LINEAMIENTOS PROVISIONALES PARA EL ABORDAJE CLINICO DE GESTANTES EXPUESTAS AL VIRUS ZIKA EN COLOMBIA

LINEAMIENTOS PROVISIONALES

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

DIRECCIÓN DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

SUBDIRECCIÓN DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

GRUPO DE ENFERMEDADES ENDEMO EPIDÉMICAS

BOGOTA D.C., FEBRERO DE 2016

2

ALEJANDRO GAVIRIA URIBE

Ministro de Salud y Protección Social

FERNANDO RUIZ GÓMEZ

Viceministro de Salud Pública y Prestación de Servicios.

Carmen Eugenia Dávila Guerrero

Viceministerio de Protección Social

Gerardo Burgos Bernal

Secretaría General

Colaboradores técnicos:

Germán Augusto Gallego Ministerio de Salud y Protección Social

Lorenza Ospino Rodriguez Ministerio de Salud y Protección Social

Catalina María Valencia Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología

Saulo Molina Federación Colombiana de Perinatología

Nicolás Ramos Rodríguez Sociedad Colombiana de Pediatría

Jorge Andrés Benavides Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología

Miguel Parra Saavedra Unidad de Medicina materna fetal Barranquilla

Pilar Guatibonza Secretaria Distrital de Salud de Bogotá

Maria Fernanda Martinez Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología

3

Ricardo Alfonso Montoya E.S.E. Hospital Universitario Erasmo Meoz.

Pilar Ramón Pardo Oficina Regional OPS/OMS

Jack Ludmir Hospital of the University of Pennsylvania-USA

Carlos Rugilo Hospital Pediátrico Garrahan, Buenos Aires Ar

Ricardo Ximenes Universidad Federal de Pernambuco

Carlos Britto Centro de Pesquisa Aggeu Magalhaes, Pernambuco

Direcciones:

José Luis Ortiz Hoyos Aseguramiento en Salud, Riesgos y Pensiones

Luis Carlos Ortiz Monsalve Desarrollo de Talento Humano en Salud

Claudia Milena Cuéllar Segura Epidemiología y Demografía

José Fernando Arias Duarte, Prestación de Servicios y Atención Primaria

Elkin de Jesús Osorio Saldarriaga Promoción y Prevención

Fernando Ramírez Campo Medicamentos y Tecnologías en Salud (e)

Félix Régulo Nates Solano Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas

Omar Guaje

Oficinas

Financiamiento

Germán Escobar Morales. Calidad

Juan Pablo Corredor Pongutá Promoción Social

Luis Fernando Correa Serna Gestión Territorial Emergencias y Desastres

Dolly Esperanza Ovalle Carranza Tecnología de la Información y la Comunicación

4

TABLA DE CONTENIDO

1. Introducción ............................................................................................................................... 6

2. Alcance: ..................................................................................................................................... 9

3. Objetivo ...................................................................................................................................... 9

4. Epidemiologia ............................................................................................................................ 9

5. Recomendaciones para la prevención ................................................................................ 10

5.1. En mujeres y hombres en edad fértil ........................................................................... 10

5.2. En atención preconcepcional ........................................................................................ 11

5.3. En gestantes ................................................................................................................... 11

5.4. Ante la Transmisión sexual ........................................................................................... 12

6. Recomendaciones para diagnóstico de la infección durante el embarazo ................... 12

6.1. Diagnóstico clínico.......................................................................................................... 12

6.2. Atención en Triage ......................................................................................................... 13

6.3. Diagnostico por laboratorio ........................................................................................... 13

7. Terapéutica en Gestantes con Zika ..................................................................................... 14

7.1. Criterios de hospitalización ........................................................................................... 17

8. Seguimiento de las gestantes con diagnóstico de Zika. .................................................. 17

8.1. Comunicación del riesgo ............................................................................................... 18

8.2. Personal que debe realizar el control prenatal ......................................................... 18

8.3. Diagnostico ecográfico. ................................................................................................. 19

8.4. Amniocentesis ................................................................................................................. 20

8.5. Apoyo Psicosocial .......................................................................................................... 20

8.6. Hallazgo ecográficos compatibles sin antecedente de cuadro clínico. .................. 21

8.7. Diagnóstico diferencial ................................................................................................... 21

8.8. Vía de parto y Lactancia ................................................................................................ 21

8.9. Toma de muestras posparto o posaborto ................................................................... 22

9. Interrupción voluntaria del embarazo .................................................................................. 22

5

Bibliografía ....................................................................................................................................... 24

Anexo 1 Medias y Desviaciones estándar de la circunferencia cefálica en función de la edad gestacional ............................................................................................................................. 26

1. Anexo 2. Parámetros mínimos a ser reportados en la ecografía obstétrica de rutina de

2do y 3er trimestre (Buitrago M, Beltrán M, Molina S, 2014). ................................................. 28

2. Anexo 3 Normas de Clasificación en Triage ...................................................................... 30

3. Anexo 4 Alcance de la Causal Salud, en el marco de la sentencia C-355 de 2006. .. 32

6

1. Introducción

El virus Zika (Zikv) es un Flavivirus, aislado por primera vez en 1947 en un primate

de la especie M. mulatta en el bosque de Zika en Uganda (Dick GW, Kitchen SF,

Haddow Al. Zika virus. I. Isolation and serological specificity. Trans R Soc trop Med

Hyg. 1952;46:509-520.). Pero solo hasta 1968 se aisló y se comprobó la

transmisión en humanos en Nigeria (Fagbami AH. Zika virus infections in Nigeria:

virological and seroepidemiological investigations in Oyo State. The Journal of

Hygiene. 1979;83(2):213-219.). En Abril de 2007 se reporta el primer brote

importante de infección por Zikv en la Isla de Yap (Micronesia). Desde octubre de

2013 hasta febrero de 2014 se reporta un brote en la Polinesia Francesa con más

de 28.000 casos estimados (el 11% de la población) (Besnard M , Lastere S,

Teissier A, Cao'Lormeau VM, Musso d. Evidence of perinatal transmisión of Zika

virus, French Polynesia, Euro surveill. 2014; 19(13).), éste se extiende a Nueva

Caledonia e islas Cook en enero de 2014. En territorio americano se reporta el

primer caso autóctono en Febrero de 2014 cuando Chile confirma casos en Isla de

Pascua (Ministerio de Salud de chile. Instituto de Salud Pública confirma el primer

caso en el país de infección por virus Zika )07/03/14. http//ispch.cl/noticia/20750).

Desde febrero de 2015 se han reportado casos en Brasil y en Mayo de 2015 se

emite alerta epidemiológica por OMS/OPS para las Américas, por confirmación de

transmisión autóctona en Brasil (Organizaci[on Panmericana de la salud,

Consideraciones provisionales sobre la infecci[on por el virus Zika en mujeres

gestantes, Montevideo. 2016.).

En Colombia, en septiembre de 2015, la Secretaria de Salud departamental de

Bolívar informa al Instituto Nacional de Salud (INS) la aparición de primer caso en

el municipio de Turbaco. A partir del caso índice, se confirman 9 casos por el

7

Instituto Nacional de Salud (INS)1; y posteriormente, en octubre de 2015 se emite

la circular conjunta externa 043 de 2015. Para el mismo mes, Brasil reporta un

incremento inusual y significativo de casos de microcefalia en posible relación con

infecciones previas por Zikv en maternas en el estado de Pernambuco,

consistente en un aumento de más de 10 veces lo reportado comparado con los

últimos 4 años (Organizaci[on Panmericana de la salud, Consideraciones

provisionales sobre la infecci[on por el virus Zika en mujeres gestantes,

Montevideo. 2016.).

En Noviembre de 2015 reportan transmisión autóctona en El Salvador, México,

Paraguay, Venezuela y Cabo verde, Coincidentemente Brasil reporta emergencia

en Salud Publica en respuesta al aumento de casos de microcefalia. En

Diciembre se emite alerta epidemiológica por OMS/OPS para síndrome

neurológico, anomalías congénitas asociadas con infección por Zikv. Posterior a

esto, se han adelantado estudios de caso que han permitido confirmar la

presencia del virus en líquido amniótico por la técnica de RT-PCR en 2 gestantes

del Estado de Paraiba (Nordeste Brasilero) cuyos fetos fueron diagnosticados con

microcefalia (Oliveira Melo AS, Maligner G, Ximenes R, Szejnfeld O, Alves

Sampaio S. Zika virus intrauterine infection causes fetal brain abnormality and

microcephaly: tip of the iceberg?. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016;47:6-7.).

También se ha verificado la presencia del genoma viral además del estudio

inmunohistoquímico en muestras de tejidos y sangre de una defunción neonatal

de un feto con microcefalia (Organizaci[on Panmericana de la salud,

Consideraciones provisionales sobre la infecci[on por el virus Zika en mujeres

gestantes, Montevideo. 2016.). Más recientemente, se ha complementado con

estudio de microscopia electrónica y se ha recuperado el genoma viral completo

de un caso de interrupción medica del embrazo de una madre diagnosticada como 1 https://www.minsalud.gov.co/Paginas/Confirmados-primeros-casos-de-virus-del-zika-en-Colombia.aspx

8

caso clínico sospechoso de Zikv con hallazgos ecográficos compatibles con

microcefalia y calcificaciones cerebrales y placentarias y RT-PCR positivo por

estudio inmunohistoquímico (Mlakar J, Korva M, Tul N, Popović M, Poljšak-Prijatelj

M, Mraz J, Kolenc M, Resman K, Vesnaver T, Fabjan V, Vizjak A, Pižem J,

Petrovec M, Zupanc T., 2016).

A la semana epidemiológica 6 de 2016, se ha reportado transmisión autóctona en

28 países y territorios de América

(http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=11599&It

emid=41691&lang=es), Para esta misma fecha, el Ministerio de Salud de Brasil ha

reportado un total de 508 casos confirmados de microcefalia con malformaciones

típicas indicativas de infección congénita

(http://combateaedes.saude.gov.br/images/pdf/Microcefalias_Informe_Epidemiolog

ico_13_SE_06_2016_17fev2016.pdf)

En Colombia, para la Semana epidemiológica 5 de 2016 se reportan un total de

27454 casos confirmados, de los cuales 1504 son confirmados por laboratorio,

25950 confirmados por clínica (INSTITUTO NACIONAL DE SALUD, 2016). Ante

la fase expansiva de la epidemia y dados los riesgos que se han sugerido en la

literatura respecto la posible relación entre la infección por Zikv y microcefalia y

otras anomalías neurológicas, se presenta este lineamiento clínico nacional, sujeto

a actualización conforme el aporte de nueva evidencia al proceso de

entendimiento de la situación epidemiológica actual y sus implicaciones en la

salud materna perinatal y en general en la salud sexual y reproductiva.

9

2. Alcance:

Este documento está dirigido a los profesionales de la salud en niveles de

atención de baja y alta complejidad, especialistas en Ginecología y Obstetricia,

Neonatología, cuidado intensivo, medicina de urgencias, laboratorio clínico y

apoyos diagnósticos, profesionales en vigilancia epidemiológica y administradores

de los regímenes subsidiado y contributivo, que desarrollan actividades en las

zonas endémicas afectadas por presencia de Zika en Colombia, así como a

centros de referencia por fuera de estas zonas. Así mismo da alcance a las

circular 02 de 2016 que emitió lineamientos iniciales de atención y otros actos

administrativos generados durante la contingencia.

3. Objetivo

El objetivo del presente lineamiento es dar a los(as) profesionales de salud

encargados(as) de la atención de gestantes, la Información clínica relevante,

basada en la evidencia y en el marco de derechos humanos, sexuales y

reproductivos, que facilite la prevención, asesoría, diagnóstico y manejo

orientados a las mujeres y sus familias, en los casos de gestaciones expuestas al

Zikv, ubicados o procedentes de Áreas endémicas en el territorio Colombiano.

4. Epidemiologia

El Zikv es transmitido por mosquitos del género Aedes spp.. Este vector vive en

áreas de menos de 2200 mts sobre el nivel del mar y tiene un hábito peri-

domiciliario. Se reproduce en los repositorios domésticos de agua y su picadura se

produce predominantemente de día. Se estima que solo una de cada 5 personas

infectadas por el virus desarrolla síntomas de la enfermedad (Dick GW. Zika virus.

II. Pathogenicity and physical properties. Trans R Soc Trop Med., 1952). Su

periodo de incubación con exactitud es desconocido pero se sugiere que es similar

a otros flavivirus, desde los 3 días hasta las 2 semanas (Menaly-Delman D,

10

Rasmussen A, Staples E, Oduyebo T, Ellington S, Petersen, Fischer M, Jamieson

D, 2016) .

Aunque el modo de transmisión más común es la forma vectorial, se han

documentado otras formas de transmisión incluyendo la vía materno fetal, a

través de transfusión y exposición accidental en laboratorio (Menaly-Delman D,

Rasmussen A, Staples E, Oduyebo T, Ellington S, Petersen, Fischer M, Jamieson

D, 2016). Adicionalmente se han reportado 3 casos de probable transmisión

sexual en Estados Unidos especialmente de hombres a mujeres por la detección

de genoma viral en semen, en los cuales no se ha establecido con exactitud,

cuánto tiempo permanece el virus (Oster A, Brooks J, Stryker J, Kachur R, Mead

P, Pesik N Petersen L,. , 2016). El RNA viral también ha sido identificado en la

leche materna pero lo cultivos virales han sido negativos. Por otra parte, habría un

riesgo teórico de transmisión a través de trasplantes, pero no se ha comprobado

(Menaly-Delman D, Rasmussen A, Staples E, Oduyebo T, Ellington S, Petersen,

Fischer M, Jamieson D, 2016).

5. Recomendaciones para la prevención

En todo caso, se debe informar a la población general acerca de las medidas de

protección personal aplicables a la población general en todas las atenciones en

salud que se realicen de acuerdo a las instrucciones del Ministerio de Salud y

Protección social disponibles en

https://www.minsalud.gov.co/salud/publica/PET/Paginas/abece-zika.aspx.

5.1. En mujeres y hombres en edad fértil

Toda persona en edad fértil que resida en zona con transmisión autóctona de

casos debe ser informada sobre los riesgos que la infección implica para el

proceso perinatal, si existe un plan de embarazo se aconseja poner en

consideración de la pareja la posposición de dicho embarazo y en consecuencia,

11

deben ser ofertados y suministrados, bajo decisión informada amplia gama de

métodos anticonceptivos de acuerdo a los contenidos del Plan Obligatorio de

salud (Resolución 5592 de 2015), que ratifica las disposiciones establecidas en

las Resoluciones 769 y 1973 de 2008, que adopta la norma técnica en

planificación familiar, en el marco de los derechos sexuales y reproductivos.

Esto en complemento a las acciones de Protección de la salud que desarrolla el

Gobierno nacional, territorial y las Entidades administradoras de Planes de

Beneficios, para garantizar acceso a la población a información y provisión.

5.2. En atención preconcepcional

Las mujeres y familias que se encentren en atención preconcepcional que viven

en zonas por debajo de 2200 msnm, deben ser informadas sobre los riesgos que

la infección implica para ella en el embarazo y para el proceso perinatal por lo

tanto debe ser sugerida la postergación del embarazo. Para quienes no viven en

zonas de riesgo debe desaconsejarse su desplazamiento por lo menos en los

primeros 2 trimestres (periodo de mayor riesgo). En todo caso La mujer que asiste

a consulta preconcepcional debe ser estimulada para garantizar su asistencia

temprana y continua a control prenatal.

5.3. En gestantes

Para la gestantes que no viven en zonas de riesgo debe desaconsejarse su

desplazamiento por lo menos en los primeros 2 trimestres (periodo de mayor

riesgo).

Así mismo, se debe informar sobre las medidas de protección personal en caso de

que sea ineludible el desplazamiento. Se deberá insistir en las medidas que

reducen al mínimo el contacto con el mosquito vector:

Utilizar ropa con manga y pantalones largos

12

Uso tópico de repelentes autorizados en gestantes, que contengan: DEET

(N-Dietil-meta-toluamida), Picaridina o IR3535. La frecuencia de uso deberá

ser la sugerida por el fabricante de cada producto.

Utilizar mallas y mosquitero en las ventanas y puertas

Usar mosquiteros en las camas.

En lo posible permanecer en áreas con aire acondicionado.

Asistir tempranamente a control prenatal y de manera inmediata si

aparecen síntomas sospechosos.

5.4. Ante la Transmisión sexual

En general se debe recomendar en la consulta médico protección con métodos de

barrera en todas las atenciones para toda la población sexualmente activa. En

particular los hombres que residan en zonas de transmisión activa o que hayan

viajado a éstas y que tengan una pareja en estado de gestación se recomienda el

uso de métodos de barrera en sus relaciones sexuales por el resto del embarazo.

6. Recomendaciones para diagnóstico de la infección durante el embarazo

6.1. Diagnóstico clínico

Los datos sobre el espectro clínico de la gestante con infección por Zikv son

limitados, sin embargo, no hay evidencia que sean distintos a la población de no

gestantes. El porcentaje de pacientes que son asintomáticos en la epidemia en

América no se ha establecido claramente, pero puede estar hasta el 75%. Los

principales síntomas referidos en estos casos son:

Exantema pruriginoso

Artralgias

Astenia

Conjuntivitis no purulenta

13

Cefalea

Febrícula o Temperatura corporal normal

Otros síntomas menos frecuentes son mialgias, dolor retro-orbitario, anorexia, el

vómito, dolor abdominal y diarrea.

6.2. Atención en Triage

Toda mujer en gestación que tenga un cuadro compatible debe considerarse un

Triage 2, este procedimiento debe realizarse bajo los lineamientos del Ministerio

de Salud2 por profesional de la Medicina o Enfermería (ver anexo 3). Durante el

proceso de atención de la gestante con cuadro clínico sospechoso, debe estar en

observación bajo toldillo. Así mismo deberá disminuirse al máximo su tiempo de

atención para garantizar la toma de laboratorios necesarios para el diagnóstico.

6.3. Diagnostico por laboratorio

En Colombia, las definiciones de caso están establecidas mediante los

lineamientos del Ministerio de salud y el Instituto Nacional de salud en la circular

061 de 2015. Tal como lo establece la figura 1.

Los lineamientos para el diagnóstico por laboratorio de enfermedad por Zikv en

gestantes en Colombia se describen de la siguiente manera:

Se debe realizar envío de muestra de suero de todas las gestantes

notificadas con sospecha de enfermedad por ZIKV al Laboratorio Nacional

de Referencia de Virología del INS (a través de los Laboratorios

Departamentales de Salud Pública -LDSP-), independientemente del tiempo

de evolución de la enfermedad clínica. Aquellas muestras de suero que

cumplan con las características para procesamiento de aislamiento viral se

les realizará PCR-RT para detección de ZIKV.

2 Resolución 5596 del 24 de diciembre de 2015

14

Las muestra de suero que no cumpla con las condiciones para aislamiento

viral, serán custodiadas en una seroteca administrada por el Laboratorio

Nacional de Referencia del INS, lo anterior para garantizar el diagnóstico

diferencial con otros eventos de interés en salud pública cuando se

requiera, las causas de no procesamiento de las muestras serán

informadas a la IPS por parte de los LDSP.

Los resultados de laboratorio de las muestras que cumplan con las

condiciones para procesamiento y aislamiento viral, serán entregados a las

IPS y a las coordinaciones de vigilancia de las entidades territoriales a

través de los LDSP, esto para conocimiento de las pacientes y sus médicos

tratantes y para realizar la clasificación final del caso.

En los momentos y escenarios en que se disponga de pruebas de serología IgM-

Específico para Zikv (CDC, Division of Vector-Borne Diseases, 2016), se deberá

tomar una muestra en fase aguda (primeros 5 días después del inicio de

síntomas) junto a la toma hecha para PCR-RT y otra a las 2 a 3 semanas posterior

al inicio de síntomas si el PCR-RT es negativo. También se recomienda el uso de

serología IgM-específico para el diagnóstico en gestantes en que el momento de

toma de muestra se encuentra por fuera de la fase virémica.

7. Terapéutica en Gestantes con Zika

Al tratarse de una infección auto limitada y de sintomatología leve, solo en pocos

casos requerirá tratamiento. No hay tratamiento antiviral específico ni vacuna y su

manejo se basa en el control de los síntomas (Organizaci[on Panmericana de la

salud, Consideraciones provisionales sobre la infecci[on por el virus Zika en

mujeres gestantes, Montevideo. 2016.).

Se debe evitar el contacto de la paciente infectada por el Zikv con

mosquitos del género Aedes spp., al menos durante la primera semana de

la enfermedad (fase virémica). Se recomienda la utilización de toldillos que

15

pueden o no estar impregnados con insecticida o permanecer en un lugar

protegido con mallas antimosquitos.

16

Fuente: Circular 061 de 2015.

Figura 1 Definiciones operativas de caso en Vigilancia de Zika, Colombia, 2015.

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Pobloción !IO''''''' pr~' ..... , UII. njoro: ""rOOM q"" presente .. ""ntema , .... vació<1 d .. la tempe",l"a o;orpora' a~ "'r m8)'<1< de 37,2 g",dO$ oont!~ ritdos y u,", e mli. <In lo, $iq<.ientn , in_ que no 'o exol iea n ...,.. otr ... cond "D<lO. Jn)di<;.o. : CO<liurlivil;" ..., pU'\J~a" n, ,,,,,,,n,,o CO<'junti.a l, art,aH¡ ia ... mO<JII'a. y ""Iale." males!a' _al ! " ... ~'Y~ .. 1""0 .... kl!J ...... .,.....,. "'" 2200 "",nm. yl~ en ~I_ <»n o , in <i.e .. l""ión .>nfinnoo.. "" esle virus. E.laS personas am<ritan .. 1011"18 "" m""otra :le "'-"'fO par. ~,,,Iinr><><;o., p." ""","0,0<1<> dol vi"" Z~o'" e . "'peón Pobloctón g ...... . t pr<><_,- <M .. unl<lpl.,. sin u., smlslón de ZIKV .",,111 ... <111, pcnona Que pr"..,..o e ... nt.ma y olov",""" ,,, .. tom~e'a,"ra <;<;J'p<". 1 a<ila' ma yo< "" 37.2 grades 001119 r><lo$ y u,"" o ma. do 1,. sÍ/u..,nl"s ,Int<;ma. q"" no MI o¡.plican po. oIra. cond""""". n->&dicas: coniJ nnv1l. no p""-'I.nta " h;;>efflIIl"' OOf1 j<Jntiv.l. prurito. artra lQias, mial<¡i" • • cela ... a " malntal ¡¡eMfal. V QU' ha,,, euado en IJ!la_ a n1<>!lOS <lo 2200 ms"n . ~ tOm3,an m_Ira. ""ro corffrmación diagóslca "9ún c ' Ic"k> de mcestrl "" .... ~. "'" "",fi """""'" ÑI OÓ,.." """"" .1,,,, P"blocló" ~".t.1 y pobluló" 1 tlft90 ("",,,"tCI, .... not.1 ÓI l i ño, goOlI,,101 .. ""."", ..... hnu " . , ...... "" • • co" es .ño., mio y10 eo .. eo~' .... t.III.t_.1 .,..oc_nlO do m ...... lplo. con t .. ",ml.lón d. 21KV confi , mada: Pe"""" G"" hay. esla"" e n ..,. "tUmos 1) or", " n:es 00< rnclO Ge ... ton"a • ..., ~J~.r ... a """'". "" ~<IW rnsnm. con confumaci6I1 de crcul",,;oo autécton. del ";"" Zi~ • . y qoo presente •. <a ntéma , .... "ación de la tem¡>&rat"a corporal .:<ilar mal">' do> 37,~ grados canllg rados ~ uno e m A. <1ft k>. sio;p..iflnlos a¡"lomaS Qu" no'" • .".1..." 110< otras C<Jod"""",s m!idicas con;urtl'Yill. '"" puruleota o hi~ ........ ia OOO1junU" a l. prJrilo. artralg i"". mia lgl •• , ce(.". Q m.""Iar

, Inst,t'*> Nacioral d. Sal.o . INS (_ agorit'J\O <1oa!iMllll""~

Ca.., sospechoso .. Q"" ... le tQm/I meestro pa -a Iaba<.:ono den:m de lo> t""pos eslab'ecl""s para lo det>cc1Ófl del vi rus , y p ... "",t<) ",,,,, 'Iad,. negatrIQS ",,'a ZIK\' (ver o!go<ilmo <",g_I>o,),

CARAC1ERlSTlCAS DE LA CLA5FlCACIQN TO<l a porson. ~ue !olioe. y <unplO COO .'~n. ~. 1.,. ""findon .. ~ ""SO .,., .n!>medad pOI ZIKV (e .... sospc<hoo.o ""'0 """fi"n,do po' d n ica Q 001100 oor f, rma :lo po' 'atoo<a'ono), ~.:e ""SO , ,,-Ita OCllpa'."'nw",a '. toma <le mu",,,. O ... )1<:". par .. ~.t""'" 1010'""" "",,,,;"'" Y , 1, ,,,,,",,,",,, C~..., ..... """ ........ d~ ,.,,"n . .. ~"; ... , ..... .. .,¡ ............ .. "" .......... ~ '. """',,n~ ,~ p",,,,n"'" <loo ' Z"<V " '. '.'9'<>0 ".k>p .. <~. ooonpotib'" con "'_. ~'" A_"""~, ,qJ. m . da,"" l. r ... lzoci!>n d .. un~ un dad " ... n ~I; ... J>O< " ........ N . _ , •• ( M.n;,torio de S"'u< y p""ocOOn S""",I " I ~ S ) ron 1" po"l<o_ <1401 e ;",,1 ,.,,-'O<ia l .. ronolwe ."" le . nf. _moda<! por Z.KV fIJ. lo <a ... " bJIOoca d .. _a "'" ... ",_ Ca", """pocooso d. m ... rto a q";on por r>/lbd:>s do l>I>oraloro se l. <Ios 08rta l. p",oancl. <lel vi". y:o ~.l.,g.oo ''''topalo~~1cos «",,,,,~I>Io. """ .. Inl..:ción poo" el .n •• y quo mO!di.nto "' ",alizoc;oo d. una U" ",'Id d. onál is" por el nv" Nadonal lM",",c ro 00 " •• "" V I'mt<e<:>on "<>COl I . ' N") con" """OO",,coon 001 n"a' 'OT1" not. 00 "",,-,;,J 01'O qo~ el ZH(V -.o "'. '" "" "'~ w..". d . l. ,,,,,.,,. l ot. "" ... "'bo'~ .. ' .¡...."""'" en ." S .v.Ci LA ""..-" 0I0 .. "000l6 n ~"" do"",,_.

17

En caso de presentarse fiebre se deberá controlar con medios físicos

(paños húmedos, escasa ropa, baño o ducha con agua apenas tibia). Esto

es especialmente importante ya que la fiebre por si sola puede inducir

anomalías congénitas. El acetaminofén es el medicamento de primera

línea para el manejo. La dosis recomendada 500 mg vía oral cada 6 u 8

horas sin sobrepasar los 4000 mg por día ya que puede asociarse con daño

hepático.

El manejo de la cefalea puede realizarse con acetaminofén en las dosis

indicadas para el tratamiento de la fiebre.

No usar aspirina ni otro AINES.

Mantener la hidratación con ingesta abundante de líquidos.

Se pueden usar Anti-histamínicos y lociones de calamina para dar alivio al

prurito.

7.1. Criterios de hospitalización

Al tratarse en su mayoría de casos de una enfermedad leve y autolimitada, la

hospitalización en general en una gestante en fase aguda no está indicada, a

menos que se detecten síndromes neurológicos asociados; en estos casos se

deben seguir los lineamientos para síndromes neurológicos asociados a Zikv

construidos por el Ministerio de Salud y Protección Social (Ministerio de Salud y

Protección Social , 2016).

8. Seguimiento de las gestantes con diagnóstico de Zika.

Toda gestante considerada como caso sospechoso o confirmado de infección por

Zikv, debe ser manejada como triage 2 en el servicio de urgencias y su

seguimiento debe realizarse como de alto riesgo, ello implica que su control debe

ser con obstetricia y ginecología y la periodicidad de sus controles debe ser

establecida por dicho especialista.

18

8.1. Comunicación del riesgo

Las gestantes con infección por Zikv deben ser informadas sobre la existencia de

una asociación entre infección y anomalías congénitas del cráneo y del Sistema

nervioso central en el recién nacido, pero que el diagnóstico de infección en la

madre no implica necesariamente alteraciones en su hijo(a). En este sentido como

lo establece las sentencias C-355 de 2006 y T388 de 2009, todas las mujeres

deben estar plenamente enteradas respecto a que no se incurre en delito de

aborto, cuando con la voluntad de la mujer, la interrupción del embarazo se

produzca en los siguientes casos: (i) Cuando la continuación del embarazo

constituya peligro para la vida o la salud de la mujer, certificada por un médico; (ii)

Cuando exista grave malformación del feto que haga inviable su vida, certificada

por un médico; y, (iii) Cuando el embarazo sea el resultado de una conducta,

debidamente denunciada, constitutiva de acceso carnal o acto sexual sin

consentimiento, abusivo o de inseminación artificial o transferencia de óvulo

fecundado no consentidas , o de incesto.”3. Con las consideraciones que incorpora

la causal salud en su esfera, mental, así: la salud mental incluye la angustia

psicológica, sufrimiento mental actos sexuales obligados o forzados y el

diagnóstico de un daño fetal grave (Aborto Sin Riesgos: guía técnica y de política

para sistemas de salud. OMS 2012)

8.2. Personal que debe realizar el control prenatal

El control de la gestante con infección con Zikv, al igual que toda mujer en

embarazo debe ser instaurado de acuerdo a las recomendaciones de la guía de

práctica clínica para la prevención, detección y atención de alteraciones del

embarazo parto y puerperio vigente y disponible en el enlace:

3 Corte Constitucional, Sentencia C-355 de 2006.

19

http://gpc.minsalud.gov.co/guias/Pages/Gu%C3%ADa-para-complicaciones-en-

embarazo.aspx.

8.3. Diagnostico ecográfico.

De acuerdo a la guía de práctica clínica para el embarazo, parto y puerperio del

Ministerio de Salud, se recomienda la evaluación anatómica fetal por ecografía

entre las 18 y 24 semanas de gestación y una ecografía de evaluación de

crecimiento en el tercer trimestre. Por esto se recomienda que en una gestante

con diagnóstico de infección por Zikv, y que en sus estudios previos no se

encuentren hallazgos ecográficos, la frecuencia establecida en esta guía es

suficiente para garantizar su seguimiento.

La información mínima que se debe garantizar en una ecografía obstétrica básica

de 2do y 3er trimestre ha sido establecida por la Federación Colombiana de

Perinatología y se resumen en el anexo 2 de este lineamiento (Buitrago M,

Beltrán M, Molina S, 2014).

El espectro completo de los resultados que pueden ser asociados con la infección

con Zikv, son desconocidos sin embargo, se han descrito en la literatura con

mayor frecuencia:

Calcificaciones periventriculares

Microcefalia

Atrofia cortical

Ventriculomegalia

Disgenesia de cuerpo calloso

Alteraciones cerebelosas

Se puede sospechar una microcefalia por diagnóstico prenatal en presencia de:

Circunferencia craneana fetal (perímetro craneano) se encuentre por debajo

de 2 desviaciones estándar, de acuerdo a su edad gestacional y,

20

El resto de parámetros biométricos esté dentro de límites normales.

Para esto se recomienda el uso de la tabla establecida por Chervenak y cols en

1984 (Chervenak FA, Jeanty P, Cantraine F, Chitkara U, Venus I, Berkowitz RL, et

al. The diagnosis of fetal microcephaly. Am J Obstet Gynecol. 1984;149:512-7;

The Society for Maternal-Fetal Medicine, 2016) (Anexo 1). En estos casos se

debe realizar una evaluación anatómica detallada, si esta evaluación es normal, se

recomienda seguimiento ultrasonográfico en 3 o 4 semanas.

Es importante que toda mujer en embarazo tenga una ecografía de primer

trimestre como estimación de le edad gestacional y como línea de base, en caso

que una mujer embarazada consulte a urgencias por sintomatología compatible,

debe ser asegurada su canalización posterior a ingresar o continuar su control

prenatal. No hay razón para hacer una ecografía en la etapa aguda a menos que

coincida con hallazgos obstétricos o que haya una alta probabilidad de perder el

seguimiento posterior.

Se hace diagnóstico de microcefalia por debajo de las 3 Desviaciones estándar

independiente de los hallazgos en la evaluación de la anatomía intracraneal. Para

que el criterio diagnóstico opere, es necesario hacer énfasis en la importancia de

tener una buena estimación de la edad gestacional.

8.4. Amniocentesis

La realización de Amniocentesis en gestantes con infección por Zika deberá ser

indicada a criterio del médico especialista y no se recomienda su práctica de

rutina.

8.5. Apoyo Psicosocial

Así mismo se debe contar con apoyo emocional para valorar y mitigar las posibles

consecuencias que en la salud mental de la mujer pueda presentarse, incluyendo

acceso a profesional de psicología o trabajo social, así mismo, informar sobre el

21

derecho al acceso a IVE y en el caso que se configure cualquiera de las causales

establecidas en la sentencia C355-2006. y previa asesoría con información veraz

completa y oportuna, pueda la mujer en libertad de conciencia tomar una decisión

informada Este apoyo debe ser brindado desde el diagnostico de infección y debe

prolongarse hasta el seguimiento después del parto.

8.6. Hallazgo ecográficos compatibles sin antecedente de cuadro clínico.

Dado que se ha descrito que hasta un 75% de los casos pueden ser asintomáticos

(Proporción exacta en estudio), es posible encontrar casos de microcefalia o

algún otro hallazgo ecográfico sin antecedente clínico, por lo que corresponde en

todo caso la realización de:

Estudios serológicos IgM específico.

Estudio completo para TORSCH

Apoyo sicosocial

Información y acompañamiento sobre Interrupción Voluntaria del Embarazo.

Al momento del nacimiento toma de muestra de sangre de cordón.

Patología e inmunohistoquímica en caso de aborto o pérdida fetal.

8.7. Diagnóstico diferencial

Cuando se detecte microcefalia u otra anomalía congénita se deben hacer

pruebas de diagnóstico diferencial para Citomegalovirus, Rubeola y Toxoplasma.

8.8. Vía de parto y Lactancia

Dado que no se ha comprobado la transmisión de madre a hijo a través de la

lactancia, No se recomienda en los hijos de una madre con Zikv, la suspensión de

la lactancia materna. Así mismo, dado que no se han observado casos de

transmisión madre a hijo en el momento del parto, hasta la fecha de construcción

de este lineamiento, no está indicado en estos casos el parto por cesárea.

22

8.9. Toma de muestras posparto o posaborto

En las gestantes con diagnostico confirmado, al momento del parto, debe ser

garantizada una muestra de sangre de cordón para el estudio en sangre del recién

nacido con PCR-RT o IgM específica. En los casos de Aborto espontáneo, pérdida

fetal o Interrupción del embarazo, se deberá realizar estudio Patológico completo,

incluido el inmunohistoquímico y el de la placenta y cordón, en el marco de las

disposiciones contempladas en el Decreto 786 de 1990.

9. Interrupción voluntaria del embarazo

Respecto de la indicación de Interrupción Voluntaria del embarazo en los casos de

infección por Zikv, La corte constitucional por medio de la sentencia C355 de 2006

ha definido que: “...no se incurre en delito de aborto, cuando con la voluntad de la

mujer, la interrupción del embarazo se produzca en los siguientes casos: (i)

Cuando la continuación del embarazo constituya peligro para la vida o la salud de

la mujer, certificada por un médico; (ii) Cuando exista grave malformación del feto

que haga inviable su vida, certificada por un médico; y, (iii)Cuando el embarazo

sea el resultado de una conducta, debidamente denunciada, constitutiva de

acceso carnal o acto sexual sin consentimiento, abusivo o de inseminación

artificial o transferencia de óvulo fecundado no consentidas , o de incesto… “.

Las gestantes con infección por Zikv deben ser informadas sobre la existencia de

una asociación entre infección y anomalías congénitas del cráneo y del Sistema

nervioso central en el recién nacido, pero que el diagnóstico de infección en la

madre no implica necesariamente alteraciones en su hijo(a). En este sentido como

lo establece la sentencia T388 de 2009, todas las mujeres deben estar

plenamente enteradas respecto de las causales de interrupción voluntaria del

embarazo en Colombia incluyendo la causal salud en sus dimensiones física,

mental y social (OMS).

23

Para este proceso de orientación y asesoría de gestantes con diagnostico de Zikv

y/o anomalías del sistema nervioso central asociadas, se deben seguir las

recomendaciones que establecen el protocolo de Prevención del Aborto inseguro

en Colombia y el documento técnico de orientación y asesoría para la interrupción

Voluntaria del Embarazo (IVE), disponibles en el enlace:

https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Paginas/results_advanced.aspx?k=protocolo

%20de%20prevenci%C3%B3n%20del%20aborto%20inseguro#k=aborto.

(Ministerio De Salud Y Protección Social , Fondo de Población de las Naciones

Unidas, 2014; Ministerio de Salud y Protección Socail, Fondo de Población de las

Naciones Unidas. , 2014)

En este sentido corresponde a la mujer la decisión de interrumpir su embarazo y a

su médico(a) tratante certificar la causal salud y/o malformación cuando verifiquen

las condiciones definidas en la mencionada sentencia y en las complementarias

que desarrollan el derecho a la IVE en Colombia.

Como lo establece la circular 003 de 2013 emitida por la superintendencia

nacional de salud, Los profesionales de salud que atienda a una mujer que solicite

la interrupción del embarazo, están obligados a ofrecer plena garantía de

confidencialidad, respetando el derecho de las mujeres a la intimidad y a la

dignidad. Esto en el marco de la reserva sobre el secreto profesional que le obliga

a los prestadores de servicios de salud.

Ver Anexo 4 Causal Salud, en el marco de la sentencia C-355 de 2006 y

relacionadas.

24

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Following Zika Virus Exposure.

26

Anexo 1 Medias y Desviaciones estándar de la circunferencia cefálica en función de la edad gestacional (Chervenak FA, Jeanty P, Cantraine F, Chitkara U, Venus I, Berkowitz RL, et al. The diagnosis of fetal microcephaly. Am J Obstet Gynecol. 1984;149:512-7)

SD Debajo de la media

Edad Gestacional (Semanas)

Media(mm) -1 -2 -3 -4 -5

20 175 160 145 131 116 101

21 187 172 157 143 128 113

22 198 184 169 154 140 125

23 210 195 180 166 151 136

24 221 206 191 177 162 147

25 232 217 202 188 173 158

26 242 227 213 198 183 169

27 252 238 223 208 194 179

28 262 247 233 218 203 189

29 271 257 242 227 213 198

30 281 266 251 236 222 207

31 289 274 260 245 230 216

32 297 283 268 253 239 224

33 305 290 276 261 246 232

34 312 297 283 268 253 239

35 319 304 289 275 260 245

36 325 310 295 281 266 251

37 330 316 301 286 272 257

27

38 335 320 306 291 276 262

39 339 325 310 295 281 266

40 343 328 314 299 284 270

41 346 331 316 302 287 272

42 348 333 319 304 289 275

Chervenak FA, Jeanty P, Cantraine F, Chitkara U, Venus I, Berkowitz RL, et al. The diagnosis of fetal microcephaly. Am J Obstet Gynecol. 1984;149:512-7.

28

1. Anexo 2. Parámetros mínimos a ser reportados en la ecografía obstétrica de rutina de 2do y 3er trimestre (Buitrago M, Beltrán M, Molina S, 2014).

En caso de encontrar alguna alteración debe describirse en el formato dentro del

apartado respectivo y definir la necesidad o no de valoración por un nivel superior:

deberá

1. Presentación, situación, posición

2. Frecuencia Cardiaca Fetal.

3. Valoración de la placenta

3.1. localización con respecto al útero

3.2. Relación con el orificio cervical interno.

3.3. Espesor

3.4. Sitio de inserción del cordón umbilical

3.5. Grado de maduración placentaria según Grannum

4. Valoración del volumen de líquido amniótico.

5. Biometría Fetal

5.1. Diámetro Biparietal (DBP),

5.2. Diámetro Occipito-Frontal (DOF),

5.3. Circunferencia Cefálica (CC), y en Desviaciones estándar.

5.4. Circunferencia Abdominal (CA)

5.5. Longitud Femoral (LF).

5.6. Diámetro Transcerebelar (DTC)

29

6. Estimación del Peso Fetal (PEF) y su Percentil

7. Valoración de la Anatomía

8. Fetal

30

2. Anexo 3 Normas de Clasificación en Triage

De la resolución 5596 del 2005,

(…)

ARTÍCULO 5. Categorías del "Triage". Para determinar la prioridad de la atención de los pacientes en un servicio de urgencias se tendrá en cuenta la siguiente categorización, organizada de mayor a menor riesgo:

5,1 Triage I: Requiere atención inmediata. La condición clínica del paciente representa un riesgo vital y necesita maniobras de reanimación por su compromiso ventilatorio, respiratorio, hemodinámico o neurológico, perdida de miembro u órgano u otras condiciones que por norma exijan atención inmediata.

5.2. Triage II: La condición clínica del paciente puede evolucionar hacia un rápido deterioro o a su muerte, o incrementar el riesgo para la pérdida de un miembro u órgano, por lo tanto, requiere una atención que no debe superar los treinta (30) minutos. La presencia de un dolor extremo de acuerdo con el sistema de clasificación usado debe ser considerada como un criterio dentro de esta categoría.

5.3. Triage III: La condición clínica del paciente requiere de medidas diagnósticas y terapéuticas en urgencias. Son aquellos pacientes que necesitan un examen complementario o un tratamiento rápido, dado que se encuentran estables desde el punto de vista fisiológico aunque su situación puede empeorar si no se actúa.

5.4. Triage IV: El paciente presenta condiciones médicas que no comprometen su estado general, ni representan un riesgo evidente para la vida o pérdida de miembro u órgano. No obstante, existen riesgos de complicación o secuelas de la enfermedad o lesión si no recibe la atención correspondiente.

5.5. Triage V: El paciente presenta una condición clínica relacionada con problemas agudos o crónicos sin evidencia de deterioro que comprometa el estado general de paciente y no representa un riesgo evidente para la vida o la funcionalidad de miembro u órgano..

(…)

El proceso de verificación de derechos de los usuarios, será posterior a la realización del "Triage" y en consecuencia, el "Triage" debe ser realizado a la llegada del paciente al servicio de urgencias.

31

(…)

ARTÍCULO 8. Personal responsable del "Triage". En los servicios de urgencias de alta y mediana complejidad el "Triage" debe ser realizado por profesionales en Medicina o Enfermería. Para los servicios de urgencias de baja complejidad, el "Triage", podrá ser realizado por auxiliares de enfermería o tecnólogos en atención prehospitalaria con la supervisión médica correspondiente. El personal responsable del "Triage" deberá contar con constancia de asistencia a cursos o actividades de formación en asuntos directamente relacionados con el sistema de selección y clasificación de pacientes en urgencias, "Triage", aplicado por la Institución Prestadora de Servicio de Salud -IPS.

32

3. Anexo 4 Alcance de la Causal Salud, en el marco de la sentencia C-355 de 2006.

La sentencia C-355 de 2006, decide Declarar EXEQUIBLE el artículo 122 de la Ley 599 de 2000, en el entendido que no se incurre en delito de aborto, cuando con la voluntad de la mujer: cuando la continuación del embarazo constituya peligro para la vida o la salud de la mujer, certificada por un médico.

La anterior definición implica varios elementos para comprender el alcance que tiene esta determinación cuando: 1) el peligro para la salud, se reconoce de manera independiente al peligro para la vida; 2) la salud se define en los aspectos físico, mental y social4.

La Sentencia C-355 de 2006, al respecto describe que: “La valoración de los derechos de la mujer se ha abordado desde perspectivas diferentes, ya sea desde la autonomía, la seguridad personal, la salud y la integridad, la libertad de conciencia o la intimidad4.

Del análisis integrado que realiza la Sentencia C-355 de 2006, con respecto al Derecho a la vida, integridad personal, salud y autonomía reproductiva, describe que “La salud, la integridad personal y la vida de las mujeres pueden estar en riesgo a causa de su embarazo. Si el embarazo ocasiona estos peligros y no puede ser interrumpido libremente se obliga a las mujeres a morir; y si alguna para no morir decide abortar en condiciones clandestinas comete un delito también con riesgo para su vida pues estos abortos clandestinos se efectúan en condiciones de precariedad médica e higiénica. El Estado tiene el deber de darles a las mujeres que deciden interrumpir su embarazo condiciones médicas e higiénicas óptimas para salvaguardarles sus derechos a la vida, integridad personal y a la salud. Debe realizar actos positivos en esta dirección; al no hacerlo, ha impedido a la mujer acceder a un servicio médico adecuado y económicamente accesible a las mujeres más pobres. Con esta omisión del Estado y con la penalización, se está violando el artículo 43 de la Constitución que le impone a él una especial asistencia y protección respecto de las mujeres embarazadas sin distinguir si es para continuarlo o interrumpirlo”4.

Resumiendo, el derecho a la salud debe ser entendido desde la perspectiva integral de carácter Constitucional. Es decir, en este derecho deben tomarse no solamente los aspectos puramente materiales, físicos y biológicos sino también los de orden espiritual, mental y psíquico.

Por otra parte, la Sentencia C-355 de 2006, no estable un rango, no califica, ni dimensiona el gradiente del riesgo y deja la decisión en manos de la mujer, en lo que ella considera es el grado de riesgo que está dispuesta a correr,

33

fundamentado en los principios que han sido incorporados al pacto internacional de derechos civiles y políticos. Estos principios son:

1) el respeto por la autonomía de la mujer para decidir, por ello la Corte ha señalado que una vez se verifica la existencia del riesgo, la interrupción procede, es únicamente ella quien tiene la facultad de decidir continuar o interrumpir el embarazo, cuando éste representa riesgo para su vida o su salud y un médico así lo ha certificado, incorporando un mandato explícito de respetar la autonomía de la mujer, por tanto procede sí y solo sí, si la mujer voluntariamente lo decide;

2) los estándares de bienestar definidos por las mujeres en función del riesgo que están dispuestas a correr, basado en el llamado reiterado de la sentencia C-355 de 2006 y relacionadas, a no imponer cargas desproporcionadas a las mujeres y a no exigir actos heroicos que pongan en peligro su salud física o mental.

3) Concepto de peligro. El peligro o riesgo para la salud o la vida, debe ser entendido como la probabilidad de afectación de la salud y en este sentido no es exigible la concreción del riesgo, así como una determinada intensidad para determinar que en efecto la salud está afectada.

4) concepto de salud y sus dimensiones: La salud debe ser vista como un estado de bienestar integral, de acuerdo con los instrumentos internacionales de derechos humanos y la definición de la OMS, en la cual, la salud se considera como un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afección o enfermedad.

El concepto de Salud de OMS, incorpora elementos dirigidos a concluir que el derecho a la salud es tan importante como el derecho a la vida, a la dignidad, a la libertad, a la igualdad, a la autonomía y a la no discriminación. Todas las personas, mujeres y hombres por igual tenemos derecho a la salud, entendida como un estado de completo bienestar físico, mental y también social. También tenemos derecho a la vida teniendo un estado de salud que nos permita existir dignamente, libres de todo tipo de agresiones y sin soportar daños ni tratos crueles, decidiendo con plena libertad sobre nuestra salud, nuestra vida y nuestro cuerpo.

La concepción histórica que presume que mujer es igual a madre, limita la comprensión de la expresión “o salud de la mujer” . Para esta causal, es preciso aclarar que el Peligro para la vida o la salud de la mujer, establece que el riesgo o peligro para la salud, se define de manera independiente al riesgo o peligro para la vida, dando a la causal dos connotaciones diferentes:

La primera nos relaciona con los casos en los que existe una afectación inminente a la integridad física de la mujer. En este marco, más que una opción legal, la IVE configura en sí misma, un manejo terapéutico obligado, para salvar la vida de la

34

mujer, llegando incluso a ser irrelevante la edad gestacional, el clásico ejemplo es la hipertensión inducida por el embarazo.

La segunda condición nos referencia al marco obligado del concepto de salud establecido por la organización Mundial de la Salud, que literalmente expresa que: Salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades" .

Analizada en su contexto, Comprende:

La salud física incluye condiciones que pueden agravarse durante el embarazo.

El área de la salud mental incluye la angustia psicológica o el sufrimiento mental

Las circunstancias sociales de la mujer al momento de evaluar el riesgo para la salud.

Luego en su concepción holística, cualquier alteración en una de estas esferas, genera en consecuencia una alteración en el equilibrio y armonía que deben conservar estas tres esferas, para que las personas mantengan el mejor nivel de salud posible y se genere calidad de vida. Este equilibrio dependerá de los elementos que considera la mujer alteran o perturban esta armonía y en este sentido ha mencionado la Corte, que el concepto de peligro tiene que ser valorado por las mujeres, tasados por ellas. Que es su cuerpo, su salud, su vida la que se expone a los riesgos inherentes a una maternidad; cada mujer entonces, define los márgenes de riesgo que está dispuesta a correr.

Al profesional de la medicina o de la psicología, le corresponde certificar que existe esta probabilidad de daño, pero es la mujer quien decide hasta donde permite que la gestación altere su bienestar, su calidad de vida, su estado de salud. Lo anterior fundamentado en un elemento central de la jurisprudencia, que es el de la Voluntariedad. La sentencia genera la opción pero no obliga a ninguna mujer a optar por el aborto, ratificando su derecho a la autonomía, a auto determinarse en su ejercicio reproductivo.

Reitera la OMS en su extenso pronunciamiento sobre el tema que el cumplimiento de los derechos humanos requiere que las mujeres puedan acceder al aborto sin riesgos cuando está indicado para proteger su salud y exhorta a los países a cambiar los regímenes restrictivos que favorecen que las mujeres acudan a servicios clandestinos de aborto.

Acogiendo las recomendaciones de OMS, la Federación Internacional de Sociedades de Ginecología y Obstetricia - FIGO desde 2002, recomienda que: en los países que no condenan el aborto, la decisión de la mujer sobre cuánto riesgo está dispuesta a asumir, debe ser el factor determinante para realizar una interrupción del embarazo. (Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, 2002).

35

De igual manera, cada vez y con mayor fuerza en los últimos años, la sociedad comprende y valida el derecho a la opción de aborto legal, cuando media un acceso carnal violento o una relación abusiva, especialmente si la mujer es una joven adolescente o menor de 14 años, o la mujer procede de un contexto de violencia por el conflicto armado. La sociedad colombiana avanza hacia la deconstrucción de formas de violencias de género, naturalizadas históricamente, apoyada por el hecho de que en la actualidad, se definen acciones y estrategias dirigidas a consolidar procesos de paz en el país.

Algo similar ocurre con la opción de aborto legal ante la presencia de malformaciones congénitas, incompatibles con la vida extrauterina. En esta condición, inclusive se acepta que la IVE se realice en etapas más avanzadas de la gestación.