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L’insufficienza renale cronica

“mild to moderate”

e la gravidanza

Monica Limardo

Divisione di Nefrologia e Dialisi

Ospedale A. Manzoni di Lecco

La gravidanza nelle donne

con malattia renale cronica

con GFR>30 ml/min

Caso clinico

Caso clinico

B.D. 35 anni

Nell'infanzia reflusso vescico-ureterale per cui è stata sottoposta

ad intervento chirurgico all'età di 9 anni.

Negli anni successivi episodi di I.V.U.

Nel 2009 PRIMA GRAVIDANZA:

- alla 28a settimana comparsa d'ipertensione arteriosa con

proteinuria.

- alla fine della 34a settimana (marzo 2010) parto cesareo per pre-

eclampsia (peso alla nascita 1900 g).

Dopo il parto riferita normalizzazione dei valori pressori.

Non più controlli della proteinuria dopo il parto.

Nel 2006 colica renale per cui ha eseguito esami di laboratorio

con evidenza di insufficienza renale (creatinina 1.31). All'esame

urine proteinuria (30 mg/dl).

Caso clinico

In aprile 2010 ecografia addome: reni in sede di dimensioni ai

limiti inferiori (dx 9 cm, sinistro 8.7 cm) con profili regolari, scarsa

differenziazione corticomidollare ed ecogenicità aumentata. Le

resistenze intraparenchimali sono normali da ambo i lati (IR 06-

07).

Giugno 2010: agli esami ematochimici creatinina 1.26 mg/dl, azotemia

44 mg/dl, creatinina clearance 64 ml/min, proteinuria 2.58 g/die.

Ottobre 2010: SECONDA GRAVIDANZA alla 10a settimana di

gestazione. Proteinuria 2.72 g/die, creatinina 1.3, GFR di 50 ml/min

Ambulatorio di nefrologia

Eco renale: sovrapponibile al precedente.

Alla 12a settimana inizia cardioaspirin

Caso clinico

Novembre 2010 (15a sett): valori pressori nella norma. All'eco

“anatomia fetale indagabile regolare, biometria adeguata all'epoca

gestazionale, crescita regolare”

Dicembre 2010 (20a sett.): ricovero per ipertensione. Si inizia terapia

con nifedipina 20 mg. Agli esami di laboratorio: proteinuria 2.59 g/24

ore, creatinina 1.48 mg/dl, uricemia 6.8 mg/dl. All’ecografia: crescita

fetale adeguata e flussometria delle arterie uterine nel range di

norma.

Al controllo ambulatoriale a fine dicembre 2010 (22a sett), per valori

di dialistolica a domicilio intorno ai 95 mmHg, la dose di nifedipina

viene potenziata a 20 mg + 20 mg al giorno

Quale sarà l’esito di questa gravidanza?

- Con quale frequenza programmare gli esami di

controllo e le visite nefrologiche?

- Quale il timing del parto?

…in termini di prognosi fetale?

…quale sarà l’andamento della

patologia renale della paziente

- Quali sono gli indici prognostici da

considerare?

- nel corso della gravidanza?

- dopo la gravidanza?

Creatinina <2 mg/dl

Creatinina 2-2.4 mg/dl

Creatinina >2.4 mg/dl

Jones DC et al. N Engl J Med (1996) 335:226-32

Andamento della creatinina durante la gravidanza e 1 anno

dopo il parto in base alla s-creat basale

67 pz con 82 gravidanze

S-creat > 1.4 mg/dl

Jones DC et al. N Engl J Med (1996) 335:226-32

Outcomes fetali

Nelle donne con s-creat <2,5 mg/dl al basale:

- 55% parti pre-termine

- 31% ritardo di crescita (IUGR).

- 6 morti perinatali / 67 gravidanze (5 nel gruppo con s-creat <2 mg/dl)

Peso alla nascita medio:

2239 +/- 839 g

Nel 37% dei casi

Peso < 10° percentile

Nessuna correlazione tra

ipertensione cronica e

sopravvivenza fetale, parto

pre-termine o ritardo di crescita

Ipertensione al 3° trimestre

associata a parto pretermine.

Jungers P, et al. Clinical Nephrol (1997) 47(5):281-88

Outcomes fetali

N di gravidanze

Mortalità perinatale

Parto pre-termine

28

17%

58%

S-creat (mg/dl) al basale

Peso alla nascita (g) 2437 +/- 128

43 gravidanze in 30 pazienti tra il 1975 e il 1994

L'ipertensione all'inizio della gravidanza è risultato un indice di

prognosi fetale, in quanto il rischio di morte fetale è risultato 10

volte superore nelle donne ipertese.

20

20%

50%

2246 +/- 156

1.2-2.26 >2.26

Aborto al 1°trim 3% 27%

N 28 N 15

Piccoli GB et al. Clin J Am Soc Nephrol (2010) 5:844-855

Insorgenza di ipertensione in gravidanza

Dal 2000 al 2009 valutate 99 gravidanze in donne con CKD fino

a 1 mese dopo il parto


L’andamento della proteinuria e della

creatinina durante la gravidanzaDal 2000 al 2009 valutate 99 gravidanze in donne con CKD fino


Controlli: 267 gravidanze a basso rischio

- Correlazione tra proteinuria >1g/24h e necessità di ricovero in

terapia intensiva neonatale;

- Correlazione tra insorgenza di ipertensione e prematurità e

taglio cesareo.


Outcomes materno-fetali in pazienti con

CKD 1 - 3




Imbasciati E et al. Am J Kidney Dis (2007) 49(6):753-62

49 pazienti con CKD stage 3-5

L’andamento della creatinina in pazienti con CKD stadio 3-5

Follow-up: da 6-84 mesi prima

della gravidanza fino a 7-95

mesi dopo il parto

(mediana:37 mesi)


49 pazienti con CKD stage 3-5

La presenza di un GFR < 40 ml/min e proteinuria > 1 g/24h

è risultata predittiva di un più rapido declino del GFR e di

un intervallo di tempo più breve dall’inizio della dialisi

L’andamento del GFR in pazienti con CKD stadio 3-5

Follow-up: da 6-84 mesi prima

della gravidanza fino a 7-95

mesi dopo il parto

(mediana:37 mesi)

15 donne hanno iniziato dialisi;


La presenza di un GFR < 40 ml/min e proteinuria > 1 g/24h

è risultata predittiva di un più basso peso alla nascita

Outcomes materno-fetali in pazienti con CKD stadio 3-5

Bramham K et al. Reprod Sci (2011) Epub ahead of print

Outcomes materno-fetali

Pre-eclampsia

Parto pre-termine

41%

54%

64%

1.13 - 1.41

SGA (<10° percentile)

5%Mortalità perinatale

36%

86%

43%

14%

N=22

S-creat (mg/dl) >1.41

N=14

Periodo arruolamento: 2003-2005

Variazione del GFR in base ai gruppi NG/G in base alla presenza di

ipertensione (H+) e proteinuria < o ≥ 1g/24 ore

La presenza di proteinuria ≥1 g/24 ore al basale è risultata

associata ad un più rapido declino del GFR

Va

ria

zio

ne

an

nu

a d

el G

FR

H- Uprot<1 H- Uprot≥1H+ Uprot<1 H+ Uprot≥1

0

0.5

1

1.5

2.5

2

3

4

3.5

Limardo M et et al. Am J Kidney Dis (2010) 55:506-512

L’andamento del GFR in pazienti con nefropatia a depositi

di IgA con s-creat ≤ 1.2 mg/dl

223 pazienti (87 pz NG - 136 pz G)

Follow-up medio: 10 anni

Outcomes della gravidanza in pazienti con

IgN con s-creat ≤ 1.2 mg/dl

Mortalità perinatale = 3%(mortalità intra-uterina + mortalità neonatale)

63

229

1

2

3

54

18

N Tot di G

N pz

N=136

4 1

N di G/pz

Si sono verificati 15 aborti spontanei, 13

aborti volontari, 5 morti intra-uterine e una

morte neonatale.

In 20 casi (10%) i parti sono stati

prematuri, in 43 casi (21%) vi è stata

insorgenza di ipertensione e in 17 casi

(8,5%) è comparsa una pre-eclampsia


Caso clinico

13 aprile 2011 (36a+6 sett): paziente asintomatica.

Valori pressori ben controllati dalla terapia in atto.

10/2010

W 10

3/12/2010

W 18

24/12/2010

W 21

2/2011

W 28

3/2011

W 32

13/4/2011

W 36+6

Ht 39.2 40 33.8 34.5 37.1 37.5

Hb 13.3 13.2 11 11.3 12.1 12.2

PLT 208 214 231 196 192 162

S-Creat 1.3 1.28 1.48 1.41 1.42 1.58

Creat Clear 50 68 48 50 56 39

Proteinuria 2.72 3.94 2.59 3.34 3.48 2.78

Uricemia 6.1 5.6 6.8 7 7.1 7.4

AST/ALT 17/12 21/15 18/10 21/13 19/21 25/16

In programma controllo ostetrico.

Conclusioni:

Donne in età fertile con patologia renale dovrebbero

essere valutate dal Nefrologo al fine di definire i

possibili rischi associati a una gravidanza

Donne con insufficienza renale cronica di grado lieve-

moderato possono avere con successo una gravidanza

senza rischi sostanziali di peggioramento

dell'insufficienza renale

Nel corso della gravidanza dovrebbero essere seguite

in un Centro con esperienza nella gestione della

gravidanza a rischio, dove è presente una

collaborazione tra Ginecologi e Nefrologi e dove è

disponibile una Unità di Terapia Intensiva Neonatale



CKD 1 - 3






CKD 1 rispetto ai controlli

E' stata osservata una riduzione della proteinuria nel

tempo (circa 40 mg/24ore/anno), tuttavia questa

variazione non è risultata influenzata dalla gravidanza.

L'insorgenza di ipertensione è stata osservata in 50

pazienti precedentemente normotese, di cui 34/109

(31%) nel gruppo G e 16/77 (21%) nel gruppo NG, con

un’incidenza simile nei due gruppi (P = 0,09).


L’andamento del GFR in pazienti con nefropatia a depositi

di IgA con s-creat ≤ 1.2 mg/dl

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