LIPIDOSE HEPÁTICA FELINA
Transcript of LIPIDOSE HEPÁTICA FELINA
LÍVIA CAROLINA FUNÇÃO BESERRA
LIPIDOSE HEPÁTICA FELINA
SÃO PAULO
2008
FACULDADES METROPOLITANAS UNIDAS
LÍVIA CAROLINA FUNÇÃO BESERRA
LIPIDOSE HEPÁTICA FELINA
Trabalho de conclusão de curso, para a obtenção do rau de médico Veterinário, curso de Medicina Veterinária/FMU, sob orientação do Professor Ana Claudia Balda.
SÃO PAULO
2008
FICHA CATALOGRÁFICA
BESERRA, Lívia Carolina Função
Lipidose Hepática Felina São Paulo:
L. C. F. Beserra,2008.
31 folhas
Trabalho de Conclusão de curso.
Curso de Medicina Veterinária FMU
Orientadora: Profa. Dra. Ana Caludia Balda.
Palavras-chaves: lipidose hepática felina, anorexia, triglicérides , obesidade.
LÍVIA CAROLINA FUNÇÃO BESERRA
LIPIDOSE HEPÁTICA FELINA
______________________________________________________________________
Profª. Drª Ana Claudia Balda
FMU- Orientadora
Profº. Dr. Ronaldo Jun Yamato
FMU
_________________________________________________
Drª Daniela Giantomasi
FMU
Trabalho apresentado do curso de Medicina Veterinária da FMU, da sob orientação da Profª.Dra. Ana
Claudia Balda. Apresentado em 08 de Dezembro de 2008, pela banca examinadora
constituída pelos veterinários:
Aos meus pais e família que me deram apoio desde o início.....
Agradeço a todos aqueles que de uma forma ou de outra contribuíram para a concretização deste trabalho, em especial a orientação da Professora Ana Claudia Balda que me apoiou nos vários sentidos e me fez ter mais certeza ainda da carreira que quero seguir e que tipo de profissional tenho que ser.
RESUMO
BESERRA. L. C. F. Lipidose Hepática Felina [ Hepatic Lipidosis Feline], São Paulo,2008, 31 páginas ( Trabalho de Conclusão de Curso]
A lipidose hepática é uma doença adquirida, causada pelo acúmulo excessivo de triglicérides nos hepatócitos, o que, interfere com a capacidade funcional hepática. A anomalia se denomina com freqüência lipidose hepática idiopática (LHI), uma vez que a causa subjacente é desconhecida em cerca de 50% dos casos. Nos animais não existe uma relação dinâmica entre os ácidos graxos localizados no tecido adiposo, os que circulam pelo sangue e os que se encontram armazenados no fígado. Os ácidos graxos que circulam no fígado são captados e metabolizados para produzir energia ou se convertem em triglicérides e são segregados de novo para a circulação. Se o fornecimento de ácidos graxos ao fígado supera a capacidade deste órgão oxidá-los ou segregá-los, ocorre a lipidose. A lipidose hepática pode apresentar-se como resultado de uma desordem na oxidação dos ácidos graxos pelos hepatócitos, ou da incapacidade do fígado para segregar as lipoproteínas encarregadas de transportar os triglicérides através da corrente sanguínea. A lipidose hepática é bastante comum, e tende a afetar gatos obesos de idade média. Acredita-se que a anorexia prolongada conduz a trocas metabólitas que causam um acúmulo significativo de gordura no fígado, e manifestações clínicas associados com enfermidade hepática. Qualquer que seja a causa metabólica da lipidose hepática, a recuperação do animal requer um diagnóstico precoce, e o início da terapia de suporte e a colocação para sonda de alimentação.
Palavra chave- lipidose hepática felina, anorexia, triglicérides , obesidade.
ABSTRACT
BESERRA. L. C. F. Hepatic Lipidosis Feline [ Lipidose Hepática Felina], São Paulo,2008, 31 páginas ( Trabalho de Conclusão de Curso]
Hepatic lipidosis is an acquired disease caused by the excessive triglyceride accumulation inside liver cells that, in the last case, will interfere with functional hepatic capacity. The disease is frequently denominated idiopatic hepatic lipidosis, once its subjacent cause is unknown in approximately 50% of cases. In animals, there is no dinamic relation between the fatty acids present in fatty tissue, the ones present in blood and the ones stored inside the liver. Fatty acids that flow inside the liver are captured by the organ where they are metabolized to produce energy or to be converted into triglycerides and be segregated again to the blood circulation (stream). If the fatty acid supply to the liver surpass its capacity to oxidate and segregate them, lipidosis occurs. Hepatic lipidosis can also occur as a result of an oxidation disorder of the fatty acids by the hepatocytes, or the inability of the liver to segregate the lipoproteins in charge of transporting triglycerides through the steam blood. The disease is very common and tends to affect obese, middle aged cats. It is believed that long-term anorexy leads to metabolic changes that cause significant fat accumulation inside the liver, producing clinical signs associated with hepatic disease. Animal recovery requires an early diagnosis and the initiation of support therapy with the put tube of feeding.
Keys-words- Hepatic Lipidosis Feline, anorexy, triglycerides,obesity.
Lista de figuras
Figura - 1Citologia aspirativa..................................................................................................24
Figura -2 Animal com colocação de sonda por gastrotomia.................................................25
Figura –3 Fígado com dimensões e ecotextura preservados..............................................29
Figura – 4 Fígado com dimensões discretamente aumentadas............................................30
Lista de quadros
Quadro-1 Quantidade de caloria por mililitro do produto...................................................24
SUMÁRIO
1-INTRODUÇÃO..........................................................................................................................11
2- FISIOPATOGENIA..................................................................................................................12
3- FATORES PREDISPONENTES..............................................................................................14
4- ETIOPATOGÊNESE................................................................................................................15
5- SINAIS E SINTOMAS..............................................................................................................18
6- DIAGNÓSTICO........................................................................................................................19
6-1 ENCEFALOPATIA HEPÁTICA..............................................................................................21
7- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL..............................................................................................22
8- TRATAMENTO........................................................................................................................23
8.1- SUPORTE NUTRICIONAL...................................................................................................23
8.1.1-OREXÍGENOS...................................................................................................................23
8.1.2- CÁLCULO NUTRICIONAL................................................................................................23
8.1.3- COLOCAÇÃO DAS SONDAS DE ALIMENTAÇÃO..........................................................24
8.1.4- TRATAMENTOS ADICIONAIS..........................................................................................26
9- PROGNÓSTICO......................................................................................................................28
10- RELATO DE CASO CLÍNICO...............................................................................................29
11- CONCLUSÃO........................................................................................................................31
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AKOL, Kelly. G; WASHBAU, Robert. J; SANDERS, Mark; HENDRICK, Mattie. J. Acute
pancreatitis in cats with hepatic lipidosis. Journal Veterinary Internal Medicine vol 12, nº7,
1993.pp205-209.
AUGUST, John. G. Consultas em medicina interna felina: Lipidosis hepática, 3º ed,
Buenos Aires, Ed Inter Médica, 1993.
BERRY, Michelle.L. Feline internal medicine secrets, 2º ed. Philadelphia, Ed. Hanley e
Belfus, 1956.
BROWN, Bonnie; MAULDIN, Glenna; ARMSTRONG, Joel; et al. Metabolic and hormonal
alteration in cats with Hepatic Lipidosis. Journal Veterinary Internal Medicine, vol 14, 2000. pp
20-26.
CHANDLER, E, A; GASKELL, R, M; GASKEL, R, M. Clínica e terapêutica em felinos, 3ºed.
São Paulo, Ed. Rocca, 2006.
DIMSKI, Donna. S. Feline Hepatic Lipidosis. Seminars in Veterinary Medicine and Surgery,
vol 12, nº 1, February, 1997.pp28-33.
COUTO, Guilhermo. C, NELSON, Richard. W. Medicina Interna de Pequenos animais. 3ª ed.
Rio de Janeiro, Ed. Elsieven,2006
FEENEY, Daniel. A; ANDERSON, Kari. L; ZIEGLER. Laura. E, et al .Statistical relevance of
ultrasonography criteria in the assessment of diffuse liver disease in cats. American Journal
Veterinary Research, vol 69, nº2 February, 2008.pp212-221.
FOSSUM, Theresa W; HEDLUND, Cheryl, S; HULSE, Donald, A, et al. Cirurgia de pequenos
animais, 2º ed, São Paulo, Ed. Rocca, 2005.
LAFLAMME, D. P; ALLEN.S; HUBER.T. Recent advances in dietary management of hepatic
diseases. The veterinary quarterly, vol 16, April 1994. pp34s-35s,
NYLAND, Thomas, G; MATTOM, John, S. Small Animal Diagnostic ultrasound, 2º ed,
Philadelphia, Ed. Saunders, 2001.
PLUNKETT, Signe, J. Procedimentos de emergência em pequenos animais, 2º ed, Rio de
Janeiro, Ed. Revinter, 2006.
POSNER, Lysa. P; ASAKAWA, Makoto. Use of propofol for anesthesia in cats with primary
hepatic Lipidosis. Journal American Veterinary Medicine Association, Vol 232, nº12, June
2008. pp1841-1843.
RASKIN, P; UNGER, R. Glucagon and diabetes. Medicine Clinical of North American, vol 62,
1978. pp713-722.
SHERDING, Robert. G. The cat diseases and clinical management, 2º ed. Nova Iorque. Ed.
Churchill Livingstone, 1994.
WILLS, Joshephine; WOLF Alice. Manual de medicina felina, 2º ed, Zaragoza, Ed. Acribia,
1995.
WISSAM. Ibrahim. H; SZABO, Joseph; SUNVOLD, Gregory, et Al. Effect of dietary quality and
fatty acid composition on plasma lipoprotein concentrations. American Journal Veterinary
Research, vol 61,nº.5, May,2000.pp566-572.
YEAGER, Amy. E; MOHAMMED, Hussni. Accuracy of ultrasonography in the detection of
severe hepatic Lipidosis in cats. American Journal Veterinary Research, vol 53, nº4, April,
1992.pp 597-599.
ZAWIE, Dennis. A; GARVEY, Michael, S. Feline Hepatic Disease. Veterinary Clinical North
American Small Animal Pratice, vol 14, nº6, November, 1984.pp1201-1231.
11
LIPIDOSE HEPÁTICA FELINA
1-INTRODUÇÃO
As manifestações clínicas da maioria das principais doenças hepatobiliares dos felinos
adultos são semelhantes. Além daqueles inespecíficos, como letargia, anorexia e perda de peso,
os achados clínicos mais consistentes, são a icterícia, e variáveis graus de hepatomegalia,
independente da lesão histológica. Com menor freqüência observa-se vômito crônico
intermitente, diarréia, febre, efusão abdominal e sinais de comprometimento do sistema nervoso
central (SNC). Os resultados dos testes laboratoriais básicos e especializados são também muito
semelhantes. Por causa dessa sobreposição, detalhes sutis da anamnese e do exame
histopatológico assumem um papel ainda maior na avaliação diagnóstica dos felinos com doença
hepatobiliar (COUTO, 2006)
A lipidose hepática (LH) é um distúrbio caracterizado por extenso acúmulo de
triglicerídeos nos hepatócitos, colestase intra-hepática grave e insuficiência hepática progressiva.
A causa e a fisiopatogenia subjacentes permanecem pouco conhecidas. Ainda que a lipidose
hepática possa ocorrer secundariamente a outras infecções (como Diabetes melittus,
hipertireoidismo, neoplasias e pancreatite) se associa quase sempre com anorexia e desnutrição
em gatos obesos que tenham adoecido, em um período de estresse provocado por lugar
estranho, abandono, uma intervenção cirúrgica; mas a afecção é, em geral, idiopática (COUTO,
2006)
12
2-FISIOPATOGENIA.
Os triglicérides, fosfolipídios, lipoproteínas, colesterol e ésteres de colesterol representam
os principais elementos de um fígado saudável, que compreendem menos de 5% do peso
hepático total. Num fígado com lipidose hepática intensa, o peso do fígado se duplica ou triplica
por causa da gordura retida. (AUGUST, 1993)
Os triglicérides se acumulam no fígado quando a velocidade da síntese de gordura
hepática supera o ritmo de sua dispersão. Os triglicérides hepáticos são produzidos a partir dos
ácidos graxos derivados da circulação sistêmica. As gorduras circulantes provêm dos lipídeos
dietéticos e reservas adiposas. Quantidade da gordura dietética captada pelo fígado é
diretamente proporcional a concentração de lipídeos na circulação portal. A alimentação
excessiva e constante com alimentos gordurosos pode levar a uma hipercaptação hepática. A
super nutrição com carboidratos ou proteínas pode aumentar o depósito de gordura no fígado,
porque este excesso de calorias é armazenado como triglicérides. (AUGUST, 1993)
A regulação do metabolismo lipídico no adipócito pode ser um fator maior do que a
promoção da lipidose hepática. Muitos gatos que adoecem de lipidose hepática idiopática são
obesos. A liberação desenfreada dos ácidos graxos até a reserva adiposa abundante promove a
LH, porque um terço da gordura mobilizada em um dado momento pode ingressar no fígado. O
fígado normal pode extrair os ácidos graxos do sangue e transformá-los em triglicérides em um
ritmo que supera a capacidade hepática para a dispersão da lipídica. A vacuolização
hepatocelular com lipídeos pode ser simplesmente uma conseqüência fisiológica da obesidade,
já que um fígado normal não pode dispersar toda a gordura que é ofertada como as reservas
adiposas excessivas. (AUGUST, 1993)
Em um fígado saudável, o equilíbrio entre a lipólise e acúmulo de triglicérides nos
adipócitos está modulado pela glicemia e pelos mecanismos reguladores hormonais, neurais e
farmacológicos, assim como o lado nutricional do indivíduo. A atividade da lipase
hormoniosensível (HSL) e a lipoproteína lipase (LPL) regulam de forma direta o metabolismo
gorduroso dos adipócitos; a lipólise é promovida pela HSL. A atividade da HSL é incrementada
pelas norepinefrina, epinefrina, GH, corticosteróides, glucagon, e tetraiodotironina (T4) e inibida
pela insulina. A aparente facilidade do gato para liberar catecolaminas em resposta a uma
variedade de fatores estressantes ambientais e físicos pode potencializar a atividade da HSL e
em conseqüência a mobilização dos ácidos graxos. Em conseqüência do seu efeito inibidor
13
sobre a HSL, a insulina também é um regulador fundamental do metabolismo lipídico
nos adipócitos. Sem insulina, a HSL se mantém ativa promovendo a lipase nos adipócitos.
(AUGUST, 1993)
A atividade da LPL dos adipócitos varia com o estado nutricional do indivíduo. Em um
animal bem alimentado, a atividade de LPL promove a captação de gordura pelos adipócitos.
Durante a inativação, a atividade da LPL declina, enquanto a HSL aumenta, fazendo com que a
lipólise supera a capitação de gordura. Um animal obeso que sofre um período prolongado de
anorexia tem maior risco de ter LH do que um animal magro. A obesidade parece constituir um
ponto decisivo em uma emergência da LH idiopática em um gato anorético. (AUGUST, 1993)
No interior do fígado, os ácidos graxos utilizam a b-oxidação para a síntese de
triglicérides, são convertidos em fosfolipídios, e participam da formação de ésteres de colesterol
ou são agregados com apoproteínas para sua dispersão como lipoproteína. A via mais
importante para a dispersão dos triglicérides hepáticos é mediante a formação das lipoproteínas
de baixa densidade (VLDL). Os pré-requisitos para a dispersão das partículas VLDL incluem o
transporte de lipídeos através dos compartimentos subcelulares, a combinação com
apoproteínas, a formação de partículas e vesículas secretoras. A mobilização da gordura
hepática pode ser deteriorada por um desequilíbrio entre os componentes lipoprotéicos
essenciais. (AUGUST, 1993)
14
3-FATORES PREDISPONENTES
A maioria dos gatos afetados é adulta, com mais de dois anos e não há predisposição
sexual ou racial. Os gatos afetados são comumente obesos e sofreram há pouco um evento
estressante, em decorrência do qual se tornaram anoréticos e perderam peso com rapidez.
Raramente se identifica o evento desencadeante (GASKELL, et al.2006).
15
4- ETIOPATOGÊNESE
O levado catabolismo da proteína da dieta é uma característica da espécie que poderia
acelerar a má nutrição calórico-protéica. Ingestão protéica inadequada pode levar á insuficiência
das proteínas de transporte, necessárias para a secreção hepatocelular de triglicerídeos. Os
resultados do plasma de felinos com lipidose hepática induzida experimentalmente, sugerem que
a deficiência de certos aminoácidos essenciais como a arginina e a metionina, pode ser o
aspecto mais crucial no desenvolvimento do acúmulo lipídico hepático. Outros estudos sugeriram
que os distúrbios no apetite, o qual é regulado de forma complexa via transmissores do sistema
nervoso central, hormônios e citocinas, induzem a anorexia nos felinos obesos que
anteriormente se alimentavam em excesso. (COUTO, 2006)
Durante a inanição, as gorduras aportam 95% da energia para a maioria dos tecidos e por
isso há um aumento na concentração sérica dos ácidos graxos livres. A lipase nos adipócitos
promove uma menor disponibilidade de glicose, hipoinsulinemia, altas concentrações do
hormônio do crescimento (GH) e hipertonia simpática. A gliconeogenêse hepática diminui e
conserva os aminoácidos essenciais. O fígado normalmente não acumula gordura, porque os
lipídeos são consumidos com eficiência mediante a b-oxidação ou a formação de cetonas
(COUTO, 2006)
Se forem ingeridas poucas quantidades de carboidratos ou é realizada a suplementação
com glicose, se altera a adaptação estrita do metabolismo de gordura. As gorduras mobilizadas
pelo fígado não são oxidadas com eficiência e as lipoproteínas podem não dispersar devido à
deficiência relativa de apoproteínas ou mecanismos secretórios inadequados. (AUGUST, 1993)
Carboidratos na dieta em quantidades menores que as requeridas para a manutenção
estimulam a mobilização de ácidos graxos que são incompletamente oxidados no fígado,
aumentando a deposição de lipídeos. Teoriza-se que a resistência periférica à insulina,
comumente documentada em pacientes humanos obesos, também pode contribuir para o
acúmulo lipídico hepático por permitir contínua liberação de ácidos graxos do tecido adiposo.
Embora essa teoria nunca tenha sido comprovada, a utilização de baixas doses de insulina foi
recomendada para o tratamento de lipidose hepática, com resultados inconclusivos. Não existe
evidência para dar suporte à teoria de que o acúmulo lipídico é deletério ao hepatócito; mais do
que isso, ele representa a expressão de um distúrbio metabólico ainda não identificado.
(COUTO, 2006).
16
Os felinos podem também ser acometidos pela lipidose hepática quando estão
anoréticos e sofrem de alguma outra enfermidade (lipidose hepática secundária) como Diabetes
mellitus, cardiomiopatias, neoplasias, doenças neurológicas, doença intestinal ou hepatobiliar,
pancreatite, peritonite infecciosa felina (PIF) ou doença renal crônica. A resposta hepática a
certos agentes tóxicos é acumular lipídeos. Em todos esses casos, o acúmulo lipídico deve se
resolver quando a doença primária for controlada e o apetite do gato retornar ao normal. Se a
deposição lipídica ocorrer com ou sem uma causa detectável, anorexia prolongada parece ser
uma importante na gênese dessa síndrome e a doença clínica se desenvolve após o
comprometimento de mais de 50% dos hepatócitos. (COUTO, 2006)
Na obesidade humana, uma infiltração de gordura hepática leve é percebida em 50% dos
casos. A mobilização dos ácidos graxos aumenta proporcionalmente ao tecido adiposo. Uma
hiperglicemia leve pode acontecer por uma menor utilização de glicose secundária a uma maior
disponibilidade de ácidos graxos. A hiperglicemia estimula a secreção de insulina, que em
situações normais diminui a liberação da gordura dos tecidos adiposos. Se a obesidade está
presente, a insulina não consegue superar a capacidade de lipólise. Aparece resistência à
insulina, continua a lipólise nos adipócitos e promove a LH. (AUGUST, 1993)
Em seres humanos, a Diabetes mellitus (DM) é diagnosticada com freqüência no
pacientes com LH. Em certos doentes, a LH se correlaciona muito mais com a obesidade de que
com o tempo de evolução da DM. Uma insulinopenia absoluta ou relativa promove hiperglicemia,
intolerância a glicose e aumento da lipólise em adipócitos. Cada um desses efeitos aumenta o
acumulo de lipídeo no fígado. Somente um de 48 gatos com LH comprovada tem DM. A média
da glicemia nos gatos com LH idiopática grave foi de 105 miligrama por decilitro (mg/dl), com
uma variação de 60 a 245 mg/dl. Somente um dos 48 gatos tiveram glicemias de acima de 180
mg/dl. A DM evidente, portanto foi uma complicação metabólica incomum, sendo a LH uma
complicação subjacente. (AUGUST, 1993)
Os corticóides aumentam a lipólise nos adipócitos e a mobilização de ácidos graxos no
fígado. Essas ações podem promover LH se existe uma anormalidade primária na dispersão das
gorduras ou b-oxidação no fígado. Muitos gatos com LH atendidos em hospitais haviam sido
tratados com esteróides anabólicos. Os derivados de metiltestoterona se associam com injúria
hepática colestásicas em animais e humanos. Estes compostos não foram considerados como
17
indutores da LH. De qualquer maneira, a vinculação circunstancial com a síndrome de
LH justifica uma consideração adicional. (AUGUST, 1993)
Uma variedade de toxinas se relacionam com LH em pacientes humanos e animais de
experimentação. As toxinas que se relacionam com LH são: tetracloreto de carbono
(CCl4),fósforo amarillo, etionina, ácido orótico, hipoglicina e aflotoxina. O CCl4 e o fósforo amarillo
podem causar defeitos na síntese de apoproteínas. A etionina e as aflotoxinas interferem com a
síntese protéica e o ácido orótico bloqueia a síntese das partículas de VLDL. Cada uma dessas
substâncias pode reduzir a dispersão dos lipídeos hepáticos. A hipoglicina, uma toxina dos frutos
e sementes causa uma desordem conhecida como cinetose emética jamaicana nos seres
humanos (AUGUST, 1993).
Algumas toxinas são identificadas como indutoras de LH clínica no gato. Em um estudo
realizado por Wrigth, et al.1985, uma dieta composta por azeite de cártamo (5%), gordura de
frango (5%) e azeite de coco hidrogenado (15%) produzem LH. Os triglicérides de cadeia
pequena do azeite de coco são considerados como uma toxina primária. (AUGUST, 1993)
18
5- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Os felinos acometidos em geral são obesos, mantidos dentro de casa e passaram por um
evento estressante (por exemplo, introdução de um novo animal na residência, modificação
abrupta na dieta) ou tiveram uma doença que causou anorexia e conseqüentemente, rápida
perda de peso (com freqüência acima de 25%, obscurecida pela obesidade continuada)
(GASKELL, et al.2006).
O evento desencadeante nem sempre é conhecido; anorexia ou hiporexia por cerca de
duas semanas precedem o desenvolvimento de icterícia, êmese intermitente e desidratação.
Encefalopatia hepática, quase sempre manifestada sob a forma de depressão e ptialismo, pode
ser relacionada à grave disfunção hepatocelular ou a deficiência de arginina, à qual o gato
anorético é predisposto. Os felinos são incapazes de sintetizar arginina, que é necessária para
transformar amônia em uréia (ciclo de Krebs), portanto eles dependem da fonte alimentar. Os
felinos previamente obesos têm uma evidente perda de massa muscular, mas mantêm a reserva
de gordura, como as do ligamento falciforme e da região inguinal. Os felinos com lipidose
hepática e concomitante pancreatite são, em geral, magros. (COUTO, 2006)
Muitos felinos com lipidose hepática apresentam como manifestação clínica uma
disfunção neurológica e/ou uma severa depressão do sistema nervoso central (SNC), é possível
esse sinal possa ser encefalopatia hepática (EH), que é secundária a lipidose hepática. (ZAWIE,
et al,1984) As manifestações clínicas são náusea, hipersalivação, vômito, anorexia, letargia,
depressão, perda de peso, diarréia e febre. Sinais neurológicos de encefalopatia hepática podem
ser precipitados pela ingestão de uma refeição hiperprotéica, e por azotemia, desidratação,
constipação e infecção. Os sinais incluem tremores, andar em círculo, ataxia, demência,
mudança de personalidade, cegueira cortical, convulsões e coma (PLUNKETT, 2006).
19
6- DIAGNÓSTICO
Na anamnese, o proprietário deverá relatar anorexia, letargia, depressão, perda de peso
com histórico anterior de obesidade, vômito, diarréia ou constipação. Como já foi dito, poderá
haver história de um evento estressante, como cirurgia, hospedagem, introdução de um novo
animal de estimação na casa, alteração dietética abrupta ou mudança. (PLUNKETT, 2006)
O exame físico apresentará anormalidades como icterícia, desidratação, fraqueza, má
qualidade do pelame, condições corporais diversas (de normal a caquética), hepatomegalia e
mucosas hipocoradas. (PLUNKETT, 2006)
O diagnóstico definitivo de lipidose hepática requer avaliação citológica ou histológica de
uma amostra de material hepático. As alterações típicas são aquelas de colestase;
concentrações de bilirrubina total variando de normal que é de 0,3 mg/dl à 20 mg/dl, com anemia
arregenerativa discreta a moderada. Padrão de enzimas hepáticas no soro sanguíneo inclui
atividade de alanina aminotransferase (ALT) normal ou moderadamente alta (três a cinco vezes)
e atividade de fosfatase alcalina (FA) alta (dez a quinze vezes), que se aproxima dos valores
observados em felinos com obstrução do duto biliar extra-hepático (ODBE). A atividade sérica de
g-glutamiltransferase é desproporcionalmente baixa, comparada às observadas em outras
hepatopatias colestáticas nos felinos. Atividade de gama-glutamil transpeptidase sérica (GGT)
nos felinos com lipidose hepática é geralmente normal ou apenas ligeiramente aumentada, em
vez de muito aumentada, como poderia se esperar em outras doenças hepatobiliares
colestáticas. As concentrações de ácidos biliares séricos (ABS) em jejum estão acima do limite
normal. Na maioria dos gatos acometidos, o colesterol sangüíneo e a glicemia podem também
estar elevados, mas não devem ser confundidos com as concentrações comumente observadas
em felinos diabéticos. As anormalidades de coagulação sangüínea são observadas mais
freqüentemente em gatos com lipidose hepática e pancreatite aguda concomitantes. (COUTO,
2006)
A hepatomegalia deve ser confirmada por meio de radiografia abdominal. O exame de
ultra-som possibilita a exclusão de outras doenças, com manifestações clínicas semelhantes,
principalmente a Diabetes melittus que no exame de ultra-sonográfico há um infiltrado gorduroso
difuso também (NYLAND, et al,2001). O principal aspecto ultra-sonográfico da lipidose hepática
é a hiperecogenicidade generalizada quando comparada com a gordura falciforme ou isoecóico
ou hiperecóico quando comparado com o omento; não há evidência de doença estrutural
localizada, como neoplasias ou vesícula biliar e duto biliar dilatados, sugestivos de ODBE ou
20
colangite. A presença de efusão abdominal e de pâncreas irregular, com ecogenicidade baixa ou
mista sugere a coexistência de pancreatite aguda. (COUTO, 2006; GASKELL, et al, 2006;
NYLAND, et al,2001).
Testes diagnósticos adicionais são realizados, para se determinar a presença de
enfermidades concomitantes que poderiam causar anorexia prolongada e lipidose hepática
secundária. Os testes são solicitados de acordo com as informações obtidas na anamnese,
exame físico e nas avaliações laboratoriais e ultra-sonográficas. Além desses testes (por
exemplo, imunorreatividade sérica de lípase pancreática em felinos suspeitos de terem
pancreatite), o exame microscópico de tecido hepático é essencial para o diagnóstico. A
aspiração percutânea com agulha fina é segura, rápida e fácil de ser executada deve ser
realizada por ocasião do exame ultra-sonográfico, antes de se considerar a biópsia com agulha
ou cirúrgica. Os esfregaços são corados com o corante de Wright ou outras colorações
hematológicas rápidas; Sudan III pode ser usado nos esfregaços não-corados, para confirmar a
vacuolização lipídica nos hepatócitos. Os vacúolos podem ser pequenos ou grandes e existe
uma notável ausência de células inflamatórias ou outras, na forma idiopática ou primária de
lipidose hepática.
FIGURA 1- Citologia aspirativa [Fonte: COUTO, 2006].
As alterações citológicas se correlacionam de forma inconsistente com as alterações
histopatológicas, dessa forma, se os resultados de avaliação diagnóstica não se enquadrarem
perfeitamente de lipidose hepática idiopática, é essencial a realização de biopsia hepática, desde
que o animal já esteja estabilizado para tal procedimento. O fígado apresenta um aspecto friável,
pálido e amarelado, com um proeminente aspecto reticular, quando se utiliza uma técnica de
21
biópsia visualizada (laparoscópica ou cirúrgica). Os espécimes são colocados em
formol 10% tamponado, no qual geralmente flutuam embora os lipídeos do interior dos
hepatócitos sejam removidos pelas técnicas de processamento rotineiras. Procedimentos de
coloração especiais usando óleo vermelho O (Oil red 0) aplicados às amostras de fragmentos de
biópsia congelados confirmam que a vacuolização hepatocelular é realmente de lipídeos, mas
esses procedimentos não são práticos em um cenário de iniciativa privada. A coloração rotineira
com hematoxilina e eosina permitem identificar vacúolos claros (mais comumente causada por
acúmulo de lipídeos nos felinos) na maioria dos hepatócitos, não havendo uma distribuição zonal
em particular. Se não houver evidências de ou uma doença em outros sistemas orgânicos ou um
evento estressante em particular, que pudesse ter iniciado a anorexia (por exemplo, novo
membro introduzido na residência, modificação repentina na dieta ou no ambiente), a lipidose é,
então, considerada primária ou idiopática. (COUTO, 2006)
6.1 ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
Na avaliação laboratorial, será solicitado hemograma completo, que poderá apresentar
anemia de leve a moderada, trombocitopenia. Na urinálise, a densidade específica da urina
poderá ser hipostenúrica ou isostenúrica, e haverá bilirrubinúria (PLUNKETT, 2006).
No perfil bioquímico, estarão aumentados: a alanina aminotransferase (ALT), Aspartato
aminotransferase (AST) Fosfatase alcalina (FA), Gama glutamil transferase (GGT) (superará a
atividade de FA) e a concentração de bilirrubina sérica. (PLUNKETT, 2006).
A arginina é um aminoácido importante no ciclo da uréia, o qual transforma amônia em
uréia para excreção. Felinos não sintetizam a arginina, portanto eles dependem da dieta para
consegui - lá. Como os felinos com lipidose hepática estão anoréticos, teoricamente a EH pode
ocorrer. Outra possibilidade que pode contribuir para a EH em felinos com LP são as
concentrações elevadas de ácidos graxos e deficiência em tiamina, que são fatores
predisponentes em coma humano quando há um distúrbio hepático. (ZAWIE, et al,1984).
22
7- DIAGNÓS TICO DIFERENCIAL
Os principais diagnósticos diferencias são: Diabetes mellitus, colangioepatite, neoplasias,
obstrução do ducto biliar extra-hepático, agentes hepatotóxicos, entre outras doenças hepáticas.
(PLUNKETT, 2006)
23
8- TRATAMENTO
Uma vez estabelecido o diagnóstico de lipidose hepática, o aspecto mais importante é o
completo suporte nutricional, associado ao tratamento da enfermidade conhecida e possível
causa desencadeante. Existem atualmente métodos confiáveis para assegurar que as
necessidades nutricionais sejam alcançadas e, assim, as taxas de recuperação melhoraram
consideravelmente, alcançando mais de 60%. (COUTO, 2006)
8.1 SUPORTE NUTRICIONAL
8.1.1 OREXÍGENOS
Estimulantes de apetite, como diazepan (0,2 miligrama por quilo (mg/kg) IV cada 12 ou 24
horas); evitar administração oral (hepatopatia tóxica aguda), oxazepam (1/4 comprimido de 15
mg via oral a cada 12 ou 24 horas) e ciproheptadina (1 a 2 mg/kg via oral cada oito ou 12 horas)
podem ser administrados nos felinos que são minimamente acometidos ou ainda estão
interessados em ingerir um terço da metade das necessidades diárias de manutenção. Se a
necessidade diária nutricional total não estiver sendo suprida com o auxílio de estimulantes de
apetite em dois ou três dias, a imediata instituição de um suporte nutricional intensivo
provavelmente fará diferença na sobrevida do paciente (COUTO, 2006). Estimulantes de apetites
podem piorar o estado geral do animal, pois sua metabolização é hepática (DIMSKI, 1997).
Os resultados de estudos recentes sobre lipidose hepática experimentalmente induzida
indicam que uma dieta rica em proteína pode acelerar a recuperação. Gatos gravemente
acometidos são estabilizados, atendendo-se as necessidades hídricas e eletrolíticas
(anormalidades séricas de potássio e fósforo, pois gatos com anorexia tendem a desenvolver
hipocalemia e gatos com lipidose hepática, são suscetíveis à hipofosfatemia, o que pode resultar
em anemia hemolítica) (Griffin), antes de ser submetida à anestesia para a realização de biópsia
hepática e/ou colocação de tubo de alimentação (COUTO,2006). Pode se adicionar 20 mEq de
cloreto de potássio por litro na fluído de manutenção(CENTER,1993).
8.1.2 CÁLCULO NUTRICIONAL DE CALORIAS.
Durante esse tempo o suporte nutricional pode ser fornecido via sonda nasogástrica, com
uma das diversas dietas líquidas disponíveis, como CliniCare Feline Liquid Diet® ou Eukanuba
Veterinary Diets High Calorie Formula®. Os felinos com sinais de encefalopatia hepática devem
receber dieta enteral líquida, restrita em proteínas, adicionadas de outras medições, se
necessário, para controlar as manifestações clínicas. (COUTO, 2006)
24
Primeiro, o número total de calorias a ser fornecido diariamente é calculado, baseado no
peso atual do gato:
Necessidade energética de manutenção (NEM) em calorias =
1,4 (30[Peso corpóreo em kg] + 70)
Um terço da necessidade energética é administrado, dividido em três a quatro refeições
no primeiro dia; no segundo dia, a quantidade de refeições é aumentada, de tal sorte que dois
terços da necessidade diária sejam fornecidos. A necessidade total é administrada no terceiro
dia (necessidade diária total dividida de três a quatro refeições) e pode ser mantida assim por
cinco a sete dias. Quando a condição do paciente estiver estabilizada, pode ser instituído um
sistema de alimentação mais permanente, com o felino sob anestesia geral. Se necessário, pode
ser obtida a biópsia hepática durante o mesmo procedimento anestésico, tomando-se cuidado
para executar o ato cirúrgico no menor tempo possível. (COUTO, 2006)
QUADRO 1 - Quantidade de caloria por mililitro do produto [Fonte: JUSTEN, 2008].
Dietas de recuperação
Produto comercial Conteúdo calórico por mL
Hill's Prescripition Diet Feline/Canine a/d 1,3 Kcal/mL
Feline CV (CNM) 1,43 Kcal/mL
Eukanuba Maximum Calorie -Feline 2,14Kcal/mL
8.1.3 COLOCAÇÃO DAS SONDAS DE ALIMENTAÇÃO
Em um estudo realizado por Posner, et al 2008, não foi encontrada nenhuma evidencia
de que o uso do propofol induz morte em animais acometidos por lipidose hepática. Propofol é
um anestésico utilizado para a colocação da sonda alimentar, por causa da sua característica
farmacodinâmica e farmacocinética.Sua metabolização é extra-hepática, o que é muito
importante em animais cuja a função hepática está comprometida (POSNER, et al.2008).
25
FIGURA 2- Animal com colocação de sonda por gastrotomia. [Fonte: COUTO, 2006]
As técnicas para a colocação de tubo por esofagostomia cervical média ou por
gastrotomia com a assistência de um endoscópio foram desenvolvidas recentemente e são
preferidas à colocação de tubo por faringostomia. Diversos mecanismos foram desenvolvidos
para auxiliar na colocação não-endoscópia de cateteres de alimentação. A alimentação pode ser
iniciada no dia seguinte ao da colocação do cateter com uma pequena quantidade de água (10
ml). Certificando-se de que não ocorre vômito, pode-se iniciar a alimentação em bolus, usando-
se o cálculo da caloria e o esquema descrito previamente. O tubo de alimentação deve ser
aspirado antes de cada refeição, para assegurar-se do esvaziamento gástrico e lavado com uma
pequena quantidade de água após a alimentação, para manter o tubo patente. Se ocorrer
obstrução do tubo, uma pequena quantidade de bebida destilada é instilada e, 15 minutos após,
é realizada nova tentativa de lavagem. (COUTO, 2006)
O grande calibre da sonda alimentar por gastrotomia French-pezzar, com extremidade em
forma de cogumelo, permite a administração de dietas mistas (Feline p/d ou k/d, Hill’s Pet
Products: uma mistura de uma lata com uma xícara e meia de água rende uma massa de 0,9
kcal/ml) para ser administrado em casa. Recentemente várias dietas foram formuladas para
facilitar a alimentação em casa (a/d Hill’s Pet Products®, Eukanuba Veterinary Diets®, The Iams
Co®, entre outros) para as primeiras duas semanas. Não existe até o momento nenhuma
informação disponível sugerindo que a suplementação de taurina, cartinina ou arginina acelera a
recuperação. (COUTO, 2006) Já Will, et al,1995, sugere a suplementação de carnitina na
dosagem de 150-250 mg/gato/dia e taurina de 250-500 mg/gato/dia. (WILL et al,1995)
26
8.1.4 TRATAMENTOS ADICIONAIS
Tratamentos adicionais podem ser necessários para alguns gatos. Aqueles que não
toleram alimentação total por causa da gastroparesia, evidenciada pelo vômito ou de repetidas
aspirações de 10 ml de alimento ou líquido antes da alimentação, beneficiam-se da
suplementação de potássio, se for hipocalêmico ou da administração de um agente prócinético,
como a metoclopramida (0,2 a 0,5 mg/kg via subcutânea ou via sonda, a cada oito horas, 15 a
20 minutos antes da alimentação). A hipofosfatemia pode se desenvolver durante a
realimentação e, se for grave, pode causar anemia hemolítica. Se a concentração de fosfato
sérico for igual ou menor que 20 mg/dl, deve ser provida a suplementação com fosfato de
potássio (0,015mmol de fosfato/kg/h) adicionado de solução salina a 0,9% pelo período de 6-12
horas ou até que a concentração sérica se aproxime do intervalo de referência). Para gatos com
coagulopatia, é recomendada a vitamina K1(0,5 mg/kg via subcutânea, a cada 12 horas).
(COUTO, 2006)
A maioria dos felinos tolera bem as sondas de alimentação, pelo período de tempo
necessário para fornecer o suporte nutricional total (duas semanas ou mais após mínimas
instruções, os proprietários estão capacitados a alimentar seu gato em casa, três a quatro vezes
ao dia). Nos casos em que os pacientes começam a se alimentar voluntariamente após a
colocação do tubo de alimentação, o tubo deve permanecer pelo menos cinco dias antes de sua
remoção, para se assegurar de que um adequado lacre tenha se formado entre o estômago e a
parede abdominal e que a contaminação abdominal esteja prevenida. Sondas de alimentação de
látex são adequadas para a maioria dos felinos que necessitam assistida por menos de três
meses; os tubos de silicone foram mantidos no local por até seis meses, sem complicações. A
bandagem de manutenção, para qualquer um dos tubos, deve ser substituída conforme a
necessidade. Para a remoção, o tubo de alimentação gástrica, deve ser tracionado firme e
constantemente com o gato sedado, se necessário, tão logo o apetite normal tenha retornado
por pelo menos uma semana. A sonda da esofagostomia é removida após a sutura de retenção
ter sido cortada. Nenhum local de ostomia requer fechamento cirúrgico ou outra atenção especial
(COUTO, 2006).
O gato com lipidose hepática e pancreatite concomitante apresenta um desafio nutricional
maior, por que os métodos de alimentação preferidos para cada caso são diametralmente
opostos. A pancreatite é difícil de ser diagnosticada nos felinos e por isso, sua prevalência é
desconhecida até o momento. Não há nenhuma informação disponível, para recomendar uma
abordagem específica quanto ao aspecto nutricional do tratamento. Alimentação por sonda
27
enteral distal ao pâncreas, como a duodenostomia ou jejunostomia foi bem sucedida
em um pequeno número de felinos e constituí-se, aparentemente, na abordagem de escolha
(COUTO,2006).
Os gatos são animais notoriamente exigentes na hora de comer, mesmo quando sadios e
estes problemas se agravam quando o gato está inapetente. A consideração de suas conhecidas
preferências e seus genuínos hábitos de alimentação pode proporcionar indícios com respeito à
manipulação da dieta, para fazer com que o gato doente volte a se alimentar. Devemos tentar as
seguintes estratégias:
Assegurar que o alimento é saboroso e fresco, e tem odor intenso;
Retirar o alimento que o gato não tenha comido depois de 10-15 minutos;
Aquecer o alimento por volta de 35°C;
Oferecer ao gato várias vezes ao dia uma pequena quantidade de alimento;
Administrar alimentos úmidos que parecem ser mais palatáveis do que os alimentos
secos;
Implantar gradualmente uma dieta nova e formulada pelo veterinário;
O apetite pode ser melhorado se os utensílios, a pessoa que cuida do animal e a hora de
comer sejam familiares;
Alguns gatos respondem melhor se o alimento é oferecido na mão;
A menos que exista uma conta-indicação, a comida coletiva pode estimular um gato
inapetente a comer, obrigando-o a disputar a comida. (WILLS, et al,1995)
28
9- PROGNÓSTICO
O prognóstico em caso de lipidose hepática felina permanece reservado, mas com o
diagnóstico precoce e suporte nutricional, a maior parte dos felinos sobrevive sem nenhum dano
hepático residual. Recorrência é rara, porém é aconselhável não permitir que o gato fique obeso
novamente. (PLUNKETT, 2006). Parece que os gatos com a doença idiopática têm índices de
sobrevivência maior do que aqueles que adoecem por lipidose secundária. (WILLS, et al,1995)
29
10- RELATO DE CASO CLÍNICO
Meg, felino, SRD, 4 anos, Peso: 8 kg. Deu entrada ao hovet dia 13/10 (primeiro dia),
proprietário referia anorexia há 4 dias, oligodipsia, êmese no dia anterior e hoje um vômito com
aspecto espumoso. Aquezia há 1 dia. Foi ao colega que administrou glicose e fluidoterapia. No
exame físico apresentava FC 240 bpm, FR: eupnéica, temperatura de 38,7 °C, tpc 2”, mucosa
ictérica.
Ao exame ultra-sonográfico foi relatado fígado com dimensões e ecotextura preservadas,
ecogenicidade elevada. Demais estruturas abdominais examinadas sem evidência de alterações
dignas de notas.
FIGURA 3- Fígado com dimensões e ecotextura preservados [Fonte: arquivo pessoal].
No exame laboratorial os resultados foram: hemácias 9,04, hematócrito 43%, leucócitos
10.550, proteína plasmática: 6,6 g/dl, icterícia +++, creatinina: 0,6 mg/dl, albumina:1,96
g/dl,FA:48 U/l, ALT 193U/l e GGT 7U/l. Na urinálise, apresentou aspecto turvo, pH 6,5,
densidade 1,010, pigmentos biliares: ++, hemoglobina +. Sedementoscopia 5-10 por campo,
leucócitos raros, células transição, cristais, cilindros ausentes.
Foi tratada com ringer com lactato (RL) 500 ml IV, cloridrato de ranitidina 4 mg/kg infusão,
plasil 1mg/kg infusão, ondansetrona 1 mg/kg infusão e Buscopan composto 25 mg/kg infusão.
Foi prescrito para casa metoclopramida (Plasil®) 0,5 mg/kg, ondansetrona (Nausedron®) 5
mg/kg, cloridrato de Ranitidina 2 mg/kg, Buscopan composto® e Cloridrato de tramadol 2 mg/kg.
30
No segundo dia, retornou ao hovet relatando vômito, adipsia e aquezia. Foi
medicada com ringer com lactato 250 ml, 1 ampola de complexo B(infusão), ondansetrona 4 ml
infusão, ranitidina 1,3 ml infusão, metoclopramida 1,6 ml, Buscopan composto 4 ml infusão e
cloridrato de tramadol 2 mg/kg SC.
No terceiro dia de atendimento, retornou ao hovet apresentava melhora do seu estado,
relatava ainda adipsia, aquezia há 2 dias. Negava êmese. Proprietário medicando animal como
prescrito. Refeitas as medicações do dia anterior no Hovet.
No quarto dia de atendimento apresentava anorexia, alimentação forçada e êmese.
Proprietário relata piora no estado geral. Foi realizada a colocação da sonda esofágica. A
sedação foi feita com acepromazina (Acepran®) 0,1 mg/kg, Cloridrato de tramadol 2 mg/kg e
Propofol® 5ml/kg. Foi recomendada alimentação a cada 4 horas, sendo que antes e depois da
alimentação, deveria adicionar 10 ml de água morna para a lavagem da sonda.
No quinto dia, proprietário relatava êmese e aquesia. Foi solicitado um raio-x da região
abdominal, pois se suspeitava que a sonda estivesse dentro do estômago. Realizado o exame
foi confirmado que a sonda realmente estava na região do cárdia. Foi solicitada a internação do
animal no final de semana.
No oitavo dia, o animal retornou com uma piora acentuada do quadro clínico, foi realizado
outro exame de ultra-som, na qual foi descrito: fígado com dimensão discretamente aumentada,
ecogenicidade elevada e ecotextura preservada (lipidose?), rim esquerdo com discreta perda de
estrutura (nefropatia?). Vesícula urinária pouco repleta. Colón repleto de conteúdo ecogênico. No
hemograma os resultados foram: hemácias 6.11, hematócrito 29%, leucócitos 15.000, proteína
plasmática 5,8 grama por decilitro (g/dl), creatinina 1,5 mg/dl, albumina101 g/dl, FA 82 U/dl, ALT
41 U/dl e GGT 22 U/l. Vindo a óbito nesse dia mesmo no hovet.
FIGURA 4 - Fígado com dimensões discretamente aumentadas [Fonte: arquivo pessoal]
31
11- CONCLUSÃO
Durante a última década, tem ocorrido grande aumento na popularidade dos gatos,
aumento esse quase certamente ligado aos números crescentes de ambientes domésticos em
que ambos os cônjuges trabalham. Embora o desejo por animais de estimação permaneça alto,
o gato pode ser bem mais conveniente nesse contexto que os cães. Esse último período também
tem presenciado um crescimento prolongado no aspecto de animal de companhia da clínica
veterinária; e proprietários e criadores exigem, com muita razão, mais habilidade e opções de
tratamento para seus gatos.
Conforme recomendações compiladas na literatura, a conduta e os procedimentos, como
a colocação da sonda alimentar, os exames solicitados para concluir o diagnóstico, as
medicações utilizadas, foram corretos,. Infelizmente o animal veio á óbito.
Portanto, para atendermos os requisitos, temos que fazer um diagnóstico precoce, pois a
recuperação do felino depende da extensão e gravidade que o animal se apresenta a nós. Não
existem seqüelas permanentes conhecidas da lipidose hepática nos felinos que se recuperam e
não existe razão para acreditar que a condição venha a recorrer. A obesidade e as doenças que
levam o felino à anorexia constituem-se em importantes fatores predisponentes, e com, tal,
devem ser evidenciadas.