista de Medicamentos del plan que usted pueda tomar. Si usted y su médico deciden que este es el único medicamento que le servirá a usted, entonces deberá solicitar una excepción. Es posible que el plan cubra un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía.
El siguiente cuadro indica qué cantidad de su medicamento podemos cubrir mientras usted pide una excepción:
Si usted… Y… Es posible que cubramos…
es un miembro nuevo desde hace menos de 90 díasOfue miembro el año pasado y está dentro de los primeros 90 días del año de su plan
no está en un asilo de convalecencia ni en un centro de cuidado a largo plazo
un suministro temporal de al menos 30 días
está en un asilo de convalecencia o en un centro de cuidado a largo plazo
un suministro temporal de al menos 31 días
ha estado en el plan durante más de90 días
está en un asilo de convalecencia o un centro de cuidado a largo plazo y necesita un suministro inmediatamente
un suministro de emergencia de al menos 31 días
está pasando por un cambio en su nivel de cuidado, por ejemplo, será trasladado de un hospital a un centro de cuidado a largo plazo, en cualquier momento del año
no está en un asilo de convalecencia ni en un centro de cuidado a largo plazo
un suministro temporal de al menos 30 días
está en un asilo de convalecencia o en un centro de cuidado a largo plazo
un suministro temporal de al menos 31 días
La receta se debe surtir en una farmacia de la red. Si su receta es por menos días, permitiremos resurtidos que proporcionar un suministro de al menos el número de días indicado en el cuadro de arriba. (Tenga en cuenta que la farmacia de cuidado a largo plazo podría suministrar el medicamento en cantidades menores por vez para evitar el desperdicio).
Después de este suministro temporal de emergencia, no pagaremos más su medicamento a menos que usted reciba la autorización del plan.
910¿La Lista de Medicamentos puede cambiar?Tratamos de cambiar lo menos posible la Lista de Medicamentos durante el año del plan. Ocasionalmente, es posible que necesitemos hacer cambios por razones de seguridad o de otra índole.
La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año si el plan:
· Agrega nuevos medicamentos a medida que salen al mercado, incluso si se trata de medicamentos genéricos.
· Elimina un medicamento de la lista porque se determina que no es eficaz o seguro.
· Cambia los requisitos o límites de un medicamento.
· Transfiere un medicamento a otro nivel.
Si agregamos nuevos medicamentos genéricos
Es posible que eliminemos inmediatamente un medicamento de marca de nuestra Lista de Medicamentos, si decidimos reemplazarlo por un medicamento genérico nuevo que aparecerá en el mismo nivel o en un nivel de costo compartido más bajo y con las mismas o menos restricciones. Asimismo, cuando agreguemos el medicamento genérico nuevo, quizás decidamos mantener el medicamento de marca en nuestra Lista de Medicamentos, pero inmediatamente lo pasaremos a un nivel de costo compartido diferente o agregaremos nuevas restricciones. Si usted está tomando ese medicamento de marca, es posible que no le comuniquemos el cambio por adelantado, sino que más adelante le proporcionemos la información sobre los cambios específicos que hayamos hecho.
Si hacemos dicho cambio, usted o su profesional que receta pueden pedirnos que hagamos una excepción y sigamos cubriendo su medicamento de marca. El aviso que le proporcionemos también incluirá información sobre lo que puede hacer para solicitar una excepción; usted además puede buscar información en la sección “¿Cómo puedo conseguir una excepción?” en la página 8.
Si quitamos un medicamento de la lista
Por lo general, si usted está tomando un medicamento de esta Lista de Medicamentos que estuvo cubierto al principio del año, no lo quitaremos ni reduciremos su cobertura durante el año. Si usted está tomando un medicamento que se quita de la lista porque aparece una versión genérica, le avisaremos. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) determina que un medicamento que usted está tomando no es eficaz o no es seguro, lo quitaremos inmediatamente de la Lista de Medicamentos.
Si cambiamos las reglas de cobertura o los límites
Si agregamos el requisito de preaprobación, límites de cantidad o restricciones de terapia escalonada a un medicamento, le avisaremos. Para averiguar si su medicamento tiene alguna regla o límite, consulte el cuadro de las páginas 100-125.
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Si hay algún cambio, le avisaremos
Si un medicamento que usted está tomando es eliminado de la Lista de Medicamentos durante el año del plan, incluiremos información actualizada en la Explicación de Beneficios de la Parte D (Part D Explanation of Benefits, Part D EOB). Si se produce algún cambio en nuestra Lista de Medicamentos, le avisaremos al menos 30 días antes de que el cambio entre en vigencia o cuando usted solicite un resurtido del medicamento. Si usted se entera cuando solicita un resurtido, recibirá un suministro de al menos 30 días del medicamento para que tenga tiempo de hablar con su médico. Para obtener información actualizada acerca de los medicamentos que cubre su plan, llame a Servicio al Cliente o visite www.myPreferredCare.com para encontrar esa información en Internet.
1112Medicamentos con dosis diferentes a 1 mes
Medicamentos envasados con un suministro extendido de días
Algunos medicamentos vienen envasados de fábrica con un suministro mayor de 1 mes. Cuando usted surte estos medicamentos, es posible que tenga que pagar más que 1 copago o coseguro por una sola receta. Para obtener más información, comuníquese con Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.
Costo compartido diario de medicamentos orales surtidos por menos de un suministro de 1 mes
Es posible que se aplique un costo compartido diario cuando su médico le recete menos de un suministro de un mes completo de ciertos medicamentos y usted debe pagar un copago. Un costo compartido diario es el copago dividido por la cantidad de días de suministro en un mes.
El costo compartido diario se aplica únicamente si el medicamento se presenta en una dosis oral sólida (por ejemplo, una tableta o cápsula) cuando se surte un suministro de menos de 1 mes conforme a la ley vigente. Los requisitos de costo compartido diario no se aplican a ninguno de los siguientes medicamentos:
1. Dosis orales sólidas de antibióticos.
2. Dosis orales sólidas suministradas en su envase original, o que generalmente se suministran en su envase original para ayudar a los pacientes a cumplir con las instrucciones de uso y dosificación.
Para obtener más informaciónSi desea información más detallada sobre la cobertura de medicamentos con receta del plan, consulte el documento Evidencia de Cobertura y otros documentos del plan.
Si tiene alguna pregunta sobre la cobertura de medicamentos con receta de su plan, estamos a su disposición para ayudarle. Llame gratis a Servicio al Cliente al 1-866-231-7201, TTY 711, de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. O visítenos en Internet en www.myPreferredCare.com.
Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, visite www.medicare.gov o llame a Medicare al 1-800-633-4227, TTY 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
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Medicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de medicamentos)
A
Abacavir..................................58
Abacavir Sulfate/Lamivudine.............................................. 58
Abacavir Sulfate/Lamivudine/Zidovudine........................... 58
Abelcet....................................47
Abilify Maintena......................54
Abiraterone Acetate...............50
Abstral.....................................33
Acamprosate Calcium DR.....35
Acarbose................................ 60
Acebutolol HCl....................... 65
Acetaminophen/Codeine......33
Acetazolamide........................68
Acetazolamide ER..................68
Acetic Acid............................. 94
Acetylcysteine........................ 98
Acitretin...................................73
Actemra.................................. 89
Actemra Actpen..................... 89
ActHIB.....................................90
Actimmune............................. 89
Acyclovir................................. 57
Acyclovir Sodium................... 57
Adacel.....................................90
Adapalene.............................. 73
Adcirca....................................97
Adefovir Dipivoxil................... 56
Adempas................................ 97
Advair Diskus......................... 98
Advair HFA..............................98
Afinitor.....................................51
Afinitor Disperz.......................51
Aimovig................................... 49
Ala-Cort................................... 81
Albendazole............................52
Albenza................................... 52
Albuterol Sulfate.................... 96
Alclometasone Dipropionate.............................................. 81
Alcohol Prep Pads................. 92
Alecensa................................. 51
Alendronate Sodium..............91
Alfuzosin HCl ER....................80
Alinia....................................... 53
Allopurinol.............................. 48
Alocril...................................... 93
Alomide...................................93
Alosetron HCl......................... 78
Alphagan P............................. 93
Alprazolam..............................59
Altavera................................... 84
Alunbrig.................................. 51
Alyacen 1/35.......................... 84
Alyq......................................... 97
Amantadine HCl.....................53
AmBisome.............................. 47
Ambrisentan........................... 97
Amethia...................................84
Amethia Lo............................. 84
Amikacin Sulfate.................... 35
Amiloride HCl......................... 69
Amiloride/Hydrochlorothiazide.............................................. 67
Aminosyn II.............................74
Aminosyn-PF.......................... 74
Amiodarone HCl.....................65
Amitiza.................................... 78
Amitriptyline HCl.................... 46
Amlodipine Besylate..............66
Amlodipine Besylate/Atorvastatin Calcium........... 67
Amlodipine Besylate/Benazepril HCl.....................67
Amlodipine Besylate/Valsartan.............................................. 67
Amlodipine/Olmesartan Medoxomil........................... 67
Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide............ 67
Ammonium Lactate............... 73
Amoxapine............................. 46
Amoxicillin.............................. 38
Amoxicillin/Clavulanate Potassium.............................39
Amoxicillin/Clavulanate Potassium ER.......................39
Amphetamine/Dextroamphetamine............71
Amphotericin B...................... 47
Ampicillin................................ 39
Ampicillin Sodium..................39
Ampicillin-Sulbactam.............39
Ampyra....................................72
Anadrol-50.............................. 83
Anagrelide HCl.......................63
Anastrozole.............................51
Androderm............................. 83
Anoro Ellipta...........................98
14Tracked14 14
Apokyn.................................... 53
Apraclonidine..........................93
Aprepitant................................47
Apri.......................................... 84
Apriso...................................... 91
Aptiom..................................... 43
Aptivus.....................................59
Aralast NP............................... 79
Aranelle................................... 84
Aranesp Albumin Free........... 63
Arcalyst....................................90
Aripiprazole.............................55
Aripiprazole ODT.................... 55
Aristada................................... 55
Aristada Initio.......................... 55
Arnuity Ellipta..........................95
Ashlyna....................................84
Aspirin/Dipyridamole............. 64
Atazanavir Sulfate...................59
Atenolol................................... 65
Atenolol/Chlorthalidone.........67
Atomoxetine............................71
Atorvastatin Calcium.............. 69
Atovaquone.............................53
Atovaquone/Proguanil HCl....53
Atripla...................................... 57
Atropine Sulfate......................92
Atrovent HFA...........................96
Aubagio................................... 72
Aubra....................................... 84
Augmented Betamethasone Dipropionate.........................81
Auryxia.....................................77
Austedo................................... 72
Avandia....................................60
Aviane......................................84
Avonex.....................................72
Avonex Pen............................. 72
Azasite..................................... 39
Azathioprine............................88
Azelaic Acid............................ 73
Azelastine HCl.................. 93, 95
Azithromycin........................... 40
Azopt....................................... 93
Aztreonam...............................38
B
Bacitracin................................ 36
Bacitracin/Polymyxin B..........92
Baclofen.................................. 98
Bactocill in Dextrose.............. 39
Bactroban Nasal..................... 36
Balsalazide Disodium.............91
Balversa...................................51
Balziva..................................... 84
Banzel......................................43
Baraclude................................56
BCG Vaccine...........................90
Belsomra................................. 99
Benazepril HCl........................65
Benazepril HCl/Hydrochlorothiazide.............67
Benlysta...................................90
Benznidazole.......................... 53
Benztropine Mesylate............ 53
Bepreve................................... 93
Berinert....................................88
Besivance................................40
Betamethasone Dipropionate...............................................81
Betamethasone Valerate........81
Betaseron................................72
Betaxolol HCl....................65, 93
Bethanechol Chloride............ 80
Bethkis.....................................97
Betimol.................................... 93
Bevespi Aerosphere...............98
Bexarotene..............................52
Bexsero................................... 90
Bicalutamide........................... 50
Bicillin C-R...............................39
Bicillin L-A............................... 39
BiDil......................................... 67
Biktarvy....................................58
Biltricide.................................. 52
Binosto.................................... 91
Bisoprolol Fumarate...............65
Bisoprolol Fumarate/Hydrochlorothiazide.............67
BIVIGAM..................................89
Blephamide.............................92
Blephamide S.O.P.................. 92
Blisovi 24 Fe............................84
Blisovi Fe 1.5/30.....................84
Boostrix................................... 90
Bosentan................................. 97
Bosulif......................................51
Braftovi.................................... 51
Breo Ellipta..............................98
Briellyn.....................................84
Brilinta..................................... 64
Brimonidine Tartrate.............. 93
Briviact.....................................42
Bromocriptine Mesylate.........53
15Tracked 1515
Budesonide...................... 91, 95
Budesonide ER.......................91
Bumetanide.............................69
Buprenorphine........................32
Buprenorphine HCl................ 35
Buprenorphine HCl/Naloxone HCl.........................................35
Bupropion HCl........................44
Bupropion HCl SR............35, 44
Bupropion HCl XL.................. 44
Buspirone HCl........................ 59
Butalbital/Acetaminophen/Caffeine.................................31
Butalbital/Aspirin/Caffeine....31
Butorphanol Tartrate..............33
Bydureon Bcise...................... 60
Bydureon Pen......................... 60
Byetta.......................................60
Bystolic....................................65
C
Cabergoline............................ 87
Cablivi......................................64
Cabometyx..............................51
Calcipotriene...........................73
Calcitonin-Salmon.................. 91
Calcitriol............................ 73, 91
Calcium Acetate..................... 77
Calquence...............................51
Camila..................................... 86
Camrese Lo.............................84
Canasa.................................... 91
Candesartan Cilexetil............. 64
Candesartan Cilexetil/Hydrochlorothiazide.............67
Caprelsa.................................. 51
Captopril..................................65
Captopril/Hydrochlorothiazide...............................................67
Carac....................................... 73
Carafate...................................79
Carbaglu..................................74
Carbamazepine...................... 43
Carbamazepine ER................ 43
Carbidopa............................... 53
Carbidopa/Levodopa.............54
Carbidopa/Levodopa ER.......54
Carbidopa/Levodopa ODT....54
Carbidopa/Levodopa/Entacapone.......................... 54
Carteolol HCl...........................93
Cartia XT..................................66
Carvedilol................................ 65
Caspofungin Acetate............. 47
Cayston................................... 97
Caziant.....................................84
Cefaclor...................................37
Cefadroxil................................37
Cefazolin Sodium................... 37
Cefdinir....................................37
Cefepime.................................37
Cefixime.................................. 37
Cefotaxime Sodium................37
Cefotetan.................................37
Cefoxitin Sodium.................... 38
Cefpodoxime Proxetil.............38
Cefprozil.................................. 38
Ceftazidime............................. 38
Ceftriaxone Sodium................38
Cefuroxime Axetil................... 38
Cefuroxime Sodium............... 38
Celecoxib................................ 31
Celontin................................... 42
Cephalexin.............................. 38
Cesamet.................................. 47
Cetirizine HCl.......................... 95
Chantix.................................... 35
Chantix Continuing Month Pak...............................................35
Chantix Starting Month Pak...35
Chemet....................................77
Chenodal.................................78
Chlordiazepoxide HCl............ 59
Chlorhexidine Gluconate Oral Rinse..................................... 73
Chloroquine Phosphate......... 53
Chlorothiazide.........................69
Chlorpromazine HCl...............54
Chlorthalidone........................ 69
Chlorzoxazone........................ 98
Cholbam..................................79
Cholestyramine.......................69
Cholestyramine Light............. 69
Ciclopirox................................ 47
Ciclopirox Nail Lacquer......... 47
Ciclopirox Olamine.................47
Cilostazol.................................64
Ciloxan.....................................40
Cimduo....................................58
Cimetidine...............................78
Cimetidine HCl........................78
Cimzia......................................88
Cinacalcet HCl........................ 91
Cinryze.....................................88
Cipro HC..................................95
Ciprodex..................................95
16Tracked16 16
Ciprofloxacin...........................40
Ciprofloxacin HCl................... 40
Ciprofloxacin I.V. in D5W....... 40
Citalopram HBr.......................45
Claravis....................................73
Clarithromycin.........................40
Clarithromycin ER...................40
Clenpiq.................................... 78
Climara Pro............................. 84
Clindamycin HCl.....................36
Clindamycin Palmitate HCl.... 36
Clindamycin Phosphate...36, 73
Clindamycin Phosphate in D5W...............................................36
Clindamycin/Benzoyl Peroxide...............................................73
Clobazam................................ 42
Clobetasol Propionate........... 81
Clobetasol Propionate Emollient............................... 81
Clomipramine HCl.................. 46
Clonazepam............................59
Clonazepam ODT................... 59
Clonidine HCl..........................64
Clonidine HCl ER....................71
Clopidogrel............................. 64
Clorazepate Dipotassium.......60
Clotrimazole............................ 47
Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate.........................73
Clozapine................................ 56
Clozapine ODT....................... 56
Coartem...................................53
Codeine Sulfate...................... 33
Colchicine............................... 48
Colcrys.....................................48
Colesevelam HCl.................... 70
Colestipol HCl.........................70
Colistimethate Sodium...........36
Colocort...................................91
Coly-Mycin S........................... 95
Combigan................................93
Combivent Respimat..............98
Cometriq................................. 51
Complera.................................57
Compro................................... 46
Constulose.............................. 78
Copiktra...................................50
Cordran................................... 81
Corlanor...................................67
Cortisone Acetate...................81
Cortisporin.............................. 73
Cosentyx................................. 74
Cosentyx Sensoready Pen.....74
Cosopt PF............................... 93
Cotellic.....................................51
Coumadin................................62
Creon.......................................79
Crinone....................................86
Crixivan....................................59
Cromolyn Sodium...... 78, 93, 97
Cryselle-28.............................. 84
Cuprimine................................80
Cuvposa.................................. 77
Cyclafem................................. 84
Cyclobenzaprine HCl....... 98, 99
Cyclophosphamide................ 50
Cycloset...................................60
Cyclosporine...........................88
Cyclosporine Modified...........88
Cyproheptadine HCl...............95
Cyred Eq..................................84
Cystadane............................... 79
Cystagon................................. 79
Cystaran.................................. 92
D
Daklinza...................................57
Dalfampridine ER................... 73
Daliresp................................... 97
Dalvance..................................36
Danazol....................................83
Dantrolene Sodium................ 99
Dapsone.................................. 49
Daptacel.................................. 90
Daptomycin.............................36
DARAPRIM............................. 53
Daurismo.................................51
Deblitane................................. 86
Deferasirox..............................77
Delstrigo.................................. 57
Delyla.......................................84
Demeclocycline HCl...............41
Demser.................................... 67
Denavir.................................... 57
Depen Titratabs...................... 80
Depo-Estradiol........................ 84
Depo-Provera.......................... 87
Descovy...................................58
Desipramine HCl.................... 46
Desmopressin Acetate...........83
Desogestrel/Ethinyl Estradiol...............................................84
Desonide................................. 81
17Tracked 1717
Desoximetasone.....................81
Desvenlafaxine ER..................45
Dexamethasone......................81
Dexamethasone Intensol....... 81
Dexamethasone Sodium Phosphate.............................94
Dexilant....................................79
Dexmethylphenidate HCl.......71
Dexmethylphenidate HCl ER...............................................71
Dextroamphetamine Sulfate...............................................71
Dextroamphetamine Sulfate ER...............................................71
Dextrose 10%..........................74
Dextrose 10%/NaCl 0.2%...... 75
Dextrose 10%/NaCl 0.45%.... 75
Dextrose 2.5%/NaCl 0.45%... 75
Dextrose 5%............................75
Dextrose 5%/NaCl 0.2%........ 75
Dextrose 5%/NaCl 0.225%.... 75
Dextrose 5%/NaCl 0.33%...... 75
Dextrose 5%/NaCl 0.45%...... 75
Dextrose 5%/NaCl 0.9%........ 75
Diastat AcuDial....................... 42
Diastat Pediatric......................42
Diazepam................................ 60
Diazepam Intensol..................60
Diclofenac Epolamine............ 31
Diclofenac Potassium............ 31
Diclofenac Sodium.... 31, 74, 94
Diclofenac Sodium DR...........31
Diclofenac Sodium ER........... 31
Dicloxacillin Sodium...............39
Dicyclomine HCl...............77, 78
Didanosine.............................. 58
Dificid.......................................40
Diflunisal..................................31
Digitek..................................... 67
Digox....................................... 67
Digoxin.................................... 67
Dihydroergotamine Mesylate...............................................48
Dilantin.................................... 43
Dilantin INFATABS................. 43
Dilt-XR......................................66
Diltiazem HCl.......................... 66
Diltiazem HCl ER.................... 66
Dipentum.................................91
Diphenoxylate/Atropine.........78
Diphtheria/Tetanus Toxoids Adsorbed Pediatric.............. 90
Disulfiram................................ 35
Diuril.........................................69
Divalproex Sodium................. 60
Divalproex Sodium DR...........60
Divalproex Sodium ER........... 60
Dofetilide................................. 65
Donepezil HCl.........................44
Donepezil HCl ODT................ 44
Dorzolamide HCl.................... 93
Dorzolamide HCl/Timolol Maleate................................. 93
Dorzolamide HCl/Timolol Maleate Preservative Free... 93
Dovato..................................... 57
Doxazosin Mesylate............... 64
Doxepin HCl......................46, 74
Doxercalciferol........................91
Doxy 100................................. 41
Doxycycline.............................41
Doxycycline Hyclate............... 41
Doxycycline Monohydrate..... 41
Dronabinol...............................47
Drospirenone/Ethinyl Estradiol...............................................84
Droxia...................................... 50
Duavee.................................... 84
Dulera...................................... 98
Duloxetine HCl........................72
Duramorph..............................33
Durezol.................................... 94
Dutasteride..............................80
Dymista....................................98
Dyrenium.................................69
E
E.E.S. Granules.......................40
Econazole Nitrate................... 47
Edarbi...................................... 64
Edarbyclor...............................67
Edurant....................................57
Efavirenz..................................57
Egrifta...................................... 87
Elestrin.....................................84
Elidel........................................ 74
Eliquis...................................... 62
Eliquis Starter Pack................ 62
Elmiron.................................... 80
Embeda................................... 32
Emcyt.......................................50
Emend..................................... 47
Emoquette...............................84
Emsam.....................................45
Emtriva.....................................58
18Tracked18 18
Enalapril Maleate.................... 65
Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide.............67
Enbrel...................................... 88
Enbrel SureClick.....................88
Endocet................................... 33
Engerix-B.................................90
Enoxaparin Sodium................62
Enpresse-28............................ 84
Enskyce................................... 84
Entacapone.............................53
Entecavir..................................56
Entresto................................... 67
Enulose....................................78
Envarsus XR............................88
Epclusa....................................57
Epidiolex..................................42
Epinastine HCl........................ 93
Epinephrine.............................96
EpiPen..................................... 96
Epitol........................................43
Epivir HBV............................... 56
Eplerenone..............................69
Eprosartan Mesylate.............. 64
Eraxis....................................... 47
Ergotamine Tartrate/Caffeine...............................................49
Erivedge.................................. 51
Erleada.................................... 50
Erlotinib HCl............................51
Errin......................................... 87
Ertapenem...............................38
Ery............................................74
Ery-Tab.................................... 40
EryPed 200..............................40
EryPed 400..............................40
Erythrocin Lactobionate.........40
Erythromycin.....................40, 74
Erythromycin Base................. 40
Erythromycin Ethylsuccinate...............................................40
Erythromycin/Benzoyl Peroxide...............................................74
Esbriet..................................... 98
Escitalopram Oxalate............. 45
Esomeprazole Magnesium.... 79
Estarylla................................... 84
Estradiol.................................. 84
Estradiol Valerate....................84
Estring..................................... 84
Ethacrynic Acid.......................69
Ethambutol HCl...................... 49
Ethosuximide.......................... 42
Ethynodiol Diacetate/Ethinyl Estradiol................................ 84
Etidronate Disodium...............91
Etodolac.................................. 31
Etodolac ER............................ 31
Eurax........................................53
Evotaz...................................... 59
Exelderm................................. 47
Exemestane............................ 51
Exjade......................................77
Ezetimibe.................................70
Ezetimibe/Simvastatin........... 70
F
Falmina....................................84
Famciclovir..............................57
Famotidine.............................. 78
Fanapt......................................55
Fanapt Titration Pack............. 55
Fareston.................................. 50
Farydak....................................51
Fayosim................................... 84
Felbamate............................... 43
Felodipine ER......................... 66
Femring................................... 84
Femynor.................................. 84
Fenofibrate..............................69
Fenofibrate Micronized.......... 69
Fenofibric Acid....................... 69
Fenofibric Acid DR................. 69
Fentanyl...................................32
Fentanyl Citrate Oral Transmucosal.......................33
Ferriprox..................................77
Fetzima.................................... 45
Fetzima Titration Pack............45
Finacea....................................74
Finasteride.............................. 80
Firazyr...................................... 88
Firmagon................................. 87
Flac.......................................... 95
Flarex....................................... 94
Flebogamma DIF.................... 89
Flecainide Acetate..................65
Flector......................................31
Flovent Diskus........................ 95
Flovent HFA.............................95
Fluconazole.............................47
Fluconazole in NaCl............... 47
Flucytosine..............................47
Fludrocortisone Acetate........ 81
Flunisolide...............................95
19Tracked 1919
Fluocinolone Acetonide...81, 95
Fluocinolone Acetonide Scalp...............................................81
Fluocinonide........................... 81
Fluocinonide Emulsified Base...............................................81
Fluorometholone.................... 94
Fluorouracil............................. 74
Fluoxetine DR......................... 45
Fluoxetine HCl........................ 45
Fluphenazine Decanoate....... 54
Fluphenazine HCl................... 54
Flurbiprofen.............................31
Flurbiprofen Sodium.............. 94
Flutamide................................ 50
Fluticasone Propionate....81, 95
Fluticasone Propionate/Salmeterol.............................98
Fluticasone Propionate/Salmeterol Diskus................ 98
Fluvastatin............................... 69
Fluvoxamine Maleate............. 45
FML..........................................94
FML Forte................................94
Fondaparinux Sodium............62
Forteo...................................... 91
Fosamprenavir Calcium......... 59
Fosinopril Sodium.................. 65
Fosinopril Sodium/Hydrochlorothiazide.............67
FreAmine HBC 6.9%.............. 75
Furosemide............................. 69
Fuzeon.....................................58
Fyavolv.....................................84
Fycompa..................................43
G
Gabapentin............................. 42
Galantamine HBr.................... 44
Galantamine HBr ER.............. 44
Gammagard Liquid................ 89
Gammagard S/D IGA Less Than 1 mcg/ml.....................89
Gammaked............................. 89
Gammaplex.............................89
Gamunex-C............................. 89
Gardasil 9................................ 90
Gatifloxacin............................. 40
Gattex...................................... 78
Gauze...................................... 92
GaviLyte-C...............................78
GaviLyte-G...............................78
GaviLyte-N/Flavor Pack......... 78
Gemfibrozil..............................69
Generlac..................................78
Gengraf................................... 88
Genotropin.............................. 83
Genotropin Miniquick............ 83
Gentak..................................... 35
Gentamicin Sulfate.................36
Gentamicin Sulfate/0.9% Sodium Chloride.................. 36
Genvoya.................................. 57
Geodon....................................55
Gianvi.......................................85
Gilenya.....................................73
Gilotrif...................................... 51
Glassia.....................................79
Glatiramer Acetate................. 73
Glatopa....................................73
Gleostine................................. 50
Glimepiride..............................60
Glipizide...................................60
Glipizide ER............................ 60
Glipizide/Metformin HCl........ 60
GlucaGen HypoKit..................61
Glucagon Emergency Kit.......61
Glyxambi................................. 60
Granisetron HCl...................... 47
Granix...................................... 63
Griseofulvin Microsize............47
Griseofulvin Ultramicrosize....47
Guanfacine ER........................72
Guanidine HCl........................ 49
H
Haegarda.................................88
Hailey 24 Fe............................ 85
Halobetasol Propionate......... 82
Haloperidol..............................54
Haloperidol Decanoate.......... 54
Haloperidol Lactate................ 54
Harvoni.................................... 57
Havrix.......................................90
Heparin Sodium......................62
HepatAmine............................ 75
Hetlioz......................................99
Hiberix..................................... 90
Humalog Cartridge.................61
Humalog Junior KwikPen...... 61
Humalog KwikPen.................. 61
Humalog Mix 50/50 KwikPen...............................................61
Humalog Mix 50/50 Vial........ 61
Humalog Mix 75/25 KwikPen...............................................61
Humalog Mix 75/25 Vial........ 61
20Tracked20 20
Humalog Vial...........................62
Humatrope.............................. 83
Humatrope Combo Pack....... 83
Humira.....................................88
Humira Pediatric Crohns Disease Starter Pack............88
Humira Pen............................. 88
Humira Pen Crohns Disease Starter Pack.......................... 88
Humira Pen-Psoriasis Starter...............................................88
Humulin 70/30 KwikPen........ 62
Humulin 70/30 Vial.................62
Humulin N KwikPen............... 62
Humulin N Vial........................ 62
Humulin R U-500 KwikPen.....62
Humulin R U-500 Vial............. 62
Humulin R Vial........................ 62
Hydralazine HCl...................... 70
Hydrochlorothiazide............... 69
Hydrocodone Bitartrate/Acetaminophen....................33
Hydrocodone/Acetaminophen...............................................34
Hydrocodone/Ibuprofen........34
Hydrocortisone.................82, 91
Hydrocortisone Butyrate........82
Hydrocortisone Valerate........ 82
Hydrocortisone/Acetic Acid...............................................95
Hydromorphone HCl.............. 34
Hydromorphone HCl ER........ 32
Hydroxychloroquine Sulfate...............................................53
Hydroxyurea............................50
Hydroxyzine HCl..................... 59
Hydroxyzine Pamoate............ 46
Hysingla ER.............................32
I
Ibandronate Sodium...............92
Ibrance.................................... 51
Ibu............................................31
Ibuprofen.................................32
Iclusig...................................... 51
Idhifa........................................51
Ilevro........................................ 94
Imatinib Mesylate....................51
Imbruvica.......................... 51, 52
Imipenem/Cilastatin............... 38
Imipramine HCl.......................46
Imipramine Pamoate.............. 46
Imiquimod............................... 74
Imiquimod Pump.................... 74
Imovax Rabies........................ 90
Imvexxy Maintenance Pack... 85
Imvexxy Starter Pack..............85
Incassia................................... 87
Increlex....................................83
Incruse Ellipta......................... 96
Indapamide............................. 69
Indomethacin..........................32
Infanrix.....................................90
Ingrezza................................... 72
Inlyta........................................ 52
Insulin Lispro...........................62
Insulin Lispro KwikPen...........62
Insulin Syringes, Needles...... 92
Intelence..................................57
Intralipid...................................75
Intron A....................................56
Introvale...................................85
Invanz...................................... 38
Invega Sustenna..................... 55
Invega Trinza...........................55
Invirase.................................... 59
Invokamet................................60
Invokamet XR..........................60
Invokana.................................. 60
Ionosol-MB/Dextrose 5%....... 75
IPOL Inactivated IPV...............90
Ipratropium Bromide..............96
Ipratropium Bromide/Albuterol Sulfate................................... 98
Irbesartan................................ 64
Irbesartan/Hydrochlorothiazide...............................................67
Iressa....................................... 52
Isentress.................................. 57
Isentress HD............................57
Isibloom...................................85
Isolyte-P/Dextrose 5%............75
Isolyte-S................................... 75
Isoniazid.................................. 49
Isosorbide Dinitrate................ 70
Isosorbide Dinitrate ER.......... 70
Isosorbide Mononitrate..........70
Isosorbide Mononitrate ER....70
Isotonic Gentamicin............... 36
Isotretinoin.............................. 74
Itraconazole.............................48
Ivermectin................................52
Ixiaro........................................ 90
J
Jadenu.....................................77
Jadenu Sprinkle......................77
21Tracked 2121
Jakafi....................................... 52
Jantoven..................................62
Janumet...................................60
Janumet XR.............................60
Januvia.................................... 60
Jardiance.................................60
Jasmiel.................................... 85
Jentadueto.............................. 60
Jentadueto XR........................ 61
Jinteli....................................... 85
Jolivette................................... 87
Jublia....................................... 48
Juleber.....................................85
Juluca...................................... 57
Junel 1.5/30............................85
Junel 1/20............................... 85
Junel Fe 1.5/30.......................85
Junel Fe 1/20..........................85
Junel Fe 24..............................85
Juxtapid...................................70
K
Kaitlib Fe..................................85
Kaletra..................................... 59
Kalydeco..................................97
Kariva.......................................85
KCl 0.075%/D5W/NaCl 0.45%...............................................75
KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.2%...............................................75
KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.45%...............................................75
KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.9%...............................................75
KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.45%...............................................75
KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.9%.... 75
Kelnor 1/35............................. 85
Kelnor 1/50............................. 85
Ketoconazole.......................... 48
Ketoprofen.............................. 32
Ketorolac Tromethamine....... 94
Kineret..................................... 88
Kinrix........................................90
Kionex......................................77
Kisqali...................................... 50
Kisqali Femara 200 Dose.......50
Kisqali Femara 400 Dose.......50
Kisqali Femara 600 Dose.......50
Klor-Con.................................. 75
Klor-Con 10............................. 75
Klor-Con 8............................... 75
Klor-Con M10..........................75
Klor-Con M15..........................75
Klor-Con M20..........................75
Klor-Con Sprinkle................... 75
Kombiglyze XR....................... 61
Korlym..................................... 83
Kurvelo.................................... 85
Kuvan.......................................80
Kynamro.................................. 70
L
Labetalol HCl.......................... 65
Lacrisert...................................92
Lactulose.................................78
Lamivudine....................... 56, 58
Lamivudine/Zidovudine......... 58
Lamotrigine............................. 43
Lanoxin....................................67
Lansoprazole.......................... 79
Lanthanum Carbonate........... 77
Lantus SoloStar...................... 62
Lantus Vial...............................62
LARIN 1.5/30.......................... 85
LARIN 1/20............................. 85
LARIN Fe 1.5/30.....................85
LARIN Fe 1/20........................85
Larissia.................................... 85
Lastacaft..................................92
Latanoprost.............................94
Latuda......................................55
Layolis Fe................................ 85
Ledipasvir/Sofosbuvir............ 57
Leena.......................................85
Leflunomide............................ 90
Lenvima...................................52
Lessina.................................... 85
Letairis..................................... 97
Letrozole..................................51
Leucovorin Calcium............... 51
Leukeran................................. 50
Leukine....................................63
Leuprolide Acetate................. 87
Levalbuterol HCl..................... 96
Levemir FlexTouch.................62
Levemir Vial.............................62
Levetiracetam......................... 42
Levetiracetam ER................... 42
Levobunolol HCl..................... 93
Levocarnitine.......................... 75
Levocetirizine Dihydrochloride...............................................95
Levofloxacin......................40, 41
Levofloxacin in D5W...............41
22Tracked22 22
Levonest..................................85
Levonorgestrel/Ethinyl Estradiol................................ 85
Levora 0.15/30-28.................. 85
Levorphanol Tartrate..............32
Levothyroxine Sodium........... 87
Levoxyl.....................................87
Lexiva.......................................59
Lialda....................................... 91
Lidocaine.................................35
Lidocaine HCl......................... 35
Lidocaine Viscous.................. 35
Lidocaine/Prilocaine.............. 35
Lindane....................................53
Linezolid.................................. 36
Linzess.....................................78
Liothyronine Sodium.............. 87
Lisinopril..................................65
Lisinopril/Hydrochlorothiazide...............................................68
Lithium.....................................60
Lithium Carbonate..................60
Lithium Carbonate ER............60
Lithostat...................................80
Livalo....................................... 69
Lokelma...................................77
Lonhala Magnair Starter Kit...96
Lonsurf.................................... 51
Loperamide HCl..................... 78
Lopinavir/Ritonavir................. 59
Lorazepam.............................. 60
Lorbrena..................................51
Lorcet...................................... 34
Lorcet HD................................ 34
Lorcet Plus.............................. 34
Loryna......................................85
Losartan Potassium................64
Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide.............68
Lotemax...................................94
Lotemax SM............................94
Loteprednol Etabonate.......... 94
Lovastatin................................69
Low-Ogestrel...........................85
Loxapine Succinate................54
Lumigan.................................. 94
Lupaneta Pack........................87
Lupron Depot................... 87, 88
Lutera...................................... 85
Lynparza..................................52
Lyrica....................................... 72
Lysodren................................. 87
Lyza..........................................87
M
M-M-R II................................... 90
Magnesium Sulfate.......... 75, 76
Malathion.................................53
Maprotiline HCl.......................45
Marlissa................................... 85
Marplan................................... 45
Matulane..................................50
Matzim LA............................... 66
Mavyret....................................57
Mayzent................................... 73
Meclizine HCl..........................46
Medroxyprogesterone Acetate...............................................87
Mefloquine HCl.......................53
Megestrol Acetate.................. 87
Mekinist................................... 52
Mektovi....................................52
Melodetta 24 Fe......................85
Meloxicam...............................32
Memantine HCl.......................44
Memantine HCl ER.................44
Memantine HCl Titration Pak...............................................44
Menactra................................. 90
Menest.....................................85
Mentax.....................................48
Menveo....................................90
Mercaptopurine...................... 50
Meropenem.............................38
Mesalamine.............................91
Mesalamine DR...................... 91
Mesnex.................................... 52
Mestinon..................................49
Metadate ER........................... 72
Metaproterenol Sulfate.......... 96
Metformin HCl.........................61
Metformin HCl ER...................61
Methadone HCl.......................33
Methazolamide....................... 68
Methenamine Hippurate........ 36
Methimazole............................88
Methotrexate...........................88
Methotrexate Sodium.............88
Methoxsalen............................74
Methscopolamine Bromide... 78
Methyldopa............................. 64
Methyldopa/Hydrochlorothiazide.............68
Methylphenidate HCl..............72
Methylphenidate HCl ER........72
Methylprednisolone................82
23Tracked 2323
Methylprednisolone Dose Pack...............................................82
Metoclopramide HCl.............. 46
Metolazone............................. 69
Metoprolol Succinate ER.......65
Metoprolol Tartrate.................65
Metoprolol/Hydrochlorothiazide.............68
Metronidazole...................36, 37
Metronidazole in NaCl 0.79%...............................................37
Metronidazole Vaginal........... 37
Mexiletine HCl.........................65
Mibelas 24 Fe......................... 85
Miconazole 3...........................48
Microgestin 1.5/30................. 85
Microgestin 1/20.................... 85
Microgestin Fe........................ 85
Microgestin Fe 1.5/30............85
Midodrine HCl.........................64
Migergot.................................. 49
Miglitol.....................................61
Miglustat..................................80
Mili........................................... 85
Minitran................................... 70
Minocycline HCl............... 41, 42
Minoxidil.................................. 70
Mirtazapine............................. 44
Mirtazapine ODT.....................44
Mirvaso.................................... 74
Misoprostol............................. 79
Modafinil..................................99
Moexipril HCl.......................... 65
Molindone HCl........................54
Mometasone Furoate.......82, 95
MonoNessa.............................85
Montelukast Sodium........95, 96
Morphine Sulfate.................... 34
Morphine Sulfate ER.............. 33
Moxeza.................................... 41
Moxifloxacin HCl/Sodium HCl...............................................41
Moxifloxacin HCl.....................41
Multaq......................................65
Mupirocin................................ 37
Myalept....................................78
Mycamine................................48
Mycophenolate Mofetil.... 88, 89
Mycophenolic Acid DR.......... 89
Myrbetriq.................................80
N
Nabumetone........................... 32
Nadolol.................................... 65
Nadolol/Bendroflumethiazide...............................................68
Nafcillin Sodium..................... 39
Naftifine HCl............................48
Naftin....................................... 48
Naloxone HCl..........................35
Naltrexone HCl....................... 35
Namzaric................................. 72
Naproxen.................................32
Naproxen DR.......................... 32
Naratriptan HCl.......................49
Narcan..................................... 35
Natacyn................................... 48
Nateglinide..............................61
Natpara....................................92
Nebupent................................ 53
Necon 0.5/35-28.....................85
Nefazodone HCl..................... 45
Neomycin Sulfate................... 36
Neomycin/Bacitracin/Polymyxin..............................92
Neomycin/Polymyxin/Bacitracin/Hydrocortisone...............................................92
Neomycin/Polymyxin/Dexamethasone................... 92
Neomycin/Polymyxin/Gramicidin............................ 92
Neomycin/Polymyxin/Hydrocortisone.............. 92, 95
Nephramine............................ 76
Nerlynx.................................... 52
Neulasta.................................. 63
Neupogen............................... 63
Neupro.....................................53
Nevirapine.........................57, 58
Nevirapine ER......................... 58
Nexavar................................... 52
Nexium.................................... 79
Niacin ER.................................70
Niacor...................................... 70
Nicardipine HCl...................... 66
Nicotrol....................................35
Nicotrol NS..............................35
Nifedipine ER..........................66
Nikki.........................................85
Nilutamide...............................50
Nimodipine..............................66
Ninlaro..................................... 51
Nitro-Bid.................................. 70
Nitrofurantoin..........................37
Nitrofurantoin Macrocrystals...............................................37
24Tracked24 24
Nitrofurantoin Monohydrate...............................................37
Nitroglycerin............................70
Nitroglycerin Lingual.............. 70
Nitroglycerin Transdermal..... 70
Nitrostat...................................70
Nora-BE................................... 87
Norditropin FlexPro................ 83
Norethindrone.........................87
Norethindrone Acetate...........87
Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol................................ 85
Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate...............................................86
Norethindrone/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate...............................................86
Norgestimate/Ethinyl Estradiol...............................................86
Norlyroc...................................87
Normosol-M in D5W............... 76
Normosol-R............................. 76
Normosol-R in D5W................76
Northera.................................. 64
Nortrel 0.5/35......................... 86
Nortrel 1/35.............................86
Nortrel 7/7/7........................... 86
Nortriptyline HCl..................... 46
Norvir....................................... 59
Noxafil......................................48
Nucala..................................... 98
Nucynta ER............................. 33
Nuedexta.................................72
Nuplazid.................................. 55
Nutrilipid..................................76
Nutropin AQ............................ 83
NuvaRing.................................86
Nyamyc....................................48
Nymalize..................................66
Nystatin....................................48
Nystop..................................... 48
O
Ocaliva.....................................80
Ocella...................................... 86
Octagam..................................89
Octreotide Acetate................. 88
Odefsey................................... 58
Odomzo...................................52
Ofev......................................... 98
Ofloxacin................................. 41
Ogestrel...................................86
Olanzapine.............................. 55
Olanzapine ODT..................... 55
Olmesartan Medoxomil..........64
Olmesartan Medoxomil/Amlodipine/Hydrochlorothiazide.............68
Olmesartan Medoxomil/Hydrochlorothiazide.............68
Olopatadine HCl..................... 93
Omega-3-Acid Ethyl Esters.... 70
Omeprazole.............................79
Ondansetron HCl....................47
Ondansetron ODT.................. 47
Onfi.......................................... 42
Onglyza................................... 61
Opsumit...................................97
Orencia....................................89
Orencia Clickject.................... 89
Orenitram................................ 97
Orfadin.....................................80
Orkambi...................................97
Orsythia................................... 86
Oseltamivir Phosphate........... 59
Osphena..................................87
Otezla...................................... 90
Oxacillin Sodium.....................39
Oxandrolone........................... 83
Oxcarbazepine................. 43, 44
Oxiconazole Nitrate................ 48
Oxistat......................................48
Oxsoralen Ultra....................... 74
Oxybutynin Chloride...............80
Oxybutynin Chloride ER.........80
Oxycodone HCl...................... 34
Oxycodone/Acetaminophen...............................................34
Oxycodone/Aspirin................ 34
Oxycodone/Ibuprofen............34
Ozempic.................................. 61
P
Pacerone................................. 65
Paliperidone ER......................55
Panretin................................... 52
Pantoprazole Sodium.............79
Panzyga...................................89
Paricalcitol...............................92
Paromomycin Sulfate.............36
Paroxetine HCl........................45
Paser........................................49
Paxil......................................... 45
Pazeo.......................................93
Pediarix....................................90
Pedvax HIB..............................90
25Tracked 2525
PEG 3350/Electrolytes...........78
PEG-3350/Electrolytes...........79
PEG-3350/NaCl/Na Bicarbonate/KCl.................. 79
Peganone................................44
Pegasys................................... 56
Pegasys ProClick....................56
Penicillamine...........................80
Penicillin G Potassium........... 39
Penicillin G Procaine.............. 39
Penicillin G Sodium................39
Penicillin V Potassium............39
Pentam 300.............................53
Pentasa....................................91
Pentoxifylline ER.....................68
Perforomist..............................96
Perindopril Erbumine............. 65
Permethrin...............................53
Perphenazine..........................46
Perseris....................................55
Phenadoz................................ 95
Phenelzine Sulfate..................45
Phenobarbital......................... 42
Phenoxybenzamine HCl.........64
Phenytek................................. 44
Phenytoin................................ 44
Phenytoin Sodium Extended...............................................44
Phoslyra...................................77
Phospholine Iodide................ 93
Picato.......................................74
Pifeltro..................................... 58
Pilocarpine HCl.................73, 94
Pimecrolimus.......................... 74
Pimozide..................................54
Pimtrea.................................... 86
Pindolol................................... 65
Pioglitazone HCl..................... 61
Pioglitazone HCl/Glimepiride...............................................61
Pioglitazone HCl/Metformin HCl.........................................61
Piperacillin/Tazobactam........39
Piqray 200mg Daily Dose.......51
Piqray 250mg Daily Dose.......51
Piqray 300mg Daily Dose.......51
Pirmella 1/35...........................86
Piroxicam................................ 32
Plasma-Lyte A......................... 76
Plasma-Lyte-148..................... 76
Plenamine............................... 76
Podofilox................................. 74
Polymyxin B Sulfate................37
Polymyxin B Sulfate/Trimethoprim Sulfate........... 92
Pomalyst..................................50
Portia-28.................................. 86
Potassium Chloride................ 76
Potassium Chloride CR..........76
Potassium Chloride ER.......... 76
Potassium Chloride/Dextrose...............................................76
Potassium Chloride/Dextrose/Lactated Ringers..................76
Potassium Chloride/Dextrose/Sodium Chloride.................. 76
Potassium Chloride/Sodium Chloride................................ 76
Potassium Citrate ER............. 76
Pradaxa................................... 62
Praluent................................... 70
Pramipexole Dihydrochloride...............................................53
Prasugrel................................. 64
Pravastatin Sodium................ 69
Praziquantel............................ 52
Prazosin HCl........................... 64
Pred Mild.................................94
Pred-G..................................... 92
Pred-G S.O.P...........................92
Prednicarbate......................... 82
Prednisolone...........................82
Prednisolone Acetate.............94
Prednisolone Sodium Phosphate...................... 82, 94
Prednisone..............................82
Prednisone Intensol............... 82
Premarin..................................86
Premasol................................. 76
Premphase..............................86
Prempro.................................. 86
Prevalite...................................70
Previfem.................................. 86
Prezcobix................................ 59
Prezista....................................59
Priftin....................................... 49
Prilosec....................................79
Primaquine Phosphate...........53
Primidone................................42
Privigen....................................89
ProAir HFA.............................. 96
ProAir RespiClick................... 96
Probenecid..............................48
Probenecid/Colchicine..........48
Procalamine............................ 76
Prochlorperazine.................... 46
26Tracked26 26
Prochlorperazine Maleate......46
Procrit...................................... 63
Procto-Med HC....................... 91
Procto-Pak...............................91
Proctosol HC...........................91
Proctozone-HC....................... 91
Progesterone.......................... 87
Proglycem............................... 61
Prograf.....................................89
Prolastin-C...............................80
Prolensa.................................. 94
Prolia........................................92
Promacta.................................63
Promethazine HCl.................. 95
Promethegan.......................... 95
Propafenone HCl....................65
Propafenone HCl ER..............65
Proparacaine HCl................... 92
Propranolol HCl...................... 66
Propranolol HCl ER................ 66
Propranolol/Hydrochlorothiazide.............68
Propylthiouracil.......................88
ProQuad.................................. 90
Prosol...................................... 77
Protriptyline HCl......................46
Prudoxin.................................. 74
Pulmozyme............................. 98
Purixan.................................... 50
Pyrazinamide.......................... 49
Pyridostigmine Bromide........ 49
Pyridostigmine Bromide ER...............................................49
Q
Quadracel................................90
Quetiapine Fumarate..............55
Quetiapine Fumarate ER........55
Quinapril HCl...........................65
Quinapril/Hydrochlorothiazide...............................................68
Quinidine Gluconate CR........ 65
Quinidine Sulfate.................... 65
Quinine Sulfate....................... 53
R
Rabavert.................................. 90
Rabeprazole Sodium..............79
Raloxifene HCl........................ 87
Ramipril................................... 65
Ranexa.................................... 68
Ranitidine HCl.........................78
Ranolazine ER........................ 68
Rapaflo.................................... 80
Rapamune...............................89
Rasagiline Mesylate............... 54
Rasuvo.....................................89
Ravicti......................................80
Rayaldee................................. 92
Rebif........................................ 73
Rebif Rebidose.......................73
Rebif Rebidose Titration Pack...............................................73
Rebif Titration Pack................73
Reclipsen................................ 86
Recombivax HB......................90
Regranex.................................74
Relenza Diskhaler...................59
Relistor.................................... 78
Repaglinide.............................61
Repaglinide/Metformin HCl...............................................61
Repatha...................................70
Repatha Pushtronex System...............................................70
Repatha SureClick................. 70
Rescriptor................................58
Restasis...................................92
Retacrit.................................... 64
Revlimid...................................50
Rexulti......................................55
Reyataz....................................59
Rhopressa...............................92
Ribasphere..............................56
Ribavirin.................................. 56
Ridaura....................................90
Rifabutin.................................. 49
Rifampin.................................. 50
Rifater...................................... 50
Riluzole....................................72
Rimantadine HCl.................... 59
Riomet..................................... 61
Risedronate Sodium.............. 92
Risperdal Consta....................55
Risperidone.............................56
Risperidone ODT....................56
Ritonavir.................................. 59
Rivastigmine Tartrate............. 44
Rivastigmine Transdermal System.................................. 44
Rivelsa..................................... 86
Rizatriptan Benzoate..............49
Rizatriptan Benzoate ODT..... 49
Rocklatan................................ 94
Ropinirole HCl........................ 53
Rosuvastatin Calcium............ 69
Rotarix..................................... 90
27Tracked 2727
RotaTeq...................................90
Roweepra................................42
Roweepra XR..........................42
Rozerem..................................99
Rubraca...................................51
Ruconest................................. 88
Rydapt..................................... 52
Rytary.......................................54
S
Sabril........................................42
Saizen......................................83
Saizenprep Reconstitution Kit...............................................83
Samsca....................................77
Sancuso.................................. 47
Sandimmune...........................89
Santyl.......................................74
Saphris.................................... 56
Savella..................................... 72
Savella Titration Pack.............72
Scopolamine...........................46
Selegiline HCl......................... 54
Selenium Sulfide.....................74
Selzentry........................... 58, 59
Sensipar.................................. 92
Serevent Diskus......................97
Serostim.................................. 78
Sertraline HCl..........................45
Setlakin....................................86
Sevelamer Carbonate............ 77
Sharobel.................................. 87
Shingrix................................... 90
Signifor.................................... 88
Sildenafil..................................97
Silodosin..................................80
Silver Sulfadiazine.................. 41
Simbrinza................................ 94
Simponi................................... 89
Simvastatin..............................69
Sirolimus................................. 89
Sirturo......................................50
Sodium Chloride.....................77
Sodium Chloride 0.9%.......... 77
Sodium Chloride 0.45%......... 77
Sodium Fluoride..................... 77
Sodium Lactate.......................77
Sodium Phenylbutyrate..........80
Sodium Polystyrene Sulfonate...............................................77
Sodium Sulfacetamide...........41
Sofosbuvir/Velpatasvir...........57
Solifenacin Succinate.............80
Soliqua 100/33....................... 61
Soltamox................................. 50
Somatuline Depot...................88
Somavert................................. 88
Sotalol HCl.............................. 65
Sotalol HCl AF.........................65
Sovaldi.....................................57
Spiriva HandiHaler..................96
Spiriva Respimat.....................96
Spironolactone....................... 69
Spironolactone/Hydrochlorothiazide.............68
Sporanox.................................48
Sprintec 28..............................86
Spritam.................................... 42
Sprycel.....................................52
SPS.......................................... 77
Sronyx......................................86
SSD..........................................41
Stalevo 100............................. 54
Stalevo 125............................. 54
Stalevo 150............................. 54
Stalevo 200............................. 54
Stalevo 50................................54
Stalevo 75................................54
Stavudine................................ 58
Stelara..................................... 74
Stiolto Respimat..................... 98
Stivarga....................................52
Streptomycin Sulfate..............36
Stribild..................................... 57
Suboxone................................ 35
Sucraid.................................... 80
Sucralfate................................ 79
Sulfacetamide Sodium...........41
Sulfacetamide Sodium/Prednisolone Sodium Phosphate.............................93
Sulfadiazine.............................41
Sulfamethoxazole/Trimethoprim........................41
Sulfamethoxazole/Trimethoprim DS..................41
Sulfamylon.............................. 37
Sulfasalazine........................... 91
Sulindac.................................. 32
Sumatriptan.............................49
Sumatriptan Succinate...........49
Sumatriptan Succinate Refill...............................................49
Suprax..................................... 38
Suprep Bowel Prep Kit...........79
28Tracked28 28
Sustiva..................................... 58
Sutent...................................... 52
Syeda.......................................86
Sylatron................................... 56
Symbicort................................ 98
Symfi........................................58
Symfi Lo.................................. 58
SymlinPen 120........................61
SymlinPen 60..........................61
Sympazan......................... 42, 43
Symtuza...................................59
Synarel.....................................88
Synjardy...................................61
Synjardy XR.............................61
Synribo.................................... 51
Synthroid................................. 87
T
Tabloid.....................................50
Tacrolimus........................ 74, 89
Tadalafil...................................97
Tafinlar.....................................52
Tagrisso...................................52
Talzenna..................................51
Tamoxifen Citrate................... 50
Tamsulosin HCl...................... 80
Tarceva....................................52
Targretin..................................52
Tarina 24 Fe............................ 86
Tarina Fe 1/20........................ 86
Tasigna....................................52
Tazarotene.............................. 74
Tazicef..................................... 38
Tazorac....................................74
Taztia XT..................................66
Tecfidera................................. 73
Tecfidera Starter Pack........... 73
Telmisartan............................. 65
Telmisartan/Amlodipine........ 68
Telmisartan/Hydrochlorothiazide.............68
Temazepam............................ 99
Tenivac.................................... 90
Tenofovir Disoproxil Fumarate...............................................58
Terazosin HCl......................... 80
Terbinafine HCl.......................48
Terconazole............................ 48
Testosterone........................... 83
Testosterone Cypionate.........83
Testosterone Enanthate.........83
Testosterone Pump................84
Tetanus/Diphtheria Toxoids-Adsorbed Adult.................... 90
Tetrabenazine......................... 72
Tetracycline HCl..................... 42
Thalomid................................. 50
Theophylline........................... 97
Theophylline CR..................... 97
Theophylline ER..................... 97
Thioridazine HCl..................... 54
Thiothixene............................. 54
Tiagabine HCl......................... 43
Tibsovo....................................52
Tigecycline..............................37
Timolol Maleate................66, 94
Timolol Maleate Ophthalmic Gel Forming..........................94
Tinidazole................................37
Tivicay......................................57
Tizanidine HCl.........................99
TOBI Podhaler........................ 97
Tobradex................................. 93
Tobradex ST........................... 93
Tobramycin............................. 97
Tobramycin Sulfate................ 36
Tobramycin/Dexamethasone...............................................93
Tobrex..................................... 36
Tolak........................................74
Tolcapone............................... 53
Topiramate..............................43
Toremifene Citrate..................50
Torsemide............................... 69
Toujeo Max Solostar.............. 62
Toujeo SoloStar...................... 62
TPN Electrolytes..................... 77
Tracleer................................... 98
Tradjenta................................. 61
Tramadol HCl..........................35
Tramadol HCl ER....................33
Tramadol HCl/Acetaminophen...............................................35
Trandolapril.............................65
Tranexamic Acid.....................64
Transderm-Scop.....................46
Tranylcypromine Sulfate........ 45
Travasol...................................77
Travatan Z............................... 94
Trazodone HCl........................45
Trecator...................................50
Trelegy Ellipta......................... 98
Trelstar Mixject....................... 88
Tresiba.....................................62
Tresiba FlexTouch..................62
29Tracked 2929
Tretinoin............................52, 74
Tretinoin Microsphere............74
Trexall...................................... 89
Trezix....................................... 35
Tri-Estarylla..............................86
Tri-Legest Fe........................... 86
Tri-Lo-Estarylla........................ 86
Tri-Lo-Sprintec........................ 86
Tri-Mili...................................... 86
Tri-Previfem............................. 86
Tri-Sprintec..............................86
Tri-VyLibra............................... 86
Tri-VyLibra Lo..........................86
Triamcinolone Acetonide.......82
Triamcinolone Acetonide Dental Paste......................... 73
Triamterene/Hydrochlorothiazide.............68
Triderm....................................82
Trientine HCl........................... 77
Trifluoperazine HCl.................54
Trifluridine............................... 57
Trihexyphenidyl HCl............... 53
TriLyte......................................79
Trimethoprim.......................... 37
Trimipramine Maleate............ 46
Trintellix................................... 46
Triumeq................................... 57
Trivora-28................................ 86
Trophamine.............................77
Trulicity....................................61
Trumenba................................90
Truvada................................... 58
Twinrix..................................... 90
Tybost......................................57
Tykerb......................................52
Tymlos..................................... 92
Typhim Vi................................ 90
U
Uloric....................................... 48
Unithroid..................................87
Ursodiol................................... 78
V
Valacyclovir HCl......................57
Valchlor................................... 50
Valganciclovir..........................56
Valganciclovir Hydrochlorde...............................................56
Valproic Acid...........................43
Valsartan..................................65
Valsartan/Hydrochlorothiazide...............................................68
Vancomycin HCl..................... 37
Vandazole................................37
VAQTA.....................................90
Varivax..................................... 90
Varizig......................................89
Vascepa...................................70
Velivet...................................... 86
Velphoro..................................77
Veltassa................................... 77
Vemlidy....................................56
Venclexta.................................52
Venclexta Starting Pack.........52
Venlafaxine HCl...................... 46
Venlafaxine HCl ER................ 46
Ventavis................................... 98
Verapamil HCl.........................66
Verapamil HCl ER.............66, 67
Verapamil HCl SR...................67
Versacloz.................................56
Verzenio.................................. 51
Vesicare...................................80
Vibramycin.............................. 42
Victoza.....................................61
Videx EC..................................58
Videx Pediatric........................58
Vienva...................................... 86
Vigabatrin................................ 43
Vigadrone................................43
Viibryd......................................46
Viibryd Starter Pack................46
Vimpat..................................... 44
Viracept................................... 59
Viramune................................. 58
Viread...................................... 58
Vitrakvi.....................................52
Vivitrol......................................35
Vizimpro.................................. 52
Voriconazole........................... 48
Vosevi...................................... 57
Votrient.................................... 52
VP-PNV-DHA........................... 77
Vraylar......................................56
Vyfemla....................................86
VyLibra.................................... 86
Vyvanse................................... 71
Vyzulta..................................... 94
W
Warfarin Sodium.....................62
Welchol....................................70
Wixela Inhub........................... 98
WYMZYA Fe............................86
30Tracked30 30
X
Xalkori......................................52
Xarelto..................................... 63
Xarelto Starter Pack............... 63
Xatmep.................................... 89
Xeljanz..................................... 89
Xeljanz XR............................... 89
Xgeva.......................................92
Xifaxan.....................................78
Xiidra........................................93
Xofluza.....................................59
Xolair........................................90
Xospata................................... 52
Xtampza ER............................ 33
Xtandi.......................................50
Xulane......................................86
Xyrem.......................................99
Y
YF-Vax......................................90
Yuvafem...................................86
Z
Zafirlukast................................96
Zaleplon.................................. 99
Zarah....................................... 86
Zarxio.......................................64
Zejula.......................................51
Zelapar.................................... 54
Zelboraf................................... 52
Zemaira................................... 80
Zenpep.................................... 80
Zerbaxa................................... 38
Zidovudine.............................. 58
Zileuton ER............................. 96
Zioptan.................................... 94
Ziprasidone HCl......................56
Zirgan...................................... 56
Zolinza..................................... 51
Zolpidem Tartrate...................99
Zonisamide............................. 42
Zorbtive................................... 78
Zortress................................... 89
Zostavax.................................. 90
Zovia 1/35E.............................86
Zyclara Pump..........................74
Zydelig.....................................52
Zyflo.........................................96
Zykadia....................................52
Zyprexa Relprevv....................56
Zytiga.......................................50
13031 31
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
tRACK
Medicamentos cubiertos listados por condición médica
La lista que aparece abajo tiene información sobre los medicamentos que cubre este plan. Busque su condición médica para ver qué medicamentos están cubiertos. Si tiene algún problema para encontrar su medicamento, consulte “Medicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de medicamentos)” en las páginas 13-30.
La primera columna indica el nombre del medicamento, que puede incluir la dosis y la concentración. Los medicamentos de marca aparecen en letra remarcada (por ejemplo, Humalog) y los medicamentos genéricos están en letra normal (por ejemplo, Simvastatin). La segunda columna indica el nivel del medicamento o el nivel de cobertura. La tercera columna indica las reglas o los límites del medicamento. Si se aplican límites de cantidad (QL) a un medicamento, las cantidades de restricción se indican en el cuadro que aparece en las páginas 100-125.tRACK
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
A1
AnalgésicosB1
AnalgésicosC1
Butalbital/Acetaminophen/Caffeine Butalbital/
Acetaminophen/Caffeine (50mg-325mg-40mg tableta)
3 QL
C1
Butalbital/Aspirin/Caffeine Butalbital/Aspirin/
Caffeine (50mg-325mg-40mg cápsula)
3 QL
B1
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
C1
Celecoxib
Celecoxib (cápsula) 3 QL C1
Diclofenac Epolamine Diclofenac Epolamine
(parche)4 PA, QL
C1
Diclofenac Potassium Diclofenac Potassium
(tableta)2 ¨
C1
Diclofenac Sodium Diclofenac Sodium (1%
gel)3
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Diclofenac Sodium DR Diclofenac Sodium DR
(tableta de liberación retardada)
2 ¨
C1
Diclofenac Sodium ER Diclofenac Sodium ER
(tableta de liberación prolongada 24 horas)
2 ¨
C1
Diflunisal
Diflunisal (tableta) 3
C1
Etodolac
Etodolac (200mg cápsula, 300mg cápsula, 400mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata)
3
C1
Etodolac ER Etodolac ER (tableta de
liberación prolongada 24 horas)
4
C1
Flector
Flector (parche) 4 PA, QL C1
Flurbiprofen
Flurbiprofen (tableta) 2 ¨C1
Ibu
Ibu (tableta) 2 ¨
2313232
¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte la Evidencia de Cobertura.
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Ibuprofen
Ibuprofen (100mg/5ml suspensión, 400mg tableta, 600mg tableta, 800mg tableta)
2 ¨
C1
Indomethacin Indomethacin (25mg
cápsula, 50mg cápsula)
2 ¨
C1
Ketoprofen
Ketoprofen (cápsula) 3
C1
Meloxicam
Meloxicam (tableta) 1 ¨C1
Nabumetone
Nabumetone (tableta) 4
C1
Naproxen
Naproxen (125mg/5ml suspensión)
4
C1
Naproxen
Naproxen (250mg tableta de liberación inmediata, 375mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata)
2 ¨
C1
Naproxen DR Naproxen DR (tableta
de liberación retardada) (EC-Naprosyn genérico)
2 ¨
C1
Piroxicam
Piroxicam (cápsula) 3
C1
Sulindac
Sulindac (tableta) 2 ¨B1
Analgésicos opiáceos, acción prolongadaC1
Buprenorphine Buprenorphine (parche
semanal)4 7D, DL, QL
C1
Embeda
Embeda (cápsula de liberación prolongada)
37D, DL, QL,
MME
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Fentanyl
Fentanyl (100mcg/hr parche 72 horas, 12mcg/hr parche 72 horas, 25mcg/hr parche 72 horas, 50mcg/hr parche 72 horas, 75mcg/hr parche 72 horas)
47D, DL, QL,
MME
C1
Hydromorphone HCl ER Hydromorphone HCl
ER (12mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias, 8mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias,16mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)
47D, DL, QL,
MME
C1
Hydromorphone HCl ER Hydromorphone HCl
ER (32mg tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)
57D, DL, QL,
MME
C1
Hysingla ER
Hysingla ER (tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)
37D, DL, QL,
MME
C1
Levorphanol Tartrate Levorphanol Tartrate
(2mg tableta, 3mg tableta)
57D, DL, QL,
MME
33233 33
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Methadone HCl Methadone HCl (10mg
tableta, 5mg tableta, 10mg/5ml solución oral, 5mg/5ml solución oral)
37D, DL, QL,
MME
C1
Morphine Sulfate ER Morphine Sulfate ER
(100mg tableta de liberación prolongada, 15mg tableta de liberación prolongada, 30mg tableta de liberación prolongada, 60mg tableta de liberación prolongada) (MS Contin genérico)
37D, DL, QL,
MME
C1
Morphine Sulfate ER Morphine Sulfate ER
(200mg tableta de liberación prolongada) (MS Contin genérico)
47D, DL, QL,
MME
C1
Nucynta ER
Nucynta ER (tableta de liberación prolongada 12 horas)
37D, DL, QL,
MME C1
Tramadol HCl ER Tramadol HCl ER
(100mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 300mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
37D, DL, QL,
MME
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Xtampza ER Xtampza ER (cápsula
de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias)
37D, DL, QL,
MME
B1
Analgésicos opiáceos, acción cortaC1
Abstral
Abstral (tableta sublingual)
5 DL, PA, QL C1
Acetaminophen/Codeine Acetaminophen/
Codeine (120mg-12mg/5ml solución oral, 300mg-15mg tableta, 300mg-30mg tableta, 300mg-60mg tableta)
27D, DL, QL,
MME ¨
C1
Butorphanol Tartrate Butorphanol Tartrate
(solución nasal)3
7D, DL, QL, MME
C1
Codeine Sulfate Codeine Sulfate
(tableta)3
7D, DL, QL, MME
C1
Duramorph
Duramorph (inyección)
4 DL C1
Endocet
Endocet (tableta) 37D, DL, QL,
MME C1
Fentanyl Citrate Oral Transmucosal Fentanyl Citrate Oral
Transmucosal (pastilla para chupar con aplicador)
5 DL, PA, QL
C1
Hydrocodone Bitartrate/Acetaminophen
Hydrocodone Bitartrate/Acetaminophen (7.5mg-325mg/15ml solución oral)
37D, DL, QL,
MME
4333434
¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte la Evidencia de Cobertura.
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Hydrocodone/Acetaminophen Hydrocodone/
Acetaminophen (10mg-325mg tableta, 5mg-325mg tableta, 7.5mg-325mg tableta)
37D, DL, QL,
MME
C1
Hydrocodone/Ibuprofen Hydrocodone/
Ibuprofen (7.5mg-200mg tableta)
37D, DL, QL,
MME C1
Hydromorphone HCl Hydromorphone HCl
(10mg/ml inyección, 50mg/5ml inyección)
4 DL
C1
Hydromorphone HCl Hydromorphone HCl
(1mg/ml líquido)4
7D, DL, QL, MME
C1
Hydromorphone HCl Hydromorphone HCl
(2mg tableta de liberación inmediata, 4mg tableta de liberación inmediata, 8mg tableta de liberación inmediata)
27D, DL, QL,
MME ¨
C1
Hydromorphone HCl Hydromorphone HCl
(2mg/ml inyección)4 DL
C1
Lorcet
Lorcet (tableta) 37D, DL, QL,
MME C1
Lorcet HD
Lorcet HD (tableta) 37D, DL, QL,
MME C1
Lorcet Plus
Lorcet Plus (tableta) 37D, DL, QL,
MME C1
Morphine Sulfate Morphine Sulfate
(100mg/5ml solución oral, 10mg/5ml solución oral, 20mg/5ml solución oral)
37D, DL, QL,
MME
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Morphine Sulfate Morphine Sulfate
(10mg/ml inyección, 4mg/ml inyección, 8mg/ml inyección)
4 DL
C1
Morphine Sulfate Morphine Sulfate
(15mg tableta de liberación inmediata, 30mg tableta de liberación inmediata)
37D, DL, QL,
MME
C1
Morphine Sulfate Morphine Sulfate
(2mg/ml inyección, 5mg/ml inyección)
4 DL
C1
Oxycodone HCl Oxycodone HCl
(100mg/5ml concentrado)
47D, DL, QL,
MME C1
Oxycodone HCl Oxycodone HCl (10mg
tableta de liberación inmediata, 15mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 30mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata)
27D, DL, QL,
MME ¨
C1
Oxycodone HCl Oxycodone HCl (5mg/
5ml solución oral)3
7D, DL, QL, MME
C1
Oxycodone/Acetaminophen Oxycodone/
Acetaminophen (tableta)
37D, DL, QL,
MME C1
Oxycodone/Aspirin Oxycodone/Aspirin
(tableta)3
7D, DL, QL, MME
C1
Oxycodone/Ibuprofen Oxycodone/Ibuprofen
(tableta)3
7D, DL, QL, MME
53435 35
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Tramadol HCl Tramadol HCl (tableta
de liberación inmediata)
27D, DL, QL,
MME ¨C1
Tramadol HCl/Acetaminophen Tramadol HCl/
Acetaminophen (tableta)
27D, DL, QL,
MME ¨C1
Trezix
Trezix (cápsula) 47D, DL, QL,
MME A1
AnestésicosB1
Anestésicos localesC1
Lidocaine
Lidocaine (5% ungüento)
4 QL C1
Lidocaine
Lidocaine (5% parche) 4 PA, QL C1
Lidocaine HCl Lidocaine HCl (4%
solución externa)2 ¨
C1
Lidocaine HCl Lidocaine HCl (gel) 2 ¨C1
Lidocaine Viscous Lidocaine Viscous
(solución)2 ¨
C1
Lidocaine/Prilocaine Lidocaine/Prilocaine
(crema)3
A1
Antiadictivos/agentes para el tratamiento del abuso de sustancias
B1
Ansiolíticos/disuasivos del alcoholC1
Acamprosate Calcium DR Acamprosate Calcium
DR (tableta de liberación retardada)
4
C1
Disulfiram
Disulfiram (tableta) 3
C1
Naltrexone HCl Naltrexone HCl
(tableta)3
C1
Vivitrol
Vivitrol (inyección) 5
B1
Tratamientos para la dependencia de los opiáceos
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Buprenorphine HCl Buprenorphine HCl
(tableta sublingual)2 QL ¨
C1
Buprenorphine HCl/Naloxone HCl Buprenorphine HCl/
Naloxone HCl (película)4 QL
C1
Buprenorphine HCl/Naloxone HCl Buprenorphine HCl/
Naloxone HCl (tableta sublingual)
2 QL ¨
C1
Suboxone
Suboxone (película) 4 QL B1
Agentes para reversión de opiáceosC1
Naloxone HCl Naloxone HCl
(inyección)3
C1
Narcan
Narcan (líquido) 3
B1
Agentes para dejar de fumarC1
Bupropion HCl SR Bupropion HCl SR
(150mg tableta de liberación prolongada 12 horas, medicamento disuasivo para dejar de fumar)
2 ¨
C1
Chantix
Chantix (tableta) 3
C1
Chantix Continuing Month Pak Chantix Continuing
Month Pak (tableta)3
C1
Chantix Starting Month Pak Chantix Starting
Month Pak (tableta)3
C1
Nicotrol
Nicotrol (inhalador) 4
C1
Nicotrol NS
Nicotrol NS (solución nasal)
4
A1
AntibacterianosB1
AminoglucósidosC1
Amikacin Sulfate Amikacin Sulfate
(inyección)4
C1
Gentak
Gentak (ungüento oftálmico)
2 ¨
6353636
¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte la Evidencia de Cobertura.
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Gentamicin Sulfate Gentamicin Sulfate
(0.1% crema, 0.1% ungüento, 0.3% solución oftálmica)
2 ¨
C1
Gentamicin Sulfate Gentamicin Sulfate
(40mg/ml inyección)4
C1
Gentamicin Sulfate/0.9% Sodium Chloride
Gentamicin Sulfate/0.9% Sodium Chloride (inyección)
4
C1
Isotonic Gentamicin Isotonic Gentamicin
(inyección)4
C1
Neomycin Sulfate Neomycin Sulfate
(tableta)2 ¨
C1
Paromomycin Sulfate Paromomycin Sulfate
(cápsula)4
C1
Streptomycin Sulfate Streptomycin Sulfate
(inyección)5
C1
Tobramycin Sulfate Tobramycin Sulfate
(0.3% solución oftálmica)
2 ¨
C1
Tobramycin Sulfate Tobramycin Sulfate
(10mg/ml inyección, 80mg/2ml inyección)
4
C1
Tobrex
Tobrex (0.3% ungüento oftálmico)
4
B1
Antibacterianos, otrosC1
Bacitracin
Bacitracin (ungüento oftálmico)
2 ¨C1
Bactroban Nasal Bactroban Nasal
(ungüento)4 PA
C1
Clindamycin HCl Clindamycin HCl
(cápsula de liberación inmediata)
2 ¨
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Clindamycin Palmitate HCl Clindamycin Palmitate
HCl (solución oral)2 ¨
C1
Clindamycin Phosphate Clindamycin
Phosphate (2% crema)3
C1
Clindamycin Phosphate Clindamycin
Phosphate (300mg/2ml inyección, 600mg/4ml inyección, 900mg/6ml inyección)
4
C1
Clindamycin Phosphate in D5W Clindamycin
Phosphate in D5W (inyección)
4
C1
Colistimethate Sodium Colistimethate Sodium
(inyección)4
C1
Dalvance
Dalvance (inyección) 5 PA C1
Daptomycin
Daptomycin (350mg solución)
5
C1
Daptomycin
Daptomycin (500mg inyección)
5
C1
Linezolid
Linezolid (100mg/5ml suspensión)
5
C1
Linezolid
Linezolid (600mg tableta)
4 QL C1
Linezolid
Linezolid (600mg/300ml inyección)
4
C1
Methenamine Hippurate Methenamine
Hippurate (tableta)4
C1
Metronidazole Metronidazole (0.75%
crema, 0.75% gel, 1% gel, 0.75% loción)
4
73637 37
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Metronidazole Metronidazole (250mg
tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata)
2 ¨
C1
Metronidazole in NaCl 0.79% Metronidazole in NaCl
0.79% (inyección)4
C1
Metronidazole Vaginal Metronidazole Vaginal
(gel)3
C1
Mupirocin
Mupirocin (2% crema) 4
C1
Mupirocin
Mupirocin (2% ungüento)
2 ¨C1
Nitrofurantoin Nitrofurantoin
(suspensión)4
C1
Nitrofurantoin Macrocrystals Nitrofurantoin
Macrocrystals (100mg cápsula, 50mg cápsula) (Macrodantin genérico)
3
C1
Nitrofurantoin Monohydrate Nitrofurantoin
Monohydrate (100mg cápsula) (Macrobid genérico)
3
C1
Polymyxin B Sulfate Polymyxin B Sulfate
(inyección)4
C1
Sulfamylon
Sulfamylon (85mg/gm crema)
4
C1
Tigecycline
Tigecycline (inyección) 5
C1
Tinidazole
Tinidazole (tableta) 4
C1
Trimethoprim
Trimethoprim (tableta) 2 ¨
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Vancomycin HCl Vancomycin HCl
(10gm inyección, 1gm inyección, 500mg inyección, 750mg inyecciónn, 125mg cápsula, 250mg cápsula)
4
C1
Vancomycin HCl Vancomycin HCl
(250mg inyección)4
C1
Vandazole
Vandazole (gel) 3
B1
Beta-lactámicos, cefalosporinasC1
Cefaclor
Cefaclor (250mg cápsula de liberación inmediata, 500mg cápsula de liberación inmediata)
2 ¨
C1
Cefadroxil
Cefadroxil (250mg/5ml suspensión, 500mg/5ml suspensión, 500mg cápsula)
2 ¨
C1
Cefazolin Sodium Cefazolin Sodium
(inyección)4
C1
Cefdinir
Cefdinir (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 300mg cápsula)
3
C1
Cefepime
Cefepime (inyección) 4
C1
Cefixime
Cefixime (suspensión) 4
C1
Cefotaxime Sodium Cefotaxime Sodium
(inyección)4
C1
Cefotetan
Cefotetan (inyección) 4
8373838
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Cefoxitin Sodium Cefoxitin Sodium
(10gm inyección, 1gm inyección, 2gm inyección)
4
C1
Cefpodoxime Proxetil Cefpodoxime Proxetil
(100mg tableta, 200mg tableta, 100mg/5ml suspensión, 50mg/5ml suspensión)
4
C1
Cefprozil
Cefprozil (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 250mg tableta, 500mg tableta)
3
C1
Ceftazidime
Ceftazidime (inyección) 4
C1
Ceftriaxone Sodium Ceftriaxone Sodium
(10gm inyección, 1gm inyección, 250mg inyección, 2gm inyección, 500mg inyección)
4
C1
Cefuroxime Axetil Cefuroxime Axetil
(tableta)2 ¨
C1
Cefuroxime Sodium Cefuroxime Sodium
(1.5gm inyección, 7.5gm inyección, 750mg inyección)
4
C1
Cephalexin
Cephalexin (125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 250mg cápsula, 500mg cápsula, 750mg cápsula)
2 ¨
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Suprax
Suprax (100mg tableta masticable, 200mg tableta masticable)
3
C1
Suprax
Suprax (400mg cápsula, 500mg/5ml suspensión)
3
C1
Tazicef
Tazicef (inyección) 4
C1
Zerbaxa
Zerbaxa (inyección) 4 PA B1
Beta-lactámicos, otrosC1
Aztreonam
Aztreonam (inyección) 4
C1
Ertapenem
Ertapenem (solución) 4
C1
Imipenem/Cilastatin Imipenem/Cilastatin
(inyección)4
C1
Invanz
Invanz (inyección) 5
C1
Meropenem
Meropenem (inyección)
4
B1
Beta-lactámicos, penicilinasC1
Amoxicillin
Amoxicillin (125mg tableta masticable, 250mg tableta masticable, 125mg/5ml suspensión, 200mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión, 400mg/5ml suspensión, 250mg cápsula, 500mg cápsula, 500mg tableta, 875mg tableta)
1 ¨
93839 39
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Amoxicillin/Clavulanate Potassium Amoxicillin/Clavulanate
Potassium (200mg-28.5mg tableta masticable, 400mg-57mg tableta masticable, 200mg/5ml-28.5mg/5ml suspensión, 250mg/5ml-62.5mg/5ml suspensión, 400mg/5ml-57mg/5ml suspensión, 600mg/5ml-42.9mg/5ml suspensión, 250mg-125mg tableta de liberación inmediata, 500mg-125mg tableta de liberación inmediata, 875mg-125mg tableta de liberación inmediata) (Augmentin genérico)
2 ¨
C1
Amoxicillin/Clavulanate Potassium ER
Amoxicillin/Clavulanate Potassium ER (tableta de liberación prolongada 12 horas)
4
C1
Ampicillin
Ampicillin (cápsula) 2 ¨C1
Ampicillin Sodium Ampicillin Sodium
(10gm inyección, 125mg inyección, 1gm inyección)
4
C1
Ampicillin-Sulbactam Ampicillin-Sulbactam
(inyección)4
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Bactocill in Dextrose Bactocill in Dextrose
(inyección)4
C1
Bicillin C-R
Bicillin C-R (inyección)
4
C1
Bicillin L-A
Bicillin L-A (inyección) 4
C1
Dicloxacillin Sodium Dicloxacillin Sodium
(cápsula)2 ¨
C1
Nafcillin Sodium Nafcillin Sodium (10gm
inyección, 1gm inyección, 2gm inyección)
4
C1
Oxacillin Sodium Oxacillin Sodium
(inyección)4
C1
Penicillin G Potassium Penicillin G Potassium
(inyección)4
C1
Penicillin G Procaine Penicillin G Procaine
(inyección)4
C1
Penicillin G Sodium Penicillin G Sodium
(inyección)4
C1
Penicillin V Potassium Penicillin V Potassium
(125mg/5ml solución oral, 250mg/5ml solución oral, 250mg tableta, 500mg tableta)
2 ¨
C1
Piperacillin/Tazobactam Piperacillin/
Tazobactam (inyección)
4
B1
MacrólidosC1
Azasite
Azasite (solución oftálmica)
4
10394040
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Azithromycin Azithromycin (100mg/
5ml suspensión, 200mg/5ml suspensión, 250mg tableta, 500mg tableta, 600mg tableta)
1 ¨
C1
Azithromycin Azithromycin (500mg
inyección)4
C1
Clarithromycin Clarithromycin
(125mg/5ml suspensión, 250mg/5ml suspensión)
4
C1
Clarithromycin Clarithromycin (250mg
tableta, 500mg tableta)3
C1
Clarithromycin ER Clarithromycin ER
(tableta de liberación prolongada 24 horas)
3
C1
Dificid
Dificid (tableta) 5
C1
E.E.S. Granules E.E.S. Granules
(suspensión)4
C1
Ery-Tab
Ery-Tab (tableta de liberación retardada)
4
C1
EryPed 200
EryPed 200 (suspensión)
4
C1
EryPed 400
EryPed 400 (suspensión)
5
C1
Erythrocin Lactobionate Erythrocin
Lactobionate (inyección)
4
C1
Erythromycin Erythromycin (250mg
cápsula de liberación retardada)
4
C1
Erythromycin Erythromycin (5mg/gm
ungüento oftálmico)2 ¨
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Erythromycin Base Erythromycin Base
(tableta)4
C1
Erythromycin Ethylsuccinate Erythromycin
Ethylsuccinate (200mg/5ml suspensión, 400mg tableta, 400mg/5ml suspensión)
4
B1
QuinolonasC1
Besivance
Besivance (suspensión)
4
C1
Ciloxan
Ciloxan (0.3% ungüento)
4
C1
Ciprofloxacin Ciprofloxacin
(suspensión oral)4
C1
Ciprofloxacin HCl Ciprofloxacin HCl
(0.3% solución oftálmica, 750mg tableta)
2 ¨
C1
Ciprofloxacin HCl Ciprofloxacin HCl
(100mg tableta de liberación inmediata)
3
C1
Ciprofloxacin HCl Ciprofloxacin HCl
(250mg tableta de liberación inmediata, 500mg tableta de liberación inmediata)
2 ¨
C1
Ciprofloxacin I.V. in D5W Ciprofloxacin I.V. in
D5W (inyección)4
C1
Gatifloxacin
Gatifloxacin (solución oftálmica)
3
C1
Levofloxacin Levofloxacin (0.5%
solución oftálmica)3
114041 41
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Levofloxacin Levofloxacin (250mg
tableta, 500mg tableta, 750mg tableta)
1 ¨
C1
Levofloxacin Levofloxacin (25mg/ml
inyección, 25mg/ml solución oral)
4
C1
Levofloxacin in D5W Levofloxacin in D5W
(inyección)4
C1
Moxeza
Moxeza (solución oftálmica)
4
C1
Moxifloxacin HCl/Sodium HCl Moxifloxacin HCl/
Sodium HCl (inyección)4
C1
Moxifloxacin HCl Moxifloxacin HCl (0.5%
solución oftálmica)4
C1
Moxifloxacin HCl Moxifloxacin HCl
(400mg tableta)3
C1
Ofloxacin
Ofloxacin (0.3% solución oftálmica)
2 ¨C1
Ofloxacin
Ofloxacin (0.3% solución ótica, 300mg tableta, 400mg tableta)
3
B1
SulfonamidasC1
Silver Sulfadiazine Silver Sulfadiazine
(crema)3
C1
Sodium Sulfacetamide Sodium Sulfacetamide
(solución oftálmica)2 ¨
C1
SSD
SSD (crema) 3
C1
Sulfacetamide Sodium Sulfacetamide Sodium
(ungüento oftálmico)2 ¨
C1
Sulfadiazine
Sulfadiazine (tableta) 4
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Sulfamethoxazole/Trimethoprim Sulfamethoxazole/
Trimethoprim (200mg-40mg/5ml suspensión, 400mg-80mg tableta)
2 ¨
C1
Sulfamethoxazole/Trimethoprim DS Sulfamethoxazole/
Trimethoprim DS (tableta)
2 ¨
B1
TetraciclinasC1
Demeclocycline HCl Demeclocycline HCl
(tableta)4
C1
Doxy 100
Doxy 100 (inyección) 4
C1
Doxycycline
Doxycycline (25mg/5ml suspensión)
4
C1
Doxycycline Hyclate Doxycycline Hyclate
(100mg cápsula, 50mg cápsula, 100mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata)
3
C1
Doxycycline Monohydrate Doxycycline
Monohydrate (100mg cápsula, 50mg cápsula, 100mg tableta, 50mg tableta, 75mg tableta)
3
C1
Minocycline HCl Minocycline HCl
(100mg tableta de liberación inmediata, 50mg tableta de liberación inmediata, 75mg tableta de liberación inmediata)
4
12414242
¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte la Evidencia de Cobertura.
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Minocycline HCl Minocycline HCl
(cápsula)2 ¨
C1
Tetracycline HCl Tetracycline HCl
(cápsula)4
C1
Vibramycin
Vibramycin (50mg/5ml jarabe)
4
A1
AntiepiléticosB1
Antiepiléticos, otrosC1
Briviact
Briviact (100mg tableta, 10mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 75mg tableta, 10mg/ml solución oral)
5 QL
C1
Epidiolex
Epidiolex (solución) 5 PA C1
Levetiracetam Levetiracetam (tableta
de liberación inmediata, 100mg/ml solución oral)
2 ¨
C1
Levetiracetam ER Levetiracetam ER
(tableta de liberación prolongada 24 horas)
3
C1
Roweepra
Roweepra (tableta de liberación inmediata)
2 ¨C1
Roweepra XR
Roweepra XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)
3
C1
Spritam
Spritam (tableta desintegrante soluble)
4
B1
Modificadores del canal de calcioC1
Celontin
Celontin (cápsula) 4
C1
Ethosuximide Ethosuximide (250mg
cápsula, 250mg/5ml solución oral)
3
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Zonisamide
Zonisamide (cápsula) 2 ¨B1
Intensificadores del ácido gamma-aminobutírico (GABA)
C1
Clobazam
Clobazam (10mg tableta)
4 PA, QL C1
Clobazam
Clobazam (2.5mg/ml suspensión)
5 PA C1
Clobazam
Clobazam (20mg tableta)
5 PA, QL C1
Diastat AcuDial Diastat AcuDial (gel) 4
C1
Diastat Pediatric Diastat Pediatric (gel) 4
C1
Gabapentin
Gabapentin (100mg cápsula, 300mg cápsula, 400mg cápsula, 600mg tableta, 800mg tableta)
2 ¨
C1
Gabapentin
Gabapentin (250mg/5ml solución oral)
3
C1
Onfi
Onfi (10mg tableta, 20mg tableta)
5 PA, QL C1
Onfi
Onfi (2.5mg/ml suspensión)
5 PA C1
Phenobarbital Phenobarbital (100mg
tableta, 15mg tableta, 16.2mg tableta, 30mg tableta, 32.4mg tableta, 60mg tableta, 64.8mg tableta, 97.2mg tableta, 20mg/5ml tónico)
2 ¨
C1
Primidone
Primidone (tableta) 2 ¨C1
Sabril
Sabril (500mg tableta) 5 PA, QL, LA C1
Sympazan
Sympazan (10mg película, 20mg película)
5 PA, QL
134243 43
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Sympazan
Sympazan (5mg película)
4 PA, QL C1
Tiagabine HCl Tiagabine HCl (tableta) 4
C1
Valproic Acid
Valproic Acid (250mg cápsula, 250mg/5ml solución oral)
2 ¨
C1
Vigabatrin
Vigabatrin (500mg paquete, 500mg tableta)
5 PA, QL, LA
C1
Vigadrone
Vigadrone (paquete) 5 PA, QL, LA B1
Reductores del glutamatoC1
Felbamate
Felbamate (400mg tableta, 600mg tableta)
4
C1
Felbamate
Felbamate (600mg/5ml suspensión)
5
C1
Fycompa
Fycompa (0.5mg/ml suspensión, 10mg tableta, 12mg tableta, 2mg tableta, 4mg tableta, 6mg tableta, 8mg tableta)
4
C1
Lamotrigine
Lamotrigine (tableta de liberación inmediata)
2 ¨C1
Lamotrigine
Lamotrigine (25mg tableta masticable, 5mg tableta masticable)
3
C1
Topiramate
Topiramate (100mg tableta, 200mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 15mg cápsula esparcible, 25mg cápsula esparcible de liberación inmediata)
2 ¨
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
B1
Agentes del canal de sodioC1
Aptiom
Aptiom (tableta) 5 QL C1
Banzel
Banzel (200mg tableta, 400mg tableta, 40mg/ml suspensión)
5
C1
Carbamazepine Carbamazepine
(100mg tableta masticable, 100mg/5ml suspensión, 200mg tableta de liberación inmediata)
3
C1
Carbamazepine ER Carbamazepine ER
(100mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, 200mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, 300mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, 100mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 400mg tableta de liberación prolongada 12 horas)
3
C1
Dilantin
Dilantin (cápsula) 3
C1
Dilantin INFATABS Dilantin INFATABS
(tableta masticable)3
C1
Epitol
Epitol (tableta) 3
C1
Oxcarbazepine Oxcarbazepine (150mg
tableta, 300mg tableta, 600mg tableta)
3
14434444
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Oxcarbazepine Oxcarbazepine
(300mg/5ml suspensión)
4
C1
Peganone
Peganone (tableta) 4
C1
Phenytek
Phenytek (cápsula) 2 ¨C1
Phenytoin
Phenytoin (125mg/5ml suspensión, 50mg tableta masticable)
2 ¨
C1
Phenytoin Sodium Extended Phenytoin Sodium
Extended (cápsula)2 ¨
C1
Vimpat
Vimpat (100mg tableta, 150mg tableta, 200mg tableta, 50mg tableta, 10mg/ml solución oral)
4 QL
A1
AntidemencialesB1
Inhibidores de la colinesterasaC1
Donepezil HCl Donepezil HCl (tableta) 1 QL ¨C1
Donepezil HCl ODT Donepezil HCl ODT
(tableta dispersable)2 QL ¨
C1
Galantamine HBr Galantamine HBr
(12mg tableta, 4mg tableta, 8mg tableta, 4mg/ml solución oral)
4 QL
C1
Galantamine HBr ER Galantamine HBr ER
(cápsula de liberación prolongada 24 horas)
4 QL
C1
Rivastigmine Tartrate Rivastigmine Tartrate
(cápsula)3 QL
C1
Rivastigmine Transdermal System Rivastigmine
Transdermal System (parche 24 horas)
4 QL, ST
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
B1
Antagonistas de los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA)
C1
Memantine HCl Memantine HCl (10mg
tableta, 5mg tableta)2 PA, QL ¨
C1
Memantine HCl Memantine HCl (2mg/
ml solución oral)4 PA, QL
C1
Memantine HCl ER Memantine HCl ER
(cápsula de liberación prolongada 24 horas)
3 PA, QL
C1
Memantine HCl Titration Pak Memantine HCl
Titration Pak (tableta)3 PA
A1
AntidepresivosB1
Antidepresivos, otrosC1
Bupropion HCl Bupropion HCl (tableta
de liberación inmediata)
2 ¨
C1
Bupropion HCl SR Bupropion HCl SR
(100mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 150mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 12 horas)
2 ¨
C1
Bupropion HCl XL Bupropion HCl XL
(150mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 300mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
2 ¨
C1
Mirtazapine
Mirtazapine (tableta) 2 ¨C1
Mirtazapine ODT Mirtazapine ODT
(tableta dispersable)2 ¨
154445 45
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
B1
Inhibidores de la monoaminooxidasaC1
Emsam
Emsam (parche 24 horas)
5 QL C1
Marplan
Marplan (tableta) 4
C1
Phenelzine Sulfate Phenelzine Sulfate
(tableta)3
C1
Tranylcypromine Sulfate Tranylcypromine
Sulfate (tableta)4
B1
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI)/inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (SNRI)
C1
Citalopram HBr Citalopram HBr (10mg
tableta, 20mg tableta, 40mg tableta)
1 ¨
C1
Citalopram HBr Citalopram HBr (10mg/
5ml solución oral)3
C1
Desvenlafaxine ER Desvenlafaxine ER
(100mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 25mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 50mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Pristiq genérico)
4 QL
C1
Escitalopram Oxalate Escitalopram Oxalate
(10mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta)
1 ¨
C1
Escitalopram Oxalate Escitalopram Oxalate
(5mg/5ml solución oral)
2 ¨
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Fetzima
Fetzima (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
4 QL, ST
C1
Fetzima Titration Pack Fetzima Titration Pack
(cápsula de liberación prolongada 24 horas, paquete de tratamiento)
4 ST
C1
Fluoxetine DR Fluoxetine DR (cápsula
de liberación retardada)
4
C1
Fluoxetine HCl Fluoxetine HCl
(cápsula de liberación inmediata)
2 ¨
C1
Fluoxetine HCl Fluoxetine HCl (20mg/
5ml solución oral)2 ¨
C1
Fluvoxamine Maleate Fluvoxamine Maleate
(tableta)3
C1
Maprotiline HCl Maprotiline HCl
(tableta)4
C1
Nefazodone HCl Nefazodone HCl
(tableta)4
C1
Paroxetine HCl Paroxetine HCl (tableta
de liberación inmediata)
2 ¨
C1
Paxil
Paxil (10mg/5ml suspensión)
4
C1
Sertraline HCl Sertraline HCl (100mg
tableta, 25mg tableta, 50mg tableta)
1 ¨
C1
Sertraline HCl Sertraline HCl (20mg/
ml concentrado)4
C1
Trazodone HCl Trazodone HCl
(tableta)1 ¨
16454646
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Trintellix
Trintellix (tableta) 4 QL C1
Venlafaxine HCl Venlafaxine HCl
(tableta de liberación inmediata)
3
C1
Venlafaxine HCl ER Venlafaxine HCl ER
(150mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 37.5mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 75mg cápsula de liberación prolongada 24 horas)
2 ¨
C1
Viibryd
Viibryd (tableta) 4 QL C1
Viibryd Starter Pack Viibryd Starter Pack
(paquete)4 QL
B1
TricíclicosC1
Amitriptyline HCl Amitriptyline HCl
(tableta)4
C1
Amoxapine
Amoxapine (tableta) 3
C1
Clomipramine HCl Clomipramine HCl
(cápsula)4
C1
Desipramine HCl Desipramine HCl
(tableta)3
C1
Doxepin HCl
Doxepin HCl (100mg cápsula, 10mg cápsula, 150mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula, 10mg/ml concentrado)
3
C1
Imipramine HCl Imipramine HCl
(tableta)4
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Imipramine Pamoate Imipramine Pamoate
(cápsula)4
C1
Nortriptyline HCl Nortriptyline HCl (10mg
cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula, 10mg/5ml solución oral)
2 ¨
C1
Protriptyline HCl Protriptyline HCl
(tableta)4
C1
Trimipramine Maleate Trimipramine Maleate
(cápsula)4
A1
AntieméticosB1
Antieméticos, otrosC1
Compro
Compro (supositorio) 4
C1
Hydroxyzine Pamoate Hydroxyzine Pamoate
(cápsula)3
C1
Meclizine HCl Meclizine HCl (tableta) 2 ¨C1
Metoclopramide HCl Metoclopramide HCl
(5mg tableta)1 ¨
C1
Metoclopramide HCl Metoclopramide HCl
(5mg/5ml solución oral)
2 ¨
C1
Metoclopramide HCl Metoclopramide HCl
(10mg tableta)1 ¨
C1
Perphenazine Perphenazine (tableta) 4
C1
Prochlorperazine Prochlorperazine
(supositorio)4
C1
Prochlorperazine Maleate Prochlorperazine
Maleate (tableta)2 ¨
C1
Scopolamine Scopolamine (parche
72 horas)4
C1
Transderm-Scop Transderm-Scop
(parche 72 horas)4
174647 47
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
B1
Adyuvantes para terapia emetogénicaC1
Aprepitant
Aprepitant (paquete de tratamiento, 40mg cápsula, 80mg cápsula)
4 PA
C1
Aprepitant
Aprepitant (125mg cápsula)
5 PA C1
Cesamet
Cesamet (cápsula) 5 PA C1
Dronabinol
Dronabinol (cápsula) 4 PA C1
Emend
Emend (125mg suspensión)
4 PA C1
Granisetron HCl Granisetron HCl
(tableta)4 B/D, PA, QL
C1
Ondansetron HCl Ondansetron HCl
(24mg tableta)2 B/D, PA ¨
C1
Ondansetron HCl Ondansetron HCl
(4mg/5ml solución oral)
4 B/D, PA
C1
Ondansetron HCl Ondansetron HCl (4mg
tableta, 8mg tableta)2 B/D, PA ¨
C1
Ondansetron ODT Ondansetron ODT
(tableta dispersable)2 B/D, PA ¨
C1
Sancuso
Sancuso (parche) 5
A1
AntimicóticosB1
AntimicóticosC1
Abelcet
Abelcet (inyección) 5 B/D, PA C1
AmBisome
AmBisome (inyección) 4 B/D, PA C1
Amphotericin B Amphotericin B
(inyección)4 B/D, PA
C1
Caspofungin Acetate Caspofungin Acetate
(inyección)5
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Ciclopirox
Ciclopirox (0.77% gel, 0.77% suspensión, 1% champú)
3
C1
Ciclopirox Nail Lacquer Ciclopirox Nail Lacquer
(solución externa)3
C1
Ciclopirox Olamine Ciclopirox Olamine
(crema)3
C1
Clotrimazole
Clotrimazole (1% crema, 1% solución externa, 10mg pastilla para chupar)
2 ¨
C1
Econazole Nitrate Econazole Nitrate
(crema)4
C1
Eraxis
Eraxis (100mg inyección)
5
C1
Eraxis
Eraxis (50mg inyección)
4
C1
Exelderm
Exelderm (1% crema, 1% solución externa)
4
C1
Fluconazole
Fluconazole (100mg tableta, 150mg tableta, 200mg tableta, 50mg tableta, 10mg/ml suspensión, 40mg/ml suspensión)
2 ¨
C1
Fluconazole in NaCl Fluconazole in NaCl
(inyección)4
C1
Flucytosine
Flucytosine (cápsula) 5
C1
Griseofulvin Microsize Griseofulvin Microsize
(125mg/5ml suspensión, 500mg tableta)
4
C1
Griseofulvin Ultramicrosize Griseofulvin
Ultramicrosize (tableta)4
18474848
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Itraconazole
Itraconazole (100mg cápsula)
4 PA, QL C1
Itraconazole
Itraconazole (10mg/ml solución)
5 PA C1
Jublia
Jublia (solución externa)
4
C1
Ketoconazole Ketoconazole (2%
crema, 2% champú, 200mg tableta)
2 ¨
C1
Ketoconazole Ketoconazole (2%
espuma)4
C1
Mentax
Mentax (crema) 4
C1
Miconazole 3 Miconazole 3
(supositorio)3
C1
Mycamine
Mycamine (inyección) 5
C1
Naftifine HCl
Naftifine HCl (1% crema)
4
C1
Naftifine HCl
Naftifine HCl (2% crema)
4
C1
Naftin
Naftin (1% gel, 2% gel)
4
C1
Natacyn
Natacyn (suspensión) 4
C1
Noxafil
Noxafil (100mg tableta de liberación retardada)
5 PA, QL
C1
Noxafil
Noxafil (40mg/ml suspensión)
5 QL C1
Nyamyc
Nyamyc (polvo) 2 ¨C1
Nystatin
Nystatin (crema, ungüento, polvo, suspensión, tableta)
2 ¨
C1
Nystop
Nystop (polvo) 2 ¨C1
Oxiconazole Nitrate Oxiconazole Nitrate
(crema)4
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Oxistat
Oxistat (1% loción) 4
C1
Sporanox
Sporanox (10mg/ml solución oral)
5 PA C1
Terbinafine HCl Terbinafine HCl
(tableta)2 ¨
C1
Terconazole
Terconazole (0.4% crema, 0.8% crema, 80mg supositorio)
3
C1
Voriconazole Voriconazole (200mg
inyección, 40mg/ml suspensión)
5
C1
Voriconazole Voriconazole (200mg
tableta, 50mg tableta)4
A1
AntigotososB1
AntigotososC1
Allopurinol
Allopurinol (tableta) 1 ¨C1
Colchicine
Colchicine (0.6mg cápsula) (Mitigare equivalente de marca)
3 QL
C1
Colchicine
Colchicine (0.6mg tableta) (Colcrys equivalente de marca)
3 QL
C1
Colcrys
Colcrys (tableta) 3 QL C1
Probenecid
Probenecid (tableta) 2 ¨C1
Probenecid/Colchicine Probenecid/Colchicine
(tableta)2 ¨
C1
Uloric
Uloric (tableta) 3 ST A1
AntimigrañososB1
Alcaloides de ergotaminaC1
Dihydroergotamine Mesylate Dihydroergotamine
Mesylate (solución nasal)
5
194849 49
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Ergotamine Tartrate/Caffeine Ergotamine Tartrate/
Caffeine (tableta)3
C1
Migergot
Migergot (supositorio) 5
B1
PreservativoC1
Aimovig
Aimovig (solución autoinyectable)
4 PA, QL
B1
Agonistas de los receptores de serotonina (5-HT) 1b/1d
C1
Naratriptan HCl Naratriptan HCl
(tableta)3 QL
C1
Rizatriptan Benzoate Rizatriptan Benzoate
(10mg tableta, 5mg tableta)
3 QL
C1
Rizatriptan Benzoate ODT Rizatriptan Benzoate
ODT (tableta dispersable)
3 QL
C1
Sumatriptan
Sumatriptan (solución nasal)
4 QL C1
Sumatriptan Succinate Sumatriptan Succinate
(100mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta)
2 QL ¨
C1
Sumatriptan Succinate Sumatriptan Succinate
(4mg/0.5ml inyección, 6mg/0.5ml jeringa precargada con solución), Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml inyección) (Imitrex genérico)
4 QL
C1
Sumatriptan Succinate Sumatriptan
Succinate (6mg/0.5ml inyección)
4 QL
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Sumatriptan Succinate Refill Sumatriptan
Succinate Refill (inyección)
4 QL
A1
AntimiasténicosB1
ParasimpaticomiméticosC1
Guanidine HCl Guanidine HCl
(tableta)3
C1
Mestinon
Mestinon (60mg/5ml jarabe)
5
C1
Pyridostigmine Bromide Pyridostigmine
Bromide (60mg tableta)
3
C1
Pyridostigmine Bromide Pyridostigmine
Bromide (60mg/5ml solución)
5
C1
Pyridostigmine Bromide ER Pyridostigmine
Bromide ER (tableta de liberación prolongada)
4
A1
AntimicobacterianosB1
Antimicobacterianos, otrosC1
Dapsone
Dapsone (tableta) 3
C1
Rifabutin
Rifabutin (cápsula) 4
B1
AntituberculososC1
Ethambutol HCl Ethambutol HCl
(tableta)3
C1
Isoniazid
Isoniazid (100mg tableta, 300mg tableta)
2 ¨C1
Isoniazid
Isoniazid (50mg/5ml jarabe)
4
C1
Paser
Paser (paquete) 4
C1
Priftin
Priftin (tableta) 4
C1
Pyrazinamide Pyrazinamide (tableta) 4
20495050
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tRACK Última actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Rifampin
Rifampin (150mg cápsula, 300mg cápsula)
3
C1
Rifampin
Rifampin (600mg inyección)
4
C1
Rifater
Rifater (tableta) 4
C1
Sirturo
Sirturo (tableta) 5 PA, LA C1
Trecator
Trecator (tableta) 4
A1
AntineoplásicosB1
AlquilantesC1
Cyclophosphamide Cyclophosphamide
(cápsula)4 B/D, PA
C1
Gleostine
Gleostine (100mg cápsula, 40mg cápsula)
4
C1
Gleostine
Gleostine (10mg cápsula)
3
C1
Leukeran
Leukeran (tableta) 5
C1
Matulane
Matulane (cápsula) 5 LA C1
Valchlor
Valchlor (gel) 5 PA, LA B1
AntiandrógenosC1
Abiraterone Acetate Abiraterone Acetate
(tableta)5 PA, QL
C1
Bicalutamide Bicalutamide (tableta) 2 ¨C1
Erleada
Erleada (tableta) 5 PA, QL C1
Flutamide
Flutamide (cápsula) 3
C1
Nilutamide
Nilutamide (tableta) 5
C1
Xtandi
Xtandi (cápsula) 5 PA, QL, LA C1
Zytiga
Zytiga (tableta) 5 PA, QL, LA B1
AntiangiogénicosC1
Pomalyst
Pomalyst (cápsula) 5 PA, QL C1
Revlimid
Revlimid (cápsula) 5 PA, QL, LA C1
Thalomid
Thalomid (cápsula) 5 PA, QL
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
B1
Antiestrógenos/modificadoresC1
Emcyt
Emcyt (cápsula) 5
C1
Fareston
Fareston (tableta) 5
C1
Soltamox
Soltamox (solución oral)
5
C1
Tamoxifen Citrate Tamoxifen Citrate
(tableta)2 ¨
C1
Toremifene Citrate Toremifene Citrate
(tableta)5
B1
AntimetabólicosC1
Droxia
Droxia (cápsula) 4
C1
Hydroxyurea
Hydroxyurea (cápsula) 2 ¨C1
Mercaptopurine Mercaptopurine
(tableta)3
C1
Purixan
Purixan (suspensión) 5 PA C1
Tabloid
Tabloid (tableta) 4 PA B1
Antineoplásicos, otrosC1
Copiktra
Copiktra (cápsula) 5 PA, QL C1
Kisqali
Kisqali (tableta) 5 PA, QL C1
Kisqali Femara 200 Dose Kisqali Femara 200
Dose (tableta, paquete de tratamiento)
5 PA, QL
C1
Kisqali Femara 400 Dose Kisqali Femara 400
Dose (tableta, paquete de tratamiento)
5 PA, QL
C1
Kisqali Femara 600 Dose Kisqali Femara 600
Dose (tableta, paquete de tratamiento)
5 PA, QL
215051 51
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Leucovorin Calcium Leucovorin Calcium
(10mg tableta, 15mg tableta, 5mg tableta)
3
C1
Leucovorin Calcium Leucovorin Calcium
(25mg tableta)4
C1
Lonsurf
Lonsurf (tableta) 5 PA, QL, LA C1
Lorbrena
Lorbrena (tableta) 5 PA, QL C1
Ninlaro
Ninlaro (cápsula) 5 PA, QL C1
Piqray 200mg Daily Dose Piqray 200mg Daily
Dose (tableta, paquete de tratamiento)
5 PA, QL
C1
Piqray 250mg Daily Dose Piqray 250mg Daily
Dose (tableta, paquete de tratamiento)
5 PA, QL
C1
Piqray 300mg Daily Dose Piqray 300mg Daily
Dose (tableta, paquete de tratamiento)
5 PA, QL
C1
Synribo
Synribo (inyección) 5 PA C1
Verzenio
Verzenio (tableta) 5 PA, QL, LA C1
Zolinza
Zolinza (cápsula) 5 PA B1
Inhibidores de la aromatasa, 3.ª generaciónC1
Anastrozole
Anastrozole (tableta) 1 ¨C1
Exemestane
Exemestane (tableta) 4
C1
Letrozole
Letrozole (tableta) 2 ¨B1
Inhibidores de enzimasC1
Balversa
Balversa (tableta) 5 PA, QL C1
Rubraca
Rubraca (tableta) 5 PA, QL, LA C1
Talzenna
Talzenna (cápsula) 5 PA, QL C1
Zejula
Zejula (cápsula) 5 PA, QL, LA B1
Inhibidores de la diana molecular
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Afinitor
Afinitor (tableta) 5 PA C1
Afinitor Disperz Afinitor Disperz
(tableta soluble)5 PA
C1
Alecensa
Alecensa (cápsula) 5 PA, QL, LA C1
Alunbrig
Alunbrig (tableta, paquete de tratamiento, 180mg tableta, 30mg tableta, 90mg tableta)
5 PA, QL, LA
C1
Bosulif
Bosulif (tableta) 5 PA, QL C1
Braftovi
Braftovi (cápsula) 5 PA C1
Cabometyx
Cabometyx (tableta) 5 PA, QL, LA C1
Calquence
Calquence (cápsula) 5 PA, QL C1
Caprelsa
Caprelsa (tableta) 5 PA, LA C1
Cometriq
Cometriq (paquete) 5 PA, LA C1
Cotellic
Cotellic (tableta) 5 PA, QL, LA C1
Daurismo
Daurismo (tableta) 5 PA, QL C1
Erivedge
Erivedge (cápsula) 5 PA, QL, LA C1
Erlotinib HCl
Erlotinib HCl (tableta) 5 PA, QL C1
Farydak
Farydak (cápsula) 5 PA C1
Gilotrif
Gilotrif (tableta) 5 PA, LA C1
Ibrance
Ibrance (cápsula) 5 PA, QL, LA C1
Iclusig
Iclusig (tableta) 5 PA, QL, LA C1
Idhifa
Idhifa (tableta) 5 PA, QL, LA C1
Imatinib Mesylate Imatinib Mesylate
(tableta)5 PA, QL
C1
Imbruvica
Imbruvica (140mg cápsula, 70mg cápsula)
5 PA, QL, LA
22515252
¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte la Evidencia de Cobertura.
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Imbruvica
Imbruvica (140mg tableta, 280mg tableta, 420mg tableta, 560mg tableta)
5 PA, QL
C1
Inlyta
Inlyta (tableta) 5 PA, QL, LA C1
Iressa
Iressa (tableta) 5 PA, QL, LA C1
Jakafi
Jakafi (tableta) 5 PA, QL, LA C1
Lenvima
Lenvima (cápsula, paquete de tratamiento)
5 PA, LA
C1
Lynparza
Lynparza (tableta) 5 PA, QL, LA C1
Mekinist
Mekinist (tableta) 5 PA, LA C1
Mektovi
Mektovi (tableta) 5 PA C1
Nerlynx
Nerlynx (tableta) 5 PA, QL, LA C1
Nexavar
Nexavar (tableta) 5 PA, LA C1
Odomzo
Odomzo (cápsula) 5 PA, QL, LA C1
Rydapt
Rydapt (cápsula) 5 PA, QL C1
Sprycel
Sprycel (tableta) 5 PA, QL C1
Stivarga
Stivarga (tableta) 5 PA, QL, LA C1
Sutent
Sutent (cápsula) 5 PA, QL C1
Tafinlar
Tafinlar (cápsula) 5 PA, LA C1
Tagrisso
Tagrisso (tableta) 5 PA, QL, LA C1
Tarceva
Tarceva (tableta) 5 PA, QL, LA C1
Tasigna
Tasigna (cápsula) 5 PA, QL C1
Tibsovo
Tibsovo (tableta) 5 PA, QL C1
Tykerb
Tykerb (tableta) 5 PA, LA C1
Venclexta
Venclexta (100mg tableta, 50mg tableta)
5 PA, QL, LA C1
Venclexta
Venclexta (10mg tableta)
3 PA, QL, LA
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Venclexta Starting Pack Venclexta Starting
Pack (tableta, paquete de tratamiento)
5 PA, LA
C1
Vitrakvi
Vitrakvi (100mg cápsula, 25mg cápsula, 20mg/ml solución)
5 PA, QL
C1
Vizimpro
Vizimpro (tableta) 5 PA, QL C1
Votrient
Votrient (tableta) 5 PA, QL, LA C1
Xalkori
Xalkori (cápsula) 5 PA, LA C1
Xospata
Xospata (tableta) 5 PA, QL C1
Zelboraf
Zelboraf (tableta) 5 PA, QL, LA C1
Zydelig
Zydelig (tableta) 5 PA, QL, LA C1
Zykadia
Zykadia (150mg cápsula, 150mg tableta)
5 PA, QL
B1
RetinoidesC1
Bexarotene
Bexarotene (cápsula) 5 PA C1
Panretin
Panretin (gel) 5
C1
Targretin
Targretin (1% gel) 5 PA C1
Tretinoin
Tretinoin (10mg cápsula)
5
B1
Medicamentos complementarios en el tratamiento
C1
Mesnex
Mesnex (400mg tableta)
5
A1
AntiparasitariosB1
AntihelmínticosC1
Albendazole
Albendazole (tableta) 5 QL C1
Albenza
Albenza (tableta) 5 QL C1
Biltricide
Biltricide (tableta) 5
C1
Ivermectin
Ivermectin (tableta) 3
C1
Praziquantel
Praziquantel (tableta) 4
235253 53
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
B1
AntiprotozoariosC1
Alinia
Alinia (100mg/5ml suspensión, 500mg tableta)
5
C1
Atovaquone
Atovaquone (suspensión)
5
C1
Atovaquone/Proguanil HCl Atovaquone/Proguanil
HCl (tableta) (Malarone genérico)
3
C1
Benznidazole Benznidazole (tableta) 4
C1
Chloroquine Phosphate Chloroquine
Phosphate (tableta)2 ¨
C1
Coartem
Coartem (tableta) 4
C1
DARAPRIM
DARAPRIM (tableta) 5
C1
Hydroxychloroquine Sulfate Hydroxychloroquine
Sulfate (tableta)2 ¨
C1
Mefloquine HCl Mefloquine HCl
(tableta)2 ¨
C1
Nebupent
Nebupent (solución para inhalar)
4 B/D, PA, QL C1
Pentam 300
Pentam 300 (inyección)
4
C1
Primaquine Phosphate Primaquine Phosphate
(tableta)4
C1
Quinine Sulfate Quinine Sulfate
(cápsula)4 PA
B1
Pediculicidas/escabicidasC1
Eurax
Eurax (10% crema, 10% loción)
4
C1
Lindane
Lindane (champú) 4
C1
Malathion
Malathion (loción) 4
C1
Permethrin
Permethrin (crema) 3
A1
Antiparkinsonianos
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
B1
AnticolinérgicosC1
Benztropine Mesylate Benztropine Mesylate
(tableta)2 ¨
C1
Trihexyphenidyl HCl Trihexyphenidyl HCl
(tónico)2 ¨
C1
Trihexyphenidyl HCl Trihexyphenidyl HCl
(tableta)2 ¨
B1
Antiparkinsonianos, otrosC1
Amantadine HCl Amantadine HCl
(100mg cápsula, 100mg tableta)
3
C1
Amantadine HCl Amantadine HCl
(50mg/5ml jarabe)2 ¨
C1
Entacapone
Entacapone (tableta) 4
C1
Tolcapone
Tolcapone (tableta) 5 QL B1
Agonistas dopaminérgicosC1
Apokyn
Apokyn (inyección) 5 PA, QL, LA C1
Bromocriptine Mesylate Bromocriptine
Mesylate (2.5mg tableta, 5mg cápsula)
3
C1
Neupro
Neupro (parche 24 horas)
4
C1
Pramipexole Dihydrochloride Pramipexole
Dihydrochloride (tableta de liberación inmediata)
2 ¨
C1
Ropinirole HCl Ropinirole HCl (tableta
de liberación inmediata)
2 ¨
B1
Precursores de la dopamina/inhibidores de la decarboxilasa de L-aminoácidos
C1
Carbidopa
Carbidopa (tableta) 5
24535454
¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte la Evidencia de Cobertura.
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Carbidopa/Levodopa Carbidopa/Levodopa
(tableta de liberación inmediata)
1 ¨
C1
Carbidopa/Levodopa ER Carbidopa/Levodopa
ER (tableta de liberación prolongada)
1 ¨
C1
Carbidopa/Levodopa ODT Carbidopa/Levodopa
ODT (tableta dispersable)
2 ¨
C1
Carbidopa/Levodopa/Entacapone Carbidopa/Levodopa/
Entacapone (tableta)4
C1
Rytary
Rytary (cápsula de liberación prolongada)
4 ST
C1
Stalevo 100
Stalevo 100 (tableta) 5 PA C1
Stalevo 125
Stalevo 125 (tableta) 5 PA C1
Stalevo 150
Stalevo 150 (tableta) 5 PA C1
Stalevo 200
Stalevo 200 (tableta) 5 PA C1
Stalevo 50
Stalevo 50 (tableta) 4 PA C1
Stalevo 75
Stalevo 75 (tableta) 5 PA B1
Inhibidores de la monoaminooxidasa B (MAO-B)
C1
Rasagiline Mesylate Rasagiline Mesylate
(tableta)4
C1
Selegiline HCl Selegiline HCl (5mg
cápsula, 5mg tableta)3
C1
Zelapar
Zelapar (tableta dispersable)
5
A1
AntipsicóticosB1
1.ª generación/típicosC1
Chlorpromazine HCl Chlorpromazine HCl
(tableta)4
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Fluphenazine Decanoate Fluphenazine
Decanoate (inyección)4
C1
Fluphenazine HCl Fluphenazine HCl
(10mg tableta, 1mg tableta, 2.5mg tableta, 5mg tableta)
2 ¨
C1
Fluphenazine HCl Fluphenazine HCl
(2.5mg/5ml tónico, 2.5mg/ml inyección)
4
C1
Fluphenazine HCl Fluphenazine HCl
(5mg/ml concentrado)3
C1
Haloperidol
Haloperidol (0.5mg tableta, 10mg tableta, 1mg tableta, 20mg tableta, 2mg tableta, 5mg tableta, 2mg/ml concentrado)
2 ¨
C1
Haloperidol Decanoate Haloperidol Decanoate
(inyección)4
C1
Haloperidol Lactate Haloperidol Lactate
(inyección)4
C1
Loxapine Succinate Loxapine Succinate
(cápsula)2 ¨
C1
Molindone HCl Molindone HCl
(tableta)4
C1
Pimozide
Pimozide (tableta) 4
C1
Thioridazine HCl Thioridazine HCl
(tableta)3
C1
Thiothixene
Thiothixene (cápsula) 3
C1
Trifluoperazine HCl Trifluoperazine HCl
(tableta)3
B1
2.ª generación/atípicosC1
Abilify Maintena Abilify Maintena
(inyección)5
255455 55
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Aripiprazole
Aripiprazole (10mg tableta, 15mg tableta, 20mg tableta, 2mg tableta, 30mg tableta, 5mg tableta)
3 QL
C1
Aripiprazole
Aripiprazole (1mg/ml solución oral)
4 QL C1
Aripiprazole ODT Aripiprazole ODT
(tableta dispersable)5 QL
C1
Aristada
Aristada (inyección) 5
C1
Aristada Initio Aristada Initio (jeringa
precargada)5
C1
Fanapt
Fanapt (10mg tableta, 12mg tableta, 6mg tableta, 8mg tableta)
5 QL, ST
C1
Fanapt
Fanapt (1mg tableta, 2mg tableta, 4mg tableta)
4 QL, ST
C1
Fanapt Titration Pack Fanapt Titration Pack
(tableta)4 ST
C1
Geodon
Geodon (20mg inyección)
4
C1
Invega Sustenna Invega Sustenna
(117mg/0.75ml inyección, 156mg/ml inyección, 234mg/1.5ml inyección, 78mg/0.5ml inyección)
5
C1
Invega Sustenna Invega Sustenna
(39mg/0.25ml inyección)
4
C1
Invega Trinza Invega Trinza
(inyección)5
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Latuda
Latuda (tableta) 5 QL C1
Nuplazid
Nuplazid (10mg tableta, 34mg cápsula)
5 PA, QL
C1
Olanzapine
Olanzapine (10mg inyección)
4
C1
Olanzapine
Olanzapine (10mg tableta, 15mg tableta, 2.5mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta, 7.5mg tableta)
2 QL ¨
C1
Olanzapine ODT Olanzapine ODT
(tableta dispersable)4 QL
C1
Paliperidone ER Paliperidone ER
(tableta de liberación prolongada 24 horas)
4 QL
C1
Perseris
Perseris (jeringa precargada)
5
C1
Quetiapine Fumarate Quetiapine Fumarate
(tableta de liberación inmediata)
2 QL ¨
C1
Quetiapine Fumarate ER Quetiapine Fumarate
ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
3 QL
C1
Rexulti
Rexulti (tableta) 5 QL C1
Risperdal Consta Risperdal Consta
(12.5mg inyección, 25mg inyección)
4
C1
Risperdal Consta Risperdal Consta
(37.5mg inyección, 50mg inyección)
5
26555656
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Risperidone
Risperidone (0.25mg tableta, 0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta, 3mg tableta, 4mg tableta)
2 ¨
C1
Risperidone
Risperidone (1mg/ml solución oral)
4
C1
Risperidone ODT Risperidone ODT
(tableta dispersable)4
C1
Saphris
Saphris (tableta sublingual)
5 QL C1
Vraylar
Vraylar (1.5mg cápsula, 3mg cápsula, 4.5mg cápsula, 6mg cápsula)
5 QL, ST
C1
Vraylar
Vraylar (cápsula, paquete de tratamiento)
4 ST
C1
Ziprasidone HCl Ziprasidone HCl
(cápsula)3 QL
C1
Zyprexa Relprevv Zyprexa Relprevv
(inyección)4
B1
Resistentes al tratamientoC1
Clozapine
Clozapine (100mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 200mg tableta)
3
C1
Clozapine ODT Clozapine ODT (100mg
tableta dispersable, 12.5mg tableta dispersable, 150mg tableta dispersable, 25mg tableta dispersable)
3 QL
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Clozapine ODT Clozapine ODT (200mg
tableta dispersable)5 QL
C1
Versacloz
Versacloz (suspensión)
5
A1
AntiviralesB1
Anticitomegalovirus (CMV)C1
Valganciclovir Valganciclovir (tableta) 5 QL C1
Valganciclovir Hydrochlorde Valganciclovir
Hydrochlorde (solución oral)
5 QL
C1
Zirgan
Zirgan (gel) 4
B1
Antihepatitis B (HBV)C1
Adefovir Dipivoxil Adefovir Dipivoxil
(tableta)5
C1
Baraclude
Baraclude (0.05mg/ml solución oral)
4
C1
Entecavir
Entecavir (tableta) 4
C1
Epivir HBV
Epivir HBV (5mg/ml solución oral)
4
C1
Lamivudine
Lamivudine (100mg tableta)
3
C1
Vemlidy
Vemlidy (tableta) 5 QL B1
Antihepatitis C (HCV), otros agentesC1
Intron A
Intron A (inyección) 5 PA, LA C1
Pegasys
Pegasys (inyección) 5 PA C1
Pegasys ProClick Pegasys ProClick
(inyección)5 PA
C1
Ribasphere
Ribasphere (600mg tableta)
3
C1
Ribavirin
Ribavirin (200mg tableta)
3
C1
Sylatron
Sylatron (inyección) 5 PA
275657 57
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
B1
Antihepatitis C (HCV), agentes de acción directa
C1
Daklinza
Daklinza (tableta) 5 PA, QL C1
Epclusa
Epclusa (tableta) 5 PA, QL C1
Harvoni
Harvoni (tableta) 5 PA, QL C1
Ledipasvir/Sofosbuvir Ledipasvir/Sofosbuvir
(tableta)5 PA, QL
C1
Mavyret
Mavyret (tableta) 5 PA, QL C1
Sofosbuvir/Velpatasvir Sofosbuvir/Velpatasvir
(tableta)5 PA, QL
C1
Sovaldi
Sovaldi (tableta) 5 PA, QL C1
Vosevi
Vosevi (tableta) 5 PA, QL B1
AntiherpéticosC1
Acyclovir
Acyclovir (200mg cápsula)
2 ¨C1
Acyclovir
Acyclovir (200mg/5ml suspensión)
3
C1
Acyclovir
Acyclovir (400mg tableta, 800mg tableta)
1 ¨C1
Acyclovir
Acyclovir (5% ungüento)
4 QL C1
Acyclovir Sodium Acyclovir Sodium
(inyección)4 B/D, PA
C1
Denavir
Denavir (crema) 5 QL C1
Famciclovir
Famciclovir (tableta) 3 QL C1
Trifluridine
Trifluridine (solución oftálmica)
3
C1
Valacyclovir HCl Valacyclovir HCl
(tableta)3 QL
B1
Antirretrovirales, inhibidores de la integrasa (INSTI)
C1
Dovato
Dovato (tableta) 5 QL C1
Genvoya
Genvoya (tableta) 5 QL
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Isentress
Isentress (100mg paquete, 25mg tableta masticable)
3 QL
C1
Isentress
Isentress (100mg tableta masticable, 400mg tableta)
5 QL
C1
Isentress HD Isentress HD (tableta) 5 QL C1
Stribild
Stribild (tableta) 5 QL C1
Tivicay
Tivicay (10mg tableta) 4 QL C1
Tivicay
Tivicay (25mg tableta, 50mg tableta)
5 QL C1
Triumeq
Triumeq (tableta) 5 QL C1
Tybost
Tybost (tableta) 4 QL B1
Antirretrovirales, inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (NNRTI)
C1
Atripla
Atripla (tableta) 5 QL C1
Complera
Complera (tableta) 5 QL C1
Delstrigo
Delstrigo (tableta) 5 QL C1
Edurant
Edurant (tableta) 5 QL C1
Efavirenz
Efavirenz (200mg cápsula, 600mg tableta)
5 QL
C1
Efavirenz
Efavirenz (50mg cápsula)
4 QL C1
Intelence
Intelence (100mg tableta, 200mg tableta)
5 QL
C1
Intelence
Intelence (25mg tableta)
4 QL C1
Juluca
Juluca (tableta) 5 QL C1
Nevirapine
Nevirapine (200mg tableta de liberación inmediata)
3 QL
28575858
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Nevirapine
Nevirapine (50mg/5ml suspensión)
4 QL C1
Nevirapine ER Nevirapine ER (tableta
de liberación prolongada 24 horas)
4 QL
C1
Odefsey
Odefsey (tableta) 5 QL C1
Pifeltro
Pifeltro (tableta) 5 QL C1
Rescriptor
Rescriptor (tableta) 4 QL C1
Sustiva
Sustiva (200mg cápsula, 600mg tableta)
5 QL
C1
Sustiva
Sustiva (50mg cápsula)
4 QL C1
Symfi
Symfi (tableta) 5 QL C1
Symfi Lo
Symfi Lo (tableta) 5 QL C1
Viramune
Viramune (50mg/5ml suspensión)
5 QL
B1
Antirretrovirales, inhibidores nucleósidos y nucleótidos de la transcriptasa reversa (NRTI)
C1
Abacavir
Abacavir (20mg/ml solución oral, 300mg tableta)
4 QL
C1
Abacavir Sulfate/Lamivudine Abacavir Sulfate/
Lamivudine (tableta)4 QL
C1
Abacavir Sulfate/Lamivudine/Zidovudine
Abacavir Sulfate/Lamivudine/Zidovudine (tableta)
5 QL
C1
Biktarvy
Biktarvy (tableta) 5 QL C1
Cimduo
Cimduo (tableta) 5 QL C1
Descovy
Descovy (tableta) 5 QL C1
Didanosine
Didanosine (cápsula de liberación retardada)
3 QL
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Emtriva
Emtriva (10mg/ml solución oral, 200mg cápsula)
4 QL
C1
Lamivudine
Lamivudine (10mg/ml solución oral, 150mg tableta, 300mg tableta)
3 QL
C1
Lamivudine/Zidovudine Lamivudine/
Zidovudine (tableta)4 QL
C1
Stavudine
Stavudine (cápsula) 3 QL C1
Tenofovir Disoproxil Fumarate Tenofovir Disoproxil
Fumarate (tableta)5 QL
C1
Truvada
Truvada (tableta) 5 QL C1
Videx EC
Videx EC (125mg cápsula de liberación retardada)
4 QL
C1
Videx Pediatric Videx Pediatric
(solución oral)4 QL
C1
Viread
Viread (150mg tableta, 200mg tableta, 250mg tableta, 40mg/gm polvo)
5 QL
C1
Zidovudine
Zidovudine (100mg cápsula, 300mg tableta, 50mg/5ml jarabe)
3 QL
B1
Antirretrovirales, otrosC1
Fuzeon
Fuzeon (inyección) 5 QL C1
Selzentry
Selzentry (150mg tableta, 300mg tableta, 75mg tableta, 20mg/ml solución oral)
5 QL
295859 59
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Selzentry
Selzentry (25mg tableta)
3 QL
B1
Antirretrovirales, inhibidores de la proteinasaC1
Aptivus
Aptivus (100mg/ml solución oral, 250mg cápsula)
5 QL
C1
Atazanavir Sulfate Atazanavir Sulfate
(cápsula)5 QL
C1
Crixivan
Crixivan (cápsula) 3 QL C1
Evotaz
Evotaz (tableta) 5 QL C1
Fosamprenavir Calcium Fosamprenavir
Calcium (tableta)5 QL
C1
Invirase
Invirase (tableta) 5 QL C1
Kaletra
Kaletra (100mg-25mg tableta)
4 QL C1
Kaletra
Kaletra (200mg-50mg tableta)
5 QL C1
Lexiva
Lexiva (50mg/ml suspensión)
4 QL C1
Lopinavir/Ritonavir Lopinavir/Ritonavir
(solución oral)4 QL
C1
Norvir
Norvir (100mg paquete, 100mg tableta, 80mg/ml solución oral)
4 QL
C1
Prezcobix
Prezcobix (tableta) 5 QL C1
Prezista
Prezista (100mg/ml suspensión, 600mg tableta, 800mg tableta)
5 QL
C1
Prezista
Prezista (150mg tableta, 75mg tableta)
4 QL C1
Reyataz
Reyataz (50mg paquete)
5 QL
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Ritonavir
Ritonavir (tableta) 4 QL C1
Symtuza
Symtuza (tableta) 5 QL C1
Viracept
Viracept (tableta) 5 QL B1
AntigripalesC1
Oseltamivir Phosphate Oseltamivir Phosphate
(30mg cápsula, 45mg cápsula, 75mg cápsula, 6mg/ml suspensión)
3 QL
C1
Relenza Diskhaler Relenza Diskhaler
(polvo en aerosol)3 QL
C1
Rimantadine HCl Rimantadine HCl
(tableta)4
C1
Xofluza
Xofluza (tableta, paquete de tratamiento)
3 QL
A1
AnsiolíticosB1
Ansiolíticos, otrosC1
Buspirone HCl Buspirone HCl (tableta) 2 ¨C1
Hydroxyzine HCl Hydroxyzine HCl (10mg
tableta, 25mg tableta, 10mg/5ml jarabe)
3
C1
Hydroxyzine HCl Hydroxyzine HCl (50mg
tableta)3
B1
BenzodiacepinasC1
Alprazolam
Alprazolam (tableta de liberación inmediata)
1 QL ¨C1
Chlordiazepoxide HCl Chlordiazepoxide HCl
(cápsula)2 ¨
C1
Clonazepam
Clonazepam (tableta) 2 QL ¨C1
Clonazepam ODT Clonazepam ODT
(tableta dispersable)4 QL
30596060
¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte la Evidencia de Cobertura.
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
tRACK Última actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Clorazepate Dipotassium Clorazepate
Dipotassium (tableta)2 QL ¨
C1
Diazepam
Diazepam (10mg tableta, 2mg tableta, 5mg tableta)
2 QL ¨
C1
Diazepam
Diazepam (5mg/5ml solución oral)
2 ¨C1
Diazepam Intensol Diazepam Intensol
(5mg/ml concentrado)2 QL ¨
C1
Lorazepam
Lorazepam (0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta)
1 QL ¨
C1
Lorazepam
Lorazepam (2mg/ml concentrado)
2 QL ¨
A1
BipolaresB1
Estabilizadores del estado de ánimoC1
Divalproex Sodium Divalproex Sodium
(cápsula esparcible de liberación retardada)
2 ¨
C1
Divalproex Sodium DR Divalproex Sodium DR
(tableta de liberación retardada)
2 ¨
C1
Divalproex Sodium ER Divalproex Sodium ER
(tableta de liberación prolongada 24 horas)
2 ¨
C1
Lithium
Lithium (solución oral) 3
C1
Lithium Carbonate Lithium Carbonate
(cápsula de liberación inmediata, tableta de liberación inmediata)
2 ¨
C1
Lithium Carbonate ER Lithium Carbonate ER
(tableta de liberación prolongada)
2 ¨
A1
Reguladores de la glucemia
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
B1
AntidiabéticosC1
Acarbose
Acarbose (tableta) 1 QL ¨C1
Avandia
Avandia (tableta) 4 PA, QL C1
Bydureon Bcise Bydureon Bcise
(autoinyectable)3 QL
C1
Bydureon Pen Bydureon Pen
(inyección)3 QL
C1
Byetta
Byetta (inyección) 4 QL C1
Cycloset
Cycloset (tableta) 4 PA, QL C1
Glimepiride
Glimepiride (tableta) 1 QL ¨C1
Glipizide
Glipizide (tableta de liberación inmediata)
1 QL ¨C1
Glipizide ER
Glipizide ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
1 QL ¨
C1
Glipizide/Metformin HCl Glipizide/Metformin
HCl (tableta)1 QL ¨
C1
Glyxambi
Glyxambi (tableta) 3 QL C1
Invokamet
Invokamet (tableta) 3 QL C1
Invokamet XR Invokamet XR (tableta
de liberación prolongada 24 horas)
3 QL
C1
Invokana
Invokana (tableta) 3 QL C1
Janumet
Janumet (tableta de liberación inmediata)
3 QL C1
Janumet XR
Janumet XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)
3 QL
C1
Januvia
Januvia (tableta) 3 QL C1
Jardiance
Jardiance (tableta) 3 QL C1
Jentadueto
Jentadueto (tableta) 4 QL
316061 61
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Jentadueto XR Jentadueto XR
(tableta de liberación prolongada 24 horas)
4 QL
C1
Kombiglyze XR Kombiglyze XR
(tableta de liberación prolongada 24 horas)
3 QL
C1
Metformin HCl Metformin HCl (tableta
de liberación inmediata)
1 QL ¨
C1
Metformin HCl ER Metformin HCl ER
(500mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 750mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Glucophage XR genérico)
1 QL ¨
C1
Miglitol
Miglitol (tableta) 4 QL C1
Nateglinide
Nateglinide (tableta) 1 QL ¨C1
Onglyza
Onglyza (tableta) 3 QL C1
Ozempic
Ozempic (inyección) 3 QL C1
Pioglitazone HCl Pioglitazone HCl
(tableta)1 QL ¨
C1
Pioglitazone HCl/Glimepiride Pioglitazone HCl/
Glimepiride (tableta)1 QL ¨
C1
Pioglitazone HCl/Metformin HCl Pioglitazone HCl/
Metformin HCl (tableta)1 QL ¨
C1
Repaglinide
Repaglinide (tableta) 1 QL ¨C1
Repaglinide/Metformin HCl Repaglinide/Metformin
HCl (tableta)4 QL
C1
Riomet
Riomet (solución oral) 4 QL C1
Soliqua 100/33 Soliqua 100/33
(inyección)3 QL
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
SymlinPen 120 SymlinPen 120
(inyección)5 PA
C1
SymlinPen 60 SymlinPen 60
(inyección)5 PA
C1
Synjardy
Synjardy (tableta) 3 QL C1
Synjardy XR
Synjardy XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)
3 QL
C1
Tradjenta
Tradjenta (tableta) 4 QL C1
Trulicity
Trulicity (inyección) 3 QL C1
Victoza
Victoza (inyección) 3 QL B1
GlucemiaC1
GlucaGen HypoKit GlucaGen HypoKit
(inyección)4
C1
Glucagon Emergency Kit Glucagon Emergency
Kit (inyección)3
C1
Proglycem
Proglycem (suspensión)
5
B1
InsulinaC1
Humalog Cartridge Humalog Cartridge
(inyección)3
C1
Humalog Junior KwikPen Humalog Junior
KwikPen (inyección)3
C1
Humalog KwikPen Humalog KwikPen
(inyección)3
C1
Humalog Mix 50/50 KwikPen Humalog Mix 50/50
KwikPen (inyección)3
C1
Humalog Mix 50/50 Vial Humalog Mix 50/50
Vial (inyección)3
C1
Humalog Mix 75/25 KwikPen Humalog Mix 75/25
KwikPen (inyección)3
C1
Humalog Mix 75/25 Vial Humalog Mix 75/25
Vial (inyección)3
32616262
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Humalog Vial Humalog Vial
(inyección)3
C1
Humulin 70/30 KwikPen Humulin 70/30
KwikPen (inyección)3
C1
Humulin 70/30 Vial Humulin 70/30 Vial
(inyección)3
C1
Humulin N KwikPen Humulin N KwikPen
(inyección)3
C1
Humulin N Vial Humulin N Vial
(inyección)3
C1
Humulin R U-500 KwikPen Humulin R U-500
KwikPen (inyección)3
C1
Humulin R U-500 Vial Humulin R U-500 Vial
(concentrado) (inyección)
3
C1
Humulin R Vial Humulin R Vial
(inyección)3
C1
Insulin Lispro Insulin Lispro
(solución)3
C1
Insulin Lispro KwikPen Insulin Lispro KwikPen
(solución pluma precargada)
3
C1
Lantus SoloStar Lantus SoloStar
(inyección)3
C1
Lantus Vial
Lantus Vial (inyección)
3
C1
Levemir FlexTouch Levemir FlexTouch
(inyección)3
C1
Levemir Vial
Levemir Vial (inyección)
3
C1
Toujeo Max Solostar Toujeo Max Solostar
(inyección)3
C1
Toujeo SoloStar Toujeo SoloStar
(inyección)3
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Tresiba
Tresiba (inyección) 3
C1
Tresiba FlexTouch Tresiba FlexTouch
(inyección)3
A1
Hemoderivados, modificadores/expansores de volumen de sangre
B1
AnticoagulantesC1
Coumadin
Coumadin (tableta) 4
C1
Eliquis
Eliquis (tableta) 3 QL C1
Eliquis Starter Pack Eliquis Starter Pack
(tableta)3 QL
C1
Enoxaparin Sodium Enoxaparin Sodium
(inyección)4 QL
C1
Fondaparinux Sodium Fondaparinux Sodium
(10mg/0.8ml inyección, 5mg/0.4ml inyección, 7.5mg/0.6ml inyección)
5
C1
Fondaparinux Sodium Fondaparinux Sodium
(2.5mg/0.5ml inyección)
4
C1
Heparin Sodium Heparin Sodium
(10000 unidades/ml inyección, 20000 unidades/ml inyección, 5000 unidades/ml inyección)
3
C1
Heparin Sodium Heparin Sodium (1000
unidades/ml inyección)3 B/D, PA
C1
Jantoven
Jantoven (tableta) 1 ¨C1
Pradaxa
Pradaxa (cápsula) 4 QL C1
Warfarin Sodium Warfarin Sodium
(tableta)1 ¨
336263 63
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Xarelto
Xarelto (10mg tableta, 15mg tableta, 20mg tableta, 2.5mg tableta)
3 QL
C1
Xarelto Starter Pack Xarelto Starter Pack
(tableta, paquete de tratamiento)
3 QL
B1
Modificadores hematopoyéticosC1
Anagrelide HCl Anagrelide HCl
(cápsula)3
C1
Aranesp Albumin Free Aranesp Albumin Free
(100mcg/0.5ml inyección, 100mcg/ml inyección, 150mcg/0.3ml inyección, 200mcg/0.4ml inyección, 200mcg/ml inyección, 300mcg/0.6ml inyección, 300mcg/ml inyección, 500mcg/ml inyección, 60mcg/0.3ml inyección, 60mcg/ml inyección)
5 PA
C1
Aranesp Albumin Free Aranesp Albumin Free
(10mcg/0.4ml inyección, 25mcg/0.42ml inyección, 25mcg/ml inyección, 40mcg/0.4ml inyección, 40mcg/ml inyección)
4 PA
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Granix
Granix (300mcg/0.5ml inyección, 480mcg/0.8ml inyección, 300mcg/ml solución, 480mcg/1.6ml solución)
5 ST
C1
Leukine
Leukine (inyección) 5 PA C1
Neulasta
Neulasta (inyección) 5 PA C1
Neupogen
Neupogen (inyección) 5 ST C1
Procrit
Procrit (10000 unidades/ml inyección, 2000 unidades/ml inyección, 3000 unidades/ml inyección, 4000 unidades/ml inyección)
4 PA
C1
Procrit
Procrit (20000 unidades/ml inyección, 40000 unidades/ml inyección)
5 PA
C1
Promacta
Promacta (12.5mg paquete, 12.5mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 75mg tableta)
5 PA, QL, LA
34636464
¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte la Evidencia de Cobertura.
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tRACK Última actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Retacrit
Retacrit (10000unidades/ml solución, 2000unidades/ml solución, 3000unidades/ml solución, 4000unidades/ml solución)
4 PA
C1
Retacrit
Retacrit (40000unidades/ml solución)
5 PA
C1
Zarxio
Zarxio (jeringa precargada con solución)
5
B1
HemostasisC1
Tranexamic Acid Tranexamic Acid
(tableta)3
B1
Modificadores de plaquetasC1
Aspirin/Dipyridamole Aspirin/Dipyridamole
(cápsula de liberación prolongada 12 horas)
3 QL
C1
Brilinta
Brilinta (tableta) 3 QL C1
Cablivi
Cablivi (paquete) 5 PA, QL C1
Cilostazol
Cilostazol (tableta) 2 ¨C1
Clopidogrel
Clopidogrel (75mg tableta)
2 QL ¨C1
Prasugrel
Prasugrel (tableta) 3 QL A1
Agentes cardiovascularesB1
Agonistas alfa adrenérgicos
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Clonidine HCl Clonidine HCl (0.1mg
tableta de liberación inmediata, 0.3mg tableta de liberación inmediata)
1 ¨
C1
Clonidine HCl Clonidine HCl (0.1mg/
24hr parche semanal, 0.2mg/24hr parche semanal, 0.3mg/24hr parche semanal)
4
C1
Clonidine HCl Clonidine HCl (0.2mg
tableta de liberación inmediata)
1 ¨
C1
Methyldopa
Methyldopa (tableta) 3
C1
Midodrine HCl Midodrine HCl (tableta) 3
C1
Northera
Northera (cápsula) 5 PA, QL, LA B1
Bloqueantes alfa adrenérgicosC1
Doxazosin Mesylate Doxazosin Mesylate
(tableta)2 ¨
C1
Phenoxybenzamine HCl Phenoxybenzamine
HCl (cápsula)5
C1
Prazosin HCl
Prazosin HCl (cápsula) 2 ¨B1
Antagonistas de los receptores de la angiotensina II
C1
Candesartan Cilexetil Candesartan Cilexetil
(tableta)1 QL ¨
C1
Edarbi
Edarbi (tableta) 4 QL C1
Eprosartan Mesylate Eprosartan Mesylate
(tableta)1 QL ¨
C1
Irbesartan
Irbesartan (tableta) 1 QL ¨C1
Losartan Potassium Losartan Potassium
(tableta)1 QL ¨
C1
Olmesartan Medoxomil Olmesartan Medoxomil
(tableta)2 QL ¨
356465 65
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Telmisartan
Telmisartan (tableta) 1 QL ¨C1
Valsartan
Valsartan (tableta) 1 QL ¨B1
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)
C1
Benazepril HCl Benazepril HCl
(tableta)1 QL ¨
C1
Captopril
Captopril (tableta) 1 QL ¨C1
Enalapril Maleate Enalapril Maleate
(tableta)1 QL ¨
C1
Fosinopril Sodium Fosinopril Sodium
(tableta)1 QL ¨
C1
Lisinopril
Lisinopril (tableta) 1 QL ¨C1
Moexipril HCl
Moexipril HCl (tableta) 1 QL ¨C1
Perindopril Erbumine Perindopril Erbumine
(tableta)1 QL ¨
C1
Quinapril HCl
Quinapril HCl (tableta) 1 QL ¨C1
Ramipril
Ramipril (cápsula) 1 QL ¨C1
Trandolapril
Trandolapril (tableta) 1 QL ¨B1
AntiarrítmicosC1
Amiodarone HCl Amiodarone HCl
(200mg tableta)1 ¨
C1
Dofetilide
Dofetilide (cápsula) 4
C1
Flecainide Acetate Flecainide Acetate
(tableta)2 ¨
C1
Mexiletine HCl Mexiletine HCl
(cápsula)3
C1
Multaq
Multaq (tableta) 3 QL C1
Pacerone
Pacerone (200mg tableta)
1 ¨C1
Propafenone HCl Propafenone HCl
(tableta)2 ¨
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Propafenone HCl ER Propafenone HCl ER
(cápsula de liberación prolongada 12 horas)
4
C1
Quinidine Gluconate CR Quinidine Gluconate
CR (tableta de liberación prolongada)
4
C1
Quinidine Sulfate Quinidine Sulfate
(tableta)2 ¨
C1
Sotalol HCl AF Sotalol HCl AF (tableta) 2 ¨C1
Sotalol HCl
Sotalol HCl (tableta) 2 ¨B1
Bloqueantes beta adrenérgicosC1
Acebutolol HCl Acebutolol HCl
(cápsula)2 ¨
C1
Atenolol
Atenolol (tableta) 1 ¨C1
Betaxolol HCl Betaxolol HCl (10mg
tableta, 20mg tableta)3
C1
Bisoprolol Fumarate Bisoprolol Fumarate
(tableta)2 ¨
C1
Bystolic
Bystolic (tableta) 3 QL C1
Carvedilol
Carvedilol (tableta) 1 ¨C1
Labetalol HCl Labetalol HCl (tableta) 2 ¨C1
Metoprolol Succinate ER Metoprolol Succinate
ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
1 ¨
C1
Metoprolol Tartrate Metoprolol Tartrate
(100mg tableta de liberación inmediata, 25mg tableta de liberación inmediata, 50mg tableta de liberación inmediata)
1 ¨
C1
Nadolol
Nadolol (tableta) 4
C1
Pindolol
Pindolol (tableta) 3
36656666
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tRACK Última actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Propranolol HCl Propranolol HCl
(20mg/5ml solución oral, 40mg/5ml solución oral)
2 ¨
C1
Propranolol HCl Propranolol HCl
(tableta de liberación inmediata)
2 ¨
C1
Propranolol HCl ER Propranolol HCl ER
(cápsula de liberación prolongada 24 horas)
2 ¨
C1
Timolol Maleate Timolol Maleate (10mg
tableta, 20mg tableta, 5mg tableta)
4
B1
Bloqueantes del canal de calcioC1
Amlodipine Besylate Amlodipine Besylate
(tableta)1 ¨
C1
Cartia XT
Cartia XT (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
2 ¨
C1
Dilt-XR
Dilt-XR (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
2 ¨
C1
Diltiazem HCl Diltiazem HCl (tableta
de liberación inmediata)
2 ¨
C1
Diltiazem HCl ER Diltiazem HCl ER
(cápsula de liberación prolongada)
2 ¨
C1
Felodipine ER Felodipine ER (tableta
de liberación prolongada 24 horas)
2 ¨
C1
Matzim LA
Matzim LA (tableta de liberación prolongada 24 horas)
2 ¨
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Nicardipine HCl Nicardipine HCl
(cápsula)3
C1
Nifedipine ER Nifedipine ER (tableta
de liberación prolongada 24 horas)
2 QL ¨
C1
Nimodipine
Nimodipine (cápsula) 4
C1
Nymalize
Nymalize (solución oral)
5
C1
Taztia XT
Taztia XT (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
2 ¨
C1
Verapamil HCl Verapamil HCl (40mg
tableta de liberación inmediata, 80mg tableta de liberación inmediata)
2 ¨
C1
Verapamil HCl Verapamil HCl (120mg
tableta de liberación inmediata)
2 ¨
C1
Verapamil HCl ER Verapamil HCl ER
(100mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 120mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 180mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 200mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 240mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 300mg cápsula de liberación prolongada 24 horas)
3
376667 67
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Verapamil HCl ER Verapamil HCl ER
(120mg tableta de liberación prolongada, 180mg tableta de liberación prolongada, 240mg tableta de liberación prolongada)
2 ¨
C1
Verapamil HCl SR Verapamil HCl SR
(cápsula de liberación prolongada 24 horas)
3
B1
Agentes cardiovasculares, otrosC1
Amiloride/Hydrochlorothiazide Amiloride/
Hydrochlorothiazide (tableta)
2 ¨
C1
Amlodipine Besylate/Atorvastatin Calcium
Amlodipine Besylate/Atorvastatin Calcium (tableta)
2 QL ¨
C1
Amlodipine Besylate/Benazepril HCl
Amlodipine Besylate/Benazepril HCl (cápsula)
1 QL ¨
C1
Amlodipine Besylate/Valsartan Amlodipine Besylate/
Valsartan (tableta)4 QL
C1
Amlodipine/Olmesartan Medoxomil Amlodipine/
Olmesartan Medoxomil (tableta)
2 QL ¨
C1
Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide
Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide (tableta)
4 QL
C1
Atenolol/Chlorthalidone Atenolol/
Chlorthalidone (tableta)1 ¨
C1
Benazepril HCl/Hydrochlorothiazide Benazepril HCl/
Hydrochlorothiazide (tableta)
1 QL ¨
C1
BiDil
BiDil (tableta) 3 QL
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Bisoprolol Fumarate/Hydrochlorothiazide
Bisoprolol Fumarate/Hydrochlorothiazide (tableta)
2 QL ¨
C1
Candesartan Cilexetil/Hydrochlorothiazide
Candesartan Cilexetil/Hydrochlorothiazide (tableta)
1 QL ¨
C1
Captopril/Hydrochlorothiazide Captopril/
Hydrochlorothiazide (tableta)
1 QL ¨
C1
Corlanor
Corlanor (tableta) 4 PA, QL C1
Demser
Demser (cápsula) 5
C1
Digitek
Digitek (tableta) 2 ¨C1
Digox
Digox (tableta) 2 ¨C1
Digoxin
Digoxin (0.05mg/ml solución oral)
3
C1
Digoxin
Digoxin (125mcg tableta, 250mcg tableta)
2 ¨
C1
Edarbyclor
Edarbyclor (tableta) 4 QL C1
Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide
Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide (tableta)
1 QL ¨
C1
Entresto
Entresto (tableta) 3 QL C1
Fosinopril Sodium/Hydrochlorothiazide
Fosinopril Sodium/Hydrochlorothiazide (tableta)
1 QL ¨
C1
Irbesartan/Hydrochlorothiazide Irbesartan/
Hydrochlorothiazide (tableta)
1 QL ¨
C1
Lanoxin
Lanoxin (125mcg tableta, 250mcg tableta, 62.5mcg tableta)
4
38676868
¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte la Evidencia de Cobertura.
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Lisinopril/Hydrochlorothiazide Lisinopril/
Hydrochlorothiazide (tableta)
1 QL ¨
C1
Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide
Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide (tableta)
1 QL ¨
C1
Methyldopa/Hydrochlorothiazide Methyldopa/
Hydrochlorothiazide (tableta)
3
C1
Metoprolol/Hydrochlorothiazide Metoprolol/
Hydrochlorothiazide (tableta)
2 ¨
C1
Nadolol/Bendroflumethiazide Nadolol/
Bendroflumethiazide (tableta)
3
C1
Olmesartan Medoxomil/Amlodipine/Hydrochlorothiazide
Olmesartan Medoxomil/Amlodipine/Hydrochlorothiazide (tableta)
2 QL ¨
C1
Olmesartan Medoxomil/Hydrochlorothiazide
Olmesartan Medoxomil/Hydrochlorothiazide (tableta)
2 QL ¨
C1
Pentoxifylline ER Pentoxifylline ER
(tableta de liberación prolongada)
2 ¨
C1
Propranolol/Hydrochlorothiazide Propranolol/
Hydrochlorothiazide (tableta)
2 ¨
C1
Quinapril/Hydrochlorothiazide Quinapril/
Hydrochlorothiazide (tableta)
1 QL ¨
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Ranexa
Ranexa (tableta de liberación prolongada 12 horas)
3 QL
C1
Ranolazine ER Ranolazine ER (tableta
de liberación prolongada 12 horas)
3 QL
C1
Spironolactone/Hydrochlorothiazide Spironolactone/
Hydrochlorothiazide (tableta)
2 ¨
C1
Telmisartan/Amlodipine Telmisartan/
Amlodipine (tableta)1 QL ¨
C1
Telmisartan/Hydrochlorothiazide Telmisartan/
Hydrochlorothiazide (tableta)
1 QL ¨
C1
Triamterene/Hydrochlorothiazide Triamterene/
Hydrochlorothiazide (37.5mg-25mg tableta, 75mg-50mg tableta, 25mg-37.5mg cápsula)
2 ¨
C1
Valsartan/Hydrochlorothiazide Valsartan/
Hydrochlorothiazide (tableta)
1 QL ¨
B1
Diuréticos, inhibidores de carbonato deshidratasa
C1
Acetazolamide Acetazolamide (tableta
de liberación inmediata)
3
C1
Acetazolamide ER Acetazolamide ER
(cápsula de liberación prolongada 12 horas)
4
C1
Methazolamide Methazolamide
(tableta)4
B1
Diuréticos de asa
396869 69
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Bumetanide
Bumetanide (0.25mg/ml inyección)
4
C1
Bumetanide
Bumetanide (0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta)
1 ¨
C1
Ethacrynic Acid Ethacrynic Acid
(tableta)5
C1
Furosemide
Furosemide (10mg/ml inyección)
4 B/D, PA C1
Furosemide
Furosemide (10mg/ml solución oral, 8mg/ml solución oral)
2 ¨
C1
Furosemide
Furosemide (20mg tableta, 40mg tableta, 80mg tableta)
1 ¨
C1
Torsemide
Torsemide (tableta) 2 ¨B1
Diuréticos ahorradores de potasioC1
Amiloride HCl Amiloride HCl (tableta) 2 ¨C1
Dyrenium
Dyrenium (cápsula) 4
C1
Eplerenone
Eplerenone (tableta) 3
C1
Spironolactone Spironolactone
(tableta)2 ¨
B1
Diuréticos tiazidasC1
Chlorothiazide Chlorothiazide (tableta) 2 ¨C1
Chlorthalidone Chlorthalidone (tableta) 2 ¨C1
Diuril
Diuril (suspensión) 4
C1
Hydrochlorothiazide Hydrochlorothiazide
(12.5mg cápsula, 12.5mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta)
1 ¨
C1
Indapamide
Indapamide (tableta) 2 ¨C1
Metolazone
Metolazone (tableta) 3
B1
Dislipidémicos, derivados del ácido fíbrico
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Fenofibrate
Fenofibrate (145mg tableta, 48mg tableta)
3
C1
Fenofibrate
Fenofibrate (160mg tableta, 54mg tableta)
1 ¨C1
Fenofibrate Micronized Fenofibrate Micronized
(cápsula)3
C1
Fenofibric Acid Fenofibric Acid
(105mg tableta)3
C1
Fenofibric Acid Fenofibric Acid (35mg
tableta)3
C1
Fenofibric Acid DR Fenofibric Acid DR
(cápsula de liberación retardada)
3
C1
Gemfibrozil
Gemfibrozil (tableta) 2 ¨B1
Dislipidémicos, inhibidores de la HMG CoA reductasa
C1
Atorvastatin Calcium Atorvastatin Calcium
(tableta)1 QL ¨
C1
Fluvastatin
Fluvastatin (cápsula de liberación inmediata)
2 QL ¨C1
Livalo
Livalo (tableta) 3 QL C1
Lovastatin
Lovastatin (tableta) 1 QL ¨C1
Pravastatin Sodium Pravastatin Sodium
(tableta)1 QL ¨
C1
Rosuvastatin Calcium Rosuvastatin Calcium
(tableta)1 QL ¨
C1
Simvastatin
Simvastatin (tableta) 1 QL ¨B1
Dislipidémicos, otrosC1
Cholestyramine Cholestyramine
(paquete)4
C1
Cholestyramine Light Cholestyramine Light
(polvo)4
40697070
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Colesevelam HCl Colesevelam HCl
(3.75gm paquete, 625mg tableta)
3
C1
Colestipol HCl Colestipol HCl (1gm
tableta)3
C1
Colestipol HCl Colestipol HCl (5gm
paquete)4
C1
Ezetimibe
Ezetimibe (tableta) 2 QL ¨C1
Ezetimibe/Simvastatin Ezetimibe/Simvastatin
(tableta)3 QL
C1
Juxtapid
Juxtapid (cápsula) 5 PA, LA C1
Kynamro
Kynamro (inyección) 5 PA, LA C1
Niacin ER
Niacin ER (tableta de liberación prolongada)
4
C1
Niacor
Niacor (tableta) 2 ¨C1
Omega-3-Acid Ethyl Esters Omega-3-Acid Ethyl
Esters (cápsula) (Lovaza genérico)
4 QL
C1
Praluent
Praluent (inyección) 5 PA, QL, LA C1
Prevalite
Prevalite (paquete) 4
C1
Repatha
Repatha (inyección) 5 PA, QL C1
Repatha Pushtronex System Repatha Pushtronex
System (inyección)5 PA, QL
C1
Repatha SureClick Repatha SureClick
(inyección)5 PA, QL
C1
Vascepa
Vascepa (cápsula) 4
C1
Welchol
Welchol (3.75gm Packet)
3
B1
Vasodilatadores arteriales de acción directaC1
Hydralazine HCl Hydralazine HCl
(tableta)2 ¨
C1
Minoxidil
Minoxidil (tableta) 2 ¨
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
B1
Vasodilatadores arteriales/venosos de acción directa
C1
Isosorbide Dinitrate Isosorbide Dinitrate
(tableta de liberación inmediata)
2 ¨
C1
Isosorbide Dinitrate ER Isosorbide Dinitrate ER
(tableta de liberación prolongada)
2 ¨
C1
Isosorbide Mononitrate Isosorbide Mononitrate
(tableta de liberación inmediata)
2 ¨
C1
Isosorbide Mononitrate ER Isosorbide Mononitrate
ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
2 ¨
C1
Minitran
Minitran (parche 24 horas)
2 ¨C1
Nitro-Bid
Nitro-Bid (ungüento) 4
C1
Nitroglycerin Nitroglycerin (tableta
sublingual)3
C1
Nitroglycerin Lingual Nitroglycerin Lingual
(solución translingual)1 ¨
C1
Nitroglycerin Transdermal Nitroglycerin
Transdermal (parche 24 horas)
2 ¨
C1
Nitrostat
Nitrostat (tableta sublingual)
3
A1
Agentes del sistema nervioso centralB1
Agentes para el trastorno de déficit de atención con hiperactividad, anfetaminas
417071 71
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Amphetamine/Dextroamphetamine
Amphetamine/Dextroamphetamine (10mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 15mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 20mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 25mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 30mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 5mg cápsula de liberación prolongada 24 horas)
4 QL
C1
Amphetamine/Dextroamphetamine
Amphetamine/Dextroamphetamine (10mg tableta de liberación inmediata, 12.5mg tableta de liberación inmediata, 15mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 30mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata, 7.5mg tableta de liberación inmediata)
3 QL
C1
Dextroamphetamine Sulfate Dextroamphetamine
Sulfate (10mg tableta, 5mg tableta)
4 QL
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Dextroamphetamine Sulfate ER Dextroamphetamine
Sulfate ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
4 QL
C1
Vyvanse
Vyvanse (10mg cápsula, 20mg cápsula, 30mg cápsula, 40mg cápsula, 50mg cápsula, 60mg cápsula, 70mg cápsula, 10mg tableta masticable, 20mg tableta masticable, 30mg tableta masticable, 40mg tableta masticable, 50mg tableta masticable, 60mg tableta masticable)
4
B1
Agentes para el trastorno de déficit de atención con hiperactividad, no anfetaminas
C1
Atomoxetine Atomoxetine (cápsula) 4 QL C1
Clonidine HCl ER Clonidine HCl ER
(tableta de liberación prolongada 12 horas)
4 PA
C1
Dexmethylphenidate HCl Dexmethylphenidate
HCl (tableta de liberación inmediata)
3 QL
C1
Dexmethylphenidate HCl ER Dexmethylphenidate
HCl ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
4
42717272
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Guanfacine ER Guanfacine ER (tableta
de liberación prolongada 24 horas)
4
C1
Metadate ER Metadate ER (tableta
de liberación prolongada)
4 QL
C1
Methylphenidate HCl Methylphenidate HCl
(10mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata) (Ritalin genérico)
3 QL
C1
Methylphenidate HCl Methylphenidate HCl
(10mg/5ml solución oral, 5mg/5ml solución oral)
4 QL
C1
Methylphenidate HCl ER Methylphenidate HCl
ER (10mg tableta de liberación prolongada, 20mg tableta de liberación prolongada)
4 QL
B1
Agentes del sistema nervioso central, otrosC1
Austedo
Austedo (tableta) 5 PA, QL, LA C1
Ingrezza
Ingrezza (cápsula, paquete de tratamiento, 40mg cápsula, 80mg cápsula)
5 PA, QL
C1
Namzaric
Namzaric (paquete de tratamiento, cápsula de liberación prolongada 24 horas)
3 PA, QL
C1
Nuedexta
Nuedexta (cápsula) 4 PA
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Riluzole
Riluzole (tableta) 3
C1
Tetrabenazine Tetrabenazine (tableta) 5 PA, QL, LA
B1
Agentes para la fibromialgiaC1
Duloxetine HCl Duloxetine HCl (20mg
cápsula de liberación retardada)
2 QL ¨
C1
Duloxetine HCl Duloxetine HCl (30mg
cápsula de liberación retardada, 60mg cápsula de liberación retardada)
2 QL ¨
C1
Lyrica
Lyrica (100mg cápsula, 150mg cápsula, 200mg cápsula, 225mg cápsula, 25mg cápsula, 300mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula, 20mg/ml solución oral)
3 QL
C1
Savella
Savella (tableta) 3
C1
Savella Titration Pack Savella Titration Pack 3
B1
Agentes para la esclerosis múltipleC1
Ampyra
Ampyra (tableta de liberación prolongada 12 horas)
5 QL, LA
C1
Aubagio
Aubagio (tableta) 5 QL, LA C1
Avonex
Avonex (inyección) 5
C1
Avonex Pen
Avonex Pen (inyección)
5
C1
Betaseron
Betaseron (inyección) 5
437273 73
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Dalfampridine ER Dalfampridine ER
(tableta de liberación prolongada 12 horas)
5 QL
C1
Gilenya
Gilenya (cápsula) 5 QL C1
Glatiramer Acetate Glatiramer Acetate
(jeringa precargada con solución)
5
C1
Glatopa
Glatopa (inyección) 5
C1
Mayzent
Mayzent (tableta) 5 QL C1
Rebif
Rebif (inyección) 5
C1
Rebif Rebidose Rebif Rebidose
(inyección)5
C1
Rebif Rebidose Titration Pack Rebif Rebidose
Titration Pack (inyección)
5
C1
Rebif Titration Pack Rebif Titration Pack
(inyección)5
C1
Tecfidera
Tecfidera (cápsula de liberación retardada)
5 QL, LA C1
Tecfidera Starter Pack Tecfidera Starter Pack 5 LA
A1
Agentes dentales y bucalesB1
Agentes dentales y bucalesC1
Chlorhexidine Gluconate Oral Rinse
Chlorhexidine Gluconate Oral Rinse (solución)
2 ¨
C1
Pilocarpine HCl Pilocarpine HCl (5mg
tableta, 7.5mg tableta)4
C1
Triamcinolone Acetonide Dental Paste
Triamcinolone Acetonide Dental Paste (pasta)
3
A1
Agentes dermatológicosB1
Agentes dermatológicosC1
Acitretin
Acitretin (cápsula) 4
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Adapalene
Adapalene (0.1% crema)
4
C1
Adapalene
Adapalene (0.1% gel) 3
C1
Ammonium Lactate Ammonium Lactate
(12% crema, 12% loción)
3
C1
Azelaic Acid
Azelaic Acid (gel) 4
C1
Calcipotriene
Calcipotriene (0.005% crema, 0.005% solución externa, 0.005% ungüento)
4
C1
Calcitriol
Calcitriol (3mcg/gm ungüento)
4
C1
Carac
Carac (crema) 5 PA C1
Claravis
Claravis (cápsula) 4 PA C1
Clindamycin Phosphate Clindamycin
Phosphate (1% solución externa, 1% gel, 1% loción, 1% hisopo)
3
C1
Clindamycin/Benzoyl Peroxide Clindamycin/Benzoyl
Peroxide (1%-5% gel) (BenzaClin genérico)
4
C1
Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate
Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate (1%-0.05% crema)
3
C1
Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate
Clotrimazole/Betamethasone Dipropionate (1%-0.05% loción)
4
C1
Cortisporin
Cortisporin (0.5%-0.5% crema, 1%-0.5% ungüento)
4
44737474
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Cosentyx
Cosentyx (inyección) 5 PA, LA C1
Cosentyx Sensoready Pen Cosentyx Sensoready
Pen (inyección)5 PA, LA
C1
Diclofenac Sodium Diclofenac Sodium (3%
gel)4 PA
C1
Doxepin HCl
Doxepin HCl (crema) 5 PA, QL C1
Elidel
Elidel (crema) 4 ST C1
Ery
Ery (2% almohadilla) 3
C1
Erythromycin Erythromycin (2%
solución externa)2 ¨
C1
Erythromycin Erythromycin (2% gel) 4
C1
Erythromycin/Benzoyl Peroxide Erythromycin/Benzoyl
Peroxide (gel)4
C1
Finacea
Finacea (15% espuma, 15% gel)
4
C1
Fluorouracil
Fluorouracil (0.5% crema)
5
C1
Fluorouracil
Fluorouracil (2% solución externa, 5% solución externa)
3
C1
Fluorouracil
Fluorouracil (5% crema)
4
C1
Imiquimod
Imiquimod (5% crema) 4
C1
Imiquimod Pump Imiquimod Pump
(3.75% crema)5 PA
C1
Isotretinoin
Isotretinoin (cápsula) 4 PA C1
Methoxsalen Methoxsalen (cápsula) 5
C1
Mirvaso
Mirvaso (gel) 4
C1
Oxsoralen Ultra Oxsoralen Ultra
(cápsula)5
C1
Picato
Picato (gel) 3
C1
Pimecrolimus Pimecrolimus (crema) 4 ST
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Podofilox
Podofilox (solución externa)
3
C1
Prudoxin
Prudoxin (crema) 4 PA, QL C1
Regranex
Regranex (gel) 5 PA C1
Santyl
Santyl (ungüento) 4
C1
Selenium Sulfide Selenium Sulfide
(loción)2 ¨
C1
Stelara
Stelara (inyección) 5 PA C1
Tacrolimus
Tacrolimus (0.03% ungüento, 0.1% ungüento)
4 ST
C1
Tazarotene
Tazarotene (crema) 4 PA C1
Tazorac
Tazorac (0.05% crema, 0.1% gel)
4 PA C1
Tazorac
Tazorac (0.05% gel) 5 PA C1
Tolak
Tolak (crema) 4
C1
Tretinoin
Tretinoin (0.01% gel, 0.025% gel, 0.025% crema, 0.05% crema, 0.1% crema)
4 PA
C1
Tretinoin Microsphere Tretinoin Microsphere
(gel)4 PA
C1
Zyclara Pump Zyclara Pump (crema) 5 PA
A1
Electrolitos/minerales/metales/vitaminasB1
Reemplazos de electrolitos/mineralesC1
Aminosyn II
Aminosyn II (inyección)
4 B/D, PA C1
Aminosyn-PF Aminosyn-PF
(inyección)4 B/D, PA
C1
Carbaglu
Carbaglu (tableta) 5 LA C1
Dextrose 10% Dextrose 10%
(inyección)4
457475 75
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Dextrose 10%/NaCl 0.2% Dextrose 10%/NaCl
0.2% (inyección)4
C1
Dextrose 10%/NaCl 0.45% Dextrose 10%/NaCl
0.45% (inyección)4
C1
Dextrose 2.5%/NaCl 0.45% Dextrose 2.5%/NaCl
0.45% (inyección)4
C1
Dextrose 5%
Dextrose 5% (inyección)
4 B/D, PA C1
Dextrose 5%/NaCl 0.2% Dextrose 5%/NaCl
0.2% (inyección)4
C1
Dextrose 5%/NaCl 0.225% Dextrose 5%/NaCl
0.225% (inyección)4
C1
Dextrose 5%/NaCl 0.33% Dextrose 5%/NaCl
0.33% (inyección)4
C1
Dextrose 5%/NaCl 0.45% Dextrose 5%/NaCl
0.45% (inyección)4
C1
Dextrose 5%/NaCl 0.9% Dextrose 5%/NaCl
0.9% (inyección)4 B/D, PA
C1
FreAmine HBC 6.9% FreAmine HBC 6.9%
(inyección)4 B/D, PA
C1
HepatAmine HepatAmine
(inyección)4 B/D, PA
C1
Intralipid
Intralipid (inyección) 4 B/D, PA C1
Ionosol-MB/Dextrose 5% Ionosol-MB/Dextrose
5% (inyección)4
C1
Isolyte-P/Dextrose 5% Isolyte-P/Dextrose 5%
(inyección)4
C1
Isolyte-S
Isolyte-S (inyección) 4
C1
KCl 0.075%/D5W/NaCl 0.45% KCl 0.075%/D5W/
NaCl 0.45% (inyección)
4
C1
KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.2% KCl 0.15%/D5W/NaCl
0.2% (inyección)4
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.45% KCl 0.15%/D5W/NaCl
0.45% (inyección)4
C1
KCl 0.15%/D5W/NaCl 0.9% KCl 0.15%/D5W/NaCl
0.9% (inyección)4
C1
KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.45% KCl 0.3%/D5W/NaCl
0.45% (inyección)4
C1
KCl 0.3%/D5W/NaCl 0.9% KCl 0.3%/D5W/NaCl
0.9% (inyección)4
C1
Klor-Con
Klor-Con (paquete) 3
C1
Klor-Con 10
Klor-Con 10 (tableta de liberación prolongada)
3
C1
Klor-Con 8
Klor-Con 8 (tableta de liberación prolongada)
3
C1
Klor-Con M10
Klor-Con M10 (tableta de liberación prolongada)
2 ¨
C1
Klor-Con M15
Klor-Con M15 (tableta de liberación prolongada)
2 ¨
C1
Klor-Con M20
Klor-Con M20 (tableta de liberación prolongada)
2 ¨
C1
Klor-Con Sprinkle Klor-Con Sprinkle
(cápsula de liberación prolongada)
3
C1
Levocarnitine Levocarnitine (1gm/
10ml solución oral)3
C1
Levocarnitine Levocarnitine (330mg
tableta)3
C1
Magnesium Sulfate Magnesium Sulfate
(1gm/2ml-50% inyección)
4
46757676
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Magnesium Sulfate Magnesium Sulfate
(5gm/10ml-50% inyección)
4
C1
Nephramine Nephramine
(inyección)4 B/D, PA
C1
Normosol-M in D5W Normosol-M in D5W
(inyección)4
C1
Normosol-R
Normosol-R (inyección)
4
C1
Normosol-R in D5W Normosol-R in D5W
(inyección)4
C1
Nutrilipid
Nutrilipid (inyección) 4 B/D, PA C1
Plasma-Lyte A Plasma-Lyte A
(inyección)4
C1
Plasma-Lyte-148 Plasma-Lyte-148
(inyección)4
C1
Plenamine
Plenamine (inyección) 4 B/D, PA C1
Potassium Chloride Potassium Chloride
(10% solución, 20% solución, 20meq paquete)
3
C1
Potassium Chloride Potassium Chloride
(10meq/100ml inyección, 20meq/100ml inyección, 40meq/100ml inyección)
4 B/D, PA
C1
Potassium Chloride Potassium Chloride
(2meq/ml inyección)4 B/D, PA
C1
Potassium Chloride CR Potassium Chloride CR
(tableta de liberación prolongada)
2 ¨
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Potassium Chloride ER Potassium Chloride ER
(10meq cápsula de liberación prolongada, 8meq cápsula de liberación prolongada)
3
C1
Potassium Chloride ER Potassium Chloride ER
(10meq tableta de liberación prolongada, 20meq tableta de liberación prolongada, 8meq tableta de liberación prolongada)
2 ¨
C1
Potassium Chloride/Dextrose Potassium Chloride/
Dextrose (inyección)4 B/D, PA
C1
Potassium Chloride/Dextrose/Lactated Ringers
Potassium Chloride/Dextrose/Lactated Ringers (inyección)
4
C1
Potassium Chloride/Dextrose/Sodium Chloride
Potassium Chloride/Dextrose/Sodium Chloride (inyección)
4
C1
Potassium Chloride/Sodium Chloride
Potassium Chloride/Sodium Chloride (20meq/L-0.45% inyección)
4 B/D, PA
C1
Potassium Chloride/Sodium Chloride
Potassium Chloride/Sodium Chloride (20meq/L-0.9% inyección, 40meq/L-0.9% inyección)
4 B/D, PA
C1
Potassium Citrate ER Potassium Citrate ER
(tableta de liberación prolongada)
3
C1
Premasol
Premasol (inyección) 4 B/D, PA C1
Procalamine Procalamine
(inyección)4 B/D, PA
477677 77
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Prosol
Prosol (inyección) 4 B/D, PA C1
Sodium Chloride 0.9% Sodium Chloride
0.9% (solución de irrigación)
3
C1
Sodium Chloride Sodium Chloride (0.9%
inyección)4 B/D, PA
C1
Sodium Chloride Sodium Chloride (3%
inyección, 5% inyección)
4 B/D, PA
C1
Sodium Chloride 0.45% Sodium Chloride
0.45% (inyección)4
C1
Sodium Fluoride Sodium Fluoride
(tableta)2 ¨
C1
Sodium Lactate Sodium Lactate
(inyección)4
C1
TPN Electrolytes TPN Electrolytes
(inyección)4
C1
Travasol
Travasol (inyección) 4 B/D, PA C1
Trophamine Trophamine (10%
inyección)4 B/D, PA
B1
Modificadores de electrolitos/minerales/metales
C1
Chemet
Chemet (cápsula) 5
C1
Deferasirox
Deferasirox (tableta soluble)
5 PA C1
Exjade
Exjade (tableta soluble)
5 PA C1
Ferriprox
Ferriprox (100mg/ml solución oral, 500mg tableta)
5 PA
C1
Jadenu
Jadenu (tableta) 5 PA C1
Jadenu Sprinkle Jadenu Sprinkle
(paquete)5 PA
C1
Kionex
Kionex (suspensión) 3
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Lokelma
Lokelma (paquete) 4 QL C1
Samsca
Samsca (tableta) 5 PA, QL C1
Sodium Polystyrene Sulfonate Sodium Polystyrene
Sulfonate (polvo)3
C1
SPS
SPS (suspensión) 3
C1
Trientine HCl Trientine HCl (cápsula) 5 PA, QL C1
Veltassa
Veltassa (paquete) 5 QL B1
Aglutinantes de fosfatoC1
Auryxia
Auryxia (tableta) 5 PA C1
Calcium Acetate Calcium Acetate
(667mg cápsula, 667mg tableta)
3
C1
Lanthanum Carbonate Lanthanum Carbonate
(tableta masticable)5
C1
Phoslyra
Phoslyra (solución oral)
3
C1
Sevelamer Carbonate Sevelamer Carbonate
(0.8gm paquete, 2.4gm paquete)
5
C1
Sevelamer Carbonate Sevelamer Carbonate
(800mg tableta) (Renvela genérico)
4
C1
Velphoro
Velphoro (tableta masticable)
5
B1
VitaminasC1
VP-PNV-DHA VP-PNV-DHA (cápsula) 2 ¨
A1
Agentes gastrointestinalesB1
Antiespasmódicos, gastrointestinalesC1
Cuvposa
Cuvposa (solución oral)
4
C1
Dicyclomine HCl Dicyclomine HCl
(tableta)2 ¨
48777878
¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte la Evidencia de Cobertura.
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
tRACK Última actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Dicyclomine HCl Dicyclomine HCl (10mg
cápsula, 10mg/5ml solución oral)
2 ¨
C1
Methscopolamine Bromide Methscopolamine
Bromide (tableta)4
B1
Agentes gastrointestinales, otrosC1
Chenodal
Chenodal (tableta) 5
C1
Cromolyn Sodium Cromolyn Sodium
(100mg/5ml concentrado)
4
C1
Diphenoxylate/Atropine Diphenoxylate/
Atropine (2.5mg-0.025mg tableta, 2.5mg-0.025mg/5ml líquido)
4
C1
Gattex
Gattex (inyección) 5 PA, LA C1
Loperamide HCl Loperamide HCl
(cápsula)2 ¨
C1
Myalept
Myalept (inyección) 5 PA, LA C1
Relistor
Relistor (12mg/0.6ml inyección, 8mg/0.4ml inyección)
5 PA
C1
Relistor
Relistor (150mg tableta)
5 PA, QL C1
Serostim
Serostim (inyección) 5 PA, LA C1
Ursodiol
Ursodiol (250mg tableta, 500mg tableta)
4
C1
Ursodiol
Ursodiol (300mg cápsula)
3
C1
Zorbtive
Zorbtive (inyección) 5 PA, LA B1
Antagonistas de los receptores de la histamina2 (H2)
C1
Cimetidine
Cimetidine (tableta) 2 ¨
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Cimetidine HCl Cimetidine HCl
(solución oral)2 ¨
C1
Famotidine
Famotidine (20mg tableta, 40mg tableta)
2 ¨C1
Famotidine
Famotidine (40mg/5ml suspensión)
4
C1
Ranitidine HCl Ranitidine HCl (150mg
tableta, 300mg tableta)2 ¨
C1
Ranitidine HCl Ranitidine HCl (75mg/
5ml jarabe)4
B1
Agentes para el síndrome del colon irritableC1
Alosetron HCl Alosetron HCl (tableta) 5 PA C1
Amitiza
Amitiza (cápsula) 3 QL C1
Linzess
Linzess (cápsula) 3 QL C1
Xifaxan
Xifaxan (tableta) 5 PA B1
LaxantesC1
Clenpiq
Clenpiq (solución oral)
3
C1
Constulose
Constulose (solución oral)
2 ¨C1
Enulose
Enulose (solución oral) 2 ¨C1
GaviLyte-C
GaviLyte-C (solución oral)
2 ¨C1
GaviLyte-G
GaviLyte-G (solución oral)
2 ¨C1
GaviLyte-N/Flavor Pack GaviLyte-N/Flavor Pack
(solución oral)1 ¨
C1
Generlac
Generlac (solución oral)
2 ¨C1
Lactulose
Lactulose (10gm/15ml solución oral)
2 ¨C1
PEG 3350/Electrolytes PEG 3350/Electrolytes
(solución oral)3
497879 79
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
PEG-3350/Electrolytes PEG-3350/Electrolytes
(solución oral) (GoLYTELY genérico)
3
C1
PEG-3350/NaCl/Na Bicarbonate/KCl PEG-3350/NaCl/Na
Bicarbonate/KCl (solución oral) (NuLYTELY genérico)
3
C1
Suprep Bowel Prep Kit Suprep Bowel Prep
Kit (solución oral)3
C1
TriLyte
TriLyte (solución oral) 1 ¨B1
ProtectoresC1
Carafate
Carafate (1gm/10ml suspensión)
4
C1
Misoprostol Misoprostol (tableta) 3
C1
Sucralfate
Sucralfate (tableta) 2 ¨B1
Inhibidores de la bomba de protonesC1
Dexilant
Dexilant (cápsula de liberación retardada)
4 QL C1
Esomeprazole Magnesium Esomeprazole
Magnesium (cápsula de liberación retardada) (Nexium genérico)
3 QL
C1
Lansoprazole Lansoprazole (15mg
cápsula de liberación retardada, 30mg cápsula de liberación retardada)
3 QL
C1
Nexium
Nexium (10mg paquete, 2.5mg paquete, 20mg paquete, 40mg paquete, 5mg paquete)
3
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Nexium
Nexium (20mg cápsula de liberación retardada, 40mg cápsula de liberación retardada)
3 QL
C1
Omeprazole
Omeprazole (10mg cápsula de liberación retardada)
2 QL ¨
C1
Omeprazole
Omeprazole (20mg cápsula de liberación retardada, 40mg cápsula de liberación retardada)
2 ¨
C1
Pantoprazole Sodium Pantoprazole Sodium
(20mg tableta de liberación retardada, 40mg tableta de liberación retardada)
1 QL ¨
C1
Prilosec
Prilosec (paquete) 4 PA C1
Rabeprazole Sodium Rabeprazole Sodium
(tableta de liberación retardada)
3
A1
Trastorno genético o deficiencia enzimática: Reemplazo, modificadores, tratamiento
B1
Trastorno genético o deficiencia enzimática: Reemplazo, modificadores, tratamiento
C1
Aralast NP
Aralast NP (inyección) 5 PA, LA C1
Cholbam
Cholbam (cápsula) 5 PA C1
Creon
Creon (cápsula de liberación retardada)
3
C1
Cystadane
Cystadane (polvo) 5
C1
Cystagon
Cystagon (cápsula) 4 LA C1
Glassia
Glassia (inyección) 5 PA, LA
50798080
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Kuvan
Kuvan (100mg paquete, 500mg paquete, 100mg tableta soluble)
5 LA
C1
Miglustat
Miglustat (cápsula) 5 PA, LA C1
Ocaliva
Ocaliva (tableta) 5 PA, QL C1
Orfadin
Orfadin (10mg cápsula, 20mg cápsula, 2mg cápsula, 5mg cápsula, 4mg/ml suspensión)
5 LA
C1
Prolastin-C
Prolastin-C (inyección)
5 PA, LA C1
Ravicti
Ravicti (líquido) 5 QL, LA C1
Sodium Phenylbutyrate Sodium Phenylbutyrate
(3gm/TSP polvo, 500mg tableta)
5
C1
Sucraid
Sucraid (solución oral)
5 LA C1
Zemaira
Zemaira (inyección) 5 PA, LA C1
Zenpep
Zenpep (cápsula de liberación retardada)
3
A1
Agentes genitourinariosB1
Antiespasmódicos, urinariosC1
Myrbetriq
Myrbetriq (tableta de liberación prolongada 24 horas)
3
C1
Oxybutynin Chloride Oxybutynin Chloride
(5mg tableta de liberación inmediata, 5mg/5ml jarabe)
2 ¨
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Oxybutynin Chloride ER Oxybutynin Chloride
ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
2 QL ¨
C1
Solifenacin Succinate Solifenacin Succinate
(tableta)3 QL
C1
Vesicare
Vesicare (tableta) 3 QL B1
Agentes para la hipertrofia prostática benignaC1
Alfuzosin HCl ER Alfuzosin HCl ER
(tableta de liberación prolongada 24 horas)
2 ¨
C1
Dutasteride
Dutasteride (cápsula) 3 QL C1
Finasteride
Finasteride (5mg tableta) (Proscar genérico)
1 ¨
C1
Rapaflo
Rapaflo (cápsula) 3 QL C1
Silodosin
Silodosin (cápsula) 3 QL C1
Tamsulosin HCl Tamsulosin HCl
(cápsula)1 ¨
C1
Terazosin HCl Terazosin HCl
(cápsula)2 ¨
B1
Agentes genitourinarios, otrosC1
Bethanechol Chloride Bethanechol Chloride
(tableta)2 ¨
C1
Cuprimine
Cuprimine (cápsula) 5 PA C1
Depen Titratabs Depen Titratabs
(tableta)5
C1
Elmiron
Elmiron (cápsula) 5
C1
Lithostat
Lithostat (tableta) 5
C1
Penicillamine Penicillamine (cápsula) 5 PA
A1
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (suprarrenales)
518081 81
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
B1
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (suprarrenales)
C1
Ala-Cort
Ala-Cort (crema) 2 ¨C1
Alclometasone Dipropionate Alclometasone
Dipropionate (0.05% crema, 0.05% ungüento)
3
C1
Augmented Betamethasone Dipropionate
Augmented Betamethasone Dipropionate (0.05% crema, 0.05% gel, 0.05% loción, 0.05% ungüento)
3
C1
Betamethasone Dipropionate Betamethasone
Dipropionate (0.05% crema, 0.05% loción, 0.05% ungüento)
4
C1
Betamethasone Valerate Betamethasone
Valerate (0.1% crema, 0.1% loción, 0.1% ungüento)
4
C1
Clobetasol Propionate Clobetasol Propionate
(0.05% crema, 0.05% gel, 0.05% ungüento, 0.05% champú)
4
C1
Clobetasol Propionate Clobetasol Propionate
(0.05% solución externa)
3
C1
Clobetasol Propionate Emollient Clobetasol Propionate
Emollient (0.05% crema)
4
C1
Cordran
Cordran (cinta) 4
C1
Cortisone Acetate Cortisone Acetate
(tableta)4
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Desonide
Desonide (0.05% ungüento)
4
C1
Desoximetasone Desoximetasone
(0.05% crema, 0.25% crema)
4
C1
Dexamethasone Dexamethasone
(0.5mg tableta, 0.75mg tableta, 1.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta, 4mg tableta, 6mg tableta, 0.5mg/5ml tónico)
2 ¨
C1
Dexamethasone Intensol Dexamethasone
Intensol (1mg/ml concentrado)
2 ¨
C1
Fludrocortisone Acetate Fludrocortisone
Acetate (tableta)2 ¨
C1
Fluocinolone Acetonide Fluocinolone
Acetonide (0.01% crema, 0.01% solución externa, 0.025% crema, 0.025% ungüento)
4
C1
Fluocinolone Acetonide Scalp Fluocinolone
Acetonide Scalp (aceite)
4
C1
Fluocinonide
Fluocinonide (0.05% solución externa, 0.05% gel, 0.05% ungüento)
3
C1
Fluocinonide Emulsified Base Fluocinonide
Emulsified Base (crema)
3
C1
Fluticasone Propionate Fluticasone Propionate
(0.005% ungüento, 0.05% crema)
3
52818282
¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte la Evidencia de Cobertura.
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tRACK Última actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Halobetasol Propionate Halobetasol Propionate
(0.05% crema, 0.05% ungüento)
4
C1
Hydrocortisone Hydrocortisone (1%
crema, 2.5% crema, 1% ungüento, 2.5% ungüento)
2 ¨
C1
Hydrocortisone Hydrocortisone (10mg
tableta, 20mg tableta, 5mg tableta, 2.5% loción)
3
C1
Hydrocortisone Butyrate Hydrocortisone
Butyrate (0.1% ungüento)
3
C1
Hydrocortisone Valerate Hydrocortisone
Valerate (0.2% crema, 0.2% ungüento)
4
C1
Methylprednisolone Methylprednisolone
(tableta)2 ¨
C1
Methylprednisolone Dose Pack Methylprednisolone
Dose Pack (tableta, paquete de tratamiento)
2 ¨
C1
Mometasone Furoate Mometasone Furoate
(0.1% crema, 0.1% solución externa, 0.1% ungüento)
3
C1
Prednicarbate Prednicarbate (0.1%
crema, 0.1% ungüento)4
C1
Prednisolone Prednisolone (15mg/
5ml solución oral)2 ¨
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Prednisolone Sodium Phosphate Prednisolone Sodium
Phosphate (10mg/5ml solución oral, 20mg/5ml solución oral)
4
C1
Prednisolone Sodium Phosphate Prednisolone Sodium
Phosphate (25mg/5ml solución oral, 5mg/5ml solución oral)
2 ¨
C1
Prednisone
Prednisone (10mg tableta, paquete de tratamiento, 5mg tableta, paquete de tratamiento, 10mg tableta, 1mg tableta, 2.5mg tableta, 20mg tableta, 50mg tableta, 5mg tableta)
1 ¨
C1
Prednisone
Prednisone (5mg/5ml solución oral)
2 ¨C1
Prednisone Intensol Prednisone Intensol
(5mg/ml concentrado)2 ¨
C1
Triamcinolone Acetonide Triamcinolone
Acetonide (0.025% crema, 0.1% crema, 0.5% crema, 0.025% ungüento, 0.1% ungüento, 0.5% ungüento)
2 ¨
C1
Triamcinolone Acetonide Triamcinolone
Acetonide (0.025% loción, 0.1% loción)
3
C1
Triderm
Triderm (crema) 2 ¨A1
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (pituitaria)
538283 83
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
B1
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (pituitaria)
C1
Desmopressin Acetate Desmopressin Acetate
(0.01% solución atomizador nasal)
4
C1
Desmopressin Acetate Desmopressin Acetate
(0.1mg tableta, 0.2mg tableta)
3
C1
Genotropin
Genotropin (12mg inyección, 5mg inyección)
5 PA
C1
Genotropin Miniquick Genotropin Miniquick
(0.2mg inyección)4 PA
C1
Genotropin Miniquick Genotropin Miniquick
(0.4mg inyección, 0.6mg inyección, 0.8mg inyección, 1.2mg inyección, 1.4mg inyección, 1.6mg inyección, 1.8mg inyección, 1mg inyección, 2mg inyección)
5 PA
C1
Humatrope
Humatrope (inyección)
5 PA C1
Humatrope Combo Pack Humatrope Combo
Pack (inyección)5 PA
C1
Increlex
Increlex (inyección) 5 PA, LA C1
Norditropin FlexPro Norditropin FlexPro
(inyección)5 PA
C1
Nutropin AQ
Nutropin AQ (inyección)
5 PA C1
Saizen
Saizen (inyección) 5 PA, LA
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Saizenprep Reconstitution Kit Saizenprep
Reconstitution Kit (inyección)
5 PA, LA
A1
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (prostaglandinas)
B1
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (prostaglandinas)
C1
Korlym
Korlym (tableta) 5 PA, QL, LA A1
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (hormonas/modificadores sexuales)
B1
AndrógenosC1
Anadrol-50
Anadrol-50 (tableta) 5 PA C1
Androderm
Androderm (parche 24 horas)
3 QL C1
Danazol
Danazol (cápsula) 4
C1
Oxandrolone
Oxandrolone (10mg tableta)
4 PA, QL C1
Oxandrolone
Oxandrolone (2.5mg tableta)
3 PA, QL C1
Testosterone
Testosterone (20.25mg/1.25gm 1.62% gel, 40.5mg/2.5gm 1.62% gel), Testosterone Pump (1.62% gel)
4
C1
Testosterone
Testosterone (25mg/2.5gm 1% gel, 50mg/5gm 1% gel)
3
C1
Testosterone Cypionate Testosterone
Cypionate (inyección)3
C1
Testosterone Enanthate Testosterone
Enanthate (inyección)4
54838484
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Testosterone Pump Testosterone Pump
(1% gel)3
B1
EstrógenosC1
Altavera
Altavera (tableta) 4
C1
Alyacen 1/35
Alyacen 1/35 (tableta) 4
C1
Amethia
Amethia (tableta) 4
C1
Amethia Lo
Amethia Lo (tableta) 4
C1
Apri
Apri (tableta) 4
C1
Aranelle
Aranelle (tableta) 4
C1
Ashlyna
Ashlyna (tableta) 4
C1
Aubra
Aubra (tableta) 4
C1
Aviane
Aviane (tableta) 4
C1
Balziva
Balziva (tableta) 4
C1
Blisovi 24 Fe Blisovi 24 Fe (tableta) 4
C1
Blisovi Fe 1.5/30 Blisovi Fe 1.5/30
(tableta)4
C1
Briellyn
Briellyn (tableta) 4
C1
Camrese Lo
Camrese Lo (tableta) 4
C1
Caziant
Caziant (tableta) 4
C1
Climara Pro
Climara Pro (parche semanal)
4
C1
Cryselle-28
Cryselle-28 (tableta) 4
C1
Cyclafem
Cyclafem (tableta) 4
C1
Cyred Eq
Cyred Eq (tableta) 4
C1
Delyla
Delyla (tableta) 4
C1
Depo-Estradiol Depo-Estradiol
(inyección)4
C1
Desogestrel/Ethinyl Estradiol Desogestrel/Ethinyl
Estradiol (tableta)4
C1
Drospirenone/Ethinyl Estradiol Drospirenone/Ethinyl
Estradiol (tableta)4
C1
Duavee
Duavee (tableta) 4
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Elestrin
Elestrin (gel) 4
C1
Emoquette
Emoquette (tableta) 4
C1
Enpresse-28
Enpresse-28 (tableta) 4
C1
Enskyce
Enskyce (tableta) 4
C1
Estarylla
Estarylla (tableta) 4
C1
Estradiol
Estradiol (0.025mg/24hr parche semanal, 0.05mg/24hr parche semanal, 0.06mg/24hr parche semanal, 0.075mg/24hr parche semanal, 0.1mg/24hr parche semanal, 37.5mcg/24hr parche semanal)
3 QL
C1
Estradiol
Estradiol (0.1mg/gm crema)
4
C1
Estradiol
Estradiol (0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta) (Estrace genérico)
3
C1
Estradiol
Estradiol (10mcg tableta)
4 QL C1
Estradiol Valerate Estradiol Valerate
(inyección)4
C1
Estring
Estring (anillo) 4
C1
Ethynodiol Diacetate/Ethinyl Estradiol
Ethynodiol Diacetate/Ethinyl Estradiol (tableta)
4
C1
Falmina
Falmina (tableta) 4
C1
Fayosim
Fayosim (tableta) 4
C1
Femring
Femring (anillo) 4
C1
Femynor
Femynor (tableta) 4
C1
Fyavolv
Fyavolv (tableta) 4
558485 85
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Gianvi
Gianvi (tableta) 4
C1
Hailey 24 Fe Hailey 24 Fe (tableta) 4
C1
Imvexxy Maintenance Pack Imvexxy Maintenance
Pack (insertable)3 PA, QL
C1
Imvexxy Starter Pack Imvexxy Starter Pack
(insertable)3 PA, QL
C1
Introvale
Introvale (tableta) 4
C1
Isibloom
Isibloom (tableta) 4
C1
Jasmiel
Jasmiel (tableta) 4
C1
Jinteli
Jinteli (tableta) 4
C1
Juleber
Juleber (tableta) 4
C1
Junel 1.5/30 Junel 1.5/30 (tableta) 4
C1
Junel 1/20
Junel 1/20 (tableta) 4
C1
Junel Fe 1.5/30 Junel Fe 1.5/30
(tableta)4
C1
Junel Fe 1/20 Junel Fe 1/20 (tableta) 4
C1
Junel Fe 24 Junel Fe 24 (tableta) 4
C1
Kaitlib Fe
Kaitlib Fe (tableta masticable)
4
C1
Kariva
Kariva (tableta) 4
C1
Kelnor 1/35
Kelnor 1/35 (tableta) 4
C1
Kelnor 1/50
Kelnor 1/50 (tableta) 4
C1
Kurvelo
Kurvelo (tableta) 4
C1
LARIN 1.5/30 LARIN 1.5/30 (tableta) 4
C1
LARIN 1/20
LARIN 1/20 (tableta) 4
C1
LARIN Fe 1.5/30 LARIN Fe 1.5/30
(tableta)4
C1
LARIN Fe 1/20 LARIN Fe 1/20
(tableta)4
C1
Larissia
Larissia (tableta) 4
C1
Layolis Fe
Layolis Fe (tableta masticable)
4
C1
Leena
Leena (tableta) 4
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Lessina
Lessina (tableta) 4
C1
Levonest
Levonest (tableta) 4
C1
Levonorgestrel/Ethinyl Estradiol Levonorgestrel/Ethinyl
Estradiol (tableta)4
C1
Levora 0.15/30-28 Levora 0.15/30-28
(tableta)4
C1
Loryna
Loryna (tableta) 4
C1
Low-Ogestrel Low-Ogestrel (tableta) 4
C1
Lutera
Lutera (tableta) 4
C1
Marlissa
Marlissa (tableta) 4
C1
Melodetta 24 Fe Melodetta 24 Fe
(tableta masticable)4
C1
Menest
Menest (tableta) 3
C1
Mibelas 24 Fe Mibelas 24 Fe (tableta
masticable)4
C1
Microgestin 1.5/30 Microgestin 1.5/30
(tableta)4
C1
Microgestin 1/20 Microgestin 1/20
(tableta)4
C1
Microgestin Fe Microgestin Fe (tableta) 4
C1
Microgestin Fe 1.5/30 Microgestin Fe 1.5/30
(tableta)4
C1
Mili
Mili (tableta) 4
C1
MonoNessa
MonoNessa (tableta) 4
C1
Necon 0.5/35-28 Necon 0.5/35-28
(tableta)4
C1
Nikki
Nikki (tableta) 4
C1
Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol
Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol (tableta)
4
56858686
¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte la Evidencia de Cobertura.
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate
Norethindrone Acetate/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate (tableta)
4
C1
Norethindrone/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate
Norethindrone/Ethinyl Estradiol/Ferrous Fumarate (tableta masticable)
4
C1
Norgestimate/Ethinyl Estradiol Norgestimate/Ethinyl
Estradiol (tableta)4
C1
Nortrel 0.5/35 Nortrel 0.5/35 (28)
(tableta)4
C1
Nortrel 1/35
Nortrel 1/35 (tableta) 4
C1
Nortrel 7/7/7 Nortrel 7/7/7 (tableta) 4
C1
NuvaRing
NuvaRing (anillo) 4
C1
Ocella
Ocella (tableta) 4
C1
Ogestrel
Ogestrel (tableta) 4
C1
Orsythia
Orsythia (tableta) 4
C1
Pimtrea
Pimtrea (tableta) 4
C1
Pirmella 1/35
Pirmella 1/35 (tableta) 4
C1
Portia-28
Portia-28 (tableta) 4
C1
Premarin
Premarin (0.3mg tableta, 0.45mg tableta, 0.625mg tableta, 0.9mg tableta, 1.25mg tableta)
4 QL
C1
Premarin
Premarin (crema vaginal)
3
C1
Premphase
Premphase (tableta) 4 QL C1
Prempro
Prempro (tableta) 4 QL C1
Previfem
Previfem (tableta) 4
C1
Reclipsen
Reclipsen (tableta) 4
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Rivelsa
Rivelsa (tableta) 4
C1
Setlakin
Setlakin (tableta) 4
C1
Sprintec 28
Sprintec 28 (tableta) 4
C1
Sronyx
Sronyx (tableta) 4
C1
Syeda
Syeda (tableta) 4
C1
Tarina 24 Fe Tarina 24 Fe (tableta) 4
C1
Tarina Fe 1/20 Tarina Fe 1/20 (tableta) 4
C1
Tri-Estarylla
Tri-Estarylla (tableta) 4
C1
Tri-Legest Fe Tri-Legest Fe (tableta) 4
C1
Tri-Lo-Estarylla Tri-Lo-Estarylla (tableta) 4
C1
Tri-Lo-Sprintec Tri-Lo-Sprintec (tableta) 4
C1
Tri-Mili
Tri-Mili (tableta) 4
C1
Tri-Previfem
Tri-Previfem (tableta) 4
C1
Tri-Sprintec
Tri-Sprintec (tableta) 4
C1
Tri-VyLibra
Tri-VyLibra (tableta) 4
C1
Tri-VyLibra Lo Tri-VyLibra Lo (tableta) 4
C1
Trivora-28
Trivora-28 (tableta) 4
C1
Velivet
Velivet (tableta) 4
C1
Vienva
Vienva (tableta) 4
C1
Vyfemla
Vyfemla (tableta) 4
C1
VyLibra
VyLibra (tableta) 4
C1
WYMZYA Fe WYMZYA Fe (tableta
masticable)4
C1
Xulane
Xulane (parche semanal)
4
C1
Yuvafem
Yuvafem (tableta) 4 QL C1
Zarah
Zarah (tableta) 4
C1
Zovia 1/35E Zovia 1/35E (tableta) 4
B1
ProgestinasC1
Camila
Camila (tableta) 3
C1
Crinone
Crinone (gel) 4 PA C1
Deblitane
Deblitane (tableta) 3
578687 87
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Depo-Provera Depo-Provera
(inyección)4
C1
Errin
Errin (tableta) 3
C1
Incassia
Incassia (tableta) 3
C1
Jolivette
Jolivette (tableta) 3
C1
Lyza
Lyza (tableta) 3
C1
Medroxyprogesterone Acetate Medroxyprogesterone
Acetate (10mg tableta, 2.5mg tableta, 5mg tableta)
2 ¨
C1
Medroxyprogesterone Acetate Medroxyprogesterone
Acetate (150mg/ml inyección)
4
C1
Megestrol Acetate Megestrol Acetate
(20mg tableta, 40mg tableta, 40mg/ml suspensión)
3
C1
Megestrol Acetate Megestrol Acetate
(625mg/5ml suspensión)
4
C1
Nora-BE
Nora-BE (tableta) 3
C1
Norethindrone Norethindrone (0.35mg
tableta)3
C1
Norethindrone Acetate Norethindrone Acetate
(5mg tableta)2 ¨
C1
Norlyroc
Norlyroc (tableta) 3
C1
Progesterone Progesterone (cápsula) 2 ¨C1
Sharobel
Sharobel (tableta) 3
B1
Agentes modificadores del receptor de estrógenos selectivo
C1
Osphena
Osphena (tableta) 3 PA, QL C1
Raloxifene HCl Raloxifene HCl
(tableta)3 QL
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
A1
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (tiroides)
B1
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (tiroides)
C1
Levothyroxine Sodium Levothyroxine Sodium
(tableta)1 ¨
C1
Levoxyl
Levoxyl (tableta) 3
C1
Liothyronine Sodium Liothyronine Sodium
(tableta)2 ¨
C1
Synthroid
Synthroid (tableta) 3
C1
Unithroid
Unithroid (tableta) 3
A1
Agentes hormonales, supresores (suprarrenales)
B1
Agentes hormonales, supresores (suprarrenales)
C1
Lysodren
Lysodren (tableta) 5
A1
Agentes hormonales, supresores (pituitaria)B1
Agentes hormonales, supresores (pituitaria)C1
Cabergoline
Cabergoline (tableta) 3
C1
Egrifta
Egrifta (inyección) 5 PA, LA C1
Firmagon
Firmagon (120mg inyección)
5 PA C1
Firmagon
Firmagon (80mg inyección)
4 PA C1
Leuprolide Acetate Leuprolide Acetate
(inyección)4 PA
C1
Lupaneta Pack Lupaneta Pack
(paquete)5 PA
C1
Lupron Depot Lupron Depot (1 mes)
(inyección)5 PA
C1
Lupron Depot Lupron Depot (3
meses) (inyección)5 PA
58878888
¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte la Evidencia de Cobertura.
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Lupron Depot Lupron Depot (4
meses) (inyección)5 PA
C1
Lupron Depot Lupron Depot (6
meses) (inyección)5 PA
C1
Octreotide Acetate Octreotide Acetate
(inyección)4 PA
C1
Signifor
Signifor (inyección) 5 PA, LA C1
Somatuline Depot Somatuline Depot
(inyección)5
C1
Somavert
Somavert (inyección) 5 PA, QL, LA C1
Synarel
Synarel (solución nasal)
5
C1
Trelstar Mixject Trelstar Mixject
(inyección)5 PA
A1
Agentes hormonales, supresores (tiroides)B1
Agentes antitiroideosC1
Methimazole Methimazole (tableta) 2 ¨C1
Propylthiouracil Propylthiouracil
(tableta)2 ¨
A1
Agentes inmunológicosB1
Agentes para el angioedemaC1
Berinert
Berinert (inyección) 5 PA, LA C1
Cinryze
Cinryze (inyección) 5 PA, LA C1
Firazyr
Firazyr (inyección) 5 PA, QL, LA C1
Haegarda
Haegarda (inyección) 5 PA, LA C1
Ruconest
Ruconest (inyección) 5 PA, LA B1
Supresores inmunológicosC1
Azathioprine
Azathioprine (tableta) 2 B/D, PA ¨C1
Cimzia
Cimzia (inyección) 5 PA C1
Cyclosporine Cyclosporine (cápsula) 3 B/D, PA
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Cyclosporine Modified Cyclosporine Modified
(100mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 100mg/ml solución oral)
3 B/D, PA
C1
Enbrel
Enbrel (inyección) 5 PA C1
Enbrel SureClick Enbrel SureClick
(inyección)5 PA
C1
Envarsus XR
Envarsus XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)
4 B/D, PA
C1
Gengraf
Gengraf (100mg cápsula, 25mg cápsula, 100mg/ml solución oral)
3 B/D, PA
C1
Humira
Humira (inyección) 5 PA C1
Humira Pediatric Crohns Disease Starter Pack
Humira Pediatric Crohns Disease Starter Pack (inyección)
5 PA
C1
Humira Pen
Humira Pen (inyección)
5 PA C1
Humira Pen Crohns Disease Starter Pack
Humira Pen Crohns Disease Starter Pack (inyección)
5 PA
C1
Humira Pen-Psoriasis Starter Humira Pen-Psoriasis
Starter (inyección)5 PA
C1
Kineret
Kineret (inyección) 5 PA C1
Methotrexate Methotrexate (tableta) 2 ¨C1
Methotrexate Sodium Methotrexate Sodium
(inyección)4
C1
Mycophenolate Mofetil Mycophenolate Mofetil
(200mg/ml suspensión)
5 B/D, PA
598889 89
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Mycophenolate Mofetil Mycophenolate Mofetil
(250mg cápsula, 500mg tableta)
3 B/D, PA
C1
Mycophenolic Acid DR Mycophenolic Acid DR
(tableta de liberación retardada)
4 B/D, PA
C1
Orencia
Orencia (inyección) 5 PA C1
Orencia Clickject Orencia Clickject
(inyección)5 PA
C1
Prograf
Prograf (0.2mg paquete, 1mg paquete)
5 B/D, PA
C1
Rapamune
Rapamune (1mg/ml solución oral)
5 B/D, PA C1
Rasuvo
Rasuvo (inyección) 4 PA C1
Sandimmune Sandimmune
(100mg/ml solución oral)
4 B/D, PA
C1
Simponi
Simponi (inyección) 5 PA C1
Sirolimus
Sirolimus (0.5mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta)
4 B/D, PA
C1
Sirolimus
Sirolimus (1mg/ml solución)
5 B/D, PA C1
Tacrolimus
Tacrolimus (0.5mg cápsula, 1mg cápsula, 5mg cápsula)
3 B/D, PA
C1
Trexall
Trexall (tableta) 4
C1
Xatmep
Xatmep (solución oral)
4 PA C1
Xeljanz
Xeljanz (10mg tableta, 5mg tableta)
5 PA, QL
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Xeljanz XR
Xeljanz XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)
5 PA, QL
C1
Zortress
Zortress (0.25mg tableta, 0.5mg tableta, 0.75mg tableta, 1mg tableta)
5 B/D, PA
B1
Agentes de inmunización, pasivosC1
BIVIGAM
BIVIGAM (inyección) 5 PA C1
Flebogamma DIF Flebogamma DIF
(inyección)5 PA
C1
Gammagard Liquid Gammagard Liquid
(inyección)5 PA
C1
Gammagard S/D IGA Less Than 1 mcg/ml
Gammagard S/D IGA Less Than 1 mcg/ml (inyección)
5 PA
C1
Gammaked Gammaked
(inyección)5 PA
C1
Gammaplex Gammaplex
(inyección)5 PA
C1
Gamunex-C
Gamunex-C (inyección)
5 PA C1
Octagam
Octagam (inyección) 5 PA C1
Panzyga
Panzyga (solución) 5 PA C1
Privigen
Privigen (inyección) 5 PA C1
Varizig
Varizig (inyección) 3
B1
InmunomoduladoresC1
Actemra
Actemra (inyección) 5 PA C1
Actemra Actpen Actemra Actpen
(solución autoinyectable)
5 PA
C1
Actimmune
Actimmune (inyección)
5 LA
60899090
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Arcalyst
Arcalyst (inyección) 5 PA, LA C1
Benlysta
Benlysta (inyección) 5 PA C1
Leflunomide Leflunomide (tableta) 2 ¨C1
Otezla
Otezla (tableta, paquete de tratamiento, 30mg tableta)
5 PA, LA
C1
Ridaura
Ridaura (cápsula) 5
C1
Xolair
Xolair (150mg inyección, 150mg/ml jeringa precargada con solución, 75mg/0.5ml jeringa precargada con solución)
5 PA, LA
B1
VacunasC1
ActHIB
ActHIB (inyección) 3
C1
Adacel
Adacel (inyección) 3
C1
BCG Vaccine BCG Vaccine
(inyección)3
C1
Bexsero
Bexsero (inyección) 3
C1
Boostrix
Boostrix (inyección) 3
C1
Daptacel
Daptacel (inyección) 3
C1
Diphtheria/Tetanus Toxoids Adsorbed Pediatric
Diphtheria/Tetanus Toxoids Adsorbed Pediatric (inyección)
3
C1
Engerix-B
Engerix-B (inyección) 3 B/D, PA C1
Gardasil 9
Gardasil 9 (inyección) 3
C1
Havrix
Havrix (inyección) 3
C1
Hiberix
Hiberix (inyección) 3
C1
Imovax Rabies Imovax Rabies
(H.D.C.V.) (inyección)3 B/D, PA
C1
Infanrix
Infanrix (inyección) 3
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
IPOL Inactivated IPV IPOL Inactivated IPV
(inyección)3
C1
Ixiaro
Ixiaro (inyección) 3
C1
Kinrix
Kinrix (inyección) 3
C1
M-M-R II
M-M-R II (inyección) 3
C1
Menactra
Menactra (inyección) 3
C1
Menveo
Menveo (inyección) 3
C1
Pediarix
Pediarix (inyección) 3
C1
Pedvax HIB
Pedvax HIB (inyección)
3
C1
ProQuad
ProQuad (inyección) 3
C1
Quadracel
Quadracel (inyección) 3
C1
Rabavert
Rabavert (inyección) 3 B/D, PA C1
Recombivax HB Recombivax HB
(inyección)3 B/D, PA
C1
Rotarix
Rotarix (suspensión) 3
C1
RotaTeq
RotaTeq (solución oral)
3
C1
Shingrix
Shingrix (inyección) 3 PA C1
Tenivac
Tenivac (inyección) 3
C1
Tetanus/Diphtheria Toxoids-Adsorbed Adult
Tetanus/Diphtheria Toxoids-Adsorbed Adult (inyección)
3
C1
Trumenba
Trumenba (inyección) 3
C1
Twinrix
Twinrix (inyección) 3
C1
Typhim Vi
Typhim Vi (inyección) 3
C1
VAQTA
VAQTA (inyección) 3
C1
Varivax
Varivax (inyección) 3
C1
YF-Vax
YF-Vax (inyección) 3
C1
Zostavax
Zostavax (inyección) 4 PA A1
Agentes para las enfermedades inflamatorias intestinales
B1
Aminosalicilatos
619091 91
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Apriso
Apriso (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
3 QL
C1
Balsalazide Disodium Balsalazide Disodium
(cápsula)4
C1
Canasa
Canasa (supositorio) 5
C1
Dipentum
Dipentum (cápsula) 5
C1
Lialda
Lialda (tableta de partículas de liberación retardada)
3 QL
C1
Mesalamine Mesalamine (1000mg
supositorio)5
C1
Mesalamine Mesalamine (4gm
enema)4 QL
C1
Mesalamine DR Mesalamine DR (1.2gm
tableta de liberación retardada)
3 QL
C1
Pentasa
Pentasa (cápsula de liberación prolongada)
4 QL
B1
GlucocorticoidesC1
Budesonide
Budesonide (3mg cápsula de liberación retardada)
4
C1
Budesonide ER Budesonide ER
(tableta de liberación prolongada 24 horas)
5 ST
C1
Colocort
Colocort (enema) 4
C1
Hydrocortisone Hydrocortisone
(100mg/60ml enema)4
C1
Procto-Med HC Procto-Med HC
(crema)2 ¨
C1
Procto-Pak
Procto-Pak (crema) 2 ¨C1
Proctosol HC
Proctosol HC (crema) 2 ¨
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Proctozone-HC Proctozone-HC (crema) 2 ¨
B1
SulfonamidasC1
Sulfasalazine Sulfasalazine (500mg
tableta de liberación retardada, 500mg tableta de liberación inmediata)
2 ¨
A1
Agentes para la osteopatía metabólicaB1
Agentes para la osteopatía metabólicaC1
Alendronate Sodium Alendronate Sodium
(10mg tableta, 35mg tableta, 40mg tableta, 5mg tableta, 70mg tableta)
1 QL ¨
C1
Alendronate Sodium Alendronate Sodium
(70mg/75ml solución oral)
4
C1
Binosto
Binosto (tableta efervescente)
4 QL C1
Calcitonin-Salmon Calcitonin-Salmon
(solución nasal)3 QL
C1
Calcitriol
Calcitriol (0.25mcg cápsula, 0.5mcg cápsula, 1mcg/ml solución oral)
2 B/D, PA ¨
C1
Cinacalcet HCl Cinacalcet HCl (30mg
tableta)4 B/D, PA, QL
C1
Cinacalcet HCl Cinacalcet HCl (60mg
tableta, 90mg tableta)5 B/D, PA, QL
C1
Doxercalciferol Doxercalciferol
(cápsula)4 B/D, PA, QL
C1
Etidronate Disodium Etidronate Disodium
(tableta)4
C1
Forteo
Forteo (inyección) 5 PA, QL
62919292
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Ibandronate Sodium Ibandronate Sodium
(tableta)3 QL
C1
Natpara
Natpara (inyección) 5 PA, LA C1
Paricalcitol
Paricalcitol (cápsula) 4 B/D, PA C1
Prolia
Prolia (inyección) 4 QL C1
Rayaldee
Rayaldee (cápsula de liberación prolongada)
5 QL
C1
Risedronate Sodium Risedronate Sodium
(tableta de liberación inmediata)
3 QL
C1
Sensipar
Sensipar (tableta) 5 B/D, PA, QL C1
Tymlos
Tymlos (inyección) 5 PA, QL C1
Xgeva
Xgeva (inyección) 5 PA A1
Agentes terapéuticos variosB1
Agentes terapéuticos variosC1
Alcohol Prep Pads Alcohol Prep Pads 3
C1
Gauze
Gauze (2X2 no medicinal)
3
C1
Insulin Syringes, Needles Insulin Syringes,
Needles3
A1
Agentes oftálmicosB1
Agentes oftálmicos, otrosC1
Atropine Sulfate Atropine Sulfate
(solución oftálmica)3
C1
Bacitracin/Polymyxin B Bacitracin/Polymyxin B
(ungüento oftálmico)2 ¨
C1
Blephamide
Blephamide (suspensión)
4
C1
Blephamide S.O.P. Blephamide S.O.P.
(ungüento)4
C1
Cystaran
Cystaran (solución oftálmica)
5 LA
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Lacrisert
Lacrisert (insertable) 4
C1
Lastacaft
Lastacaft (solución oftálmica)
3
C1
Neomycin/Bacitracin/Polymyxin Neomycin/Bacitracin/
Polymyxin (ungüento)3
C1
Neomycin/Polymyxin/Bacitracin/Hydrocortisone
Neomycin/Polymyxin/Bacitracin/Hydrocortisone (ungüento oftálmico)
3
C1
Neomycin/Polymyxin/Dexamethasone
Neomycin/Polymyxin/Dexamethasone (0.1% ungüento oftálmico, 0.1% suspensión oftálmica)
2 ¨
C1
Neomycin/Polymyxin/Gramicidin Neomycin/Polymyxin/
Gramicidin (solución oftálmica)
3
C1
Neomycin/Polymyxin/Hydrocortisone
Neomycin/Polymyxin/Hydrocortisone (1% suspensión oftálmica)
4
C1
Polymyxin B Sulfate/Trimethoprim Sulfate
Polymyxin B Sulfate/Trimethoprim Sulfate (solución oftálmica)
2 ¨
C1
Pred-G
Pred-G (suspensión) 4
C1
Pred-G S.O.P. Pred-G S.O.P.
(ungüento)4
C1
Proparacaine HCl Proparacaine HCl
(solución oftálmica)2 ¨
C1
Restasis
Restasis (emulsión) 3 QL C1
Rhopressa
Rhopressa (solución oftálmica)
3 ST
639293 93
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Sulfacetamide Sodium/Prednisolone Sodium Phosphate
Sulfacetamide Sodium/Prednisolone Sodium Phosphate (solución oftálmica)
2 ¨
C1
Tobradex
Tobradex (0.3%-0.1% ungüento oftálmico)
3
C1
Tobradex ST
Tobradex ST (suspensión oftálmica)
4
C1
Tobramycin/Dexamethasone Tobramycin/
Dexamethasone (suspensión oftálmica)
3
C1
Xiidra
Xiidra (solución oftálmica)
4 QL
B1
Agentes antialérgicos oftálmicosC1
Alocril
Alocril (solución oftálmica)
4
C1
Alomide
Alomide (solución oftálmica)
4
C1
Azelastine HCl Azelastine HCl (0.05%
solución oftálmica)3
C1
Bepreve
Bepreve (solución oftálmica)
4
C1
Cromolyn Sodium Cromolyn Sodium (4%
solución oftálmica)2 ¨
C1
Epinastine HCl Epinastine HCl
(solución oftálmica)3
C1
Olopatadine HCl Olopatadine HCl (0.1%
solución oftálmica)3
C1
Olopatadine HCl Olopatadine HCl (0.2%
solución oftálmica)3
C1
Pazeo
Pazeo (solución oftálmica)
3
B1
Agentes antiglaucoma oftálmicos
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Alphagan P
Alphagan P (0.1% solución oftálmica)
3
C1
Apraclonidine Apraclonidine
(solución oftálmica)3
C1
Azopt
Azopt (suspensión) 3
C1
Betaxolol HCl Betaxolol HCl (0.5%
solución oftálmica)3
C1
Betimol
Betimol (solución oftálmica)
4
C1
Brimonidine Tartrate Brimonidine Tartrate
(0.15% solución oftálmica)
4
C1
Brimonidine Tartrate Brimonidine Tartrate
(0.2% solución oftálmica)
2 ¨
C1
Carteolol HCl Carteolol HCl (solución
oftálmica)2 ¨
C1
Combigan
Combigan (solución oftálmica)
3
C1
Cosopt PF
Cosopt PF (solución oftálmica)
4
C1
Dorzolamide HCl Dorzolamide HCl
(solución oftálmica)2 ¨
C1
Dorzolamide HCl/Timolol Maleate Dorzolamide HCl/
Timolol Maleate (solución oftálmica)
2 ¨
C1
Dorzolamide HCl/Timolol Maleate Preservative Free
Dorzolamide HCl/Timolol Maleate Preservative Free (solución)
4
C1
Levobunolol HCl Levobunolol HCl
(solución oftálmica)2 ¨
C1
Phospholine Iodide Phospholine Iodide
(solución oftálmica)4
64939494
¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte la Evidencia de Cobertura.
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
tRACK Última actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Pilocarpine HCl Pilocarpine HCl (1%
solución oftálmica, 2% solución oftálmica, 4% solución oftálmica)
3
C1
Rocklatan
Rocklatan (solución) 3 ST C1
Simbrinza
Simbrinza (suspensión)
3
C1
Timolol Maleate Timolol Maleate (0.25%
solución oftálmica, 0.5% solución oftálmica) (Timoptic genérico)
2 ¨
C1
Timolol Maleate Ophthalmic Gel Forming
Timolol Maleate Ophthalmic Gel Forming (solución)
3
B1
Antiinflamatorios oftálmicosC1
Dexamethasone Sodium Phosphate Dexamethasone
Sodium Phosphate (solución oftálmica)
2 ¨
C1
Diclofenac Sodium Diclofenac Sodium
(0.1% solución oftálmica)
2 ¨
C1
Durezol
Durezol (emulsión) 3
C1
Flarex
Flarex (suspensión) 4
C1
Fluorometholone Fluorometholone
(suspensión oftálmica)3
C1
Flurbiprofen Sodium Flurbiprofen Sodium
(solución oftálmica)2 ¨
C1
FML
FML (ungüento) 4
C1
FML Forte
FML Forte (suspensión)
4
C1
Ilevro
Ilevro (suspensión) 3
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Ketorolac Tromethamine Ketorolac
Tromethamine (solución oftálmica)
3
C1
Lotemax
Lotemax (0.5% gel, 0.5% ungüento, 0.5% suspensión)
4
C1
Lotemax SM
Lotemax SM (gel) 4
C1
Loteprednol Etabonate Loteprednol Etabonate
(suspensión)4
C1
Pred Mild
Pred Mild (suspensión)
4
C1
Prednisolone Acetate Prednisolone Acetate
(suspensión oftálmica)3
C1
Prednisolone Sodium Phosphate Prednisolone Sodium
Phosphate (1% solución oftálmica)
2 ¨
C1
Prolensa
Prolensa (solución oftálmica)
4
B1
Análogos de la prostaglandina y prostamida oftálmica
C1
Latanoprost
Latanoprost (solución oftálmica)
1 ¨C1
Lumigan
Lumigan (solución oftálmica)
3
C1
Travatan Z
Travatan Z (solución oftálmica)
3
C1
Vyzulta
Vyzulta (solución oftálmica)
4
C1
Zioptan
Zioptan (solución oftálmica)
4
A1
Agentes óticosB1
Agentes óticosC1
Acetic Acid
Acetic Acid (solución ótica)
2 ¨
659495 95
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Cipro HC
Cipro HC (suspensión)
4
C1
Ciprodex
Ciprodex (suspensión ótica)
3
C1
Coly-Mycin S Coly-Mycin S
(suspensión)4
C1
Flac
Flac (aceite) 4
C1
Fluocinolone Acetonide Fluocinolone
Acetonide (0.01% aceite ótico)
4
C1
Hydrocortisone/Acetic Acid Hydrocortisone/Acetic
Acid (solución ótica)3
C1
Neomycin/Polymyxin/Hydrocortisone
Neomycin/Polymyxin/Hydrocortisone (1% solución ótica, 1% suspensión ótica)
3
A1
Agentes pulmonares/del tracto respiratorioB1
AntihistamínicosC1
Azelastine HCl Azelastine HCl (0.15%
solución nasal)3
C1
Azelastine HCl Azelastine HCl (0.1%
solución nasal)3
C1
Cetirizine HCl Cetirizine HCl (solución
oral)2 ¨
C1
Cyproheptadine HCl Cyproheptadine HCl
(2mg/5ml jarabe, 4mg tableta)
4
C1
Levocetirizine Dihydrochloride Levocetirizine
Dihydrochloride (5mg tableta)
1 QL ¨
C1
Phenadoz
Phenadoz (supositorio) 4
C1
Promethazine HCl Promethazine HCl
(12.5mg supositorio, 25mg supositorio)
4
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Promethazine HCl Promethazine HCl
(12.5mg tableta, 6.25mg/5ml jarabe)
3
C1
Promethazine HCl Promethazine HCl
(25mg tableta, 50mg tableta)
3
C1
Promethegan Promethegan (25mg
supositorio)4
B1
Antiinflamatorios, corticoesteroides inhalablesC1
Arnuity Ellipta Arnuity Ellipta
(100mcg/act polvo en aerosol, 200mcg/act polvo en aerosol, 50mcg/act polvo en aerosol)
3 QL
C1
Budesonide
Budesonide (0.25mg/2ml suspensión, 0.5mg/2ml suspensión, 1mg/2ml suspensión)
4 B/D, PA
C1
Flovent Diskus Flovent Diskus (polvo
en aerosol)3 QL
C1
Flovent HFA
Flovent HFA (aerosol) 3 QL C1
Flunisolide
Flunisolide (solución nasal)
1 ¨C1
Fluticasone Propionate Fluticasone Propionate
(50mcg/act suspensión)
2 ¨
C1
Mometasone Furoate Mometasone Furoate
(50mcg/act suspensión)
4
B1
AntileucotrienosC1
Montelukast Sodium Montelukast Sodium
(10mg tableta)1 QL ¨
66959696
¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte la Evidencia de Cobertura.
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
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Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Montelukast Sodium Montelukast Sodium
(4mg paquete, 4mg tableta masticable, 5mg tableta masticable)
2 QL ¨
C1
Zafirlukast
Zafirlukast (tableta) 3 QL C1
Zileuton ER
Zileuton ER (tableta de liberación prolongada 12 horas)
5 ST
C1
Zyflo
Zyflo (tableta) 5 ST B1
Broncodilatadores, anticolinérgicosC1
Atrovent HFA Atrovent HFA
(solución en aerosol)4
C1
Incruse Ellipta Incruse Ellipta (polvo
en aerosol)3 QL
C1
Ipratropium Bromide Ipratropium Bromide
(0.02% solución para inhalar)
2 B/D, PA ¨
C1
Ipratropium Bromide Ipratropium Bromide
(0.03% solución nasal, 0.06% solución nasal)
2 ¨
C1
Lonhala Magnair Starter Kit Lonhala Magnair
Starter Kit (solución para inhalar)
5 QL
C1
Spiriva HandiHaler Spiriva HandiHaler
(cápsula)3 QL
C1
Spiriva Respimat Spiriva Respimat
(solución en aerosol)3 QL
B1
Broncodilatadores, simpaticomiméticos
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Albuterol Sulfate Albuterol Sulfate
(0.083% solución para nebulizador, 0.5% solución para nebulizador, 0.63mg/3ml solución para nebulizador, 1.25mg/3ml solución para nebulizador)
2 B/D, PA ¨
C1
Albuterol Sulfate Albuterol Sulfate (2mg
tableta de liberación inmediata, 4mg tableta de liberación inmediata)
4
C1
Epinephrine
Epinephrine (0.15mg/0.3ml inyección) (EpiPen Jr equivalente de marca), Epinephrine (0.3mg/0.3ml inyección) (EpiPen equivalente de marca)
3 QL
C1
EpiPen
EpiPen (inyección) 3 QL C1
Levalbuterol HCl Levalbuterol HCl
(solución para nebulizador)
4 B/D, PA
C1
Metaproterenol Sulfate Metaproterenol Sulfate
(10mg tableta, 20mg tableta, 10mg/5ml jarabe)
4
C1
Perforomist
Perforomist (solución para nebulizador)
4 B/D, PA, QL C1
ProAir HFA
ProAir HFA (solución en aerosol)
3
C1
ProAir RespiClick ProAir RespiClick
(polvo en aerosol)3
679697 97
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Serevent Diskus Serevent Diskus
(polvo en aerosol)3 QL
B1
Agentes para la fibrosis quísticaC1
Bethkis
Bethkis (solución para nebulizador)
5 B/D, PA, QL C1
Cayston
Cayston (solución para inhalar)
5 PA, LA C1
Kalydeco
Kalydeco (150mg tableta, 25mg paquete, 50mg paquete, 75mg paquete)
5 PA, QL, LA
C1
Orkambi
Orkambi (paquete, tableta)
5 PA, QL, LA C1
TOBI Podhaler TOBI Podhaler
(cápsula)5 PA, QL
C1
Tobramycin
Tobramycin (solución para nebulizador)
5 B/D, PA, QL
B1
Estabilizadores de mastocitosC1
Cromolyn Sodium Cromolyn Sodium
(20mg/2ml solución para nebulizador)
3 B/D, PA
B1
Inhibidores de la fosfodiesterasa, enfermedades de las vías respiratorias
C1
Daliresp
Daliresp (tableta) 4 PA, QL C1
Theophylline Theophylline (solución
oral)2 ¨
C1
Theophylline CR Theophylline CR
(tableta de liberación prolongada 12 horas)
2 ¨
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Theophylline ER Theophylline ER
(300mg tableta de liberación prolongada 12 horas, 400mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 600mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
2 ¨
B1
Antihipertensivos pulmonaresC1
Adcirca
Adcirca (tableta) 5 PA, QL C1
Adempas
Adempas (tableta) 5 PA, LA C1
Alyq
Alyq (tableta) 4 PA, QL C1
Ambrisentan Ambrisentan (tableta) 5 PA, QL, LA C1
Bosentan
Bosentan (tableta) 5 PA, QL, LA C1
Letairis
Letairis (tableta) 5 PA, QL, LA C1
Opsumit
Opsumit (tableta) 5 PA, LA C1
Orenitram
Orenitram (0.125mg tableta de liberación prolongada)
4 PA, LA
C1
Orenitram
Orenitram (0.25mg tableta de liberación prolongada, 1mg tableta de liberación prolongada, 2.5mg tableta de liberación prolongada, 5mg tableta de liberación prolongada)
5 PA, LA
C1
Sildenafil
Sildenafil (20mg tableta) (Revatio genérico)
3 PA, QL
C1
Tadalafil
Tadalafil (20mg tableta) 4 PA, QL
68979898
¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la etapa sin cobertura. Para ver más detalles, consulte la Evidencia de Cobertura.
Encontrará una explicación del significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
tRACK Última actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Tracleer
Tracleer (125mg tableta, 62.5mg tableta, 32mg tableta soluble)
5 PA, QL, LA
C1
Ventavis
Ventavis (solución para inhalar)
5 PA, QL, LA
B1
Agentes para la fibrosis pulmonarC1
Esbriet
Esbriet (267mg cápsula, 267mg tableta, 801mg tableta)
5 PA, QL, LA
C1
Ofev
Ofev (cápsula) 5 PA, QL, LA B1
Agentes del tracto respiratorio, otrosC1
Acetylcysteine Acetylcysteine
(solución para inhalar)2 B/D, PA ¨
C1
Advair Diskus Advair Diskus (polvo
en aerosol)3 QL
C1
Advair HFA
Advair HFA (aerosol) 3 QL C1
Anoro Ellipta Anoro Ellipta (polvo
en aerosol)3 QL
C1
Bevespi Aerosphere Bevespi Aerosphere
(aerosol)3 QL
C1
Breo Ellipta Breo Ellipta (polvo en
aerosol)3 QL
C1
Combivent Respimat Combivent Respimat
(solución en aerosol)3
C1
Dulera
Dulera (aerosol) 4 QL C1
Dymista
Dymista (suspensión) 4
C1
Fluticasone Propionate/Salmeterol Fluticasone
Propionate/Salmeterol (polvo en aerosol) (AirDuo equivalente de marca)
3 QL
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Fluticasone Propionate/Salmeterol Diskus
Fluticasone Propionate/Salmeterol Diskus (polvo en aerosol) (Advair genérico)
3 QL
C1
Ipratropium Bromide/Albuterol Sulfate
Ipratropium Bromide/Albuterol Sulfate (solución para inhalar)
1 B/D, PA ¨
C1
Nucala
Nucala (100mg inyección, 100mg/ml Solution Auto Injector, 100mg/ml jeringa precargada con solución)
5 PA, QL, LA
C1
Pulmozyme
Pulmozyme (solución para inhalar)
5 B/D, PA, QL C1
Stiolto Respimat Stiolto Respimat
(solución en aerosol)3 QL
C1
Symbicort
Symbicort (aerosol) 3 QL C1
Trelegy Ellipta Trelegy Ellipta (polvo
en aerosol)3 QL
C1
Wixela Inhub Wixela Inhub (polvo en
aerosol) (Advair genérico)
3 QL
A1
Relajantes de músculos esqueléticosB1
Relajantes de músculos esqueléticosC1
Baclofen
Baclofen (10mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta)
2 ¨
C1
Chlorzoxazone Chlorzoxazone (500mg
tableta)3
C1
Cyclobenzaprine HCl Cyclobenzaprine HCl
(10mg tableta, 5mg tableta)
2 ¨
699899 99
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
tRACKÚltima actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Cyclobenzaprine HCl Cyclobenzaprine HCl
(7.5mg tableta)4
C1
Dantrolene Sodium Dantrolene Sodium
(cápsula)4
C1
Tizanidine HCl Tizanidine HCl (2mg
tableta, 4mg tableta)2 ¨
A1
Agentes para trastornos del sueñoB1
Moduladores receptores de GABAC1
Temazepam
Temazepam (15mg cápsula, 30mg cápsula)
2 QL ¨
C1
Zaleplon
Zaleplon (cápsula) 3 QL
Nombre del Medicamento
Nivel
Reglas de Cobertura oLímites de uso
C1
Zolpidem Tartrate Zolpidem Tartrate
(10mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata)
2 QL ¨
B1
Trastornos del sueño, otrosC1
Belsomra
Belsomra (tableta) 3 QL C1
Hetlioz
Hetlioz (cápsula) 5 PA, QL, LA C1
Modafinil
Modafinil (tableta) 4 PA, QL C1
Rozerem
Rozerem (tableta) 4 QL C1
Xyrem
Xyrem (solución oral) 5 PA, QL, LA
11100 track
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
100Medicamentos cubiertos con límite de cantidad (QL)Esta lista muestra los medicamentos que tienen un límite de cantidad. Algunos medicamentos vienen en varias concentraciones, y cada una podría tener un límite de cantidad diferente. Si los límites de cantidad de un medicamento varían según la concentración, las diferentes concentraciones aparecen en renglones separados. Estos límites pueden aplicarse para proteger su seguridad.
El plan solamente cubrirá una cierta cantidad de estos medicamentos o solamente cubrirá estos medicamentos durante una cierta cantidad de días. Para obtener más información sobre los límites de cantidad, hable con su médico o farmacéutico. También puede llamar a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.
Los medicamentos están ordenados alfabéticamente en el cuadro a continuación.track
Nombre del Medicamento Límite de Cantidad
Abacavir (20mg/ml solución oral) Máximo de 48 ml por día
Abacavir (300mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Abacavir Sulfate/Lamivudine (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Abacavir Sulfate/Lamivudine/Zidovudine (tableta)
Máximo de 3 tabletas por día
Abiraterone Acetate (tableta) Máximo de 8 tabletas por día
Abstral (tableta sublingual) Máximo de 4 tabletas por día
Acarbose (100mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Acarbose (25mg tableta) Máximo de 12 tabletas por día
Acarbose (50mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Acetaminophen/Codeine (120mg-12mg/5ml solución oral)
Máximo de 150 ml por día
Acetaminophen/Codeine (300mg-15mg tableta, 300mg-30mg tableta, 300mg-60mg tableta)
Máximo de 13 tabletas por día
Acyclovir (5% ungüento) Máximo de 1 tubo (30 gramos) cada 30 días
Adcirca (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Advair Diskus (polvo en aerosol)Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días
Advair HFA (aerosol)Máximo de 1 inhalador (12 gramos) cada 30 días
Aimovig (140mg/ml solución autoinyector) Máximo de 1 ml (1 pluma) cada 30 días
Aimovig (70mg/ml solución autoinyector) Máximo de 2 ml cada 30 días
Albendazole (tableta) Máximo de 16 tabletas por día
Albenza (tableta) Máximo de 16 tabletas por día
Alecensa (cápsula) Máximo de 8 cápsulas por día
22101
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
101Última actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento Límite de Cantidad
Alendronate Sodium (10mg tableta, 40mg tableta, 5mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Alendronate Sodium (35mg tableta) Máximo de 8 tabletas cada 28 días
Alendronate Sodium (70mg tableta) Máximo de 4 tabletas cada 28 días
Alprazolam (0.25mg tableta de liberación inmediata, 0.5mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 4 tabletas por día
Alprazolam (1mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 4 tabletas por día
Alprazolam (2mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 5 tabletas por día
Alunbrig (180mg tableta, 90mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Alunbrig (30mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Alunbrig (tableta, paquete de tratamiento) Máximo de 1 paquete (30 tabletas) cada 30 días
Alyq (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Ambrisentan (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Amitiza (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
Amlodipine Besylate/Atorvastatin Calcium (tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Amlodipine Besylate/Benazepril HCl (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Amlodipine Besylate/Valsartan (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Amlodipine/Olmesartan Medoxomil (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothiazide (tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Amphetamine/Dextroamphetamine (10mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 15mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 20mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 25mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 30mg cápsula de liberación prolongada 24 horas, 5mg cápsula de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 2 cápsulas por día
Amphetamine/Dextroamphetamine (10mg tableta de liberación inmediata, 12.5mg tableta de liberación inmediata, 15mg tableta de liberación inmediata, 30mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata, 7.5mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 2 tabletas por día
Amphetamine/Dextroamphetamine (20mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 3 tabletas por día
33102
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
102 Última actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento Límite de Cantidad
Ampyra (tableta de liberación prolongada 12 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Androderm (parche 24 horas) Máximo de 1 parche por día
Anoro Ellipta (polvo en aerosol)Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días
Apokyn (inyección) Máximo de 3 ml por día
Apriso (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 4 cápsulas por día
Aptiom (200mg tableta, 400mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Aptiom (600mg tableta, 800mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Aptivus (100mg/ml solución oral) Máximo de 15 ml por día
Aptivus (250mg cápsula) Máximo de 6 cápsulas por día
Aripiprazole (10mg tableta, 15mg tableta, 20mg tableta, 2mg tableta, 30mg tableta, 5mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Aripiprazole (1mg/ml solución oral) Máximo de 25 ml por día
Aripiprazole ODT (10mg tableta dispersable) Máximo de 3 tabletas por día
Aripiprazole ODT (15mg tableta dispersable) Máximo de 2 tabletas por día
Arnuity Ellipta (100mcg/act polvo en aerosol, 200mcg/act polvo en aerosol)
Máximo de 1 inhalador (30 blísteres) cada 30 días
Arnuity Ellipta (50mcg/act polvo en aerosol)Máximo de 1 inhalador (30 blísteres) cada 30 días
Aspirin/Dipyridamole (cápsula de liberación prolongada 12 horas)
Máximo de 2 cápsulas por día
Atazanavir Sulfate (150mg cápsula, 300mg cápsula)
Máximo de 2 cápsulas por día
Atazanavir Sulfate (200mg cápsula) Máximo de 3 cápsulas por día
Atomoxetine (100mg cápsula, 60mg cápsula, 80mg cápsula)
Máximo de 1 cápsula por día
Atomoxetine (10mg cápsula, 18mg cápsula, 25mg cápsula, 40mg cápsula)
Máximo de 2 cápsulas por día
Atorvastatin Calcium (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Atripla (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Aubagio (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Austedo (tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Avandia (2mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Avandia (4mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Balversa (3mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Balversa (4mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Balversa (5mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
44103
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
103Última actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento Límite de Cantidad
Belsomra (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Benazepril HCl (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Benazepril HCl/Hydrochlorothiazide (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Bethkis (solución para nebulizador) Máximo de 8 ml (2 ampollas) por día
Bevespi Aerosphere (aerosol)Máximo de 1 inhalador (10.7 gramos) cada 30 días
Bidil (tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Biktarvy (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Binosto (tableta efervescente) Máximo de 4 tabletas cada 28 días
Bisoprolol Fumarate/Hydrochlorothiazide (tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Bosentan (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Bosulif (100mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Bosulif (400mg tableta, 500mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Breo Ellipta (polvo en aerosol)Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días
Brilinta (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Briviact (100mg tableta, 10mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta, 75mg tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Briviact (10mg/ml solución oral) Máximo de 20 ml por día
Buprenorphine (parche semanal) Máximo de 4 parches cada 28 días
Buprenorphine HCl (tableta sublingual) Máximo de 3 tabletas por día
Buprenorphine HCl/Naloxone HCl (12mg-3mg película, 4mg-1mg película)
Máximo de 2 películas por día
Buprenorphine HCl/Naloxone HCl (2mg-0.5mg película, 8mg-2mg película)
Máximo de 3 películas por día
Buprenorphine HCl/Naloxone HCl (tableta sublingual)
Máximo de 3 tabletas por día
Butalbital/Acetaminophen/Caffeine (tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Butalbital/Aspirin/Caffeine (cápsula) Máximo de 6 cápsulas por día
Butorphanol Tartrate (solución nasal) Máximo de 2 frascos (5 ml) cada 30 días
Bydureon Bcise (autoinyector) Máximo de 4 plumas (3.4 ml) cada 28 días
Bydureon Pen (inyección) Máximo de 4 plumas cada 28 días
Byetta (10mcg/0.04ml solución pluma precargada)
Máximo de 1 pluma (2.4 ml) cada 30 días
Byetta (5mcg/0.02ml solución pluma precargada)
Máximo de 1 pluma (1.2 ml) cada 30 días
Bystolic (10mg tableta, 2.5mg tableta, 5mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
55104
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
104 Última actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento Límite de Cantidad
Bystolic (20mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Cablivi (paquete) Máximo de1 paquete por día
Cabometyx (20mg tableta, 60mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Cabometyx (40mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Calcitonin-Salmon (solución nasal) Máximo de 1 frasco cada 28 días
Calquence (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
Candesartan Cilexetil (16mg tableta, 32mg tableta, 4mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Candesartan Cilexetil (8mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Candesartan Cilexetil/Hydrochlorothiazide (tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Captopril (100mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Captopril (12.5mg tableta, 25mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Captopril (50mg tableta) Máximo de 9 tabletas por día
Captopril/Hydrochlorothiazide (25mg-15mg tableta, 50mg-15mg tableta)
Máximo de 3 tabletas por día
Captopril/Hydrochlorothiazide (25mg-25mg tableta, 50mg-25mg tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Celecoxib (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
Cimduo (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Cinacalcet HCl (30mg tableta, 60mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Cinacalcet HCl (90mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Clobazam (10mg tableta, 20mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Clonazepam (0.5mg tableta, 1mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Clonazepam (2mg tableta) Máximo de 10 tabletas por día
Clonazepam ODT (0.125mg tableta dispersable, 0.25mg tableta dispersable, 0.5mg tableta dispersable, 1mg tableta dispersable)
Máximo de 4 tabletas por día
Clonazepam ODT (2mg tableta dispersable) Máximo de 10 tabletas por día
Clopidogrel (75mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Clorazepate Dipotassium (15mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Clorazepate Dipotassium (3.75mg tableta) Máximo de 24 tabletas por día
Clorazepate Dipotassium (7.5mg tableta) Máximo de 12 tabletas por día
Clozapine ODT (100mg tableta dispersable) Máximo de 9 tabletas por día
Clozapine ODT (12.5mg tableta dispersable) Máximo de 2 tabletas por día
Clozapine ODT (150mg tableta dispersable) Máximo de 6 tabletas por día
Clozapine ODT (200mg tableta dispersable) Máximo de 4 tabletas por día
Clozapine ODT (25mg tableta dispersable) Máximo de 3 tabletas por día
66105
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
105Última actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento Límite de Cantidad
Codeine Sulfate (tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Colchicine (0.6mg cápsula) (Mitigare equivalente de marca)
Máximo de 4 cápsulas por día
Colchicine (0.6mg tableta) (Colcrys equivalente de marca)
Máximo de 4 tabletas por día
Colcrys (tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Complera (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Copiktra (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
Corlanor (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Cotellic (tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Crixivan (cápsula) Máximo de 9 cápsulas por día
Cycloset (tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Daklinza (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Dalfampridine ER (tableta de liberación prolongada 12 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Daliresp (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Daurismo (100mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Daurismo (25mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Delstrigo (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Denavir (crema) Máximo de 1 tubo (5 gramos) cada 30 días
Descovy (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Desvenlafaxine ER (100mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 4 tabletas por día
Desvenlafaxine ER (25mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 50mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 tableta por día
Dexilant (cápsula de liberación retardada) Máximo de 1 cápsula por día
Dexmethylphenidate HCl (tableta de liberación inmediata)
Máximo de 2 tabletas por día
Dextroamphetamine Sulfate (10mg tableta, 5mg tableta)
Máximo de 6 tabletas por día
Dextroamphetamine Sulfate ER (10mg cápsula de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 6 cápsulas por día
Dextroamphetamine Sulfate ER (15mg cápsula de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 4 cápsulas por día
Dextroamphetamine Sulfate ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 3 cápsulas por día
Diazepam (10mg tableta, 2mg tableta, 5mg tableta)
Máximo de 4 tabletas por día
77106
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
106 Última actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento Límite de Cantidad
Diazepam Intensol (5mg/ml concentrado) Máximo de 8 ml por día
Diclofenac Epolamine (parche) Máximo de 2 parches por día
Didanosine (cápsula de liberación retardada) Máximo de 2 cápsulas por día
Donepezil HCl (10mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Donepezil HCl (23mg tableta, 5mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Donepezil HCl ODT (10mg tableta dispersable) Máximo de 2 tabletas por día
Donepezil HCl ODT (5mg tableta dispersable) Máximo de 1 tableta por día
Dovato (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Doxepin HCl (crema) Máximo de 90 gramos cada 30 días
Doxercalciferol (0.5mcg cápsula) Máximo de 3 cápsulas por día
Doxercalciferol (1mcg cápsula, 2.5mcg cápsula)
Máximo de 4 cápsulas por día
Dulera (aerosol)Máximo de 1 inhalador (13 gramos) cada 30 días
Duloxetine HCl (20mg cápsula de liberación retardada)
Máximo de 2 cápsulas por día
Duloxetine HCl (30mg cápsula de liberación retardada, 60mg cápsula de liberación retardada)
Máximo de 2 cápsulas por día
Dutasteride (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Edarbi (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Edarbyclor (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Edurant (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Efavirenz (200mg cápsula) Máximo de 3 cápsulas por día
Efavirenz (50mg cápsula) Máximo de 9 cápsulas por día
Efavirenz (600mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Eliquis (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Eliquis Starter Pack (tableta) Máximo de 1 paquete (74 tabletas) cada 30 días
Embeda (100mg-4mg cápsula de liberación prolongada)
Máximo de 3 cápsulas por día
Embeda (20mg-0.8mg cápsula de liberación prolongada, 80mg-3.2mg cápsula de liberación prolongada)
Máximo de 4 cápsulas por día
Embeda (30mg-1.2mg cápsula de liberación prolongada, 50mg-2mg cápsula de liberación prolongada)
Máximo de 2 cápsulas por día
Embeda (60mg-2.4mg cápsula de liberación prolongada)
Máximo de 6 cápsulas por día
Emsam (parche 24 horas) Máximo de 1 parche por día
88107
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
107Última actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento Límite de Cantidad
Emtriva (10mg/ml solución oral) Máximo de 42.5 ml por día
Emtriva (200mg cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
Enalapril Maleate (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide (10mg-25mg tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Enalapril Maleate/Hydrochlorothiazide (5mg-12.5mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Endocet (tableta) Máximo de 12 tabletas por día
Enoxaparin Sodium (100mg/ml solución subcutánea, 150mg/ml solución subcutánea)
Máximo de 2 jeringas (2 ml) por día
Enoxaparin Sodium (120mg/0.8ml solución subcutánea, 80mg/0.8ml solución subcutánea)
Máximo de 2 jeringas (1.6 ml) por día
Enoxaparin Sodium (30mg/0.3ml solución subcutánea)
Máximo de 2 jeringas (0.6 ml) por día
Enoxaparin Sodium (40mg/0.4ml solución subcutánea)
Máximo de 2 jeringas (0.8 ml) por día
Enoxaparin Sodium (60mg/0.6ml solución subcutánea)
Máximo de 2 jeringas (1.2 ml) por día
Entresto (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Epclusa (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Epinephrine (inyección) (EpiPen equivalente de marca)
Máximo de 4 plumas (2 cajas) cada 30 días
EpiPen (inyección) Máximo de 4 plumas (2 cajas) cada 30 días
Eprosartan Mesylate (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Erivedge (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Erleada (tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Erlotinib HCl (100mg tableta, 150mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Erlotinib HCl (25mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Esbriet (267mg cápsula) Máximo de 9 cápsulas por día
Esbriet (267mg tableta) Máximo de 9 tabletas por día
Esbriet (801mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Esomeprazole Magnesium (20mg cápsula de liberación retardada) (Nexium genérico)
Máximo de 3 cápsulas por día
Esomeprazole Magnesium (40mg cápsula de liberación retardada) (Nexium genérico)
Máximo de 2 cápsulas por día
99108
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
108 Última actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento Límite de Cantidad
Estradiol (0.025mg/24hr parche semanal, 0.05mg/24hr parche semanal, 0.06mg/24hr parche semanal, 0.075mg/24hr parche semanal, 0.1mg/24hr parche semanal, 37.5mcg/24hr parche semanal)
Máximo de 4 parches cada 28 días
Estradiol (10mcg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Evotaz (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Ezetimibe (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Ezetimibe/Simvastatin (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Famciclovir (125mg tableta, 250mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Famciclovir (500mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Fanapt (10mg tableta, 12mg tableta, 1mg tableta, 2mg tableta, 4mg tableta, 6mg tableta, 8mg tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Fentanyl (100mcg/hr parche 72 horas, 12mcg/hr parche 72 horas, 25mcg/hr parche 72 horas, 50mcg/hr parche 72 horas, 75mcg/hr parche 72 horas)
Máximo de 15 parches cada 30 días
Fentanyl Citrate Oral Transmucosal (pastilla para chupar con aplicador)
Máximo de 4 pastillas para chupar por día
Fetzima (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 cápsula por día
Firazyr (inyección) Máximo de 9 ml por día
Flector (parche) Máximo de 2 parches por día
Flovent Diskus (polvo en aerosol)Máximo de 2 inhaladores (120 blísteres) cada 30 días
Flovent HFA (110mcg/act aerosol)Máximo de 1 inhalador (12 gramos) cada 30 días
Flovent HFA (220mcg/act aerosol)Máximo de 2 inhaladores (24 gramos) cada 30 días
Flovent HFA (44mcg/act aerosol)Máximo de 1 inhalador (10.6 gramos) cada 30 días
Fluticasone Propionate/Salmeterol (polvo en aerosol) (AirDuo equivalente de marca)
Máximo de 1 inhalador cada 30 días
Fluticasone Propionate/Salmeterol Diskus (polvo en aerosol) (Advair genérico)
Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días
Fluvastatin (20mg cápsula de liberación inmediata)
Máximo de 1 cápsula por día
Fluvastatin (40mg cápsula de liberación inmediata)
Máximo de 2 cápsulas por día
1010109
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
109Última actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento Límite de Cantidad
Forteo (inyección) Máximo de 1 pluma (2.4 ml) cada 28 días
Fosamprenavir Calcium (tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Fosinopril Sodium (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Fosinopril Sodium/Hydrochlorothiazide (tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Fuzeon (inyección) Máximo de 3 ampolletas por día
Galantamine HBr (12mg tableta, 4mg tableta, 8mg tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Galantamine HBr (4mg/ml solución oral) Máximo de 2 frascos (200 ml) cada 30 días
Galantamine HBr ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 cápsula por día
Genvoya (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Gilenya (cápsula)Máximo de 1 paquete (30 cápsulas) cada 30 días
Glimepiride (1mg tableta) Máximo de 8 tabletas por día
Glimepiride (2mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Glimepiride (4mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Glipizide (10mg tableta de liberación inmediata) Máximo de 4 tabletas por día
Glipizide (5mg tableta de liberación inmediata) Máximo de 8 tabletas por día
Glipizide ER (10mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Glipizide ER (2.5mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 8 tabletas por día
Glipizide ER (5mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 4 tabletas por día
Glipizide/Metformin HCl (2.5mg-250mg tableta) Máximo de 8 tabletas por día
Glipizide/Metformin HCl (2.5mg-500mg tableta, 5mg-500mg tableta)
Máximo de 4 tabletas por día
Glyxambi (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Granisetron HCl (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Harvoni (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Hetlioz (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Hydrocodone Bitartrate/Acetaminophen (7.5mg-325mg/15ml solución oral)
Máximo de 180 ml por día
Hydrocodone/Acetaminophen (10mg-325mg tableta, 5mg-325mg tableta, 7.5mg-325mg tableta)
Máximo de 12 tabletas por día
Hydrocodone/Ibuprofen (7.5mg-200mg tableta) Máximo de 5 tabletas por día
Hydromorphone HCl (1mg/ml líquido) Máximo de 50 ml por día
1111110
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
110 Última actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento Límite de Cantidad
Hydromorphone HCl (2mg tableta de liberación inmediata, 4mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 8 tabletas por día
Hydromorphone HCl (8mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 6 tabletas por día
Hydromorphone HCl ER (tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)
Máximo de 2 tabletas por día
Hysingla ER (tableta de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)
Máximo de 1 tableta por día
Ibandronate Sodium (tableta) Máximo de 1 tableta cada 28 días
Ibrance (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Iclusig (15mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Iclusig (45mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Idhifa (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Imatinib Mesylate (tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Imbruvica (140mg cápsula) Máximo de 4 cápsulas por día
Imbruvica (140mg tableta, 280mg tableta, 420mg tableta, 560mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Imbruvica (70mg cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Imvexxy Maintenance Pack (insertable) Máximo de 1 vaginal insertable por día
Imvexxy Starter Pack (insertable) Máximo de 1 vaginal insertable por día
Incruse Ellipta (polvo en aerosol)Máximo de 1 inhalador (30 blísteres) cada 30 días
Ingrezza (40mg cápsula, 80mg cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Ingrezza (cápsula, paquete de tratamiento)Máximo de 28 cápsulas (1 paquete) cada 28 días
Inlyta (tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Intelence (100mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Intelence (200mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Intelence (25mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Invirase (tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Invokamet (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Invokamet XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Invokana (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Irbesartan (150mg tableta, 300mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Irbesartan (75mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Irbesartan/Hydrochlorothiazide (tableta) Máximo de 1 tableta por día
1212111
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
111Última actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento Límite de Cantidad
Iressa (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Isentress (100mg paquete) Máximo de 4 paquetes por día
Isentress (100mg tableta masticable, 25mg tableta masticable)
Máximo de 9 tabletas por día
Isentress (400mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Isentress HD (tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Itraconazole (100mg cápsula) Máximo de 4 cápsulas por día
Jakafi (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Janumet (tableta de liberación inmediata) Máximo de 2 tabletas por día
Janumet XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Januvia (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Jardiance (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Jentadueto (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Jentadueto XR (2.5mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Jentadueto XR (5mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 tableta por día
Juluca (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Kaletra (100mg-25mg tableta) Máximo de 10 tabletas por día
Kaletra (200mg-50mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Kalydeco (150mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Kalydeco (25mg paquete) Máximo de 2 paquetes por día
Kalydeco (50mg paquete, 75mg paquete) Máximo de 2 paquetes por día
Kisqali (tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Kisqali Femara 200 Dose (tableta, paquete de tratamiento)
Máximo de 1 paquete (91 tabletas) cada 28 días
Kisqali Femara 400 Dose (tableta, paquete de tratamiento)
Máximo de 1 paquete (91 tabletas) cada 28 días
Kisqali Femara 600 Dose (tableta, paquete de tratamiento)
Máximo de 1 paquete (91 tabletas) cada 28 días
Kombiglyze XR (2.5mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Kombiglyze XR (5mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 5mg-500mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 tableta por día
Korlym (tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Lamivudine (10mg/ml solución oral) Máximo de 48 ml por día
Lamivudine (150mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
1313112
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
112 Última actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento Límite de Cantidad
Lamivudine (300mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Lamivudine/Zidovudine (tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Lansoprazole (15mg cápsula de liberación retardada, 30mg cápsula de liberación retardada)
Máximo de 2 cápsulas por día
Latuda (120mg tableta, 20mg tableta, 40mg tableta, 60mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Latuda (80mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Ledipasvir/Sofosbuvir (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Letairis (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Levocetirizine Dihydrochloride (5mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Levorphanol Tartrate (2mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Levorphanol Tartrate (3mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Lexiva (suspensión) Máximo de 90 ml por día
Lialda (tableta de liberación retardada) Máximo de 4 tabletas por día
Lidocaine (5% ungüento) Máximo de 152 gramos cada 30 días
Lidocaine (5% parche) Máximo de 3 parches por día
Linezolid (600mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Linzess (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Lisinopril (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Lisinopril/Hydrochlorothiazide (10mg-12.5mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Lisinopril/Hydrochlorothiazide (20mg-12.5mg tableta)
Máximo de 4 tabletas por día
Lisinopril/Hydrochlorothiazide (20mg-25mg tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Livalo (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Lokelma (paquete) Máximo de 90 paquetes cada 30 días
Lonhala Magnair Starter Kit (solución para inhalar)
Máximo de 2 ampolletas (2 ml) por día
Lonsurf (6.14mg-15mg tableta) Máximo de 10 tabletas por día
Lonsurf (8.19mg-20mg tableta) Máximo de 8 tabletas por día
Lopinavir/Ritonavir (solución oral) Máximo de 16 ml por día
Lorazepam (0.5mg tableta, 1mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Lorazepam (2mg tableta) Máximo de 5 tabletas por día
Lorazepam (2mg/ml concentrado) Máximo de 5 ml por día
Lorbrena (100mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Lorbrena (25mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
1414113
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
113Última actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento Límite de Cantidad
Lorcet (tableta) Máximo de 12 tabletas por día
Lorcet HD (tableta) Máximo de 12 tabletas por día
Lorcet Plus (tableta) Máximo de 12 tabletas por día
Losartan Potassium (100mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Losartan Potassium (25mg tableta, 50mg tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide (100mg-12.5mg tableta, 100mg-25mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Losartan Potassium/Hydrochlorothiazide (50mg-12.5mg tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Lovastatin (10mg tableta, 20mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Lovastatin (40mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Lynparza (tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Lyrica (100mg cápsula, 150mg cápsula, 200mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula, 75mg cápsula)
Máximo de 3 cápsulas por día
Lyrica (20mg/ml solución oral) Máximo de 30 ml por día
Lyrica (225mg cápsula, 300mg cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
Mavyret (tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Mayzent (0.25mg tableta) Máximo de 8 tabletas por día
Mayzent (2mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Memantine HCl (10mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Memantine HCl (2mg/ml solución oral) Máximo de 10 ml por día
Memantine HCl (5mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Memantine HCl ER (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 cápsula por día
Mesalamine (4gm enema) Máximo de 1 frasco (60 ml) por día
Mesalamine DR (1.2gm tableta de liberación retardada)
Máximo de 4 tabletas por día
Metadate ER (tableta de liberación prolongada) Máximo de 3 tabletas por día
Metformin HCl (1000mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 2.5 tabletas por día
Metformin HCl (500mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 5 tabletas por día
Metformin HCl (850mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 3 tabletas por día
Metformin HCl ER (500mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Glucophage XR genérico)
Máximo de 4 tabletas por día
1515114
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
114 Última actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento Límite de Cantidad
Metformin HCl ER (750mg tableta de liberación prolongada 24 horas) (Glucophage XR genérico)
Máximo de 2 tabletas por día
Methadone HCl (10mg tableta) Máximo de 12 tabletas por día
Methadone HCl (10mg/5ml solución oral) Máximo de 60 ml por día
Methadone HCl (5mg tableta) Máximo de 8 tabletas por día
Methadone HCl (5mg/5ml solución oral) Máximo de 120 ml por día
Methylphenidate HCl (10mg tableta de liberación inmediata, 20mg tableta de liberación inmediata) (Ritalin genérico)
Máximo de 3 tabletas por día
Methylphenidate HCl (10mg/5ml solución oral) Máximo de 30 ml por día
Methylphenidate HCl (5mg tableta de liberación inmediata) (Ritalin genérico)
Máximo de 3 tabletas por día
Methylphenidate HCl (5mg/5ml solución oral) Máximo de 60 ml por día
Methylphenidate HCl ER (10mg tableta de liberación prolongada)
Máximo de 4 tabletas por día
Methylphenidate HCl ER (20mg tableta de liberación prolongada)
Máximo de 3 tabletas por día
Miglitol (100mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Miglitol (25mg tableta) Máximo de 12 tabletas por día
Miglitol (50mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Modafinil (100mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Modafinil (200mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Moexipril HCl (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Montelukast Sodium (10mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Montelukast Sodium (4mg paquete) Máximo de 1 paquete por día
Montelukast Sodium (4mg tableta masticable, 5mg tableta masticable)
Máximo de 1 tableta por día
Morphine Sulfate (100mg/5ml solución oral) Máximo de 10 ml por día
Morphine Sulfate (10mg/5ml solución oral) Máximo de 100 ml por día
Morphine Sulfate (15mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 8 tabletas por día
Morphine Sulfate (20mg/5ml solución oral) Máximo de 50 ml por día
Morphine Sulfate (30mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 6 tabletas por día
Morphine Sulfate ER (100mg tableta de liberación prolongada, 15mg tableta de liberación prolongada) (MS Contin genérico)
Máximo de 3 tabletas por día
1616115
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
115Última actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento Límite de Cantidad
Morphine Sulfate ER (200mg tableta de liberación prolongada) (MS Contin genérico)
Máximo de 2 tabletas por día
Morphine Sulfate ER (30mg tableta de liberación prolongada, 60mg tableta de liberación prolongada) (MS Contin genérico)
Máximo de 4 tabletas por día
Multaq (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Namzaric (cápsula de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 cápsula por día
Namzaric (paquete de tratamiento, cápsula de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 cápsula por día
Naratriptan HCl (tableta) Máximo de 12 tabletas cada 30 días
Nateglinide (120mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Nateglinide (60mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Nebupent (solución para inhalar) Máximo de 300 mg (1 ampolleta) en 28 días
Nerlynx (tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Nevirapine (200mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 3 tabletas por día
Nevirapine (50mg/5ml suspensión) Máximo de 60 ml por día
Nevirapine ER (100mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 3 tabletas por día
Nevirapine ER (400mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Nexium (20mg cápsula de liberación retardada)
Máximo de 3 cápsulas por día
Nexium (40mg cápsula de liberación retardada)
Máximo de 2 cápsulas por día
Nifedipine ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Ninlaro (cápsula) Máximo de 3 cápsulas cada 28 días
Northera (100mg cápsula) Máximo de 3 cápsulas por día
Northera (200mg cápsula, 300mg cápsula) Máximo de 6 cápsulas por día
Norvir (100mg paquete) Máximo de 18 paquetes por día
Norvir (100mg tableta) Máximo de 18 tabletas por día
Norvir (80mg/ml solución oral) Máximo de 24 ml por día
Noxafil (100mg tableta de liberación retardada)
Máximo de 8 tabletas por día
Noxafil (40mg/ml suspensión) Máximo de 20 ml por día
Nucala (100mg solución subcutánea) Máximo de 3 ampolletas cada 28 días
Nucala (100mg/ml solución autoinyector) Máximo de 3 ml por 28 días
1717116
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
116 Última actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento Límite de Cantidad
Nucala (100mg/ml jeringa precargada con solución)
Máximo de 3 ml por 28 días
Nucynta ER (tableta de liberación prolongada 12 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Nuplazid (10mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Nuplazid (34mg cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Ocaliva (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Odefsey (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Odomzo (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Ofev (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
Olanzapine (10mg tableta, 15mg tableta, 2.5mg tableta, 20mg tableta, 5mg tableta, 7.5mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Olanzapine ODT (tableta dispersable) Máximo de 1 tableta por día
Olmesartan Medoxomil (20mg tableta, 40mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Olmesartan Medoxomil (5mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Olmesartan Medoxomil/Amlodipine/Hydrochlorothiazide (tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Olmesartan Medoxomil/Hydrochlorothiazide (tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Omega-3-Acid Ethyl Esters (cápsula) (Lovaza genérico)
Máximo de 4 cápsulas por día
Omeprazole (10mg cápsula de liberación retardada)
Máximo de 3 cápsulas por día
Onfi (10mg tableta, 20mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Onglyza (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Orkambi (100mg-125mg paquete, 150mg-188mg paquete)
Máximo de 56 parches cada 28 días
Orkambi (100mg-125mg tableta, 200mg-125mg tableta)
Máximo de 112 tabletas cada 28 días
Oseltamivir Phosphate (30mg cápsula, 45mg cápsula, 75mg cápsula)
Máximo de 2 cápsulas por día
Oseltamivir Phosphate (6mg/ml suspensión) Máximo de 26 ml por día
Osphena (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Oxandrolone (10mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Oxandrolone (2.5mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Oxybutynin Chloride ER (10mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 3 tabletas por día
1818117
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
117Última actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento Límite de Cantidad
Oxybutynin Chloride ER (15mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Oxybutynin Chloride ER (5mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 tableta por día
Oxycodone HCl (100mg/5ml concentrado) Máximo de 6 ml por día
Oxycodone HCl (10mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 12 tabletas por día
Oxycodone HCl (20mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 6 tabletas por día
Oxycodone HCl (30mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 6 tabletas por día
Oxycodone HCl (5mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 12 tabletas por día
Oxycodone HCl (5mg/5ml solución oral) Máximo de 130 ml por día
Oxycodone HCl (15mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 8 tabletas por día
Oxycodone/Acetaminophen (tableta) Máximo de 12 tabletas por día
Oxycodone/Aspirin (tableta) Máximo de 12 tabletas por día
Oxycodone/Ibuprofen (tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Ozempic 0.25 or 0.5mg/dose (2mg/1.5ml solución pluma precargada)
Máximo de 1 pluma (1.5 ml) cada 28 días
Ozempic 1mg/dose (2mg/1.5ml solución pluma precargada)
Máximo de 2 plumas (3 ml) cada 28 días
Paliperidone ER (1.5mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 3mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 9mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 tableta por día
Paliperidone ER (6mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Pantoprazole Sodium (20mg tableta de liberación retardada)
Máximo de 3 tabletas por día
Pantoprazole Sodium (40mg tableta de liberación retardada)
Máximo de 2 tabletas por día
Pentasa (250mg cápsula de liberación prolongada)
Máximo de 12 cápsulas por día
Pentasa (500mg cápsula de liberación prolongada)
Máximo de 8 cápsulas por día
Perforomist (solución para nebulizador) Máximo de 2 ampolletas (4 ml) por día
Perindopril ERbumine (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Pifeltro (tableta) Máximo de 3 tabletas por día
1919118
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
118 Última actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento Límite de Cantidad
Pioglitazone HCl (15mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Pioglitazone HCl (30mg tableta, 45mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Pioglitazone HCl/Glimepiride (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Pioglitazone HCl/Metformin HCl (tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Piqray 200mg Daily Dose (tableta, paquete de tratamiento)
Máximo de 1 tableta por día
Piqray 250mg Daily Dose (tableta, paquete de tratamiento)
Máximo de 2 tabletas por día
Piqray 300mg Daily Dose (tableta, paquete de tratamiento)
Máximo de 2 tabletas por día
Pomalyst (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Pradaxa (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
Praluent (inyección) Máximo de 2 plumas (2 ml) cada 28 días
Prasugrel (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Pravastatin Sodium (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Premarin (0.3mg tableta, 0.45mg tableta, 0.625mg tableta, 0.9mg tableta, 1.25mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Premphase (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Prempro (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Prezcobix (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Prezista (100mg/ml suspensión) Máximo de 60 ml por día
Prezista (150mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Prezista (600mg tableta, 800mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Prezista (75mg tableta) Máximo de 7 tabletas por día
Prolia (inyección) Máximo de 1 jeringa cada 180 días
Promacta (12.5mg paquete) Máximo de 6 paquetes por día
Promacta (12.5mg tableta, 25mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Promacta (50mg tableta, 75mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Prudoxin (crema) Máximo de 90 gramos cada 30 días
Pulmozyme (solución para inhalar) Máximo de 5 ml (2 ampollas) por día
Quetiapine Fumarate (100mg tableta de liberación inmediata, 200mg tableta de liberación inmediata, 50mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 3 tabletas por día
Quetiapine Fumarate (25mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 4 tabletas por día
2020119
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
119Última actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento Límite de Cantidad
Quetiapine Fumarate (300mg tableta de liberación inmediata, 400mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 2 tabletas por día
Quetiapine Fumarate ER (150mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 200mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 tableta por día
Quetiapine Fumarate ER (300mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 400mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 50mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Quinapril HCl (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Quinapril/Hydrochlorothiazide (10mg-12.5mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Quinapril/Hydrochlorothiazide (20mg-12.5mg tableta, 20mg-25mg tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Raloxifene HCl (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Ramipril (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
Ranexa (tableta de liberación prolongada 12 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Ranolazine ER (tableta de liberación prolongada 12 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Rapaflo (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Ravicti (líquido) Máximo de 17.5 ml por día
Rayaldee (cápsula de liberación prolongada) Máximo de 2 cápsulas por día
Relenza Diskhaler (polvo en aerosol)Máximo de 3 inhaladores (60 blísteres) cada 30 días
Relistor (150mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Repaglinide (0.5mg tableta) Máximo de 32 tabletas por día
Repaglinide (1mg tableta) Máximo de 16 tabletas por día
Repaglinide (2mg tableta) Máximo de 8 tabletas por día
Repaglinide/Metformin HCl (tableta) Máximo de 5 tabletas por día
Repatha (inyección) Máximo de 3 jeringas (3 ml) por 28 días
Repatha Pushtronex System (inyección) Máximo de 1 cartucho (3.5 ml) cada 28 días
Repatha SureClick (inyección) Máximo de 3 plumas (3 ml) cada 28 días
Rescriptor (tableta) Máximo de 9 tabletas por día
Restasis (emulsión) Máximo de 2 ampolletas por día
Revlimid (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Rexulti (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Reyataz (paquete) Máximo de 8 paquetes por día
2121120
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
120 Última actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento Límite de Cantidad
Riomet (solución oral) Máximo de 25.5 ml por día
Risedronate Sodium (150mg tableta) Máximo de 1 tableta cada 30 días
Risedronate Sodium (30mg tableta, 5mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Risedronate Sodium (35mg tableta) Máximo de 4 tabletas cada 28 días
Ritonavir (tableta) Máximo de 18 tabletas por día
Rivastigmine Tartrate (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
Rivastigmine Transdermal System (parche 24 horas)
Máximo de 1 parche por día
Rizatriptan Benzoate (10mg tableta) Máximo de 12 tabletas cada 30 días
Rizatriptan Benzoate (5mg tableta) Máximo de 12 tabletas cada 30 días
Rizatriptan Benzoate ODT (tableta dispersable) Máximo de 12 tabletas cada 30 días
Rosuvastatin Calcium (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Rozerem (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Rubraca (tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Rydapt (cápsula) Máximo de 8 cápsulas por día
Sabril (tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Samsca (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Saphris (tableta sublingual) Máximo de 2 tabletas por día
Selzentry (150mg tableta, 75mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Selzentry (20mg/ml solución oral) Máximo de 92 ml por día
Selzentry (25mg tableta, 300mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Sensipar (30mg tableta, 60mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Sensipar (90mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Serevent Diskus (polvo en aerosol)Máximo de 1 inhalador (60 inhalaciones) cada 30 días
Sildenafil (20mg tableta) (Revatio genérico) Máximo de 3 tabletas por día
Silodosin (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Simvastatin (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Sofosbuvir/Velpatasvir (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Solifenacin Succinate (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Soliqua 100/33 (inyección) Máximo de 18 ml (6 plumas) cada 30 días
Somavert (inyección) Máximo de 1 ampolleta por día
Sovaldi (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Spiriva Handihaler (cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Spiriva Respimat (solución en aerosol) Máximo de 1 inhalador (4 gramos) cada 30 días
2222121
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
121Última actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento Límite de Cantidad
Sprycel (100mg tableta, 140mg tableta, 70mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Sprycel (20mg tableta, 50mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Sprycel (80mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Stavudine (15mg cápsula, 30mg cápsula, 40mg cápsula)
Máximo de 3 cápsulas por día
Stavudine (20mg cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
Stiolto Respimat (solución en aerosol) Máximo de 1 inhalador (4 gramos) cada 30 días
Stivarga (tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Stribild (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Suboxone (12mg-3mg película, 4mg-1mg película)
Máximo de 2 películas por día
Suboxone (2mg-0.5mg película, 8mg-2mg película)
Máximo de 3 películas por día
Sumatriptan (solución nasal) Máximo de 12 dispositivos cada 30 días
Sumatriptan Succinate (100mg tableta, 25mg tableta, 50mg tableta)
Máximo de 12 tabletas cada 30 días
Sumatriptan Succinate (4mg/0.5ml solución autoinyectable, 6mg/0.5ml solución autoinyectable) (Imitrex genérico)
Máximo de 12 inyecciones (6 ml) cada 30 días
Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml solución autoinyectable)
Máximo de 12 inyecciones (6 ml) cada 30 días
Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml jeringa precargada con solución)
Máximo de 12 inyecciones (6 ml) cada 30 días
Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml solución subcutánea)
Máximo de 12 inyecciones (6 ml) cada 30 días
Sumatriptan Succinate Refill (inyección) Máximo de 12 inyecciones (6 ml) cada 30 días
Sustiva (200mg cápsula) Máximo de 3 cápsulas por día
Sustiva (50mg cápsula) Máximo de 9 cápsulas por día
Sustiva (600mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Sutent (12.5mg cápsula, 25mg cápsula, 50mg cápsula)
Máximo de 1 cápsula por día
Sutent (37.5mg cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
Symbicort (aerosol)Máximo de 1 inhalador (10.2 gramos) cada 30 días
Symfi (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Symfi Lo (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Sympazan (10mg película, 20mg película, 5mg película)
Máximo de 2 películas por día
2323122
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
122 Última actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento Límite de Cantidad
Symtuza (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Synjardy (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Synjardy XR (10mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 25mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 tableta por día
Synjardy XR (12.5mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas, 5mg-1000mg tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 2 tabletas por día
Tadalafil (20mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Tagrisso (40mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Tagrisso (80mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Talzenna (0.25mg cápsula) Máximo de 3 cápsulas por día
Talzenna (1mg cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Tarceva (100mg tableta, 150mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Tarceva (25mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Tasigna (150mg cápsula) Máximo de 5 cápsulas por día
Tasigna (200mg cápsula) Máximo de 4 cápsulas por día
Tasigna (50mg cápsula) Máximo de 14 cápsulas por día
Tecfidera (cápsula de liberación retardada) Máximo de 2 cápsulas por día
Telmisartan (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Telmisartan/Amlodipine (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Telmisartan/Hydrochlorothiazide (40mg-12.5mg tableta, 80mg-25mg tableta)
Máximo de 1 tableta por día
Telmisartan/Hydrochlorothiazide (80mg-12.5mg tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Temazepam (15mg cápsula, 30mg cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Tenofovir Disoproxil Fumarate (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Tetrabenazine (12.5mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Tetrabenazine (25mg tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Thalomid (100mg cápsula, 50mg cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Thalomid (150mg cápsula, 200mg cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
Tibsovo (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Tivicay (10mg tableta, 25mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Tivicay (50mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
TOBI Podhaler (cápsula) Máximo de 8 cápsulas por día
Tobramycin (solución para nebulizador) Máximo de 10 ml (2 ampollas) por día
Tolcapone (tableta) Máximo de 6 tabletas por día
2424123
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
123Última actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento Límite de Cantidad
Tracleer (125mg tableta, 62.5mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Tracleer (32mg tableta soluble) Máximo de 4 tabletas por día
Tradjenta (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Tramadol HCl (tableta de liberación inmediata) Máximo de 8 tabletas por día
Tramadol HCl ER (tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 tableta por día
Tramadol HCl/Acetaminophen (tableta) Máximo de 12 tabletas por día
Trandolapril (1mg tableta, 2mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Trandolapril (4mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Trelegy Ellipta (polvo en aerosol)Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días
Trezix (cápsula) Máximo de 10 cápsulas por día
Trientine HCl (cápsula) Máximo de 8 cápsulas por día
Trintellix (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Triumeq (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Trulicity (inyección) Máximo de 4 plumas (2 ml) cada 28 días
Truvada (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Tybost (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Tymlos (inyección) Máximo de 1.56 ml cada 30 días
Valacyclovir HCl (1gm tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Valacyclovir HCl (500mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Valganciclovir (tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Valganciclovir Hydrochlorde (solución oral) Máximo de 36 ml por día
Valsartan (160mg tableta, 40mg tableta, 80mg tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Valsartan (320mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Valsartan/Hydrochlorothiazide (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Veltassa (paquete) Máximo de 1 paquete por día
Vemlidy (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Venclexta (100mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Venclexta (10mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Venclexta (50mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Ventavis (10mcg/ml solución para inhalar) Máximo de 7 ml por día
Ventavis (20mcg/ml solución para inhalar) Máximo de 3 ml por día
Verzenio (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Vesicare (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Victoza (inyección) Máximo de 3 plumas (9 ml) cada 30 días
2525124
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
124 Última actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento Límite de Cantidad
Videx EC (125mg cápsula de liberación retardada)
Máximo de 2 cápsulas por día
Videx Pediatric (solución oral) Máximo de 30 ml por día
Vigabatrin (500mg paquete) Máximo de 6 paquetes por día
Vigabatrin (500mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Vigadrone (paquete) Máximo de 6 paquetes por día
Viibryd (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Viibryd Starter Pack (paquete) Máximo de 1 paquete (30 tabletas) cada 30 días
Vimpat (100mg tableta, 150mg tableta, 200mg tableta, 50mg tableta)
Máximo de 2 tabletas por día
Vimpat (10mg/ml solución oral) Máximo de 40 ml por día
Viracept (250mg tableta) Máximo de 15 tabletas por día
Viracept (625mg tableta) Máximo de 6 tabletas por día
Viramune (suspensión) Máximo de 60 ml por día
Viread (150mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Viread (200mg tableta, 250mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Viread (40mg/gm polvo) Máximo de 6 frascos (360 gramos) cada 30 días
Vitrakvi (100mg cápsula) Máximo de 4 cápsulas por día
Vitrakvi (20mg/ml solución) Máximo de 20 ml por día
Vitrakvi (25mg cápsula) Máximo de 6 cápsulas por día
Vizimpro (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Vosevi (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Votrient (tableta) Máximo de 4 tabletas por día
Vraylar (1.5mg cápsula, 3mg cápsula, 4.5mg cápsula, 6mg cápsula)
Máximo de 1 cápsula por día
Wixela Inhub (polvo en aerosol) (Advair genérico)
Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días
Xarelto (10mg tableta, 20mg tableta) Máximo de 1 tableta por día
Xarelto (15mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Xarelto (2.5mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Xarelto Starter Pack (tableta, paquete de tratamiento)
Máximo de 1 paquete (51 tabletas) cada 30 días
Xeljanz (10mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Xeljanz (5mg tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Xeljanz XR (tableta de liberación prolongada 24 horas)
Máximo de 1 tableta por día
Xiidra (solución oftálmica) Máximo de 2 ampolletas por día
Xofluza (tableta, paquete de tratamiento) Máximo de 2 tabletas cada 30 días
2626125
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
125Última actualización: 1 de septiembre de 2019
Nombre del Medicamento Límite de Cantidad
Xospata (tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Xtampza ER (13.5mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias, 18mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias, 9mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias)
Máximo de 3 cápsulas por día
Xtampza ER (27mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias, 36mg cápsula de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias)
Máximo de 6 cápsulas por día
Xtandi (cápsula) Máximo de 4 cápsulas por día
Xyrem (solución oral) Máximo de 18 ml por día
Yuvafem (tableta) Máximo de 1 tableta por día
Zafirlukast (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Zaleplon (10mg cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
Zaleplon (5mg cápsula) Máximo de 1 cápsula por día
Zejula (cápsula) Máximo de 3 cápsulas por día
Zelboraf (tableta) Máximo de 8 tabletas por día
Zidovudine (100mg cápsula) Máximo de 8 cápsulas por día
Zidovudine (300mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Zidovudine (50mg/5ml jarabe) Máximo de 96 ml por día
Ziprasidone HCl (cápsula) Máximo de 2 cápsulas por día
Zolpidem Tartrate (10mg tableta de liberación inmediata, 5mg tableta de liberación inmediata)
Máximo de 1 tableta por día
Zydelig (tableta) Máximo de 2 tabletas por día
Zykadia (150mg cápsula) Máximo de 5 cápsulas por día
Zykadia (150mg tableta) Máximo de 3 tabletas por día
Zytiga (250mg tableta) Máximo de 8 tabletas por día
Zytiga (500mg tableta) Máximo de 4 tabletas por díatrack
126
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
126tRACK
Medicamentos cubiertos adicionalesEl plan tiene cobertura adicional para los medicamentos con receta que aparecen enseguida. Estos medicamentos con receta normalmente no están cubiertos por un plan Medicare Advantage con cobertura de medicamentos con receta. La cantidad que usted paga cuando surte recetas de estos medicamentos no se toma en cuenta para el gasto total de sus medicamentos (es decir, la cantidad que usted paga no le ayuda para calificar para la cobertura de gastos médicos mayores). Además, si recibe el programa Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos con receta, este programa no le dará ninguna cantidad para pagar estos medicamentos.
Nombre del Medicamento Nivel RestriccionesD1
VitaminasE1
Folic Acid (1mg tableta) 2E1
Cyanocobalamin (1000mcg/ml ampolleta)
2
D1
Disfunción EréctilE1
Sildenafil (25mg tableta) 2 Máximo de 4 tabletas cada 30 díasE1
Sildenafil (50mg tableta) 2 Máximo de 4 tabletas cada 30 díasE1
Sildenafil (100mg tableta) 2 Máximo de 4 tabletas cada 30 días
0127Información necesariaEs posible que los beneficios, la Lista de Medicamentos (Formulario), la red de farmacias, los copagos o los coseguros sean modificados el 1 de enero de cada año, y de vez en cuando durante el año del plan. Recibirá un aviso cuando esto ocurra.
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Preferred Care Partners está asegurado a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el Programa Estatal de Medicaid. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare.
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PCFL19HM4310738_012 Última actualización: 1 de septiembre de 2019