LIQUIDO AMNIOTICO
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LIQUIDO LIQUIDO AMNIOTICOAMNIOTICO
LUCIA MARQUEZLUCIA MARQUEZ
LA EVALUACION DEL LIQUIDO AMNIOTICO, ES PARTE IMPORTANTE DEL ESTUDIO OBSTETRICO, REFLEJA INDIRECTAMENTE EL ESTADO DEL FETO, YA QUE EL ES UN FACTOR ACTIVO EN SU ELABORACION.
TRASTORNOS EN SU VOLUMEN O ASPECTO, PUEDEN SER SIGNOS DE TRASTORNOS GRAVES COMO:
• HIPOXIA FETAL, HIPOXIA FETAL, • DEFECTO NEUROLOGICO O GASTROINTESTINAL. DEFECTO NEUROLOGICO O GASTROINTESTINAL.
SU AUSENCIA, PUEDEN OCASIONAR DEFECTOS ESTRUCTURALES COMO• LUXACION DE CADERA O HIPOPLASIA PULMONAR.LUXACION DE CADERA O HIPOPLASIA PULMONAR.
ES UN DIALIZADO DEL AMNIOS MUY PARECIDO EN SU COMPOSICION AL PLASMA.
PERMITE • LOS MOVIMIENTOS FETALES, INCLUYENDO LOS RESPIRATORIOS.• PROTEGE EFECTIVAMENTE DE LOS TRAUMATISMOS EXTERNOS.• AYUDA AL FETO A MANTENER SU TEMPERATURA Y HOMEOSTASIAS
ELECTROLITICA.
Liquido amniotico: Liquido amniotico: FisiologiaFisiologia
Desde las 9 semanas: Cavidad Desde las 9 semanas: Cavidad Amniótica.Amniótica.
Producción:Producción: 75% orina, 25% Pulmones75% orina, 25% Pulmones Eliminación:Eliminación: 62% Deglución fetal. 38% 62% Deglución fetal. 38%
absorción corioamnioticaabsorción corioamniotica Volumen aumenta desde 10 ml a las 9 Volumen aumenta desde 10 ml a las 9
sem, hasta 1000 ml a las 32 sem.sem, hasta 1000 ml a las 32 sem. Recambio:Recambio: Hasta 3 veces en 24 horas.Hasta 3 veces en 24 horas.
En el 1° trimestre es un transudado del En el 1° trimestre es un transudado del plasma materno y fetal. El agua y los plasma materno y fetal. El agua y los solutos difunden libremente a través de solutos difunden libremente a través de la membrana corioamniótica y la piel la membrana corioamniótica y la piel fetal. A partir de la sem 24 la piel se fetal. A partir de la sem 24 la piel se vuelve impermeable por queratinización.vuelve impermeable por queratinización.
En el 2° y 3° trimestre se origina por la En el 2° y 3° trimestre se origina por la producción de orina en los riñones producción de orina en los riñones fetales y en menor medida por fetales y en menor medida por secreciones broncopulmonares.secreciones broncopulmonares.
La producción de orina cza. entre las 8 y La producción de orina cza. entre las 8 y las 10 sem.las 10 sem.
Feto Cordón Placenta
Deglución
Orina Fetal
Secreción desde Tracto respiratorio
Absorción Corioamniotica
FISIOLOGIAFISIOLOGIA
9 semanas: formación de cavidad 9 semanas: formación de cavidad amniótica por membranas ovularesamniótica por membranas ovulares
VOLUMEN NORMAL DE LA:VOLUMEN NORMAL DE LA:
A LA SEMANA 13: 60 ml ( RANGO NORMAL ENTRE 35-100 ml)A LA SEMANA 16: 200ml ( RANGO NORMAL ENTRE 125 – 300ml)A LA SEMANA 31: 1500ml ( RANGO NORMAL ENTRE 1000.- 2000ml)A TERMINO: 900 ml ( RANGO NORMAL ENTRE 500.1200 ml)POSTERMINO: 250-500ml
COMPOSICIONCOMPOSICION
• Densidad: 1010• pH: 7,0• Osmolaridad < plasma materno• Composición: • Agua: 99% • Constituyentes orgánicos, inorgánicos y celulares • 50%: proteínas • 50%: HC, grasas, enzimas, hormonas,
pigmentos• Varía a lo largo del embarazo (adición meconio yorina fetales)
PROTEINASPROTEINAS
Mayor parte de las Mayor parte de las proteínas procede proteínas procede del plasma materno del plasma materno ingresa a través de ingresa a través de pinocitosis.pinocitosis.
Alfa Feto proteína: Alfa Feto proteína: proteína de origen proteína de origen fetal, producida por fetal, producida por el hígado ingresa al el hígado ingresa al LA a través de la LA a través de la orina fetalorina fetal
Alfa feto proteína
O semanas 14 semanas40 semanas
Aumento se asocia a malformacionesdel tubo neural.
Proteínas en Proteínas en LALA
AlbúminasAlbúminas GlobulinasGlobulinas IgAIgA IgGIgG TransferrinaTransferrina
LípidosLípidos
Gran mayoría se Gran mayoría se originan en pulmón fetaloriginan en pulmón fetal
Ácidos grasosÁcidos grasos Mono-di-triglicéridosMono-di-triglicéridos ColesterolColesterol Esteres de colesterolEsteres de colesterol FosfolípidosFosfolípidos
Células Células LALA Células de la Células de la
superficie de los superficie de los tejidos fetales:tejidos fetales: AmniosAmnios Mucosa oralMucosa oral TraqueaTraquea BronquiosBronquios VejigaVejiga VaginaVagina PielPiel
Mayor parte de células en LA en la segunda mitad de la gestación corresponden a células cutáneas
PRUEBAS DE MADUREZ PRUEBAS DE MADUREZ PULMONAR FETAL EN EL PULMONAR FETAL EN EL LALA
AMNIOCENTESIS.AMNIOCENTESIS.
•DIABETES GESTACIONAL•ERITROBLASTOSIS FETAL
•SHE•RCIU
Retardan la madurez pulmonar fetal
Aceleran la madurez pulmonar
Tinción de células Tinción de células cutáneascutáneas
Sulfato azul de Sulfato azul de Nilo al 0.1% Nilo al 0.1% Color: Color:
Células con grasas Células con grasas neutras: neutras: anaranjadasanaranjadas
Células sin lípidos: Células sin lípidos: azulesazules
A mayor tiempo de gestación mayor porcentaje de células anaranjadas10% o más por campo = 36 semanas de gestación o más.
CélulasCélulas epidérmicas epidérmicas fetalesfetales
I
Células Epidermicas Fetales%
Edad gestacional (sem)
20 34 37
20
SURFACTANTESURFACTANTE
COMP LIPOPROTEICO:COMP LIPOPROTEICO:
70-80% fosfolípidos70-80% fosfolípidos
10% proteínas10% proteínas
10% lípidos neutros 10% lípidos neutros
(colesterol)(colesterol)
Fosfolipidos Fosfolipidos pulmonarespulmonares
Porción más importante en Porción más importante en surfactante pulmonar surfactante pulmonar (calidad y cantidad).(calidad y cantidad).
Células alveolares Tipo II Células alveolares Tipo II sintetizan el surfactante.sintetizan el surfactante.
Surfactante Surfactante pulmonarpulmonar
Lecitina**Lecitina** Fosfatidilglicerol**Fosfatidilglicerol** FosfatidilinositolFosfatidilinositol FosfatidilserinaFosfatidilserina Fosfatidil etanolaminaFosfatidil etanolamina EsfingomielinaEsfingomielina
FOSFOLIPIDOSFOSFOLIPIDOS
Se estudian a través de: Se estudian a través de: Indice de lecitina/ EsfingomielinaIndice de lecitina/ Esfingomielina Pruebas de ClementsPruebas de Clements Detección inmunológica de Detección inmunológica de
FosfatidilglicerolFosfatidilglicerol
Relación lecitina-esfingomielina. Se cuantifican cada una de ellas, para obtener la relación (superior a 2, para considerar que existe madurez pulmonar.)Sensibilidad: 95%. Especificidad: 67%.Las muestras de líquido amniótico que se encuentran contaminadas con sangre, cambian las cifras por el contenido adicional que aportan los fosfolípidos que existen en el plasma,
Fosfatidilglicerol. Es una prueba cuantitativa y se considera positiva, cuando la concentración del fosfatidilglicerol es de 2 micromoles por litro.Sensibilidad:95%. Especificidad : 50%.A diferencia de la anterior no se afecta por sangre o meconio, aunque si por la presencia de bacterias
Test de clements: Consiste en hacer reaccionar a los lípidos en presencia de alcohol, formando una saponificaciónLa saponificación se manifiesta como la formación de burbujas como un anillo superior. Es una prueba que solo se debe realizar en ausencia de otras de mayor sensibilidad y especificidad.
Índice Lecitina / Esfingolielina
Test de ClementsPrueba de mayor
certeza para diagnóstico de madurez fetal
Técnica cualicuantiFácilRápidaBajo Costo
Evalua capacidad surfactante de
lecitina en presencia de etanol Lacitina elimina proteínas,
sales biliares, ácidos grasos.
TECNICA
3 tubos de ensayo con LA, solución fisiológica y etanol al 95º.
•1cc LA•1cc Etanol•0cc Suero Fisiológico
•0.75cc LA•1cc Etanol•0.25cc Suero Fisiológico
•0.5cc LA•1cc Etanol•0.5cc Suero Fisiológico
ResultadoResultado
Pulmón maduro.Pulmón maduro.
Pulmón en vías de Pulmón en vías de maduración.maduración.
Pulmón inmaduro.Pulmón inmaduro.
3 diluciones halo completo 3 diluciones halo completo de burbujas.de burbujas.
Primera o en primera o Primera o en primera o segunda un halo de segunda un halo de burbujas.burbujas.
No forma burbujas o halo No forma burbujas o halo incompleto de burbujas en incompleto de burbujas en todas las diluciones.todas las diluciones.
ESTIMACIÓN DEL VOLUMEN ESTIMACIÓN DEL VOLUMEN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICODEL LÍQUIDO AMNIÓTICO
MÉTODOS:MÉTODOS:
1-Evaluación cualitativa (subjetiva)1-Evaluación cualitativa (subjetiva)2-Medición del bolsillo aislado más 2-Medición del bolsillo aislado más
profundoprofundo3-Índice de L.A. de los cuatro cuadrantes 3-Índice de L.A. de los cuatro cuadrantes
(ILA)(ILA)4-Otros4-Otros
VALORACION DEL LAVALORACION DEL LA
INDICE DEL LAINDICE DEL LA
Se calcula dividiendo el útero en 4 cuadrantes, Se calcula dividiendo el útero en 4 cuadrantes, usando la línea alba para las divisiones derecha e usando la línea alba para las divisiones derecha e izquierda, y el ombligo para los cuadrantes izquierda, y el ombligo para los cuadrantes superior e inferior.superior e inferior.
El diámetro máximo de cada cuadrante no debe El diámetro máximo de cada cuadrante no debe contener el cordón o las extremidades fetalescontener el cordón o las extremidades fetales
La suma de los 4 cuadrantes en cm da el índiceLa suma de los 4 cuadrantes en cm da el índice
Oligohidroamnios: 0 a 5 cmOligohidroamnios: 0 a 5 cm Normal: 5,1 a 25 cmNormal: 5,1 a 25 cm Polihidramnios: mas de 25 cmPolihidramnios: mas de 25 cm
INDICE DEL LAINDICE DEL LA
BOLSILLO MAS BOLSILLO MAS PROFUNDOPROFUNDO
Dimensión vertical del bolsillo mas ancho, que no contenga Dimensión vertical del bolsillo mas ancho, que no contenga el cordón umbilical, o las extremidades fetales.el cordón umbilical, o las extremidades fetales.
Los componentes horizontales de esta dimensión deben ser Los componentes horizontales de esta dimensión deben ser al menos de 1 cmal menos de 1 cm
Determina 3 criterios:Determina 3 criterios: -Oligohidramnios: de 0 a 2 cm-Oligohidramnios: de 0 a 2 cm -Normal : 2,1 a 8 cm-Normal : 2,1 a 8 cm -Polihidramnios: mayor a 8 cm-Polihidramnios: mayor a 8 cmEs un método sencillo y rápido pero inexacto. No toma en cuenta las Es un método sencillo y rápido pero inexacto. No toma en cuenta las
variaciones con la EG.variaciones con la EG. De utilidad en los embarazos gemelares.De utilidad en los embarazos gemelares.
MEDICION DEL BOLSILLO MEDICION DEL BOLSILLO AISLADO MAS PROFUNDOAISLADO MAS PROFUNDO
PLACENTA GRADO 2
POLIHIDRAMNIOS
Valoración del volumen Valoración del volumen de LAde LA
ACOG Practice Bulletin.Ultranosonography in Pregancy.ACOG Practice Bulletin.Ultranosonography in Pregancy.Octubre 2008Octubre 2008
1) Método válido pero 1) Método válido pero Depende de la experiencia del observador Depende de la experiencia del observador
2-3) Definición de oligohidranios 2-3) Definición de oligohidranios ILA menor a 5 cmILA menor a 5 cm Bolsillo menor a 2 cmBolsillo menor a 2 cm
Comparando ambos métodos el Comparando ambos métodos el ILA sobreestima el diagnósticoILA sobreestima el diagnóstico de de oligohidramnios dando paso a intervenciones innecesarias oligohidramnios dando paso a intervenciones innecesarias
El ILA es el El ILA es el predictor mas débilpredictor mas débil
OLIGOAMNIOSOLIGOAMNIOS
1.1. Reducción de la cantidad de LAReducción de la cantidad de LA2.2. Volumen aprox: menor de 300 ml. 32 semVolumen aprox: menor de 300 ml. 32 sem3.3. Incidencia variable: 0,4 a 5,5% de los Incidencia variable: 0,4 a 5,5% de los
embarazosembarazos
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
CLINICO: SOSPECHACLINICO: SOSPECHA
AU menor a la esperadaAU menor a la esperada
ECO:ECO:
Máximo bolsillo: Máximo bolsillo: < 2 < 2 cm.cm.
ILA: ILA: < 5 cm o < p5< 5 cm o < p5
COMPLICACIONESCOMPLICACIONESSECUENCIA DE POTTER
SECUENCIASECUENCIA POTTER POTTER
CONDUCTACONDUCTA
Historia clínica detalladaHistoria clínica detallada Examen físicoExamen físico Eco detallada (Scan fetal)Eco detallada (Scan fetal) Evaluación y tto de la patología de base Evaluación y tto de la patología de base
(RPM).(RPM). Eco seriadas para determinar la Eco seriadas para determinar la
evolución del oligoamnios y el evolución del oligoamnios y el crecimiento fetalcrecimiento fetal
AmnioinfusiónAmnioinfusión
EMBARAZO DE EMBARAZO DE TERMINOTERMINO: FINALIZAR.: FINALIZAR. PRETERMINOPRETERMINO::Conducta expectante si la salud materna y Conducta expectante si la salud materna y
fetal estan conservadas.fetal estan conservadas.Velocimetría doppler semanalVelocimetría doppler semanalMonitoreo fetal 2 por semanaMonitoreo fetal 2 por semanaPerfil biofísico 2 por semanaPerfil biofísico 2 por semanaEvaluar crecimiento fetal cada 15 díasEvaluar crecimiento fetal cada 15 díasSi alguna prueba se encuentra alterada: Si alguna prueba se encuentra alterada:
FINALIZARFINALIZAR
POLIHIDRAMNIOSPOLIHIDRAMNIOS
1.1. Definido como el Volumen de LA mayor o Definido como el Volumen de LA mayor o igual a 2000 ml. en total. ( Pritchard et al igual a 2000 ml. en total. ( Pritchard et al 1985) a las 32 semanas. 1985) a las 32 semanas.
2.2. Incidencia: 0.26 al 3,3% de todos los Incidencia: 0.26 al 3,3% de todos los embarazos.embarazos.
ETIOLOGIA: ETIOLOGIA: idiopático: 60%Maternas Ovulares Fetales
Isoinmunizacion Rh
Corioangioma Emb Multiple
Diabetes Mellitus Placenta Circunvallata
Malformaciones: GI, SNC
Enf Geneticas
Enf Cardiacas
Enf Endocrinas
Enf Infecciosas
LA CAUSA MATERNA MAS COMUN ES LA DBT Y LAS FETALES LAS MALFORMACIONES DEL TRACTO GASTROINTESTINAL Y SNC
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
CLÍNICA: CLÍNICA:
AU mayor a la esperada para la EG.AU mayor a la esperada para la EG.
Difícil palpación de partes fetalesDifícil palpación de partes fetales
Stmas. maternos: dific. respiratoria, DU.Stmas. maternos: dific. respiratoria, DU. ECO: ECO:
Máximo bolsillo Máximo bolsillo > 2cm.> 2cm.
ILA: ILA: > 25 cm.> 25 cm.
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
COMPLICACIONES MATERNASCOMPLICACIONES MATERNAS • Dificultad respiratoria• DU• Dolor abdominal
COMPLICACIONES DEL COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Y EL T de PEMBARAZO Y EL T de P
• Parto prematuro• RPM• Anomalías de la placentación• DPPNI• Hemorragia postparto• Embolia de LA
CONDUCTACONDUCTA
Historia clínicaHistoria clínica Examen físicoExamen físico ECO detallada con scan fetalECO detallada con scan fetal Descartar DBT gestacionalDescartar DBT gestacional Serologías para descartar infeccionesSerologías para descartar infecciones Si la pcte es Rh (–) descartar Si la pcte es Rh (–) descartar
isoinmunizaciónisoinmunización
CONDUCTACONDUCTA
Evaluación y tto. de las enfermedades de Evaluación y tto. de las enfermedades de base (DBT, isoinmunización Rh)base (DBT, isoinmunización Rh)
Eco seriadas para valorar la evolución Eco seriadas para valorar la evolución del polihidramnios y el crecimiento fetal.del polihidramnios y el crecimiento fetal.
AmniorreducciónAmniorreducción Adm de indometacina.Adm de indometacina.
gastrointestinalesgastrointestinales
Atresia duodenalAtresia duodenal
Las más frecuentes son: atresia esofágica, atresia o estenosis duodenal, páncreas anular, hernia diafragmática y defectos de la pared abdominal (onfalocele y gastrosquisis).
GASTROSQUISIS
ONFALOCELE
SNCSNC
Las anormalidades del Las anormalidades del SNC que más SNC que más frecuentemente se asocian frecuentemente se asocian a polihidramnios son los a polihidramnios son los defectos del cierre del tubo defectos del cierre del tubo neural tales como neural tales como anencefalia, espina bífida u anencefalia, espina bífida u encefalocele. encefalocele.
CARDIOVASCULARESCARDIOVASCULARES
Representan el 22%. Malformaciones Representan el 22%. Malformaciones tales como incompetencia valvular, tales como incompetencia valvular, estenosis valvular, arritmias o estenosis valvular, arritmias o enfermedad de Ebstein pueden producir enfermedad de Ebstein pueden producir polihidramnios como consecuencia de la polihidramnios como consecuencia de la descompensación cardíaca fetal que descompensación cardíaca fetal que producen producen
Muchas GraciasMuchas Gracias