Liq Cavitartios

Iberê Ferreira da Silva JuniorFarmacêutico-bioquímico - Mestre em Ciências da Saúde Membro da Sociedade Brasileira de Análises Clínicas e

Comissão de Análises Clínicas do CRF-MT

SITUAÇÃO 1SITUAÇÃO 1

Terça-feira, 10/03/2010 – 18:50 h

SITUAÇÃO 2SITUAÇÃO 2

Segunda-feira, 12/04/2010 – 4:15 h

E agora?

O que fazer? O que fazer?

Por onde começar?

PADRONIZAÇÃO DOS FRASCOS COLETORES

Microbiologia / Físico: frasco estéril, sem anticoagulantes ou hemocultura

Bioquímica: frasco estéril, com ou sem anticoagulantes

Imunologia: frasco estéril, com ou sem anticoagulantes

Hematologia: frasco estéril, com anticoagulantes

Uroanálise: frasco estéril, com ou sem anticoagulantes

PADRONIZAÇÃO DOS EXAMES A SER REALIZADOS

Líquido cefalorraquidiano – LCR

Líquidos cavitáriosà Pleuralà Pericárdicoà Pericárdicoà Peritonealà Sinovial

Líquido Ascítico

Lavado broncoalveolar e lavado brônquico

DEFINIÇÃO: Humor aquoso que preencheos ventrículos cerebrais, o espaço sub-aracnóideo craniano e raquiano e o canalcentral da medula

FUNÇÕESProteção física e amortecedora;

LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO (LCR)

Proteção física e amortecedora;Excreção e retirada de produtos dometabolismo; transporte intra-cerebral; emanutenção da homeostase

FORMAÇÃOLOCAL: plexos corióideos, espaçoperivascular do encéfalo, vasos sangüíneosda pia-mater e células ependimárias

PRINCIPAIS INDICAÇÕES DO EXAME DE LCR

- Processos infecciosos do SN e seus envoltórios- Processos granulomatosos com imagem inespecífica- Processos desmielinizantes


- Processos desmielinizantes- Leucemias e linfomas (estadiamento e tratamento)- Imunodeficiências- Processos infecciosos com foco não identificado- Hemorragia sub-aracnóidea

-COLETA: frasco estéril SEM anticoagulante

AMOSTRAS

• Líquor ( 3 TUBOS)•TUBO 1: Bioquímica e Sorologia TUBO 2: Microbiologia TUBO 3:Citologia• Volume adequado: 20mL


• Volume adequado: 20mL•Estabilidade e armazenamento: Citologia: 2 horas a T.A.

24 horas a 2-8 º CBioquímica: 7 dias a 2-8 º CMicrobiologia: 3 horas a T.A.

•Volume mínimo: 1mL•AMOSTRAS PARA ANÁLISE MICROBIOLÓGICA, COMEXCEÇÃO PARA O LÁTEX, NÃO PODEM SER REFRIGERADAS.

EXAME DO LÍQUOR

1 - EXAME FÍSICO

2 - EXAME CITOLÓGICO

3 - EXAME BIOQUÍMICO

4 - EXAME MICROBIOLÓGICO

5 - EXAME IMUNOLÓGICO

EXAME FÍSICO

1. Volume

2. Aspecto / Cor (antes e após centrifugação)Aspecto: (Límpido, Opalescente, Hemorrágico, Purulento, Leitoso e Aspecto: (Límpido, Opalescente, Hemorrágico, Purulento, Leitoso e Turvo); Turvo); Cor: (Incolor, Xantocrômico e Eritrocrômico).Cor: (Incolor, Xantocrômico e Eritrocrômico).Cor: (Incolor, Xantocrômico e Eritrocrômico).Cor: (Incolor, Xantocrômico e Eritrocrômico).

è RN = Límpido / xantocrômico

è > 2º mês = Límpido / Incolor ⇒⇒⇒⇒ “Água de Rocha”

è Causas de xantocromia:

üüüü Hiperbilirrubinemia (indireta) üüüü Hiperproteinorraquia

üüüü Hemorragia üüüü Outras: melanoma cerebral, contaminação c/ iodo..

EXAME FÍSICO: Tubos de LCR com diferentes aspectos

EXAME FÍSICO

2. Aspecto / Cor (antes e após centrifugação)

è Turbidez = partículas em suspensão

> 200 leucócitos/mm3 →→→→ ligeiramente turvo> 200 leucócitos/mm3 →→→→ ligeiramente turvo

> 600 leucócitos/mm3 →→→→ turbidez evidente

> 10.000 leucócitos/mm3 →→→→ turbidez acentuada (aspecto purulento)

EXAME FÍSICO

2. Aspecto / Cor (após centrifugação)

Possibilidades de aspecto X Possibilidades de cor

Límpido (cristalino) Incolor (hialino)

Ligeiramente turvo Lig. xantocrômicoLigeiramente turvo Lig. xantocrômico

Turvo Xantocrômico

Purulento Eritrocrômico

Hemorrágico (sanguinolento)

Errado !!!⇒⇒⇒⇒ cor límpido e aspecto hialino

⇒⇒⇒⇒ aspecto límpido e cont. leucócitos 500/mm3

EXAME FÍSICO

3. Coágulo

è Coágulo ≅≅≅≅ fibrinogênio

è Lesão a BHEè Lesão a BHE

è Extravasamento de sangue

è Pode ser discreta película ou coágulo franco

è Proteinorraquia > 1.500 mg/dl ⇒⇒⇒⇒ coágulo

HSA x ACIDENTE DE PUNÇÃO

o Prova dos 3 tubos

o Coagulação

o Estado das hemácias

o Cor do sobrenadante

EXAME CITOLÓGICO

1. Contagem Total

è Câmara de Fuchs-Rosenthal

4 Área = 16 mm24 Área = 16 mm

Profundidade = 0,2 mm

Volume = 3,2 mm3

3,2 mm3 — nº células contadas

1 mm3 — x (leucócitos/mm3)

FR: 16 quadrantes FR: 16 quadrantes subdivididos em 16 subdivididos em 16

o Contagem celular na câmara de Fuchs -Rosenthal

subdivididos em 16 subdivididos em 16 quadrantes, sendo o total quadrantes, sendo o total

de 256 quadrantes de 256 quadrantes menoresmenores

EXAME CITOLÓGICO

1. Contagem Total

è Contagem de leucócitos e hemácias

è Valores de referência:è Valores de referência:

RN = até 15 leucócitos/mm3

Adultos = até 5 leucócitos/mm3

Hemácias = zero

è Quando der alterada fazer a contagem diferencial

EXAME CITOLÓGICO

Correção dos valores quando há grande quantidade de

hemáceas no líquor

1. Na presença de valores normais de leucócitos no sangue:

subtrair 01 (um) leucócito para cada 700 hemáceas/mm3subtrair 01 (um) leucócito para cada 700 hemáceas/mm3

encontradas no líquor;

2. Na presença de anemia importante ou leucocitose utilizar a

seguinte fórmula:Celularidade corrigida: Celularidade corrigida: Leucócitos (sangue) x Eritrócitos (líquor)Leucócitos (sangue) x Eritrócitos (líquor)

Eritrócitos (sangue)Eritrócitos (sangue)

EXAME CITOLÓGICO

1. Contagem Diferencialè Métodos de preparo do sedimento

Vantagem Desvantagem

Centrifugação rápido e simples grande perda de célulasCentrifugação rápido e simples grande perda de célulase morfologia ruim

Câmara de Suta rápido e simples perda de células emorfologia regular

Citocentrifugação rápido, bom rendimento custo doexcelente morfologia equipamento

è Coloração por métodos de rotina

EXAME CITOLÓGICO

Citocentrifugação R$ 200,00

R$ 8.600,00

EXAME CITOLÓGICO

1. Contagem Diferencial

è Valores de referênciaLinfócitos > 90 %Linfócitos > 90 %Monócitos 3 - 8 % Neutrófilos 0 - 2 %

è Tipos celulares normais:

ü Linfócitos e monócitos

ü Células de revestimento (ependimárias, plexo coróide)

EXAME CITOLÓGICO

EXAME CITOLÓGICO

1. Contagem Diferencial

è Tipos celulares anormais:

ü Linfócitos reativos

ü Plasmócitos

ü Neutrófilos

ü Eosinófilos

ü Basófilos

ü Macrófagos

ü Blastos e células neoplásicas (carcinomatosas)

Contagem Diferencial o LCR Normal:Predomínio delinfomonucleares

Neutrófilos Meningite bacteriana Fase aguda Meningite Viral, Tuberculosa e Fúngica Hemorragia Cerebral

Linfócitos Meningite Viral, Tuberculosa e Fúngica Esclerose Múltipla

Monócitos Meningite Bacteriana Crônica Meningite Viral, Tuberculosa e Fúngica Meningite Viral, Tuberculosa e Fúngica Esclerose Múltipla

Macrófagos Meningite Viral e Tuberculosa Hemorragia intracraniana

Plasmócitos Esclerose Múltipla Meningite Viral

Eosinófilos Cisticercose Blastos Leucemias Agudas, principalmente a LLA Células Neoplásicas

Todos os tumores sólidos, principalmente MAMA, PULMÂO e tumores do SNC

EXAME BIOQUÍMICO

Proteínas Totaisè Valores de referência

# RN = 15 a 60 mg/dl

# Adultos = 10 a 45 mg/dl # Adultos = 10 a 45 mg/dl

# Frações: Pré-albumina 2-7%Albumina 56-76%αααα-Globulinas 6-19%ββββ-Globulinas 8-18%

γγγγ-Globulinas 5-12%

EXAME BIOQUÍMICO

Glicose (2/3 glicemia - > 60 mg/dL)

è Hiperglicorraquia

# Hiperglicemia# Hiperglicemia

è Hipoglicorraquia

# Aumento da glicólise no SNC

# Consumo por PMN e microorganismos

# Hipoglicemia

EXAME BIOQUÍMICO

Desidrogenase Láctica (LDH)

è Origem: tec. nervoso, leucócitos, hemácias, tumores

è Métodos de dosagem: enzimáticosè Métodos de dosagem: enzimáticos

è Valores de referência

# Relação LCR / soro até 0,1# 5 a 33 U/l (Kit Labtest); soro 80-240 U/l

è Pouco específica: útil para avaliar prognóstico

è Inútil quando ocorre acidente de punção

o Os níveis de lactato no LCR, diferente dos níveis de glicose, nãoestão vinculados à concentração sangüínea, e sim à sua

EXAME BIOQUÍMICO

Lactato

estão vinculados à concentração sangüínea, e sim à suaprodução intratecal. O consumo da glicose como fonte deenergia nas infecções bacterianas do SNC resulta emdiminuição dos níveis de glicose e aumento do lactato,sugerindo elevação da glicólise anaeróbica. A determinação dosníveis de lactato é utilizada principalmente no diagnósticodiferencial entre as meningites bacterianas e virais.

EXAME BIOQUÍMICO

Outras Dosagens

èAdenosina Deaminase (ADA) – útil suspeita meningite

tuberculosatuberculosa

è Glutamina – útil na encefalopatia hepática, qdo acima 35 mg/dL

è Cloro (normal 120-130 mEq/L): valores diminuídos em

meningite tuberculosa

Polimorfo-

Linfomo

Célula predominant

e

Baixa 4- 20.000 TurvoMeningite

2/3 glicemia

Até 400-3LímpidoLCR Normal

Glicose mg/dL

Proteínasmg/dL

Leucócitos por mm3

Aspecto

Perfis Liquóricos

Mononuclear

Mononuclear

Polimorfo-nucleares

NormalNormal ou pouco

aumentada

4- 2000 (média 80)

Opalescente ou

Límpido

Meningite Viral

Normal ou baixa

Elevada 4- 2000 (média 100)

Opalescente ou

Límpido

Meningite Tuberculose

e por fungos

Baixa Elevada

4- 20.000 (média 800)

TurvoPurulento

Meningite Bacteriana

EXAME MICROBIOLÓGICO

è Diagnóstico de meningites bacterianas e fúngicas

è Coleta em condições rigorosamente assépticasè Coleta em condições rigorosamente assépticas

è Transportar imediatamente ao laboratório

è Centrifugar em tubo estéril e usar o sedimento


Sedimento doLCR

MICOBACTÉRIAS BACTÉRIAS FUNGOS- Ziehl-Neelsen - Gram - A fresco- Cultura (L-J) - TM - Gram

AS - Tinta da ChinaAch - Cultura MC (Sabouraud)Tioglicolato


è Achados mais freqüentes ao Gram:

DCG - DCG + CBG - CG + BG –

è Achados ao exame a fresco: leucócitos e hemácias

è Não é raro que a bacterioscopia leve a resultados errôneos, o que torna obrigatória realização da cultura

èAntibioticoterapia anterior a coleta do LCR

è A semeadura deve ser feita logo após a coleta


Bacterioscopia Coloração de Gram

Diplococo Gram negativo (DGN)Diplococo Gram negativo (DGN)

Diplococo Gram positivo (DGP)Diplococo Gram positivo (DGP)

Bacilo Gram negativo (BGN)

EXAME DO LÍQUOR


C. neoformansC. neoformans

EXAME IMUNOLÓGIO

Proteína C Reativa

è Marcador de fase aguda

è Amplitude do processo inflamatório

Pesquisa de Antígenos Bacterianos

è Aglutinação em látex

è Antisoros para - Neisseria meningitidisA, B e C- HIB- S. pneumoniae- Escherichia coli

EXAME IMUNOLÓGIO

Sorologiasè Neurocisticercose = HA, ELISA, IFI

è Neurotoxoplasmose = HA, ELISA, IFI, QLC

è Neurossífilis = Ag não treponêmicos (VDRL) Ag treponêmicos (HA, FTA-ABS)

è Neurochagas = HA, ELISA, IFI

è Neurotuberculose = ELISA

è Herpesvírus I e II = ELISA, QLC

è CMV = ELISA, QLC

è Rubéola = ELISA, QLC

LÍQUIDOS CAVITÁRIOS

Líquido pleural, pericárdico, peritoneal e sinovialDEFINIÇÃO: As cavidades fechadas do organismo (pleural, pericárdicae peritoneal) são revestidas por duas membranas conhecidas comoserosas. Uma delas reveste as paredes da cavidade (parietal) e a outracobre os orgãos do interior da cavidade (membrana visceral). O líquidosituado entre essas duas membranas recebe o nome de líquido seroso.situado entre essas duas membranas recebe o nome de líquido seroso.

FUNÇÃO: "lubrificação" das superfícies das membranas e orgãosfacilitando sua movimentação.

VOLUME NORMALLíquido pleural: 30 mLLíquido pericárdico: 20-50 mLLíquido peritoneal: 100 mL

COLETA: aspiração com agulha estéril-CITOLOGIA: frasco com anticoagulante (citrato de sódio ou EDTA)- BIOQUÍMICA: frasco sem anticoagulante- MICROBIOLOGIA: frasco estéril sem anticoagulante ou diretamente emfrascos de hemocultura- pH: seringa heparinizada


- pH: seringa heparinizada

CLASSIFICAÇÃO- TRANSUDATOS: Acúmulo de líquido secundário a doenças sistêmicas(ex: Insuficiência Cardíaca Congestiva, Hipoproteinemia e Cirrosehepática)- EXSUDATOS: Acometimento direto do mesotélio por processosinfecciosos ou neoplasias-- IMPORTÂNCIAIMPORTÂNCIA:: orientarorientar aa investigaçãoinvestigação etiológicaetiológica dosdos derramesderrames dede causacausadesconhecidadesconhecida


ANÁLISE CITOLÓGICA - Composta por:

à Contagem global de Hemácias e Leucócitosà Contagem diferencial de leucócitosà Análise detalhada do Sedimento (fornece informações sobre a constituição e características das células)a constituição e características das células)

CITOLOGIA NÃO NEOPLÁSICA - elementos habituais

PROTEÍNAS X LDH

àààà DIFERENCIAÇÃO ENTRE TRANSUDATOS E EXSUDATOS –baseada nos critérios de LIGHT et al. (1972)

LÍQUIDOS CAVITÁRIOS - Pleural

- Relação proteína líquido pleural/proteína sérica >0,5, indicaexsudato

- Proteína no líquido pleural > 3,0 g/dl, indica exsudato e abaixo de2,5 g/dL, indica transudato- Relação LDH líquido pleural/LDH sérica maior que 0,6 e/ou LDHno líquido pleural acima de 200 U/L, indica exsudato- LDH líquido pleural > 2/3 do limite superior da normalidade da LDHsérica


- GLICOSEValor normal acima de 60mg/dl ou 2/3 da glicemiaMecanismo de diminuição: associação entre diminuição no transporte deglicose e aumento da utilização (neutrófilos, células neoplásicas ebactérias)

-BACTERIOLOGIA (direto e cultura)Gram, Ziehl-Neelsen e fungos

-CITOLOGIADiferencial (linfocitose, neutrofilia, eosinofilia) – Presença de célulasmesoteliais (proeminente em transudatos)

-CITOPATOLOGIAResultados expressos em “negativo ou positivo” para células malignas


- pH

- AMILASE- Valores maiores que os séricos: pancreatite

-LIPÍDEOSDosagens acima de 400mg/dL indicam quilotórax (acúmulo de linfa noDosagens acima de 400mg/dL indicam quilotórax (acúmulo de linfa noespaço pleural – rico em gorduras)

-MARCADORES IMUNOLÓGICOSDerrame pleural por artrite reumatóide e Lúpus eritematoso sistêmico

-ADENOSINA DEAMINASE (ADA)Valores acima de 50 UI/L: derrame pleural por tuberculose

-HEMATÓCRITO-Útil em líquido pleural hemorrágico, valores acima 20% - hemotórax

LÍQUIDOS CAVITÁRIOS - Ascítico

- FÍSICO (INSPEÇÃO VISUAL)Opalescente ou leitoso, turvo, hemorrágico e esverdeado

-CONTAGEM TOTAL E DIFERENCIALNormal: abaixo de 250/mm3 – PMN e MNObs. Um PMN deve ser subtraído da contagem total para cada 250hemáceas no líquido

-PROTEÍNAS TOTAISValores limítrofes 2,5-3,0 g/dL – Nova terminologia (gradiente sérico-ascíticode albumina)

-GRADIENTE SÉRICO-ASCÍTICO DE ALBUMINAÉ a subtração da albumina do soro e do líquido de ascite – valor limítrofe 1,1g/dL

-BACTERIOLOGIA (direto e cultura)Gram, Ziehl-Neelsen e fungos

LÍQUIDOS CAVITÁRIOS - Ascítico

- GLICOSESuspeita de infecção – valores menores que 50 mg/dL

-DESIDROGENASE LÁCTICA – LDHNíveis menores 50% que os séricos – NORMAL

-AMILASENíveis menores 50% que os séricos – NORMALNíveis menores 50% que os séricos – NORMAL

-CITOPATOLOGIA – suspeita de malignidade

- COLESTEROL E TRIGLICERÍDEOS – ascite maligna

-ANTÍGENO CARCINOEMBRIONÁRIO

- BILIRRUBINASIndicado em líquidos de coloração marrom-escura: valores acima de 6mg/dL, indicam perfuração biliar ou intestinal alta

LÍQUIDOS CAVITÁRIOS - Sinovial

- FÍSICOCor e aspecto: amarelo citrino e transparente

-PESQUISAA FRESCOCristais de pirofosfato de cálcio, oxalato de cálcio, proteínas ecolesterolcolesterol

-CONTAGEM TOTAL E DIFERENCIAL DE LEUCÓCITOSNormal: abaixo de 200 células / menos de 25% de neutrófilosÚtil na diferenciação de processos inflamatórios e infecciosos

-BACTERIOLOGIA (direto e cultura)Gram

- DOSAGENS BIOQUÍMICASRaramente úteis, quando solicitados os valores normais dosseguintes exames são:•Glicose: próximo aos valores séricos•Proteínas: abaixo de 2 g/dL

LÍQUIDOS CAVITÁRIOS - Sinovial

•Ácido úrico: abaixo de 8 mg/dL•DHL: menor que a sérica

LAVADO BRONCOALVEOLAR (LBA) E LAVADO BRÔNQUICO (LB)

LBA àààà diagnóstico de doenças pulmonares intersticiais epneumonias alveolares, principalmente de infecçõesoportunistas nos pacientes com SIDA

LB àààà diagnóstico de carcinoma brônquico Cabine de segurançabiológica

COLETA: instilação e aspiração de soro fisiológico –procedimento médico

AMOSTRA IDEAL: celularidade total inferior a 2 milhões,mais de 10 macrófagos alveolares por campo e númeroreduzido de células epiteliais e ausência de exsudatomucopurulento de células PMN

biológica

LAVADO BRONCOALVEOLAR (LBA) E LAVADO BRÔNQUICO (LB)

- CITOLÓGICO DIFERENCIAL – NORMAL

- Mais de 93% das células aspiradas dos alveólos sãomacrófagos

-Cerca de 7% das células são linfócitos

- Dependendo da condição patológica haverá variações(fumante, sarcoidose, fibrose pulmonar intersticial, pneumonite,neoplasias, etc.)

-BACTERIOLOGIA (direto e cultura)Gram, Ziehl-Neelsen e fungos – Culturas quantitativas(diferenciação de germes realmente infectantes [ ≥ 103UFC] doscontaminantes)

SESSÃO INTERATIVA

CASOS CLÍNICOS

CASO 1

Indicação: criança 4 meses em UTI pediátrica com septicemia + coma

EXAME FÍSICO: VOLUME = 6 ML

ASPECTO = TURVO

COR APÓS CENTRIFUGAÇÃO = INCOLOR

EXAME CITOLÓGICO

CONTAGEM TOTAL = 8.300 LEUCÓCITOS/mm3

CONTAGEM DIFERENCIAL = NEUTRÓFILOS 99%

LINFÓCITOS 01%

EXAME BIOQUÍMICO

PROTEÍNAS TOTAIS = 640 mg/dl

GLICOSE = 3 mg/dl Qual o diagnóstico e qual(is) exame(s) deve(m) ser realizado(s) para confirmar o diagnóstico?

CASO 2


ASPECTO = LÍMPIDO


EXAME CITOLÓGICO

CONTAGEM TOTAL = 52 LEUCÓCITOS/mm3


LINFÓCITOS 47%

EOSINÓFILOS 19%

MONÓCITOS 05%

EXAME BIOQUÍMICO


GLICOSE = 33 mg/dl Qual a suspeita diagnóstica e qual exame deve ser realizado para confirmar o diagnóstico?

CASO 3


ASPECTO = HEMORRÁGICO


EXAME CITOLÓGICO


9.000 HEMÁCIAS/mm3 9.000 HEMÁCIAS/mm3 CONTAGEM DIFERENCIAL = NEUTRÓFILOS 42%

LINFÓCITOS 50%MONÓCITOS 08%

EXAME BIOQUÍMICO


GLICOSE = 60 mg/dl

OBS.: PRESENÇA DE COÁGULO Qual o provável diagnóstico ?

CASO 4

EXAME FÍSICO : VOLUME = 10 ML

ASPECTO = HEMORRÁGICO

COR APÓS CENTRIFUGAÇÃO = XANTOCRÔMICO

EXAME CITOLÓGICO


2.300 HEMÁCIAS/mm3 2.300 HEMÁCIAS/mm3 CONTAGEM DIFERENCIAL = NEUTRÓFILOS 62%

LINFÓCITOS 21%MACRÓFAGOS 12%ERITRÓFAGOS 05%

EXAME BIOQUÍMICO


GLICOSE = 40 mg/dl Qual o provável diagnóstico ?

CASO 5


ASPECTO = LIGEIRAMENTE TURVO


EXAME CITOLÓGICO


20 HEMÁCIAS/mm3

CONTAGEM DIFERENCIAL = NEUTRÓFILOS 06% CONTAGEM DIFERENCIAL = NEUTRÓFILOS 06%

LINFÓCITOS 77%

LINF. ATÍPICOS 05%

MONÓCITOS 12%

EXAME BIOQUÍMICO


GLICOSE = 38 mg/dl

OBS.: CULTURA NEGATIVA Qual o provável diagnóstico ?

CASO 6

EXAME FÍSICO

VOLUME = 03 ML

ASPECTO = LIGEIRAMENTE TURVO


EXAME CITOLÓGICO


10 HEMÁCIAS/mm3 10 HEMÁCIAS/mm3


LINFÓCITOS 57%

MONÓCITOS 18%

EXAME BIOQUÍMICO


GLICOSE = 29 mg/dl

OBS.: EXAME C/ TINTA NANQUIM = POSITIVO -Qual o provável diagnóstico ?

Obrigado pela atenção!atenção!

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