Lipidterapi som antidot vid förgiftning? - lakartidningen.se nummer/LKT1540_150.pdf · terapi är...

»Ta ansvar för fetmaopererade«DEBATT

Machoattityd hos ortopeder stor patientsäkerhetsriskKOMMENTAR

Gott samarbete i Kronoberg kring utskrivningsklaraAKTUELLT

Läkartidningen.se

nr 40/2015

Lipidterapi som antidotvid förgiftning?

ÖVERSIKT

Stor genomgång visar inget stöd för teorin

orga

n fö

r sv

erig

es l

äkar

förb

und

– gr

unda

d 19

04

nr 4

0 30

sep

tem

ber–

6 ok

tobe

r 20

15 v

ol 1

12 1

701–

1760

NYHET!

Boehringer Ingelheim AB, Box 47608, 117 94 Stockholm, Tel: 08-721 21 00, Fax: 08-710 98 84, www.boehringer-ingelheim.se

Referenser: 1. Raghu G, Rochwerg B, Zhang Y, et al. Am J Respir Crit Care Med 2015;192(2):e3–e19. 2. www.fass.se. 3. Richeldi L, du Bois RM, Raghu G, et al; for the INPULSIS Trial Investigators. N Engl J Med. 2014;380(22):2071–82. 4. Cottin V, Taniguchi H, Richeldi L, et al. Effect of baseline emphysema on reduction in FVC decline with nintedanib in the INPULSISTM trials. Abstract presenterat på 18th International Colloquium on Lung and Airway Fibrosis 2014, 20–24 september 2014, Quebec, Kanada.

Förskrivningsinformation: OFEV® (nintedanib), Rx, F. Proteinkinashämmare. Indikation: För behandling av idiopatisk lungfi bros (IPF) hos vuxna. Styrkor och förpackningar: Mjuk kapsel, 100 och 150 mg. 100 mg x 60 samt 150 mg x 60. Varningar och Försiktighet: Överkänslighet mot jordnötter och soja. Leverfunktionen behöver följas. För senaste prisuppgift samt övrig information: se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén: 01/2015.

Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.

Nytt läkemedel förbättrar behandlingsmöjligheterna vid IPF.

Referenser: 1. Raghu G, Rochwerg B, Zhang Y, et al. Am J Respir Crit Care Med 2015;192(2):e3–e19. 2. www.fass.se. 3. Richeldi L, du Bois RM, Raghu G, et al; for the INPULSIS Trial Investigators. N Engl J Med. 2014;380(22):2071–82. 4. Cottin V, Taniguchi H, Richeldi L, et al. Effect of baseline emphysema on reduction in FVC decline with nintedanib in the INPULSISTM trials. Abstract presenterat på 18th International Colloquium on Lung and Airway Fibrosis 2014, 20–24 september 2014, Quebec, Kanada.

Förskrivningsinformation: OFEV® (nintedanib), Rx, F. Proteinkinashämmare. Indikation: För behandling av idiopatisk lungfi bros (IPF) hos vuxna. Styrkor och förpackningar: Mjuk kapsel, 100 och 150 mg. 100 mg x 60 samt 150 mg x 60. Varningar och Försiktighet: Överkänslighet mot jordnötter och soja. Leverfunktionen behöver följas. För senaste prisuppgift samt övrig information: se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén: 01/2015.

Nu fi nns ett nytt läkemedel för behandling av patienter med idiopatisk lungfi bros. OFEV® (nintedanib) bromsar sjukdomsutvecklingen hos ett brett spektrum av IPF-patienter och minskar den relativa försämringen av lung-funktionen (FVC) med 50%. Absolut försämring (FVC, % av förväntat) för placebogrupp 6,1%; behandlings-grupp 2,9%.2–4

Vill du veta mer, kontakta oss!

IPF

-15-2

1

NU MED PRIS OCH SUBVENTION!

behandlingsmöjligheterna vid IPF.

Nu fi nns ett nytt läkemedel för behandling av patienter med idiopatisk lungfi bros. OFEV®® (nintedanib) bromsar sjukdomsutvecklingen hos ett brett spektrum av IPF-patienter och minskar den relativa försämringen av lung-funktionen (FVC) med 50%. Absolut försämring (FVC, % av förväntat) för placebogrupp 6,1%; behandlings-grupp 2,9%.2–4

NU MED PRIS OCH SUBVENTION!

OFEV® rekommenderas i ATS/ERS/JRS/ALAT guidelines för behandling av IPF (uppdatering 2015)1

1703läkartidningen nr 40 2015 volym 112

■ innehåll nr 40 september–oktober 2015

Illus

trat

ion:

Hel

ena

Lund

ing

Hul

tqvi

st (k

raft

igt b

esku

ren)

I Region Kronoberg ligger utskrivningsklara patienter inte kvar på sjukhusen i samma utsträckning som i övriga landet. Gott samarbete är en förklaring. nyheter Sidan 1710

reflexion

Vi ses väl på Medicinska riksstämman?»I en tid när vi i sjukvården obönhörligen går mot en allt hög re grad av subspecialise-ring är jag övertygad om att vi alla har att vinna på att stan-na till och lyfta blicken …«

Jag hoppas att vi ses på Medicinska riksstämman den 3–4 december. Riksstämman har en lång historia.

I över 70 år har landets läkare samlats en gång om året för att utbyta kunska-per och erfarenheter. Formerna har varierat över tid. Kanske kan man säga att stämman hade sin storhetstid för 20–30 år sedan, då den samlade uppemot 30�000 besökare och en gi-gantisk utställning, där hugade kolle-gor kunde jaga pennor, »post-it«-lap-par och godis. Alla Läkaresällskapets sektioner hade både årsmöten och ve-tenskapliga program. Det var där man träffade kurskamraterna från studie-tiden och umgicks under lättsamma former på kvällarna.

Som läkarbarn har jag inte en ode-lat positiv minnesbild från den tiden. Det första snövädret och vinterhal-kan brukade alltid slå till den sista veckan i november och det blev till en nästan kuslig regel att någon av för-äldrarna hamnade i diket med bilen på vägen dit.

I dag har riksstämman en annan form. Basen utgörs inte längre av de specialitetsspecifika frågorna, utan av de som är gemensamma för oss alla i vår läkarroll. I en tid när vi i sjukvår-den obönhörligen går mot en allt hög-re grad av subspecialisering är jag övertygad om att vi alla har att vinna på att stanna till och lyfta blicken ett ögonblick. Att mötas och diskutera vad det innebär att vara läkare i dag, i en global värld med ständigt nya ut-maningar, men också nya möjligheter.

Medlemmar i Svenska Läkaresäll-skapet har fritt inträde i år, så glöm inte att registrera medlemskap i god tid före den 15 november.

Ylva Böttigermedicinsk redaktö[email protected]

reflexion1703 Vi ses väl på Medicinska riks-stämman? Ylva Böttiger

signerat1707 Statsbudgeten påverkar proffsen Heidi Stensmyren

lt debatt1708 Antidepressiva läke-medel – livräddande eller livsfarliga? Göran Isacsson

1709 Apropå! Den värdebaserade vårdens födelse, levnad och undergång Den sista »pseudo innovationen«? Per Anders Flordal

nyheter1710 Klar patient sällan kvar på sjukhus i Kronoberg

1714 Global användning av antibiotika ökar kraftigt

Färre nya allmänläkare 2014

1715 Läkare om FörsäkringskassanSvårighet få kontakt väcker stor irritation

1716 Åtgärdspaket ska få ned sjuktalen

Ove Andersson, DLF: »Olyckligt med skärpta krav på läkarintyg«

klinik och vetenskap kommentar1718 Glukosstörning trots normalt HbA1c eller fasteplasmaglukos Viveca Gyberg

1720 Machoortoped = patientrisk Richard Wallensten, Pelle Gustafson

nya rön1721 Samband mellan flera typer av våld och psykisk ohälsa Helena Blom

Hög infektionsfrekvens hos barn möjlig riskfaktor för senare celiaki Karl Mårild

1722 Bråckkirurgi med myggnät ett väl fungerande alternativ Jenny Löfgren

Tyroxinbrist under tidig graviditet kopplad till ADHD hos barnet Felicia Lindberg

artiklar1723 Översikt Inget stöd för att lipid - terapi är en effektiv antidot vid akut

Lipidterapi har under senare år använts allt mer som behandling av olika symtom i sam-band med perorala förgiftningar. Men det före-ligger inte några kliniska studier eller djurexperimentella data som entydigt visar positiv effekt vid akut förgiftning. Sidan 1723 Foto: Fotolia/IBL

Statsbudgeten påverkar proffsen

1704 läkartidningen nr 40 2015 volym 112

förgiftning. En systematisk litteratur-översikt och analys av 114 fallbeskriv-ningar Matilda Forsberg, Sune Forsberg, Jonas Höjer

1728 Originalstudie HbA1c räcker inte vid screening för störd glukosmetabolism Även glukos belastning behövs, visar svensk prospektiv epidemiologisk studie Margareta Hellgren, Bledar Daka, Charlotte A Larsson

1733 Originalstudie Goda resultat av stent-behandling vid perforerat ulcus duodeni Maria Bergström, Jorge Arroyo Vázques, Gina Nsouli, Per-Ola Park

läkemedelsfrågan1736 Kan tadalafil ge förbättrad kraft och cirkulation i benen? Karl-Oskar Lindberg, Sofia Nordenmalm, Jaran Eriksen, Eva Wikström Jonsson

debatt och brev

1738 »Ta ansvar för fetmaopererade«Riktlinjer saknas och uppföljningen måste förbättras radikalt Ingrid Eckerman, Lars Jerdén, Staffan Olsson

1739 Replik från SOReg: Bättre uppföljning av obesitasopererade behövs Ingmar Näslund, Johan Ottosson

1740 Landstingsråd (S) i Stockholm: Nu är det dags att lösa sommarsituationen i vården Jens Sjöström

Läsarkommentarer

kultur1743 Poeten Brodsky passerade genomden sovjetiska psykiatrins skärseld Lars Sjöstrand

1745 Recension: Klokt om tiden före det oundvikliga Jakob Ratz Endler

1746 Noterat: Härmljud – vårt första språk? Matz Larsson

Dikter från kliniken: Efteråt Bengt Ljungström

1747 lediga tjänster

1749 platsannonser

1757 meddelanden

1758 information från läkarförbundet

■ innehåll nr 40 september–oktober 2015

Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbe-dömning. Varje manuskript granskas av minst en (o�a fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org).

Organ för Sveriges läkarförbundBox 5603, 114 86 Stockholm

Besöksadress: Östermalmsgatan 40

Telefon: 08-790 33 00

Fax: 08-20 76 19

Webb: Läkartidningen.se

E-post: [email protected]@lakartidningen.se

Chefredaktör och ansvarig utgivare Pär Gunnarsson 08-790 34 00

Medicinsk huvudredaktör Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31

Redaktionschef och stf ansvarig utgivare Karin Bergqvist 08-790 34 91

Medicinska andreredaktörer Anna Brynolf, Michael Wilczek

Nyhetschef Elisabet Ohlin 08-790 34 97

Marknads- och annonsdirektör Ulf Jansson 08-790 35 47

Medicinska redaktörer Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent (psykiatri) Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi) Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation) Stefan Johansson, med dr (pediatrik) Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi) Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi) Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin)

Sekretariat Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11

Administration/ekonomi Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74

Produktion Mats Kardell (IT) 08-790 33 38 Grafik: Typoform (där inget annat anges) Korrektur: Lennart Werner

Redaktion Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62 Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81 Sara Holfve (AD, medicinsk redigering) 08-790 34 63 Gabor Hont (kultur) 08-790 34 80 Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78 Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83 Felicia Lindberg (reporter) 08-790 33 19 Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26 Marie Ström (reporter) 08-790 34 29 Madeleine Ramberg Sundström (redigering) 08-790 34 82 Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering) 08-790 34 94

Marknads- och annonsavdelning Hélène Engström (marknadskoordinator) 08-790 33 41 Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90 Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28 Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06 Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03

Prenumerationsavdelningen Hélène Engström 08-790 33 41 [email protected]

Läkartidningen Förlag AB Hans Dahlgren (vd)

TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva) 1652-7518 (webbupplaga)

Tryckeri Sörmlands Grafiska AB

organ för sveriges läkarförbund grundad 1904

artiklar Partiellt täckt duodenalstent (Hanarostent) som användes hos samt-liga patienter i stu-dien som presente-ras på sidan 1733.

»Överför budgetansvaret för det mesta av vidareut-bildning av läkare till Socialstyrelsen och staten så att Sverige blir jämlikt!«

Illus

trat

ion:

Eth

icon

End

osur

gery

, Inc

n Tipsa LäkartidningenHar du ett nyhetstips – ta kontakt med redaktionen! Mejla till: [email protected] Tala om ifall du vill vara anonym!

SIKTA LÅGT Statin + EZETROL® (ezetimib) kan

hjälpa dina patienter nå mål!1

För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin.

1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC sept 2013) tabletter 10 mg. Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras. EZETROL givet tillsammans med en statin, är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan kompletterande behandling (t ex LDLaferes) kan ges. EZETROL är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär sitosterol-emi. Fördelaktig effekt av EZETROL på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan känd orsak. Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.seVillkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner.

EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC.

Box 7125, 192 07 Sollentuna, 08-578 135 00

03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014

Procoralan® (ivabradin) Rx ATC-kod: C01EB17. Farmakoterapeutisk grupp: Hjärta och kretslopp, övriga medel vid hjärtsjukdomar. SAMMANSÄTTNING*: Procoralan 5 mg och 7,5 mg: filmdragerad tablett med skåra på båda sidorna. Innehåller laktos som hjälpämne. INDIKATIONER*: Behandling av kranskärlssjukdom: Symptomatisk behandling av kronisk stabil angina pectoris: Symtomatisk behandling av kronisk stabil angina pectoris hos vuxna med koronarkärlssjukdom och normal sinusrytm samt hjärtfrekvens > 70 bpm. Procoralan är indicerat för.: – vuxna med intolerans eller kontraindikation mot betablockerare eller – i kombination med betablockerare för patienter som ej uppnår adekvat kontroll med en optimal dos betablockerare. Behandling av kronisk hjärtsvikt: Ivabradin är indicerat vid kronisk hjärtsvikt NYHA klass IIIV med systolisk dysfunktion hos patienter med sinusrytm och vars hjärtfrekvens är ≥ 75 slag per minut, i kombination med standardterapi, inklusive behandling med betablockerare eller när be handling med betablockerare är kontraindicerad eller inte tolereras. DOSERING OCH ADMINISTRERING*: Symp-tomatisk behandling av kronisk stabil angina pectoris: Startdosen av ivabradin ska inte överstiga 5 mg 2 gånger dagligen hos patienter <75 år (2,5 mg hos patienter > 75 år). Efter 34 veckors behandling, om patienten fortfarande är symptomatisk och om den initiala dosen har tolererats väl och om vilopulsen är över >60 slag per minut, kan dosen ökas till nästa högre dos. Underhållsdosen ska inte överstiga 7,5 mg 2 gånger dagligen. Om inga förbättringar av angina symptomen har uppnåtts efter 3 månader ska behandling avslutas. Behandling av kronisk hjärtsvikt: Startdosen av ivabradin är 5 mg 2 gånger dagligen hos patienter < 75 år (2,5 mg hos patienter > 75 år). Efter 2 veckor kan dosen ökas till 7,5 mg 2 gånger dagligen (5 mg hos patienter > 75 år) om hjärtfrekvensen är konstant > 60 slag/minut eller sänkas till 2,5 mg 2 gånger dagligen om hjärtfrekvensen konstant är < 50 slag/minut eller vid bradykardisymtom. För båda indikationerna gäller att om hjärtfrekvensen går ner under 60 slag/min eller vid bradykardisymtom måste dosen nertitreras (eller sättas ut om det kvarstår trots reduktion av dosen). KONTRA INDIKATIONER*: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller något hjälpämne; vilopuls under 70 slag per minut före behandling; kardiogen chock, akut hjärtinfarkt, allvarlig hypotension (< 90/50 mmHg); allvarligt nedsatt leverfunktion; sick sinus syndrome; SAblock; instabil eller akut hjärtsvikt; pacemakerberoende (hjärtfrekvens upprätthålls uteslutande av pacemakern); in stabil angina, AVblock grad III, kombi nation med starka Cytokrom P450 3A4hämmare såsom azolantimykotika (keto konazol, itrakonazol), makrolida antibiotika (klaritro mycin, erytro mycin per os, josamycin, telitromycin); HIVproteashämmare (nelfinavir, ritonavir) och nefazodon (se Interaktioner); kombination med verapamil och diltiazem; Graviditet, amning och kvinnor i fertil ålder som inte använder en säker preventivmetod (se Graviditet och Amning). VARNINGAR OCH FÖRSIKTIGHET*: Vid kronisk stabil angina pectoris, ivabradin är indicerat endast för symptomatisk behandling eftersom för delar på kardiovaskulära effektparamterar inte har visats hos dessa patienter. Före behandlingsstart eller då

titrering övervägs skall hjärtfrekvensen övervakas ofta, exempelvis genom upprepade mätningar av hjärtfrekvens, EKG eller ambulatorisk 24timmarsmonitorering. Speciella varningar: Hjärtarytmier: Ivabradin rekommenderas inte hos patienter med förmaksflimmer och andra hjärtarytmier som påverkar sinusknutans funktion. Det är tillrådligt att regelbundet kontrollera patienter som behandlas med ivabradin med avseende på förekomsten av förmaksflimmer. Risken att utveckla förmaksflimmer är ökad hos patienter som behandlas med ivabradin. Om patienten utvecklar förmaksflimmer under behandlingen skall nyttariskbalansen vid fortsatt ivabradinbehandling övervägas noga. Kontrollera dessutom noga patienter med med kronisk hjärtsvikt och intraventrikulära ledningsdefekter: Ivabradin rekom menderas inte hos patienter med AVblock grad II: Låg hjärtfrekvens: Ivabradin behandling ska inte startas hos patienter med hjärtfrekvens under 70 slag/minut före behandling. Om vilopulsen, under behandling, vid upprepade mätningar sjunker till under 50 slag per minut eller om patienten får bradykardirelaterade symptom, måste dosen reduceras eller behandlingen avbrytas om hjärtfrekvens under 50 slag/minut eller bradykardisymtom kvarstår; Samtidig användning av ivabradin och hjärtfrekvens reducerande kalciumblockerare såsom verapamil eller diltiazem är kontra indicerat; Ivabradin bör användas med försiktighet hos hjärtsviktspatienter med NYHA funktions klass IV; Användning av ivabradin rekommenderas inte direkt efter nyligen upp kommet slaganfall; Synförmåga: Använd med försiktighet hos patienter med retinitis pigmentosa. Försiktighetsregler: Hypotension: använd med försiktighet; Förmaksflimmer – hjärtarytmier: icke akuta elektrokonverteringar bör övervägas 24 timmar efter den sista dosen av ivabradin; Användning hos patienter med medfött långt QTsyndrom eller som behandlas med QTförlängande läkemedel: Använd ning av ivabradin bör undvikas; Hyper tensiva patienter som behöver modifiering av blodtrycksbehandling: När modifieringar av behandling görs hos patienter med kronisk hjärtsvikt som behandlas med ivabradin bör blodtrycket kontrolleras; Hjälpämnen: Innehåller laktos. INTERAKTIONER*: Kontraindicerat: Samtidig användning av potenta CYP3A4hämmare; verapamil och diltiazem. Samtidig användning ej rekommenderad: QTförlängande läkemedel, Måttliga CYP3A4hämmare, grapefruktjuice Samtidig användning med försiktighet: Kaliumsänkande diuretika (tiaziddiuretika och loop diuretika), andra måttliga CYP3A4hämmare, CYP3A4inducerare. FERTILITET, GRAVIDITET OCH AMNING*: kontraindicerat: MASKINER*: Möjlig förekomst av ljusfenomen bör tas i beaktande. BIVERKNINGAR*: Mycket vanliga: Ljusfenomen i synfältet (fosfener). Vanliga: huvudvärk, dimsyn, yrsel, brady kardi, AVblock grad I (förlängt PQintervall på EKG), ventrikulär extrasystole, okontrollerat blodtryck, förmaksflimmer. Mindre vanliga: Eosinofili, hyperurikemi, synkope, dubbel seende, försämrad syn, yrsel, hjärtklappning, supraventrikulära extrasystolier, hypotension, dyspné, illamående, förstoppning, diarré, buksmärtor, angioödem, hudutslag, muskelkramper, asteni, trötthet, förhöjt kreatinin i blodet, förlängt QTintervall i EKG. Sällsynta: Nässelutslag, klåda, hudrodnad, sjukdomskänsla. Mycket sällsynta: AVblock grad II, AVblock grad III, sjuka sinus

syndrom. ÖVERDOSERING*. FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER*: Procoralan är ett rent hjärtfrekvenssänkande läkemedel, som verkar selektivt och specifikt hämmande på hjärtats pacemakerkanal, If, som kontrollerar spontan dia stolisk depolarisering i sinusknutan och reglerar hjärtfrekvensen. Procoralan sänker hjärtfrekvensen efter dosering. UTSEENDE OCH FÖRPACKNINGSSTORLEK*: Förpackning med 56 filmdragerade tabletter.

Senaste översyn av SPC: mars 2015

Förpackningar, förmån och priser

Filmdragerad tablett 5 mg 56 tablett(er) blister 703,5: (AUP). 112 tablett(er) blister 1360: (AUP).

Filmdragerad tablett 7,5 mg 56 tablett(er) blister 703,5: (AUP). 112 tablett(er) blister 1360: (AUP).

*För komplett information, se den kompletta produktresumén www.fass.se.

www.servier.com

den första selektivahjärtfrekvenssänkaren

Sänk hög hjärtfrekvens vid kronisk hjärtsvikt* Procoralan® är indicerat och ingår i läkemedelsförmånerna vid kronisk hjärtsvikt NYHA klass II-IV med systolisk dysfunktion hos patienter med sinusrytm och vars hjärtfrekvens är ≥ 75 slag per minut, i kombination med standardterapi, inklusive behandling med betablockerare eller när behandling med betablockerare är kontraindicerad eller inte tolereras.1

INGÅR IHÖGKOSTNADS-SKYDDETmed begränsning*

Servier Sverige AB, Box 725, 169 27 Solna Tel: 08-522 508 00. 1) SPC 2) www.tlv.se

Tablett på morgonen

Tablett tillkvällen

M-PRO-15-PROC-041 PF 2015 July

t

t

Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, Box 26, 751 03 Uppsala, www.lakemedelsverket.se

SHIFT-studien visade hos patienter med hjärt-frekvens ≥ 75 slag per minut (n = 4150)n minskning av det primära sammansatta effektmåttet (kardio-

vaskulär död och sjukhusinläggning med 24 % (p <0,0001)n minskning av alla dödsfall 17% (p = 0,0109)n minskning av kardiovaskulär död 17% (p = 0,0166).n Förbättrad livskvalitet


F örra veckan lade regeringen fram sin första egna budget, som visar hur deras politik ska genomföras. För sjukvårdens del är det inte självklart att det blir som regeringen vill – det är ju

landstingen som styr över det mesta. Det är heller ingen regering med självbevarelsedrift som ifrågasätter det landstingskommunala självstyret. Regeringen kan däremot ändra spelreglerna genom lagstiftning och ekonomiska stimulanser. Så vad »bidde det« för vården?

Att regeringen tillför en så kallad professionsmiljard för att stimulera bättre och effektivare användning av yrkesutövarnas kompetens, bland annat genom bättre administrativa stöd, är förstås glädjande. Det här är en av de viktigaste reformerna i statsbudgeten: att låta proffsen få vara proffs, som även statsministern själv proklamerade i regeringsförklaringen.

Likaså tilldelas landstingen en miljard kronor extra år 2016. Anledningen är att stärka vården långsiktigt mot bakgrund av exempelvis demografi och kompetensförsörjning. Men är det tillräckligt? Vården är i stort behov av tillskott, så dessa är naturligtvis välkomna. För att lösa vårdens problem krävs dock mer och ett annat sätt att styra. I exempelvis Stockholm tycks devisen vara »aldrig så dålig ekonomi att vi inte kan ta in en konsult till«. Några miljoner från staten lär inte ändra på det här synsättet.

Det finns en del bra förslag i budgeten, som exempelvis satsningar på unga personers psykiska hälsa och kvinnors hälsa, men även mindre tabellposter som avgiftsfri mammografi, gratis preventivmedel för unga kvinnor och fri avgift inom primärvården för dem som fyllt 85 år.

Underskottet i de offentliga finanserna uppgick förra året till 75 miljarder kronor. Det är orsaken till att det sker flera skattehöjningar, enligt regeringen. Om budgetförslagen genomförs får Sverige nästa år världens högsta marginalskatt på 60 procent. Den avtrappning av jobbskatteavdraget som också planeras gör att en del löntagare endast får behålla 40 procent av sin nästa löneökning, vilket naturligtvis omfattar många yrkesverksamma läkare. Synar vi korten är det proffsen som framöver ska betala mera.

På SvD:s debattsida skrev Sacos Robert Boije och Thomas Ljunglöf i förra veckan om bristande vetenskapligt stöd för att höjd statlig inkomstskatt skulle öka skatteintäk

terna till välfärden. De anser att regeringen i stället lägger vikten vid rättvisa genom skattehöjningarna, som ändå inte omfördelas eller ökar välfärden. »Politiken blir då inget annat än symbolpolitik som allvarligt skadar samhällsekonomin och sänker den totala välfärden«, summerar debattörerna. Påståenden som stödjer nödvändigheten av att det tillsätts en bred parlamentarisk kommitté med uppdrag att lösa den hotande finansieringskrisen i välfärden.

I budgeten aviseras också en höjning av löneskatten för personer över 65 år till 6,15 procent. Förutom höjd skatt för löntagaren innebär det höjda arbetsgivaravgifter som gör det mindre attraktivt att anställa seniora läkare.

Om det genomförs drabbas patienterna, som får sämre tillgång till erfarna läkare. Förslaget innebär inte bara färre läkare i hälso och sjukvården. Det innebär också att den stora erfarenhet och kompetens dessa läkare har inte kan överföras till de yngre läkarna.

Mycket positivt är däremot att ytterligare 65 miljoner kronor skjuts till år 2016 för att korta köerna och ta fram kunskapsprov för bland annat utländska vårdutbildningar. Det är något som Läkarförbundet drivit hårt: att snabbare få in våra utländska kollegor på arbetsmarknaden. Att regeringen underlättar inträdet på arbetsmarknaden för vissa kolleger men gör det svårare för andra att fortsätta sitt arbetsliv gör pusslet om fler i arbete svårt att få ihop.

Bland regeringens vallöften som skjuts på framtiden hör planerna på en ny stopplag som hindrar försäljning och privatisering av universitets eller regionsjukhus. Likaså har kravet att göra de nationella riktlinjerna obligatoriska utgått, vilket varit ett krav från Läkarförbundet. Nationella riktlinjer är ett utmärkt verktyg, men det måste självfallet gå att göra avsteg utifrån professionella bedömningar i de enskilda fallen, och då är lagstiftning fel instrument. n

■ signerat

Statsbudgeten påverkar proffsen

»Förslaget innebär inte bara färre läkare i hälso- och sjukvården.«

Varje vecka skriver representanter för Sveriges läkarförbund.

Heidi Stensmyrenordförande, Läkarförbundet

[email protected]

Foto

: Cio

lour

box

läkartidningen nr 40 2015 volym 1121708

L äkemedelsmyndigheter varnar för att antidepressiva läkemedel paradoxalt kan öka suicidrisken hos deprimerade. Mångåriga er-

farenheter och välgjorda observatio-nella studier ger däremot stöd för det logiska sambandet att suicidrisken minskar vid behandling av depression, den främsta riskfaktorn för suicid.

I en studie publicerad i BMJ [1] (som jag kommenterat i ett brev till redak-tionen [2]) skriver författarna: »Rates of suicide and self harm are greatly in-creased in people with depression and reduction of these risks is a major consideration when treating such patients. Paradoxically, although anti-depressants have been shown to be ef-fective in reducing the symptoms of depression there is concern that rates of suicide and self harm may actually be increased by treatment, particularly in younger people.«

För att belysa detta identifierade för-fattarna i en primärvårdsdatabas i

Storbritannien 238 476 patienter med depression som fått recept på ett antidepressivt läkemedel. Efter 5 års uppföljning hade 198 av dessa begått suicid. Man fann inga övertygande skillna-der mellan olika antidepressiva

preparats association till sui-cid, vilket är identiskt med re-sultatet av en studie av 14 857 självmord i Sverige [3].

Författarna lämnar lä-saren med intrycket att re-

sultatet innebär att olika antidepres-siva läkemedel ökar suicidrisken lika

mycket. Resultatet kan dock lika gärna tolkas som att de olika preparaten minskar suicidrisken lika mycket.

Ett viktigt fynd som inte diskuteras av författarna till artikeln i BMJ tyder på att den senare tolkningen är den rätta. Man fann nämligen att den absoluta suicidrisken var 43 respektive 9 själv-mord per 100 000 bland män respektive kvinnor som behandlats med antide-pressiva, vilket är cirka 2,5 gånger hög-re än i den brittiska befolkningen i öv-rigt. Det är en anmärkningsvärt liten överrisk. Suicidrisken bland deprime-rade uppskattas vanligen vara 10–20 gånger förhöjd. Implikationen är att be-handlingen kan ha reducerat suicidris-ken med cirka 75 procent, och därmed kan ha räddat livet på kanske ett tusen-tal av de behandlade patienterna.

Efter introduktionen av moderna antidepressiva läkemedel i Sverige år 1990 minskade det årliga antalet själv-mord med 25 procent på mindre än ett decennium [4]. Det finns klara belägg för att detta är uttryck för ett orsaks-samband [5, 6]. Minskningen i antal självmord tyder på att psykiatrin gjort ett betydande genombrott i kampen för bättre folkhälsa, både vad gäller be-handling av depression och prevention av suicid.

I en klinisk prövning av SSRI-prepa-ratet paroxetin till deprimerade barn

rapporterades emellertid 2003 »poten-tiellt suicidalt beteende« dubbelt så ofta i paroxetingruppen som i placebogrup-pen. Läkemedelsmyndigheterna i Eu-ropa och USA vidtog direkt åtgärder. Först varnades för paroxetin till patien-ter under 18 år, sedan för alla SSRI och slutligen för alla antidepressiva prepa-rat till alla åldersgrupper, allt eftersom liknande biverkningar återfanns i allt fler prövningar.

Huruvida dessa »potentiella« biverk-ningar avspeglade att antidepressiva läkemedel verkligen ökade suicidrisken hos deprimerade borde ha kunnat avgö-ras i observationella studier. Det är nu emellertid 12 år sedan myndigheternas varningar offentliggjordes (och snart 30 år sedan SSRI introducerades), och systematiska studier av den kliniska verkligheten har ännu inte kunnat på-visa empiriska fakta som motiverar varningarna.

Varningarna ledde dock till en period av återhållsam förskrivning av antide-pressiva läkemedel till barn och unga, i Sverige åtföljt av 5 år av ökande antal suicid bland unga [5]. Det är angeläget att myndigheterna klargör att såväl lo-gik som empiri ger starkt stöd för att be-handling av depression med antidepres-siva läkemedel är suicidförebyggande.

n Potentiella bindningar eller jävsförhållan-den: Inga uppgivna.

■ lt debatt Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 [email protected]

Antidepressiva läkemedel – livräddande eller livsfarliga?Såväl logik som empiri ger starkt stöd för att behand-ling av depression med antidepressiva läkemedel är suicidförebyggande, anser Göran Isacsson.

GÖRAN ISACSSONdocent, överläkare, Karolinska institutet; Psykiatri Sydväst, Stockholms läns [email protected]

REFERENSER 1. Coupland C, Hill T, Morriss R, et al. Antidepres-

sant use and risk of suicide and attempted suici-de or self harm in people aged 20 to 64: cohort study using a primary care database. BMJ. 2015;350:h517.

2. Isacsson G. Re: Antidepressant use and risk of suicide and attempted suicide or self harm in people aged 20 to 64: cohort study using a primary care database. BMJ. 2015;350(eLet-ter):h517.

3. Isacsson G, Holmgren P, Ahlner J. Selective serotonin reuptake inhibitor antidepressants and the risk of suicide: a controlled forensic database study of 14 857 suicides. Acta Psychi-atr Scand. 2005;111(4):286-90.

4. Isacsson G. Suicide prevention – a medical breakthrough? Acta Psychiatr Scand. 2000; 102(2):113-7.

5. Isacsson G, Ahlner J. Antidepressants and the risk of suicide in young persons – prescription trends and toxicological analyses. Acta Psychi-atr Scand. 2014;129(4):296-302.

6. Isacsson G, Holmgren A, Osby U, et al. Decrease in suicide among the individuals treated with antidepressants: a controlled study of antide-pressants in suicide, Sweden 1995–2005. Acta Psychiatr Scand. 2009;120(1):37-44.

Antidepressiva läkemedel – livräddande snarare än livsfarliga? Göran Isacsson kräver klargörande av myndigheterna.

Foto

: Col

ourb

ox

Foto: Colourbox

läkartidningen nr 40 2015 volym 112 1709

■ lt debatt

apropå! Den värdebaserade vårdens födelse, levnad och undergång

Med jämna mellanrum kommer nya skolor för sjukvårdens för

bättringsarbete, nu senast värdebaserad vård. Begreppsapparaten kan skilja, men innehållet är ofta till största delen gemensamt. Kieran Walshe, professor i health policy and management vid Manchester Business School, använde 2009 begreppet »pseudoinnovation« för fenomenet att ny terminologi ska ge intryck av innovation [1].

Utvecklingen av pseudoinnovationer drivs av att metodutvecklare, konsulter och konferensarrangörer vill ha något nytt att erbjuda. Sjukvårdens ledningar lockas av utfästelser om nya effektiva lösningar, medan den verkliga konsekvensen blir att arbetet med att etablera en ny begreppsapparat får förbättringsarbetet att stanna upp. Walshe förordar ett skeptiskt förhållningssätt och krav på evidens innan nya metoder introduceras.

Kieran Walshe visar hur förändringsmetoder även i den medicinska litteraturen har sin födelse, levnad och undergång. Han redovisar detta för »Total quality management« (TQM), »Clinical governance« och en rad andra metoder, och konstaterar att överlev

nadstiden är 3–5 år. Vid tiden för hans artikel kunde man se hur »lean« var på uppgång.

Med inspiration från Kieran Walshe gjorde jag i september 2015 en sökning i Läkartidningens arkiv. Man kan se samma förlopp i Sverige [Figur 1]. I slutet av 1990 talet var det TQM som skulle förändra sjukvården, avlöst av QUL (utmärkelsen Svensk kvalitet). I början av 2000talet kom »balanserad verksamhetsstyrning« – dock inte med samma genomslagskraft (åtminstone inte i Läkartidningen), vilket kanske berodde på att det då också fanns en del konkurrerande skolor (Värdekompassen, Ständiga förbättringar, Six sigma, Logistik). Riktigt stort genomslag fick sedan »lean healthcare«, som nu successivt slocknar.

Nu är det »värdebaserad vård« som är den stigande stjärnan. Metoden uppfyller kriterierna för en pseudoinnovation och får förväntas gå samma

öde till mötes. Konceptet är dåligt definierat och bristfälligt förstått även bland dem som arbetar med det [2], och det saknas evidens för att värdebaserad vård skapar patientvärde [3].

Kieran Walshe menar att bristen på utveckling av sjukvården åtminstone delvis kan orsakas av de regelbundna bytena av förändringskoncept. Låt värdebaserad vård bli det sista. Medan värdebaserad vård lyfter fram nyttan av konkurrens är det i stället mer samverkan som behövs.

Överge ambitionen att låta

ekonomisk ersättning styras av rapporterat utfall. Det saknas belägg för att ekonomiska incitament kan förbättra vårdens effek tivitet. Pengar riskerar undanträngning av annan typ av motivation som är bättre för vården. Resurser går till administration och kontroll i stället för till förbättring. Om pengar knyts till rapporterat utfall riskerar man att mätresultat korrumperas och förlorar värde för vård och kunskapsutveckling. Mål och normer som inte belönas ekonomiskt blir undanträngda [3].

I pseudoinnovationernas gemensamma kärna finns en del strategier som är användbara. Låt oss uthålligt och läraktigt använda dem, utan krav på nya namn.

Per Anders Flordalspecialist och

docent i [email protected]

REFERENSER 1. Walshe K. Pseudoinnovation:

the development and spread of healthcare quality improvement method ologies. Int J Qual Health Care. 2009;21(3):1539.

3. Fredriksson JJ, Ebbevi D, Savage C. Pseudounderstanding: an analysis of the dilution of value in healthcare. BMJ Qual Saf. 2015; 24(7):4517.

4. Flordal PA. Värdebaserad vård – ingen »quick fix« för vården. Läkartidningen. 2015;112:DM3W.

Den sista »pseudoinnovationen«?

Figur 1. Antal artiklar i Läkartidningen som nämner olika metoder för utveckling av sjuk-vården under en tjugo-årsperiod (1995–2015).

14

0

2

4

6

8

10

12

Metoder för utveckling av vårdenAntal artiklar

19991997

19952001

20032005

20072009

20112013

2015

TQM

QUL

Balanserat styrkort

Lean

Värdebaserad vård

»Mål och normer som inte belönas ekonomiskt blir undanträngda.«

Dialog med radiolog Prakti kertjänst Röntgen erbjuder radiologisk service med hög kvalitet och snabba svar. Vi är sedan länge ett av Sveriges ledande privata röntgenföre-tag. Vår strävan är att ständigt utveckla vårt kunnande och våra tjänster.

Läs mer på www.ptjrontgen.se. Välkommen att (fortsätt a) remitt era ti ll oss!


■ nyheter utskrivningsklara patienter

Region Kronoberg var först ut bland landstingen/regionerna att använda vårdplaneringsmodulen LINK i Cosmic.


Klar patient sällan kvar på sjukhus i Kronoberg

M aria Magnus-son Everths-son är så kallad vård-linksamord-nare i Region

Kronoberg. Det betyder att hon är en av spindlarna i nä-tet, en av två riktigt viktiga spindlar. Den andra heter Eva Thuresson. De är sjukskö-ters kor i grunden, med en bakgrund inom medicinen respektive ortopedin.

Men vi tar det hela från början.

För cirka tio år sedan be-stämde sig dåvarande lands-tinget i Kronobergs län för att ha Cosmic som journalhante-ringssystem.

– Tanken var redan från start att vi skulle köpa en »allt-i-ett«-lösning, vilket ledde till att vi var först ut med att använda LINK, en modul i systemet som funge-rar som en gemensam platt-form för vårdplanering, be-rättar Maria Magnusson Everthsson.

LINK är ett tillval i Cosmic, ett tillval som också kom att vidareutvecklas i

Kronobergs landsting i och med att man valde det.

Av de åtta kommuner som finns i regionen anslöt sig fem till Cosmic (Växjö, Tingsryd och Alvesta hade redan skri-vit på avtal för andra system), men alla åtta kommunerna kopplade upp sig på LINK (det är möjligt att ha modulen utan att ha Cosmic). Samtliga kommuner gavs också läsbe-hörighet i Cosmic.

Förhoppningarna ställda till LINK var stora, men först kom de på skam. IT-stödet till trots fungerade inte vårdpla-neringen för patienterna op-timalt.

– Och det var då vi vård-linksamordnare anställdes, fortsätter Maria Magnusson Everthsson.

Hon och Eva Thuresson har därefter dragit upp riktlinjer-na för de rutiner som följs, och de utbildar regelbundet berörda personer i hur LINK används och fungerar. (Er-bjudande om utbildning går till exempel ut till kommu-nerna en gång i halvåret.)

Det finns ett mycket tydligt

avtal mellan Region Krono-berg och länets kommuner när det gäller rutiner för in- och utskrivning av patienter i sluten vård, men det är egent-ligen inte tack vare avtalet ar-betet fungerar så bra. Snarare är det tack vare ett gott sam-arbete det finns ett bra avtal.

– Avtalet är helt och hållet byggt utifrån sättet vi arbetar på, förtydligar Maria Magnusson Everthsson.

Hur ser då arbetet med de ak-tuella patienterna ut, rent konkret?

Låt oss säga att A, en äldre multisjuk patient, kommer in via akuten. Det första en sjuksköterska gör är att ha ett


I Region Kronoberg ligger utskrivningsklara patienter inte kvar på sjukhusen i samma utsträckning som i övriga landet. De fles-ta går hem samma dag eller dagen efter. Tydliga rutiner och ett extremt gott samarbete med kommunerna verkar vara nyckeln.text: catarina gisby illustration: helena lunding hultqvist

▶

n vårdlinksamordnaren»Avtalet i sig är inte anledning-en till att vi får det att fungera så bra just här. Att det här med in- och utskrivningar fungerar så bra som det gör beror på att vi alla känner förtroende för var-andra«, säger Maria Magnusson Everthsson.

»Man skulle kunna säga att LINK fungerar som en chattsida för alla oss som arbetar med patienterna.«

Maria Magnusson Everthsson


ankomstsamtal med patien-ten. Inskrivningsmeddelan-det går sedan inom 24 tim-mar via IT-systemet till både kommunen och primärvår-den, efter det att patienten gett sitt samtycke till att kon-takt tas och att uppgifter får lämnas till berörda yrkeska-tegorier på de nämnda ställe-na. Dessa återkopplar i sin tur med vilken typ av insatser A för närvarande har.

– Så gott som alla patienter ger sitt samtycke till att upp-gifter delas, konstaterar Ma-ria Magnusson Everthsson. Är patienten inte förmögen att fatta något beslut är det närstående som kontaktas. Återkopplingen från primär-vård och kommun har vi se-dan som plattform när vi går vidare. Har patienten till ex-empel kunnat gå innan hen kom till oss, är målet att hen ska kunna gå igen när hen skrivs ut från slutenvården.

Det är den behandlande lä-karen inom slutenvården som ansvarar för att en kallelse till samordnad vårdplanering sker. Det sker i samråd med

patienten, närstående och fö-reträdare för berörda enhe-ter. (Uppgiften kan delegeras till patientansvarig sjukskö-terska.) Kallelsen bör skickas tre till fem dagar före beräk-nad hemgång, eller när den behandlande läkaren anser att det är lämpligt.

Inom såväl kommunen som primärvården kvitteras kal-lelsen i LINK. Då dyker en grön bock upp i systemet, och det innebär att kommun och primärvård accepterar att patienten hör till dem, att de har tagit över ansvaret och att vårdplaneringen nu är in-ledd.

Vårdplaneringen ska på-börjas senast dagen efter det att kallelsen mottagits, och den kan ske i LINK, på ett te-lefonmöte eller vid ett allde-les vanligt fysiskt möte i verkligheten, till exempel i patientens hem. Patienten el-ler patientens närstående bör delta.

Huvudregeln är, enligt det avtal som Region Kronoberg har med sina kommuner, att

patienter skrivs ut och över-förs från slutenvård så snart som möjligt efter det att de är utskrivningsklara.

Utskrivningsmeddelande-na går också via LINK.

– Och då kommer det kan-ske svar som »i morgon är A välkommen!« eller »nej, vi har tyvärr inte möjlighet förr än på torsdag«, eller liknande. Man skulle kunna säga att LINK fungerar som en chatt-sida för alla oss som arbetar med patienterna, säger Maria Magnusson Everthsson. Det är vårt Facebook. Vi använder i stort sett inte telefonen alls, vi diskuterar hela tiden via IT-systemet. Det finns en väl-dig säkerhet i detta, ingenting riskerar att hamna på papper som kommer bort. Patienter-na ska inte heller ha med sig några viktiga papper när de lämnar slutenvården. Allting finns där, i »linken«.

Ibland blir det diskussioner på »linken«. Någon har glömt något. Någon håller inte med någon annan.

– Vi som är vårdlinksam-ordnare kan gå in och ta del


n sjukvårdsdirektören»Hela vår succé bygger på tillit till systemet. Och ett gott sam-arbete«, menar Per Henrik Nils-son, hälso- och sjukvårdsdirek-tör i Region Kronoberg.

Si�rorna hämtade från Kvalitetsportal.se. Beräkningen bygger på uppgi�er från landstingen om antal vårdtillfällen där det dröjt en eller flera dagar från det att läkare bedömt patienten som utskrivningsklar tills utskrivning skett och hur många sådana vårddygn som förflu-tit.

TABELL. Antal utskrivningsklara patienter i slutenvård under 2014

Region Utskrivningsklara patienter Utskrivningsklara dagar Utskrivningsklara dagar i medeltal

(antal) (antal) (antal)

Region Örebro län 3 161 22 346 7,07Landstinget i Uppsala län 2 198 15 508 7,06Region Östergötland 3 459 20 565 5,95Landstinget Sörmland 2 497 14 737 5,9Region Gotland 352 2 073 5,89Norrbottens läns landsting 3 023 16 233 5,37Västerbottens läns landsting 2 748 13 929 5,07Landstinget Dalarna 1 897 9 251 4,88Landstinget i Värmland 2 864 13 383 4,67Landstinget Västmanland 2 309 10 099 4,37Landstinget Västernorrland 1 824 7 891 4,33Region Halland 2 386 10 010 4,2Region Jönköpings län 4 030 16 729 4,15

Hela Sverige 98 718 408 770 4,14Stockholms läns landsting 9 614 38 020 3,95Region Jämtland Härjedalen 1 358 5 350 3,94Region Skåne 15 175 58 794 3,87Region Gävleborg 2 783 9 978 3,59Västra Götalandsregionen 30 766 107 116 3,48Landstinget Blekinge 1 527 5 006 3,28Landstinget i Kalmar län 2 642 6 950 2,63Region Kronoberg 2 105 4 802 2,28

Foto

: Lin

da H

imse

l


av precis allt i flödet. Vi har hela tiden patientens bästa i fokus. Det händer att kommunerna får på fingrarna, men lika ofta att vi blir irriterade på »våra egna«. Och när vi begår misstag fixar kommunerna det alltid, en stor eloge till dem, poängterar Maria Magnusson Everthsson.

Den svåra biten, där det kan gå fel, handlar om läkemedel i övergångar. Eftersom patienterna som berörs ofta är multisjuka äldre handlar det lika ofta om många mediciner. Och medicinsystemen är inte kompatibla med varandra. Här måste personal sitta och dubbelkolla fysiska listor.

I Göran Stiernstedts utredning »Trygg och effektiv utskrivning från slutenvård« framhålls Region Kronoberg som ett gott exempel på hur man kan arbeta för att se till att utskrivningsklara patien

ter inte ska bli kvar på sjukhusen. Stiernstedt har lagt fram ett förslag på en lag som går ut på att landstingen/regionerna och kommunerna ska bli skyldiga att skriva egna avtal som reglerar när kommunerna blir betalningsansvariga, samt hur mycket de ska betala för de utskrivningsklara patienterna när de blir kvar inom slutenvården.

I Region Kronoberg förefaller en sådan lag onödig, och Göran Stiernstedt konstaterar också att man här redan arbetar på det sätt som är målet med den nya lagen.

– Vi leker faktiskt med tanken att avtala bort betalningsansvaret mellan kommunerna och regionen helt och hållet, säger Region Kronobergs hälso och sjukvårdsdirektör Per Henrik Nilsson. Som det ser ut i dag har vi inte några stora kostnader för patienter som ligger kvar, och vi vill inte pressa


n primärvårdsläkarenTack vare den goda kommunika-tionen via LINK löses patienter-nas problem innan de uppstår, menar Roberto Zucconi Mazzini, distriktsläkare på vårdcentralen i Lessebo.

n sjukhusläkarenKarl Ljungström är verksam-hetschef på Ljungby lasarett. Han tycker att vårdplaneringen i Region Kronoberg fungerar väl. Kommunerna låter inte patien-ter ligga kvar på sjukhusen i onödan.

▶

Namn: PALEXIA® depot, ATC-kod N02AX06. Substans och egenskaper: Tapentadol är ett starkt centralt verkande analgetikum med μ-opioid agonism och noradrenalinåterupptagshämmande egenskaper. Receptbelagt och narkotikaklassat. Beredningsform: Depottabletter 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg och 250 mg. Indikation: Behandling av svår kronisk smärta hos vuxna där endast opioidanalgetika ger tillräcklig effekt. Kontraindikationer: Överkänslighet mot tapentadol eller mot något hjälpämne, andningsdepression, akut eller svår bronkialastma eller hyperkapni, misstänkt eller verifierat paralytiskt tarmvred, förgiftning av alkohol, sömnmedel centralverkande analgetika eller psykotropa aktiva substanser. Varningar och försiktighet: Beroendeframkallande medel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel. Kan ge dosrelaterad andningsdepression i höga doser eller hos patienter med särskild känslighet för μ-opioidagonister. Bör ej användas till patienter med allvarligt nedsatt njur- och/eller leverfunktion. Försiktighet bör iakttas vid kombination av PALEXIA® depot med blandade agonist/antagonister samt med partiella agonister med aktivitet för μ-opioidreceptorn. Interaktioner: Bör undvikas till patienter som behandlas med MAO-hämmare eller har använt dessa medel de senaste 14 dagarna. Graviditet: Kategori C. Amning: Grupp IVa. Förmån: PALEXIA® depot ingår i läkemedelsförmånen med följande begränsning: “PALEXIA® depot subventioneras endast för patienter med svår långvarig smärta som provat, men inte tolererat, en stark opioid och avbrutit behandlingen.” [Beslut TLV 110609/140930] “TLV bedömer också att de patienter som inte kan behandlas med oxikodon eller morfin och där PALEXIA® depot är ett kostnadseffektivt alternativ redan omfattas av begränsningen såsom den är skriven idag. Därför bör begränsningstexten inte ändras.” [Bakgrundstext till beslut TLV 140930] Datum för den senaste godkända produktresumén: 2013-10-31. Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sweden AB, Frösundaviks allé 15, 169 70 Solna. Tel 08-643 40 60. För fullständig information och priser se: www.FASS.se

SMÄRTLINDRING PÅ GODA GRUNDER1,2

Den enda i klassen: MOR-NRI*1

—En dubbelverkande opioid för både nociceptiv och neuropatisk smärta.2

20

15

-9-P

AL

EX

IA D

EP

OT-

07

66

1 Sánchez del Águila MJ, Schenk M, Kern KU, et al. Practical considerations for the use of tapentadol prolonged release for the management of severe chronic pain. Clin Ther 2014; 37(1): 94–113. 2 Tzschentke TM, Christoph T, Kögel B et al. (-)-(1R,2R)-3-(3-dimethylamino-1-ethyl-2-methyl-propyl)-phenol hydrochloride (tapentadol HCl): a novel μ-opioid receptor agonist/norepinephrine reuptake inhibitor with broad-spectrum analgesic properties. JPET 2007; 323(1): 265–76. 3 PALEXIA® depot Produktresumé 2013-10-31 (sektion 5.1).

PALEXIA® depot (tapentadol) IndikationBehandling av svår kronisk smärta hos vuxna där endast opioidanalgetika ger tillräcklig effekt.3

Beroendeframkallande medel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel.* MOR: µ-Opioid Receptor Agonist, NRI: Noradrenaline Reuptake Inhibitor

150922 Palexia depot ad 179x130.indd 1 2015-09-23 08:58:55


fram någon betalningsregel om vi kan slippa det.

Han är stolt och glad över att samarbetet mellan sluten-vård, primärvård och kom-muner i hans region fungerar så bra. Han menar att det som är avgörande är att samtliga parter känner tillit till varand ra. De känner varand-ra. Per Henrik Nilsson kon-staterar till exempel att han kan namnen på alla social-cheferna i regionens åtta kommuner. Han träffar dem en gång i månaden sedan tre, fyra år tillbaka, tillsammans med vårdlinksamordnarna och en rad personer från sjukvården.

– Däremellan ringer vi och pratar med varandra. Vi är förstås en lagom stor region med förhållandevis korta be-slutsvägar, men detta att vi känner och litar på varandra har lett till att vi har fått en helt annan förståelse för våra respektive verkligheter. Och att våra relationer är goda gagnar patienterna.

Enligt Per Henrik Nilsson går flertalet patienter i Regi-on Kronoberg hem samma dag som de skrivs ut eller da-gen efter. Influensaperioder (den i våras var hemsk) och magsjuka kan dock ställa till det. Enligt statistiken blir ut-skrivningsklara patienter i Kronoberg i genomsnitt kvar inom slutenvården två dagar efter utskrivning.

Där man påtagligt fått lite mer att göra sedan LINK togs i bruk, eftersom det är nöd-vändigt att gå in i modulen regelbundet, är i primärvår-den.

– Men det handlar om mi-nuter, menar Roberto Zucco-ni Mazzini, distriktsläkare i Lessebo sedan tolv år. I

slutänden sparar vi tid på det här systemet, det är jag över-tygad om. Jag ser bara förde-lar med det.

På hans vårdcentral är det administrativ personal som har till uppgift att gå in i LINK-systemet kontinuer-ligt. Två gånger om dagen kontrolleras aktuella ären-den och vidarebefordras till de läkare som tidigare haft mest kontakt med de berörda patienterna.

– Vi får kännedom om ärendena väldigt snabbt och kan då göra en bedömning av vilka vårdinsatser som är nödvändiga ur vårt perspek-tiv. Man skulle kunna säga att vi löser patienternas problem innan de uppstår.

Lessebo är en liten kom-mun med 8�000 invånare. Det finns bara en vårdcentral, nå-got som möjligen underlättar samarbetet. Enligt Roberto Zucconi Mazzini har till ex-empel den större orten Växjö en mer komplicerad tillvaro.

– Här är vi inte fler än att vi kan ha ett nära samarbete med kommunen och med kommunens sjuksköterskor. De tar alltid hem sina patien-ter så tidigt de kan.

Roberto Zucconi Mazzini menar att LINK-modulen har blivit bättre och utvecklats under de år den har använts.

– Det fungerar till exempel mycket bättre sedan syste-met kräver en aktiv åtgärd från vår sida när patienter skrivs ut, detta att vi måste »kvittera ut« dem.

Karl Ljungström är verksam-hetschef på Ljungby lasarett. Även han säger sig bara ha po-sitiva erfarenheter av vård-linksystemet, särskilt när han arbetade kliniskt, vilket han gjorde till för tre år se-dan, då han blev chef.

– Om man möjligen ska ha någon invändning är det att det kan bli lite krångligt vid vård kortare än 36 timmar. Då behöver man inte göra nå-gon vårdplanering, men in-skrivningsmeddelandet ska ju gå ut inom 24 timmar och då går hela systemet igång. Detta är lite osmidigt, men ändå en mindre sak i sam-manhanget.

Catarina Gisby

■ nyheter

»… vi har fått en helt annan förståel-se för våra respek-tive verkligheter. Och att våra rela-tioner är goda gag-nar patienterna.«

Per Henrik Nilsson

TABELL. Specialister i allmänmedicin

År 2010 2011 2012 2013 2014Nya specialister med svensk ST 215 254 279 361 250Nya specialister med utländsk ST 59 71 140 257 179Nya specialister totalt 274 325 419 618 429Allmänläkare <65 år 7 230 7 122 7 105 7 222 7 136

Källor: Officiell statistik om antal legitimerade (2014) och arbetsmarknadsstatus (2013) samt Registret över legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal (Hosp), båda Socialstyrelsen.

Den globala antibiotikaför-brukningen och antibiotika-resistensen har stigit kraf-tigt under senare år, enligt en omfattande kartläggning.

Rapporten har tagits fram av den amerikanska organisa-tionen Center for Disease Dynamics, Economics and Policy (CDDEP). Forskarna har kartlagt trender i anti-biotikaanvändning i 69 län-der och omfattningen av antibiotikaresistens för 12 bakteriearter i 39 länder.

Mellan åren 2000 och 2010 steg förbrukningen med drygt 30 procent, och även antibiotikaanvändningen till boskap har ökat globalt. En-ligt rapporten är det framför allt ett ökande behov av anti-biotika i låg- och medelin-komstländer såsom Sydafri-

ka och Indien som drivit på utvecklingen.

En ökande antibiotikare-sistens hos E coli-bakterier ses i stora delar av världen, särskilt i Indien. I Indien ökade också antalet Klebsiel-la pneumoniae-infektioner som är resistenta mot karba-penemer från 29 procent 2008 till 57 procent 2014. I Europa och USA är siffrorna betydligt lägre.

Antalet infektioner med me-ticillinresistenta stafylo-kocker (MRSA) har ökat i La-tinamerika, Indien, Austra-lien och Afrika söder om Sa-hara. I USA och många europeiska länder som infört tydliga regleringar kring antibiotikaanvändning ob-serveras däremot allt färre MRSA-infektioner.

Felicia Lindberg

Global användning av antibiotika ökar kraftigt

Antalet infektioner med meticillinresistenta stafylokocker (MRSA) har ökat i stora delar av världen.

Foto

: Col

ourb

ox


■nyheter

Efter en rejäl ökning av antalet nya specialister i allmänmedicin 2013 sjönk siffran tillbaka 2014, enligt statistik från Socialstyrelsen. Värt att notera är att de senaste årens ökning av antalet nya specialister i allmänmedicin har vägts upp av de ökade pensionsavgångarna; det totala antalet allmänläkare under

65 har legat i det närmaste stilla sedan 2010.

Enligt en rapport från Läkarförbundet 2013 finns ett underskott på 1 400 allmänläkare i Sverige om målet en fast allmänläkare per 1 500 invånare ska uppnås.

Det totala antalet läkare i Sverige ökade från 58 972 till 60 890. n

Läkare om Försäkringskassan

Svårighet få kontakt väcker stor irritationTvå tredjedelar av läkarna upplever problem i kontak-ten med Försäkringskassan vid sjukskrivningsärenden. Mest irritation väcker svå-righeterna att överhuvudta-get få kontakt med myndig-heten, enligt en rapport av professor Kristina Alexan-derson.

Den nya rapporten, »Läkares upplevelser av kontakter med Försäkringskassan« (Socialförsäkringsrapport 2015:9), är en fördjupad analys av en stor enkätundersökning som gjordes av Försäkringskassan 2012 för att ta reda på hur läkarna upplever kontakten med myndigheten. Rapporten, som har finansierats av Försäkringskassan, har gjorts av professor Kristina Alexanderson vid Karolinska institutet.

Enkäten skickades ut till samtliga sjukskrivande läkare i Sverige (ca 33 000), varav drygt 12 000 svarade. Ungefär tre fjärdedelar hade kontakt med Försäkringskassan några gånger per år vid sjukskrivningsärenden. 70 procent av dem hade positiva erfarenheter av kontakten.

Helt problemfritt flyter dock inte samarbetet. Två tredjedelar av läkarna har upplevt någon typ av svårig

het i kontakten med Försäkringskassan, och drygt var tionde har upplevt flera problem. Några exempel är bemötande, kommunikation, kompetens, rättssäkerhet (bland annat godtyckliga beslut), elektroniska intyg och oklarheter kring roller.

Det vanligaste problemet är att komma i kontakt med Försäkringskassan. Några citat ur rapporten:»Under mina år har jag haft ett sjukskrivningsärende som varade i flera år. Vid varje in-tygsförlängning kryssade jag i rutan ’kontakt med Försäk-ringskassan i detta ärende önskas’. (Jag tror inte den finns längre.) Aldrig hörde någon från FK av sig. Förstår ni att mitt förtroende är lågt?«

»Försäkringskassan strun-tar ofta i mina bedömningar. Varför ens fråga mig? Det tar ju bara tid att fylla i intyg som de inte sedan bryr sig om. Jag har resignerat helt!«

»FK och jag pratar olika språk. T ex en takläggare har gipsat ett ben, då måste jag i detalj skriva att han inte kan gå i stege, böja sig ner osv. Vilken annan människa som helst begriper att man inte kan arbeta på ett tak med gipsat ben, detta gäller dock inte FK.«

Marie Ström

Färre nya allmänläkare 2014

Annons_Lakartidningen_nr11.indd 1 2015-09-21 15:50:43


Fler läkare i företagshälso-vården och nya kunskaps-stöd till primärvården är några av delarna i det åt-gärdspaket som regeringen nu sjösätter för att bromsa de ökande sjukskrivningar-na. På försök vill man också testa att korta den tid då man kan vara sjukskriven utan läkarintyg.

Sedan 2010 har sjukfrånva-ron i Sverige ökat med 70 pro-cent. Om inget görs pekar prognoser på att utgifterna för sjukskrivningar kommer att stiga från 32 miljarder kronor 2014 till 51 miljarder kronor 2019.

För att vän-da trenden presenterade socialförsäk-ringsminister Annika Strandhäll i förra veckan ett omfattan-de åtgärds-program. Programmet omfattar totalt sju olika områden, som rör både förbyggande, behand-ling och rehabilitering (se ruta). Förslagen utgår enligt Annika Strandhäll från den parlamentariska socialför-säkringsutredningen, som lämnade sitt slutbetänkande tidigare i år.

Målet som regeringen satt upp är att sjukpenningtalet ska vara 9 dagar år 2020. Det innebär 80 000 färre perso-

ner i sjukskrivning och en be-sparing på 17 miljarder jäm-fört med prognosen.

– Det är ett ambitiöst mål som kommer att ställa krav på att berörda aktörer jobbar väldigt tufft, sa Annika Strandhäll vid den presskon-ferens där åtgärdspaketet presenterades.

Bland de åtgärder som hand-lar om rehabilitering, anpass-ning och omställning ingår att ta fram en utbildning för företagshälsovårdsläkare. Enligt Annika Strandhäll är medelåldern bland företags-läkare över 60 år.

– Vi måste se till att det finns en återväxt av företags-läkare för att säkra kompe-tensen framöver.

För att arbetsgivare i högre grad ska ta sitt rehabilite-ringsansvar kommer man att titta på möjligheten att införa ekonomiska morötter, till ex-

■ nyheter

Åtgärdspaket ska få ned sjuktalen

empel i form av stimulans till arbetsgivare som bedri-ver ett bra rehabiliteringsar-bete eller upphandlar bra fö-retagshälsovård eller till branscher där parterna teck-

nar rehabiliteringsavtal.Man vill även starta en för-

söksverksamhet där den lä-karintygsfria tiden kortas från dagens sju dagar.

– Vi vill testa några piloter

Annika Strand-häll (S)

åtgärdsprogram för ökad hälsal Ökad jämställdhetl Bättre arbetsmiljöl Bättre ta tillvara människors arbetsförmågal Åtgärder för rehabilitering, anpassning och

omställningl Anpassning av primärvårdens verksamhet för

personer med psykisk ohälsa och långvarig smärta

l Ökade kunskaper om sjukskrivningspraxis och sjukskrivningsprocessen

l Bättre förutsättningar för unga med funktions-nedsättning eller sjukdom att komma i arbete

Ove Andersson, DLF:

»Olyckligt med skärpta krav på läkarintyg«Ove Andersson, ordförande i Distriktsläkarföreningen, an-ser att en kortad läkarintygs-fri tid vore ett slag i luften i kampen mot de ökande sjuk-talen.

Ove Andersson anser, apropå regeringens åtgärdspaket för att sänka sjuktalen, att det vore olyckligt om man kortade tiden från sju till kanske tre eller fem dagar innan en sjukskriven person behöver läkarintyg.

– Det kom-mer att ge ett betydande merarbete som inte kommer att gynna pro-cessen för de som behöver hjälp av sjuk-försäkringen. Alla är ense om att sjukskriv-ning är en delikat fråga och att det krävs tid och förutsätt-

n Stress på vårdcentraler föremål för Arbetsmiljö-verkets inspektionI mitten av oktober gör Arbets-miljöverket en specialgranskning med 2 000 inspektioner inriktade på ohälsosam stress på jobbet. Ett av områdena som ska grans-kas är primärvården.

– Vi har inspekterat vårdcentra-ler i en riktad insats för ett par år sedan. Då kunde vi konstatera att man upplevde hög arbetsbelast-ning och stress, så det är delvis på grund av de erfarenheterna

som vi har sedan tidigare som vi har valt ut området, säger inspektören Pia Johansson. n

n Medicinavdelning på Sahlgrenska granskas av två myndigheterBåde Inspektionen för vård och omsorg och Arbetsmiljöverket håller nu ögonen på medici-navdelning 132 på Sahlgrenska universitetssjukhuset, e�er en gemensam anmälan från vård-facken. n

n Föreskrift om psyko-social arbetsmiljö beslutadNu har Arbetsmiljöverkets nya föreskri� »Organisatorisk och social arbetsmiljö« (AFS 2015:4) klubbats igenom. Förhoppning-en är att den ska bli ett vapen i kampen mot den arbetsrelatera-de ohälsan.

Målet med föreskri�en är att minska den arbetsrelaterade ohälsan – ett problem som es-kalerar. Sedan 2010 har antalet arbetssjukdomar som beror på

Ove Andersson

Arbetsmiljöverket inspekterar stressen på vårdcentraler.

Foto

: Col

ourb

ox

Foto

: Kri

stia

n Po

hl

Foto

: Max

Bro

uwer

s

Illus

trat

ion:

Fot

olia

/IB

L


■ nyheter

för att se om krav på läkarintyg tidigare får ned sjuktalen, sa Annika Strandhäll, som dock inte kunde ange hur mycket den tid då intyg inte behövs skulle kortas.

När det gäller att anpassa primärvårdens verksamhet för personer med psykisk ohälsa och långvarig smärta handlar det delvis om satsningar som redan presenterats i budgetpropositionen, som satsningarna mot ungas psykiska ohälsa och för kvinnors hälsa. Det ska också utvecklas kunskapsstöd för primärvården för vård och behandling av dessa patienter, där återgång i arbete ska vara en tydlig del.

– Det blir allt tydligare att vårdens engagemang är väldigt viktigt för patientens möjlighet att återgå till arbetsmarknaden. Vi vet exempelvis att tidig kontakt mellan vård och arbetsgivare gör

att man undviker långa sjukskrivningar, menade Annika Strandhäll.

Regeringen vidtar också åtgärder för att öka kunskapen på området. Det rör sig om att utveckla det försäkringsmedicinska stödet och att utveckla indikatorer för att kunna följa hur olika behandlingar får effekt på återgång i arbetet, men också om att lära sig mer om sjukskrivningspraxis och sjukskrivningsprocessen.

– Vi vet mer om läkares utskrivning av medicin än om hur de sjukskriver. Vi behöver få ökad kunskap om mekanismer bakom den stigande sjukfrånvaron. Eventuella skillnader i sjukskrivningsmönster behöver synliggöras och analyseras, till exempel mellan regioner, vårdcentraler eller utförare.

Michael Lövtrup

»Olyckligt med skärpta krav på läkarintyg«ningar för att genomföra den diskussionen på ett bra sätt. Tiden borde snarast förlängas åt andra hållet för att frigöra mer tid till de komplicerade fallen.

När det gäller regeringens ambition att stärka primärvården, där det stora flertalet av patienterna behandlas, menar Ove Andersson att det förutsätter att övriga parter i processen – som re

hab, arbetsgivare, Försäkringskassan, sociala myndigheter och Arbetsförmedlingen – har resurser och förutsättningar att bistå redan dag ett eller tre, inte som i dag – i Försäkringskassans fall – dag 42.

– Man kan satsa hur mycket som helst på primärvården – om vi inte har stöd i att utarbeta en bra process är det pengar i sjön.

Michael Lövtrup

brister i den organisatoriska eller sociala arbetsmiljön ökat med 70 procent. Det kan handla om för hög arbetsbelastning, arbetsti-der, mobbning eller trakasserier. Föreskriften börjar gälla den 31 mars 2016. n

n Statsministern pressas om fallet Fikru MaruAnn-Britt Lindmark-Lagerwall, distriktsläkare i Hudiksvall och miljöpartistisk politiker, har skrivit brev till statsminister Stefan Löfven om den i Etiopien

fängslade svenske läkaren Fikru Marus rättvisa.

I brevet kritiserar hon statsminis-tern för att inte ha ansökt om besökstillstånd för att träffa Fikru Maru under sina besök i Etiopien, och jämför med de två fängslade journalisterna som fick besök av den dåvarande utrikesministern Carl Bildt. n

läs mer på Läkartidningen.se

Fikru Maru

För korttids-behandling vid1:

För symptom-lindring vid1:

Måttlig smärta i samband med dentalkirurgi 1 , *** 90 mg en gång dagligen

i maximalt 3 dagar Smärta och tecken på

inflammation i samband med akut giktartrit 1 120 mg en gång dagligen

i maximalt 8 dagar

Artros (OA) 1, * 30 mg eller 60 mg en gång per dag

Reumatoid artrit 1 90 mg en gång per dag

Ankyloserande spondylit 1, ** 90 mg en gång per dag

ARCOXIA® (etoricoxib) är godkänt för ett

brett spektrum av indikationer1

Beslutet om att förskriva en selektiv cyklooxygenas-2-hämmare ska baseras på en individuell bedömning av patientens samtliga riskfaktorer.

På grund av de kardiovaskulära riskerna ska kortast möjliga behandlingstid och lägsta effektiva dagliga dos av ARCOXIA® användas.1 Högre doser än de rekommenderade för varje indikation har antingen inte kunnat bevisas ha större effekt, eller har inte studerats alls. Dosen för varje indikation är

den maximala rekommenderade dosen, utom för artros där den maximala rekommenderade dagliga dosen är 60 mg.1

* Den rekommenderade dosen för artros är 30 mg en gång per dag. En doshöjning till 60 mg en gång per dag kan öka effekten. Dosen vid artros får inte överskrida 60 mg per dag.

** Vid akuta smärttillstånd ska etoricoxib endast användas under perioden med akuta symptom.

*** Vissa patienter kan behöva ytterligare postoperativ smärtlindring.

Innan du förskriver ARCOXIA® ska du läsa den fullständiga förskrivningsinformationen inklusive kontraindikationer och

försiktighetsåtgärder som finns på www.fass.se.

ARCOXIA® (etoricoxib) coxib (Rx; SPC 06/2015 filmdragerad tablett 30 mg, 60 mg, 90 mg och 120 mg. Indikationer: För symtomatisk lindring av artros (dosering 30 mg dagligen med eventuell dosökning till 60 mg dagligen vid otillräcklig symtomlindring), reumatoid artrit (dosering 90 mg dagligen), ankyloserande spondylit (dosering 90 mg dagligen) samt smärta och tecken på inflammation i samband med akut giktartrit. Dosen vid akut gikt bör ej överstiga 120 mg dagligen, begränsat till maximalt 8 dagars behandling. För korttidsbehandling av måttlig smärta i samband med tandkirurgi. Dosen vid postoperativ akut kirurgisk tandsmärta bör ej överstiga 90 mg dagligen, begränsat till maximalt 3 dagar. Beslut om att förskriva en selektiv COX-2-hämmare ska baseras på en individuell bedömning av patientens samtliga riskfaktorer (se Kontraindikationer och Varningar och försiktighet). Patientens behov av symtomlindring bör, liksom terapisvaret, utvärderas regelbundet, speciellt hos patienter med artros. Eftersom de kardiovaskulära riskerna med etoricoxib kan öka med dos och behandlingstid bör kortast möjliga behandlingstid eftersträvas och lägsta effektiva dygnsdos användas. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller något av hjälpämnena (se Innehåll). Aktivt ulcus eller aktiv gastrointestinal (GI) blödning. Patienter som fått bronkospasm, akut rinit, näspolyper, angioneurotiskt ödem, urtikaria eller reaktioner av allergisk typ efter användning av acetylsalicylsyra eller NSAID inklusive COX-2-hämmare. Graviditet och amning. Svår leverdysfunktion. Uppskattat renalt kreatininclearance <30 ml/min. Barn och ungdomar under 16 år. Inflammatorisk tarmsjukdom. Kronisk hjärtsvikt. Patienter med hypertoni vars blodtryck konstant ligger över 140/90 mmHg och som ej är adekvat kontrollerat. Etablerad ischaemisk hjärtsjukdom, perifer kärlsjukdom och/eller cerebrovaskulär sjukdom. ARCOXIA ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som har hög risk för blödningar och för patienter med hög risk för gastrointestinala biverkningar, till exempel på grund av hög ålder eller tidigare magsår. Vid förskrivning och för aktuell information om förpackningar och priser se www.fass.se. Merck Sharp & Dohme (Sweden) AB, Box 7125, 192 07 Sollentuna, Tel 08-578 135 00, ww.msd.se. Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sweden AB, Frösundaviks allé 15, 169 70 Solna, Tel 08-643 40 60.

Referens: 1. Produktresumé för ARCOXIA® 2015-06-22Förkortningar: COX-2 (cyklooxygenas 2), OA (osteoartrit)

www.grunenthal.seARCOXIA® är ett registrerat varumärke som tillhör

Merck Sharp & Dohme Corp, Whitehouse Station, NJ, USA


Frågan om hur man bäst identifierar in-divider med hög risk att utveckla diabe-tes och hur dysglykemiska tillstånd bäst diagnostiseras tilldrar sig just nu stor uppmärksamhet. Att så är fallet förvå-nar inte med tanke på den klart förhöj-da risken för hjärt–kärlkomplikationer redan vid glukosvärden lägre än dem som förknippas med diabetes. Artikeln av Margareta Hellgren et al i detta num-mer av Läkartidningen är ett aktuellt och välkommet in-lägg i diskussionen.

Behovet att tidigt identifie-ra individer med hög risk att utveckla diabetes är stort. Hittills har mer än 140 s k riskskattningsmodeller pre-senterats, där dock bara ett fåtal håller tillräckligt god kvalitet [1]. Margareta Hell-gren et al använder en ny riskskattningsmodell base-rad på tre frågor. En viss för-siktighet är dock på sin plats när nya instrument introduceras, efter-som det är svårt att få god träffsäkerhet och fler studier behövs för att bekräfta såväl deras tillförlitlighet som deras ge-neraliserbarhet [1].

Ett väl studerat instrument är Finnish diabetes risk score (FINDRISC) som används som jämförelse i studien av Hellgren et al [2]. I FINDRISC anger åtta viktade frågor risken att utveckla diabetes. En viktig poäng är att frågor-na främjar samtal med den som besva-rat frågorna kring var den förhöjda ris-ken ligger. I och med detta kan livsstils-åtgärder och vidare utredning för den enskilde personen initieras vid behov.

Förutom att FINDRISC träffsäkert förutspår risken att utveckla diabetes under den kommande 10-årsperioden uppskattar instrumentet ganska väl sannolikheten att utveckla hjärt–kärl-sjukdom och total dödlighet under sam-ma tid [3].

Att FINDRISC inte undersöker den omedelbara utan den långsiktiga (10 år) risken får konsekvensen att den jämfö-

relse som Hellgren et al gör med sina egna resultat försvåras.

I dag används tre metoder för att identi-fiera individer med glukosstörningar: fasteplasmaglukos, oralt glukostolerans-test och glykerat hemoglobin A1c (HbA1c) [4-6]. Tröskeln för att diagnostisera dia-betes definierades en gång i tiden som det fasteplasmaglukosvärde över vilket risken för diabetesretinopati börjar öka. Vid valet av denna gräns beaktade man inte andra komplikationer, såsom hjärt–kärlsjukdom och njursvikt [7].

HbA1c i sin tur lanserades som ett prov med hjälp av vilket man kunde föl-ja diabetespatientens glukoskontroll. Det var först 2010 som den amerikanska

diabetesföreningen introdu-cerade HbA1c som en diagnos-metod. Vi i Europa följde snart efter [4-6]. Att använda HbA1c för diagnostik är inte en självklarhet, och många är de som ansett beslutet för-hastat och infört utan konse-kvensanalys [8-10].

De som argumenterar för HbA1c lyfter fram att ett oralt glukostoleranstest är tids-ödande och att reproducer-barheten är låg [10]. De som förespråkar oralt glukostole-

ranstest menar att både fasteplasmaglu-kos och HbA1c har låg sensitivitet för att identifiera individer med diabetes [10] och dessutom dålig förmåga att förutsäga makrovaskulära komplikationer. Senare har det visats att reproducerbarheten för oralt glukostoleranstest är god om man tittar på glukosstörningar som helhet i en kranskärlssjuk population [11].

Margareta Hellgren et al bekräftar tidi-gare rön om att det finns ett mycket litet överlapp mellan de tre metoderna [4]. En sannolik förklaring som påpekas är att glukosstörningar har heterogena or-saker. Att mekanismerna är skilda styrks av att HbA1c och fasteplasmaglu-kos försvinner som självständiga pre-diktorer av makrovaskulära händelser om man ställer dem mot ett belast-ningsvärde av plasmaglukos framtaget via oralt glukostoleranstest [10].

Vidare har WHO konstaterat att HbA1c 39–47 mmol/mol är mindre ef-fektivt än fasteplasmaglukos eller oralt glukostoleranstest för att förutsäga ris-ken att utveckla diabetes [6, 9, 12].

I den aktuella studien var medelvärdet för HbA1c hos individer med nedsatt glu-kostolerans 36 mmol/mol och medelvär-det för dem med förhöjt fasteplasmaglu-kos var 38 mmol/mol, vilket ligger inom det normala referensområdet för friska individer.

Det handlar med andra ord om vär-den som lätt invaggar läkaren i falsk trygghet och därmed resulterar i att man avstår vidare utredning och even-tuell livsstilsintervention. Innebörden är att många individer med nedsatt glu-kostolerans undgår upptäckt om utred-ningen begränsas till HbA1c och/eller fasteplasmaglukos – ett viktigt budskap till klinikern.

n Potentiella bindningar eller jävsförhållan-den: Viveca Gyberg har fått föreläsararvode från MSD Sverige och AstraZeneca Sverige.

■ klinik & vetenskap kommentar

Glukosstörning trots normalt HbA1c eller fasteplasma glukos

■■■sammanfattatNya screening- och diagnosmetoder bör noggrant utvärderas innan de tas i bruk, oavsett om det rör sig om frågeformulär eller blodprov. HbA1c, ofta i kombination med fasteplasmaglukos, används allt oftare som screening för glukosstörningar. Dock utesluter varken normalt HbA1c eller fasteglukos störd glukosmetabolism, som hade detekterats med oralt glukostoleranstest.

»… många individer med nedsatt glukostolerans undgår upptäckt om utredningen begränsas till HbA1c och/eller fasteplasmaglukos …«

VIVECA GYBERG, med dr, STläkare, Kvartersakuten Mörby centrum; enheten för kardiologi, institutionen för medicin, Karolinska institutet, [email protected]

Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DLH9

REFERENSER 3. Silventoinen K, Pankow J, Lindström J, et al.

The valididity of the Finnish Diabetes Risk Score for the prediction of the incidence of coronary heart disease and stroke, and total mortality Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2005;12(5):451-8.

7. McCance DR, Hanson RL, Charles MA, et al. Comparison of tests for glycated haemoglobin and fasting and two hour plasma glucose con-centrations as diagnostic methods for diabetes. BMJ. 1994;308:1323-8.

8. International Expert Committee report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care. 2009;32:1327-34.

10. Bonora E, Tuomilehto J. The pros and cons of diagnosing diabetes with A1C. Diabetes Care. 2011;34(Suppl 2):S184-90.

11. Wallander M, Malmberg K, Norhammar A, et al. Oral glucose tolerance test: a reliable tool for early detection of glucose abnormalities in pa-tients with acute myocardial infarction in clini-cal practice: a report on repeated oral glucose tolerance tests from the GAMI study. Diabetes Care. 2008;31:36-8.

läs mer Artikel sidan 1728 Fullständig referenslista Läkartidningen.se

Var fjärde person över 45 år har läkardiagnostiserad artros. Vi betraktar alltför ofta artros som enbart en ålderssjukdom, men redan i fyrtioårsåldern

tillhör artros topp tio som orsak till sjukdomsbörda i form av funktionsnedsättning i Sverige. Symposiet ger högaktuell information om

förekomst, orsaker, prevention och behandling av artros.

Välkommen till en intressant eftermiddag!

Pris: 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe ingår. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta [email protected] för mer information.

Preliminärt program den 4 november 2015:11.30–12.30 Registrering och lunch12.30–12.40 Inledning. Den sviktande leden

Seniorprofessor Stefan Lohmander, Lunds universitet12.40–13.10 Artros är en folksjukdom som blir allt vanligare

Professor Leif Dahlberg, Lunds universitet13.10–13.30 Artros efter allvarlig ledskada

Docent Richard Frobell, Lunds universitet13.30–13.50 Ont i knäet. Trasig menisk? Artros? Meniskoperation?

Seniorprofessor Stefan Lohmander, Lunds universitet13.50 – 14.10 Vad ska det stå på träningsreceptet till artrospatienten?

Professor Ewa Roos, Syddansk universitet, Odense, Danmark14.10–14.40 Kaffe14.40–15.00 Artrospatienten i primärvården

Distriktsläkare Lillemor Nyberg, Karolina vårdcentral, Karlskoga15.00–15.20 Artrosskola – Kunskap som medicin

Malin Jönsson Lundgren, tf verksamhetschef, Abels rehab, Skånes universitetssjukvård

15.20–15.40 Bensträckare15.40–16.00 Vem behöver en ny led, och när?

Professor Leif Dahlberg, Lunds universitet16.00–16.30 Sammanfattning och frågor till panelen

Programansvariga: Seniorprofessor Stefan Lohmander, Lunds universitet och chefläkare Pelle Gustafson, medicinsk redaktör, LäkartidningenModerator: Stefan Lohmander

ArtrosFilmstaden Bergakungen, Göteborg, 4 november

Inbjudan till symposium

Program och anmälan:Läkartidningen.se/events

Utställare:

Nu kommer vi till Göteborg!

Missade du Artros i Stockholm?


Det finns många åsikter om läkares kynne och personlighet, främst vad gäl-ler skillnader mellan olika specialiteter. De flesta har hört hur kirurger utbildas enligt principen »see one, do one, teach one« och att »a surgeon may be wrong but never in doubt«. Däremot finns påtagligt få uppfatt-ningar eller studier som kor-relerar läkarens personlig-het – främst personlighets-drag som i andra branscher anses riskabla – med utfallet bland hans/hennes patien-ter. En sökning på PubMed med sökorden »physician haz ardous attitudes« ger inte ens 10 ar-tiklar; de flesta handlar om missbru-kande läkare och bara en knapp hand-full om personlighetsdrag som kan på-verka patientsäkerheten.

I majnumret 2015 av Clinical Orthopae-dics and Related Research redovisas dels en enkätstudie där kliniskt aktiva ortopeder från olika delar av världen fick svara på en rad frågor om attityder och riskbeteenden [1], dels en studie där dessa attityders inverkan på risken för reoperation och återinläggning under-söktes [2].

Enkäten som användes för att utvär-dera riskbeteenden [1] används för att bedöma och lära ut flygsäkerhet till pilo-ter, och den har validerats på unga bilfö-rare för att bedöma riskbeteende i trafik eftersom olycksfrekvensen i trafikflyget är låg. Frågorna var här modifierade för att passa ortopeder och deras verksam-het. Av 773 tillfrågade individer svarade 364 (47 procent) på 30 frågor om sex riskattityder: machobeteende, impulsi-vitet, antiauktoritet, resignation/att till-skriva yttre orsaker, självförtroende och oro/ängslan. Deltagarna fick även svara på en enkät om patientsäkerhetsklima-tet där de arbetade (Modified safety cli-mate questionnaire).

38 procent av ortopederna (137/364) uppvisade en farligt hög nivå av åtmins-tone en riskattityd. I svaren var 28 pro-

cent macho, 11 procent självsäkra, 6 pro-cent oroliga/ängsliga, 3 procent avigt inställda mot auktoriteter, 1 procent im-pulsiva och en enda ortoped uppvisade resignation.

Efter justering för möjliga förväxlings-faktorer var de variabler som var star-kast associerade med en farlig nivå av riskbeteende handledning av ST-läkare och klinisk verksamhet i Asien eller Ka-nada. För en farligt hög nivå av självför-troende fanns ett samband med samma faktorer, men med tillägg av klinisk verksamhet i Sydamerika eller Ryss-

land. De faktorer som samva-rierade med machoattityd var handledning av ST-läka-re och klinisk verksamhet i Asien, Europa eller USA.

Farligt hög nivå av attity-den oro/ängslan fanns hos ortopeder som inte hade ar-betat på en fristående prak-tik de senaste 11–20 åren och hos kliniskt verksamma i Asien. Det kan kanske förkla-ras med att de som arbetar

ensamma i många år saknar det kollegi-ala stöd som arbete på sjukhus innebär. Att ortopederna i Asien uppvisade mer ängslan och oro kan möjligen ha kultu-rella orsaker. Beträffande patientsäker-hetsklimatet svarade 19 procent att de hade betänkligheter mot detta.

I diskussionen framhålls att studien har svagheter beträffade möjliga språk-svårigheter och stort bortfall samt att de flesta av respondenterna arbetade i Nordamerika eller Europa, vanligen på undervisningssjukhus. Samtidigt görs jämförelser med tidigare resultat hos unga bilförare där riskattityder kunde kopplas till rattonykterhet, minskad användning av bilbälten och ovilja att följa trafikbestämmelser.

Författarna menar att det inom kir-urgisk verksamhet är viktigt att inse att misstag och felbedömningar förekom-mer och att det därför är viktigt för pa-tientsäkerheten att uppmärksamma riskattityder, i synnerhet som säker-hetsklimatet upplevdes som problema-tiskt av var femte ortoped.

Även om sambanden mellan riskattity-der och kirurgiska komplikationer är svaga, pekar den andra studien [2] på något som bör uppmärksammas. Sam-ma enkätverktyg som i den föregående studien användes. 31 ortopeder på Mas-sachusetts General Hospital, USA, del-tog med ifylld enkät och kompletta upp-

följningsdata avseende reoperation och återinläggning. 9/31 hade nivåer av machobeteende som skulle ansetts far-liga hos piloter. Motsvarande siffror för självförtroende var 3/31, för impulsivi-tet 2/31 och för antiauktoritär hållning 1/31. 11 av de 31 ortopederna uppvisade nivåer av åtminstone en attityd som skulle ansetts farliga hos piloter. Machoattityder visades predicera 19 procent av variationen i återinläggning-ar och reoperationer.

Kirurgi är ett hantverk som fortfarande lärs ut genom ett mästar–gesällsystem. Mentorer har ett ansvar för att vara fö-rebilder, och machobeteende, överdri-vet självförtroende och impulsivitet har ingen plats i dagens operationsverk-samhet. Det är därför både förvånande och oroväckande att handledning av ST-läkare så ofta var associerat till nivå-er av riskbeteende som skulle anses far-liga hos piloter. Man kan spekulera om huruvida detta är ett uttryck för att vis-sa personligheter söker sig till kirurgisk verksamhet där de kan briljera.

I dagens svenska sjukvård är det ett problem att starkt fokus på produktion och ekonomiska nedskärningar mot-verkar möjligheten för kirurger att ope-rera tillsammans i tillräcklig utsträck-ning för att säkra att hantverksdelen av den kirurgiska specialistutbildningen (opererandet) blir tillräckligt omfattan-de. Det blir då än mer viktigt att både de kirurger som lär ut och de kirurger som lär in har rätt attityd till sitt arbete och till sina patienter för att skapa ett så pa-tientsäkert klimat som möjligt.

n Potentiella bindningar eller jävsförhållan-den: Inga uppgivna.

■ klinik & vetenskap kommentar

Machoortoped = patientrisk

■■■sammanfattatI två studier av attityder och riskbeteenden bland ortopeder användes ett modifierat flygsäkerhetsprotokoll. 38 procent av ortopederna uppvisade en farligt hög riskattityd.Machoattityder predicerade 19 procent av variationen i återinläggningar och reoperationer.Att kirurger har rätt attityd till arbete och patienter skapar ett patientsäkert klimat.

»… huruvida detta är ett uttryck för att vissa personlig-heter söker sig till kirurgisk verksamhet där de kan briljera.«

Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DLZX

REFERENSER1. Bruinsma WE, Becker SJE, Guitton TG, et al.

How prevalent are hazardous attitudes among orthopaedic surgeons? Clin Orthop Relat Res. 2015;473:1582-9.

2. Kadzielski J, McCormick F, Herndon JH, et al. Surgeons’ attitudes are associated with reopera-tion and readmission rates. Clin Orthop Relat Res. 2015;473:1544-51.

RICHARD WALLENSTEN, docent, överläkare, ortopedkliniken, Karolinska [email protected] GUSTAFSON, docent, chefläkare, Patientförsäkringen LÖF; medicinsk redaktör, Läkartidningen; båda Stockholm


autoreferat. Celiaki är en immunme-dierad sjukdom som förekommer hos 1–2 procent av befolkningen. Utveck-lingen av celiaki tros delvis bero på ännu okända miljöfaktorer. Den aktuel-la studien, som är en del av en norsk fö-delsekohort (MoBa), visar att barn med hög infektionsfrekvens tidigt i livet lö-per en något ökad risk för senare celiaki.

Studien följde 72 921 barn födda 2000–2009 med upprepade föräldraenkäter om barnets infektioner under de första 18 levnadsmånaderna. Barn som senare diagnostiserades med celiaki identifie-rades genom föräldraenkäter och det norska patientregistret.

Under en genomsnittlig uppföljnings-tid på 8,5 år diagnostiserades 581 barn (0,8 procent) med celiaki.

Barn med ≥10 infektioner (motsvaran-de ≥4:e kvartilen) under de första 18 lev-nadsmånaderna hade en måttligt ökad risk för senare celiaki, jämfört med barn med ≤4 infektioner (≤1:a kvartilen) (oddskvot 1,32; 95 procents konfidensin-tervall 1,06–1,65). Vi fann liknande sam-band i analyser begränsat till infektioner vid 0–6 samt 6–18 månaders ålder.

Risken för celiaki var lika stor obero-ende av infektionstyp som barnet haft och påverkades inte nämnvärt av juste-ring för möjliga förväxlingsfaktorer, som exempelvis amningsperiodens längd och moderns utbildningsnivå.

Resultaten är i linje med de tidigare stu-dierna på området och stödjer hypote-sen att infektioner, möjligen genom på-verkan på immunsystemet, kan öka ris-ken för att utveckla celiaki. Detta är den första prospektiva kohortstudien som påvisat sambandet. Samtidigt kan vi inte utesluta att riskökningen delvis förklaras av informationsbias, alltså att barn med många infektioner oftare än andra genomgår celiakiutredning. Även omvänd kausalitet bör övervägas, det vill säga att celiaki i sig medför en infek-tionskänslighet. Slutligen sågs enbart en liten absolut riskökning för celiaki hos barn med högst infektionsfrekvens jämfört med barn med få infektioner.

Karl Mårildmed dr, specialist, barn- och ungdoms-medicin, Nasjonalt folkehelseinstitutt,

Oslo, Norge.

Mårild K, et al. Am J Gastroenterol. Epub 8 sep 2015. doi: 10.1038/ajg.2015.287

■ klinik & vetenskap nya rön [email protected]

avhandling. Våld är ett internationellt och nationellt uppmärksammat folk-hälsoproblem. Ungdomar och unga vuxna är den grupp som är mest utsatta för våld. Tidigare studier har visat starkt samband mellan våldsutsatthet och ohälsa.

I en ny avhandling undersöktes före-komst av emotionellt, fysiskt och sexu-ellt våld bland unga och individuella riskfaktorer för våldsutsatthet. Vidare var syftet att studera samband mellan utsatthet specifikt för flera olika typer av våld och självrapporterad mental och sexuell ohälsa samt sexuellt riskbeteen-de. Ytterligare ett syfte var att studera skillnader mellan unga kvinnor och män.

Arbetet utgår från två olika material: dels unga kvinnor och män som under 2007 sökt vid nio olika ungdomsmot-tagningar, dels ungdomar vid samtliga gymnasieskolor i en medelstor stad i Sverige (2007). Ungdomarna fyllde i en-käter inkluderande frågeinstrument om våldsutsatthet (NorAQ), sociodemo-grafi, alkohol, rökning, drogbruk samt sexuellt riskbeteende och sexuell och mental ohälsa. I gymnasieskolan deltog 1�658 flickor och 1�589 pojkar, 15 år och äldre. Totalt 2�250 unga kvinnor och 920 unga män, 15–23 år, svarade på en-käten på ungdomsmottagningarna.

Fler unga kvinnor än män angav att de blivit utsatta för emotionellt våld senas-te året (33 respektive 18 procent). Fler kvinnor angav också att de blivit utsatta för sexuellt våld (14 respektive 4 pro-cent). De unga männen uppgav i större utsträckning än kvinnorna att de blivit utsatta för fysiskt våld (27 respektive 18 procent). Bland unga män förekom fy-siskt våld ofta som ensam våldsexpone-

ring, medan fysiskt våld förekom i hög grad samtidigt med emotionellt och sexuellt våld hos de unga kvinnorna. För både unga kvinnor och män före-kom sexuellt våld ofta samtidigt med emotionellt och fysiskt våld.

En genomgående riskfaktor för våld senaste året var utsatthet för våld före 15 års ålder. Starka samband fanns mel-lan att någon gång ha varit utsatt för två eller tre typer av våld och mental ohäl-sa, som självmordstankar, självskade-beteende och nedsatt psykiskt välbefin-nande, hos både kvinnliga och manliga gymnasieelever.

Bland de sexuellt erfarna fanns ett samband mellan att någon gång ha varit utsatt för två eller tre typer av våld och sexuell ohälsa/sexuellt riskbeteende, som erfarenhet av graviditet, låg ålder vid sexdebut, flera sexpartner senaste året och för de unga kvinnorna också behandling för klamydiainfektion.

Vetskap om den höga förekomsten av våldsutsatthet hos unga och våldets samband med ungdomars ohälsa är vik-tig kunskap för personal som möter unga både i skolan och på ungdomsmot-tagningar. Att fråga om erfarenheter om våld bör ingå i mötet med unga som sö-ker till ungdomsmottagningar. Särskilt utsatthet för flera typer av våld bör upp-märksammas. Genom att ställa frågor om våld kan man erbjuda utsatta ungdo-mar en möjlighet att synliggöra och be-arbeta sina erfarenheter.

Helena Blomspecialistläkare, kvinnokliniken,

Sundsvalls sjukhus

Blom, H. Violence exposure among Swedish youth [avhandling]. Umeå: Umeå universitet, 2015. Umeå University medical dissertations, ISSN 0346-6612;1730

Samband mellan flera typer av våld och psykisk ohälsa

Hög infektions-frekvens hos barn möjlig riskfaktor för senare celiaki

Foto

: Fot

olia

/IB

L

Starka samband fanns mellan att någon gång ha varit utsatt för två eller tre typer av våld och mental ohälsa.


avhandling. Traditionellt sett har ki-rurgi som medicinsk disciplin ansetts vara relativt oviktig och dessutom för dyr i låg- och medelinkomstländer. Det kan delvis bero på att man inte har satt effekt av kirurgi (eller avsaknad av den-samma) i relation till kostnad för olika ingrepp. Hälsoekonomiska analyser har saknats.

Ett exempel på en mycket vanlig ki-rurgisk åkomma som orsakar betydan-de lidande är ljumskbråck. Över 200 miljoner människor i världen är drab-bade av sjukdomen och ungefär 20 mil-joner bråck opereras årligen. Det icke tillgodosedda behovet för kirurgi är omfattande. Risker vid kirurgi och me-todval varierar beroende på var i värl-den man befinner sig.

I västvärlden opereras de allra flesta vuxna bråckpatienter med ett synte-tiskt nät. Detta nät stärker bukväggen, och risken för recidiv har minskat avse-värt. Näten kostar över 100 US-dollar och är ofta dyrare i låginkomstländer än i höginkomstländer. Denna kostnad är alldeles för hög i många länder. Myggnät används i stället på flera håll, men även om resultat från mindre stu-dier är lovande så kan man inte sluta sig till att myggnät är säkra och effektiva alternativ till kommersiellt tillverkade nät.

I en ny avhandling redogörs för epide-

miologi, sjukvårdens förmåga att möta det kirurgiska behovet och utfall efter kirurgi, hälsoekonomi och huruvida ett myggnät kan användas i stället för ett kommersiellt nät på ett säkert och ef-fektivt sätt.

Det sistnämnda arbetet utfördes som en dubbelblindad, randomiserad kli-nisk studie med uppföljning på ett år.

Bland vuxna män i östra Uganda hade 6,6 procent ljumskbråck. Färre än en 1 procent av människor med ljumskbråck opererades per år. Många patienter ope-rerades akut, och en stor andel var kvin-nor. Kostnaden för en bråckoperation var cirka 70 US-dollar.

I den randomiserade studien inklude-rades 302 patienter varav tre exkludera-des från dataanalysen och 291 (97,3 pro-cent) följdes upp efter två veckor och 281 (95,3 procent) efter ett år. Inga sig-nifikanta skillnader avseende risk för recidiv, komplikationer och patient-nöjdhet kunde påvisas. Kostnaden för operation med myggnät var 49,4 US-dollar och med kommersiellt nät 174,1 US-dollar. Kostnadseffektiviteten var mycket hög i båda grupperna.

Ljumskbråck är mycket vanligt och det icke tillgodosedda behovet för kirurgi är omfattande, trots att kostnaden för ki-rurgi är låg. Det myggnät som användes i den refererade studien är ett säkert

och effektivt alternativ till kommersiel-la nät, förutsatt att det hanteras på rätt sätt av utbildad personal. Det är viktigt att poängtera att studien inte visar att vilket myggnät som helst kan användas av vem som helst, hur som helst, var som helst.

Nätplastik med det myggnät som an-vänds i denna studie kostar inte mer än en bråckoperation utan nät i dagsläget. Metoden skulle därför kunna utgöra en hållbar lösning inom bråckkirurgin vil-ket därmed skulle innebära stor pa-tientnytta för miljontals bråckpatien-ter.

Jenny Löfgrenläkare, institutionen för kirurgisk och

perioperativ vetenskap, Umeå universitet

Löfgren J. Groin hernias and unmet need for surgery in Uganda: Epidemiology, mosquito nets and cost-e�ectiveness [avhandling]. Umeå: Umeå universitet, 2015. Umeå University medical dissertations, ISSN 0346-6612;1740

Läs även: Ekdahl T, et al. Läkartidningen. 2014;111:CW6A

Bråckkirurgi med myggnät ett väl fungerande alternativ

Tyroxinbrist under tidig graviditet kopplad till ADHD hos barnet

■ klinik & vetenskap nya rön

Foto

: Fot

olia

/IB

L

Nätplastik med det myggnät som används i denna studie kostar inte mer än en bråck-operation utan nät i dagsläget.

Barn vars mödrar haft lätt brist på tyre-oideahormon under tidig graviditet hade fler symtom på ADHD än andra barn. Det visar en studie som publicer-ats i JAMA Pediatrics.

En tillfällig och lätt brist på fritt tyroxin (utan förhöjt TSH) är relativt vanligt fö-rekommande hos gravida kvinnor som annars har en normalt fungerande sköldkörtel.

I den aktuella studien har forskarna följt 3 873 barn och deras mödrar från en populationsbaserad födelsekohort i Nederländerna. Mödrarnas nivåer av tyroxin, TSH och TPO-antikroppar (antikroppar mot tyreoperoxidas) mät-tes i genomsnitt 13,6 veckor in i gravidi-teten (tidsspann 6,6–17,9 veckor).

Vid 8 års ålder (7,5–10,5 år) bestämdes barnens grad av ADHD-symtom. Möd-rarna fyllde då i formuläret CPRS-R:S

(Conners’ Parent Rating Scale-Revised Short Form) som ger högre poäng ju fler symtom på ADHD barnet bedöms ha.

127 av kvinnorna (3,4 procent) hade un-der den tidiga graviditeten låga nivåer av fritt tyroxin utan förhöjt TSH, och 183 kvinnor (5,0 procent) hade förhöjda nivåer av TPO-antikroppar. Efter juste-ring för ett stort antal potentiella för-växlingsfaktorer hade barnen till dessa kvinnor i snitt 7 procent högre poäng i ADHD-testet än kontrollgruppen (95 procents konfidensintervall [KI] 3–15 procent).

Resultatet förblev nästan detsamma när kvinnor med förhöjda nivåer av TPO-antikroppar uteslöts (8 procent högre poäng; 95 procents KI 1–16 pro-cent). Däremot sågs ingen koppling mel-lan subklinisk hypotyreos (fritt tyroxin

inom normalvärden, men lätt förhöjt TSH) under graviditeten och ADHD hos barnet.

Resultaten tyder på att exponering för otillräckliga tyroxinnivåer under fosterstadiet kan påverka den neurolo-giska utvecklingen och på så vis öka ris-ken för att barnet diagnostiseras med ADHD.

Några begränsningar med studien var avsaknad av klinisk ADHD-diagnos, bristande information om ADHD-rela-terad medicinering samt att nivåerna av tyreoideahormoner hos modern endast mättes vid ett tillfälle.

Felicia [email protected]

Modesto T, et al. JAMA Pediatr. Epub 6 jul 2015. doi: 10.1001/jamapediatrics.2015.0498


Lipidterapi är en ny behandlingsmetod vid allvarliga tillbud efter feladministrering av lokalanestesimedel. Upptäckten att intravenös tillförsel av lipidemulsion (Intralipid 20 pro-cent) tycktes minska de negativa effekterna av parenteralt fel-administrerat lokalanestesimedel gjordes vid en experimen-tell observationsstudie av Weinberg och medarbetare 1998. En uppföljande studie av samma forskargrupp bekräftade fyndet och man observerade då att bupivakainet fördelades till lipidfasen i plasma, vilket eventuellt skulle kunna förklara effekten [1]. Efter publiceringen av dessa fynd och ett antal humana fallrapporter, i vilka lipidemulsion indikerat positiva effekter, har lipidterapi använts allt oftare som motgift vid parenteral feladministrering av lokalanestetika.

Metoden har under senare år även använts alltmer som be-handling av diverse symtom i samband med perorala förgift-ningar. Många entusiaster rekommenderar att lipidterapi alltid bör övervägas om förgiftningsmedlet är fettlösligt [2, 3]. Lipidterapi har sedermera införts i flera länders riktlinjer för behandling av livshotande symtom efter tillbud med lokal-anestetika. Redan år 2007 gjordes detta i Storbritannien och Irland, något senare i USA och Australien [2, 4-6]. Behand-lingen har blivit alltmer accepterad trots att dess vetenskapli-ga dokumentation är mycket begränsad, särskilt vad gäller dess användning vid perorala överdoseringar.

Oklara indikationerDet finns flera djurstudier som bekräftar behandlingseffekt vid parenteral feladministrering av lokalanestesimedel [1, 8], men också sådana som motsäger någon positiv effekt [9-11]. Kontrollerade studier på människor saknas, vilket innebär att

den humana vetenskapliga dokumentationen är begränsad till publicerade fallrapporter [2, 7]. Det finns fallbeskrivning-ar som rapporterar positiva effekter av lipidterapi, men också sådana med negativa resultat. I en litteraturöversikt år 2011 beskrivs 42 förgiftningstillbud där lipidterapi använts. Den sammanfattar att det fortfarande är oklart på vilka indikatio-ner lipidterapi ska användas men att sådan bör övervägas vid svår hemodynamisk instabilitet om förgiftningsmedlet är fettlösligt [2]. Även andra litteraturöversikter har publicerats. Dessa har ofta utmynnat i positiva slutsatser, dock med viss tveksamhet. Man har ofta framhållit att bevisen för att lipid-terapi kan ge en positiv effekt saknas [12, 13].

Det har diskuterats om effekten av lipidterapi kan påverkas av hur förgiftningsmedlet administrerats – peroralt eller par-enteralt. I en studie av Perichon och medarbetare förgiftades råttor med amitriptylin peroralt till skillnad från parenteralt som i de flesta experimentella studierna. Resultaten visade att överlevnaden var sämre hos de råttor som behandlats med lipidterapi jämfört med de råttor som fått natriumbikarbonat samt att ingen förbättring av hemodynamiken kunde noteras i lipidterapigruppen. I denna studie gavs lipidterapin 30 mi-nuter efter att djuren förgiftats, och författarna drar slutsat-sen att tidig lipidterapi efter peroral intoxikation skulle kun-na förvärra effekten av giftet genom att underlätta dess ab-sorption från tarmen, alternativt öka distributionen av giftet till organ med hög blodgenomströmning [14]. Vidare har dis-kuterats om lipidterapi är mest effektiv som enskild farmako-logisk behandling eller inte. Även i denna fråga är resultaten från experimentella studier motsägelsefulla [15, 16].

Osäkert hur lipidterapi fungerarEn orsak till den divergerande vetenskapliga litteraturen är att man inte säkert vet om och i så fall hur lipidterapi fungerar. Den dominerande föreslagna hypotesen är den så kallade »li-pid sink«-teorin som innebär att lipidlösningen skapar en depå, en lipidfas i plasma, där de fettlösliga toxinerna stannar men också dras till från omkringliggande vävnad [1, 2, 17-19]. Man har hävdat att ju mer fettlösligt ett ämne är, desto bättre torde denna behandling vara. En markör för ett ämnes fettlös-lighet anges vara logaritmen P (log P-värdet), vilket är fördel-ningskoefficienten för ämnet i vatten och i oktanol, det vill säga förhållandet mellan koncentrationerna av ett ämne i de två vätskorna vid jämvikt [20-22]. Enligt en artikel av Wein-berg innebär ett log P-värde >2 att ämnet har en hög fettlöslig-het [23].

Det finns emellertid flera forskare som är tveksamma till denna teori och vars experimentella fynd visar att »lipid sink«-teorin åtminstone inte ensam kan förklara en eventuell positiv effekt av lipidterapi [24-26]. Det bör alltså enligt dessa forskare finnas andra mekanismer bakom lipidterapins even-tuella effekt. Exempel på föreslagna teorier är att det vid hjärt ischemi råder fettmetabolism och inte glukosmetabo-lism, som är mer gynnsam för hjärtmuskulaturen. Tillförsel av lipidlösning skulle möjligtvis resultera i att hjärtvävnaden

■ klinik & vetenskap översikt

Inget stöd för att lipidterapi är en effektiv antidot vid akut förgiftningEn systematisk litteraturöversikt och analys av 114 fallbeskrivningar

■■■sammanfattatLipidterapi rekommenderas vid tillbud med parenterala lokalanestesimedel som orsakat allvarlig hjärtpåverkan.Indikationen har i klinisk praxis vidgats till att även omfatta perorala överdoseringar samt neurologiska symtom, trots svag vetenskaplig dokumentation.Denna analys av publicerade fallbeskrivningar av förgi�ningar där lipidterapi getts ger varken

stöd åt »lipid sink«-teorin eller hypotesen att lipidterapi är en e�ektiv antidot.Då en rad potentiellt negativa följder av lipidterapi rapporterats förefaller det rimligt att strikt begränsa dess indikation till direkt livshotande situationer då etablerade behandlingsåt-gärder varit verkningslösa. Det sistnämnda gäller i synnerhet perorala förgi�ningar.

MATILDA FORSBERG, medicin-studerande, termin 11SUNE FORSBERG, med dr, över-läkare, anestesi och intensiv-vårdskliniken, Norrtälje sjukhus

JONAS HÖJER, docent, överläka-re, Giftinformationscentralen; de båda sistnämda Karolinska institutet, institutionen Söder-sjukhuset, [email protected]

Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DLUM

»En orsak till den divergerande vetenskapliga litteraturen är att man inte säkert vet om och i så fall hur lipidterapi fungerar.«


övergår till glukosmetabolism [27-29]. Ytterligare bidragande faktorer skulle kunna vara en jonkanalpåverkan eller att lipid-emulsion indirekt stimulerar insulininsöndringen och på så sätt underlättar upptag av kolhydrater i myokardiet [30, 31].

I dag rekommenderar Giftinformationscentralen och Svensk förening för anestesi och intensivvård att ge lipidtera-pi vid tillbud med lokalanestetika som gett upphov till allvar-lig hjärtpåverkan. Den bör ges som tillägg till annan adekvat behandling samt när fri luftväg är säkrad [32, 33]. En succes-sivt tilltagande vidgning av dessa indikationer har skett under de senaste åren. Syftet med denna studie är att utröna om li-pidterapi är en effektiv behandlingsmetod vid akut förgift-ning och i så fall för vilka förgiftningsmedel och vid vilka för-giftningstyper (parenterala/perorala).

METODLitteratursökning utfördes i PubMed och Web of Science ge-nom att använda specifika nyckelord som exempelvis »lipid rescue«, »intravenous lipid emulsion« och »lipid therapy«. Denna sökning utmynnade i 3�919 träffar. Förutbestämda in-klusionskriterier utgjorde engelskspråkiga originalartiklar och abstrakt som beskriver tillbud där lipidemulsion tillförts intravenöst som behandling av förgiftningssymtom hos människa under tidsperioden 1 januari 1998 till 1 mars 2013. De 126 artiklar som uppfyllde dessa kriterier vid genomläs-ning av abstrakten inkluderades. Två erfarna intensivvårds-läkare och kliniska toxikologer (SF och JH) gjorde ytterligare en av varandra oberoende bedömning av vilka av dessa 126 artiklar som var relevanta. Bedömningen gjordes utifrån en modifierad version av WHO-UMC causality categories [36], vilken framgår av Tabell I. Det är en 6-graderad poängskala som kombinerar kliniska och farmakologiska aspekter med kvaliteten av den dokumentation som gjorts i de enskilda pa-tientfallen och som graderar sannolikheten för att ett orsaks-samband föreligger mellan lipidterapin och patientens för-bättrade tillstånd efter dess administrering. En följd av detta blev att enbart artiklar där man rapporterat en positiv effekt av lipidterapin togs med i WHO-UMC-klassificeringen. I de fall där lipidterapi använts men man inte rapporterat efter-strävad effekt, alternativt negativ effekt, bedömdes artikeln som negativ.

92 rapporterade patientfall med positiv effektDe 126 artiklarna [37-75, 78-164] bedömdes således i detalj av

de två intensivvårdsläkarna. Se Bilaga 1 (www.giftinfo.se/pu-blikationer) angående resultatet av deras WHO-UMC-klassi-ficeringar. Ett antal artiklar exkluderades vid detaljgransk-ningen då de inte uppfyllde de fördefinierade inklusionskrite-rierna [37-62]. Slutligen togs 11 artiklar, omfattande 22 för-giftningstillbud, bort från WHO-UMC-klassificeringen på grund av att de inte rapporterat någon positiv effekt av lipidte-rapin [63-73]. Dessa artiklar fick en 5:a enligt den modifierade WHO-UMC-skalan. Totalt exkluderades sålunda 37 artiklar från WHO-UMC-klassificeringen, vilket lämnade 89 kvar [74,�75, 78-164]. Av dessa 89 innehöll 3 artiklar 2 patientbe-skrivningar, vilket innebar att studien slutligen utgörs av 92 rapporterade patienter med positiv effekt av lipidterapi och 22 patienter utan positiv effekt.

Av de 92 fallen med rapporterad positiv effekt var intensiv-vårdsläkarna initialt helt eniga beträffande orsakssambands-klassificeringarna i 58. Efter samråd kom de fram till en ge-mensam klassificering av samtliga patienter som visas i Bilaga 1 och 2. Relevanta data extraherades ur fallbeskrivningarna med rapporterad positiv effekt av lipidterapin och redovisas utförligt i tabellform i Bilaga 2 (www.giftinfo.se/publikatio-ner). Då den dominerande teorin angående lipidterapins verkningsmekanism är den så kallade »lipid sink«-teorin togs även förgiftningsmedlens log P-värden fram. Dessa värden söktes fram via internetsidorna drugbank.ca och chembank.broadinstitute.org.

RESULTATAv de 92 patienterna för vilka det rapporterats positiv effekt av lipidterapi utgjordes 31 av parenterala tillbud med lokal-anestetika. Av de resterande 61 tillbuden var 15 överdosering-ar av TCA (tricykliska antidepressiva läkemedel), 11 av kalci-umblockerare, 7 av betablockerare, 6 av neuroleptika, 5 av an-tiarytmika samt 2 tillbud vardera med överdoseringar av venlafaxin, bupropion, lamotrigin, difenhydramin, kokain samt bekämpningsmedlet glyfosat. De återstående var ensta-ka förgiftningsfall med baklofen, klorokin, warfarin, pento-barbital och dexmedetomidin. Av de 92 fallbeskrivningarna med positivt utfall var 22 blandförgiftningar. Vissa förgift-ningsmedel förekom således fler gånger än vad som redovisas ovan, där endast huvudförgiftningsmedlet tagits med. Köns-fördelningen var relativt lika, 50 kvinnor och 41 män. I en fall-beskrivning var könet oklart. Barn (under 18 år) förekom i 14 fallbeskrivningar, vilket motsvarar cirka 15 procent. Fyra personer avled under vårdförloppet.

I Bilaga 1 och 2 (www.giftinfo.se/publikationer) går att utlä-sa att 3 av de 92 beskrivna patienterna fick klassificeringen 1 (»säkert«), det vill säga att lipidterapin haft positiv effekt, 32 patienter fick klassificeringen 2 (»troligt«), 50 patienter fick klassificeringen 3 (»möjligt«) och 7 patienter fick klassifice-ringen 4, det vill säga »osannolikt« att lipidterapin haft posi-tiv effekt.

Tabell II illustrerar antalet patienter inom de olika WHO-UMC-klassificeringarna för respektive förgiftnings-medelsgrupp och visar även respektive grupps klassifice-ringsmedelvärde och log P-medelvärde. Tabellen innehåller bara de förgiftningsmedelsgrupper som innehåller fler än 4 patienter. Man kan notera att lokalanestesimedel erhöll be-dömningen 1 för 3 patienter och 2 för 18 patienter, vilket var klart bättre än bedömningen av de perorala förgiftningsmed-len. 78 av de 92 rapporterade patienterna gavs även annan far-makologisk förgiftningsbehandling utöver lipidterapi, det vill säga endast 14 patienter erhöll enbart lipidterapi. Tabell III redovisar vilka förgiftningsmedelsgrupper dessa 14 patienter ingick i och respektive medelvärde av WHO-UMC- klassi-ficeringarna. Hos 9 av de 14 patienterna som enbart erhållit behandling med lipidterapi var huvudindikationen neurolo-giska symtom.


TABELL I. Modifierad version av WHO-UMC:s bedömningsskala.

Sannolikhetsgrad av orsakssamband BedömningskriterierSäkert (1) Sannolikt tidssamband mellan lipidadministrering och effekt. Kan inte förklaras av annan behandling. Troligt (2) Rimligt tidssamband mellan lipidadministrering och effekt. Osannolikt att annan behandling skulle kunna förklara.Möjligt (3) Rimligt tidssamband mellan lipidadministrering och effekt. Skulle kunna förklaras av annan behandling. Osannolikt (4) Tidssambandet mellan lipidadministrering och effekt är osannolikt men inte omöjligt. Annan behandling är en möjlig förklaring.Oklassificerbar (5) Mer data behövs för att kunna bedöma. Lipidterapi hade ingen eller negativ effekt. Dubbelpublikation eller review. Oklassificerbar (6) Uppfyller inte inklusionskriterierna, exempelvis fel språk alternativt djur- eller in vitro-studie.


Perorala förgiftningar förekom i 58 patientfall och par-enterala i 34, varav lokalanestesimedel utgjorde 31. I Tabell IV redovisas hur många av de perorala respektive parenterala förgiftningarna som förekommer inom de olika WHO- UMC-klassificeringarna samt medelvärdet av klassificeringarna.

I Tabell V redovisas huvudindikationerna för lipidterapi och hur många patienter som hade respektive huvud-indikation samt patienternas klassificeringsmedelvärden. För en patient gick det inte att utläsa vilken huvudindikatio-nen var. För 27 patienter uppgavs hjärtstopp vara huvudindi-kation, varav 10 utgjordes av tillbud med lokalanestetika. Neurologiska symtom utgjorde huvudindikation för 20 pa-tienter och i 9 av dessa utgjorde neurologiska symtom den enda indikationen för lipidterapi.

Tabell VI visar att förgiftningsmedlen för de patienter som erhållit de mest positiva WHO-UMC-klassificeringarna hade den lägsta fettlösligheten och vice versa. I 6 av de 92 patienter-na hade förgiftningsmedlen ett log P-värde <2. För 18 patien-ter hade förgiftningsmedlen ett log P-värde >4.

DISKUSSIONInnan man analyserar fynden i denna studies resultatdel bör man värdera betydelsen av den allmänt accepterade förekom-sten av publikationsbias. Denna är inte försumbar, särskilt inte i fallrapporter där nya behandlingsmetoder beskrivs. Det är betydligt vanligare att fallbeskrivningar med positiva re-sultat och lyckosam utgång publiceras jämfört med situatio-ner där terapin inte haft avsedd effekt. Trots detta saknas rap-porterade positiva effekter av lipidterapin i 22 av de beskrivna förgiftningsfallen i de initialt inkluderade 126 artiklarna. Före utvärdering av resultaten bör man även betänka den spe-ciella karaktär av vårdförloppet som gäller förgiftade patien-ter generellt. Dessa patienter är oftast somatiskt friska, unga personer som plötsligt fått allvarliga symtom på grund av en tillfällig påverkan av något förgiftningsmedel som kroppen då snarast försöker göra sig av med. Elimineras den toxiska hal-ten av medlet tillräckligt, innan irreversibla skador uppstått, så försvinner förgiftningssymtomen ofta snabbt spontant. Det sistnämnda gäller särskilt vid parenteral feladministre-ring av lokalanestesimedel.

I Bilaga 1 redovisas de två intensivvårdsläkarnas bedöm-ning av sannolikheten för ett orsakssamband mellan lipidte-rapin och dess rapporterade positiva effekt på förgiftnings-

symtomen. De slutgiltiga konsensusbedömningarna av de 92 fallbeskrivningarna utgjordes av 3 1:or (»säkert samband«) och de övriga 89 erhöll bedömningen 2–4 (32 »troligt«, 50 »möjligt« och 7 »osannolikt«).

I en tidigare litteraturstudie användes en snarlik metodik [2]. I den studien användes också WHO-UMC:s bedömnings-skala, och man kom fram till en snarlik fördelning mellan sannolikhetsgraderna av orsakssamband som i den aktuella studien. De tre fallbeskrivningarna i den föreliggande studien där ett säkert orsakssamband bedömdes föreligga utgjordes av tillbud med parenteralt fel administrerat lokalbedövnings-medel där huvudindikationen för lipidterapi var neurologiska symtom för två patienter och takykardi för den tredje. Enligt gällande nationella och internationella riktlinjer är neurolo-giska symtom inte en indikation för att initiera lipidterapi. Trots detta framgår i Tabell V att neurologiska symtom ut-gjorde huvudindikation för 20 av de 92 patienterna. I Tabell II och IV kan man konstatera att lipidterapin i samband med de parenterala förgiftningstillbuden fick en något gynnsamma-re bedömning jämfört med vid de perorala förgiftningarna. Dock utmynnade bedömningen även bland de parenterala förgiftningarna i »osäkert samband« (2–4) i en överväldigan-de majoritet.

I Tabell II och VI kan man konstatera att det inte finns nå-gon korrelation mellan förgiftningsmedlens fettlöslighet och sannolikhetsgraden av orsakssamband mellan lipidterapin och symtomförbättringen, vilket man hade kunnat förvänta sig om »lipid sink«-teorin varit den viktigaste verkningsme-kanismen. Två av de 92 patienterna [74,�75] som erhöll WHO-UMC-klassificeringen 2 utgjordes av förgiftningar med glyfosat, ett uttalat vattenlösligt bekämpningsmedel med log P-värdet –1,53. I Tabell III och Bilaga 2 framgår att endast en minoritet av de 92 patienterna hade erhållit lipidte-rapi som enda farmakologiska förgiftningsbehandling samt att de flesta av dessa hade neurologiska symtom som huvudin-dikation, vilket försvårar sannolikhetsbedömningen av dess eventuellt positiva effekt.

Vissa djurförsök har visat positiv effektDe enda strikt vetenskapliga beläggen för att lipidterapi kan ha en positiv effekt vid förgiftningstillbud utgörs av experi-mentella djurstudier varav flera publicerats av samma fors-kargrupp [1, 8, 18, 19]. Det finns dock ett ökande antal publice-rade djurstudier som motsäger en sådan hypotes [9-11, 14, 24]. I de flesta experimentella studierna har förgiftningsmedlet tillförts djuren intravenöst. Nyligen publicerade dock en fors-


TABELL II. Antal rapporterade patienter inom de olika WHO-UMC-klassificeringarna för förgiftningsmedelsgrupperna samt respektive grupps klassificeringsmedelvärde och log P-medelvärde. (TCA = tricykliska antidepressiva.)

Förgiftnings- WHO-UMC-klassificering Klassificerings- Log P-medelsgrupp 1 2 3 4 medelvärde medelvärdeLokalanestetika 3 18 9 1 2,3 3,6TCA 2 10 3 3,1 4,5Kalciumblockerare 9 2 3,2 4,3Betablockerare 1 5 1 3,0 2,6Neuroleptika 3 3 2,5 3,2Antiarytmika 1 4 2,8 3,2

TABELL III. Antal rapporterade patienter och deras klassificerings-medelvärde då enbart lipidterapi förekom som förgiftningsbe-handling. (TCA = tricykliska antidepressiva.)

Klassificerings- Förgiftningsmedelsgrupp Antal fall medelvärdeLokalanestetika 8 1,6Neuroleptika 3 2,3Spasmolytikum 1 3,0Anestesimedel 1 3,0TCA 1 3,0

TABELL IV. Antal perorala och parenterala förgiftningstillbud inom varje klassificering samt medelvärdet av klassificeringarna för de två administreringsvägarna.

Klassificering enligt WHO-UMC Klassificerings- 1 2 3 4 medelvärdeAntal perorala 13 39 6 2,9Antal parenterala 3 19 11 1 2,3

»Det är betydligt vanligare att fallbeskrivningar med positiva resultat och lycko-sam utgång publiceras jäm-fört med situationer där terapin inte haft avsedd effekt.«


kargrupp två studier i vilka djuren förgiftats peroralt (ami-triptylin respektive verapamil) och sedan erhållit behandling med lipidterapi eller konventionell terapi. Båda studierna på-visade en klart sämre behandlingseffekt av lipidterapin [14, 76].

Det har ibland framhållits att lipidterapi kan provas tämli-gen frikostigt vid olika typer av förgiftningar eftersom be-handlingen åtminstone är harmlös. Detta synsätt är dock var-ken rationellt eller överensstämmande med verkligheten. I flera rapporter har man noterat att sedvanliga laboratorie-analyser, som exempelvis glukos, hematokrit, LPK, elekt-rolyt- och syra–basstatus, inte gått att utföra under en period av cirka 10 timmar efter att lipidterapi getts på grund av labo-ratorieinterferens orsakad av lipemi [71, 72, 77]. Direkta bi-verkningar av den snabba och massiva intravenösa tillförseln av lipidlösning som exempelvis pankreatit och lungkomplika-tioner har också rapporterats [77-79].

Det finns vidare djurexperimentella data som pekar på att lipidterapi skulle kunna förvärra symtomen vid perorala för-giftningar om den administreras tidigt i förgiftningsförlop-pet [14, 76]. Det har även framförts farhågor om att den snab-ba tillförseln av lipidlösning skulle kunna framkalla syre-brist i koronarkärlen, och nyligen publicerades två perorala överdoseringsfall där asystoli inträffat omedelbart efter bo-lusinjektionen [165]. Ytterligare en potentiell risk med lipid-terapi, om »lipid sink«-teorin trots allt har en viss bäring, är att man inte får avsedd effekt av ibland indicerade fettlösliga

läkemedel som exempelvis amiodaron, som har ett log P-vär-de på 7,44.

SLUTSATSDet föreligger i�dag inte några kliniska studier eller djurexpe-rimentella data som entydigt visar att lipidterapi har någon positiv effekt vid akut förgiftning, inte ens vid parenterala tillbud med lokalanestesimedel. Den föreliggande studien fann inget stöd för »lipid sink«-teorin eller för hypotesen att lipidterapi är en effektiv antidot. Kontrollerade humanstu-dier saknas dock, varför osäkerheten kring lipidterapins eventuellt positiva effekt i vissa situationer kvarstår. Då det publicerats ett ökande antal rapporter om potentiellt negativa följdverkningar av lipidterapi, förefaller det rimligt att strikt begränsa dess indikation till direkt livshotande situationer där etablerade behandlingsmetoder varit verkningslösa. Det sistnämnda gäller i synnerhet perorala förgiftningar.


n�Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

läs mer Längre referenslista och engelsk sammanfattning Läkartidningen.se Fullständig referenslista, klassi�cering enligt den modi�erade WHO-UMC-skalan av bedömare SF och JH och konsensus för de 126 initialt inkluderade artiklarna (Bilaga 1) samt sammanfattning av de 92 fallbe-skrivningar där man rapporterat positiv e¥ekt av lipidterapin (Bilaga 2) �nns på www.gi¨info.se/publikationer.

TABELL V. Antal rapporterade patienter för varje huvudindikation för lipidterapi och medelvärden av fallens WHO-UMC-klassificering.

Huvudindikation Neurologiska QRS-komplexför lipidterapi Hjärtstopp Blodtrycksfall symtom >110 ms Takyarytmi BradyarytmiAntal fall 27 22 20 13 5 4Klassificering 2,7 2,9 2,3 2,9 2,4 2,8enligt WHO-UMC

TABELL VI. Medelvärde av log P-värdena för de 92 rapporterade patienterna inom respektive WHO-UMC-klassificeringsgrupp.

WHO-UMC-klassificering 1 2 3 4Log P-medelvärde 3,2 3,1 3,5 4,2

REFERENSER1. Weinberg GL, VadeBoncouer T,

Ramaraju GA, et al. Pretreatment or resuscitation with a lipid infusi-on shifts the dose-response to bupivacaine-induced asystole in rats. Anesthesiology. 1998;88:1071-5.

2. Cave G, Harvey M, Graudins A. Intravenous lipid emulsion as anti-dote: a summary of published hu-man experience. Emerg Med Aus-tralas. 2011;23:123-41.

3. Vanden Hoek TL, Morrison LJ, Shuster M, et al. Part 12: cardiac arrest in special situations: 2010 American Heart Association Gui-delines for cardiopulmonary re-suscitation and emergency cardio-vascular care. Circulation. 2010;122(18 Suppl 3):S829-61.

4. Neal JM, Mulroy MF, Weinberg GL; American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine checklist for managing local anest-hetic systemic toxicity: 2012 ver-sion. Reg Anesth Pain Med. 2012;37:16-8.

5. Picard J, Ward SC, Zumpe R, et al.

Guidelines and the adoption of »li-pid rescue« therapy for local anaesthetic toxicity. Anaesthesia. 2009;64:122-5.

6. Neal JM, Bernards CM, Butter-worth JF 4th, et al. ASRA practice advisory on local anesthetic syste-mic toxicity. Reg Anesth Pain Med 2010;35:152-61.

7. Picard J, Meek T. Lipid emulsion to treat overdose of local anaesthetic: the gift of the glob. Anaesthesia. 2006;61:107-9.

8. Weinberg G, Ripper R, Feinstein DL, et al. Lipid emulsion infusion rescues dogs from bupivacaine-in-duced cardiac toxicity. Reg Anesth Pain Med. 2003;28:198-202.

9. Hicks SD, Salcido DD, Logue ES, et al. Lipid emulsion combined with epinephrine and vasopressin does not improve survival in a swine model of bupivacaine-induced car-diac arrest. Anesthesiology. 2009;111:138-46.

10. Mauch J, Martin Jurado O, Spiel-mann N, et al. Comparison of epin-ephrine vs lipid rescue to treat se-vere local anesthetic toxicity – an experimental study in piglets. Pae-diatr Anaesth. 2011;21:1103-8.

11. Varney SM, Bebarta VS, Vargas TE, et al. Intravenous lipid emulsion therapy does not improve hypoten-sion compared to sodium bicarbo-nate for tricyclic antidepressant toxicity: a randomized, controlled pilot study in a swine model. Acad Emerg Med. 2014;21:1212-9.

12. Cave G, Harvey M. Intravenous lipid emulsion as antidote beyond local anesthetic toxicity: a syste-matic review. Acad Emerg Med. 2009;16:815-24.

13. Jamaty C, Bailey B, Larocque A, et al. Lipid emulsions in the treat-ment of acute poisoning: a syste-matic review of human and animal studies. Clin Toxicol (Phila). 2010;48:1-27.

14. Perichon D, Turfus S, Gerostamou-los D, et al. An assessment of the in vivo effects of intravenous lipid emulsion on blood drug concentra-tion and haemodynamics following oro-gastric amitriptyline overdo-se. Clin Toxicol (Phila). 2013;51:208-15.

15. Li B, Yan J, Shen Y, et al. Associa-tion of sustained cardiovascular recovery with epinephrine in the delayed lipid-based resuscitation

from cardiac arrest induced by bupivacaine overdose in rats. Br J Anaesth. 2012;108:857-63.

16. Weinberg GL, Di Gregorio G, Rip-per R, et al. Resuscitation with li-pid versus epinephrine in a rat mo-del of bupivacaine overdose. Anest-hesiology. 2008;108:907-13.

17. Krieglstein J, Meffert A, Niemeyer DH. Influence of emulsified fat on chlorpromazine availability in rabbit blood. Experientia. 1974;30:924-6.

18. Weinberg GL, Ripper R, Murphy P, et al. Lipid infusion accelerates removal of bupivacaine and reco-very from bupivacaine toxicity in the isolated rat heart. Reg Anesth Pain Med. 2006;31:296-303.

19. Chen Y, Xia Y, Liu L, et al. Lipid emulsion reverses bupivacaine-in-duced asystole in isolated rat hearts: concentration-response and time-response relationships. Anesthesiology. 2010;113:1320-5.

20. French D, Smollin C, Ruan W, et al. Partition constant and volume of distribution as predictors of clini-cal efficacy of lipid rescue for toxi-cological emergencies. Clin Toxicol (Phila). 2011;49:801-9.

»Kontrollerade humanstudier saknas dock, varför osäkerheten kring lipid-terapins eventuellt positiva effekt i vissa situationer kvarstår.«

Så kallade neuropsykiatriska sjukdomar, exempelvis autismspektrum och ADHD, diagnostiseras allt oftare hos både barn och vuxna. Hur ska man tänka kring diagnostik, medicinsk

och icke-medicinsk behandling, samtidig sjuklighet, begåvningsnedsättning och prognos? I detta symposium

belyses viktiga aspekter av dessa komplexa syndrom.


Pris: 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe ingår. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta [email protected] för mer information.

Utställare:

NeuropsykiatriFilmstaden Bergakungen, Göteborg, 5 november


Nu kommer vi till Göteborg!

Missade du Neuropsykiatri

i Stockholm?

Preliminärt program den 5 november 2015:11.30–12.30 Registrering och lunch12.30–12.40 Inledning docent Margaretha Bågedahl-Strindlund, medicinsk redaktör

Läkartidningen och professor Susanne Bejerot, Örebro universitet12.40–13.00 ESSENCE – Helhetsgrepp på utvecklingsneurologiska avvikelser

professor Elisabeth Fernell, Sahlgrenska Akademin, Göteborgs universitet13.00–13.20 Autismspektrum med dr Viviann Nordin, Sachsska barn- och

ungdomssjukhuset, Stockholm13.20–13.40 ADHD med dr Björn Kadesjö, Sahlgrenska universitetssjukhuset13.40–14.00 Vuxna med utvecklingsstörning – en eftersatt grupp i sjukvården

med dr Lena Nylander, specialist i allmän psykiatri, Lund14.00–14.30 Kaffe14.30–14.50 Rättspsykiatriska aspekter på ADHD och ASD

chefsöverläkare Per Axel Karlsson, Länsgemensam psykiatri, Öjebyn14.50–15.10 Tourettes syndrom Susanne Bejerot15.10–15.30 Bensträckare15.30–15.50 Forskningsfronten – Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar med

barndomsdebut överläkare Mats Humble, psykiatriskt forskningscentrum, Örebro universitet

15.50–16.20 Sammanfattning och frågor till panelen Susanne Bejerot, Margaretha Bågedahl-Strindlund

Moderator: Susanne BejerotProgramansvariga: Susanne Bejerot och Margaretha Bågedahl-Strindlund


Styrelsen för Svensk förening för diabetologi med stöd från Svensk förening för sköterskor i diabetesvård och Equalis/Svensk förening för klinisk kemi beslutade att från och med 1 januari 2014 följa internationella rekommendationer och lägga till HbA1c, med ett gränsvärde på 48 mmol/mol, för att identi-fiera och diagnostisera individer med diabetes mellitus. Ame-rican Diabetes Association har också föreslagit intensifierad livsstilsintervention för individer med HbA1c ≥42 mmol/mol, vilka bedöms vara i riskzonen för att utveckla diabetes.

Flera tidigare studier har visat skiftande resultat när man screenat med fasteplasmaglukos, glukosbelastning och HbA1c, eftersom sensitiviteten tycks variera beroende på bl�a stu-diepopulationens etnicitet.

Resultat från en studie av screening med HbA1c i en svensk befolkning diskuteras här mot bakgrund av tidigare kunskap på området.

Prediabetes är förstadier till typ 2-diabetesPrediabetes är ett uttryck som ofta används för att beskriva förstadier till typ 2-diabetes. Med prediabetes menas vanli-gen antingen fasteplasmaglukos 6,1–6,9 mmol/l, dvs IFG (im-paired fasting glucose) [1], eller 2-timmars venöst plasmaglu-kos 7,8–11,0 mmol/l (kapillärt plasmaglukos 8,9–12,1 mmol/l) i kombination med fasteplasmaglukos <7,0 mmol/l vid glu-kosbelastning, dvs IGT (impaired glucose tolerance).

Det vanligaste sättet att screena för diabetes i Sverige är med ett icke-fastande slumpmässigt blodglukosprov alterna-tivt ett fasteplasmaglukosprov, vilket är smidigt och enkelt. Erfarenhetsmässigt ordinerar endast ett fåtal kollegor en glu-kosbelastning där patienten måste komma fastande, inta 75 g glukos löst i vatten och dessutom sitta och vänta i 2 timmar på att ett nytt glukosvärde ska tas. Dock är andelen individer med IFG som samtidigt har IGT endast 16–50 procent i inter-nationella studier [2, 3] och 19 procent i en svensk studie [4].

Genom att ta endast ett fasteplasmaglukosvärde missar vi således många individer med IGT.

Gränsen för diabetesdiagnos bestämdes 2011 i riktlinjer från WHO till HbA1c ≥48 mmol/mol [5]. I riktlinjerna angavs inget HbA1c-område för störd glukosmetabolism i nivån un-der diabetesgränsen. Däremot angav expertkommittéerna från de europeiska (EASD), amerikanska (ADA) och interna-tionella (IDF) diabetesorganisationerna att HbA1c-området 42–47 mmol/mol indikerar hög risk för utveckling av diabetes och att diabetespreventiva åtgärder är indicerade [6].

Grundläggande skillnader mellan IFG och IGTDet finns en del grundläggande skillnader mellan IFG och IGT

som är av klinisk betydelse. Grunden för typ 2-diabetes är i första hand nedsatt insulinkänslighet med sekundär »utmatt-ning« av betacellerna i pankreas, vilket på sikt resulterar i minskad insulinproduktion och långsammare insulinsvar vid intag av snabba kolhydrater. Individer med IFG, vilket är det vi vanligen hittar (eftersom få glukosbelastningar görs), har ini-tial betacellspåverkan och i första hand nedsatt insulinkäns-lighet i levern, vilket leder till ökad glukoneogenes nattetid med förhöjda glukosvärden i en fastesituation. Individer med IGT har däremot i första hand nedsatt insulinkänslighet i mus-kulatur och fettvävnad med sekundär betacells påverkan [7].

Gemensamt för individer med IFG och individer med IGT är alltså nedsatt insulinkänslighet i lever och muskulatur, be-tacellspåverkan och påverkan på fettsyrametabolismen. Indi-vider med IFG har dock i första hand betacellspåverkan, och individer med IGT har i första hand påverkan på insulinkäns-lighet i muskulatur [8].

Livsstilsintervention ger effekt vid nedsatt glukostolerans Har det någon betydelse om en individ har IFG eller IGT? Så-väl individer med IFG som individer med IGT har ökad risk för att utveckla typ 2-diabetes. Medan risken för individer med normal glukosomsättning är ca 0,5 procent under en 10-årsperiod är risken 20–70 procent för en individ med an-tingen IFG eller IGT, beroende av ålder vid baslinjen, kön och etnicitet. Har personen ifråga både IFG och IGT ökar risken till ca 40–80 procent under en 10-årsperiod [9].

Ur klinisk synvinkel spelar det dock en viss roll för vilka förväntningar man kan ha på sedvanliga livsstilsförändring-ar. Medan det finns tre banbrytande studier som påvisar mycket god diabetespreventiv effekt (58 procent minskad risk) av viktnedgång, dietföreskrifter och fysisk aktivitet hos individer med IGT [10-12], finns det inga studier som kan visa effekt av livsstilsinterventioner hos individer med IFG [13]. En bra sammanfattning av diabetespreventiva studier är publicerad i Läkartidningen 2007 [14].

Orsaken till skillnaden mellan effekten vid IFG och IGT hit-tar man huvudsakligen i den bakomliggande mekanismen. Det är svårt att påverka såväl betacellsskada som insulinre-sistens i levern hos individer med IFG, medan individer med IGT har god effekt av ökad fysisk aktivitet mot bakgrund av resistens i främst muskulaturen.

Det finns också i dag ett flertal studier som påvisar att IGT i

■ klinik & vetenskap originalstudie

HbA1c räcker inte vid screening för störd glukosmetabolismÄven glukosbelastning behövs, visar svensk prospektiv epidemiologisk studie

■■■sammanfattatPrediabetes de�neras som förhöjt fasteplasmaglukosvärde (6,1–6,9 mmol/l) och/eller ned-satt glukostolerans (venöst 2-tim-marsvärde 7,8–11,0 mmol/l).Många individer med nedsatt glukostolerans undgår upptäckt om man inte genomför glukosbe-lastning.Manifest diabetes kan för-hindras eller fördröjas med livsstilsåtgärder, i första hand för

individer med nedsatt glukosto-lerans. Med ett HbA1c-värde ≥42 mmol/mol hittar man endast ca 16 procent av alla med nedsatt glukostolerans. Glukosbelastning kan även fortsättningsvis rekommende-ras hos individer med övervikt, högt blodtryck och är¡lighet för diabetes.

MARGARETA HELLGREN, med dr, distriktsläkare, Hentorps vård-central; FoU-enheten, Skara-borgsinstitutet, Skövde margareta.leonardsson- [email protected] DAKA, med dr, distrikts-läkare, Kvarterskliniken Lorens-

berg, Göteborg; båda institutio-nen för allmänmedicin, Göteborgs universitetCHARLOTTE A LARSSON, med dr, socialmedicin och global hälsa, institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö, Lunds uni-versitet

Citera som: Läkartidningen.2015;112:DLDS


sig medför ökad risk för hjärt–kärlsjukdom, medan resultatet av motsvarande studier gällande IFG är mer motsägelsefulla [9, 15-18].

HbA1c i stället för glukosbelastning för att hitta riskindividerAtt detektera individer med IGT är alltså av stor vikt, dels mot bakgrund av att det är möjligt att förebygga övergång till ma-nifest diabetes, dels på grund av den ökade risken för hjärt–kärlsjukdom, varför även andra riskfaktorer behöver värde-ras. Till dags dato har standardmetoden varit glukosbelast-ning. Men nu finns alltså förslag på att öka möjligheten att hitta individer med prediabetes med hjälp av HbA1c med ett gränsvärde på 42 mmol/mol för att intensifiera livsstilsför-ändringar [5, 6].

Tidigare internationella studier har påvisat en diskrepans mellan förmågan att detektera individer med IGT med hjälp av glukosbelastning respektive HbA1c [19]. Risken för utveck-ling av typ 2-diabetes tycks dock vara densamma oberoende av om riskpersoner detekterats med fasteplasmaglukos, glu-kosbelastning eller HbA1c ≥42 mmol/mol [20].

Aktuell studie – screening med HbA1c

För att klargöra hur screening med HbA1c skulle falla ut med avseende på såväl prediabetes (med tonvikt på IGT) som dia-betes genomfördes, inom ramen för Skaraborgsprojektet, en studie med syfte att undersöka sensitivitet, specificitet och positivt prediktivt värde för prediabetes (IFG och IGT) med HbA1c ≥42 mmol/mol. Vi avsåg även att värdera följande tre frågor i kombination med ett slumpmässigt taget blodglukos-prov: • Har du någon i din släkt (mamma, pappa, syskon) som har

diabetes? • Har du behandling för högt blodtryck? • Har du övervikt (BMI >25)?

Som jämförelse användes det etablerade riskformuläret FINDRISC (Finnish diabetes risk score) med 8 frågor som ge-mene man lätt kan besvara [21].

METODStudiepopulation. En slumpmässigt utvald grupp på 967 in-divider, 40–85 år gamla, kallades i Vara och Skövde mellan 2012 och 2014 till en uppföljningsundersökning i en prospek-

■ klinik & vetenskap

Figur 1. Sensitivitet och specificitet för störningar i glukosmetabo-lismen med HbA1c ≥42 mmol/mol.

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0

Sensitivitet

1-specificitet

IGM

IGT

IGM – sensitivitet och specificitet för nedsatt glukosmetabolism (HbA1c ≥42 mmol/mol)

IGT – sensitivitet och specificitet för nedsatt glukostolerans (HbA1c ≥42 mmol/mol)

ROC-kurva

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

www.albatros-travel.se/slfRing på tel: 020 140 3737Öppet man–fre 08:30–17:00 BOKNINGSKOD: LR–SLFMedl. Rejsegarantifonden Danmark. Vi förbehåller oss för tryckfel och utsålda avgångar.

Rundresa i Japan med LäkarförbundetFrån kulturskatter och geishor i Kyoto, till historia i Hiroshima och storstadsatmosfär i Tokyo. Inkl. två sjukhusbesök – med svensk reseledare, 9 dagar

Följ med till Japan och få reseupplevelser för livet! Vi besöker geishorna i Gion-kvarteret och Tokyos stor-stadspuls slår med snabba slag i takt till de blinkande neonljusen. Här väntar den stämningsfulla tempelön Miyajima med den berömda röda torii-porten ute i vattnet, Guldpaviljongen i Kyoto och Japans vackraste samurajborg i Osaka.

Dessutom smakar vi på färsk sushi, går på världens största fiskmarknad och på kulinarisk upptäcktsresa bland Japans många restauranger. Vi reser runt i sam-ma tempo som japanerna själva, med de väl fungeran-de lokala transportmedlen: tunnelbana, spårvagn och det världsberömda snabbtåget Shinkansen.

Vi stiftar dessutom bekantskap med den japanska sjukvården och besöker ett modernt sjukhus i Tokyo. I Kyoto besöker vi ett traditionellt sjukhus som kombi-nerar västerländsk och österländsk medicin.

Avresa 28 februari 2016

Pris 23 998 krEnkelrumstillägg 3 998 kr

Priset inkluderar: Svensk reseledare, flyg Stockholm – Tokyo och Osaka – Stockholm med Finnair, utflykter och transporter enligt program, tågresa med Shinkansen, boende på hotell i delat dubbelrum, frukost alla dagar, lunch dag 2, 4, 6 och 8, middag dag 2 och 8, skatter och avgifter.

OBS! Begränsat antal platser!

ORIENTEN Erbjudandet gäller för Läkarförbundets medlemmar samt medresenär

PRIS

23 998 krMed

sjukhusbesök

Fuji-bergetKyoto

Hiroshima

TOKYO

JAPAN

Osaka

Namnlöst-1 1


tiv epidemiologisk studie med fokus på metabola riskfaktorer (Vara–Skövde-kohorten i Skaraborgsprojektet) [22]. Kallel-sen hörsammades av 66 procent (n�=�638 individer) av de tidi-gare deltagarna, och av dessa uteslöts sedan 65 deltagare på grund av redan konstaterad diabetes eller saknad information om viktiga variabler. Den slutliga studiepopulationen utgjor-des av 573 individer med en medelålder på 56 år, varav 48,5 procent var män och 36 procent var <50 år. Studiepopulatio-nen hade huvudsakligen europeiskt ursprung, och endast 49 individer hade annat etniskt ursprung.

Vara är ett mindre samhälle med ca 16�000 invånare, och Skövde är närmaste större stad med ca 50�000 invånare. Samtliga deltagare undersöktes med glukosbelastning och diagnostiserades med störningar i glukosmetabolismen (IFG, IGT eller typ 2-diabetes) i enlighet med WHO:s krite-rier [23]. Diagnos ställdes efter en glukosbelastning, såsom ofta görs i studier (två glukosbelastningar krävs för diagnos i klinisk praxis). Deltagarna fick besvara de tre frågorna och ta ett prov för HbA1c. De fyllde även i enkäten FINDRISC.

Vid det första besöket med provtagning fick deltagarna en tid för uppföljning och undersökning ca 1 vecka senare. Vid det uppföljande besöket togs också ett icke-fastande prov för blodsocker. Tre sköterskor undersökte samtliga deltagare med längd, vikt, midjemått och blodtryck taget i sittande och liggande efter 5 minuters vila samt EKG. Deltagarna fick in-formation och livsstilsrådgivning gällande rökning, kost och motion; om de befanns ha diabetes remitterades de till re-spektive vårdcentral [24].

Statistik. Bland de 573 deltagarna beräknades sensitivitet, specificitet och positivt prediktivt värde för IGT definierat med HbA1c ≥42 mmol/mol. Resultaten från glukosbelastning-en användes som referens. På samma sätt bedömdes de tre frågorna i kombination med ett slumpmässigt taget blodglu-kosprov, där jakande svar på minst två av frågorna alternativt »ja« på en av frågorna i kombination med ett slumpmässigt taget blodsocker ≥7,2 mmol/l jämfördes med resultatet av glu-kosbelastningen. Samma beräkningar gjordes för riskformu-läret FINDRISC.

RESULTATI överensstämmelse med tidigare internationella studier vi-sade den här aktuella studien en påtaglig diskrepans mellan antalet individer med IGT, diagnostiserade med glukosbelast-ning, och antalet individer detekterade med HbA1c. Endast 16 procent av dem med IGT, enligt glukosbelastningen, kunde detekteras med hjälp av HbA1c ≥42 mmol/mol. Detta innebär att majoriteten av individer med IGT skulle undgå upptäckt om man endast använde informationen om HbA1c. Medelvär-det för HbA1c hos individer med IGT var 36,3 mmol/mol, me-dan medelvärdet för individer med IFG var 37,9 mmol/mol.

Att screena med tre enkla frågor i kombination med ett slumpmässigt taget blodglukosprov visade en sensitivitet för störningar i glukosmetabolismen på 59 procent och för IGT på 50 procent. Specificiteten för IGT var dock god i gruppen som detekterats med HbA1c ≥42 mmol/mol (94 procent) och sämre om man använde de tre frågorna i kombination med ett slumpmässigt taget blodglukosprov ≥7,2 mmol/l (69 procent). Sensitivitet och specificitet för nedsatt glukosmetabolism (impaired glucose metabolism; IGM�=�IGT, IFG eller typ 2-dia betes) och för IGT specifikt redovisas i ROC (receiver

operating characteristic)-kurvan i Figur 1. Som jämförelse hade FINDRISC en sensitivitet på 26 procent och en specifici-tet på 90 procent för IGT [24].

Av de individer som upptäcktes genom screening med HbA1c ≥42 mmol/mol hade varannan någon form av störning i glu-kosmetabolismen (IFG, IGT eller diabetes) enligt glukosbe-lastningen, medan endast cirka var tredje individ som upp-täcktes genom screening med de tre frågorna kombinerat med ett slumpmässigt blodglukosprov hade någon störning i glu-kosmetabolismen. Utfallet av FINDRISC var ungefär detsam-ma som för HbA1c ≥42 mmol/mol med ungefär varannan som hade positivt utfall vid glukosbelastning [24].

DISKUSSIONDet finns i dag ingen bra metod, utöver glukosbelastning, för att hitta individer med nedsatt glukostolerans. Man kan ar-gumentera för att livsstilsåtgärder med diet och fysisk aktivi-tet alltid ska ingå i behandlingsarsenalen för individer med övervikt, högt blodtryck och lipidstörningar. Att konstatera en eventuell nedsatt glukostolerans är dock ett starkt argu-ment vid ett individuellt motiverande samtal och stärker an-gelägenheten av ett kraftfullt förhållningssätt till behand-lingen av övriga riskfaktorer för hjärt–kärlsjukdom.

Att genomföra glukosbelastningar på befolkningsnivå är dock knappast kostnadseffektivt, vilket även bekräftades i vår studie. Glukosbelastningar är krävande såväl för patient som för personal och har dessutom hög variabilitet [25].

Kanske annat resultat med äldre studiepopulationMan kan då välja att använda sig av något av de många fråge-formulär som finns utvecklade för att detektera individer med störningar i glukosmetabolismen. Det mest använda är sannolikt FINDRISC, som utvecklats i Finland [21]. FIND-RISC är ett utmärkt instrument för att hitta individer med hög risk för att utveckla typ 2-diabetes, men förmågan att identifiera IGT är låg/dålig [4].

De tre korta frågorna i kombination med ett slumpmässigt taget blodglukosprov som användes i vår studie identifierar procentuellt fler individer med störningar i glukosmetabo-lismen än FINDRISC. Å andra sidan är det positivt prediktiva värdet lägre, vilket innebär att fler individer behöver under-sökas för att man ska hitta en person med IGT eller typ 2-dia-betes jämfört med FINDRISC [24]. Vid bedömning av resulta-tet av studien är det också av vikt att ta hänsyn till åldern i den undersökta populationen. Vår studiepopulation är förhållan-devis ung med 36 procent av individerna <50 år. Eftersom HbA1c ökar med åldern, är det möjligt att resultatet skulle se annorlunda ut i en äldre population.

Tvåstegsförfarande mest effektivtMöjligheten att ställa diagnosen diabetes med hjälp av HbA1c ≥48 mmol/mol eller däröver förenklar diagnossättandet, ef-tersom det är enkelt för patienten och kan tas icke-fastande. Om man misstänker att patienten löper hög risk att utveckla diabetes på grund av t�ex ärftlighet och övervikt, trots nor-malt fasteplasmaglukos och HbA1c, finns det dock fortfarande skäl att ändå överväga en glukosbelastning. Enligt vår och fle-ra kollegors erfarenhet ställer sig också de flesta patienter po-sitiva till en »extra« undersökning när de vet syftet.

Baserat på både tidigare studier och egna resultat förefaller det således vara mest effektivt att använda sig av ett tvåstegs-förfarande: dvs fasteplasmaglukos och HbA1c i första hand och i andra hand vid negativt resultat ändå överväga glukosbelast-ning som ett komplement för patienter med ärftlighet för dia-betes, övervikt och högt blodtryck.

SAMMANFATTNINGNedsatt glukostolerans är ett förstadium till typ 2-diabetes


»Endast 16 procent av dem med IGT, enligt glukosbelastningen, kunde detekteras med hjälp av HbA1c ≥42 mmol/mol.«


läs mer Medicinsk kommentar sidan 1718 Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning Läkartidningen.se

REFERENSER 1. Definition and diagnosis of diabe-

tes mellitus and intermediate hy-perglycemia. Report of a WHO/IDF consultation. Geneva: World Health Organization; 2006.

2. Vaccaro O, Riccardi G. Changing the definition of impaired fasting glucose: impact on the classifica-tion of individuals and risk defini-tion. Diabetes Care. 2005;28(7): 1786-8.

3. Ziemer DC, Kolm P, Foster JK, et al. Random plasma glucose in se-rendipitous screening for glucose intolerance: screening for impai-red glucose tolerance study 2. J Gen Intern Med. 2008;23(5):528-35.

5. World Health Organization. Use of glycated haemoglobin (HbA1c) in the diagnosis of diabetes mellitus: abbreviated report of a WHO consultation. Geneva: WHO; 2011.

6. American Diabetes Association. 2. Classification and diagnosis of diabetes. Diabetes Care. 2015;38 (Suppl 1):S8-16.

7. Faerch K, Vaag A, Holst JJ, et al. Natural history of insulin sensiti-vity and insulin secretion in the progression from normal glucose tolerance to impaired fasting gly-cemia and impaired glucose tole-rance: the Inter99 study. Diabetes Care. 2009;32(3):439-44.

8. Abdul-Ghani MA, DeFronzo RA. Pathophysiology of prediabetes. Curr Diab Rep. 2009;9(3):193-9.

9. Unwin N, Shaw J, Zimmet P, et al. Impaired glucose tolerance and impaired fasting glycaemia: the current status on definition and intervention. Diabet Med. 2002;19 (9):708-23.

10. Knowler W, Barett-Connor E, Fowler S, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metfor-min. N Engl J Med. 2002;346:393-403.

11. Tuomilehto J, Lindström J, Eriks-son JG, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with im-paired glucose tolerance. N Engl J Med. 2001;344(18):1343-50.

12. Pan XR, Li GW, Hu YH, et al. Ef-fects of diet and exercise in pre-venting NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care. 1997;20(4):537-44.

13. Healy GN, Dunstan DW, Shaw JE, et al. Beneficial associations of physical activity with 2-h but not fasting blood glucose in Australian adults. Diabetes Care. 2006:29; 2598-60.

14. Jansson S, Engfeldt P. Förändrad livsstil kan förhindra typ 2-diabe-tes. Interventionsstudier visar goda resultat hos »prediabetiker«. Läkartidningen. 2007;104(49-50):3771-4.

18. Meigs JB, Nathan DM, D’Agostino RB Sr, et al. Fasting and postchal-lenge glycemia and cardiovascular disease risk: the Framingham Offspring Study. Diabetes Care. 2002;25(10):1845-50.

19. Saukkonen T, Cederberg H, Joke-lainen J, et al. Limited overlap between intermediate hyperglyce-mia as defined by A1C 5.7-6.4%, impaired fasting glucose, and im-paired glucose tolerance. Diabetes Care. 2011;34(10):2314-6.

20. Schottker B, Raum E, Rothen-bacher D, et al. Prognostic value of haemoglobin A1c and fasting plas-ma glucose for incident diabetes and implications for screening. Eur J Epidemiol. Comparative Study Research Support, Non-U.S. Gov’t 2011;26(10):779-87.

21. Saaristo T, Peltonen M, Lindström J, et al. Cross-sectional evaluation of the Finnish Diabetes Risk Score: a tool to identify undetected type 2 diabetes, abnormal glucose tolerance and metabolic syndro-me. Diab Vasc Dis Res. 2005;2(2): 67-72.

23. Definition, diagnosis and classifi-cation of diabetes mellitus and its complications: report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Geneva: WHO, Department of Noncommunicable Disease Sur-veillance; 1999.

24. Hellgren MI, Daka B, Jansson PA, et al. Primary care screening for individuals with impaired glucose metabolism with focus on impai-red glucose tolerance. Prim Care Diabetes. 2015;9(4):261-6.

25. Peter R, Dunseath G, Luzio SD, et al. Daytime variability of post-prandial glucose tolerance and pancreatic B-cell function using 12-h profiles in persons with type 2 diabetes. Diabet Med. 2010;27(3): 266-73.

och innebär ökad risk för hjärt–kärlsjukdom. Varken ett gränsvärde av HbA1c på ≥42 mmol/mol eller fasteplasmaglu-kos detekterar alla individer med IGT (endast 16 procent de-tekterades i denna studie). Att IGT är ett behandlingsbart till-stånd ger anledning till att fortsätta genomföra glukosbelast-ningar i utvalda fall.

n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

■ klinik & vetenskap

Välkommen till en inspirerande kväll om din framtida karriär

GävleClarion Hotell Winn

12 november, kl 17.00-20.30

Arrangörer

Karriärkvällens utställare:

Skandinavisk Hälsovård ab

Nu är det dags att boka in karriärkvällen för läkare i Gävle. På karriärkvällen kommer några kollegor att berätta om sin väg genom karriären. I pauserna träffar du potentiella arbetsgivare och får information om möjliga karriärvägar. Vi bjuder på en bit mat och mingel.

Program:

17.00 Mat och mingel18.10 Mikael Köhler18.40 Anders W Jonsson19.40 Petra Vogt

Anmäl dig på www.lakartidningen.se/eventsKarriärkvällen är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt.

läkartidningen nr XX 2013 volym 1102

w

Kliniknära forskning krävs för utveckling och förbättring av hälso- och sjukvården. I Sverige finns goda förutsättningar att bedriva klinisk forskning med hög kvalitet. Målen med den här dagen är att inspirera till att forska och att ge tips om allt från studieupplägg till att göra analyser och skriva vetenskapliga artiklar. Förra året samlade vi över 70 deltaga-re på denna kurs, så ta chansen du också.

Välkommen till en spännande dag!

Preliminärt program den 25 november 2015:08.30–09.00 Registrering och kaffe09.00–09.20 Introduktion till dagen Karin Ekström Smedby09.20–09.50 Konsten att skriva manus Michael Fored09.50–10.20 Intro till studiedesign och läkemedelssäkerhet

Pauline Raaschou10.20–10.50 Kaffe10.50–11.20 Att skatta behandlingseffekt Jonatan Lind11.20–11.50 Prognosstudier – longitudinella uppföljningsstudier och prediktionsmodeller

Katja Fall11.50–12.00 Frågestund och reflektion12.00–13.00 Lunch13.00–13.30 Att studera ovanliga utfall Johan Reutfors13.30–14.00 Att utvärdera och genomföra diagnostiska studier Jonas Björk och Ingegerd Mejare14.00–14.30 Att strukturera och dokumentera forskningsprojekt Sandra Eloranta14.30–15.00 Kaffe15.00–15.20 Etik – vilka aspekter avgör om du bedriver etisk forskning? Stefan Eriksson15.20–15.40 Tips från coachen Anders Ekbom15.40–16.00 Frågestund, reflektion och avslutningProgramansvariga: docent Karin Ekström Smedby, Karolinska universitetssjukhuset i samarbete med LäkartidningenModerator: Karin Ekström Smedby

Verktyg för klinisk forskningSophiahemmet Högskola, Stockholm, 25 november



Pris: 2 595 kr + moms. Lunch och kaffe ingår samt ett ex av boken »Verktyg för klinisk forskning«. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta [email protected] för mer information. Symposiet äger rum den 25 november i Erfors-/Weitnersalen på Sophiahemmets Högskola, Valhallavägen 91 i Stockholm ingång R, längst ner i sjukhusområdet från Valhallavägen, mitt emot Stadion.

Utställare:Alla deltagare får ett eget exemplar av boken »Verktyg för klinisk forskning«.

Succé i repris!


Perforerat magsår är en livshotande komplikation till ulkus-sjukdomen. I ett nyligen publicerat norskt epidemiologiskt arbete fann man en incidens för perforerat ulkus på 6,5 per 100�000 invånare och år, varav 1/3 var duodenalperforationer [1]. Tillståndet medför särskilt stora risker i den äldre och sju-kare populationen [2]. I den norska studien ökade incidensen av ulkusperforation 10 gånger och mortaliteten >50 gånger hos patienter äldre än 60 år.

De resultat av kirurgisk förslutning av perforerade ulcus duodeni som publicerats varierar. Morbiditetsfrekvenser upp till cirka 35 procent med en mortalitet på cirka 5–16 procent har beskrivits [3, 4].

För svårt sjuka patienter med hög operationsrisk används ibland så kallad konservativ terapi med avlastande sond och antibiotika. Denna behandlingsmetod är dock behäftad med hög mortalitet. I en schweizisk retrospektiv studie avled 8/12 patienter [5]. I en fallstudie från Egypten kompletterades den konservativa terapin med dränage av bukhålan via minilapa-rotomi, vilket resulterade i en mortalitet på 20 procent [6].

På senare år har ett flertal endoskopiska metoder använts. Redan 1998 beskrev Paul Pescatore en kombinerad laparosko-pisk–endoskopisk metod, där en så kallad oment-patch drogs in i det perforerade såret med gastroskop [7]. Denna metod är senare beskriven för förslutning av akuta peptiska perforatio-ner där hela förslutningen utfördes endoskopiskt under lapa-roskopisk övervakning [8]. »Through the scope«-clips (TTS-clips), mest kända som »vanliga« endoskopiclips, har länge funnits på marknaden och används främst för att stilla blöd-ningar i gastrointestinala kanalen. Dessa har också använts vid förslutning av perforationer, främst iatrogena sådana. Binmoeller et al beskrev första gången 1993 hur man förslöt en perforation efter polypslyngning i ventrikeln med dessa clips [9]. Numera används TTS-clips rutinmässigt vid iatroge-na perforationer i samband med endoskopiska resektioner i ventrikel och duodenum [10, 11]. De relativt nya »over the scope«-clips (OTSC) beskrevs första gången 2007 i samband med förslutning av ventrikelperforation och har sedan dess vunnit i popularitet [12]. Flera fallbeskrivningar beskriver användandet av OTSC vid iatrogena perforationer, främst i ventrikel men även enstaka i esofagus och duodenum [13, 14]. Vi publicerade 2008 en endoskopisk suturmetod där perfora-tioner förslöts med så kallade T-taggar [15]. Sergei Kantsevoy publicerade 2014 en artikel där han använt OverStich, ett su-tureringsinstrument monterat på gastroskopet [16]. Denna suturmaskin är lovande då man kan sy fortlöpande, men är svår att använda i duodenum. Problemet med de ovan be-skrivna suturmetoderna är att de inte är kommersiellt till-gängliga. Clipsteknikerna kräver stor endoskopisk vana och har visats fungera väl vid iatrogena perforationer där man har färska sårkanter [14].

Vid perforationer i esofagus används numera endoskopisk stentbehandling kombinerad med perkutant dränage av pleu-ra som förstahandsalternativ med goda resultat [17, 18]. Stent-

ning och dränage används också med goda resultat för att be-handla anastomosläckage efter gastrisk bypass [19]. Med den-na bakgrund behandlade vi två patienter med postoperativt läckage efter primär kirurgisk rafi av perforerat ulcus duode-ni med täckt stent. Båda återhämtade sig utan komplikationer varför vi tog upp denna teknik som primärt behandlingsalter-nativ i utvalda fall. De första 8 fallen är publicerade i form av en fallserie i Endoscopy 2013 [20].

Nedan presenterar vi en serie om tio patienter, inkluderande de första åtta, behandlade med täckt duodenalstent. Vi har ock-så gjort en retrospektiv genomgång av alla patienter opererade för perforerat ulcus duodeni under samma tidsperiod (2009–2012) vid kirurgkliniken, Södra Älvsborgs sjukhus, Borås.

METODDetta är en prospektiv fallserie om 10 patienter behandlade med täckt duodenalstent, samt en retrospektiv genomgång av alla patienter som opererats på samma indikation, perforerat ulcus duodeni (K26.1), under samma tidsperiod. Samtliga stentar placerades av tre kirurger med stor vana vid terapeu-tisk endoskopi. För samtliga patienter registrerades ålder, kön, ASA-klass, behandlingsmetod, komplikationer och vårdtid.

Behandling med stentDe första två patienterna i serien behandlades med täckt duo-denalstent på grund av postoperativt läckage efter primär kir-urgisk förslutning av perforerat ulcus duodeni. De efterföl-jande patienterna i serien behandlades primärt med täckt stent. Diagnosen baserades på anamnes och status överens-


Goda resultat av stentbehandling vid perforerat ulcus duodeni

■■■sammanfattatTrots modern medikamentell behandling av ulkussjukdo-men förekommer fortfarande perforation som en livshotande komplikation. Som ett minimalinvasivt alternativ till den traditionella kirurgiska förslutningen har vi behandlat perforerat ulcus duodeni med täckt stent kombi-nerat med bukdränage, främst hos patienter med stor risk för

komplikationer vid operation. Här redovisar vi resultat från 10 sådana stentbehandlingar under 2009–2012. Patienter som opererats med kirurgisk förslut-ning under samma tidsperiod identi�erades. Genomgång av resultaten visar att patienter med insatt stent har en tendens till färre komplikatio-ner trots högre ASA-klass.

MARIA BERGSTRÖM, med dr, överläkare, [email protected] ARROYO VÁZQUEZ, speci-alistläkare

GINA NSOULI, specialistläkare PER-OLA PARK, docent, överlä-kare; samtliga kirurgkliniken, Södra Älvsborgs sjukhus, Borås

Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DLFY

Figur 1. Partiellt täckt duodenalstent (Hanarostent) som användes hos samtliga patienter.


stämmande med övre gastrointestinal perforation i kombina-tion med fri gas på datortomografi buköversikt. Dessa patien-ter hade antingen betydande komorbiditet (5 patienter) eller hållpunkter för kirurgiska tekniska svårigheter vid primär diagnostisk laparoskopi (3 patienter). Samtliga patienter gast-roskoperades för att bekräfta diagnosen, 3 av dem på opera-tionsbordet simultant med laparoskopin, och en partiellt täckt duodenalstent anlades vid fynd av perforerat ulcus duo-deni. I samtliga fall användes en 9 cm lång, partiellt täckt sym-metrisk stent med 18 mm diameter centralt i »kroppen« och 20 mm diameter i båda ändarnas öppningar, av typen självexpan-derande metallstent (SEMS) i nitinol (Hanarostent Duode-num/Pylorus NCN, M.I. Tech, Seoul, Korea), se Figur 1.

Gastroskopet fördes ner i duodenum förbi perforationen. En standard-ERCP (endoskopisk retrograd kolangiopankrea-tikografi)-ledare placerades långt ner. Stenten fördes ner över ledaren och placerades med den orala icke-täckta delen oralt om pylorus och den täckta delen med början i pylorusringen, se Figur 2. Samtliga patienter behandlades med intravenösa antibiotika. Bukdränage anlades antingen perkutant vid be-hov eller vid diagnostisk laparoskopi. De två första patienter-na hade dränage efter primärkirurgin.

Stentdragning genomfördes i sedering på endoskopienhe-ten och planerades in 2–3 veckor efter stentbehandlingen. Ett gastroskop fördes ner till och genom stenten varvid den dista-la änden fångades med tång och inverterades. Stenten drogs sedan i sin helhet upp med instrumentet. Omedelbart efteråt regastroskoperades patienten varvid läkningen kontrollera-des; vid tveksamhet lades en ny stent i ytterligare 2–3 veckor, Figur 3.

Opererade patienterAlla patienter opererade för perforerat ulcus duodeni under 2009–2012 identifierades i vårt operationsplaneringssystem, Orbit.

StatistikResultat anges som medianvärden och variationsvidd. Statis-tiska beräkningar är genomförda med icke-parametriska test med hjälp av statistikprogrammet SPSS 19.

RESULTATUnder perioden 2009–2012 behandlades totalt 29 patienter med diagnosen perforerat ulcus duodeni vid kirurgkliniken, Södra Älvsborgs sjukhus. Av dem behandlades tio med stent och 19 blev opererade, se Tabell I.

Resultat för stentade patienterTio patienter behandlades med stent, varav 7 kvinnor, medi-anålder 79 år (62–87). Medianvärdet för ASA-klass i denna grupp var 3. Stentning genomfördes för de primärt stentbe-handlade under inläggningsdygnet hos 3 patienter, efter 2–3 dygn hos 4 patienter och efter 7 dygn hos 1 patient. Nio av tio

patienter återhämtade sig och kunde börja dricka 3 dygn (me-dian) efter stentning (variationsvidd 0–7 dygn). Vårdtiden var 17 dygn (median) (variationsvidd 9–36 dygn), varefter patien-terna kunde skrivas ut till hemmet eller boende. Tre av tio pa-tienter genomgick stentbehandling i sedering på endosko-pienheten eller på IVA; de övriga sju stentades i intubations-narkos på operationsavdelningen. Totalt 8 patienter fick drä-nage: de två första patienterna som stentades efter misslyckad rafi, 3 i samband med laparoskopi och 3 senare perkutant ef-ter kliniskt behov. En patient avled 1 dygn efter stentning. Hennes perforationsdiagnos hade fördröjts i en vecka. Vid dia gnos bedömdes hon ej sövbar och erhöll därför stent som ett försök till behandling. Dödsfallet räknas inte som kompli-kation till stentbehandlingen. En patient drabbades av en komplikation (intraabdominell abscess). Hon var primärt ej dränerad.

Slutlig stentdragning genomfördes efter 12–56 dagar (me-dian 33 dygn). Två patienter restentades vid primär stent-dragning varför den totala stenttiden blir relativt lång. En pa-tient var svår att få tag på för stentdragning; hans stent drogs först efter 56 dygn.

Resultat för opererade patienterTotalt 19 patienter opererades under perioden, varav 11 kvin-nor. Samtliga opererades av specialistkompetenta kirurger samma dygn som inläggning eller dygnet efter. Medianåldern var 77 år (43–95). Medianvärdet för ASA-klass i denna grupp var 3. Två opererades med laparoskopisk rafi, 16 med öppen rafi och en med Billroth II-resektion. De vårdades 5–72 dygn (me-dian 10). Två patienter avled. Ytterligare sex patienter drabba-des av komplikationer: abdominellt kompartmentsyndrom (1), intraabdominell abscess (4), respiratorisk insufficiens (1) och sepsis (1). De patienter, inklusive de avlidna, som drabbades av komplikationer var signifikant äldre än de med okomplicerat förlopp, P¤=¤0,028, och hade en längre vårdtid, P¤=¤0,002.

DISKUSSIONStandardbehandlingen vid perforerat duodenalulkus är rafi,


Figur 2. Stentplacering. A: Vy genom pylorus. Ledaren har placerats långt ner i duodenum. Notera det perforerade såret ovanför ledaren vilket kan misstolkas som duodenallumen. B: Stenten förs ner över ledaren förbi perforationen. C: Stenten utlöses långsamt så att den täckta delen av stenten når oralt om pylorus. D: Stenten är helt utlöst.

Figur 3. A: Stent på plats i pylorus inför stentdragning. B: Läkt ulkus inspekterat e�er stentdragningen.


öppen eller laparoskopisk. Trenden går dock mot minimalin-vasiva metoder som endoskopisk behandling. I denna sam-manställning visar vi att stentbehandling kan vara ett säkert alternativ till kirurgi. Genomgången av patientmaterialet vi-sar en tendens till färre komplikationer med endoskopisk be-handling (1/9) jämfört med operation (8/19).

Jämförelse mellan grupperna får bedömas utefter att detta inte är en randomiserad studie. De patienter som genomgick stentbehandling är selekterade utifrån flera grunder; tillgång till kompetent endoskopist, komorbiditet samt hållpunkter för kir urgiska tekniska svårigheter (till exempel grav över-vikt) där laparotomi velat undvikas. I denna grupp »saknas« därför de unga friska patienterna som återfinns i den operera-de gruppen.

I patientgruppen som opererades finns en tydlig korrela-tion mellan hög ålder och komplikationer (P�=�0,028) oavsett ASA-klass. De patienter som opererats och inte drabbats av komplikation har kortare vårdtider oavsett ASA-klass och åld er. Detta samband finns inte i patientgruppen som genom-gick stentbehandling, där varken komplikationer eller vårdtid påverkas av ålder eller ASA-klass. Det kan synas som om de patienterna har längre vårdtid, men det föreligger ingen sta-tistisk skillnad (P�=�0,24). Vårdtiderna visar stor spridning i båda grupperna då de påverkas av sociala faktorer som vård-planering och väntan på korttidsplats.

I Sverige i�dag finns två tillgängliga endoskopiska metoder, OTSC och stentbehandling. Fördelen med stentbehanding är att det är en etablerad teknik som behärskas av många en-doskopiskt kunniga ÖGI (övre gastrointestinal)-kirurger. Den har visats effektiv och är etablerad som primär behand-lingsmetod vid både esofagusperforationer och postoperativa läckage efter gastrisk bypass [17-19]. OTSC är tekniskt svåra att hantera framför allt i trånga utrymmen och kräver stor vana och endoskopisk skicklighet. Clipsen har visat sig effek-tiva för förslutning av akuta iatrogena perforationer [14], men

är enligt vår erfarenhet svåra att applicera på inflammerad vävnad, såsom vid ulkussjukdom. Nackdelen med enbart en-doskopisk behandling är svårigheten med effektivt lavage av bukhålan med risk för abscessbildning. Detta sågs dock ej i vårt material där opererade patienter hade fler intraabdomi-nella abscesser.

Vi anser att de patienter som tål operation i första hand ska laparoskoperas för att säkerställa diagnosen samtidigt som lavage och dränage möjliggörs. Om perforerat duodenalulkus verifieras vid laparoskopi och det är tekniskt svårt att göra rafi rekommenderar vi direkt anläggande av duodenalstent. En fördel med peroperativt anläggande av stent är att man samtidigt får ett läckagetest. Eftersom stenten håller lumen i den svullna pylorus–bulbregionen öppen behövs ingen post-operativ avlastning av ventrikeln och patienten kan omedel-bart börja dricka.

Stentbehandling vid perforerat duodenalulkus är en helt ny behandlingsmetod, varför en randomiserad studie bör göras. Vi har i Västra Götalandsregionen påbörjat en sådan studie där alla patienter med kliniskt misstänkt ulkusperforation randomiseras till stentbehandling eller kirurgisk förslutning. Intresserade sjukhus är välkomna att höra av sig för deltagan-de i studien.

KONKLUSIONStentbehandling tillsammans med bukdränage tycks vara lika säkert som operation med rafi vid perforerat ulcus duode-ni. Metoden tycks vara ett bättre alternativ hos patienter med hög ålder och komorbiditet. Metoden skulle kanske till och med kunna ersätta traditionell kirurgi.


TABELL I. Resultat av de två behandlingsmetoderna.

Ålder, år, median ASA-klass, median Komplikationer Avlidna Vårdtid, dygn, median Behandlingsmetod Antal (variationsvidd) (medel) antal antal (variationsvidd)Kirurgisk rafi 19 77 (43–95) 3 (2,5) 6 2 10 (5–72)Stentbehandling 9 (10) 79 (62–87) 3 (2,9) 1 0 (1)1 17 (9–36)1 Dödsfallet räknas inte som komplikation till stentbehanling.


REFERENSER1. Thorsen K, Søreide JA, Kvaløy JT,

et al. Epidemiology of perforated peptic ulcer: age- and gender-adju-sted analysis of incidence and mor-tality. World J Gastroenterol. 2013;19:347-54.

2. Møller MH, Shah K, Bendix J, et al. Risk factors in patients surgically treated for peptic ulcer perfora-tion. Scand J Gastroenterol. 2009;44:145-52.

3. Kim JM, Jeong SH, Lee YJ, et al. Analysis of risk factors for posto-perative morbidity in perforated peptic ulcer. J Gastric Cancer. 2012;12:26-35.

4. Hemmer PH, de Schipper JS, van Etten B, et al. Results of surgery for perforated gastroduodenal ulcers in a Dutch population. Dig Surg. 2011;28:360-6.

5. Alizadeh N, Bühler L, Huber O, et al. Conservative treatment of gastroduodenal peptic ulcer perfo-rations: indications and results [artikel på franska]. Schweiz Med Wochenschr Suppl. 1997;89:17S-19S.

6. Saber A, Gad MA, Ellabban GM. Perforated duodenal ulcer in high risk patients: is percutaneous drai-nage justified? N Am J Med Sci. 2012;4:35-9.

7. Pescatore P, Halkic N, Calmes JM, et al. Combined laparoscopic-en-doscopic method using an omental plug for therapy of gastroduodenal ulcer perforation. Gastrointest Endosc. 1998;48:411-4.

8. Bingener J, Loomis EA, Gostout CJ, et al. Feasibility of NOTES omental plug repair of perforated peptic ulcers: results from a clini-cal pilot trial. Surg Endosc. 2013;27:2201-8.

9. Binmoeller KF, Grimm H, Soehen-dra N. Endoscopic closure of a per-foration using metallic clips after snare excision of a gastric leiomyo-ma. Gastrointest Endosc. 1993;39:172-4.

10. Tsunada S, Ogata S, Ohyama T, et al. Endoscopic closure of perfora-tions caused by EMR in the sto-mach by application of metallic clips. Gastrointest Endosc. 2003;57:948-51.

11. Raju GS, Gajula L. Endoclips for GI endoscopy. Gastrointest Endosc. 2004;59:267-79.

12. Kirschniak A, Kratt T, Stuker D, et al. A new endoscopic over-the-scope clip system for treatment of lesions and bleeding in the GI tract: first clinical experiences. Gastrointest Endosc. 2007;66:162-7.

13. Maekawa S, Nomura R, Murase T, et al. Complete closure of artificial gastric ulcer after endoscopic sub-mucosal dissection by combined use of a single over-the-scope clip and through-the-scope clips (with vide-os). Surg Endosc. 2015;29:500-4.

14. Voermans RP, Le Moine O, von Renteln D, et al. Efficacy of endos-copic closure of acute perforations of the gastrointestinal tract. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012;10:603-8.

15. Bergström M, Swain P, Park PO. Early clinical experience with a new flexible endoscopic suturing method for natural orifice translu-minal endoscopic surgery and in-traluminal endosurgery. Gastroin-test Endosc. 2008;67:528-33.

16. Kantsevoy SV, Bitner M, Mitrakov AA, et al. Endoscopic suturing clo-sure of large mucosal defects after endoscopic submucosal dissection is technically feasible, fast, and eliminates the need for hospitali-zation (with videos). Gastrointest Endosc. 2014;79:503-7.

17. Johnsson E, Lundell L, Liedman B. Sealing of esophageal perforation or ruptures with expandable me-tallic stents: a prospective control-led study on treatment efficacy and limitations. Dis Esophagus. 2005;18:262-6.

18. Andrén-Sandberg A, Friden T. Iatrogena skador i esofagus ger hög risk för mortalitet. Läkartidning-en. 2014;111:CZE7.

19. Eubanks S, Edwards CA, Fearing NM, et al. Use of endoscopic stents to treat anastomotic complications after bariatric surgery. J Am Coll Surg. 2008;206:935-8.

20. Bergström M, Arroyo Vázquez JA, Park PO. Self-expandable metal stents as a new treatment option for perforated duodenal ulcer. En-doscopy. 2013;45:222-5.

läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se


SVAR: KARL-OSKAR LINDBERG/SOFIA NORDENMALM/JARAN ERIKSEN/EVA WIK-STRÖM JONSSON, Karolic (Stockholm) feb-ruari 2014Drugline nr: 24435

Tadalafil är godkänt för behandling av erektil dysfunktion hos vuxna män samt för behandling av tecken och

symtom på benign prostatahyperplasi hos vuxna män [1]. Läkemedlet är en selektiv, reversibel hämmare av cyk-liskt guanosinmonofosfat (cGMP) -specifikt fosfodiesteras-5 (PDE5). PDE5 är ett enzym som finns i glatt muskulatur i corpus cavernosum, vaskulär och visceral glatt muskula-tur, skelettmuskulatur, blodplättar, njurar, lungor och cerebellum. När den sexuella aktiviteten frisätter kvä-veoxid lokalt hämmar tadalafil PDE5, vilket resulterar i ökade nivåer av cGMP i corpus cavernosum. Detta ger relaxation av glatt muskulatur och in-flöde av blod till penis, vilket framkal-lar erektion [1]. Effekten som uppstår vid hämning av PDE5 på cGMP i cor-pus cavernosum sker också i glatt muskulatur i prostatan, urinblåsan och de omgivande kärlen. Resultatet blir relaxering av kärl som ökar blod-genomströmning, vilket kan vara den mekanism som reducerar symtomen vid benign prostatahyperplasi [1]. Även om effekten är >�10�000 gånger högre på PDE5, så har tadalafil även viss effekt på PDE1, PDE2 och PDE4. Dessa enzymer finns i hjärta, hjärna,

blodkärl, lever och andra organ. Såle-des har tadalafil vasodilaterande egenskaper. Hypotoni är också en känd, mindre vanlig, biverkning av ta-dalafil [1].

Tadalafil används även vid behandling av pulmonell hypertension. Vid pulmo-nell arteriell hypertension får man för-sämrad frisättning av kväveoxid från kärlväggarna och som en följd reduk-tion av cGMP-koncentrationerna i lungkärlens glatta muskulatur. PDE5 är det fosfodiesteras som förekommer mest i lungkärlsväggarnas muskulatur. Tadalafils hämning av PDE5 ökar kon-centrationen av cGMP, vilket resulterar i avslappning i lungkärlens glatta mus-kelceller och vasodilatation av lungkär-len [2].

Det finns ingen känd interaktion mellan diklofenak, paracetamol och ta-dalafil [3].

Vid litteratursökning återfinns en del studier kring tadalafil och behandling för att förbättra blodcirkulation i oli-ka patientgrupper. Vi hittade bland annat en studie där 24 patienter med

■ klinik & vetenskap läkemedelsfrågan

Kan tadalafil ge förbätt-rad kraft och cirkulation i benen?Frågan gällde en i övrigt väsentligen frisk man i 50-årsåldern med värk i ländryggen sedan ca 20 år. Patienten sökte vård

på grund av tilltagande besvär med smärta från ländryggen samt tillkomst av nedsatt sfinktertonus. Klinisk undersökning och MR-undersökning visade lumbalt diskbråck. Patienten behandlades med sjukgymnastik, diklofenak och paracetamol. Han beskrev även erektil dysfunktion och sattes därför in på tadalafil (Cialis). Patienten upplevde omedelbart kraf-tig förbättring av sin erektila dysfunk-tion, men även en påtaglig förbättring av ork och cirkulation i benen. Han tar därför tadalafil 5 mg varje kväll, eftersom han då kan gå omkring och stå på dagarna utan att bli trött, vilket han inte kunde tidigare. Han vill nu ha behandlingen som stående ordination och frågeställaren undrar om denna positiva bieffekt av tadalafil finns be-skriven. I övrigt medicinerar patienten vid behov med diklofenak och parace-tamol mot ryggvärken.

Tadalafil relaxerar kärl och kan tänkas öka blodflödet till benen

?

n Under vinjetten »Läkemedelsfrågan« pub liceras ett urval av de frågor som behandlats vid någon av de regionala läkemedelsinformationscentralerna (LIC), som hjälper sjukvårdspersonal, apotek och läkemedelskommittéer när medicinska läkemedelsproblem uppstår i det dagliga arbetet. Frågorna har sammanställts vid Karolinska universitetssjukhuset av docent Mia von Euler och informationsfarmaceut Marine Andersson, avdelningen för klinisk farmakologi. Svaren, som är evidensbasera-de och producentobundna, publiceras även i databasen Drugline. Frågor kan ställas till re-gionala LIC – telefonnummer ±nns på http://www.lic.nu.Drugline ±nns numera som öppen databas på adressen http://www.drugline.se. Frågor och svar publiceras där i sin helhet.

När patienten – en i huvudsak frisk man i 50-årsåldern med lumbalt diskbråck – behandlades med tadala�l för erektil dysfunktion upplevde han även en påtaglig förbättring av ork och cirkulation i benen.

Foto

: Col

ourb

ox


CRPS (complex regional pain syndrome) ingick. CRPS är ett syndrom som oftast uppstår som en komplikation till kirurgi eller trauma. CRPSpatienterna har antingen ingen uppenbar nervskada (typ I) eller en känd nervskada (typ II). Symtomen innefattar bland annat ihållande smärta, nedsatt känsel, hudtemperatur, cirkulation och rörlighet i nedre extremiteter [4], vilket liknar den aktuella patientens diskbråckssymtom. I studien randomiserades patienter med CRPS typ I till antingen tadalafil eller placebo. Man såg en signifikant ökning av temperatur och minskning av smärta i den påverkade extremiteten hos de patienter som fick tadalafil [4]. Samtidigt sågs subjektivt förbättrad muskelstyrka och gångförmåga i tadalafilgruppen (ej signifikant vid objektiv mätning) [4]. I studier av patienter med Raynauds fenomen har man också sett förbättring av symtomen vid tadalafilbehandling [5]. Man har dock inte kunnat påvisa ökat blodflöde i de påverkade fingrarna, och mekanismen är okänd [6]. Studier på

friska idrottsmän har inte kunnat påvisa någon förbättring av prestationsförmåga efter intag av enstaka tadalafildoser [7, 8]. Det finns begränsad information kring långtidsanvändning av tadalafil. En studie följde över 1 000 män som tog tadalafil vid behov, upp till en gång per dag, i 18–24 månader [9], och en annan följde 65 män i mediantid 33,6 månader [10]. Inga allvarliga biverkningar rapporterades i dessa studier.

I det svenska biverkningsregistret finns inga rapporter som passar den aktuella patientens symtom [11].

Sammanfattningsvis har tadalafil relaxerande effekt på glatt muskulatur i olika delar av kroppen, bland annat i blodkärl. Mekanistiskt kan man därför tänka sig att den aktuella patienten kan få bättre blodtillförsel i benen (och därmed förbättrad styrka) av tadalafilbehandlingen. Man har också sett att patientgrupper med nedsatt perifer cirkulation, till exempel Raynauds fenomen, har förbättrats vid tadalafilbehandling. Detta har även

kunnat verifieras i studier, även om mekanismen inte är fullständigt klarlagd.

■ klinik & vetenskap läkemedelsfrågan

REFERENSER 4. Groeneweg G, Huygen FJ, Niehof SP, et al. Effect

of tadalafil on blood flow, pain, and function in chronic cold complex regional pain syndrome: a randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2008;9:143.

5. Baumhaekel M, Scheffler P, Boehm M. Use of tadalafil in patient with a secondary Raynaud’s phenomenon not responding to sildenafil. Microvasc Res. 2005;69(3):1789.

6. Friedman EA, Harris PA, Wood AJ, et al. The effects of tadalafil on coldinduced vasoconstriction in patients with Raynaud’s phenomenon. Clin Pharmacol Ther. 2007;81(4):5039.

7. Guidetti L, Emerenziani GP, Gallotta MC, et al. Effect of tadalafil on anaerobic performance indices in healthy athletes. Br J Sports Med. 2008;42(2):1303.

8. Di Luigi L, Baldari C, Pigozzi F, et al. The long acting phosphodiesterase inhibitor tadalafil does not influence athletes’ VO2max, aerobic, and anaerobic thresholds in normoxia. Int J Sports Med. 2008;29(2):1105.

läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se

Det är skillnad mellan Betmiga och antimuskarina läkemedel.1–6

Betmiga är en ß3-agonist som genom att stimulera ß3-receptorerna i urinblåsan relaxerar detrusor-muskeln varvid OAB-symtomen minskar. Betmiga har effekt på alla grundläggande OAB-symtom – inkontinens, miktionsfrekvens, trängningar och nykturi.1 Däremot är den antikolinerga biverkningen muntorrhet på placebonivå.7,8

Referenser: 1. Betmiga produktresumé 2014-11-19. 2. Vesicare (solifenacin) produktresumé 2013-12-13. 3. Detrusitol SR (tolterodin) produktresumé 2011-01-13. 4. Emselex (darifenacin) produktresumé 2011-12-14. 5. Oxybutynin produktresumé 2015-02-10. 6. Toviaz (fesoterodin) produktresumé 09/12. 7. Khullar et al. European Urology 63;(2013):283–295. 8. Nitti et al. J Urol 2013;189:1388–1395. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. Betmiga 50 mg och 25 mg depottabletter (mirabegron) Urologiska spasmolytika (G04BD12) Indikationer: Symptomatisk behandling av trängningsinkontinens, ökad urineringsfrekvens och/eller trängningar, som kan förekomma hos vuxna patienter med syndromet överaktiv blåsa (OAB). Recept- och förmånsstatus: Receptbelagt. Ingår i läkemedelsförmånen för patienter som provat men inte tolererar antikolinergika. Svensk representant: Astellas Pharma AB, Box 21046, 200 21 Malmö. Texten är senast uppdaterad 2015-04-20 och baserad på produktresumé daterad 2015-03. För ytterligare information, se www.fass.se.

Astellas Pharma AB | Box 21046 | 200 21 Malmö | Telefon 040-650 15 00 | Fax 040-650 15 01 | [email protected] | www.astellas.se

Den första ß3agonisten mot överaktiv blåsa

Muntorrhet på placebonivå7,8

BETMIGA® (MIRABEGRON)

BET-152281-SE 09.2015 RELEVANS.NET

LKT1540a005_Betmiga.indd 1 2015-09-22 15:55


Den bristfälliga uppföljning-en av personer som genom-gått gastrisk bypass-opera-tion är djupt oroande, anser Ingrid Eckerman och medför-fattare. Evidensbaserade riktlinjer saknas, och kvali-tetsregistrets uppföljnings-tid är för kort. Sjukhusläkar-na måste ta ett större ansvar för uppföljningen.

Ett patientfall har lett till en lång diskussion på allmän-läkarnas debattforum »Ord-byte«. Det rör sig om en 30-årig kvinna som för fem år sedan opererades med gast-risk bypass. Viktnedgången blev god men hon plågades av buksmärtor som utreddes utan patologiska fynd. Kvin-nan slutade med järntabletter eftersom de förvärrade smär-torna.

Efter ett missfall i tidig graviditet blödde patienten, och hennes Hb sjönk till 80 g/l. Blodtransfusion gavs inte under vårdtiden. Inget per-oralt järnpreparat tolerera-des av kvinnan, och järnin-jektion gav anafylaktisk re-aktion.

Kvinnan har nu varit sjuk-skriven i tio månader på grund av uttalad trötthet, yrsel och tinnitus. Trots flera elektiva bedömningar för blodtransfusion anses indikationen vara för svag eftersom hållpunkter för hjärtsvikt eller andra allvar-liga följder av anemin saknas.

Ingen av de tillfrågade sjukhusklinikerna (kirurgi, kvinnoklinik, gastromedi -cin, hematologi, akutklinik)

anser sig ha ansvar för kvin-nans vård. I�dag, tio månader efter missfallet, ligger hennes Hb på 90 g/l.

En metaanalys visar på ett ökande antal fall av anemi de första två åren efter gastrisk bypass-operation (från 12 procent postoperativt till 26 procent) med sjunkande fer-ritin- och B12-nivåer [1]. Komplikationer från alla de-lar av nervsystemet har be-skrivits, möjligen på grund av B-vitaminbrist. Ett exempel är Wernickes encefalopati på grund av tiaminbrist som inte orsakats av alkohol.

Man har också visat på risk för alkoholberoende, benskör-

het, buksmärta, anemi med mera [2]. Risken för att avlida i olyckor visar sig också vara högre efter operation, och även risken för självmord [3]. I en svensk studie hade hälften av dem som opererats med gastrisk bypass (78 procent av dem som opererats med duo-denal omkoppling) under pe-rioder lågt blodsocker [4].

Vid ettårsuppföljningen efter fetmaoperation upplever merparten av patienterna en högre livskvalitet än direkt efter operationen, men skill-naden minskar successivt. För dem som följts i fem år ligger livskvaliteten när det gäller vissa faktorer nära det

värde som uppgavs för hela gruppen preoperativt [5]. I Sverige genomförs, interna-tionellt sett, många operatio-ner på ungdomar under 25 år. Bland ungdomar med svår fetma visar det sig att 20 pro-cent mår fortsatt dåligt och kan vara deprimerade (ibland allvarligt deprimerade) två år efter operationen [6].

År 2014 genomfördes 6�800 fetmaoperationer i Sverige, och tillståndet »fetmaopere-rad« är snart en folksjukdom (≥1 procent av befolkningen). Det skandinaviska kvalitets-registret för obesitaskirurgi SOReg (Scandinavian Obesi-ty Surgery Registry) startade 2007 och omfattar nu 97 pro-cent av alla opererade patien-ter. Företrädare för SOReg konstaterar att »det saknas vetenskapligt stöd för hur man bäst följer patienterna efter operation« [2]. Nationel-la riktlinjer för uppföljning finns inte.

Enligt patientinformatio-nen ska uppföljning ske upp till fem år efter operationen. År 2013 följdes 82 procent upp efter ett år, 62 procent efter två år och 46 procent efter fem år [7]. Medianupp-följningstiden var år 2014 2,94 år [8]. Patienterna remit-teras i regel till primärvården efter ett eller två år, och det är oklart hur många som över huvud taget kallas till fem-årskontrollen. Klinikerna väljer själva vilka data som registreras.

Endast drygt 30 procent av patienterna i SOReg har ett Hb-värde registrerat, och un-derrapportering av anemi misstänks [7].

Att patienten ska ha makten över sin hälsa och själv ta an-svar för uppföljningen kan fungera dåligt vid en smygan-de kronisk sjukdom där or-ganmanifestationer och sym-tom kan komma sent. Vi be-höver därför rutiner för livs-lång uppföljning, där vi inte tappar bort vissa patienter.

■ debatt & brev Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 [email protected]

»Ta ansvar för fetmaopererade«Riktlinjer saknas och uppföljningen måste förbättras radikalt

INGRID ECKERMANallmänläkare, Master of public health; chefredaktör, AllmänMedicin [email protected] JERDÉN allmänläkare, med dr; ordföran-de, Svenska Läkaresällskapets kommitté för preventionSTAFFAN OLSSONallmänläkare, Brahehälsan, Löberöd

Författarna är djupt oroade över hur uppföljningen e�er gastrisk bypass-operation sker i dag.

Foto

: Col

ourb

ox


n�Ingrid Eckerman och med-författare framhåller vikten av bättre uppföljning av pa-tienter som genomgått obe-sitaskirurgi. Vi kan bara hålla med.

Det nationella kvalitetsre-gistret för dessa patienter, SOReg, har ända sedan start arbetat målmedvetet för bättre och längre uppfölj-ning. Av den anledningen lade vi redan från början in femårsuppföljning, trots att sådana inte förekom rutin-mässigt, och SOReg:s styr-grupp beslöt i fjol att lägga till en 10-årsuppföjning (den första patienten når dit i maj 2017).

En mycket stor grupp patien-ter som varit svåra att följa upp är de som med vårdga-rantiregler eller genom att själva betala sin operation opererats utanför hemlands-tinget. De hamnade tidigare ofta utanför både primärvår-den och den kirurgiska hem-klinikens radar. Genom att registret fokuserat på detta tas de numera om hand på ett mycket bättre sätt, åtminsto-ne initialt.

Många landsting har inte velat ge den opererade klini-ken uppdrag för mer än ett

års uppföljning, till exempel Region Skåne. Genom att re-dovisa den stora ojämlikheten i uppföljning i landet i Soci-alstyrelsens och Sveri-ges Kom-muner och landstings årliga Öpp-na jämfö-relser har vi också försökt sätta press på lands-tingen att ta ett större an-svar för detta.

Vad som inte alls framskym-tar i inlägget är det gemen-samma ansvaret som pri-märvård och sjukhus har för patientgruppen med svår fet-ma. De är mycket belastade av samsjuklighet, som även utan operation kräver stora sjukvårdsinsatser, inte minst från primärvården. Efter operationen kan en stor del av dessa insatser minskas, men fokus förändras. Vår er-farenhet är att primärvården oftast klarar detta.

Sedan 1980-talet har vi i

Örebro en överenskommelse om utremittering av pa-

tienterna efter två-årskontrollen.

Medicinskt har detta i huvudsak fungerat till-fredsställan-de, men pro-blemet är de patienter som inte vill komma på

uppfölj-ningsbesök. Vi och pri-

märvården har inte varit tillräckligt duktiga på att motivera dem.

Att patienten själv måste beställa tid för kontroll fung-erar inte, vilket också påpe-kas i inlägget.

Ingrid Eckermans och med-författares inlägg andas väl mycket pessimism. Det låter som det lät för 20 år sedan innan SOS och andra lång-tidsstudier fanns. Dessa har kunnat visa att obesitaskir-urgi medför lägre mortali - tet, lägre frekvens av cancer, hjärtinfarkt och stroke med mera. Många aspekter av pa-

tienternas livskvalitet visar också långvarig förbättring. Obesitaskirurgi är den enda metod som visat lägre mor-talitet och minskning av mikro- och makrovaskulära komplikationer hos diabe-tiker med svår fetma. Själv-fallet måste dock vården – i samverkan – bli bättre på att ta hand om denna patient-grupp långsiktigt. Kunska-pen vi får fram genom SOReg är ett viktigt steg i detta.

Det är bra att distriktsläkare och obesitaskirurger diskute-rar hur dessa patienter bäst ska följas, men det är också viktigt att landstingens poli-tiska och administrativa led-ning ger oss nödvändigt stöd. Obesitas är en negligerad sjukdom i vården.

■ debatt & brev

replik från soreg:

Bättre uppföljning av obesitasopererade behövs

Illustration: Ethicon Endosurgery, Inc

Vi har dåliga kunskaper om långtidseffekterna av fetma-operation, speciellt för unga personer med ett långt liv framför sig och kanske dålig följsamhet till sjukvårdens rekommendationer. Vem kunde förutspå att gastrisk bypass-operation skulle leda till ökad förekomst av alko-holmissbruk [9]? Det är tro-ligt att det finns allvarliga långtidsbiverkningar som vi i�dag inte känner till.

Genom att koncentrera patienterna till ett mindre antal läkare skulle möjlighe-ten att upptäcka fler sällsyn-ta biverkningar öka. Bland allmänläkare saknas erfa-renhet av att sköta patienter med sjukdomar som sätter

viktiga delar av tarmen ur funktion. Den kunskapen finns på sjukhusen. Det vore rimligt att alla opererande enheter åläggs att sköta sina egna patienter i minst fem år.

De opererande enheterna bör ansvara för att allmän-läkarna får kompetens att sköta den här patientgrup-pen. Kontinuerlig fortbild-ning krävs, med sjukhusläka-re bland lärarna. De opere-rande enheterna bör även an-svara för att forskning om uppföljning bedrivs så att evi-densbaserade riktlinjer kan fastställas. Det är en själv-klarhet att kvalitetsregistret måste följa upp de opererade mycket längre än fem år. Det-ta görs i andra kvalitetsregis-ter, trots att åtgärderna i

många fall inte är så genom-gripande som en gastrisk by-pass-operation. En uppfölj-ningsperiod på 20 år i SOReg bör vara ett första steg.

Sammanfattningsvis är vi djupt oroade över hur upp-följningen efter gastrisk by-

pass-operation sker i�dag. Vi välkomnar en diskussion mellan sjukhusspecialister och allmänläkare kring hur en radikal förbättring ska kunna åstadkommas.


Ingmar Näslundtidigare registerhållare

Johan Ottossonnuvarande

registerhållare för SOReg;

båda överläkare, Universitetssjukhuset,

Örebrojohan.ottosson@

regionorebrolan.se

REFERENSER 1. Weng TC, Chang CH, Dong YH, et

al. Anaemia and related nutrient deficiencies after Roux-en-Y gastric bypass surgery: a systema-tic review and meta-analysis. BMJ Open. 2015;5(7):e006964.

2. Werling M, Näslund I, Eliasson B. En livslång allmänmedicinsk an-gelägenhet. AllmänMedicin. 2015;1:34-6.

3. Adams TD, Gress RE, Smith SC, et al. Long-term mortality after gastric bypass surgery. N Engl J Med. 2007;357(8):753-61.

6. Järvholm K, Karlsson J, Olbers T,

ET AL. Two-year trends in psychological outcomes after gastric bypass in adolescents with severe obesity. Obesity (Silver Spring). Epub 29 jul 2015.

9. Svensson PA, Anveden Å, Romeo S, et al. Alcohol consumption and alcohol problems after bariatric surgery in the Swedish obese sub-jects study. Obesity (Silver Spring). 2013;21(12):2444-51.

läs mer Fullständig referenslista �nns på Läkartidningen.se


■ debatt & brev

läsarkommentarerUtdrag ur läsarkommentarer till artikeln »Fortbildningsstopp i Norr-botten«. Artikeln och kommentarer finns att läsa på Läkartidningen.se

Bakgrund: Läkartidningens reporter Michael Lövtrup rappor-terade att Division närsjukvård i Norrbotten stryper all fortbild-ning fram till årsski�et på grund av dålig ekonomi. Robert Svart-holm, ordförande i Norrbottens läkarförening, kallar beslutet illavarslande.

Fortbildning, i alla fall på annan ort än där man arbetar, är sedan en tid förbjuden i hela Skåne. När vi ordnar nationella kurser i till exempel kirurgi får inte Skånes kirurger delta. MYCKET illavars-lande utveckling, och visar på oerhört kortsiktigt tänkande.

Per Hellman, Akademiska sjukhuset

Landstingsledningens sparpa-ket är en katastrof vad gäller möj-ligheten till att kunna rekrytera läkare till denna del av landet.

Sven-Olof Björken, Gammelstads Hälsocentral

Denna nya trend för kortsiktig budgetbesparing måste brytas. Det kommer att bli dyrt i längden.

Hassan Zaigham, SUS Malmö

Överför budgetansvaret för det mesta av vidareutbildning av läkare till Socialstyrelsen och staten så att Sverige blir jämlikt!

Bernt Erik Ersson, egen mottagning

Att använda kompetensutveck-ling som en ekonomisk bu�ert eller tala om »produktionsbort-fall« hör 70- och 80-talen till.

Gösta Eliasson, Falkenberg

Dra ner på New public mana-gement och stora HR-staber i stället! Alla chefer åt chefer åt chefer är bisarrt och extremt dyrt och ine�ektivt satsade pengar. Läkarförakt ligger till grund för detta beslut. Riv upp beslutet och satsa er ur krisen!

Naomi Lundell

Jens Sjöström, personal-landstingsråd i opposition för (S) i Stockholms läns landsting, har tagit initiativ till ett rådslag med repre-sentanter från Stockholms läkarförening, Vårdförbun-det, Kommunal och politiker-na i Stockholms läns landsting om »sommar situation-en« i hälso- och sjukvården.

Ännu en sommar övergår i höst och med den bör som-marsituationen i Stockholms sjukvård snart vara förbi. Samtidigt är situationen fort-farande i färskt minne och har förvärrats under hösten.

På Stockholms akutsjuk-hus upplevde vi återigen hur sommaren tär på vården. Tusentals vårdplatser stäng-des, ett akutsjukhus sattes i stabsläge och Inspektionen för vård och omsorg (IVO) gjorde efter larm från an-ställda en blixtinspektion av akuten på Karolinska sjukhu-set i Huddinge. Södra BB tvingades med mycket kort varsel att hålla stängt i näs-tan en vecka. Från flera akut-

mottagningar fick vi rappor-ter om ett ansträngt läge och en ohållbar arbetsmiljö.

Sommarsituationen är ett till synes olösligt dilemma, näm-ligen att personal i vården, precis som alla andra, har rätt till välförtjänt sommar-ledighet, samtidigt som beho-vet av vård inte upphör under den tiden.

Jag hävdar att det bara är ett dilemma (och ett olösligt sådant) om man bestämmer sig för att det är så och inte söker svaren. Ett problem för personalpolitiken i lands-tinget är de vattentäta skot-ten mellan den politiska led-ningen och de som har bäst kunskap om arbetsförhållan-den och förutsättningarna under sommaren, nämligen professionen. Det är inte så konstigt att de politiker som är ansvariga för sjukvården står svarslösa och utan lös-ningar på platsbrister, stress och sjukskrivningar av vård-personal.

Som socialdemokrat i oppo-sition är jag trött på att för-söka få den moderatstyrda alliansminoriteten att agera. Därför har jag tagit initiativ till ett rådslag med bland andra representanter från Stockholms läkarförening, Vårdförbundet, Kommunal och politikerna i Stockholms läns landsting.

Min förhoppning är att vi, genom att dra lärdom av den

gångna sommaren, tillsam-mans kan blicka framåt och föra ett framtidsinriktat och lösningsorienterat samtal med fokus på den planering som krävs framöver. För-hoppningsvis kan vi komma fram till vilka politiska beslut och vilken vägledning som behövs för att undvika den ohållbara sommarsituatio-nen. Vi politiker måste bli en del av lösningen, och i det be-höver vi den erfarenheten och de insikter som vårdens medarbetare besitter.

Förhoppningsvis kan vi nå samsyn i vad som behöver gö-ras, dels inför nästa sommar, men också på flera års sikt. Min målsättning är att den moderatstyrda alliansen se-dan är beredd att samarbeta för att utifrån mötets slutsat-ser utarbeta en handlings-plan som säkrar personalens hälsa, rätt till ledighet och en trygg och säker vård för alla nästa gång vi står inför som-marledigheten.

Jens Sjöströmpersonallandstingsråd

i opposition för (S) i Stockholms läns

landsting

Landstingsråd (S) i Stockholm:

Nu är det dags att lösa sommarsituationen i vården

Personalsituationen inom vården under sommaren är ett till synes olösligt dilemma, skriver Jens Sjöström, personallandstingsråd i opposition för (S) i Stockholms läns landsting. Han anser att politikerna måste bli en del av lösningen.

»Förhoppningsvis kan vi nå samsyn i vad som behöver göras, dels inför nästa sommar, men också på flera års sikt.«

n HJÄLPSvårt att hålla dig kort? Vi läser alla bidrag och kan ge förslag till förändringar.

Foto

: Col

ourb

ox

Beslut om att strypa fortbild-ning för läkare bör rivas upp, tycker läsare.

Läkartidningen och ekgtolkning.se inleder ett utbildningssamarbete.Syftet är att stärka kompetensen för läkare i EKG-tolkning.

Ett samarbete mellan

Nu kan du träna EKG-tolkning under flexibla förhållanden.Den webbaserade utbildningen innehåller autentiska patientfall, självstudie frågor och förklarande texter med länkade artiklar.Vid beställning ingår boken EKG-tolkning – en klinisk guide.En bok som du alltid kan ha med dig.

Utbildningen är godkänd av LIPUS.

ST-läkare med godkänd kursexaminationen får intyg då ekgtolkning.se täcker delar av vissa mål enligt Socialstyrelsens målbeskrivning för ST. Läs mer på ekgtolkning.se.

Är du AT-, ST-, specialistläkare eller läkarstudent?Beställ din webbaserade utbildning nu på ekgtolkning.se

läkartidningen nr XX 2013 volym 1102

Vid symposiet presenteras evidensgrunden för värdet av fysisk aktivitet vid fem olika sjukdomstillstånd, hur kroppen anpassas till ökad fysisk aktivitet, rekommendationer för hälsa samt hur man kan bedöma och utvärdera fysisk

aktivitet. Presentationerna utgår från boken FYSS som kommer ut i en ny upplaga på Läkartidningen förlag i början av 2017.

Preliminärt program den 18 november, 201512.00–13.00 Registrering och lunch13.00–13.05 Introduktion Professor Carl Johan Sundberg och professor Eva Jansson,

Karolinska institutet13.05–13.25 Effekter av fysisk aktivitet på hjärta, kärl, skelettmuskulatur och hjärna

Professor Carl Johan Sundberg, Karolinska institutet13.25–13.45 Rekommendationer om fysisk aktivitet för vuxna Professor Eva Jansson13.45–14.05 Bedöma och utvärdera fysisk aktivitet Univ. lektor Anita Wisén, Lunds universitet14.05–14.25 Fysisk aktivitet vid hypertoni Professor Mats Börjesson, Karolinska institutet14.25–14.55 Kaffe14.55–15.15 Fysisk träning vid kronisk hjärtsvikt Univ. lektor Åsa Cider,

Göteborgs universitet15.15–15.35 Fysisk aktivitet vid reumatoid artrit Med dr Emma Swärdh

och med dr Nina Brodin, Karolinska institutet15.35–15.55 Fysisk aktivitet vid depression Doc Eva Andersson,

Karolinska institutet och GIH15.55 – 16.15 Bensträckare16.15 – 16.35 Fysisk aktivitet vid övervikt och fetma

Doc Ylva Trolle-Lagerros, Karolinska institutet

16.35 – 17.00 Sammanfattning och frågor till panelen

FYSS– Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention

och sjukdomsbehandlingSophiahemmet Högskola, Stockholm, 18 november



Moderator: Carl Johan Sundberg, professor och medicinsk redaktör, LäkartidningenProgramansvariga: Läkartidningen

Pris: 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe ingår. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta [email protected] för mer information.Symposiet äger rum den 18 november 2015 i Erfors-/Weitnersalen på Sophiahemmet Högskola, Valhallavägen 91 i Stockholm ingång R, längst ner i sjukhusområdet från Valhallavägen, mitt emot Stadion.


E n söndag i maj med nästan 30 graders värme och lummig grönska besöker jag Mount Holyoke College i västra Massa-chusetts. Det råkar vara »Graduation Day«. Studenterna – Mount Holyoke Col-

lege tillhör en grupp om sju college, »The Seven Sis-ters«, med bara kvinnliga studenter – jublar för var och en som nu får sitt diplom efter fyra års studier. Jag är en objuden gäst och går direkt till biblioteket som är öppet. En vänlig bibliotekarie visar mig in till stora läsesalen på min fråga om Joseph Brodsky. Där hänger ett vackert fotografi av skalden. Från 1981 och fram till sin död i januari 1996 verkade han på detta berömda college som »Mellon Professor of the Humanities« – han vars formella utbildning tog slut vid femton års ålder. Vägen hit gick genom den sovje-tiska psykiatrin.

Brodsky föddes 1940; han växte upp under knappa förhållanden i Leningrad som enda barnet. Fadern hade tjänstgjort under kriget i marinen men hans vi-dare karriär i flottan stoppades på grund av hans ju-diska härkomst. Även Brodsky fick känna av den ibland öppna, men ofta dolda antisemitismen i Sov-jetunionen. Liksom fadern var han intresserad av

havet och sökte in på den Baltiska akademin efter grundskolan i avsikt att så småningom utbilda sig till sjöbefäl men stoppades – officiellt på grund av ett obetydligt synfel, enligt Brodsky på grund av hans judiska börd. Så började han som tonåring i stället en brokig yrkeskarriär i marginalen av sovjetsamhället med tillfälliga anställningar som obduktionsassi-stent, som fabriksarbetare och slutligen som assi-stent på geologiska expeditioner till Sovjetunionens avlägsnaste delar. Det var under dessa som han, ar-ton år gammal, började skriva dikter.

Några av dessa dikter publicerades i en illegal lit-teraturtidskrift, Syntax. Tidskriften stoppades emellertid. Dess redaktör och grundare, Aleksander Ginzburg, ställdes inför rätta 1960 varvid flera av medarbetarna kallades till förhör – däribland Brod-sky, som dock släpptes efter två dygn.

Något som belastade Brodsky var en flykt ur Sov-jetunionen som han planerat med en kamrat, Sjach-matov. Tanken var att kapa ett inrikesplan för att flyga till en amerikansk militärbas. Brodsky skulle slå planets pilot medvetslös och sedan skulle Sjach-matov, som var pilotutbildad, ta över spakarna. Men planen förverkligades inte eftersom Brodsky drog

■ kultur Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 [email protected]

Poeten Brodsky passerade genom den sovjetiska psykiatrins skärseld

▶

POET OCH POSEDen ryske poe-ten Joseph Brodsky blev obekväm i sitt sovjetiska hem-land, både på grund av litterär produktion och personligt för-hållningssätt.Foto: Fine Art Images/Heritage/TT


berättade han senare, de värsta i hans liv. Han utsat-tes för avarter av psykiatrisk behandling, som vi vet också användes för andra dissidenter. Han kunde väckas mitt i natten, få ett lakan virat om sig och stäl-las under en kall dusch och sedan framför ett varmt element. När lakanet torkade, krympte det och skar in i kroppen. Han tvångsinjicerades med tunga psy-kofarmaka; dessutom injicerades han med svavellös-ning som gav smärtor och gjorde honom fullständigt inkapaciterad för en tid. Någon förment medicinsk motivering för dessa övergrepp kan inte ha funnits, ty det diagnostiska slutresultatet blev att han be-dömdes ha vissa »psykopatiska drag«, men inte vara psykiskt sjuk utan fullt arbetsför. Därmed kunde den andra delen av rättegången ta vid. Nu skulle straffet bestämmas. Det blev fem års förvisning från Leningrad med arbetsplikt på förvisningsorten.

I april 1964 fördes Brodsky till byn Norenskaja i Archangelskområdet vid Vita havet, där han fick hyra en liten stuga och utföra diversearbe-ten för en sovchos. Så började en tid som Brod-

sky i efterhand skulle beskriva som den bästa i hans liv. Han kom väl överens med lokalbefolkningen. Vid sidan om arbetet för sovchosen kunde han läsa och skriva. Han studerade bland annat engelsksprå-kiga poeter med hjälp av lexikon, allt från barock-poeter som John Donne till modernister som W�H Auden.

Rättegången mot Brodsky blev vida känd därför att en av åhörarna – journalisten Frida Vigdorova – stenograferade ner den och spred referatet. Förvis-ningen till Norenskaja upphörde redan i september 1965 – officiellt på grund av Brodskys goda uppfö-rande, men i realiteten på grund av den inhemska och utländska kritik som riktades mot Sovjetunio-nen. Bland andra Dmitrij Sjostakovitj och Jean-Paul Sartre tillhörde kritikerna. Den senare skrev ett personligt brev till ordförande för Högsta Sovjet och tillika Sovjetunionens president, Anastas Mikojan, där han framhöll vilken skada behandlingen av Brodsky gjorde landet.

sig ur; han ville inte utöva våld. Senare avslöjades Sjachmatov för illegalt vapeninnehav. I förhören be-rättade han att en bekant till honom och Brodsky, Umanskij, ledde en hemlig antisovjetisk grupp. Där-med kom KGB också på Brodskys del i den tidigare planerade men aldrig realiserade flykten. Han för-des återigen till häkte, men frigavs eftersom han i realiteten inte hade gjort något brottsligt.

B rodsky blev en framträdande person i Le-ningrads inofficiella litterära kotterier; hans inflytande kom också att sträcka sig till vissa ungdomsgrupper. I dessa hade

Brodskys poesi, som inte hörde hemma i den sovje-tiska socialrealismens förljugna värld, sina läsare. Brodsky var mån om sin integritet, vilket han mar-kerade genom att inte söka få sina alster publicerade genom etablerade bokförlag eller tidskrifter. Före-trädare för kommunistpartiet och det partitrogna litterära etablissemanget provocerades följaktligen. En hatkampanj drogs igång mot Brodsky och andra litterära dissidenter. I pressen kunde man bland an-nat läsa: »Parasiterna krälar upp för parnassen«. Om Brodsky sades det: »… under de senaste fyra åren har denne välmående man inte på något sätt bidragit till samhället.«

Brodsky anade att ett åtal för social parasitism förbereddes. I Sovjetunionen var friska och arbets-föra medborgare, som inte försörjde sig genom arbe-te, brottslingar. För att förebygga åtalet sökte han sig, bland annat på förslag av sin vän Anna Achmato-va (1889–1966), en av den ryska modernismens stora poeter, frivilligt in på en psykiatrisk klinik i Moskva i slutet av december 1963. Avsikten var att få en psy-kiatrisk diagnos, som skulle omöjliggöra anklagel-sen för social parasitism. Han vårdades också en kortare tid under diagnosen schizoid personlighets-störning. Oavsett diagnosen var han psykiskt labil vid denna tidpunkt. Han levde under en oerhörd press som förvärrades av att flickvännen, skådespe-lerskan Marina Basmanova, inlett en relation med en annan man. Brodsky reagerade med att skära upp sin handled. De återförenades senare och fick 1967 en son, Andrej, men deras konfliktfyllda relation gick mot en slutlig brytning strax efter sonens födelse.

Tyvärr hjälpte inte diagnosen från Moskva. Den 13 februari 1964 greps Brodsky i Leningrad och för-des till Korsen, Sovjetunionens största rannsak-ningshäkte med 999 celler. Efter fem dagar inleddes rättegången om social parasitism. Rättens ledare, den kvinnliga domaren Saveljeva, fungerade också som åklagare. Rättegången hölls i två seanser, varav den första gick ut på att bevisa att Brodsky inte hade något yrke, och att hans »så kallade poesi« – så ut-tryckte sig Saveljeva hela tiden – inte hade med arbe-te att göra. När hon frågade Brodsky om vem som ut-nämnt honom till poet, svarade han: »Ingen. Vem har utnämnt mig till människa?« Och när han till-frågades om han utbildats till poet blev svaret: »Jag tror inte det kommer från utbildning … Jag tror det kommer från Gud«. Uppenbarligen hörde Saveljeva och Brodsky inte till samma mentala universum. Det som för Brodsky var ett livsavgörande kall, var för Saveljeva nonsens. Men för en fällande dom kräv-des att man kunde vederlägga diagnosen från Mosk-va. Därför togs Brodsky in för en psykiatrisk under-sökning på mentalsjukhuset Pryazka.

De tre veckorna han tillbringade på Pryazka var,

■ kultur

PRISADPOET Joseph Brodsky tilldelades Nobelpriset i litteratur 1987 – här uppvisar han stolt bevi-set vid Nobel-festen i Stock-holm. Vid den tiden levde han redan i exil i USA.Foto: Anders Holmström/TT


Erfarenheterna av den sovjetiska psykiatrin åter-speglas i en lång dikt från 1968. I den för två patien-ter på ett mentalsjukhus, Gorbunov och Gortjakov, en dialog som utgår från nattens drömmar. Gor-bunovs drömmar refererar till en inre privat värld, medan Gortjakov knyter an till den yttre synliga verkligheten. I ett dogmatiskt marxist-leninistiskt perspektiv är Gorbunovs hjärna sjuk. Kanske just därför står han den poetiska och religiösa verklighe-ten nära. Gortjakov, däremot, är skenbart på väg att tillfriskna. Mentalsjukhuset kan man tolka som en metafor för sovjetstaten och dess totalitära anspråk på individens föreställningsvärld. Läkarna är sta-tens redskap. Därtill har dikten en biblisk dimensi-on: den utspelar sig under fastetiden. Gortjakov för-råder Gorbunov genom att skvallra om deras samtal för läkarna. För sveket lovas han utskrivning till pås-ken – men följden blir hans psykiska sammanbrott.

E fter återkomsten från förvisningen mins-kade trakasserierna. Ett statligt förlag er-bjöd Brodsky att ge ut hans dikter om de rensades från religiösa referenser. Även

KGB lovade honom hjälp med publicering på villkor att han rapporterade om de utlänningar som besök-te honom. Men Brodsky vägrade köpslagan. Inför Richard Nixons statsbesök i juni 1972 utnyttjade myndigheterna en officiell inbjudan till Israel för att tvinga honom att söka ett emigrantvisum. Brodsky motsatte sig detta; han var rysk poet, menade han. Under hotet om att annars få problem gav han emel-lertid med sig. Därmed skildes han från sin son och sina föräldrar som han aldrig skulle återse, något som gav honom djupa skuldkänslor. Till Israel kom han dock inte, utan USA blev hans nya hemland.

Ytligt sett var hans fortsatta liv en framgångssaga. Han blev amerikansk universitetslärare som före-läste på flera prestigefyllda universitet och college, inte bara Mount Holyoke College. Men främst blev han en aktad poet och essäist. Höjdpunkten nåddes när han 1987 tilldelades Nobelpriset i litteratur. Han gifte sig 1990 med Maria, som hade rysk-italiensk härkomst. 1993 fick paret en dotter Anna.

Skuggan fanns där likväl. Redan tidigt hade han tecken på koronarskleros. Den blev inte bättre av att han kedjerökte. Han bypassopererades vid två till-fällen. Han drabbades av fyra hjärtinfarkter – den sista kom natten mellan den 27 och 28 januari 1996 just som han packat portföljen för vårens lektioner på Mount Holyoke College.

»En diktares etiska hållning, ja till och med hans temperament, bestäms och formas av hans estetik«, säger Brodsky i en essä om poeten Osip Mandelstam (1891–1938), som omkom i Stalins läger, och han till-lägger: »Det är detta som gör att diktare ständigt är på kant med den sociala verkligheten …« I samma essä framhåller han vidare att poesin är en »excep-tionellt individualistisk konstart«. Det var denna in-dividualism som gjorde att Brodsky kom »på kant« med den sovjetiska verkligheten. Några fasansfulla veckor på mentalsjukhus, förvisning och slutligen exil var det pris han fick betala.

Lars Sjöstrandpsykiater och beroendeläkare

[email protected]

■ kultur

■ recension

Klokt om tiden före det oundvikliga

Det är ingen rolig läsning. Det börjar illa och blir dessutom värre. Med kirur-gens självklarhet går Atul Gawande igenom allt som försämras i krop-pen i och med åld-randet och det är, för att använda ett lånat uttryck, ingen kamp utan en massaker.

En efter en tas våra funktioner ifrån oss: balan-sen, synen, ibland förmågan att kommunicera och att förstå.

Boken handlar inte så mycket om döendet, som om tiden före det oundvikliga. Vi tycks alla betrakta de sista åren som något som kommer att drabba någon annan – och tro att vi ska tillhö-ra den minoritet som dör plöts-ligt. Men den död vi själva öns-kar oss tycks vi i dagsläget vara exceptionellt dåliga på att erbju-da.

Och när börjar döendet? Tidiga-re var det ett kort, väldefinierat tillstånd. Man råkade ut för nå-got, sjukdom eller olycka, och avled inom kort. Nu dör allt fler i sviterna av kroniska sjukdomar och döden blir ofta en utdragen process, för att inte säga en resa. Inte helt sällan så finns det vägskäl på denna resa, bryt-punkter där man, patient eller vårdgivare, kan välja hur och vart denna resa ska fortsätta. Men alltför sällan, vilket Gawande visar med otaliga ex-empel, äger detta samtal rum. Det är inte en resursfråga. Eller det är det naturligtvis, men ofta inte en fråga om bristande re-surser utan om fördelning och användning av befintliga resur-

ser. I ett illustrerande exempel visar Gawande på de enorma re-surser som läggs på verknings-lösa behandlingar under de sista månaderna i livet, där allt fokus handlar om att förlänga, inte att optimera livet.

Det är en viktig bok, välskriven och tänkvärd. Författaren lyck-

as med det svåra att vara inkluderande, men inte banal eller urvattnad.

Döden berör natur-ligtvis alla, och Gawan-de har likt Oliver Sacks blivit en av de läkare som skriver framgångs-rikt för både kollegor och den breda allmänheten. Jag läser boken i början av sommaren och

Gawandes ord hänger kvar, hänger kvar då jag har jour och ser kontrasten mellan de långa förlossningsbreven som mödrar har skrivit och bristen på en lik-nande plan vid livets slutskede. Hänger kvar när vi ska bemöta de sköra patienterna som bollas från en ända av sjukhuset till en annan, där den ständiga frågan tycks vara: vad kan vi mer göra? För livet är, som Gawande skri-ver »värdefullt, både i början och i slutet«.

Att läsa en bra bok kan vara början på ett samtal som måste föras oftare.

Jakob Ratz Endlernarkosläkare,

Södersjukhuset, Stockholm

att vara dödlig296 sidorFörfattare: Atul GawandeFörlag: Volante; 2015ISBN 978-91-87-41963-8

och tänkvärd. Författaren lyck

ligtvis alla, och Gawande har likt Oliver Sacks blivit en av de läkare som skriver framgångsrikt för både kollegor och den breda allmänheten. Jag läser boken i början av sommaren och

Boken kan leda till välbehövliga samtal som äger rum alldeles för sällan.

Foto

: Col

ourb

ox

läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se


■ kultur

Den så kallade motorteorin om språ-kets evolution föreslår att gester var en viktig grund och en förutsättning i evo-lutionen av språket.

Gesternas visuella (synliga) kompo-nent har varit i fokus, det vill säga ob-servation och imitation; inte minst gäl-ler detta händernas rörelser.

En reviderad motorteori har publice-rats i tidskriften Animal Cognition. Hypotesen bygger på att kroppsliga rö-relser skapar ljud. Att alstra och lyssna på egna och andra individers rörelse-ljud kan ha stimulerat människans evo-lutionära språkutveckling.

Våra fotsteg kan bokstavligt talat ha varit första steget. Ljud som skapas vid förflyttning benämns ISOL (incidental sound of locomotion). När människan började gå på två ben, uppstod mer ryt-miska och förutsägbara ISOL. Detta kan ha stimulerat musikalitet och i för-längningen människans förmåga att uppfatta, minnas och efterlikna ljud [1].

En annan, sannolikt viktig faktor kan ha varit ljud som skapas vid redskaps-användning (TUS, tool-use-sound, på svenska: redskapsljud) [2]. Människo-hjärnan är mycket skicklig på att analy-sera ljud från vibrerande föremål. Att härma redskapsljud kan ha fått en sym-bolisk funktion. Om man med tunga, tänder eller strupe lyckades att imitera

till exempel en skärande kniv eller smällarna från en mortel kunde lju-det få en symbolisk funktion. Blev (minst) två personer eniga om att »härmljudet« symboliserade ett föremål (eller en händelse) skapa-des i princip ett ord.

Härmning av redskapsljud kan ha lett till ett begränsat antal tidiga ord. Ge-nom en liten förändring av ljudet, eller förskjutning av dess mening, kunde med tiden fler och fler ord skapas. Ett nytt sätt att kommunicera om redskap, inte minst utom synhåll eller i mörker, kan ha haft selektivt värde. Detta kan i sig ha stimulerat redskapsutveckling och kunskapsöverföring, vilket i sin tur kan ha ökat redskapsanvändning och därmed exponering för redskapsljud etc.

Varför kunde det inte lika gärna ha varit härmandet av en katt eller vin-dens ilande? När man använder red-skap och ljud aktiveras flera sinnen. Hörsel, känsel, ledsinne, syn samt även motoriska celler samverkar. Detta sti-mulerar skapandet av associationsked-jor, en viktig komponent i språk och språkutveckling. Det finns så kallade spegelneuron i hjärnan. Spegelneuron påstås ofta vara en grundpelare i människans språkutveckling. Dessa celler kan aktiveras till exempel när en

apa öppnar en jordnöt, men också när en apa ser en annan apa göra sam-

ma sak. Mindre omtalat är att även det ljud som alstras när jord-nöten knäcks stimulerar spegel-

neuron. Apan behöver alltså inte se själva händelsen.

Redskapsljud kan därmed aktivera spegelneuron. Redskap hanteras vanli-gen med våra händer, det vill säga med främre extremiteterna. Hjärnan har mycket starka kopplingar mellan vokal kommunikation (ljud som skapas via röstorgan) och främre extremiteternas motorik. Detta har visats hos fiskar, fåglar och många andra ryggradsdjur. Hypotesen om redskapsljud innebär att principen kan vara giltig även för människa.

Många forskare anser att redskaps-användning har en stark koppling till språkets utveckling. Redskapsljudens betydelse har sällan diskuterats. Såväl ISOL som redskapsljud kan ge nya per-spektiv på språkets evolution.

Matz Larssonöverläkare, universitetssjukhuset,

Örebro [email protected]

Härmljud – vårt första språk?

Människans hela språkliga »out-put«, från Höga visan till Shake-speares ordbro-derier, har sitt ursprung i härm-apors försök att låta som föremå-len de hanterar, enligt en hypo-tes.

Foto: Fotolia/IBL

Efteråt är vi alla – trots rutinen – litet tagna.Tysta samlar vi ihop skräpet:tomma ampuller, halvtömda droppflaskor,plastförpackningar. Blod och annattorkas upp, injektionsnålarna avlägsnas.Kroppen görs i ordning för avtransport.Defibrillatorn förbereds för nästa gång.

Elektrokardiogrammenmed sina vågiga linjers vittnesbördtar jag med hem till barnenatt vika papperssvalor av.Tack snälla pappa! utropar lillflickanförtjust, det blir säkert fina svalor,och titta såna lustiga linjer.

Bengt Ljungström f d överläkare, Karlshamn

dikter från kliniken

Efteråt

■ noterat

Foto

: Col

ourb

ox

läs mer Referenslista på Läkartidningen.se


Läkarkarriär.se SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTERLäkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster. På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till [email protected]. För mer information ring 08-790 35 60.

Annons i nr

Ansökningstiden utgår

ALLMÄNMEDICIN Kollega/allmänläkare, Familjeläkarna i City Stockholm AB, Stockholm 39Distr-läkare, Fisksätra Vårdcentral i Nacka, Stockholm 40Distr-läkare, Vårdcentralen Birka, Växjö 39Distr-läkare, Vårdcentralen Silentzvägen, Uddevalla 16/10 40Leg läkare, Landstinget Västmanland 39Psykiater/allmänläkare, med intresse för rehabilitering, PBM, Stockholm 39Spec-läkare, Aleris Husläkarmottagning Näsby Park, Stockholm 40Spec-läkare, Närhälsan Ekmanska vårdcentral, Göteborg 11/10 40Spec-läkare, Sickla Hälsocenter, Stockholm 38Spec-läkare, Sollentuna, Rotebro vårdcentral, Stockholm 38Spec-läkare, Vårdcentralen Hörby, Skånes universitets-sjukvård 38

ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD Overlege, Helgelandssykehuset, Mo i Rana, Norge 11/10 38Överläkare/spec-läkare, thoraxanestesi, Norrlands universitetssjukhus, Umeå 40

AT-TJÄNSTER AT, Akademiska sjukhuset, Ålands centralsjukhus, Uppsala, Åland 38AT, Hallands sjukhus, Halmstad, Varberg 30/9 38AT, Landstinget Blekinge 30/9 38AT, Landstinget Dalarna, Avesta, Falun, Ludvika, Mora 30/9 38AT, Landstinget i Kalmar län, Västervik, Oskarshamn, Kalmar 30/9 38AT, Landstinget i Värmland, Karlstad, Arvika, Torsby 30/9 38AT, Landstinget Västernorrland, Sundsvall-Härnösand, Sollefteå, Örnsköldsvik 30/9 38AT, Landstinget Västmanland 30/9 38AT, Norrbotten 38AT, Region Gävleborg, Gävle, Hudiksvall 30/9 38AT, Region Kronoberg, Växjö, Ljungby 30/9 38AT, TioHundra, Norrtälje 38AT, Västerbottens läns landsting, Lycksele, Skellefteå, Umeå 38AT, Västra Götalandsregionen 38Forskar-AT (fyra), Norra sjukvårdsregionen 38

BARN- OCH UNGDOMSKIRURGI Overlege/professor/førsteamanuensis, NTNU, St. Olavs Hospital, Universitetssykehuset, Trondheim, Norge 11/10 38

BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI Barnpsykiater, Region Jämtland Härjedalen 38Överläkare, BUP Konsultenheten Huddinge, Stockholm 38Överläkare, BUP Täby, Stockholm 40Överläkare, Skånevård Sund, Helsingborg 38Överläkare, Skånevård Sund, Lund 38

Överläkare/spec-läkare, barn- och ungdomspsykiatri/neuropsykiatri, BUP, Stenungsund 14/10 40

ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER Ersättningsetablering Allmänmedicin till salu, Stockholm 3/11 38Ersättningsetablering ortopedi i Göteborg överlåtes, Göteborg 2/10 38Ersättningsetablering Psykiatri Uppsala överlåtes, Uppsala 30/9 38Ersättningsetablering ÖNH Halland överlåtes 1/10 38Ersättningsetablering ÖNH Visby överlåtelser 30/9 38Ersättningsetablering överlåtes. Allmänpsykiatri Helsingborg 4/11 39Ersättningsetablering, kirurgi, Göteborg överlåtes 30/10 40Överlåtes, Läkarmottagning med vaccinationsverk-samhet i Stockholm och Malmö 38

FÖRETAGSHÄLSOVÅRD Företagsläkare (två) Scania, Södertälje, Oskarshamn 38

HEMATOLOGI Overlege, Lovisenberg Diakonale Sykehus AS, Norge 38

INTERNMEDICIN Underläkare, Oskarshamns sjukhus, Oskarshamn 38

KARDIOLOGI Kardiolog, Norrtälje sjukhus, TioHundra AB, Norrtälje 38Överläkare/spec-läkare, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg 30/9 38Överläkare/spec-läkare, Region Jönköpings län 15/10 40

KIRURGI Overlege, gastrokirurgi/kirurgi, Helgelandssykehuset, Mo i Rana, Norge 11/10 38

KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER Grundutbildning (KBT), Stockholm 39Vidareutbildning i försäkringsmedicin, Karolinska Institutet, Stockholm 15/10 38Workshop, personcentrerad vård, Göteborgs universitet, Göteborg 38

LUNGSJUKDOMAR Spec-läkare/överläkare, Länssjukhuset, Sundsvall-Härnösand 40

MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI Overlege, Helgelandssykehuset, Mosjøen, Norge 11/10 38

NEONATOLOGI Spec-läkare/Bitr Överläkare/Överläkare/ST-läkare, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Stockholm 7/10 39

NEUROLOGI Överläkare/spec-läkare, Frölunda specialistsjukhus, Göteborg 7/10 40


Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER

OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI Gynekologer, Capio Gynekologi, Johanneshov, Stockholm 38Mödrahälsovårdsöverläkare, Kunskapscentrum för kvinnohälsa, Skånevård Sund, Malmö 40Overlege, Helgelandssykehuset, Mo i Rana, Norge 11/10 38Överläkare, Skånes universitetssjukvård, Malmö 39

ORTOPEDI Överläkare/spec-läkare, Frölunda specialistsjukhus, Göteborg 7/10 40

PALLIATIV MEDICIN Överläkare/spec-läkare, Alingsås lasarett, Alingsås 5/10 39

PSYKIATRI Leg läkare, Landstinget Västmanland 39Psykiater/allmänläkare, med intresse för rehabilitering, PBM, Stockholm 39Psykolog/psykoterapeut, Vårdcentralen Silentzvägen, Uddevalla 16/10 40Spec-läkare inom psykiatri eller rehabmedicin, Stress-mottagningen, Stockholm 7/10 38Spec-läkare, Skånevård Sund, Kristianstad, Hässleholm 38Underläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 14/10 40Överläkare, Norra Stockholms psykiatri, Stockholm 40Överläkare, Psykiatri Nordväst, Äldrepsykiatrisk avdelning, Danderyds sjukhus, Stockholm 16/10 40Överläkare, Skånevård Sund, Malmö 39

RADIOLOGI Radiologer, Unilabs, Stockholm, Göteborg, Malmö 39Spec-läkare, thoraxradiologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala 38Spec-läkare/Överläkare (två), Region Halland, Varberg, Kungsbacka 38

REHABILITERINGSMEDICIN Spec-läkare inom psykiatri eller rehabmedicin, Stress-mottagningen, Stockholm 7/10 38Spec-läkare, fysikalsk medicin och rehabilitering, Opptreningssenteret i Finnmark, Norge 38Spec-läkare, PBM, Stockholm 39

STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG Forskn-anslag, prostatacancer och bröstcancer, Percy Falks stiftelse 22/10 39Forskn-anslag, Stiftelsen Apotekare Hedbergs fond för medicinsk forskning 15/11 40Forskn-stip, Insamlingsstiftelsen Kvinnor o Hälsa 8/10 39

ST-TJÄNSTER Spec-läkare/Bitr Överläkare/Överläkare/ST-läkare, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Stockholm 7/10 39ST-läkare allmänmedicin, Vårdcentralen Nordstan, Vänersborg 31/10 38ST-läkare, internmedicin, Oskarshamns sjukhus, Oskarshamn 38ST-läkare, klinisk kemi, Akademiska sjukhuset, Uppsala 38ST-läkare, ortopedi, Akademiska sjukhuset, Uppsala 38ST-läkare, psykiatrisk akut- och heldygnsvård, Region Örebro län, Örebro 2/11 40

ST-läkare, reumatologi, Södra Älvsborgs Sjukhus 14/10 39ST-läkare, Vårdcentralen Silentzvägen, Uddevalla 16/10 40

UROLOGI Urolog, Hallands sjukhus, Kungsbacka 39

ÖGONSJUKDOMAR Kataraktkirurg, S:t Eriks Ögonsjukhus, Stockholm 25/10 40Ögonläkare, S:t Eriks Ögonsjukhus, Stockholm 21/10 40Ögonspecialist, glaukomsubspecialisering, S:t Eriks Ögonsjukhus, Stockholm 25/10 40Ögonspesialist, Medsyn Ögonklinik AB, Stockholm 38

ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR Överläkare, Öron-Näsa-Hals, Göteborg 38Överläkare/spec-läkare, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg 30/9 38Överläkare, Länsklinik Öron-Näsa-Hals, SjukhusenGällivare, Piteå, Sunderbyn 40

ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER Sykehjemsoverlege, Hamar kommune, Norge 38Bitr Smittskyddsläk/Överläk/Enhetschef Smittskydd Stockholm, Stockholm 39Chefläkare, Höglandssjukhuset, Eksjö 39Clinical Research Physician Cardiovascular o Metabolic Disease, AstraZeneca 7/10 38Har du siktet inställt på framtiden? Akademiska sjukhuset, Uppsala 39Kollegor, LäkarJouren, Sverige, Norge 38Läkartjänst +/- delägarska i Vårdcentral, Stockholm 38Regionchefläkare/Enhetschef, Koncernstab Hälso- och sjukvård, Vårdbehov och Patientsäkerhet, Enhetenn för patientsäkerhet, Västra götalandsregionen 30/9 38Spec-läkare, Läkemedelsverket, Uppsala 4/10 39

ÖVRIGA TJÄNSTER Verksamhetschef, Urologkliniken Region Jönköpings län 40Enhetschef BUP Danderyd, Stockholm 38Ordförande för Läkemedelskommittén och enhetschef till Enheten för Läkemedelstöd, Hälso- och sjukvårds-förvaltningen, Stockholm 39Sektionschef, Kirurgklinikens endoskopiverksamhet, Västmanlands sjukhus, Västerås 18/10 40Sektionschef, klinisk genetik, Akademiska sjukhuset, Uppsala 38Sektionschef, klinisk patologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala 38Universitetslektor, socialmedicin och folkhälsoveten-skap med inriktning mot socialepidemiologi, Linköpings Universitet, Linköping 7/10 39Verksamhetschef, Akutkliniken Halland, Halmstad, Varberg 40Verksamhetschef, barnmedicin, Sahlgrenska Univer-sitetssjukhuset, Drottning Silvias barn- och ungdoms-sjukhus, Göteborg 8/10 39Verksamhetschef, handkirurgiska kliniken, Universitets-sjukhuset, Örebro 4/10 38Verksamhetschef, VO Barn och Ungdom, Kristianstad 11/10 40Verksamhetschef, VO Specialiserad medicin, Lasarettet, Ystad 30/9 39


KARRIÄRKVÄLL

Välkommen att besöka vår monter

på Läkartidningens karriärkväll Campus USÖ den 1 oktober

Kom förbi så berättar vi mer...

SVERIGE BEHÖVERDIG. ÄVEN I MALI. JUST NU SÖKER VI BLAND ANNAT ANESTESIOLOG OCH KIRURGER.

Trä�a oss på Karriärkvällen

i Örebro den 1 oktober!

Alla svenska soldater och sjömän har rätt till god vård oavsett var de be�nner sig. Därför behövs du och dina erfarenheter för vårt arbete, både nationellt och internationellt. Som läkare i Försvarsmakten arbetar du brett inom din specialitet tillsammans med andra mycket kompetenta medarbetare. Hos oss kommer du att utvecklas, både professionellt men också som människa samtidigt som du gör en insats.

Välkommen att läsa mer och söka tjänsterna på http://jobb.forsvarsmakten.se/sv/lediga-tjanster/


REGION SKÅNE SÖKER:

VERKSAMHETSCHEF Vi söker nu en verksamhetschef till VO Barn och ungdom, Kristianstad. Verksamhetsområde Barn och ungdom består av barnakut, slutenvårdsavdelningar, neonatalavdelning, hemsjukvård, dagvård samt specialistmottagningar. Vi bedriver verksamhet i Hässleholm, Kristianstad, Trelleborg och Ystad. Inom VO Barn och ungdom finns cirka 200 anställda och är kända för sitt medarbetarstyrda arbetssätt och kontinuerlig förbättringsanda. Barn och ungdom ingår som ett av åtta verksamhetsområden inom division Specialiserad närsjukvård. I rollen som verksamhetschef leder och utvecklar du verksamheten utifrån de mål, vårdprocesser och ekonomiska ramar som ges. Det finns en positiv förbättringsanda som är viktig att förvalta vidare för att skapa förutsättningar för delaktighet och utveckling. Ditt uppdrag innebär att leda det strategiska arbetet med fokus på processtänkande och effektivitet. I arbetet är det även viktigt att skapa goda relationer och samarbetsarenor med andra verksamheter såväl inom som utanför divisionen. Vi söker en engagerad chef som kan driva och leda utvecklingen av verksamheten till fortsatt goda prestationer och resultat. Vi ser det viktigt för rollen att du är intresserad av utvecklings- och förbättringsarbete. För oss är det viktigt att du som chef har helhetssyn och god kommunikativ förmåga. Du kan omsätta mål, strategier och uppdrag till aktiviteter för att uppnå resultat med god kvalitet. Du värdesätter och skapar förutsättningar för ett ansvarstagande medarbetarklimat. Vidare är det viktigt att du som chef är tydlig, visar mod och har genomförandekraft. Har du frågor om tjänsten är du välkommen att kontakta divisionschef Stefan Nilsson, tfn 044- 309 14 14.

Varmt välkommen med din ansökan!

Sista ansökningsdatum: 2015-10-11 Läs mer på Skane.se/jobb

Gör skillnad. Varje dag. Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtrafik och en hållbar utveckling i hela Skåne. Vårt högsta beslutande organ är regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i Skåne.


Läkare till vår inbyggda företagshälsovård i Södertälje och Oskarshamn.

På Scania är Hälsa & Arbetsmiljö alltid ett prioriterat område. Vår inbyggda företagshälsovård arbetar proaktivt och ger stöd på individ-, grupp och organisationsnivå. Nu söker vi två företags- läkare, en till Södertälje och en till Oskarshamn.

Läs mer och gör din ansökan på scania.com/jobb.

Scania. It starts with you.

Mer information och fler jobb hittar du på:

www.vgregion.se/jobb

Vi är Västra Götalandsregionen

Just nu söker vi:

Underläkare Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 2, BeroendeRef.nr: 2015/4556Sista ansökningsdag: 2015-10-14

Specialist i allmänmedicinNärhälsan Ekmanska vårdcentral Ref.nr: 2015/4355Sista ansökningsdag: 2015-10-11

Överläkare/ specialistläkare inom barn och ungdomspsykiatri/ neuropsykiatriPsykiatriska kliniken, BUP Stenungsund Ref.nr: 2015/4483 Sista ansökningsdag: 2015-10-14

Mer information och fler jobb hittar du på: www.vgregion.se/jobb

Just nu söker vi:

Överläkare/ specialist- läkare inom neurologiRef.nr: 2015/4462

Överläkare/ specialist- läkare inom ortopedi Ref.nr: 2015/4598

Frölunda Specialistsjukhus bedriver plane-rad specialistsjukvård måndag-fredag inom ett flertal specialiteter med tillgång till operationsenhet och slutenvårdsenhet. Vi värnar om att ha en förtroendefull dialog med våra patienter, utvecklar ständigt våra vårdprocesser och uppnår goda medicin-ska resultat. Som medarbetare erbjuds du möjlighet att arbeta på ett litet och trivsamt sjukhus som kännetecknas av korta beslutsvägar och ett utvecklande samarbete.

Vid sjukhuset arbetar ca 240 medarbetare. Sjukhuset ligger i västra Göteborg i anslut-ning till Frölunda Torg, ett av Göteborgs största köpcentra, med mycket goda kommunikationer.

Upplysningar lämnas av:Verksamhetschef, Matilda Berntsson, tel: 070-0823686

Vårdenhetsöverläkare, Christer Ewaldsson vid Neurologmottagningen, tel: 031-3425114

Vårdenhetsöverläkare Ulf Eklund vid Ortopedmottagningen tel: 031-3425147 eller mobil: 070-8286513 Vårdenhetsöverläkare Liliane Helger vid Ortopedmottagningentel: 031-3425147 eller mobil: 070-8622550

Sista ansökningsdag: 2015-10-07

Margareta Neumann, ögonläkare, Frölunda Specialistsjukhus.En av våra cirka 50 000 medarbetare

Vi är Västra Götalandsregionen

Frölunda specialistsjukhus


regionorebrolan.se

Region Örebro län söker

ST-läkaretill Psykiatrisk akut- och heldygnsvård, Örebro

Ansökan oss tillhanda senast 2 november 2015

www.regionorebrolan.se/jobb

Aleris Husläkarmottagning Näsby Park söker

Specialist i Allmänmedicin

Aleris Husläkarmottagning Näsby Park

Vår mottagning har 9000 listade patienter och cirka 25000besök/år (läkare + DSK mottagning).

Till vår mottagning kommer patienter i alla åldrar. Vi har en välfungerande verksamhet med bland annat Astma/KOLmottagning, Diabetessköterska, konsultverksamhet på BVC,kurator med KBT inriktning mm. Jourverksamhet ingår ej i vårtuppdrag. På vår mottagning finns också AT och ST läkare, läkar-och sjuksköterskestudenter som vi handleder.

Vi söker nu en ny medarbetare då vår tidigare kollega har slutat.

För mer information kontakta Verksamhetschef Kristina Envall0734-367928 alt Distriktsläkare Annika Pousette 070-7331809

Skicka din ansökan via aleris.se/jobb

Aleris är ett privat vård- och omsorgsföretag somerbjuder tjänster inom sjukvård, äldreomsorg ochpsykisk hälsa i Sverige, Norge och Danmark.

www.aleris.se Läka

rkar

riär.s

e


S:t Eriks Ögonsjukhus AB är ett av Europas ledande ögonsjukhus. Vi bedriver både planerad och akut ögonsjukvård och tar varje år emot 200 000 patientbesök från Sverige och utlandet. Tillsammans med Karolinska Institutet driver vi forskning, utveckling och utbildning inom ögonsjukvård. S:t Eriks Ögonsjukhus har 400 anställda och ägs av Stockholms läns landsting.

Till vår allmänna ögonmottagning på Kliniken för utbildning och akut ögonsjukvård på Kungsholmen, söker vi nu en specialist inom allmän oftalmologi.

Arbetsuppgifter: Vi kan erbjuda dig ett stimulerande och intressant uppdrag på en klinik där undervisningen står i centrum. Här kommer du att handleda och undervisa ST-läkarna samt ha egen mottagning. Inom ditt verksamhetsområde finns allmän- och akut oftalmologi. Kliniken utför även botoxinjektioner.

Anställningsform: Tillsvidare, provanställning 6 månader, heltid. Urval och intervjuer sker löpande.

Kvalifikationer: Du är specialistläkare inom oftalmologi. Vi lägger stor vikt vid personliga egenskaper.

Personliga egenskaper: Du har intresse för utbildning och har lätt för att samarbeta.

Information om tjänsten lämnas av: Verksamhetschef Pia Agervi, tel:08-672 30 85 epost: [email protected]

Fackliga företrädare: Läkarföreningen Stefan Löfgren, tel:08-585 815 19 epost: [email protected]

Övrig information: På S:t Erik uppmuntrar vi till nytänkande och kompetensutveckling. Vi satsar på hälsofrämjande arbetsplatser och en god arbetsmiljö. Vi erbjuder bland annat våra medarbetare friskvårdsersättning och olika hälsofrämjande aktiviteter.

www.sankterik.se

Sista ansökningsdatum: 2015-10-21. Refnr. STEO-15-40022

Ögonläkare

För mer information och ansökan senast 16/10Bo Polhem, 0522-392 92e-post: [email protected] eller vanlig post:Vårdcentralen Silentzvägen, att. Bo PolhemSilentzvägen 6, 451 50 Uddevalla

Vårdcentralen Silentzvägen i Uddevalla söker

• 1 distriktsläkare• 1 ST-läkare • 1 psykolog/psykoterapeut deltidTillsvidareanställning. Tillträdesdatum enligt överenskommelse.

STIFTELSEN APOTEKARE HEDBERGS FOND FÖR MEDICINSK FORSKNINGStiftelsen Apotekare Hedbergs Fond för Medicinsk forskning avser att för 2015 dela ut 400.000 kronor för avancerad medi-cinsk forskning i Sverige. Fonden kommer att prioritera pro-jekt som avser klinisk forskning inom området Inflammatoriska sjukdomar. Beloppet kommer att fördelas mellan lägst 5 och högst 10 sökande. Anslagen kan användas såväl för lönekostna-der som för apparatur men inte för kongress- eller studieresor. Om projektet avser en del av ett större (t.ex. VR-) projekt kan forskningsprogram för detta projekt bifogas ansökan. I annat fall skall separat forskningsprogram (högst 4 sidor) samt per-sonuppgifter (CV) för huvudsökanden bifogas. Hypotes och projektplan ska vara skrivna på svenska. Anslagen kommer att delas ut under februari månad 2016. Vetenskaplig och ekono-misk redovisning skall ske till fonden inför ny ansökan eller senast inom tre år.

PUL (Personuppgiftslagen) Sökande uppmärksammas på att registrering av personuppgifter kommer att ske. Anslagsmotta-garnas namn kommer att läggas ut på Stiftelsens hemsida.

Ansökan sker via stiftelsens hemsida www.hedbergsstiftelse.se och skall vara klar senast 15 november 2015, en utskriven och underskriven blankett i ett exemplar skall inom 5 dagar därefter skickas till fonden under adress:

Stiftelsen Apotekare Hedbergs Fond, c/o advokat Henrik Bolan-der, Box 1246, 221 05 Lund (tel 046-12 40 30, [email protected])

Välkommen med din ansökan till verksamhetschef Göran Murvall, [email protected]

till verksamhetschef

Specialist allmänmedicin till vår mottagningi Nacka

Sickla Hälsocenter är en trevlig, välfungerande privat vårdcentral som funnits i Sickla köpkvarter sedan 2003. Vi har drygt 11000 listade patienter. Vi erbjuder en positiv och modern arbetsplats med erfaren personal.

Tel 0700 400 251 • www.sicklahalsocenter.se

Kollega/allmänläkaresökes för att vara med och dri-va/leda en ny etablerad vc.

Maila: [email protected]

Bli regelbunden givare på cancerfonden.se eller ring 020-59 59 59.

Vi tänker besegra cancer. Vill du vara med?

Bli Livsviktig!


REGION SKÅNE SÖKER

MÖDRAHÄLSOVÅRDS- ÖVERLÄKARE Obstetrik och gynekologi Kunskapscentrum för kvinnohälsa Skånevård Sund Malmö

Alla jobb hittar du på Skane.se/jobb

Gör skillnad. Varje dag. Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtrafik och en hållbar utveckling i hela Skåne. Vårt högsta beslutande organ är regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i Skåne.

Överläkare/specialistläkare till thoraxanestesi, Umeå Vill du ha ett spännande, intressant och utvecklande arbete inom ett av Sveriges främsta hjärtcentra? Nu söker Hjärtcentrum vid Norrlands universitetssjukhus överläkare eller specialistläkare inom anestesi- och intensivvård. Läs mer om tjänsten på www.vll.se/ledigajobb

BUP Täby söker

ÖverläkareSe hela annonsen och sök jobbet här: www.bu p .se/led i g a -jobb

www.slso.sll.se

VerksamhetschefUrologkliniken

Som verksamhetschef är du underställd sjukvårds-direktören och ingår i ledningsgruppen för verksamhets-område Kirurgisk vård. Urologkliniken bedriver verksam-het på regionens tre sjukhus och har ettbefolkningsunderlag på 346 000 invånare. Kliniken ärvälbemannad inom alla yrkeskategorier. Forskning ärhögt prioriterat hos oss och sex av våra läkare ärdisputerade. Om du har frågor är du välkommen att kontaktasjukvårdsdirektör Ann-Marie Schaffrath,tel. 036-32 50 10.

www.slso.sll.se

Distriktsläkare till Fisksätra Vårdcentral i NackaÄr du specialist i allmänmedicin och vill arbeta med människor som har varierande bakgrund från olika kul-turer och få en annorlunda och spännande dimension i ditt kliniska arbete? Vill du ha möjlighet att vara med och utveckla både dig själv i din profession och vården för våra patienter? Vill du arbeta i ett positivt lag där alla har respekt för varandra? Välkommen att arbeta hos oss!

På Fisksätra har vi distriktsläkar- och distriktssköterske-mottagning, hemsjukvård, kurator, mottagning för barn och unga med psykisk ohälsa och barnavårdscentral. Just nu har vi drygt 5800 listade. I Fisksätra är befolkningen ung och många barnfamiljer.

Förutom arbete som distriktsläkare erbjuds du att arbeta med handledning av ST/AT-läkare och läkarstudenter. Du kan också ha mottagning på BVC. Vi erbjuder fortbildning utifrån individuellt behov samt subventionerad friskvård.

Tillsammans med andra vårdcentraler i Nacka driver vi Närakuten Forum där vi erbjuder möjlighet till extra arbete på kvällar och helger.

Läs mer på: www.jobb.sll.se/SLSO-15-53883

Du är välkommen att kontakta verksamhetschef Åsa Kullvik 08-123 42944 Representant för SLSOs Läkarförening, Suzana Turkalj Pavlakovic träffas på tel. 070-737 3856.


www.lvn.se

Läs mer på www.lvn.se/jobb

Landstinget Västernorrland söker

specialist/överläkare i lungmedicin

till Lungkliniken vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand

Mer information om tjänsten hittar du på www.regionhalland.se/jobb

region halland söker

Verksamhetschef till Akutkliniken Halland, Halmstad och VarbergVi söker dig som har arbetat som ledare inom offentlig verksamhet och som vill leda utvecklingen av akutsjukvården i Halland.

Landstinget Västmanland söker

Sektionschef

Läs mer på www.ltv.se

Landstinget Västmanland är en av länetsstörsta arbetsgivare med ca 6 500 anställda. Landstingets huvuduppgift är att bidra till ett gott liv för västmanlänningar. Det gör vi genom att arbeta med hälso-och sjukvård, tandvård, utbildning, kultur, näringslivsfrågor, kollektivtrafik och miljö. Vi bedriver en bred och komplex verksamhet med hög förändringstakt och ökad processorientering. Öppenhet och dialog ska känneteckna verksamheten både internt och externt. Västmanland har ett centralt läge i Mälardalen. Här finns bra boende, service och kommunikationer samt goda förutsättningar för en rik fritid.

till Kirurgklinikens endoskopiverksamhet, Västmanlands sjukhus Västerås.

Välkommen med din ansökan, senast 18 oktober.

Norra Stockholms psykiatri söker

Överläkare till psykosavdelning

Läs mer om oss på www.norrastockholmspsykiatri.se

Välkommen med din ansökan! www.jobb.sll.se/SLSO-15-64957

www.slso.sll.se

Vi tänker nytt.Överläkare/specialistläkare inom kardiologimed inriktning mot noninvasiv diagnostik tillmedicinklinikerna och klinisk fysiologi inomRegion Jönköpings län

Sista ansökningsdag 2015-10-15.

S:t Eriks Ögonsjukhus söker

ögonspecialist med glaukomsubspecialisering

Läs mer om tjänsten och ansök på www.jobb.sll.se senast 2015-10-25

Se även vår webbplats www.sankterik.se.


Ersättningsetablering Allmänmedicintill salu i Stockholm!

Läs mer på: opic.com eller vardgivarguiden.se/lagreglerade läkare/ersättningsetableringMer info: [email protected] alt. tel 070/761 79 70.

Sista ansökningsdag 151103

ALLMÄN PSYKIATRI i HELSINGBORGErsättningsetablering (nationella taxan) överlåtes.

Fri placering av mottagningen inom Skåne.Info: Dr. Lena Bech-Larsen 070-2215211

Region Skåne – aktuella upphandlingar: ID:4060558Sista anbud: 2015-11-04

[email protected]

Ersättningsetablering kirurgi GöteborgHSNG 2015-00720Får även överlåtas till annan specialist inom gruppen ”Vissa opere-rande specialiteter”.

Läs på: Västra Götalandsregionen/Vård och Hälsa/För vårdgivare/Sidan för privata vårdgivare/Ersättningsetablering/Annonsering av Ersättningsetableringar

Mer information: Jonas Petersson 0768-168784

Sista anbudsdag: 2015-10-30

Bemannings- företag säljes,

gärna omgående pga av hälsoskäl.Inriktning mot läkare och sjuksköterskor med olika spec.kompetenser.Svar till [email protected] telefon 0734-22 82 99

Etableringar och överlåtelser

Rubrik_2sp.indd 1 2013-05-14 08:50

S:t Eriks Ögonsjukhus söker

kataraktkirurg Läs mer om tjänsten och ansök på www.jobb.sll.se senast 2015-10-25

Se även vår webbplats www.sankterik.se.

www.slso.sll.se

Psykiatri Nordväst söker

Överläkaretill Äldrepsykiatrisk avdelning på Danderyds sjukhus

Vill du vara med och nystarta en äldrepsykiatrisk avdelning? På kliniken finns sedan flera år tillbaka ett äldrepsykiatriskt öppenvårdsteam och som komplement kommer vi nu starta en avdelning för heldygnsvård med 16 vårdplatser. Vi söker därför dig som har ett stort intresse och en vilja att utveckla vården för den här växande patientgruppen.

Upplysningar om tjänsten: Tf. läkarchef Mattias Månsson 070-484 0428. Läkarföreningen: Anna Norberg 070-513 78 03.

Mer information om tjänsten finns under: www.jobb.sll.se/SLSO-15-64981.

Varmt välkommen med din ansökan senast den 16 okt 2015.

Dags för nya utmaningar?VI SÖKER:

Överläkare till länsklinik Öron-Näsa-Halsmed verksamheter vid sjukhusen i Gällivare, Piteå och Sunderbyn

www.nll.se/jobb

Fråga om patienten har körkort när du ställer en diagnos som innebär trafikfara.

www.transportstyrelsen.se


■ meddelanden Redaktör: Carin Jacobsson tel: 08-790 34 78

[email protected]

■ nytt om namn

■ kalendarium

Ulf Eriks-son, profes-sor vid insti-tutionen för medicinsk biokemi och biofysik (MBB), Karo-linska insti-tutet, har ut-

setts till mottagare av Svenska Läkaresällskapets jubileumspris på 150 000 kr.

I motiveringen till priset framförs att han har identi-fierat flera proteiner med be-tydelse för fosterutveckling och sjukdom. Hans forskning visar att tillväxtfaktorn VEGFB kontrollerar upptag av fettsyror genom blodkärls-väggen, vilket kan bidra till fetma, insulinresistens och diabetes typ 2.

Prisutdelningen äger rum i samband med Läkaresällska-pets årshögtid som hålls den 17 november. n

Ulf Eriksson årets Jubileumspristagare

Ulf Eriksson

Jacob Hollenberg har an- tagits som docent i ämnet kardiologi vid Karolinska institutet. Han är specialist-läkare vid Södersjukhuset i Stockholm och chef för Centrum för hjärtstopps-forskning. n

Ny docent vid KI

Margareta Hammarström, Bromma, 63 år, död 9 septem-berElisabeth Holme, Billdal, 68 år, död 26 juliEine Karppinen, Göteborg, 68 år, död 24 augustiAnita Lundberg, Göteborg, 75 år, död 1 augustiUlf Sjölander, Härnösand, 67 år, död 22 augustiBjörn Öbrink, Uppsala, 71 år, död 21 augusti

Avlidna

■■■ skicka in bidragVi välkomnar bidrag till »Nytt om namn«. Skriv och berätta om per-soner på nya uppdrag, vilka som fått utmärkelser eller forskar- anslag. Bifoga gärna ett foto.

läs mer Möten och konferenser: Läkartidningen.se/kalender Aktuella disputationer: Läkartidningen.se/disputationer

Svensk förening för kärlkir- urgi (SSVS) har följande sty-relsesammansättning 2015/2016: Carl Magnus Wahlgren (ordförande), Ul-rika Palmer-Kazen (sekre-terare), Kevin Mani (veten-skaplig sekreterare), Markus Palm (kassör), Tim Resch (studierektor) samt Anders Hallin, Markus Langen- skiöld, Karin Ludwigs och Joakim Nordanstig (leda-möter). n

SSVS nya styrelse

Göteborgs Läkaresällskap, onsdagsmöte den 7 oktober, kl 18.30, hörsal Arvid Carls-son, Academicum, Medicina-regatan 3Femtio år sedan den första njurtransplantationen på Sahlgrenska universitets-sjukhusetMedverkande: Michael Olaus-son, Lars Mjörnstedt och Hans HerlitzFör ytterligare information, kontakta e-post: [email protected]

Svenska läkare mot kärn- vapen, Stockholmsförening-en, årsmöte måndagen den 19 oktober, kl 18.00, Norrtulls-gatan 45 (f d Borgerskapets Enkehus)19.00 Amanda Jackson, Swed-bank: Kan jag förhindra att mina sparpengar används till kärnvapen?För information kontakta e-post: [email protected]

Själen – finns den? Semina-rium tisdagen den 20 okto-ber, kl 16.30–18.30, LUX, sal C126, Helgonavägen 3, Lund, i arrangemang av Enheten för medicinens historia, Lunds universitetProgramModerator: Johanna Gustafs-son LundbergHerman Holm: Psykiatern – en själsläkare?!Gösta Hallonsten: »Min själ törstar efter Gud, efter den levande Guden« – om själen i kristen traditionGermund Hesslow: Själen är en aspekt av hjärnanFritt inträde. Ingen föran- mälan krävs

Katalogen Privat Vård i Väst 2016 (Läkarkatalogen Göte-borg) med förteckning över privatpraktiserande läkare i Göteborgsområdet utkom-mer i januari 2016 och finns även i en webbversion (www. privatvård.com). Den delas ut gratis på de flesta apotek i Göteborg med om-nejd.

Nytillkomna privatprakti-serande läkare, som önskar annonsera i katalogen, kan ta kontakt med Tanja Nordwall, Serpalen AB. Anmälan med annonstext ska vara inläm-nad senast den 31 oktober per e-post: tanja.nordwall@ serpalen.se eller tel 031- 81 86 35. n

Privatläkare i Västra Götaland 2016

Uppsala medicinhistoriska förening, Lars Thorénföre-läsning onsdagen den 21 ok-tober, kl 18.30, Medicinhisto-riska museet, Eva Lagerwalls väg 8Ove Hagelin: Andreas Vesali-us anatomiska verkFör ytterligare information, se www.medicinhistoriska museet.uu.se/foreningen

Transkulturellt centrum, seminarium tisdagen den 17 november, kl 09.00–16.30, S:t Göransgatan 126, StockholmNär global migration blir en angelägenhet för svensk sjuk- och tandvårdMedverkande: Kristin Hjör-leifsdottir Steiner, Fatumo Os-man, Elisabeth Renderos, Ida Brännemo och Minna ForsellFör ytterligare information och anmälan, se www. transkulturelltcentrum.seSista anmälningsdag är den 3 november

Behovsprincipen – vems be-hov talar vi om? Etikdag tis-dagen den 3 november, kl 10.00–16.00, Klara Östra Kyrkogata 10, Stockholm, i arrangemang av Svenska Lä-karesällskapet och Sveriges läkarförbundHälso- och sjukvårdslagen utgår ifrån att vård ska ges efter behov, och i lagen anges att den som har det största behovet ska ges företräde. Men hur fungerar detta i praktiken? Vems behov talar vi egentligen om? Vem defi-nierar behovet? Patienten? Vården? Politiken? Vilka be-hov är godtagbara?För information och anmä-lan, kontakta e-post: [email protected] eller tel 08-440 88 75Seminariet är kostnadsfritt

Minne, bortträngning, glömska – var står psykoana-lysen? Heldagsseminarium fredagen den 13 november, kl 09.00–16.00, Z-salen, ABF- huset, Stockholm, i arrange-mang av Svenska psykoana-lytiska föreningenSeminariet vänder sig till all-mänheten, den medicinska och psykologiska professio-nenProgramMikael Sundén: Om Freud och bortträngningCharlotta Björklind: Aktuell forskning om minnets funk-tionerAgnes Mesterton: Kampen om minnet – vad vi minns, vill minnas och kan fås att minnasRolf Künstlicher: Minnet är upptaget av det som saknas – minne och glömska i den psykoanalytiska situationenFör mer information och an-mälan (senast 30 oktober), kontakta Eva Shaw, e-post: [email protected], tel 08-411 54 57 eller se www.psykoanalys.se

Tredje nationella konferen-sen i kognitiv medicin, tisda-gen den 1 december, kl 10.00–16.30, Svenska Läkaresäll-skapet, Stockholm, i arrange-mang av Svensk förening för kognitiv medicin (SFK)Tema: Arbetsliv och hälsaKonferensen vänder sig till läkare, psykologer, arbetste-rapeuter, sjuksköterskor, an-ställda på Försäkringskassan och annan personal som ar-betar inom detta medicinska verksamhetsområdeFör ytterligare information och program, se www.kognitivmedicin.seAnmälan görs per e-post: [email protected]


08-790 33 00 • www.lakarforbundet.se • [email protected]ör: [email protected]

medlemAktuellt på sjukförsäkringsområdetSjukfrånvaron skenar och kostnaderna för sjukpenning ökar från 32 miljarder kronor 2014

till 51 miljarder kronor 2019. Regeringen uttalar oro i budgetpropositionen och aviserar

att fler förslag kommer. Bedömningen är att det behövs åtgärder på bred front, av olika

aktörer. Det hänvisas till beredning av parlamentariska socialförsäkringsutredningen.

Samtidigt har Läkarförbundet sedan i maj svarat på flera remisser, uppvaktat ministern

och hållit rundabordssamtal.

Remisser förbundet har svarat på är parla-mentariska socialförsäkringsutredningens slutbetänkande, förslaget om borttagande av bortre tidsgränsen, om försäkringsme-dicinska utredningar och om utformning av läkarintyg. Läs närmare om förbun-dets hållning i dessa frågor på webben! lakarforbundet.se/remisser

Ur ett professionsperspektiv arbetar för-bundet också för att läkare ska ha goda förutsättningar för arbetet med sjukskriv-ningsärenden. I maj uppvaktade vi soci-alförsäkringsministern om utvecklings-arbeten som vi anser angelägna.

Stöd för förslag om enklare intyg Vår uppfattning är att ett enklare intyg vid korta mer okomplicerade sjukfall fri-

gör resurser för de mer komplicerade och längre sjukfallen, både i sjukvården och hos Försäkringskassan. Vi stödjer därför Försäkringskassans arbete med differentie-rade intyg, där försöksverksamhet pågår.

Ett viktigt komplement till differen-tierat intygande är utvecklingsarbetet Stöd för rätt sjukskrivning som pågår i samverkan mellan Försäkringskassan och SKL. Syftet är att utveckla ett IT-baserat bedömningsstöd som ska bidra till prog-nostisering av sjukskrivningslängd och tidig identifiering av de som har behov av specifika och/eller samordnade insatser, liksom av de som inte ha sådana behov.

Initiativ till samtal om framtida intygEn högt prioriterad fråga för förbundet är

också arbetet med fortsatt digitalisering av sjukintyg. Det är viktig ur både pa-tientsäkerhets- och hanteringsperspektiv. Intygen måste vara en integrerad del av vårdens dokumentation och utvecklingen måste matcha den utveckling som pågår av journal- och dokumentationssystem. För att poängtera vikten av utvecklings-arbetet kring framtidens intyg arrangerade Läkarförbundet ett rundabordssamtal i juni. Alla aktörer som driver utvecklings-arbeten medverkade. Dokumentationen skickades bland annat till socialförsäk-ringsministern.

Läs mer om rundabordssamtalen genom att besöka lakarforbundet.se och där söka på ”Möte om framtidens intyg”.

Vi ses på

Medicinska riksstämman !Årets riksstämma äger rum den

3-4 december på Stockholm Wa-

terfront congress centre.

Det blir två spännande dagar med ett högkvalitativt och stimulerande program. Tema för året är ”Morgondagens vård och hälsa – utmaningar och möjligheter”.

Årlig arrangör är Svenska Läkaresäll-skapet. Läs mer om evenemanget och an-mäl dig på sls.se/riksstamman.

Sveriges läkarförbund kommer finnas på plats med en monter.

MSF och Läkarförbundet skickar i da-garna ut en löneenkät till medlemmar i MSF som går de sista terminerna på ut-bildningen. Förra året skickade vi ut enkä-ten för första gången – nästan 450 svarade på den. I år hoppas vi få in ännu fler svar.

Uppdatera din mejladress genom att mejla [email protected]

Löneenkät till vikarie-rande underläkare på väg

Nu är det dags att boka in karriärmässan för läkare i Göteborg. På karriärmässan kommer läkare att berätta om sin väg genom karriären. I pauserna träffar du potentiella arbetsgivare och får information om möjliga karriärvägar. Vi bjuder på lunch, fika och mingel med kollegor. Varmt välkommen!

Preliminärt program

08:00 – 09:00 Registrering, kaffe och smörgås

09:00 – 09:15 Inledning och dagens moderator, Karin Båtelson

09:15 – 10:00 Om att kombinera olika uppdrag: forskning, klinisk verksamhet och författarskap, Ullakarin Nyberg

10:00 – 10:30 Läkare på olika arenor, Christina Keen

10:30 – 11:00 Kaffe och träffa utställare

11:00 – 12:15 Chef och ledarskap. Malin Wallberg och Mattias Bjarnegård

12:15 – 13:15 Lunch och träffa utställare. Vi bjuder på en lättare lunch.

13:15 – 13:45 Prehospital intensivvård – en framtid som redan är här. Joacim Linde

13:45 – 14:15 Om att starta och driva eget. Martin Öst

14:15 – 14:40 Kaffe och kaka

14:40 – 15:45 Internationellt arbete. Andreas Wladis och Arash Izadkhasti

Fullständigt program på www.lakartidningen.se/events

Karriärmässa i Göteborg24 oktober, kl 8:00–15:30, Svenska Mässan

Arrangörer

Karriärmässans utställare

Anmäl dig på www.lakartidningen.se/eventsKarriärmässan är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt. Anmäl dig redan nu till denna inspirerande kväll.

Skandinavisk Hälsovård ab

Schizofreni och andra psykossjukdomar bedöms av WHO tillhöra de tio svåraste sjukdomarna i världen. De drabbar unga, är ofta livslånga och leder till förkortad livslängd och utanförskap. Men vi har i dag kunskaper som till stor del skulle kunna rehabilitera dessa patienter, och forskningen står inför potentiella genombrott. Det här symposiet kommer att belysa det dagsaktuella kunskapsläget: utredning, behandling, närståendeperspektivet samt forskningsfronten vid dessa sjukdomar.

Psykotiska syndromSophiahemmet Högskola, Stockholm, 14 oktober 2015



Pris: 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe ingår. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta [email protected] för mer information. Symposiet äger rum den 14 oktober i Erfors-/Weitnersalen på Sophiahemmet Högskola, Valhallavägen 91 i Stockholm ingång R, längst ner i sjukhusområdet från Valhallavägen, mitt emot Stadion.

Utställare:

Preliminärt program den 14 oktober 2015.12.00–13.00 Registrering och lunch13.00–13.05 Inledning docent Margaretha Bågedahl-Strindlund,

medicinsk redaktör, Läkartidningen13.05–13.30 Psykossjukdomar – historik, förekomst och förlopp

leg psykolog Lennart Lundin, Göteborg13.30–13.55 Utredning och uppföljning av nyinsjuknade och långvarigt sjuka

patienter med psykossjukdom överläkare Pia Rydell, Göteborg13.55–14.20 Optimal behandling med antipsykosläkemedel och psykosociala

insatser docent Mussie Msghina, Stockholm14.20–14.50 Kaffe14.50–15.15 Somatisk sjuklighet vid psykossjukdom. Förekomst, tidig

upptäckt och handläggning överläkare Åsa Lindh, Stockholm15.15–15.40 Stigmat vid schizofreni och andra psykossjukdomar

ordförande Schizofreniförbundet Per Torell, Stockholm15.40–16.00 Bensträckare16.00–16.25 Schizofreniforskningen – vad vi redan vet och vilka »heta

hypoteser« som finns i dag ordförande Psykiatrifonden, professor Martin Schalling, Stockholm

16.25–17.00 Avslutning och frågor till panelenModerator: docent Lena Flyckt, StockholmProgramansvariga: docent Lena Flyckt och Läkartidningen

POSTTIDNING B-EconomicReturadress: LÄKARTIDNINGENS-114 86 STOCKHOLM

Lipidterapi som antidot vid förgiftning? - lakartidningen.se nummer/LKT1540_150.pdf · terapi är...

Documents

Transcript of Lipidterapi som antidot vid förgiftning? - lakartidningen.se nummer/LKT1540_150.pdf · terapi är...