L'INTRANASAL, UN PIED DE NEZ … · divulgation d’une indication non officiellement approuvÉe...

L'INTRANASAL, UN PIED DE NEZ À LA DOULEUR ET L'ANXIÉTÉ CHEZ L'ENFANT ?

EVELYNE D. TROTTIER

MD FRCPC URGENCE PÉDIATRIQUE, CHU STE JUSTINE

PROFESSEURE ADJOINTE DE CLINIQUE, UDEM

Avril 2017

www.urgencehsj.ca

www.urgencehsj.ca

www.emed.ie/Analgesia/Analgesia_Kids

http://www.urgencehsj.ca/

DIVULGATION DECONFLITS D’INTÉRÊTS POTENTIELS

AFIN DE RESPECTER LES RÈGLES D’ÉTHIQUE EN VIGUEUR,

JE DÉCLARE QUE

JE N’AI AUCUN CONFLIT D’INTÉRÊT POTENTIEL

EVELYNE D.TROTTIER

DIVULGATION D’UNE INDICATION NON OFFICIELLEMENT APPROUVÉE

L’UTILISATION DE L’INTRANASAL EN ANALGÉSIE SÉDATION

EST ‘‘OFF LABEL’’

CERTAINS PROJETS DE RECHERCHE UTILISANT L’INTRANASAL CHEZ

L’ENFANT ONT ÉTÉ APPROUVÉS PAR SANTÉ CANADA ET SONT

ACTUELLEMENT EN COURS

EVELYNE D.TROTTIER

OBJECTIFS

À la fin de cette présentation,

le participant sera en mesure de mieux :

• Apprécier l’impact clinique de l’utilisation de la voie IN sur la

gestion de la douleur en pédiatrie à l’aide du fentanyl IN

• Réviser l’intérêt du midazolam IN en sédation pédiatrique

• Évaluer de nouvelles avenues en sédation intranasale telle la

kétamine IN

INTÉRÊT DE L’INTRANASAL

Rech Ann Emerg Med 2017

Poonai PLoS 2017

Roback CO Anesth 2016

Del Pizzo PEC 2014

Intranasal.net

• Éviter le premier passage a/n hépatique

• Rapidité d’action et absorption moins erratique que PO

• Faciliter l’administration

• Peu d’inconfort à l’administration

• Éviter difficulté d’ingestion et peu invasif

• Si possible, éviter la voie IV et IM

• Réduire les délais de traitement et la douleur associée

• Réduit risque lié aux aiguilles

INTRANASAL


Del Pizzo PEC 2014

Intranasal.net intranasal.net

Del Pizzo PEC 2014

Pas de 1er passage hépatique =

Grande biodisponibilité

INTRANASAL

Del Pizzo PEC 2014

Intranasal.net

Absorption influencée par

• Muqueuse nasale

• Dysfonction ciliaire (ex. FKP)

• Atteinte anatomique (ex. polypes, trauma)

• Sécrétions abondantes, épistaxis

• Types médicaments

• Concentration de l’agent pour limiter volume/mL

• Poids moléculaire

• Degré lipophile

• Charge électrique

Del Pizzo PEC 2014

INTRANASAL

Del Pizzo PEC 2014

Utilisé pour une variété de médication actuellement

• Vaccins (Influenza)

• Diabète insipide (desmopressin)

• Rhinosinusite (fluticasone)

• Migraine (triptan)

• Convulsion

• Sédation/analgésie et antagonistes

INTRANASAL


Del Pizzo PEC 2014

Augmentation intérêt vu atomiseur

• Plus facile d’administration que gouttes ou nébulisation

• Brise en petites particules pour augmenter l’absorption

Type atomiseurMAD 300

http://canadiensensante.gc.ca/recall-alert-rappel-avis/hc-sc/2016/61008a-fra.phpwww.teleflex.com/en/usa/productAreas/ems/productGroups/atomizationDevices/prehospitalresearch.eu

IMPORTANCE DE TRAITER LA DOULEUR

• Symptôme le plus fréquent à l’urgence

• Sources multiples de douleur et anxiété

• Effets délétères d’une mauvaise prise en charge de la

douleur

o Court terme

o Long terme

Bailey Paed Drugs 2016

Ali Ped Emerg Care 2016

Fein Pediatric 2012

Johnston JEM 1998

…et l’anxiété

JADE, 6 ANS, CHUTE STRUCTURE DE JEU

www.eleanorharbison.com

memory-of-monkey-bars/

Œdème du coude

Prise en charge?

Aurélie

Non pharmacologique: Physique et psychologique

PRISE EN CHARGE ANALGÉSIQUE

Mills Emerg Med Aust 2014

Oakley Ped Emerg Care 2009

Tanabe J Emerg Nurse 2002

blog.apsoc.org.au/2014/08/21/reducing-and-eliminating-procedural-pain-related-to-needles-the-four-essential-non-negotiable-components/

drj4teenhealth.com blog.apsoc.org.au

www.urgencehsj.ca/protocoles/analgesie-procedures-mineures

Poonai CMAJ 2014

Lemay J Emerg Med 2013

Friday Acad Emerg Med 2009

Clark Pediatrics 2007


Pharmacologique

• Dès le triage

• Ibuprofène 10 mg/kg po

• Supérieur à acétaminophène, codéine

• Équivalent à acéta/codéine, oxycodone, morphine po

• Acétaminophène 15mg/kg

• Co-analgésie


Douleur modérée-sévère suspectée

childhealth.com.au

Wong CPJ 2012

OPIACÉ

PO

Types:

• Codéine po

• Oxycodone po

• Morphine po 0.2mg/kg po (max 10-15 mg)

Désavantages

• Long début d’action: 60 minutes

• Non prévisible en terme d’effets et de durée


Palmer J Paed Child Health 2016

Trottier Pead Child Care 2015

Thibeault M Pharmacie HSJ 2015

Martin Exp Opin Drug Saf 2014

Wong CPJ 2012

Mudd J Ped Health Care 2011

Wille Arch Ped 2005

OPIACÉ

IV

Types:

• Morphine 0.05-0.1 mg/kg iv (max 5-10 mg 1re dose)

• Pic action : 20 minutes

• Plus rapide que PO

Désavantages

• Nécessite installation voie iv

• Douloureux (peu de temps pour crème anesthétique)

• Délais, ressource humaineBailey Paed Drugs 2016

Wong CPJ 2012

OPIACÉ


Del Pizzo PEC 2014

Murphy Cochrane 2014


OPIACÉ IN

• Fentanyl 1-2 mcg/kg IN

Alternative?

• Ketamine en dose subdissociative IN?

http://www.google.ca/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=RifPkBaFITm_CM&tbnid=FeizkZtDkJOsqM:&ved=0CAgQjRw&url=http://www.scancrit.com/2011/08/13/221/&ei=oTIwU73nK8jhyQGhy4GYDQ&psig=AFQjCNGU698ZqC0d3e3obtvxSszgFkJvEg&ust=1395754017785922


FENTANYL IN

DelPizzo PEC 2014

Crellin PEM 2010

Théorie

Fentanyl en analgésie

• Agoniste pur récepteur MU SNC

Particularité de la molécule de fentanyl intéressante IN:

• Concentration de la solution iv intéressante (50mcg/mL)

• 100mcg = 2 mL, donc 1mL/narine

• Poids moléculaire faible

• Très lipophile

• Biodisponibilité 70-89%

FENTANYL IN


Clinique

• Efficacité : 2 revues systématiques

• Pourrait être équivalent à la morphine IV/IM

FENTANYL IN


FENTANYL IN



Palmer J Paed Child Health 2016


Del Pizzo PEC 2014



Borland Ann Emerg Med 2007

Borland Burns 2005

Younge Emerg Med 1999

Études Cliniques

• Efficacité : 2 revues systématiques

• Réduit score de douleur rapidement

• Pourrait être équivalent à la morphine IV/IM/PO, fenta IV

• Fentanyl 1.7 mcg/kg IN ~ morphine 0.1 mg/kg IV (fx os long)

• Fentanyl IN ~ morphine PO (brûlures)

• Fentanyl IN ~ morphine IM (fx, mieux toléré, sup à 10 min)

• Fentanyl IN ~ fentanyl IV (post op)

FENTANYL IN


Palmer Paed Child Health 2016

Del Pizzo 2014


Holdgate Aca Emerg Med 2010

Borland Emerg Med Aus 2008

Études Cliniques

• Début d’action plus rapide que la morphine po

• IN Début 5-10 min , Pic 15-20 min

• Durée d’action

• IN: 30-60 min (IV 30 min)

• Administré plus rapidement que l’IV

• Vue facilité d’administration

• Environ 30 min IN vs 60 min IV

FENTANYL IN


DelPizzo PEC 2014



Études Cliniques

• Administration facile et peu inconfortable

• Sécuritaire à doses et âges étudiés

• Rares effets secondaires

• Mauvais goût

• Irritation, épistaxis

• Vomissement (rare si utilisé seul)

• Somnolence

FENTANYL IN

Bailey 2016



Borland Emerg Med Aus 2008

Études Cliniques

• Permet d’éviter IV chez certains patients

• Ou encore un pont ad analgésie IV, traitement définitif

Études Cliniques depuis Cochrane

• Crises vaso-occlusives

• Réduit score douleur vs placebo

• Réduction temps à premier opiacé

• SATISFI: Sickle cell Analgesic Tx with IN fentanyl Solution for

Fast track Intervention study

• Drainage abcès

• Pourrait être équivalent à morphine IV

FENTANYL IN

Paquin Abstract Paed Child Health 2017 (In press)

Fein Ped Blood Cancer 2016

Fenster PEC 2016

Kavanagh Pediatrics 2015

FENTANYL IN

Bailey 2016



Pratique

• Limitations

• Plusieurs petites études

• Cochrane inclut peu

• Surtout brûlures, fractures, post op

• Peu de causes ‘’médicales’’

• Plusieurs du même pays

FENTANYL IN

Pratique

• Boom important au Canada en urgence pédiatrique

Trottier TRAPPED 2 Paed Child Health 2017 (in press)

FENTANYL IN

Bailey 2016



Pratique

www.urgencehsj.ca/protocoles/fentanyl-intranasal-2/

Actuelle et anticipée

• Auto évaluation:

• Échelle Numérique Verbale (VNS-NRS)

• Échelle Visuelle Analogue (VAS)

• Échelle des Visages (FPS-R)

• Oucher

• Hétéro évaluation:

• FLACC

• EVENDOL

ÉVALUATION DE LA DOULEUR

www.pediadol.com

Bailey Pain 2010

FENTANYL IN

Bailey 2016


Del Pizzo PEC 2014


Pratique

www.urgencehsj.ca/protocoles/fentanyl-intranasal-2/

Future direction

• Projet pilote analgésie pré hospitalier au Québec

• Utilisation en combinaison avec nitronox

• FAN Study: IN Fentanyl And Nitrous for fracture reduction

FENTANYL IN

Hoffe Am J Emerg Med 2017

Seith Acad Emerg Med 2012

FAN STUDY




FAN STUDY

www.jwatch.org/na43399/2017/02/10/intranasal-fentanyl-and-inhaled-nitrous-oxide-pediatric


Études à dose subdissociative

Théorique

• Analgésique à 1 mg/kg IN

• Concentration adéquate pour cette dose (50mg/mL)

Études Cliniques

• Peu études

• kétamine 1mg/kg IN similaire à Fentanyl 1.5mcg/kg IN

• Réduction douleur à 30 min similaire

• Possible ↑ des effets secondaires (pas significatif)Poonai PLoS ONE 2017

Graudins Ann Emerg Med 2015

Yeaman Emerg Med Aust 2013

Études à venir

KÉTAMINE IN



www.mja.com.au

XAVIER, ZACK ET JUSTIN, 3 ANS RENCONTRENT UN COIN DE TABLE

• Maintenir le contact parent-enfant

o Soyez créatif et flexible!

• Adapter l’environnement

• Préparation:

o Vulgariser et se mettre à sa hauteur

o Éviter de mentir:

o ‘‘Ça ne fait pas mal, c’est terminé, je m’excuse…’’

o Éviter le terme ‘‘douleur’’

• Utiliser la distraction

Gagner sa confiance!

www.urgencehsj.ca

Taddio Clin J Pain 2015

Trottier Ped Child Health 2015

Fein Pediatrics 2012

Wente J Emerg Nursing 2013

Sparks J Ped Nurse 2007

Young MJA 2005

Cavender J Hol Nurse 2004

Stephens Ad Mind Body Med 1999

Van Aken 1989

LACÉRATIONS DE XAVIER, ZACK ET JUSTIN

• Principes de base: ‘‘L’Inconditionnel’’

o Général: Pas de sédation pour lac simple

o Distraction + Positionnement

o Anesthésique topique: gel LET

o Considérer colle/ tissus adhésifs

o Si suture

o LET gel ± lidocaine avec bic

o Sutures résorbables

Vincent www.urgencehsj.ca/protocoles/laceration/ 2017

Trottier Md Qc 2017 (in press)


Trottier Ken.caphc.org Acute procedural pain/laceration 2016

www.childrensmn.org/services/care-specialities-deparments/pain-program/childrens-comfort-promise/

Harman CMAJ 2013

Fein Pediatrics 2012, Farion Cochrane 2009 , Young MJA 2005ken.caphc.org/xwiki/bin/view/Paediatric+Pain/Suture+Repair++Toolkit

XAVIER, PRÊT À REPARTIR

www.mja.com.au

JUSTIN, TRÈS ANXIEUX MALGRÉ TOUT…

clinicalgate.com/local-and-topical-anesthesia/www.urgenehsj.cawww.drguyfacialplastics

LACÉRATION DE JUSTIN: KETAMINE IN?

Poonai PLoS ONE mars 2017

Trottier Paed Child Health 2017

(in press)


Trottier Paed Child Health 2015

Théorique

Kétamine IV agent no 1 de sédation pédiatrique

• Antagoniste récepteur NMDA SNC

• Sédatif, analgésique, amnésique, dissociatif

• Stabilité cardiorespiratoire

Particularité de la molécule de kétamine:

• Concentration de la solution iv pourrait être adéquate (50mg/mL)

dépendamment de dose optimale…

• Biodisponibilité: de moins de 50%

KÉTAMINE IN

Poonai PLoS ONE 2017

Des 4

patients

ayant reçu

9mg/kg

(75%)

Procédures sans

restriction pour les 3

lavages : 17/19 (89%)

Ou 57/59 procédures

(96%)

KÉTAMINE IN


Buonsenso BMC 2014

Tsze PEC 2012

Études Cliniques

Efficacité: Faible niveau d’évidence

• 85% ont eu succès de leurs procédures confondues (3/4 patients à 9mg/kg pour lac)

Comparaison inconstante

• IN kétamine + IN midaz vs placebo (aspiration gastrique)

• Supérieur: IN Ket 2mg/kg + IN midaz 0.5mg/kg > placebo (succès 96% procédure/89% pts vs 0%)

• IN kétamine vs IN midaz (md dentaire)

• Neutre: IN Ket 3mg/kg ~ IN midaz 0.4mg/kg (sedation mean 4/10)

IN Ket 5mg/kg ~ IN midaz 0.2mg/kg (succes 76% vs 71%)

• Supérieur: IN Ket 6mg/kg > IN midaz 0.3mg/kg (succes 93% vs 84%)

(mais ~ IN Ket 4mg/kg+ IN midaz 0.2mg/kg)

• IN Ket+ Midaz vs PO Ket+ Midaz (md dentaire)

• Supérieur: IN Ket 10mg/kg+ IN midaz 0.5mg/kg vs PO (succès 15 min 97% vs 39%)

KÉTAMINE IN



Études Cliniques

• Début d’action

• IN: 4-12 min (ad 23min) (IV~ 1min)

• Durée: à raffiner…

• IN: 7-70 min (IV 10-30min)

KÉTAMINE IN


Études Cliniques

• Généralement bien toléré

• Effets secondaires

• Mauvais goût

• Vomissement 10%

• Émergence 11%?

• Agitation

• Étourdissement

• Désaturation transitoire dans une étude

KÉTAMINE IN


Roback CO Aneath 2016

Trottier Paed Child Health (in press)

Pratique

• Niveau évidence et qualité évidence faible

• Petites études (peu avec atomiseur)

• Large intervalle de doses étudié pour sédation

• Pas de comparaison avec IV

• Nécessite haute dose et grand volume

• A concentration 50mg/mL

• Données insuffisantes pour recommander sédation avec

kétamine IN pour l’instant

• Dose pour réparation de lacération?

• 12 patients seulement…

Future direction

• Projets approuvés Santé Canada

• Kétamine IN pour la réduction de fracture

• Kétamine IN pour la réparation de lacération

KÉTAMINE IN

Poonai ClinicalTrial.gov 2016

Rached-D’Astous,,Trottier ClinicalTrial.gov 2017

DORIAN, 3 ANS, ÉPISODES DE TACHYCARDIE RÉPÉTÉS

ÉCHEC D’ÉCHO ♥ À L’URGENCE

Blackbluedog.com

MIDAZOLAM IN

Théorique

Midazolam en sédation• Agoniste récepteur GABA

• Anxiolytique, amnésique, sédatif ad modérée

• Non analgésique

Particularité de la molécule de midazolam en IN• Relatif court

• Absorbé rapidement

• Lipophile similaire à fentanyl

• Concentration acceptable si on utilise 5mg/mL

• Biodisponibilité variable: 50-80%Rech Ann Emerg 2017

Musani Eur Arch Ped dent 2015

Narenda Anesth essay 2015

Mekitarian J Ped 2013

Hare Arch Dis Child 2012

Lane Ped Emerg Care 2008

SÉDATION POUR SCAN

Thomas J Paed Pharmaco 2015

SÉDATION POUR ECHO ♥


SÉDATION LACÉRATION?


Tsze Ann Emerg Med 2016

Klein Ann Emerg Med 2011

Lane PEC 2008

www.drguyfacialplastics.com

SÉDATION MIDAZOLAM

Conway Cochrane 2016

MIDAZOLAM IN

Études Cliniques- Efficacité• Sans comparatif

• Midaz 0.4mg/kg ±0.1mg/kg IN 75% sédation adéquate (93% succès scan)• Midaz 0.5mg/kg (∆ qté: 0.2mL, 0.5mL, 1mL/spray):

• OBSD-R 3.1-3.7/94 per lavage, 2.7-4.2/94 per sutures• Cliniciens satisfait sédation à 70-75%; parents 80%

• Midaz 0.4mg/kg IN : median score sédation 2/5 (anxiolyse) (lacération surtout)

• Midaz IN vs placebo (écho ♥, voie centrale) • Supérieur IN Midaz 0.2 mg/kg > placebo

(plus confortable, VAS calme 91 mm vs 3.5mm et ↓problème procédure)

• Midaz IN vs PO midaz (écho ♥, lacération)• Neutre IN Midaz 0.2mg/kg = 0.4mg/kg PO (niveau sédation)

IN Midaz 0.3mg/kg = 0.5mg/kg PO (contrôle détresse)• Mais + de patients sédation adéquate pré et plus rapide

• Midaz IN vs hydrate de chloral PO (imagerie) • Inférieur IN Midaz 0.2mg/kg < HC 100mg/kg PO (succès 40% vs 75%)




Fallah Ind Ped 2013

Hare Arch Dis Child 2012

Yildirim Adv Ther 2006

Ljungman Pediatrics 2000


MIDAZOLAM IN

Études Cliniques

• Début Action

• IN Début 5-10-15 min

• Selon mL/spray: 0.2mL, 0.5mL, 1mL: 4.7 min, 4.3min, 5.2 min

• Plus rapide que l’oral

• Durée d’action

• IN: 30 (ad 60 min) vs PO 60 min

Bailey JEM 2017




Del Pizzo PEC 2014


MIDAZOLAM IN

Études Cliniques

Effets Secondaires

• Brûlement nasal (lidocaine)

• Goût désagréable

• Rct paradoxale

• Vomissement (2-3%)

• Ataxie

• Désaturation (rare si seul)

• Sédation incomplète






SÉDATION MIDAZOLAM

Conway Cochrane 2016

MIDAZOLAM IN

Pratique:

• Augmentation de l’utilisation au Canada en urgence

pédiatrique

Trottier TRAPPED 2 Paed Child Health 2017 (in press)

MIDAZOLAM IN

Pratique

www.cps.ca/documents/position/convulsi

ve-status-epilepticus

MIDAZOLAM IN

Pratique

www.pediatrics.umn.edu/sites/pediatrics.

umn.edu/files/intranasal-midazolam.pdf

http://intranasal.net/Treatmentprotocols/S

edationprotocol/INsedationprotocol.htm


Contre-indications:

• Moins de 1 an

• Anomalie nasale

(épistaxis, malfo)

• Atteinte ABCD

• ASA III+

• Atteinte hépatique

ou rénale

• Allergie

• Antécédents de

réaction paradoxale

Évidence limitée en sédation

Pratique

http://www.urgencehsj.ca/protocoles/seda

tion-analgesie-in-midazolam-fentanyl/



Pratique

http://www.urgencehsj.ca/protocoles/seda

tion-analgesie-in-midazolam-fentanyl/



www.pediatrics.umn.edu/sites/pediatrics.

umn.edu/files/intranasal-midazolam.pdf


DORIAN, 3 ANS, ÉCHO♥ À L’URGENCE

www.gettyimages.fr/photos/operation-hope-for-haiti

fr.depositphotos.com/5827823/stock-photo-cute-happy-3-year-old

JUSTIN, 3 ANS LACÉRATION SUTURÉE

www.drguyfacialplastics.comwww.healthtap.com/topics/lip-laceration

DEXMEDETOMIDINE IN

Théorie

Dexmedetomidine en sédation

• Agoniste alpha 2

• Sédation, anxiolyse, analgésie

• ‘‘Sommeil’’ léger

Particularité de la molécule de dex en IN

• Biodisponibilité 65-80%

• Peu de dépression respiratoire

• Concentration adéquate (100mcg/mL)

Weerink Clin Pharmaco 2017



Gyanesh J Anesth 2014

DEXMEDETOMIDINE IN

Clinique

Études efficacité: anxiolyse pré op, imagerie, md dentaire

• Semble favorable

Efficacité (urgence pédiatrique)

• Sédation possible efficace pour imagerie dans une étude

Comparaison (urgence pédiatrique

• IN Dex vs IN midazolam

• Neutre? IN Dex 2mcg/kg = midaz 0.4mg/kg (score anxiété à procédure)

Mais score favorable dex pour positionnementRech Ann Emerg Med 2017


Neville AEM 2016


DEXMEDETOMIDINE IN

Clinique

Délai Action

• 13-25+ min en ped

Durée Action

• 85-105 min




DEXMEDETOMIDINE IN

Clinique

Effets secondaires

• Hypertension

• Bradycardie/hypotension

• Syncope

• Moins irritatif a/n nasal que midazolam



DEXMEDETOMIDINE IN

Pratique

• Peu d’évidence à ce moment en sédation urgence ped

• Coût important

• Long délais d’action pour utilisation à l’urgence

• Évidences à venir

Bailey JEM 2017


Marquis C, La voie IN, Pharmacie CHU Ste Justine 2015

Mais nécessite

du travail sur l’évidence

avant le pied de nez…

L'INTRANASAL, UN PIED DE NEZ À LA DOULEUR ET L'ANXIÉTÉ CHEZ L'ENFANT ?

L'INTRANASAL, UN PIED DE NEZ … · divulgation d’une indication non officiellement approuvÉe...

Documents

Transcript of L'INTRANASAL, UN PIED DE NEZ … · divulgation d’une indication non officiellement approuvÉe...